2019-150호 주요개정내용.세부작성요령 및 질의응답/ 심사청구운영부 2019.7.12

주 요 개 정 내 용
- 보건복지부 고시 제2019-150호(2019. 7. 9.) 관련 -



 ■ 요양병원 환자분류체계 및 기준정비 관련 청구방법 개정

※ 시행일: 2019. 11. 1. 진료분부터 시행
□ 관련근거
 ○ 보건복지부 고시 제2019-101호(2019.5.31.) 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」

    일부개정
 ○ 보건복지부 고시 제2019-125호(2019.6.26.) 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정
 ○ 보건복지부 고시 제2019-150호(2019.7.9.) 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요

     령」 일부개정

□ 개정사유 및 내용
 ○ 요양병원 실제 처치내역 제출 의무화에 따른 정액수가에 포함된 실제 행위별 진료내역을 L항 81목~94목

     에 기재토록 청구방법 개정

  ▪청구방법 제1편제29조(요양병원‧호스피스 정액명세서 작성요령) 신설

제29조(요양병원·호스피스 정액명세서 작성요령) 상대가치점수표 제3편제2부 [산정지침] 2. 및 제4편제2부 [산정지침] 5.에 따른 요양병원 및 호스피스 정액수가를 적용하는 명세서에는 정액수가에 포함된 실제 행위별 진료내역을 L항의 해당 각 목에 기재하여야 하며, 요양급여비용에는 산입하지 아니한다.

  ▪(전산매체) 명세서 진료내역(의치과·한방) 중 L항의 81목~94목 신설
    * 전자문서는 명세서 진료내역(의치과)에 L항 81목∼94목 기존재(호스피스는 기적용)

 ○ 요양병원 일당정액수가 환자분류체계 및 분류기준 정비 관련 환자평가표 세부항목 신설·삭제 등에 따른

    ‘환자평가표’ 서식버전(‘089’→‘090’) 개정

 ○ ‘체내출혈 치료기간’의 행위별수가 적용(특정기간)에 따른 ‘체내출혈 점검표’ 관련 특정내역 구분코드

     ‘MT058’ 신설

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
MT058	체내출혈 정보	X(1)/X(1)/X(1)/ccyymmdd	요양병원의 장기환자에게 체내출혈이 발생되어 행위별수가를 적용하는 경우 ‘체내출혈 환자에 대한 점검표’ 항목별 해당유무(해당하면 “Y", 그렇지 않으면 ”N")와 시행일을 순서대로 기재

※ 시행일: 2019. 11. 1. 진료분부터 시행

□ 기본방향

▸대상 보험자종별: 건강보험(차상위 포함), 의료급여, 보훈
▸대상 명세서: 요양병원 입원 명세서
▸대상 청구매체: 정보통신망(포털서비스, EDI 등), 전산매체, 서면 청구 모두 적용

□ 세부작성요령
 ○ 요양병원 요양급여비용 작성요령
  - 명세서 진료내역의 ‘행위별 진료내역’ 기재요령

항 목

세 부 작 성 요 령

라. 행위별 진료내역

□ 상대가치점수표 제3편제2부 [산정지침] 2.에 따른 정액수가를 적용하는 명세서에는 정액수가에 포함된 실제 행위별 진료내역을 “L항 81목 진찰료부터 94목 기타”란에 구분하여 해당 각 목에 기재하며 요양급여비용에 산입 하지 아니한다.   (예시) 요양병원에서 2019.11.1.일부터 2019.11.9.일까지 의료고도로 입원한 환자에게 기본      식사(완제품경관유동식-완제품)를 제공하고, 영풍파모티딘정20mg(정액수가 포함항목)을      하루 2회씩 계속 복용하고, 체위변경처치[1일당], 비강영양[1일당], 경피적혈액산소포화도     측정[1일당]을 매일 실시한 경우   ‣정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우 줄 항 목 코드 구분 코드 단가 1회 투약량 일투 총투 금액 0001 02 10 1 Y7001 4,720 1 3 9 127,440 0002 L 01 1 A2191 66,320 1 1 8 530,560 0003 L 82 1 AB591 36,410 1 1 8 291,280 0004 L 83 3 661901320 58 1 2 9 1,044 0005 L 88 1 M0143 7,010 1 1 9 63,090 0006 L 88 1 Q2660 8,630 1 1 9 77,670 0007 L 89 1 E7230 6,720 1 1 9 60,480

○ 특정내역 구분코드 MT058(체내출혈 정보)

구분 코드	특정내역	작성요령 및 기재형식
MT058	체내출혈 정보	♦ 요양병원의 장기환자에게 체내출혈이 발생되어 행위별수가를 적용하는 경우  ‘체내출혈 환자에 대한 점검표’ 항목별 해당유무(해당하면 “Y”, 그렇지 않으면 “N”)    와 시행일을 순서대로 기재   ♦ 기재형식: X(1)/X(1)/X(1)/ccyymmdd   ♦ (예시) 위장관 출혈로 혈변을 보여 혈액검사 후 2019년 12월 1일에 수혈을 시행한                  경우 MT058 Y/Y/N/20191201

□ 질의응답

연번	질의	응답
1	2019년 11월 이전부터 계속 입원 중인 환자의 경우 실제 행위별 진료내역을 요양급여비용 청구명세서에 작성하는 것은 언제부터 적용되는지?	○ 2019년 11월 이전부터 계속 입원 중인 환자의 경우에도 동일하게 2019.11.1.부터 적용
2	요양병원 정액수가를 적용하는 명세서에 행위별 진료내역을 기재하는 방법은?	○ 요양병원 정액수가를 적용하는 명세서의 진료내역에 “L항(요양병원‧호스피스 정액)”의 “81목 진찰료부터 94목 기타”란에 해당 행위별 내역(행위, 약제, 치료재료 등)을 각각 구분하여 기재함 ○ 이 때, L항의 ‘81목~94목’에 기재한 금액은 요양급여비용에 산입하지 않음
3	요양병원 정액수가에 포함된 실제 행위별 진료내역 기재 시행일 전‧후 진료분은 분리청구해야 하는지?	○ 2019년 11월 1일 전‧후 진료분은 분리작성 청구함 - 청구방법 제1편제9조제9항에 의거, 요양병원형 수가를 적용하는 요양급여비용은 청구매체 및 입원기간에 관계없이 월별로 분리청구함
4	전산매체 명세서 진료내역에 ‘81목~94목’이 신설되었는데, 별도 청구프로그램 인증이 필요한지?	○ 기존의 명세서 진료내역 ‘L항’에 각 목이 추가 신설된 것으로, 청구프로그램 인증 사항에는 해당하지 않음 - 단, 요양기관이 청구프로그램에 ‘81목부터 94목’을 개발하여야 함
5	2019년 11월 1일 이후 진료분 청구 시 ‘089’ 구서식 환자평가표를 사용할 수 있는지?	○ 환자평가표 서식은 진료일을 기준으로 구분하여 작성하여야 함 - 2019년 11월 1일 이후 진료분부터는 신서식(‘090’), 2019년 10월 31일까지 진료분은 구서식(‘089’) 환자평가표에 작성 ※ 환자평가표 서식 적용기준 환자평가표 서식 적용 기준 ‘089’ 버전 진료일자 2019년 10월 31일까지 적용 ‘090’ 버전 진료일자 2019년 11월 1일 이후부터 적용 ○ 아울러, 질의응답 ‘6번부터 8번’의 해당 기준에 따라 작성하여야 함
6	2019년 10월말 입원 등으로 환자평가표 작성월이 11월이 될 경우 작성기준은?	○ 2019년 10월말 입원 등으로 환자평가표 작성월이 11월이 될 경우 - 2019년 10월 진료분은 관찰기간을 단축하여 ‘입원 평가’ 또는 ‘계속 입원 중인 환자 평가’로 ‘089’서식에 작성하고, - 2019년 11월 진료분은 관찰기간 7일을 확보하여 ‘계속 입원 중인 환자 평가’로 ‘090’서식에 작성함 ○ 단, 2019년 11월말 입원 등으로 익월에 환자평가표를 작성하는 경우에는 2019년 12월에 적용한 환자평가표를 11월과 12월에 적용 가능함
7	2019년 10월의 환자평가표 작성일로부터 10월 마지막 날까지의 잔여일수가 7일 이하인 경우 2019년 11월의 환자평가표를 생략할 수 있는지?	○ 2019년 11월 1일 이후 진료분은 관찰기간 7일을 확보하여 ‘계속 입원중인 환자 평가’로 11월 1일부터 11월 10일사이에 ‘090’ 서식에 작성함 ○ 단, 2019년 11월 환자평가표 작성일로부터 마지막 날까지의 잔여일수가 7일 이하인 경우 2019년 12월의 환자평가표는 생략 가능함
8	계속 입원 중인 환자가 2019년 11월 3일에 퇴원예정인 경우 환자평가표는 퇴원일에 단축하여 작성해야 하는지?	○ 환자평가표는 매월 1~10일에 작성함이 원칙이므로, 계속 입원 중인 환자의 경우 2019년 11월 1~3일 사이에 관찰기간 7일을 확보하여 작성 가능함 (단, 관찰기간은 이전 관찰기간과 중복 불가) 관찰기간 작성일 10/26~11/1 11월 1일 10/27~11/2 11월 2일 10/28~11/3 11월 3일 ※ 계속 입원중인 환자의 환자평가표 작성일 및 관찰기간
9	본인일부부담률 100분의 40을 적용하는 선택입원군의 경우 청구명세서 작성방법은?	○ 국민건강보험법 시행령 제19조제1항 [별표 2] 제1호가목2)에 따라 본인일부부담률 100분의 40을 적용하는 경우, 명일련단위 특정내역 구분코드 ‘MT002’에 특정기호코드 ‘F006’을 기재함 - 기존의 ‘신체기능저하군’과 동일   * 특정내역 MT002: ‘특정기호’를 표시하는 구분코드를 의미 * 특정기호 F006: ‘국민건강보험법 시행령 별표 2 제1호가목2)에 따른 요양병원 입원 본인부담률 40% 적용환자’를 의미
10	체내출혈 정보 관련 특정내역 구분코드 ‘MT058’ 기재 대상은?	○ 요양병원의 장기환자에게 체내출혈이 발생되어 행위별 수가를 적용하는 경우에 ‘체내출혈 환자에 대한 점검표’의 항목별 해당 유무를 특정내역 MT058에 기재함
11	체내출혈 정보 관련 특정내역 구분코드 ‘MT058’은 언제부터 기재해야 하는지?	○ 2019년 11월 1일 이후 진료분부터 적용됨

■외국인 건강보험 지역가입자 영문성명 사용 관련 청구방법 개정

□ 관련근거
 ○ 국민건강보험법 제109조(외국인 등에 대한 특례) 일부개정 공포(법률 제16238호, 2019.1.15.)
 ○ 건강보험 외국인 지역가입자 영문성명 추가 사용 안내(건보공단 자격부과징수개선부-677, 2019.4.23.)
 ○ 보건복지부 고시 제2019-150호(2019.7.9.) 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성

     요령」 일부개정

□ 개정사유 및 내용
 ○ 2019. 7. 16.부터 외국인 건강보험 당연가입 적용에 따라 외국인의 성명을 영문(또는 한글 선택) 기재 가능

     하도록 ‘수진자(가입자)성명’ 등 총 67개 ‘항목설명란’ 개정

구분			항목설명란
전자문서 (질병군 포함)	요양급여비용 심사청구서	청구인	‧(기존) 청구인, 작성자성명, 가입자(세대주)성명, 수진자성명, 담당자 등 성명을 한글로 기재   ‧(개정) 청구인, 작성자성명, 가입자(세대주)성명, 수진자성명, 담당자 등 성명을 한글 또는 영문으로 기재
		작성자성명
	요양급여비용 명세서	가입자(세대주)성명
		수진자성명
	치료재료 및 약제 구입내역통보서	담당자
		수진자성명
	환자평가표	환자성명
	심사결과통보서, 정산심사내역서, 이의신청결정서	심사위원
		담당자
		수진자(세대주)성명
		정산담당자
		가입자성명
		요양기관명칭
전산매체 (질병군 포함)	요양급여비용 심사청구서	작성자성명
	요양급여비용 명세서	가입자(세대주)성명
		수진자성명
서면	요양급여비용 심사청구서	청구인, 작성자성명

※ 시행일: 2019. 7. 16일부터 시행

□ 질의응답

연번	질의	응답
1	외국인 건강보험 당연가입 적용에 따라 요양급여비용 청구 시 달라지는 사항은?	○ 2019년 7월 16일부터 외국인 건강보험 당연가입 적용에 따라 청구명세서에 한글 성명 외 영문 성명도 기재할 수 있도록 개정됨 - 외국인이 성명을 영문으로 등록한 경우 청구명세서에 영문 성명을 기재하고, 한글 성명을 등록한 경우는 청구명세서에도 한글 성명을 기재
2	2019년 7월 16일 이전부터 입원중인 환자가 기존 한글 성명을 영문 성명으로 변경한 경우 청구명세서 작성 방법은?	○ 요양급여비용 명세서의 ‘당월요양개시일’ 기준으로 건강보험증에 등록된 성명(한글 또는 영문)을 기재함
3	외국인의 성명을 영문 외에 다른 외국어(일본어, 중국어, 아랍어 등)도 기재 가능한지?	○ 건강보험증에 등록된 ‘한글 또는 영문’ 성명만 기재할 수 있음