간병요구도 평가 및 간병급여 지급 업무처리요령(2018.01.12.)

간병요구도 평가 및 간병급여 지급 업무처리요령(2018.01.12.)

 

Ⅰ. 간병요구도 평가

1. 평가대상

❍ (최초평가) 최초로 간병급여 지급대상이 될 것으로 예상되는 산재근로자

❍ (재평가) 간병급여 지급시작일로 부터 매 2년이 경과한 수급권자

❍ (대상자 확인) 매월 1회 이상 노동보험 시스템 6.2.5.3에서 대상자 조회 확인

  * 2회차 이후 재평가는 간병급여 지급시작일로 부터 매2년이 되는 날이 속하는 달에 평가 실시

   안내문 발송 및 특별진찰 실시

2. 평가시기 및 방법 등

가. 평가시기

❍ (최초 평가) 장해등급 판정 시 또는 간병급여청구서 1회분 청구서 접수 시 평가

❍ (재평가) 간병급여 지급시작일로부터 매 2년경과 시 마다 평가하며, 2년이 지난날부터 6개월 이내 실시

  * (재평가 대상 안내문 예시) 귀하는 다음회차 간병급여 청구 시 간병필요성 확인 대상으로 특별진찰을

    실시 후 간병필요성을 평가 예정입니다. 붙임 특진의료기관 선택확인서에 희망 의료기관을 선택하여

    다음회차 간병급여 청구서 제출 시 같이 제출하시기 바랍니다.

나. 평가방법

❍ (최초평가) 통합심사 대상 장해에 해당하는 경우 장해심사와 함께 통합심사 의뢰

  * 간병요구도 평가소견서가 제출되지 않은 경우: 보완 또는 특별진찰을 실시하여 그 결과를 장해심사

    와 함께 통합심사 의뢰

  - 통합심사 대상 장해 외의 간병필요성 평가는 소속기관 자문의사회의에서 심의

  * 장해등급 심사 의뢰 당시 간병급여 지급대상여부가 불분명하여 장해등급 심사 당시 간병요구도 평가

    가 실시되지 않은 경우 간병급여청구서 1회분 청구 시 소속기관 자문의사회의에서 심사

❍ (재평가) 최초 평가 후 2년이 경과된 재평가 대상자는 간병요구도 평가를 위한 특별진찰 실시 후 소속

    기관 자문의사회의에서 심의하여 간병 필요성 결정

  - 다만, 장해등급 재판정대상자의 재판정시기와 유사한 경우는 장해등급 재판정과 간병요구도 평가를

    위한 특진을 같이 실시하고 그 결과에 따라 통합심사 의뢰

- 특별진찰은 매2년이 속하는 달의 다음 달 간병급여청구서 접수 시 실시

* 간병급여청구서가 접수되지 않을 경우 특별진찰 등 재평가 보류

- 간병필요성 재평가를 위한 특별진찰 의뢰 시 진찰기간은 20일 이내로 지정, 진찰사유는 기타로 구분하고

   입력란에 ‘간병필요성 판단’으로 입력

* 특별진찰의뢰시 KMBI(수정바델지수), ADL(일상생활 수행능력평가), FIM(독립기능 평가), MMT(도수근력

  검사) 등 의뢰하고 간병요구도 평가소견서 제출요청

❍ 간병요구도 평가소견서 및 검사기록 등에 의해 서면 심사를 원칙으로 하되, 소견서상 간병등급에 변동이

    있을 것으로 예상되는 경우 출석심사

다. 간병필요성 평가 생략 기준

❍ 간병상태의 변동이 없을 것으로 예상되는 등 해당 장해상태가 간병필요성이 명확한 경우로 판단될 때는

    최초평가 이후 간병필요성 평가 생략

※ 간병필요성이 명확한 경우는 다음 기준 중 어느 하나에 해당하는 상태를 말한다. - 두 눈이 실명된 사람 - 말하는 기능과 씹는 기능을 모두 완전히 잃은 사람 - 두 팔을 팔꿈치관절 이상의 부위에서 잃은 사람 - 두 다리를 무릎관절 이상의 부위에서 잃은 사람 - 장해등급 조정의 결과 1급에 해당하여 수시간병급여에 해당하는 사람 중 두 팔을 손목관절 이상의   부위에서 잃은 사람, 두 다리를 발목관절 이상의 부위에서 잃은 사람, 두 손의 손가락을 모두 잃은   사람 중 하나의 장해를 포함하고 있는 사람

❍ 재평가 횟수가 연속하여 2회 이상이고 특별진찰 실시 및 재평가 결과 연속하여 2회 이상 간병등급에

  변동이 없는 경우 이후 간병필요성 평가 생략

* 사례1) 최초 상시, 2회차 상시, 3회차 상시, 이후 평가 생략

  사례2) 최초 상시, 2회차 상시, 3회차 수시, 4회차 수시, 이후 평가 생략

  사례3) 최초 상시, 2회차 수시, 3회차 상시, 4회차 수시, 5회차 수시, 이후 평가 생략

** 재평가 횟수 산정 시 ‘15년 보상업무처리규정 개정에 따라 실시한 재평가 횟수 포함

라. 간병필요성 여부 평가를 위한 특별진찰 등에 응하지 않을 경우 조치방법

❍ 1차 특별진찰 요구 기간 내에 진찰을 받지 않을 경우, 2차 특별진찰 요구서와 의무이행 촉구문서를

   발송하고 계속 응하지 않을 경우

- 민원처리규정 제25조에 따른 기간 내에 보완하지 않은 것으로 보고 제26조에 의하여 해당 간병급여

  청구서 반려

- 다만, 특별진찰 등에 응하지 못할 현저한 사유가 있는 경우 진료기록 등 객관적 자료에 의해 평가 가능

   한 경우 특별진찰 없이 심사 실시

마. 간병필요성 평가 결과 처리

❍ 통합심사 또는 자문의사회의 심의결과에 따라 전산입력 및 결과통보

- 간병등급이 변동된 경우 통합심사 또는 자문의사회의 개최 일자 기준으로 간병급여 등급 변경처분

  (노동보험시스템 6.2.5.2 간병대상자 관리)

바. 간병요구도 평가 소견서 비용지급 기준

❍ 산업재해보상보험 요양급여 산정기준 제7절「보험급여청구서 확인 및 진단서 발급수수료」의‘간병

   요구도 평가 소견서 발급’금액으로 지급

  * 발급수수료: 상급종합병원 40,000원, 종합병원 30,000원, 병원 25,000원 의원 20,000원

사. 간병필요성 평가업무의 관할

❍ 간병급여의 지급지사인 장해급여의 청구 및 지급에 관한 업무를 담당한 소속기관장이 처리

   (*보상업무처리규정 제70조)

- 재요양 후 장해등급을 재결정 한 경우는 그 재결정 업무를 담당한 소속기관장이 처리

Ⅱ. 간병급여 지급관련 유의사항

1. 간병인 정보관리 등

❍ (간병인 정보관리) 간병인 인적사항 전산입력관리 철저(간병인 변동이 있는 경우 반드시 증빙

    자료와 함께 공단에 신고하도록 안내)

❍ (간병급여 수급자 및 간병인의 취업사실 여부 확인) 고용정보(노동보험시스템 6.2.5.1 간병급여

   처리화면)에서 취업 사실 등 확인 후 간병급여 지급여부 판단

❍ (타 기관 간병서비스 지원 여부 확인) 간병급여 수급자가 장애인활동보조서비스를 지원받는

    경우 지원급여를 공제한 후 지급

* 간병급여 지급관련 업무지시(보상부-8087, 2011.12.05.) 참고

❍ (간호간병통합서비스 제공받는 경우) 간병급여 수급자가 개인질병으로 의료기관에 입원하여

   간호간병통합서비스를 제공 받는 경우

- 의료기관에서 간병을 포함한 포괄적 입원간호서비스를 직접 제공하므로 간병급여 지급 기준

  내에서 실제 지출한 간병비용(본인부담금) 지급

* 단, 간병급여 지급대상자가 일반병동에서 개인간병을 받은 경우 종전대로 간병급여 지급

❍ (무료요양소 등 입원(입소)한 경우) 무료요양소 입소 등으로 간병비용을 지출하지 않았거나 지급

    기준 보다 적은 금액을 지출한 경우에는 실제 지출 금액 반드시 확인 후 지급

❍ (간병급여 수급자가 요양병원 등에 입원한 경우) 간병비용과 일반 진료비가 구분 되는 경우 간병

    급여 지급기준 내에서 실제 지출한 간병비용 지급

- 간병료가 따로 구분되지 않아 별도 산출하기 어려운 경우 간병급여 지급 기준 내에서 실제 지출한

   비용 지급

❍ (장해재판정결과 간병등급이 변경된 경우 적용일) 장해등급 판정 통합심사 또는 자문의사회의

    개최 일자

2. 기타사항

❍ 간병급여 통합심사 의뢰 및 자문의사회의 심의 관련 전산프로그램이 개선 중이므로 개선완료

    전까지 다음과 같이 처리

- 통합심사 의뢰 시 장해심사 의뢰 사유(기타의뢰 사유)에 “간병필요성 심의”표기

- 자문의사회의 심의 의뢰 시 심의사유 기타 란에 체크 후 “간병필요성 심의”표기

❍ 동 업무처리 요령에도 불구하고 재평가 대상이 다른 기관에 비하여 현저하게 많은(100건 이상)

    기관은 업무량 증가를 고려 2년경과 후 1년 이내 실시

* 대상기관은 대상자 명단과 함께 별도 시달 예정

❍ 동 업무처리 요령은 문서 시행일부터 적용

- 시행일 이후 장해급여청구서 또는 간병급여 청구서(1회분)가 접수되거나 재평가 기한이 도래한

   경우부터 적용

- 이 기준과 배치되는 기존 업무처리 기준은 폐기

 

붙임 1. 간병요구도 평가 소견서(서식) 1부

2. 특진의료기관선택확인서(서식) 1부