2019-182호 요양병원 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 일부개정 : 2019-08-22

2019-182호 요양병원 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 일부개정 : 2019-08-22
 방희정( ☎ 044-202-2736 )/보험급여과/ 일부개정/고시/개정일 : 2019-08-22/ 2019-182호
 

1. 주요내용

  - 요양병원 입원환자 안전관리료 및 지역사회 연계 관련 수가 신설

  - 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등 개선

  - 과밀병상 입원료 차등 적용 등

 

2. 시행일 : 2019.11.1부터 단계적 시행

보건복지부 고시 제2019- 182호

「국민건강보험법 시행령」 제21조제2항·3항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제2항부터 제5항까지, 제9조제1항, 제11조제1항, 제12조제2항 및 제13조 제1항·제3항에 의한 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시 제2019-178호, 2019.8.7.)를 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2019년 8월 22일
보건복지부장관

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 일부개정

 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 일부를 다음과 같이 개정한다.

제3편 제1부 [산정지침] 4.를 다음과 같이 변경 한다.

4. 요양급여비용 산정과 각종 가감률에 의하여 산출된 금액에 대하여는 제1편 제1부Ⅰ. 일반기준 1. 및 2.에 의한다.

제3편 제2부 [산정지침] 3.을 다음과 같이 변경한다.
 3. 위 2.에 불구하고 정액수가를 적용하는 기간(이하 “정액수가기간”이라 한다) 동안 의학적으로 필요한 경우

    다음의 분류항목은 별도 산정 할 수 있다.
 가. 정액수가에 포함되지 않는 다음의 항목(이하 “특정항목”이라 한다)은 제1편 제2부 각장에 분류된 항목의 

      상대가치점수 및 약제·치료재료 급여목록에 의하여 산정한다(별표1 참조). 이 때 분류항목별 산정기준 등

      은 제1편을 따른다.
  (1) 식대
  (2) CT, MRI
  (3) 전문재활치료
  (4) 혈액투석 및 혈액투석액, 복막투석액
  (5) 다음의 전문의약품
    ㈎ Erythropoietin 주사제(품명 : 에포론주 등), Darbepoetin Alpha 주사제(품명 : 네스프프리필드주 등),

        Methoxy polyethylene glycol - epoetin β 주사제(품명 : 미쎄라프리필드주)
    ㈏ Recombinant Human Epidermal Growth Factor(품명 : 이지에프외용액)
    ㈐ Riluzole(품명 : 리루텍정 등)
    ㈑ Interferon β - 1a(품명 : 레비프프리필드주 등)
  (6) 전혈 및 혈액성분제제
  (7) 제1편 제3부 행위 비급여 목록과 치료재료 급여·비급여 목록 및 급여 상한금액표의 비급여 목록 중 ’19년

       1월 이후 급여로 변경 고시된 항목
  (8) 환자를 진료하는 중에 당해 요양기관에 인력·시설 또는 장비가 갖추어져 있지 아니하거나 기타 부득이한

     사유로 해당 진료가 가능한 다른 요양기관으로 적정하게 의뢰한 경우 발생한 행위·약제 및 치료재료
  (9) 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조제2항의 규정에 의한 행위·치료재료
 나. 다음에 분류된 항목의 산정기준 등은 제3부에서 정한 바에 따른다. 
   (1) 요양병원 입원환자 안전관리료 (요-55)
   (2) 요양병원 지역사회 연계료 (요-56)

제3편 제2부 [산정지침] 4.에 마.를 다음과 같이 신설한다.
 마. 9인 이상 병실에 입원한 경우 정액수가 소정점수에서 요양병원 입원료 소정점수의 30%를 감산하여

      산정한다.(산정코드 두 번째 자리에 9로 기재, ’22.1.1.부터 적용)

제3편 제3부 [산정지침] 4.라.(7)을 다음과 같이 신설한다.
 (7) 요양병원입원료는 9인 이상 병실에 입원한 경우 해당점수의 70%를 산정한다.(산정코드 두 번째 자리에

      9로 기재, ’22.1.1.부터 적용)

제3편 제3부 [산정지침] 4.바.(2)를 다음과 같이 변경한다.
 (2) 직전 분기 평균 환자 수 대비 간호업무에 종사하는 직전 분기 평균 간호인력(간호사 및 간호조무사) 수

      (환자 수 대 간호인력 수의 비)에 따라 간호인력확보수준을 다음 각 호의 1과 같이 1등급 내지 6등급

      으로 구분한다.
     (가) 1등급 - 4.5:1 미만인 경우
     (나) 2등급 - 4.5:1 이상 5:1 미만인 경우
     (다) 3등급 - 5:1 이상 5.5:1 미만인 경우
     (라) 4등급 - 5.5:1 이상 6:1 미만인 경우
     (마) 5등급 - 6:1 이상 6.5:1 미만인 경우
     (바) 6등급 - 6.5:1 이상인 경우

제3편 제3부 [산정지침] 4.바.(4)(바)를 다음과 같이 변경한다.
    (바) 6등급：요양병원입원료 소정점수의  50% 감산(기본코드 다섯 번째 자리에 8로 기재)

제3편 제3부 [산정지침] 4.바.(4) 중 (사), (아) 및 (차)를 각각 삭제하고, (자)를 (사)로 다음과 같이 변경한다.
   (사) 다만, 환자 수 대 간호사 수의 비가 18:1을 초과하는 경우 1등급 내지 5등급에 해당하는 요양병원은

         요양병원 입원료 소정점수의 15%를 감산한 점수로 산정한다. (기본코드 세 번째 자리 6으로 기재.

         다만, 정액수가(외박제외)에 대해서는 기본코드 세 번째 자리를 5로 기재)

제3편 제3부 [산정지침] 6.을 다음과 같이 신설한다.
  6. 요양병원 지역사회 연계 관리료Ⅱ를 산정한 경우 교통비는 소요시간, 방문지역 등에 불문하고 1회 방문당

      108.30점(코드는 의․치과 AW004, 한의과  16004)을 환자 본인이 100분의 100을 부담한다.

 제3편 제3부 요-54란 다음에 요-55 요양병원 입원환자 안전관리료란 및 요-56 요양병원 지역사회 연계료란을 각각 다음과 같이 신설한다.

분류 번호	코드	분 류	행위 점수
요-55	AC500 (16500)	요양병원 입원환자 안전관리료(1일당)	19.35
		주 : 환자의 안전을 위하여 움직임을 제한하는 등의        경우에는 의료법 시행규칙 별표4의2를 준수        하여야 한다.
요-56		요양병원 지역사회 연계료
		주 : 1. 환자지원팀(상근하는 의사, 간호사, 사회복지사        각 1인 및 기타 환자지원에 필요한 인력으로 구성)       을 설치하여 운영하는 경우에 산정한다.
		2. 「가」는 입원기간 중 1회 산정하되, 환자 상태의 급격        한 변화 등 불가피한 경우 진료기록부에 이를 기록        하고 추가 1회 산정한다.
		3. 「나」,「다」는 퇴원 시 1회 산정하되 동시에 실시      하는 경우에는 주된 항목의 소정점수만 산정한다.
	AW001	가. 요양병원 지역사회 연계 평가료 (관련 상담 활동 포함)	233.27
	(16001)
	AW002	나. 요양병원 지역사회 연계 관리료 Ⅰ	295.76
	(16002)
	AW003	다. 요양병원 지역사회 연계 관리료 Ⅱ	631.72
	(16003)

부   칙

제1조(시행일) 이 고시는 2019년 11월 1일부터 시행한다.

제2조(간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 적용례) 제3편 제3부 [산정지침] 4.바.의 개정규정은 2020년

     1월 1일부터 적용한다.

제3조(9인 이상 병실 입원료 감산 적용례) 제3편 제2부 [산정지침] 4.마. 및 제3부 [산정지침] 4.라.(7)의 개정

    규정은 2022년 1월 1일부터 적용한다.

[신구조문 대비표]

현 행		개 정 안
제3편 요양병원 급여 목록 및 상대가치점수		제3편 요양병원 급여 목록 및 상대가치점수
제1부 요양병원 급여 일반원칙		제1부 요양병원 급여 일반원칙
[산정지침]		[산정지침]
1. ～ 3. <생 략>		1. ～ 3. <현행과 동일>
4. 요양급여비용 산정과 각종 가감률 금액 산출방법 등은 제1편 제1부Ⅰ. 일반기준의 1항 및 2항에 의한다.		4. 요양급여비용 산정과 각종 가감률에 의하여 산출된 금액에 대하여는 제1편 제1부Ⅰ. 일반 기준 1. 및 2.에 의한다.
제2부 요양병원 환자군 급여목록․상대가치점수 및  산정지침		제2부 요양병원 환자군 급여목록․상대가치점수 및  산정지침
[산정지침]		[산정지침]
1. ~ 2. <생 략>		1. ~ 2. <현행과 동일>
3. 위 “2호”에 불구하고 정액수가를 적용하는 기간(이하 “정액수가기간”이라 한다) 동안 정액수가에 포함되지 않는 다음의 항목(이하 “특정항목”이라 한다)은 의학적으로 필요한 경우 제1편 제2부 각장에 분류된 분류항목의 점수 및 약제·치료재료 급여목록에 의하여 별도 산정 할 수 있다.(별표1 참조) 이 때 분류항목별 산정기준 등은 제1편을 따른다.		3. 위 2.에 불구하고 정액수가를 적용하는 기간(이하 “ 정액수가기간”이라 한다) 동안 의학적으로 필요한 경우  다음의 분류항목은 별도 산정 할 수 있다. 가. 정액수가에 포함되지 않는 다음의 항목(이하  “특정항목”이라 한다)은 제1편 제2부 각장에 분류된 항목의 상대가치점수 및 약제·치료재료 급여목록에 의하여 산정한다(별표1 참조). 이 때 분류항목별 산정 기준 등은 제1편을 따른다.
가. 식대		(1) 식대
나. CT, MRI		(2) CT, MRI
다. 전문재활치료		(3) 전문재활치료
라. 혈액투석 및 혈액투석액, 복막투석액		(4) 혈액투석 및 혈액투석액, 복막투석액
마. 다음의 전문의약품 (1) Erythropoietin 주사제(품명 : 에포론주 등), Darbepoetin Alpha 주사제(품명 : 네스프프리필드주 등), Methoxy polyethylene glycol - epoetin β 주사제(품명 : 미쎄라프리필드주) (2) Recombinant Human Epidermal Growth Factor(품명 : 이지에프외용액) (3) Riluzole(품명 : 리루텍정 등) (4) Interferon β - 1a(품명 : 레비프프리필드주 등)		(5) 다음의 전문의약품 ㈎ Erythropoietin 주사제(품명 : 에포론주 등),  Darbepoetin Alpha 주사제(품명 : 네스프프리 필드주 등), Methoxy polyethylene glycol - epoetin  β 주사제(품명 : 미쎄라프리필드주) ㈏ Recombinant Human Epidermal Growth Factor (품명 : 이지에프외용액) ㈐ Riluzole(품명 : 리루텍정 등) ㈑ Interferon β - 1a(품명 : 레비프프리필드주 등)
바. 전혈 및 혈액성분제제		(6) 전혈 및 혈액성분제제
사. 제1편 제3부 행위 비급여 목록과 치료재료 급여·비급여 목록 및 급여 상한금액표의 비급여 목록 중 ’19년 1월 이후 급여로 변경 고시된 항목		(7) 제1편 제3부 행위 비급여 목록과 치료재료 급여· 비급여 목록 및 급여 상한금액표의 비급여 목록 중  ’19년 1월 이후 급여로 변경 고시된 항목
아. 환자를 진료하는 중에 당해 요양기관에 인력·시설 또는 장비가 갖추어져 있지 아니하거나 기타 부득이한 사유로 해당 진료가 가능한 다른 요양기관으로 적정하게 의뢰한 경우 발생한 행위·약제 및 치료재료		(8) 환자를 진료하는 중에 당해 요양기관에 인력· 시설 또는 장비가 갖추어져 있지 아니하거나 기타  부득이한 사유로 해당 진료가 가능한 다른 요양 기관으로 적정하게 의뢰한 경우 발생한 행위·약제  및 치료재료
자. 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조제2항의 규정에 의한 행위·치료재료		(9) 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조 제2항의 규정에 의한 행위·치료재료
<신 설>		나. 다음에 분류된 항목의 산정기준 등은 제3부에서 정한 바에 따른다. (1) 요양병원 입원환자 안전관리료 (요-55) (2) 요양병원 지역사회 연계료 (요-56)
4. 정액수가는 1일당으로 다음과 같이 산정한다.		4. 정액수가는 1일당으로 다음과 같이 산정한다.
가. ~ 라. <생 략> <신 설>		가. ~ 라. <현행과 동일> 마. 9인 이상 병실에 입원한 경우 정액수가 소정 점수에서 요양병원 입원료 소정점수의 30%를  감산하여  산정한다.(산정코드 두 번째 자리에  9로 기재, ’22.1.1.부터 적용)
5. ~ 8. <생 략>		5. ~ 8. <현행과 동일>
제3부 요양병원 행위 급여목록․상대가치점수 및 산정지침		제3부 요양병원 행위 급여목록․상대가치점수 및 산정지침
[산정지침]		[산정지침]
1. ~ 3. <생 략>		1. ~ 3. <현행과 동일>
4. 가. ~ 다. <생 략>		4. 가. ~ 다. <현행과 동일>
라. <생 략> (1) ~ (6) <생 략>		라. <현행과 동일> (1) ~ (6) <현행과 동일>
<신 설>		(7) 요양병원입원료는 9인 이상 병실에 입원한 경우 해당 점수의 70%를 산정한다.(산정코드 두 번째 자리에 9로 기재, ’22.1.1.부터 적용)
마. <생 략>		마. <현행과 동일>
바. 간호인력확보수준에 따른 입원료 차등제		바. 간호인력확보수준에 따른 입원료 차등제
(1) <생 략>		(1) <현행과 동일>
(2) 직전 분기 평균 환자 수 대비 간호업무에 종사 하는 직전 분기 평균 간호인력(간호사 및 간호조무 사) 수(환자 수 대 간호인력 수의 비)에 따라 간호 인력확보수준을 다음 각 호의 1과 같이 1등급 내지 8등급으로 구분한다. (가) ~ (마) <생 략> (바) 6등급 - 6.5:1 이상 7.5:1 미만인 경우 (사) 7등급 - 7.5:1 이상 9:1 미만인 경우 (아) 8등급 - 9:1 이상인 경우		(2) 직전 분기 평균 환자 수 대비 간호업무에 종사하는  직전 분기 평균 간호인력(간호사 및 간호조무사) 수 (환자 수 대 간호인력 수의 비)에 따라 간호인력확보 수준을 다음 각 호의 1과 같이 1등급 내지 6등급으로 구분한다. (가) ~ (마) <현행과 동일> (바) 6등급 - 6.5:1 이상인 경우 <삭 제> <삭 제>
(3) <생 략>		(3) <현행과 동일>
(4) 간호인력확보수준에 따른 요양병원입원료 등은  등급별로 다음과 같이 가감한다.		(4) 간호인력확보수준에 따른 요양병원입원료 등은  등급별로 다음과 같이 가감한다.
(가) ~ (마) <생 략> (바) 6등급：요양병원입원료 소정점수의 20% 감산 (기본코드 다섯 번째 자리에 6으로 기재) (사) 7등급：요양병원입원료 소정점수의 35% 감산 (기본코드 다섯 번째 자리에 7로 기재) (아) 8등급：요양병원입원료 소정점수의 50% 감산 (기본코드 다섯 번째 자리에 8로 기재)		(가) ~ (마) <현행과 동일> (바) 6등급：요양병원입원료 소정점수의 50% 감산 (기본코드 다섯 번째 자리에 8로 기재) <삭 제>   <삭 제>
(자) 다만, 환자 수 대 간호사 수의 비가 18:1을 초과 하는 경우 1등급 내지 5등급에 해당하는 요양병원 은 요양병원 입원료 소정점수의 15%를 감산한 점수 로 산정하며, 6등급 내지 7등급에 해당하는 요양 병원은 해당 등급 감산율에 10%를 추가 감산하여 산정한다. (기본코드 세 번째 자리 6으로 기재. 다만, 정액수가(외박제외)에 대해서는 기본코드 세 번째 자리를 5, 6, 7로 구분한다.)		(사) 다만, 환자 수 대 간호사 수의 비가 18:1을 초과하 는 경우 1등급 내지 5등급에 해당하는 요양병원은 요양병원 입원료 소정점수의 15%를 감산한 점수로 산정한다. (기본코드 세 번째 자리 6으로 기재. 다만,  정액수가(외박제외)에 대해서는 기본코드 세 번째 자리를 5로 기재)
(차) 6등급에 해당하는 요양병원 중 ｢소득세법｣ 시행규칙 제7조제4호에 의한 의료취약지역에 소재한 요양병원은 (바) 및 (자)의 규정에도 불구 하고 입원료 소정점수의 5% 감산을 적용한다. (기본코드 세 번째 자리에 6, 다섯 번째 자리에  5로 기재. 다만, 정액수가(외박 제외)에 대해서는  기본코드 세 번째 자리를 5, 6, 7로 구분하여 기재, ’13.12.31까지 적용)		<삭 제>
⑸ <생 략>		⑸ <현행과 동일>
사. ~ 카. <생 략>		사. ~ 카. <현행과 동일>
5. <생 략>		5. <현행과 동일>
<신 설>		6. 요양병원 지역사회 연계 관리료Ⅱ를 산정한 경우 교통비는 소요시간, 방문지역 등에 불문하고  1회 방문당 108.30점(코드는 의․치과 AW004, 한의과  16004)을 환자 본인이 100분의 100을 부담한다.
<신 설>	<신 설>	요-55	요양병원 입원환자 안전관리료(1일당) ...19.35점
<신 설>	<신 설>	AC500 (16500)	주 : 환자의 안전을 위하여 움직임을 제한 하는 등의 경우에는 의료법 시행규칙 별표 4의2를 준수하여야  한다.
<신 설>	<신 설>	요-56	요양병원 지역사회 연계료
	<신 설>		주 : 1. 환자지원팀(상근하는 의사, 간호사, 사회 복지사 각 1인 및 기타 환자지원에 필요한 인력 으로 구성)을 설치하여 운영하는 경우에 산정 한다.
	<신 설>		2. 「가」는 입원기간 중 1회 산정하되, 환자 상태의 급격한 변화 등 불가피한 경우 진료기록부에 이를 기록하고 추가 1회 산정한다.
	<신 설>		3. 「나」,「다」는 퇴원 시 1회 산정하되 동시에 실시하는 경우에는 주된 항목의 소정점수만 산정한다.
<신 설>	<신 설>	AW001 (16001)	가. 요양병원 지역사회 연계 평가료 (관련 상담 활동 포함) ...........233.27점
<신 설>	<신 설>	AW002 (16002)	나. 요양병원 지역사회 연계 관리료 Ⅰ  ...295.76점
<신 설>	<신 설>	AW003 (16003)	다. 요양병원 지역사회 연계 관리료 Ⅱ  ..631.72점