2020-304호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정21.1.1

2020-304호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정21.1.1

담당자 : 이진우( ☎ 044-202-2662 )/ 예비급여과/ 일부개정
분류 : 고시/ 제·개정일 : 2020-12-24/ 발령번호 : 2020-304

○ 주요 개정사항

  - 인공피부 급여기준의 적응증 확대, 인정개수 제한 삭제
  - 동종진피 급여기준의 인정개수 제한 삭제 등

○ 시행일 : 2021년 1월 1일

* 고시 관련 문의 : 보건복지부 (044 - 202 - 2666) 심평원(033-739-1924,1926)

 

보건복지부 고시 제 2020 - 304호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에

관한 세부사항(보건복지부 고시 제 2020-290호, 2020.12.11.)을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

                                                                         2020년 12월 24일

                                                                          보건복지부 장관

                    「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

 

Ⅲ. 치료재료 제4장 처치 및 수술료 등 중 ‘인공피부 급여기준’ 란 및 ‘동종피부 및 동종진피(GRAFT용)

급여기준’ 란을 다음과 같이 변경한다.

제목	세부인정사항
이종 진피대체물 의 급여기준	1. 전층이 손실된 피부조직 재건을 위하여 치료기간 중 자가부분층이식재와    함께 사용하는치료재료인 이종 진피대체물은 수술 후 반흔 구축을 최소화    하고 이식부위 관절의 기능을 유지시키는 점 등을 감안하여 다음의 경우에    요양급여를 인정함.                                                      - 다 음 - 가. 관절부위를 포함하는 3도 화상 나. 건, 뼈, 신경, 혈관, 관절낭의 노출이 동반된 창상 다. 운동제한(관절부위)을 동반한 반흔 구축의 재건   2. 상기 1항 급여대상 이외 전층 피부결손 동반한 연부조직 손상에 사용한    이종진피대체물의 요양급여비용은「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」    에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.   3. 상기 1항 및 2항 급여대상은 임상적으로 명확한 감염 징후가 없는 경우에 한    하여 사용 가능하며, 요양급여비용 청구 시 Medical photo, 진료기록부(화상,    창상의 정도와 넓이 명시) 등을 반드시 첨부하여야 함.
동종피부 및 동종진피 (GRAFT용) 급여기준	1. 화상 등의 질병으로 인하여 피부조직이 결손된 부위에 사용하는 드레싱용      동종피부와 전층이 손실된 피부조직 재건을 위하여 자가부분층이식재와    함께 사용하는 동종진피(GRAFT용)는 다음의 경우에 요양급여를 인정함.                                  - 다 음 - 가. 동종피부   1) 급여대상    가) 2도 화상이 체표면적 30% 이상    나) 3도 화상이 체표면적 10% 이상   2) 인정횟수: 부위별 1회   3) 인정개수: 실사용량 나. 동종진피   1) 급여대상    가) 관절부위를 포함하는 3도 화상    나) 건, 뼈, 신경, 혈관, 관절낭의 노출이 동반된 창상    다) 운동제한(관절부위)을 동반한 반흔 구축의 재건   2) 인정횟수: 부위별 1회   2. 상기 1항의 급여대상 이외 아래의 경우에 사용한 동종피부 및 동종진피   (GRAFT용)의 요양급여비용은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에   따라 본인부담률을 80%로 적용함.                                        - 아 래- 가. 동종피부: 급여대상 이외의 중증화상(major burn)의 경우 나. 동종진피   1) 상기 1항나.2) 인정횟수를 초과하여 사용한 경우   2) 전층 피부결손 동반한 연부조직 손상에 사용한 경우   3. 상기 1항과 2항의 동종진피(GRAFT용) 급여대상은 임상적으로 명확한 감염 징후가 없는 경우에 한하여 사용 가능하며, 요양급여비용 청구 시 Medical photo, 진료기록부(화상, 창상의 정도와 넓이 명시) 등을 반드시 첨부하여야 함.

                                                                  부 칙

이 고시는 2021년 1월 1일부터 시행한다.

 

[신구조문 대비표]

제목	세부인정사항	제목	세부인정사항
인공피부 급여기준	1. 손상된 진피조직을 덮어 조직의 대체 및 수복에 사용하는 치료재료인 인공피부는 수술 후 반흔 구축을 최소화하고 이식부위 관절의 기능을 유지시키는 점 등을 감안하여 다음의 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 적응증 1) 관절부위를 포함하는 중증(major burn) 3도 화상 2) 건, 뼈 등의 노출이 동반된 외상 3) 운동제한(관절부위)을 동반한 외상, 화상의 반흔 구축의 재건 나. 인정개수 체표면적의 20% 범위내 개수 다만, 체표면적 20% 범위가 2500㎠을 초과하는 경우에는 2500㎠이내 개수 다. 기타 Medical photo, 진료기록부(화상의 정도와 넓이 명시)등은 반드시 첨부하여야 함.   2. 상기 1항 급여대상의 적응증별 인정개수를 초과하여 사용한 치료재료비용은「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.     <신설>	이종 진피 대체물의 급여기준	1. 전층이 손실된 피부조직 재건을 위하여 치료기간 중 자가부분층이식재와 함께 사용하는 치료재료인 이종 진피대체물은 수술 후 반흔 구축을 최소화하고 이식부위 관절의 기능을 유지시키는 점 등을 감안하여 다음의 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 관절부위를 포함하는 3도 화상 나. 건, 뼈, 신경, 혈관, 관절낭의 노출이 동반된 창상 다. 운동제한(관절부위)을 동반한 반흔 구축의 재건   <삭제>             2. 상기 1항 급여대상 이외 전층 피부결손 동반한연부조직 손상에 사용한 이종 진피대체물의 요양급여비용은「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.   3. 상기 1항 및 2항 급여대상은 임상적으로 명확한 감염 징후가 없는 경우에 한하여 사용 가능하며, 요양급여비용 청구 시 Medical photo, 진료기록부(화상, 창상의 정도와 넓이 명시) 등을 반드시 첨부하여야 함.
동종피부 및 동종진피 (GRAFT용) 급여기준	1. 화상 등의 질병으로 인하여 피부조직이 결손된 부위에 사용하는 드레싱용 동종피부와 전층이 손실된 피부조직 재건을 위하여 자가부분층이식재와 함께 사용하는 동종진피(GRAFT용)는 다음의 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 동종피부 1) 적응증 가) 2도 화상이 체표면적 30%이상 나) 3도 화상이 체표면적 10% 이상 2) 인정횟수 : 부위별 1회 3) 인정개수 : 실사용량 나. 동종진피 1) 적응증 가) 관절부위를 포함하는 중증(major burn) 3도 화상 <신설> 나) 운동제한(관절부위)을 동반한 외상, 화상의 반흔구축의 재건 2) 인정횟수 : 부위별 1회 3) 인정개수 : 체표면적의 20% 범위내 개수 다만, 체표면적 20% 범위가 2500㎠을 초과하는 경우에는 2500㎠ 이내 개수 2. 상기 1항의 급여대상 이외 아래의 경우에 사용한 치료재료비용은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. - 아 래 - 가. 동종피부: 적응증 이외의 중증화상(major burn)의 경우 나. 동종진피 1) 상기 1항나.1) 적응증에 인정개수를 초과하여 사용한 경우 2) 건, 뼈 등의 노출이 동반된 외상 <신설>     <신설>	동종피부 및 동종진피 (GRAFT용) 급여기준	1. 화상 등의 질병으로 인하여 피부조직이 결손된 부위에 사용하는 드레싱용 동종피부와 전층이 손실된 피부조직 재건을 위하여 자가부분층이식재와 함께 사용하는 동종진피(GRAFT용)는 다음의 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 동종피부 1) 급여대상 가) 2도 화상이 체표면적 30% 이상 나) 3도 화상이 체표면적 10% 이상 2) 인정횟수: 부위별 1회 3) 인정개수: 실사용량 나. 동종진피 1) 급여대상 가) 관절부위를 포함하는 3도 화상 나) 건, 뼈, 신경, 혈관, 관절낭의 노출이 동반된 창상 다) 운동제한(관절부위)을 동반한 반흔 구축의 재건 2) 인정횟수: 부위별 1회 <삭제>   2. 상기 1항의 급여대상 이외 아래의 경우에 사용한 동종피부 및 동종진피(GRAFT용)의 요양급여비용은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. - 아 래- 가. 동종피부: 급여대상 이외의 중증화상(major burn)의 경우 나. 동종진피 1) 상기 1항나.2) 인정횟수를 초과하여 사용한 경우 <삭제> 2) 전층 피부결손 동반한 연부조직 손상에 사용한 경우   3. 상기 1항과 2항의 동종진피(GRAFT용) 급여대상은 임상적으로 명확한 감염 징후가 없는 경우에 한하여 사용 가능하며, 요양급여비용 청구 시 Medical photo, 진료기록부(화상, 창상의 정도와 넓이 명시) 등을 반드시 첨부하여야 함.