본인일부부담금 산정특례제도 전체 공통 21.7.1

본인일부부담금 산정특례제도 전체 공통 21.7.1

Q1신청방법 및 신청접수처는?

❍ “건강보험 산정특례 등록 신청서”상의 ‘요양기관 확인란’에 담당의사에게 자필서명․확인을 받은 후,

국민건강보험공단에 등록신청(방문, FAX, 우편)하면 되며, EDI를 사용하는 요양기관에서도 신청 가능함
※ 등록신청은 요양기관 수진자 조회시 「산정특례」 조회와 연관되므로 본인 서명이 필수

Q2등록 신청 시 개인정보 제공 동의 대리인 범위 ?

❍ 질환자가 미성년 또는 중증 정신질환자 등의 경우 대리인의 동의가 필요하므로 신분증과 공단 전산

또는 가족관계서류를 확인 징구 후 등록처리

- 미성년자 : 부모(법정대리인)
- 정신질환자(F20~F29) 또는 질환자가 서명하기 어려운 심신 미약자:
① 배우자 ② 성년인 직계존비속 등

 

Q3중증질환자 등록기준 및 확진일은?

❍ 담당의사는 중증질환 산정특례 등록기준에 근거하여 “건강보험 산정특례 등록 신청서”를 발행하여

야 하며, 확진일은 담당의사가 중증질환 산정특례로 최종 판정한 날을 말함

Q4 타상병 진료를 목적으로 입원중 중증질환진료를 부수적으로 실시한 경우 본인부담률은?

❍ 부수적으로 발생한 중증질환자의 해당 진료비 와 타상병 진료분은 구분 적용함

Q5 최초 확진을 받은 요양기관에서 등록신청하지 못하고 전원기관에서 등록된 경우

❍ 최초 확진받은 “건강보험 산정특례 등록 신청서”를 확진일로부터 30일(토요일, 공휴일 포함) 이내에

   제출 시 최초 확진일로 소급 적용됨

Q6 입원 시 타 상병 관련 진료분에 대한 본인부담률은?

❍ 입원 중 동일 진료과목의사에게 해당상병과 동시에 진료받은 경우 특례대상임 그 외는 특례대상에

 해당되지 아니하므로 분리청구 대상임

Q7 산정특례의 적용범위는?

❍ 산정특례는 1차적으로 건강보험 요양급여기준의 적용을 받는 진료 건에 대하여 적용가능하며

  선별급여, 2·3인실 입원료, 입원식대 등 일부 항목은 제외되며, 비급여 진료 건은 산정특례

　적용이 불가함

Q8 본인부담 면제 또는 경감 요건이 중복되는 환자인 경우 본인부담률(예: 산정특례대상 + 신생아 면제)

❍ 면제 또는 낮은 본인부담률을 우선 적용

 

Q9 A요양기관에서 중증질환 관련 진료 후 B기관으로 전원한 당일 확진한 경우 A기관의 본인부담률

적용은?

❍ 산정특례대상은 확진일로부터 적용되므로 A기관의 진료비 중 확진 당일의 산정특례질환 관련

진료비는 특례대상으로 적용

Q10 입원기간 중 확진된 경우 입원초일부터 적용가능여부

❍ 치료를 위한 입원(진단 목적만을 위한 입원 제외)기간 중에 확진되어 입원기간내(퇴원일 포함)에

   등록 신청했다면, 확진일과 상관없이 입원기간 전체(입원기간 초일부터)에 대해 적용

 - 입원기간 중 확진 및 등록이 이루어진 경우 : 입원초일부터 특례적용
 - 입원기간 중 확진이 이루어지고 퇴원 후 확진일로부터 30일 이내 등록한 경우 : 확진일부터 특례적용
-  입원기간 중 확진이 이루어졌으나 퇴원 후 확진일로부터 30일 경과하여 등록한 경우 : 등록일부터 특례적용

 ※ 암, 희귀질환 및 중증난치질환 확진을 위한 병리학적 검사 결과가 퇴원 후 도출되어 의사가 확진한 경우,

    종양제거술+생검처럼 반드시 치료를 병행하는 검사인 경우에 한하여 소급 인정
 ※ 중증치매 산정특례 중 V810은 소급인정 불가

Q11특정기호 누락 등 착오 청구분 처리방법은?

❍ 청구소멸시효기간(3년 이내)까지 정산이의신청 절차에 의거 처리

Q12산정특례 적용시기는 언제부터인가요?

❍ 등록 신청서상의 진단확진일로부터 30일 이내 신청한 경우 ‘진단확진일’부터, 등록 신청서상의 진단

   확진일부터 30일 이후 신청한 경우 ‘신청일’부터 적용됩니다.
✔ 30일 기간 산정시 확진일은 제외(초일 불산입의 원칙)하고, 토요일․공휴일은 포함, 30일째 되는 날이

    토요일․공휴일인 경우 그 다음날까지 신청하면 확진일부터 산정특례 적용됨

Q13산정특례 재등록 완료 여부는 어떻게 확인하나요?

❍ 재등록이 완료되면, 국민건강보험공단 홈페이지(https://www.nhis.or.kr)→요양기관 정보마당(https://medicare.nhis.or.kr)→산정특례→ 건강보험산정특례자격확인에서 등록번호 조회 시

화면에 ‘재등록 완료’문구가 뜨게 됩니다.

❍ 다만, 기존 산정특례 적용 종료일까지는 기존 등록번호가 조회되고 기존 산정특례 종료일

이후에는 재등록에 따른 등록번호가 조회됩니다.

 

Q14한방에서 중증질환 산정특례적용 가능한지?

❍ 산정특례 대상이 중증질환 관련 양방치료를 받다가 한방병원으로 전원하여 중증질환에 관한

한방(입원 또는 외래) 진료를 받는 경우에도 경감된 본인부담률을 적용 받을 수 있으며, 등록한

중증질환자가 해당 상병으로 진료를 받은 경우에 해당됨

- 단, 한의원에서 산정특례등록신청 불가(양방의사가 있는 한방병원은 가능)

 

Q15산정특례 등록 신청서 발행 시 직인 인정 범위?

❍ 요양기관 직인, 해당 요양기관의 대표자 도장, 대표자 서명 중 하나로 대체하여 등록 신청서

발행 가능

 

Q16그 외 적용기준

❍ 상기 질의․응답에서 별도 명시하지 아니한 사안에 대하여는 현행 외래 진료 시 산정특례환자의

적용기준을 준용

 

암                          

Q1암 산정특례 등록 대상은?

❍ 암 상병별(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48) 산정특례 등록기준(검사항목 및 기준)에

따라 확진 받은 자에 한하여 건강보험공단에 산정특례 등록 신청이 가능함
※ 상병별 등록기준을 충족하지 못하였으나, 해당 상병으로 진단받은 경우 Q3참조

 

Q2암 산정특례 등록기준 확인방법

❍ 공단홈페이지(http://www.nhis.or.kr)/정책센터/국민건강보험/보험급여/의료비지원/“본인일부부담금

산정특례 제도”

❍ 요양기관정보마당(http://medicare.nhis.or.kr/)/ 요양기관 공지사항/ “산정특례” 검색

 

Q3암 산정특례 등록기준을 충족하지 않으면 암 산정특례를 등록할수 없는지? (등록기준 예외 적용 방법)

❍ 2019.3.1.부터는 암 상병별 산정특례 등록기준을 충족해야 산정특례 등록이 가능하나, 등록기준이

조직(세포)학적 검사가 필수검사항목으로 되어 있는 상병 중 환자 상태가 아래 5가지 사유 중 1가지

이상에 해당되어 조직(세포)학적 검사를 시행하기에 어려운 경우에는 등록기준 예외 적용으로 암 산정특례

등록신청이 가능함.

❍ 단순 고령은 사유에 해당 안되며, 대상 질환과 환자상태 모두 충족하는 경우에 예외 적용

▷ 환자 상태가 조직(세포)학적 검사를 시행하기에 적합하지 않은 경우로 담당의사가 판단한 경우 ① 전신상태가 ECOG performance status 3이상인 경우 - ECOG performance status 3:제한적으로 자가 치료 가능하며 깨어있는 시간의 50%이상을 누워있거나   휠체어를 이용함 - ECOG performance status 4:완전히 무력한 상태, 어떠한 자가 치료도 불가능하며 대부분의 시간을   침대에서 보냄 ② 조직검사 시 출혈 위험성이 큰 경우 - 심혈관계․뇌혈관계 질환으로 항응고제 복용중인 환자에서 항응고제 약물 복용을 중단하면 환자의   생명에 위협을 가할 수 있는 경우 - 혈중 혈소판 10만 미만인 경우 - Prothrombin time증가(60%미만)한 경우 - 암이 주요혈관에 인접해 있어 조직검사 위험도가 높을 때 ③ 전신마취 및 수술을 견딜 수 없는 상태인 경우 - 지속적인 활력징후 불안정   ․수축기 혈압 90mmHg이하의 쇼크   ․혈압 180/100mmHg이상의 조절되지 않는 고혈압   ․호흡수 30회/분 이상의 빈호흡   ․조절되지 않는 고열 - 폐기능이 좋지 않거나 산소포화도 90%미만의 저산소증 등으로 전신마취가 위험한 경우 - 환자의 갑상선 기능항진 등의 호르몬 변화가 안정적이지 못해 침습적 검사나 전신마취가 위험한 경우 ④ 감염 위험성이 높은 경우 - 혈액학적 검사에서 Absolute neutrophil count가 1,000미만인 경우 ⑤ 기타 - 암 산정특례로 등록된 자가 특례 기간 종료시점(종료시점으로부터 1개월 이내)에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암조직의 제거·소멸을 목적으로 수술, 방사선·호르몬 등의 항암치료 중인 경우이거나, 항암제를 계속 투여 중인 경우 - 내시경을 통하여 조직검사가 필요한 암인 경우 체위를 취하기 어려운 척추장애 또는 골절을 수반하여 내시경이 어려운 경우 - 염증성 유방암으로 피부궤양이 동반된 경우 - 암이 중요장기에 인접해 있어 조직검사 위험도가 높을 때 등

❍ 적용방법

- 전문의가 영상검사와 임상소견 등을 종합하여 암 진단 후 “암 산정특례 등록신청서” 발급

❍ 신청서 작성방법

- 암 산정특례 등록 신청서 ‘요양기관 확인란’의  ‘⑧ 최종확진방법’의 진단 방법 체크

⇨ ‘⑨-1 조직학적?세포학적 검사 미실시 사유’ 중 한 가지 이상 체크

⇨ ‘⑨-2 환자 상태 및 진료소견’ 확진에 대한 구체적으로 기재

※ 암 산정특례 등록신청서 뒷면의 ‘작성방법’ 참조

 

Q4 암 환자가 가정간호를 받을 경우의 본인일부부담률

❍ 등록된 암 환자가 등록신청일로부터 5년간 고시에서 정한 상병으로 가정간호를 받은 경우

산정특례 5% 대상임(V194)

 

Q5 5년 종료된 이후에도 산정특례 적용이 계속 되나요?

❍ 등록일로부터 5년이 지나면 원칙적으로 종료됩니다.
- 등록기간이 종료 이후에는 전체요양급여비용의 30~60%(외래), 20%(입원)를 본인일부부담

   하여야 합니다.

 다만, 5년 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로써,
- 암 조직의 제거·소멸을 목적으로 수술, 방사선․호르몬 등 항암치료를 받고 있는 자는 새롭게

   등록신청을 하여 산정특례 적용을 받으면 됩니다.

Q6 종료일 이후에만 신청 가능한가요?

❍ 종료 3개월 전부터 신청이 가능합니다. 종료일 이후에는 재등록이 아닌 신규암 등록으로 처리됩니다.

 

Q7종료 이후 신청한 암환자는 산정특례 적용기간은 몇 년입니까?

❍ 고시에서 정하는 바에 따름(고시개정 전까지 신규 등록자와 동일하게 적용)

 

Q8암 조직이 소멸되어 치료, 항암제 복용은 하지 않고 계속 추적검사 중이면 등록이 가능한가요?

❍ 암환자 산정특례제도는 암 치료에 소요되는 고액의 진료비 부담을 완화하기 위한 제도입니다.
- 최초 등록상병으로 5년이 지난 시점에서 항암제․방사선․호르몬 등 항암치료를 받고 있지 않고

재발․전이여부 검사만을 정기적으로 추적 검사하는 경우는 제외됩니다. 암과 관련된 합병증만을

치료중인 경우에도 제외됩니다.

 

Q9 재등록신청자의‘건강보험 산정특례 등록신청서’작성요령은?

❍ ‘건강보험 (암) 산정특례 등록신청서’ 작성․제출합니다.

- 각 상병별 등록기준에 따른 검사 실시 후 진단한 ④진단확진일, ⑤상병명, ⑥상병코드 기재

- 각 상병별 등록기준에 따른 검사방법을 ⑧최종확진방법에 체크 및 소견 기재

⑧최종확진방법

□ 1. 조직학적 검사 □ 2. 세포학적 검사 □ 3. 영상검사 □ MRI □ CT(소견: )                     □ Sono □ 기타( ) □ 4. □ 특수생화학적 검사 □면 역학적 검사 □ 혈액학적 검사 □ 5. 조직검사 없는 진단적 수술 □ 6. 기타(                 )

Q10 등록이 종료되기 3개월 이내에 신청한 환자는 등록여부를 어떻게 확인하나요?

❍ 산정특례 등록 통보 방법 : E-mail, 알림톡(문자서비스)

❍ 산정특례 등록여부 확인 : 건강보험공단 요양기관 정보마당 산정특례 자격확인에 서 등록여부 확인가능
※ 종료일까지 기 등록번호로 보여줌. 종료에 따라 신청한 자는 ‘종료 후 신청 등록완료’라는 문구로 확인 가능

❍ 등록번호 부여체계 : 새로운 등록번호 생성

 

Q11기 등록된 자로 입원중인 환자가 등록종료 3달 이내에 신청한 경우 요양기관에서 등록번호 기재방법은?

❍ 기 등록자가 2010.8.27~9.5일까지 입원 기간 중 ’10.8.29일 등록기준에 부합하여 새로 등록하였다면,

- 등록번호를 부여받은 대상자는 입원 청구시 새 등록번호를 기재하여 청구하시면 됩니다.

Q12종료이후 등록시 적용례 등

❍ 두경부 양성종양으로 잔여종양이 있는 상태에서 항암치료법이 크기․변화 등을 관찰 중인 경우

   ⇒ 암 조직이 남아있는 상태로 등록대상

❍ 혈액암 환자 중 조혈모세포이식 후 완전관해지만 면역억제제를 복용하고 있는 경우, 간암으로

간이식술 후 재발없이 외래에서 follow up하면서 면역억제제를 복용하고 있는 경우

⇒ 암조직은 없고 항암치료가 아닌 경우로 등록대상에서 제외

❍ 종료이전 항암치료 완료 이후 면역저하 등으로 발생한 Neutropenia 등의 경우

⇒ 합병증 관련 치료는 등록대상에서 제외

❍ 호르몬치료의 경우 적극적인 항암치료인 유방암 호르몬치료는 등록대상이지만,

갑상선 전절제 후 호르몬치료는 등록대상이 아님
- 유방암 호르몬 치료의 경우에도 전이성 유방암 등과 같이 암 조직이 있어서 치료가 이루어지는

경우는 등록대상이지만, 항암수술 후에 암조직은 없고 재발방지 목적으로 이루어지는 호르몬

치료는 등록대상이 아님(전립선암, 자궁경부암 등도 동일원칙 적용)

 

Q13 2017.7.1.부터 산정특례 중복암 등록 방법

❍ 등록 암환자가 산정특례 적용기간 중에 등록한 암과 다른 암종이 추가로 발생한 경우(전이암

제외) 공단에 산정특례 신청

❍ 암 산정특례 등록 시 산정특례 등록 신청서에 신규, 재등록, 중복암 구분하여 신청
- ☑신규암 : 신청당시 암 산정특례 등록 이 없거나, 기 등록된 암의 특례기간 종료이후 추가 발생한

암을 산정특례 신청하는 경우
- ☑신규재등록암 : 신규로 등록한 암의 산정특례기간 종료시점에 재등록 사유*가 발생하여 산정

특례 신청하는 경우
* 등록된 암의 잔존암이 있거나 재발 또는 전이되어 암조직의 제거․소멸의 목적으로 수술, 방사선․

호르몬 등의 항암치료 중인 경우이거나, 항암제를 계속 투여 중인 경우
- ☑중복암 : 암 산정특례 적용기간 중 등록한 암과 다른 암종이 추가로 발생(전이암 제외)하여

산정특례 신청하는 경우
- ☑중복재등록암 : 중복암으로 등록한 암의 산정특례 종료시점에 재등록 사유가 발생하여

산정특례를 신청한 경우

 

Q14중복암 등록 시 산정특례번호 부여방식

❍ 중복암으로 산정특례를 여러 개 등록한 경우 암 종별로 각각 산정특례번호 부여

 

Q15중복암의 산정특례 기간

❍ 적용시작일
- 확진일로부터 30일 이내에 등록 신청 : 확진일부터 적용
- 확진일로부터 30일 경과 후 등록 신청 : 신청일부터 적용

❍ 적용종료일 : 중복암 확진일로부터 5년 되는 날의 전날

예1) 중복암의 확진일로부터 30일 이내 등록 신청한 경우
’18.1.1. 유방암 확진, ’18.1.20. 유방암 공단에 산정특례 신청
’19.8.5. 폐암 확진, ’19.9.1. 폐암 공단에 산정특례 신청
‣ 0118***** C50 ’18.01.01. ~ ’23.12.31.
‣ 0119****** C34 ’19.08.05. ~ ’24.08.04.

예2) 중복암의 확진일로부터 30일 경과 후 등록 신청한 경우
’18.1.1. 유방암 확진, ’18.1.20. 유방암 공단에 산정특례 신청
’19.8.5. 폐암 확진, ’19.10.5. 폐암 공단에 산정특례 신청
‣ 0118****** C50 ’18.01.01. ~ ’23.12.31.
‣ 0119****** C34 ’19.10.05. ~ ’24.08.04.

예3) 기존 특례적용암의 산정특례 기간 종료 후 등록 신청한 경우
☞ 중복암 등록 신청일로부터 잔여 기간만 적용
’12.1.1. 유방암 확진, ’12.1.20. 유방암 공단에 산정특례 신청
’16.8.5. 폐암 확진, ’17.11.5. 폐암 공단에 산정특례 신청
‣ 0112****** C50 ’12.01.01. ~ ’16.12.31.
‣ 0117****** C34 ’17.11.05. ~ ’21.08.04.

예4) 기존 특례적용암 확진 이전에 발생한 중복암에 대해 확진일 30일 이내에 등록 신청한 경우

☞ 중복암 확진일로부터 소급 적용
’17.9.20. 유방암 확진, ’17.9.22. 유방암 공단에 산정특례 신청
’17.9.10. 폐암 확진, ’17.10.5. 폐암 공단에 산정특례 신청
‣ 0117****** C50 ’17.09.20. ~ ’22.09.19.
‣ 0117****** C34 ’17.09.10. ~ ’22.09.09.

예5) 기존 특례적용암 확진 이전에 발생한 중복암에 대해 확진일 30일 후 등록 신청한 경우

☞ 신청일로부터 잔여 기간만 적용
’17.9.20. 유방암 확진, ’17.9.22. 유방암 공단에 산정특례 신청
’17.8.5. 폐암 확진, ’17.10.5. 폐암 공단에 산정특례 신청
‣ 0117****** C50 ’17.09.20. ~ ’22.09.19.
‣ 0117****** C34 ’17.10.05. ~ ’22.08.04.

 

Q16중복암으로 등록 불가능한 상병기호

❍ 적용중인 암 산정특례 상병기호와 3단까지 같으면 등록 불가

❍ C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물), C78(호흡 및 소화기관의 이차성 악성 신생물),

C79(기타 및 상세불명 부위의 이차성 악성신생물) 등록 불가

결핵                          

 

Q1결핵으로 본인부담 제외되는 산정특례(V000)를 등록한 경우 본인부담 면제 범위는?

❍ 결핵 치료 중 건강보험 급여에 해당하는 진료비의 경우 본인부담이 전액 면제되며, 식대는 현행과

동일하게 50%를 환자가 부담하여야 함
* 본인부담률이 별도로 정해진 항목(전액본인부담 등) 및 비급여의 경우 제외

❍ 의료급여의 경우, 식대 20%를 환자 부담

 

Q2 결핵환자의 산정특례의 적용기간은?

❍ 산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례

   종료일까지

- 산정특례 종료일 : 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료 결과 보고 중 치료 결과 구분 항목

   “완치” 또는 “완료”일 경우는 치료종료일*, “사망”은 사망일, “진단변경”은 “진단변경일”
* 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지 서식의 치료 결과 보고 중 치료결과 판정일과 치료종료일이 다른

  경우 더 이후의 날짜를 기준으로 치료종료일로 봄

 

Q3 결핵환자가 결핵치료를 완료한 경우 종료처리는 어떻게 하여야 하나요?

❍ 결핵치료가 종료된 경우, 의료기관에서 공단홈페이지(요양기관정보마당)에 치료결과를 등록하거나

‘결핵환자등 신고·보고서’사본을 공단에 팩스로 송부
*치료결과 판정일과 치료종료일이 다른 경우 더 이후의 날짜를 기준으로 공단홈페이지 등록 및 ‘결핵환자등

신고·보고서’ 사본을 공단에 팩스로 송부

❍ 의료급여의 경우 건강보험과 같이 치료 종료시 공단을 통해 특례 종료처리를 하되, 추가로 ‘결핵환자등

신고·보고서’ 사본을 관할 보장기관(시군구)에 제출

 

Q4결핵 치료하는 병원은 산정특례를 무조건 신청하여야 하나요?

❍ 결핵예방법 시행규칙 별지에 ‘진단 및 초치료 약제’의 ‘환자구분* 신고사항에 해당하는 자가 결핵질환

으로 확진 받고 치료를 하는 경우 모두 공단에 산정특례 신청

* 환자구분 : 신환자(초치료자), 재치료자(재발자, 실패 후 재치료자, 중단 후 재치료자, 이전 치료결과

불명확), 과거 치료여부 불명확

- 다른 의료기관의 산정특례 등록여부 상관없이 해당 의료기관에서 치료하는 경우는 모두 산정특례 신청

 

Q5여러 의료기관에서 결핵 산정특례를 등록한 경우 종료처리는어떻게 하나요?

❍ 결핵 산정특례를 신청한 기관 중 1개 기관에서 종료 요청시 전체 기관의 산정특례가 종료됨
- 특례종료 이후 다른 등록 의료기관에서 결핵 치료가 계속 진행되어야 하는 것으로 판단하고, 해당 의료

기관의 치료결과보고를 하지 않은 경우는 산정특례를 재신청하여야 함
- 타 기관의 종료 요청으로 산정특례가 종료된 의료기관의 경우는 치료가 진행 중이라는 의사의 소견만

으로 산정특례 재신청 가능

 

Q6 다른 요양기관에서 결핵 치료 진행 중인 환자로 산정특례 신규 등록기준을 충족할 수 없을 때, 어떻게

등록해야 하는지?

❍ 결핵 산정특례는 각 요양기관마다 신규 등록기준을 충족하여 등록해야함. 단, 다른 요양기관에서 산정

특례를 등록하여 결핵 치료가 진행 중인 환자는 전원한 요양기관에서 시행한 도말․배양검사에서 복용

중인 결핵약 등으로 인해 음성이 나올 수 있으므로, 이 경우 등록시점의 ‘결핵약 투여내역’과 이전 요양

기관의 결핵 검사결과지를 확인하여 결핵 확진 후 산정특례 등록

- 결핵 산정특례 신청서 상 ‘⑦ 최종확진방법’은 신규등록기준에 맞게 체크 → ‘⑧ (결핵만 해당) 타 요양

기관의 검사결과로 확진한 경우, 해당사항 체크’ 부분에 ‘있음’ 체크 → 타 요양기관의 검사결과로 확인한

검사 항목 모두 체크

- 해당 요양기관에서 시행한 검사에서 모두 양성이 나와 신규 등록기준을 충족한 경우, ⑧번 항목에서

‘없음’ 체크

 

Q7결핵 산정특례 등록 시 다른 요양기관의 검사결과지로 확진했을 경우 확진일은?

❍ 수진자의 결핵 최초 확진일이 아닌, 이전 요양기관의 검사결과지를 보고 해당 진단의사가 결핵 상병

으로 확인한 날을 확진일로 인정
* 다른 요양기관의 검사결과지는 의료법 시행규칙 제15조를 준용하여 5년간 보관

 

잠복결핵                              
Q1 잠복결핵 산정특례 등록신청 방법은?

❍ 공단이 제공한 질환별 산정특례 “필수검사항목”에 따라 검사하고 검사결과가 검사기준을 충족한 경우

해당질환으로 확진

❍ 확진한 의사가 「건강보험 (잠복결핵) 산정특례 등록 신청서」(별지 제3호의2)발급

❍ 등록대상자가 「건강보험 산정특례 등록 신청서」에 서명․날인 후 병․의원(전산 대행신청) 또는 공단에 신청

- 확진일, 의사발행일, 신청일이 2021.7.1.일 이후에 해당하는 경우 혹은 제도 시행일 이전부터 잠복결핵 치료

  중인 대상자인 경우 모두 산정특례 등록 신청 가능
* 개인정보제공에 동의하지 않을 경우 요양기관에 자료제공 불가하므로 등록대상에서 제외됨을 고지

 

Q2 잠복결핵 산정특례 적용기간 및 연장 등록 적용 기준은?

❍ 등록 후 특례적용 기간은 확진일 또는 등록일로부터 1년간 잠복결핵 상병으로 해당 진료를 받은 경우 적용됨

- 1년을 경과하여 추가적인 잠복결핵 치료가 필요한 경우에는 진료담당의사의 의학적 판단 하에 6개월 연장

신청이 가능함. 이 경우 종료시점으로부터 1개월 이내에 연장 신청하여야 종료시점부터 연장 적용됨

 

Q3잠복결핵 등록기간 연장 시 기준일은?

❍ 등록기간 연장 기준일은 처음 산정특례 등록했을 시의 종료일임
예) 최초 등록일이 2021.7.1일 경우 1년이 경과된 2022.6.30일로부터
6개월인 2022.12.31일까지 산정특례 적용기간임

 

Q4잠복결핵 산정특례(V010)의 진단확진일 기준 및 본인부담 면제 범위는?

❍ 잠복결핵 산정특례 진단확진일: 잠복결핵 진단검사 상 양성이면서 활동성결핵 배제를 위하여 실시한 검사

결과 상 활동성 결핵이 아님이 확인되는 날
예) IGRA 검사결과 확인일이 2021.7.20.이고 활동성결핵 배제를 위하여 실시한 영상검사(X-ray 등) 결과 확인

일이 2021.7.30.인 경우 2021.7.30.이 잠복결핵 산정특례 진단확진일임

❍ 잠복결핵 치료 중 건강보험 급여에 해당하는 진료비의 경우 본인부담이 전액 면제(본인부담 0%)되며,

 식대는 현행과 동일하게 50%를 환자가 부담하여야 함
※ 비급여, 100분의100 본인부담금, 예비(선별)급여, 상급병실료(2~3인실) 및 본인부담률이 별도로 정해진

항목 산정특례 적용 제외

 

Q5잠복결핵 상병으로 이미 진료 받고 있는 자가 제도시행일(2021.7.1.)이후 잠복결핵 치료를 위하여

내원한 경우도 산정특례 등록을 하여야 하는지?

❍ 잠복결핵 산정특례 제도 시행일(2021.7.1.)이전부터 잠복결핵으로 진단받아 해당 치료를 받고 있는 환자가

2021.7.1. 이후 잠복결핵 치료를 위하여 내원하여 산정특례 적용을 원할 경우 잠복결핵 산정특례(V010)신규

등록신청을 하여야 함.
- 신청대상 : 신청일 현재 잠복결핵치료 중인 환자
- 검사여부 : 추가검사 없이 산정특례 등록 가능(단, 잠복결핵 치료 시작 이후 전원한 타 요양기관에서 산정

특례 등록 신청하는 경우 신청일 기준 1달 이내에 촬영한 흉부엑스선검사(X-ray)결과가 확인되어야 함.)
- 신청방법 : 의료기관 또는 본인이 의료기관에서 발급받은 ‘건강보험 산정특례 등록신청서’를 공단에 제출

(진단확진일은 제도시행일인 2021.7.1.로 기재)
※ 의료기관이 신청을 대행하는 경우, 산정특례 등록은 전산으로 신청할 수 있음

❍ 잠복결핵 진단확진일이 2021.7.1.이후인 경우 잠복결핵 산정특례 등록

 

Q6잠복결핵 산정특례 진단확진일로부터 30일 경과 후 신청한 경우 산정특례 적용시작일은?

❍ 고시 제7조 3항에 의거, 등록 신청서상의 진단확진일로부터 30일 이내 신청한 경우 ‘진단확진일’부터,

등록 신청서상의 진단확진일부터 30일 이후 신청한 경우 ‘신청일’부터 적용함
✔ 30일 기간 산정시 확진일은 제외(초일 불산입의 원칙)하고, 토요일․공휴일은 포함,
✔ 30일째 되는 날이 토요일․공휴일인 경우 익일까지 인정

 

Q7 여러 의료기관에서 잠복결핵(V010) 치료를 받는 경우, 결핵(V000)과 동일하게 치료하는 모든 의료

기관에서 각각 산정특례 신청하여야 하는지?

❍ 본인부담면제결핵(V000)은 결핵질환으로 확진 받고 치료 하는 의료기관은 모두 개별적으로 공단에

산정특례 등록 신청하여야 하나, 잠복결핵(V010)은 타 의료기관에서 기 등록된 환자인 경우 산정특례

적용기간 내에 진료 시 별도의 등록 절차를 거치지 않고 산정특례 적용 가능
※ 질병관리청에 환자 신고 불필요

 

Q8잠복결핵 산정특례 등록번호 부여체계는 어떻게 되는지?

❍ 본인부담 제외되는 잠복결핵으로 산정특례가 등록될 경우 산정특례 등록번호에서

구분코드는 22를 부여

-

-

구분                                   발행연도                             일련번호

※ 구분코드: 암(01), 결핵 V000(08), 중증화상(09), 극희귀질환(11), 상세불명희귀질환(13),

기타염색체이상질환(14), 희귀질환(21), 중증난치질환(23), 잠복결핵(22)

 

Q9 건강보험 차상위 대상자도 잠복결핵 산정특례 등록 신청을 하여야 하나요?

❍ 건강보험 차상위 대상자도 산정특례 대상자로 등록 신청하여야 함
- 변경 전(국고 지원): 의료기관 및 약국에 본인부담금을 선지불하고 주민등록주소지 보건소에서 환급,

의료기관 및 약국은 치료대상자의 요양급여비용을 국민건강보험공단에 청구
- 변경 후(산정특례 적용): 건강보험공단에 산정특례 등록 신청서를 접수하여 잠복결핵 산정특례

대상자로 등록, 별도의 환급 절차 없이 의료기관 및 약국에서 본인부담률 0% 적용

 

Q10 잠복결핵 산정특례(V010)대상자가 치료 도중 결핵 산정특례(V000)대상자로 확진된 경우

산정특례 신청 절차는?

❍ V010(잠복결핵) 대상자가 잠복결핵으로 치료 도중 해당 질환 적용 기간[시작(유효)일~상실(유효)일]

내에 V000(결핵)으로 확진 받아 산정특례 등록 신청하는 경우, 결핵 적용시작일 전일로 잠복결핵

산정특례 자격 상실 처리

❍ EDI 및 포털 등 전산 대행 등록처리 불가, 「건강보험 (결핵) 산정특례 등록 신청서」(별지 제3호)

서식을 공단 지사로 접수
예) V010(잠복결핵) 적용기간: 2021.7.1.~2022.6.30.
V000(결핵) 적용시작일: 2021.8.1. 인 경우
→ 잠복결핵(V010) 적용기간: 2021.7.1.~2021.7.31.
결핵(V000) 적용기간: 2021.8.1.~9999.12.31.

Q11 제도 시행일 이전부터 잠복결핵 진료로 입원중인 특정기호 V010 환자의 개정 고시 시행일 전후

본인부담률 적용방법은?

❍ 고시 시행일(’21.7.1.) 이전부터 잠복결핵 진료를 위해 입원 중이었으나 제도 시행일 이후 V010 산정

특례 대상자로 등록된 경우, 제도 시행일 이전 진료분은 종전 본인부담률을 적용, ’21.7.1.일부터는 산정

특례 본인부담률 적용함. 이 경우, 요양급여비용 명세서는 ’21.7.1.일 전･후로 각각 구분･작성하여 분리

청구함
※ 7개질병군(DRG), 신포괄수가의 경우 입원개시일이 ’21.7.1.일 이후인 경우 특례적용

- 신포괄수가 입원진료 산정특례 적용기준
• V010에 해당하는 상병이 주진단에 해당하는 경우 산정특례 적용. 단, V010에 해당하는 상병이 기타

진단명인 경우에는 산정특례 적용 불가

희귀질환ㆍ중증난치질환 공통

Q1희귀질환 및 중증난치질환 산정특례 대상자는 어떻게 되나요?

❍ 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」고시〔별표4〕, 〔별표4의2〕에 고시된 상병으로 확진 받은

환자입니다.

Q2희귀질환과 중증난치질환 목록 및 등록기준은 어디서 확인을 할 수 있나요?

❍ 질환목록은
- 보건복지부/정보/법령정보/훈령․예규․고시․지침/산정특례/본인일부부담금 산정특례에 관한 기준의

[별표4], [별표4의2] 참조

❍ 등록기준은
- 공단홈페이지https://www.nhis.or.kr/정책센터/국민건강보험/보험급여/의료비지원/본인일부부담금산정특례제도

 

Q3희귀질환 및 중증난치질환 산정특례 재등록 기준은 신규등록 기준과 동일한가요?

❍ 각 질환별 특성에 따라 신규 등록과 재등록 시 검사항목 및 검사기준이 다를 수 있습니다.

 

Q4요양기관에서 자격조회 시 특정기호가‘V'로만 표시 ?

❍ 희귀질환 및 중증난치질환 상병의 특수성으로 인한 질환자의 개인정보와 사생활을 보호하기 위해

상병이 외부로 노출되지 않도록 요양기관의 자격조회 시 ‘V'로 표시 됨

 

Q5중증난치질환, 일반희귀, 극희귀, 상세불명 희귀질환, 기타염색체 이상질환의 산정특례 등록번호를

구분 할 수 있는지?

❍ 산정특례 등록번호의 구분자 번호에 따라 질환구분 가능

―

―

산정특례구분                            발행연도                                일련번호

- 산정특례 구분코드

암(01), 희귀난치질환(05), 결핵 V206, V246(07), 결핵 V000(08), 중증화상(09), 극희귀질환(11), 상세불명

희귀질환(13), 기타염색체이상질환(14), 중증치매(15),희귀질환(21), 중증난치질환(23), 잠복결핵(22)

* 희귀질환(21), 중증난치질환(23), 기타염색체이상질환(14)은 2019.1.1.이후 등록 건부터 적용

 

❍ 산정특례 등록번호는 등록시 신청서에 기재된 등록결과 통보방법에 따라 안내

단, 요양기관은 요양기관정보마당/산정특례대상자조회에서 확인 가능

 

Q6희귀질환 및 중증난치질환 등록 이후 희귀질환 및 중증난치질환이 아닌 것으로 최종 진단된 경우

❍ 희귀질환 및 중증난치질환이 아닌 것으로 최종 진단된 날 적용종료
(최종 진단일 이전까지는 산정특례 적용)

 

Q7희귀질환 및 중증난치질환 산정특례 재등록 대상자는 어떻게 되나요?

❍ 희귀질환 및 중증난치질환 산정특례로 등록한 환자가 특례기간 종료시점에 등록된 희귀질환 및

중증난치질환의 잔존이 확인되는 경우로서, 질병별 검사항목과 검사기준을 충족한 경우에 재등록

을 신청할 수 있습니다.

 

Q8재등록 신청은 어떻게 하나요?

❍ 질병별로 검사항목과 검사기준을 충족한 희귀질환 및 중증난치질환 산정특례 대상자의 경우, ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’상의 ‘요양기관 확인란‘에 담당의사의 자필서명·확인을 받은 후, 가까운 공단지사로 등록신청(방문, FAX, 우편)할 수 있으며, 요양기관에서 대행등록(EDI시스템)도 가능합니다.
* 등록신청은 요양기관 수진자 조회시 「산정특례 등록여부」 조회와 연관되므로 본인 서명이 필수적임
* (등록신청서) 국민건강보험공단 홈페이지(https://www.nhis.or.kr) ▶ 민원안내 ▶ 서식자료실에서 다운

 

Q9희귀질환 및 중증난치질환 재등록은 언제부터 신청 가능한가요?

❍ 희귀질환 및 중증난치질환 산정특례 적용기간 종료 3개월 전부터 종료일자 이내에 신청할 수 있습니다.
❍ 14.12.31일에 산정특례 적용기간이 종료되는 대상자는 14.10.1.일부터 희귀난치성질환 산정특례 재등록 신청이 가능합니다.

 

Q10희귀질환 및 중증난치질환 산정특례 재등록에 따른 적용기간은 어떻게 되나요?

❍ 적용기간은 희귀질환 및 중증난치질환 산정특례 재등록 적용일로부터 5년간입니다.

 

Q11재등록 시 필요한 검사는 반드시 실시해야 하나요?

❍ 재등록 시 필요한 검사는 반드시 실시해야 합니다. 희귀질환 및 중증난치질환 산정특례 신규등록의 경우와 동일하게 재등록하는 경우에도 각 질병별 등록기준(검사항목 및 검사기준)에 따른 검사를 한 후 의사의 확진을 받아야 합니다.
❍ 다만 재등록 검사의 경우, 재등록을 위해 받은 의사 확진일을 기준으로, 1년 이내의 검사기록만 인정합니다.
* 단, 유전학적검사 제외
❍ 해당 병원에서 실시한 검사가 아닌 경우, 환자가 해당 검사 기록을 진료의사에게 제출하시면 됩니다.

 

Q12Q11에서 재등록을 위해 받은 의사 확진일을 기준으로, 1년 이내 검사기록도 인정한다고 하는데, 확진일은 어떤 날짜를 기준으로 하나요?

❍ 확진일은 1년 이내 검사기록 등을 참고하여, 의사가 최종 확진한 날을 말합니다.
(예) 환자가 14.3.1일자 검사기록을 지참하여 15.1.30일 내원하여 진료를 받은 경우, 확진일은 15.1.30일

 

Q13희귀질환 및 중증난치질환 신규등록 시 상병코드와 재등록 시 상병코드가 변경되는 경우 재등록 기준은 어떤 것을 적용하나요?

❍ 재등록은 신규 등록 시의 세부상병(상병명과 상병코드)과 동일한 경우에 할 수 있으며, 신규 등록 시 세부상병(상병명과 상병코드)와 재등록 시 세부상병이 불일치하는 경우 신규등록기준이 적용됩니다.

 

Q14재등록 기간(종료일 3개월 이내) 경과 후, 같은 상병에 대해 산정특례 등록을 신청할 경우 어떤 검사 기준으로 등록해야 하나요?

❍ 산정특례 적용 종료일이 경과한 이후, 동일상병으로 등록하는 경우에는 신규 등록 기준을 적용합니다.

 

Q15

산정특례 지원기간이 종료되고, 일정 시간이 경과한 후에 질병이 재발한 경우 산정특례 적용을 다시 받을 수 있나요?

 

❍ 산정특례 적용기간 종료 후에 질병이 재발한 경우에는, 각 질병에 해당하는 검사를 실시한 후 의사의 확진을 받고 산정특례 등록 신청을 하면 다시 산정특례 적용을 받을 수 있습니다.
❍ 이 경우, 재등록이 아닌 신규 등록이 되므로 해당 질병의 신규 등록기준을 적용합니다.

 

Q16

희귀질환 및 중증난치질환 재등록 대상자의 상병명은 어디서 확인하나요? (요양기관용)

 

❍ 희귀질환 및 중증난치질환 산정특례 재등록 신청을 위하여 적용종료일 이전 3개월 동안에만 ‘국민건강보험공단 홈페이지‘의 ‘요양기관 정보마당’을 통해 상병명을 확인할 수 있습니다.
* 상병명 확인 방법 : 국민건강보험공단 홈페이지(https://www.nhis.or.kr)→요양기관 정보마당(https://medicare.nhis.or.kr)→산정특례→ 건강보험산정특례자격확인
❍ 상병명은 재등록 기간(적용종료일 이전 3개월)에만 제공되며, 적용종료일 이후에는 상병명을 확인할 수 없습니다. 적용종료일 이후에 등록하고자 하는 경우에는 신규 등록 기준에 따라 등록하시면 됩니다.

 

Q17

입원 중인 환자가 입원기간 중에 등록번호가 변경된 경우 어떻게　청구하나요?

 

❍ 희귀질환 및 중증난치질환 재등록 환자가 입원 중에 등록번호가 변경된 경우, 적용종료일까지는 기존 산정특례 등록번호로 청구하고,　적용종료일 이후에는 새로 부여된 산정특례 등록번호로 청구하면 됩니다.

 

Q18

고시개정 이전(’19.1.1.) 희귀난치성질환 산정특례 대상자로 등록되어 있는 경우에도 별도 변경신청을 하여야 하나요?

 

❍ 고시개정 이전(‘19.1.1.) 기 등록자는 별도의 기재사항 등 변경 신청할 필요 없음

- 잔여기간 동안 희귀질환(별표4)과 중증난치질환(별표4의2) 모두에 산정특례 적용

※ 기 등록자는 산정특례 대상자조회 화면에서 “산정특례(희귀)” 또는 “산정특례(중증난치)”로 구분되어 조회됨 (산정특례등록번호 변경 없음)

 

Q19

희귀질환(별표4) 또는 중증난치질환(별표4의2)으로 포함되지 않은 기(旣) 등록 질환의 산정특례 적용 및 등록은?

 

❍ 2018.12.31.까지 등록한 대상자는 산정특례 잔여기간까지 산정특례 적용을 받을 수 있으나, 2019.1.1.부터 신규 및 재등록 신청 불가
- 2019.1.1.이후부터는 개정된 희귀질환(별표4) 및 중증난치질환(별표4의2)의 목록질환만 산정특례 등록신청 가능

 

Q20

희귀난치질환으로 등록되어 있던 자가 추가로 중증난치질환 또는 희귀질환으로 확진 받은 경우 산정특례를 추가등록 해야 하는지?

 

❍ 2019.1.1.이전에 희귀난치성질환 등록되어 있던 자가 새로운 고시의 희귀질환 및 중증난치질환을 추가로 확진 받은 경우, 산정특례를 추가로 등록을 하지 않고 새로 확진된 상병에 대해서도 산정특례 적용 가능

❍ 그러나 2019.1.1.부터 신규 또는 재등록하는 경우에는 희귀질환(별표4)과 중증난치질환(별표4의2) 각각 산정특례 등록 신청하여야 함
- 희귀질환으로 등록한 경우 희귀질환군 내에서는 추가등록 없이 산정특례 적용 받을 수 있으나 중증난치질환은 추가로 산정특례 등록 후 특례적용 가능

(예시)
▸ 파킨슨병(V124)으로 ‘18.10.1 산정특례 등록 ⇒ ’23.9.30까지는 베체트병(V139)으로 추가등록 없이 산정특례 적용가능
▸ 파킨슨병(V124)으로 ‘19.1.20. 산정특례 등록 ⇒ 베체트병(V139)에 산정특례 추가등록을 하지 않은 경우 산정특례 적용을 받을 수 없음

 

Q21

건강보험(희귀/ 중증난치/중증치매) 산정특례 등록신청서 내의
⑨질병정보-가족력이 필수사항인지?

 

❍ 희귀질환, 극희귀질환, 상세불명희귀질환, 기타염색체이상희귀질환 산정특례 등록신청 시에만 기재 필수사항으로 가족력이 없거나 불분명할 경우 ‘없음’에 표시하고, 있는 경우 ‘있음’에 표시함
※ 중증난치질환 및 중증치매의 경우는 선택 기입함

희귀질환

 

Q1

제6차 개정 한국표준질병․사인분류 상병코드 G40.4와 관련 분류된 상병 중 희귀난치성질환 본인일부부담금 산정특례를 적용받을 수 있는 상병은 무엇인가요?

 

❍ 희귀난치성질환 본인일부부담금 산정특례를 적용받는 G40.4는 기존 산정특례(고시 제2009-87호)를 적용받고 있는 레녹스-가스토 증후군(G40.4)와 “고시 제2014-8호”(2014.1.21.)로 확대된 웨스트 증후군(G40.4)입니다.
✔ 기타 전신간질 및 간질 증후군 (G40.4) → 산정특례대상아님
웨스트 증후군 (G40.4) → 산정특례대상
난치성 간질을 동반하지 않은 기타 전신간질 및 간질증후군 (G40.40) → 산정특례대상아님
난치성 간질을 동반하지 않은 웨스트증후군 (G40.40) → 산정특례대상임
난치성 간질을 동반한 웨스트증후군 (G40.41) → 산정특례대상임

 

Q2

주기마비 저칼륨혈성(G72.3)도 산정특례 대상인가요?

 

❍ 희귀난치성질환 본인일부부담금 산정특례 대상으로 확대되는 주기마비 가족성 저칼륨혈성(G72.3)질환만 산정특례 대상이므로, 가족력이 없는 주기마비 저칼륨혈성(G72.3)은 산정특례 대상이 아닙니다.

Q3

제6차 개정 한국표준질병․사인분류 상병코드 "H35.59"의 상병명이 상세불명의 유전성 망막디스트로피로만 분류되어 있는데, 고시 제2014-8호로 희귀난치성질환으로 확대된 “레베르선천성 흑암시(H35.59)”가 산정특례적용을 받을 수 있나요?

 

❍ 제6차 개정 한국표준질병․사인분류 본분류에는 레베르선천성 흑암시에 대한 수록은 되어 있지 않으나*, 제6차 개정 한국표준질병․사인분류 제3권 색인에서 ‘H35.59’ 레베르선천성 흑암시를 확인하실 수 있으며, “레베르선천성 흑암시(H35.59)"로 확진되어 등록신청한 경우에만 본인일부부담금 산정특례 적용 받을 수 있습니다.
✔ 베스트 병 (H35.59) → 산정특례대상아님
레베르선천성 흑암시 (H35.59) → 산정특례대상임

 

Q4

일차성․경화성 담관염(K83.0) 본인일부부담금 산정특례 대상 질환은 일차성 담관염과 경화성 담관염 모두 산정특례적용을 받을 수 있나요?

❍ 일차성이면서 경화성인 담관염의 경우에만 산정특례대상입니다.

Q5

N04의 세분류된 모든 상병이 산정특례 대상인가요?

 

❍ 선천성 신 증후군(N04)인 경우에만 산정특례 대상입니다.
✔ 최소변화병변을 동반한 신 증후군(N04.0) → 산정특례 대상이 아님
최소변화병변을 동반한 선천성 신 증후군(N04.0) → 산정특례 대상임

 

Q6

가족성선종성폴립증 산정특례 등록 및 청구

 

❍ “가족성선종성폴립증”은 상병코드(KCD)가 없기 때문에 해당 질환과 유사한 상병코드로 등록 및 청구
- (산정특례 등록) 공단에 산정특례 등록신청 시 상병코드는 D12.6(M8220/0)을 사용
- (진료비 청구) MT028 특정내역란에 ’D12.6/가족성선종성폴립증’으로 기재하여 청구

 

Q7

기타염색체 이상질환자의 경우 승인된 의료기관(진단요양기관)에서만 산정특례가 적용되는지?

 

❍ 산정특례의 등록은 진단요양기관에서만 가능하고 산정특례가 등록된 후에는 모든 의료기관에서 산정특례 적용을 받을 수 있음
- 즉, 원래 이용하던 의료기관이 진단요양기관이 아닌 경우 산정특례 등록은 승인 의료기관으로 의뢰하고 등록 후 등록기간 중에는 내원하던 의료기관에서 등록질환 진료 시 산정특례 적용 가능

※ 진단요양기관 확인방법
- 공단홈페이지(https://www.nhis.or.kr) ▶ 정책센터 ▶ 국민건강보험 ▶ 보험급여 ▶ 의료비지원 ▶본인일부부담금산정특례제도

 

Q8

기타염색체 이상질환은 어떤 대상이 신청 가능한지?

 

❍ 새로운 염색체 이상(염색체 결손, 중복 등)으로 나타난 질환명이 없는 염색체 이상증상을 ‘기타염색체이상질환’으로 묶어 관리함
- 고시된 기타염색체이상질환에 한해 신청‧등록이 가능함
- 기타염색체이상질환 세부상병별 적용여부 및 진단방법 확인경로
․공단홈페이지(https://www.nhis.or.kr) ▶ 정책센터 ▶ 국민건강보험 ▶ 보험급여 ▶ 의료비지원 ▶본인일부부담금산정특례제도

 

Q9

기타염색체 이상질환자를 산정특례로 등록할 경우, 상병코드는 어떻게 입력하여야 하는지?

 

❍ 기타염색체 이상질환의 경우 상병코드가 없으므로 상병코드란에 산정특례코드인 V901과 질환별 일련번호 입력

예) 기타염색체 이상질환 중 1q21.1 미세결실증후군으로 판정받은 자를 산정특례 등록할 경우 상병코드란에 V901 01을 기재하여 등록 신청

 

Q10

기타염색체 이상질환 산정특례 등록신청서는 어떤 것을 사용하나?

 

❍「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」별지 제2호 ‘건강보험(희귀/중증난치/중증치매) 산정특례 등록 신청서’를 동일하게 사용

 

Q11

기타염색체 이상질환의 등록 절차는?

 

❍ 진단 노력에도 불구하고 기타염색체 이상으로밖에 확진이 되지 않는 환자는 진단 요양기관으로 진료의뢰
⇒ 진단 요양기관 담당의는 진단기준 리뷰를 통해 기타염색체 이상질환으로 판단될 경우 공단에 신청하고 심의에 필요한 자료를 질병관리청으로 제출
⇒ 질병관리청 전문가 위원회에서 ‘기타염색체 이상 적합’ 판정을 받은 후 산정특례 등록 신청(산정특례 등록신청서를 공단에 제출)

①진단 요양기관 방문 진료 (환자) → ②공단에 사전승인 신청 및 질병관리청 관련서류 송부(진단 요양기관 등록의사) → ③신청서 접수 및 질병관리청 심의의뢰(공단) → ④심의의뢰서 접수, 관련서류 수집 (질병관리청) → ⑤희귀질환 전문위원회 ‘기타염색체 이상 적합’ 심의·판정 후 결과통보 (질병관리청) → ⑥심의결과 통보 (공단) → ⑦진단 요양기관을 방문하여 “건강보험 산정특례 등록신청서” 발급받아 신청 (환자)
※ 기타염색체 이상질환 산정특례를 등록한 자는 판정된 날부터 5년간 산정특례 적용

 

Q12

기타염색체 이상질환 사전승인 신청 후 심의에 필요한 서류를2주일 이내 제출하지 않으면 어떻게 되는지?

 

❍ 기타염색체 이상질환의 심의를 진행할 수 없으므로 질환별 사전승인 신청이 취소됨. 그러므로 심의에 필요한 서류를 모두 준비한 후에 신청해야 함
※ 승인 요양기관의 담당의사는 공단에 신청한 후 질병관리청에 심의에 필요한 모든 서류를 제출

 

Q13

기타염색체 이상질환 사전승인 신청 후 대상자로의 판정까지 소요되는 시일은?

 

❍ 질병관리청으로 심의에 필요한 모든 서류가 접수된 날부터 60일 이내 결과 통보