2021년 건강보험 기획 현지조사 대상항목 사전예고- ‘요양병원 입원환자 청구실태 조사’

• 등록일 : 2021-06-20/담당자 : 정상환/담당부서 : 보험평가과

 

 

2021년 건강보험 기획 현지조사 대상항목 사전예고

- ‘요양병원 입원환자 청구실태 조사’ 항목 선정 -

□ 보건복지부(장관 권덕철)는 2021년 하반기 건강보험 기획 현지조사 항목으로 ‘요양병원 입원환자

청구실태 조사’를 10월경에 실시한다고 밝혔다.

○ 기획 현지조사는 건강보험 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야

에 대해 실시하는 현지조사이다.
○ 코로나19 영향으로 2020년도에는 기획 현지조사를 실시하지 못하였으나, 올해에는 방역수칙을

철저히 준수하는 가운데 실시할 계획이다.

○ 올해 조사항목은 공정성·객관성‧수용성을 제고하기 위하여 법조계, 의약계, 시민단체 등 외부인사가

참여한 ‘현지조사 선정심의위원회’ 심의(’21.4.23)를 거쳐 선정하였다.

* 2019년 기획조사 항목 : 본인부담금 과다징수, 의료인력 부당청구 항목

 

□ ‘요양병원 입원환자 청구실태 조사’를 기획 현지조사 대상 항목으로 선정한 배경은 다음과 같다.

○ 우리나라 인구의 고령화 추세에 따라 요양병원 및 요양병원의 병상 수 및 진료비가 꾸준히 증가함에 따라,

- 그간 입원 필요성이 낮은 환자들이 장기입원하는 등의 문제점을 개선하고자 요양병원 수가체계 개편

(’19.11.)이 시행되었다.

< 요양병원 정액수가 환자분류군 개편(’19.11.1 시행) >

개정 전	⇒	개정 후
의료최고도		의료최고도
의료고도
		의료고도
의료중도		의료중도
문제행동군
인지장애군		의료경도
의료경도
			선택입원군
				신체기능저하군

○ 의학적 입원 필요성에 따른 단일 기준으로 입원환자 분류체계를 기존 7개 군에서 5개 군으로 신설·통합

하여 정비하였으며, 지속적으로 청구현황을 모니터링 하고 있다.

 

○ ‘19년 수가체계 개편 이후 1년 6개월이 도과한 시점에서 요양병원 진료비 적정 청구 유도를 위해 요양

병원 현황 및 환자분류군 상향 청구 여부 등의 실태 파악이 필요한 것으로 판단하였다.

□ 보건복지부는 이번 기획 현지조사 항목에 대해 관련 의약단체에 통보, 관련 기관 누리집에도 게재하는

등 적극적으로 안내할 예정이다.

□ 보건복지부 이상희 보험평가과장은 “기획 현지조사 항목 사전예고를 통해 요양기관이 조사 예정 사실을

미리 예측하게 함으로써 조사에 대한 수용성을 높이고, 올바른 청구문화 정착 등 조사의 파급효과가 높아

질 것을 기대한다”라고 밝혔다.

< 붙임> 기획현지조사 개요

□ 현지조사란?

○ 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계 및 적법여부를 현지

출장하여 확인하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 수반하는 보건복지부장관의 행정조사

 

□ 현지조사의 목적은?

○ 보건복지부장관은 요양기관의 요양급여사항 등에 관하여 현지조사를 통해 지도․감독함으로써

- 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도

- 건강보험 가입자의 수급권 보호 및 건전한 의료공급자 보호

- 불필요한 건강보험재정 누수 방지

 

□ 현지조사에서 부당청구가 확인되는 경우 요양기관이 받는 제재는?

○ 부당청구 부분에 대해서는 건강보험은 건강보험공단이, 의료급여는
보장기관(시장․군수․구청장)이 각각 부당이득으로 환수하고,

- 월평균 부당 금액 및 부당 비율에 따라 보건복지부 장관이 업무정지처분 또는 과징금 처분 부과

○ 그 밖에 의료법․약사법 등 타법 위반사항이 적발될 경우, 자격정지 처분 등 부과

 

<현지조사의 종류>

조사구분	내용
정기조사	지표점검기관, 외부의뢰 요양기관 등 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관에 대해 실시하는 일반적․통상적 현지조사
기획조사	건강보험 제도개선 및 올바른 청구문화 정착을 위해 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사
긴급조사	거짓․부당청구 개연성이 높은 요양기관 중 증거인멸․폐업 등의 우려가 있는 기관 또는 사회적으로 문제가 제기되어 긴급하게 조사가 필요한 기관 등에 대해 실시하는 조사
이행실태 조사	건강보험 및 의료급여 업무정지처분 기간 중 당해 처분을 편법적으로 회피할 우려가 높은 기관 혹은 불이행이 의심되는 요양기관 등에 대해 처분의 사후 이행여부를 점검 하기 위해 실시하는 조사