심사평가원관련

건강보험 심사평가체계 개편을 위한 분석심사 선도사업 실시 안내/2019-07-26

야국화 2019. 7. 29. 08:58

건강보험 심사평가체계 개편을 위한 분석심사 선도사업 실시 안내

 가치심사운영부/2019-07-26


○「건강보험 심사평가체계 개편을 위한 분석심사 선도사업 지침」이 보건복지부로부터 시달되어 안내

    하오니 첨부파일을 확인하여 업무에 참고하여 주시기 바랍니다.

 

◎ 관련근거 : 보험급여과-3805호(2019.7.19.) 

                   '건강보험 심사평가체계 개편을 위한 분석심사 선도사업 지침 통보'

☎ 문의전화 : 02-3419-9221~9239


심사평가체계 개편을 위한 분석심사 선도사업 지침201907.pdf



가. 선도사업 대상 영역 및 선정기준
❍ 대상 영역
  - 환자에게 중요하고 의미있는 주제 단위(에피소드)
  - 제공기간, 제공단위, 서비스 포괄성 등 주제 단위를 달리하여 적용
  - 만성질환, 급성기진료, 중증질환, 항목단위로 구분
❍ 대상 선정기준
① 의료의 질과 비용 통합관리로 가치를 높일 수 있는 영역
  예) 만성질환(고혈압, 당뇨병 등), 관절치환술, 폐렴 입원진료, 급성기뇌졸중 등
② 공공성 영역이고 전문성 자율성 보장이 시급한 영역
  예) 권역외상센터, 분만취약지역, 중환자실, 신생아중환자실, 응급실 진료 등
③ 합리적 의료서비스가 요구되는 영역
  예) 혈액(CBC)검사, 간기능(LFT)검사, MRI, 척추수술 등
나. 선도사업 대상
❍ 선도사업 후보 대상 중 중요도, 적용가능성, 내 외과 형평성 등을 고려한 심사평가체계개편 협의체의

    사회적 논의결과(2018.12.31.), 최종 3개 영역 7개 주제 선정
❍ 만성질환(고혈압, 당뇨병 등), 급성기진료(슬관절치환술) 영역의 5개 주제는 분석모형을 우선 개발 적용
- (만성질환 영역) 고혈압, 당뇨병, 만성폐쇄성폐질환 및 천식 4개 주제에 대해 의과 의원급 외래 대상 실시
- (급성기진료 영역) 슬관절치환술 1개 주제에 대해, 의과 전체 요양기관 입원 대상 실시
❍ MRI, 초음파 2개 주제는 보장성 확대 정책 지원을 위해 현재 진행되고 있는 모니터링 심사방식 유지

    (모니터링을 통한 제도 개선 등에 주안점)
☞ 향후 모니터링 결과 등을 토대로 분석지표 개발, 위원회에 의한 심사방식 전환여부 결정
                                              < 분석심사 선도사업 대상 >

영역

대상(주제)

종별

목표

선정사유

만성

질환

* 고혈압

* 당뇨병
* 만성폐쇄성
폐질환
* 천식

의원
(외래)

* 적절한 처방 및 관리등을

  통한 합병증 및 급성 악화

  예방

  (입원 감소)

* 평가시행 항목으로 질과 비용 통합

   관리 가능항목


* 진료인원및진료비규모가 큰 사회적

   관심 항목

급성기

진료

(시술

포함)

*슬관절
치환술

전체
(입원)

* 합병증 없는 슬관절
   치환술 시행 및 슬관절
   기능 개선

  (재입원 감소)

* 질과 비용의 통합관리 가능 항목


* 진료인원및진료비규모가 큰 사회적

  관심 항목

항목

* 자기공명
영상진단
(MRI)

* 초음파

전체

* 환자에게 필요한 검사의

  효율적 제공 유도

* 보장성 강화 정책에 따른 사회적 관심

   항목


* 일종의 파일럿 형식으로 모니터링

   진행(모니터링 통한 기준개선 등)


실시기간

❍ 2019년 8월 1일 ~ 2020년 7월 31일(1년)
* 요양개시일 기준, 사업추진 상황에 따라 선도사업 기간은 변동 가능


주제별 대상범위


가. 주제별 대상기관
  ❍ 고혈압, 당뇨병, 만성폐쇄성폐질환 및 천식 주제는 외래 명세서를 청구한 의과 의원
  ❍ 슬관절치환술 주제는 대상 수술을 받은 입원 진료를 청구한 의과 전체 요양기관
나. 관리대상(보험자 종별 및 명세서)
  1) 보험자 종별: 건강보험 및 의료급여 해당
  2) 관리대상 명세서
❍ 주제별 대상 명세서


주제

대상 명세서 세부기준

고혈압

․주상병 또는 제1부상병이 고혈압(I10~I13)인 외래 명세서를 청구한 의과 의원 전체 (만 30세 이상)
- I10: 본태성(원발성 고혈압), I11: 고혈압성 심장병
- I12: 고혈압성 신장병, I13: 고혈압성 심장 및 신장병

당뇨병

․주상병 또는 제1부상병이 당뇨병(E10~E14)인 외래 명세서를 청구한 의과 의원 전체
- E10: 1형 당뇨병, E11: 2형 당뇨병, E12: 영양실조 관련 당뇨병
- E13: 기타 명시된 당뇨병, E14: 상세불명의 당뇨병

만성

폐쇄성

폐질환

․주상병 또는 제1부상병이 만성폐쇄성폐질환(J43~J44)인 외래 명세서를 청구한 의과 의원 전체
- J43: 폐기종(J43.0(맥로드증후군) 제외)
- J44: 기타 만성폐색성폐질환

천식

․주상병 또는 제1부상병이 천식(J45~J46)인 외래 명세서를 청구한 의과 의원 전체 (만 15세 이상)
- J45: 천식, J46: 천식 지속 상태

슬관절

 치환술 

 ․슬관절치환술을 받은 입원 진료를 청구한 의과 전체 요양기관
- 자-71 가(3) (N2072) 인공관절치환술 전치환 슬관절
- 자-71 가(3)주 (N2077) 인공관절치환술 전치환 슬관절 주: 복잡기준에 해당하는 경우
- 자-71 나(3) (N2712) 인공관절치환술 부분치환 슬관절
- 자-71 나(3)주 (N2717) 인공관절치환술 부분치환 슬관절 주: 복잡기준에 해당하는 경우


❍ 주제와 연관성 높은 급여기준 등 관리 대상 명세서
- 선도사업 주제와 직접 연관된 급여기준 관련 명세서* 또는 위원회 결정사항에 따라 추가 대상에 포함되는

  명세서 등
* 예) 당뇨병 주제의 주 또는 제1부상병에 포함되지 않으나 헤모글로빈A1c검사 급여기준(보건복지부 고시

 제2017-265호) 개선 및 모니터링을 위해 당화혈색소 검사를 실시한 명세서도 분석심사 대상에 포함하여 운영


관리대상 제외
❍ 서면 청구, (신)포괄수가제 명세서, 요양병원 정액명세서 등
❍ 현행 특별 관리되는 청구(특별 재난 관련, 시범사업 일부대상, 혈우병, 권역외상센터 관련 건 등)의 경우 등


필수점검

❍ 환자별 진료 특성을 고려한 의학적 근거 중심의 분석심사를 위해 일률적 제한적인 심사기준 적용은 심사

   프로세스에서 제외
- 전산심사 단계 및 세부 항목별로 필수‧비필수로 구분 처리하여 필수점검만 적용, 비필수 점검 항목은 적용

   제외 처리
․ (필수) 요양기관의 착오 청구, 환자 안전 등 관련 약제 점검 등

           [기재착오, 산정착오,약제(허가사항 및 급여기준), 의약품안전사용, 의료자원현황]
․ (비필수) 횟수, 개수 등 제한적 급여기준, 심사지침 점검 등


❍ 착오청구 등 점검이 반드시 필요한 사항은 현행과 동일하게 운영
* 청구명세서 적정 기재여부 점검, 단가 코드 착오 점검, 산정지침 준수여부, 요양기관 현황 관련 점검, 약제

  허가사항 및 의약품 안전 사용(DUR) 점검 등

                                              <필수점검의 범위>

❖ 건강보험 요양급여기준 중 일부
• 행위의 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 중 요양기관현황
  (인력, 시설, 장비 등) 기준을 정하고 있는 사항
• 요양급여비용 산정지침 및 수가코드별 ‘주’ 사항
• 상기의 특정 행위와 연계된 치료재료 사용 관련 사항
• 약제의 식품의약품안전처(식약처)의 허가사항
• 약제의 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

• 의약품안전사용서비스(DUR) 관련 식약처 고시 등
❖ 요양급여비용의 내역
• 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수
• 치료재료 급여 비급여 목록 및 급여상한금액표
• 약제 급여목록 및 급여상한금액표
❖ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령에서 정하고 있는 사항

   (기재착오, 코드․단가 착오 등)
❖ 선별급여, 예비급여 항목에서 정하고 있는 본인부담률
❖ 신포괄수가, 연명의료 등 시범사업 관련 사항 등


하여 적용 또는 예외 처리
- 전산심사가 어려운 필수확인 항목에 대해 심사직원이 착오청구 중심으로 심사
① (의료자원현황 등 확인) 인력, 시설, 장비 등 의료자원 현황 필수점검 관련된 고시사항은 심사직원이

    확인하여 비율 적용 등 심사
② (특정명세서 확인) 전산심사가 어려운 필수 확인 항목(예, 법정전염병, 중복가능 명세서 확인 등)에 대해

    심사 직원이 착오청구 중심으로 심사
③ (건단위 심사 병행) 직전년도 현지조사 결과 거짓청구 또는 조사 거부기관, 급여기준 관련 소송 진행기관

    등은 심사기준 적합성 여부 심사 병행하여 실시
④ (그 외) 기관 특성에 따른 인력의 필수점검 대상은 지속적으로 검토하여 적용 또는 예외 처리


❍ 행위(치료재료 포함) 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 중 횟수, 개수 등 제한적인 점검, 공개

    심의사례 등 사례 관련 점검 등은 단계적으로 정비하여 점검 제외


< 현행 건별심사와 분석심사 비교 >

구분

현행 건별심사

분석심사

심층심사 외 일반건

심층심사

접수

∘ 필수 기재사항 등 점검
∘ 접수마감건 접수증ㆍ반송증 통보

∘ 필수 기재사항 등 점검
∘ 접수마감건 접수증ㆍ반송증 통보
∘ ‘주제별 분석심사’ 대상 건 구분자 생성

전산심사

∘ 8단계 전산심사
(기재․자동점검, 기준․ 상병 전산심사 등)

∘ 청구착오, 환자안전 등 관련 약제사용 등 필수사항

   전산심사

심사직원

분내

∘ 분배프로그램에 의해 심사직원

   분배

∘ 착오 청구 등 확인이 필요

  한 사항에 대해 심사직원

  분배

∘대상 명세서 전건 심사직원 

 분배
∘지급보류및의무기록요청

심사방법

∘ 건별심사

∘ 분석심사
- 관찰․분석 및 중재 등

∘ 위원회에 의한 의무기록
기반 심층심사

심사결정

∘ 전산심사 및 심사직원 등 조정

   금액 반영하여 심사결정금액 결정

∘ 필수적인 점검에 대한
   조정금액 반영하여
   심사결정금액 결정

∘ 필수적인 점검에 대한
조정금액 반영 및
∘ 위원회 결정(조정)금액
반영하여 심사결정금액 결정

통보

∘ (건보공단) 심사결정 공단

   전송 파일 생성
∘ (요양기관) 전산지급통보
   및 전산매체 통보

∘ (건보공단) 심사결정
공단전송 내역에 분석심사
대상여부 칼럼 추가
∘ (요양기관) 심사결과통보서,요양기관업무포털에 ‘분석
심사대상 명세서’ 안내
∘ 분석심사 중재 등에 대한
안내

∘ (건보공단) 심사결정
공단전송 내역에 분석심사
대상여부 칼럼 추가
∘ (요양기관) 심사결과통보서,
요양기관업무포털에
‘분석심사대상 명세서’
안내


요양급여비용 청구․접수
❍ (현행 청구 유지) 요양기관은 현행 청구방법과 동일하게 청구
  - 건강보험 및 의료급여의 행위별 청구 명세서 해당
  - 요양기관 종별에 따라 해당되는 본․지원에 접수 등
❍ (특정내역 신설) 요양기관은 분석심사 선도사업 주제관련 임상정보를 신설된 특정내역

                           (명일련, 줄번호 단위)*을 통해 기술 가능
* 혈압결과, HbA1c검사결과, 슬관절치환술 수술일자 및 수술사유 기재란 신설
❍ (명세서 구분) 심평원은 접수번호 내에서 건 단위 심사대상과 분석 심사 대상을 구분하는 구분자를 생성

    하고, 심사결과 통보 시 대상 명세서를 표기하여 안내
❖ 주제별 분석심사 대상 명세서
☞ 청구시점에 구분자 생성
․고혈압, 당뇨 등 만성질환 주제는 주상병 또는 제1부상병 상병코드가 해당 질환에 속하는 건
․슬관절치환술 주제는 해당 수술로 분류된 건
❖ 주제와 연관성 높은 급여기준 등 관련은 관리 대상 명세서
☞ 청구시점에 구분자 미생성
․선도사업주제와 직접연관된 급여기준 관련명세서 또는 위원회결정사항에 따라 추가 대상에 포함된 명세서 등
* 예) 당뇨병 주제의 경우, 당화혈색소검사 급여기준 개선 및 모니터링을 위해 당화혈색소검사가 실시되는

        의과 의원 전체 명세서를 분석심사 대상에 포함

❍ (심층심사대상 구분) 위원회 결정사항에 따라 심층심사기관으로 분류될 경우, 의무기록 확인 등을 통한

     심층심사가 가능하도록 분석심사 대상 명세서에서 별도 구분
- 필수점검 후 심사직원이 지급보류를 처리하고 의무기록 등을 요청하여, 집중분석 및 심층심사로 진행
- 위원회 결정사항에 따라 심사 적용 및 심사 결정


관찰․분석

❍ (대상) 주제별로 분석심사 대상을 진료한 전체 요양기관
❍ (담당) 심평원 본․지원 심사부서별 분석심사직원이 수행하고,위원회가 지정한 심사위원이 의학적 타당성 등 관련사항 중심으로 최종 점검
❍ (관찰․분석) 전체 요양기관 대상으로, 심사결정 자료를 누적하여 분기별 지표를 생성하고, 분석지표 결과 및 청구자료에서 나타나는 진료패턴 등을 활용하여 다차원적인 분석을 실시
- (지표결과) 주기적으로 요양기관에 제공되는 분석지표 결과를 토대로 주제별 특이사항을 감지하고, 기관별 특성 등 분석

- (청구변화) 요양기관의 주제별 심사결정 자료에서 진료건수나 비용 등 변화, 급여기준, 청구착오 등 관련 미준수 수준 등을 파악하여 급격한 변화여부 분석
❍ (분석대상 기관선정 및 집중분석) 다차원분석을 통해 진료 변이가 추정되는 기관을 분석대상기관으로 선정
- (대상) 질이 전반적으로 낮으면서 비용이 높게 산출되는 기관과 일부 청구․지표 변화가 급격하거나 현지조사 거짓청구․거부기관 등 해당
- (분석순위 설정) 변이추정기관 중 진료수준(문제의 크기, 급격한 청구 변화 등), 기관의 진료규모(환자수, 진료비 등), 변이 지속성 등을 고려, 우선순위를 두어 집중분석 가능
- (다차원 집중분석) 요양기관의 일반현황 및 청구자료를 토대로 청구․상병․처방 등 현황 및 기관 종별, 지역적 특성 등을 분석

- (추가자료 분석) 위원회에서 청구착오 등 진료정보 확인이나 복합질환에 대한 타 전문분야 견해가 필요한 경우 추가 심사자료 분석
- 회의개최 전, 요양기관에 의무기록을 제출*받거나 진료심사평가위원회 등 자문을 실시하여 집중분석에 반영

※ 슬관절치환술 주제는 청구자료 만으로 수술 적응증 판단을 위한 분석지표 개발의 한계가 있는 점을 감안, 임상영역이 낮은 기관을 중심으로 일정 비율을 설정, 영상자료를 받아 수술 적응증 등 분석에 활용
<전문가 자문위원회 결정사항(2019.3.)>


- (자료제출 기한) 10일간의 기간을 정하여 1차 요청 및 동 기간에 제출하지 아니한 경우 다시 7일간의 기간을 정하여 2차 요청, 정당한 사유 없이 미제출 시 위원회 결정사항에 따라 심층심사 등으로 전환 가능
- (분석 결과) 전체 요양기관 모니터링 결과 및 변이추정 기관의 상세분석 결과를 위원회에 보고
- 요양기관별 청구변화 분석 및 필요시 보충자료 분석을 포함하여 변이추정여부, 중재 단계나 지속여부, 변이 개선 효과 등


권리구제절차 및 심사 사후관리 운영

❍ 요양기관 이의신청 관련 절차 보완
- 현행 이의신청 처리절차는 유지하되, 위원회의 의학적 타당성 판단 관련 결정사항은 위원회에 상정하여 결정하도록 보완
❍ 건보공단 이의신청 및 사후관리 업무
- 분석심사 대상은 심사결과가 일관되게 유지될 수 있도록 보험자 이의신청 및 심사사후관리 업무 등 지양
❍ 심사 사후관리 및 현지조사 등 개선
- (심사 사후관리) 심사에서 유예한 제한적 심사기준 관련 미적용은 심사 사후관리에서도 일관되게 유지되도록 적용에서 제외
- (현지조사 등) 분석심사 대상은 제한적 기준 관련 부당청구 확인 및 비용 산출 적용에서 제외하되, 조사거부․거짓청구 기관은 분석심사에 반영하도록 결과 연계

< 분석심사 대상 심사 사후관리 제외 항목 (2019.6월 기준) >


구분

심사 사후관리 방안

헤모글로빈A1C 검사 급여기준
(고시 제2017-265호, 2018.1.1.)

․‘1년에 6회 이내 인정’ 제한적 성격의 급여기준 모니터링 필요
․분석심사 대상인 의원급(의과 의원)에 한하여 심사사후관리 항목에서 제외

투명한 반투과성 막의 멸균드레싱류
(Tegaderm 등) 급여기준
(고시 제2018-59호, 2018.3.29.)

․분석심사 대상은 일관된 심사결과 유지를 위해 급여기준 적합성여부를 판단하는 심사 사후관리 항목은 제외

‘응고기능기본검사(누100가,다,라와
동시 산정된 누100나 인정여부
(심사지침, 2018.1.18.)

․분석심사 대상은 일관된 심사결과 유지를 위해 심사지침 적합성여부를 판단하는 심사 사후관리 항목은 제외

기타, 주제와 관련성 높아 개선
등을 위해 모니터링 필요한 경우

․선도사업 주제와 관련하여 개선 모니터링 등 필요한 경우 항목을 공개하고 상기와 유사하게 심사 사후관리 항목에서 제외


특정내역 구분코드 기재, 작성요령


□ 특정내역 구분코드 기재
○ 명일련 단위 특정내역 구분코드


구분코드

특정내역

특정내역

기재형식

설 명

MT056

혈압 결과

9(3)/9(3)

고혈압(I10-I13)으로 외래 진료를 받은 경우 혈압 결과를
수축기혈압/이완기혈압 순서대로 기재

 작성요령 및 기재형식* 고혈압(I10-I13)으로 외래 진료를 받은 경우 혈압 결과를 수축기혈압/이완기혈압 순서대로 기재
* 기재형식: 9(3)/9(3)
* (예시) 2019.8.8. 가정의학과의원 외래에서 ‘기타 및 상세불명의
원발성 고혈압(I109)’ 상병으로 진료시 측정한 혈압이 150/80mmHg인 경우
MT056 150/80

MT057

헤모글로빈
A1c
검사 결과

9(2).V9(1)/

ccyymmdd

당뇨병(E10-E14)으로 외래 진료를 받은 경우 헤모글로빈
A1c 검사 결과/검사실시일을 순서대로 기재
※ 타 요양기관에서 시행한 헤모글로빈A1c 검사 결과를 참조한
경우에는 타 요양기관의 검사결과/검사실시일 기재

 작성요령 및 기재형식* 당뇨병(E10-E14)으로 외래 진료를 받은 경우 헤모글로빈A1c 검사 결과/검사실시일을 순서대로 기재
* 기재형식: 9(2).V9(1)/ccyymmdd
* (예시) 2019.8.10. 내과의원 외래에서 ‘기타 및 상세불명의 신경학적
합병증을 동반한 2형 당뇨병(E1148)' 상병으로 실시한 헤모글로빈A1c 검사 결과가 9.0%인 경우
MT057 9.0/20190810


○ 줄번호 단위 특정내역 구분코드


구분

코드

특정내역

특정내역
기재형식

설 명

JT025

슬관절치환술
수술일자

수술사유

ccyymmdd/X(1)
/ccyymmdd/X
(1)/X(200)

슬관절치환술 수술을 시행한 경우 해당 부위별 수술일자,
K-L grade, 수술의 구체적 사유를 순서대로 기재
좌측 수술일자/좌측 K-L grade/우측 수술일자/우측 K-L
grade/구체적 수술 사유
※ K-L grade는 ‘켈그렌-로렌스(Kellgren Lawrence) 분류법’에
의해 아래의 코드를 기재
<켈그렌-로렌스 분류법에 의한 K-L grade 코드>


켈그렌-로렌스 분류법

코드

K-L grade Ⅰ

1

K-L grade Ⅱ

2

K-L grade Ⅲ

3

K-L grade Ⅳ

4

기타

5

※ 구체적 수술 사유는 평문(Free Text)으로 기재(영문 200자, 한글 100자)


 작성요령 및

기재형식

* 기재형식: 좌측 수술일자/좌측 K-L grade/우측 수술일자/우측

                 K-L grade/구체적 수술 사유
* (예시1) 2019.8.14. K-L grade Ⅳ로 좌측 슬관절치환술(전치환)을

             시행한 경우
             JT025 20190814/4///
* (예시2) 2019.8.16.에는 K-L grade Ⅲ으로 좌측 인공관절치환술

             (부분치환)을, 2019.8.1.에는 K-L grade Ⅳ로 우측 인공

             관절치환술(전치환)을 시행한 경우
             JT025 20190816/3/20190801/4/
* (예시3) 2019.8.16.에는 K-L grade Ⅲ으로 좌측 인공관절치환술
             (부분치환)을, 2019.8.3.에는 K-L grade Ⅱ이나 연골하

             함몰이 동반된 골괴사증으로 통증이 심하여 우측 인공관절

             치환술(전치환)을 시행한 경우
             JT025 20190816/3/20190803/2/우측 슬관절은 K-L grade

            Ⅱ이나 연골하 함몰이 동반된 골괴사증으로 통증이 심하여

            우측 인공관절치환술(전치환)을 시행함


특정내역 기재 관련 질의응답


□ 혈압 결과 특정내역(MT056) 관련

1 여러 과목의 의사가 진료한 경우 특정내역 MT056에 기재하는 혈압 결과는 어떻게 기재해야 하나요?
❍ 고혈압을 주로 치료한 의사가 진료한 혈압 결과를 특정내역 MT056에 기재함
- 기재형식: 9(3)/9(3)
* (예시) 2019.8.8. ‘기타 및 상세불명의 원발성고혈압(I109)’ 상병으로 측정한 혈압이 150/120mmHg인 경우
MT056 150/120


2 진료 시에 여러 번 혈압을 측정한 경우에는 특정내역 MT056에 어떻게 기재해야 하나요?
❍ 안정 시에 측정한 혈압 결과를 특정내역 MT056에 기재함


3 특정내역 MT056에 기재하는 혈압 결과는 고혈압 상병으로 외래 진료를 받은 경우에는 모두 기재해야 하나요?
❍ 고혈압(I10-I13)이 주상병 또는 제1부상병인 경우에 혈압 결과를 특정내역 MT056에 기재함


□ 헤모글로빈A1c 검사 결과 특정내역(MT057) 관련

1 특정내역 MT057에 기재하는 헤모글로빈A1c 검사 결과는 어떤 기준으로 기재하나요?
(NGSP단위, IFCC단위, ADAG단위 등)
❍ 헤모글로빈A1c 검사 결과는 NGSP단위(%)기준으로 특정내역 MT057에 기재함
- 기재형식: 9(2).V9(1)/ccyymmdd
* (예시) 2019.8.10. ‘기타 및 상세불명의 신경학적합병증을 동반한 2형 당뇨병(E1148)’ 상병
으로 실시한 헤모글로빈A1c 검사결과가9.0%인 경우
MT057 9.0/20190810


2 다른 요양기관에서 시행한 헤모글로빈A1c 검사 결과를 참조하여 진료한 경우에는 특정내역 MT057에
어떻게 기재해야 하나요?
❍ 다른 요양기관에서 시행한 헤모글로빈A1c검사결과와 검사실시일을 특정내역MT057에 기재함


3 1주일 간격으로 시행한 헤모글로빈A1c 결과가 2개 이상 있는 경우, 특정내역 MT057에는 어떤 결과를
기준으로 기재하나요?
❍ 환자의 치료방향 설정에 주로 참조한 헤모글로빈A1c 결과를 기준으로 특정내역 MT057에 기재함


4 당뇨병 상병으로 외래 진료를 받은 경우에는 모두 특정내역 MT057을 기재해야 하나요?
❍ 주상병 또는 제1부상병이 당뇨병(E10-E14)인 경우에 헤모글로빈A1c 검사결과와 검사실시일을 특정내역 MT057에 기재함


□ 슬관절치환술 수술일자 및 수술사유 특정내역(JT025) 관련


1 특정내역 JT025에 기재하는 슬관절치환술 수술일자 및 수술사유는 어떤 경우에 기재해야 하나요?

❍ 슬관절치환술 분석심사 대상에 해당하는 아래의 수술을 시행한 경우에 특정내역JT025를 기재함
< 슬관절치환술 분석심사 대상 수술 >


분류번호

명칭 및 수가코드

자-71가(3)

인공관절치환술-전치환[슬관절](N2072)

자-71가(3)주

인공관절치환술-전치환[슬관절]-복잡수술(N2077)

자-71나(3)

인공관절치환술-부분치환술[슬관절](N2712)

자-71나(3)주

인공관절치환술-부분치환술[슬관절]-복잡수술(N2717)


2 기존 입원환자가 슬관절치환술분석심사 대상 수술(N2072, N2077,N2712, N2717)을 받은 경우에
특정내역 JT025를 기재해야 하나요?
❍ 2019년 8월 1일 진료분부터 특정내역JT025를 기재함


3 다른 슬관절치환술(예: 재치환술 등)의 경우에도 특정내역 JT025를 기재해야 하나요?
❍ 아닙니다. 슬관절치환술 분석심사 대상 수술(N2072, N2077, N2712, N2717)의 경우에만 특정내역 JT025를 기재함


* 혈압강하제 목록


성분군

성분명

안지오텐신

전환효소 억제제

Alacepril, Captopril, Cilazapril, Enalapril, Fosinopril, Imidapril, Lisinopril,

Perindopril, Quinapril, Ramipril, Temocapril, Zofenopril 등

안지오텐신

수용체 차단제

Azilsartan, Candesartan, Eprosartan, Fimasartan, Irbesartan, Losartan,

Olmesartan, Telmisartan, Valsartan 등

알파차단제

Doxazosin, Phenoxybenzamine 등

베타차단제

(알파 및 베타

차단제 포함)

Amosulalol, Arotinolol, Atenolol, Betaxolol, Bevantolol, Bisoprolol, Carteolol,

Carvedilol, Celiprolol, Metoprolol, Nadolol, Nebivolol,Propranolol, S-Atenolol 등

칼슘

채널

차단제

 DHP

Amlodipine, s-Amlodipine, Barnidipine, Benidipine, Cilnidipine, Efonidipine,

Felodipine, Isradipine, Lacidipine, Lercanidipine, Manidipine, Nicardipine,

Nifedipine, Nisoldipine 등

 non-DHP

Diltiazem, Verapamil 등

중추신경계 작용약물

Moxonidine 등

이뇨제

 thiazide계

Hydrochlorothiazide 등

 loop

Azosemide, Furosemide, Torasemide 등

 K+ sparing Amiloride, Spironolactone 등
 기타 Chlorthalidone, Indapamide, Metolazone, Xipamide 등
혈관확장제  Cadralazine, Minoxidil, Hydralazine 등



* 대상 혈당강하제 목록


성분군

성분명

비구아나이드

Metformin HCl 등

비설폰계

Mitiglinide calcium hydrate, Nateglinide,Repaglinide 등

설폰요소제

Glibenclamide, Gliclazide, Glimepiride,Glipizide 등

알파글루코시데이즈 억제제

Acarbose, Miglitol, Voglibose 등

인슐린

(초속효성) Insulin aspart 등
(속효성) Human insulin regular
(중간형) Human insulin NPH
(지속형) Insulin detemir 등
(혼합형) Human insulin(N50/R50) 등

티아졸리딘디온

Lobeglitazone sulfate, Pioglitazone HCl 등

Dipeptidyl peptidase-4

억제제

Alogliptin, Anagliptin, Evogliptin, Gemigliptin, Linagliptin, Saxagliptin,

Sitagliptin phosphate, Teneligliptin, Vildagliptin 등

Glucagon-like peptide-1

 수용체 효능제

Albiglutide, Dulaglutide, Exenatide, Lixisenatide 등

Sodium glucose cotransporter 2 억제제

Dapagliflozin, Empagliflozin, Ertugliflozin, Ipragliflozin 등

※ 2019년 6월 1일자 약가파일 기준


심사평가체계 개편을 위한 분석심사 선도사업 지침201907.pdf
1.64MB