(고시 제2018-306호)「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」이 다음과 같이
개정·발령되었음을 알려드립니다.
□ 주요개정내용
1. 본인부담상한액 관련 청구방법 개정
○ 1단계(2019.1.1. 시행) 청구방법 고시 개정
- '본인부담상한액초과금' 청구시 국가나 지자체로부터 지원받은 의료비 지원금 제외 근거 명시
- '본인일부부담금', '본인부담상한액초과금', '지원금'의 항목 설명란 개정
○ 2단계(약국만 해당, 2019.5.1. 시행) '본인부담상한액초과금'란 신설에 따른 서식버전 변경 등
- 전산매체(090 → 091), 전산매체(Un → Vn) 서식버전 변경 및서면서식개정
※ 시행일: 2019.1.1. (2019.2.1. 청구분부터 적용하되, 약국은 2019.5.1. 청구분부터 적용)
2. 명세서 진료내역 단가 등의 단가, 조정금액란 자릿수 변경 관련
○ 치료재료 상한금액이 진료비명세서 및 심사결과통보서 등의 단가, 조정금액란 자릿수(8~8.2)를
초과하는 경우가 발생함에 따라, 단가, 조정금액의 MODE 변경 등 청구방법 개정
- MODE: (현행) n(8~8.2) → (개정) n(10~10.2)
- 서식버전: (현행)'087~090' → (개정) '091'
※ 시행일: 2019.2.1. 청구분부터(단, 약국은 2019.5.1. 청구분부터 적용)
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주 요 개 정 내 용
- 보건복지부 고시 제2018-306호(2018.12.28.) 관련 -
본인부담상한액 관련 청구방법 개정
□ 관련근거
○ 국민건강보험법 제44조제2항 및 시행령 제19조제3항
○ 국민건강보험법 제53조(급여의 제한)
□ 개정사유
○ (본인부담상한액초과금 청구개정) 국가나 지자체에서 지원하는 의료비 지원금*은 본인부담상한액
에서 제외하여 청구
* 요양급여비용 청구관련 지원금 대상자: 희귀질환 지원대상자, 긴급복지 의료지원대상자, 잠복결핵감염
검진비지원대상자, 잠복결핵감염 치료비지원대상자
○ (약국 서식 개정) ‘본인부담상한액초과금’ 기재란 신설
□ 주요 개정내용
○ 1단계(2019.1.1. 시행) 청구방법 고시 개정
- ‘본인부담상한액초과금’ 청구시 국가나 지자체로부터 지원받은 의료비 지원금 제외 근거 명시
- ‘본인일부부담금’, ‘본인부담상한액초과금’, ‘지원금’의 항목 설명란 개정
○ 2단계(약국만 해당, 2019.5.1. 시행) ‘본인부담상한액초과금’란 신설 등
- (전자문서·전산매체) 항목 신설에 따른 청구서·명세서 서식버전 변경
- (서면서식) 요양급여비용심사청구서, 요양급여비용명세서 서식 개정
서 식 명 | 서식버전 | ||
현 행 | 변 경 | ||
전자문서 | 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서서식, 명세서서식 | 090 | 091 |
전산매체 | 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 레코드 항목설명 | Un | Vn |
※ 시행일: 2019.1.1. (2019.2.1. 청구분부터 적용하되, 약국은 2019.5.1. 청구분부터 적용)
명세서 진료내역 등의 단가, 조정금액란 자릿수 변경 관련
□ 관련근거
○ 보건복지부 고시 제2018-204호(’18.9.27.) 치료재료 급여‧비급여 목록 및 급여상한금액표 일부 개정
□ 개정사유
○ 치료재료 상한금액*이 진료비명세서 및 심사결과통보서 등의 단가, 조정금액란 자릿수(8~8.2)를 초과
하는 경우가 발생함에 따라 관련 서식 등 변경
* HEARTWARE VENTRICULAR ASSIST SYSTEM(G5601003) 131,000,000원
□ 주요 개정내용
○ (전자문서) 청구서·명세서 등 서식버전 변경
서 식 명 | 서식버전 | ||
현 행 | 변 경 | ||
전자문서 | 요양급여비용(의료급여비용) 심사청구서ㆍ명세서 | 090 | 091 |
요양급여비용 심사결과통보서 | 088 | ||
의료급여비용 심사결과통보서 | 089 | ||
요양급여비용 정산심사내역서 | 088 | ||
의료급여비용 정산심사내역서 | 089 | ||
질병군 요양급여비용 심사청구서서식, 명세서서식 | 087 | ||
○ (전자문서) ‘단가’ 및 ‘조정금액’ MODE 변경
- MODE: (단가) n(8.2) → n(10.2), (조정금액) n(8) → n(10)
내 역 | 항목명 | MODE | ||
현 행 | 변 경 | |||
요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 | - 명세서진료내역(약국은 명세서 조제투약내역) * 보건기관 제외
- 질병군 요양급여비용 행위별 진료내역 | 단가 | n(8.2) | n(10.2) |
심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서 | - 요양급여비용 심사결과통보서3 - 의료급여비용 심사결과통보서3 | 단가 | n(8.2) | n(10.2) |
조정금액 | n(8) | n(10) | ||
- 요양급여비용 심사결과통보서8 - 의료급여비용 심사결과통보서7 - 요양급여비용 정산심사내역서4, 6 - 의료급여비용 정산심사내역서4, 6 | 단가 | n(8.2) | n(10.2) | |
※ 시행일: 2019.2.1. 청구분부터 (단, 약국은 2019.5.1. 청구분부터 적용)
세부작성요령 및 질의응답
(심사운영실 청구관리부, 2018.12.28.)
■ 본인부담상한액초과금 관련 청구방법 개정
※ 시행일 : 2019.1.1.(2019.2.1. 청구분부터 적용하되, 약국은 2019.5.1. 청구분부터 적용)
□ 관련근거
○ 국민건강보험법 제44조제2항 및 시행령 제19조제3항
○ 국민건강보험법 제53조(급여의 제한)
○ 보건복지부 고시 제2018-306호(’18.12.28.) 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성
요령」 일부개정안
□ 개정사유 및 주요내용
○ 본인부담상한액초과금 관련 청구방법 및 약국 서식 개정
■ 1단계(2019.1.1. 시행) 청구방법 고시 개정
- ‘본인부담상한액초과금’ 청구시 (국가·지자체)지원금 제외 근거 명시
- ‘본인일부부담금’, ‘본인부담상한액초과금’, ‘지원금’ 항목설명란 개정
※ 2019.2.1. 청구분부터 적용하나, 2019.1.1.부터 청구 가능한 요양기관은 2019.1.1.부터 청구
■ 2단계(약국만 해당, 2019.5.1. 시행) ‘본인부담상한액초과금’란 신설 등
- (전자문서·전산매체) 항목 신설에 따른 청구서·명세서 서식버전 변경
- (서면서식) 요양급여비용심사청구서, 요양급여비용명세서 서식 개정
서식명 | 서식버전 | ||
현행 | 변경 | ||
전자문서 | 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서, 명세서서식 | 090 | 091 |
전산매체 | 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 레코드 항목설명 | Un | Vn |
□ 기본방안
▸ 대상 보험자종별: 건강보험
▸ 대상 명세서: 의·치과, 한방, 약국, 질병군 명세서
▸ 대상 청구매체: 정보통신망(“EDI, 포털서비스 등”), 전산매체, 서면청구 모두 적용
□ 세부 작성요령
○ 지원금은 본인부담상한액 총액에서 제외
- 입원기간 내에 본인일부부담금 총액이 연간(1.1.~12.31.) 개인별 상한액*을 넘는 경우 그 초과금액에 대하여 ‘본인부담상한액초과금’란에 기재
- 이때, 타 법령에 따른 국가·지방자치단체로부터 받는 의료비 지원금 중 요양급여비용명세서에 기재하여야 하는 지원금은 본인부담상한액 총액에서 제외하여 ‘본인부담상한액초과금’ 산정
* 최고상한액: 2014년 연간 500만원. 2015년부터는 전년도 상한액에 전국소비자물가변동률(최고 5%)을 적용하고 있으며, 2018년 기준 최고상한액은 523만원임
- 외래 진료분 및 약국은 환자 개인별 누적관리가 가능한 경우 입원 진료분과 동일한 방법으로 청구(단, 약국은 2019.5.1. 청구분부터 적용)
□ 작성방법 예시
[1] 희귀질환 지원대상자
(예시1) ’18.3월 입원 요양급여비용총액 1이 5,500만원인 경우
- 희귀질환자 산정특례대상이고 본인부담상한제(본인부담상한액: ’18년 523만원) 적용
○ 명세서 ‘공상 등 구분’ : ‘H’ 기재
○ 요양급여비용 산정방법
구분 | 산정방법 |
몬인일부 부담금 | ‘희귀질환자 의료비지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 포함하여 기재 |
지원금 | ‘희귀질환자 의료비지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용 기재 ※ 단, 전액본인부담(100/100), 비급여, 선별급여, 상급종합병원·종합병원의 2·3인실 의료비는 지원대상에서 제외 |
본인부담상한액 초과금 | 본인일부부담금 중 ‘희귀질환자 의료비 지원금’을 제외하여 본인부담상한액을 초과한 금액을 기재 |
공상 등 구분 | 요양급여 | 요양급여 | 본인일부 | 지원금주2) | 본인부담 | 청구액 |
H | 5,500만원 | 5,500만원 | 550만원 | 550만원 | - | 4,950만원 |
주1)본인일부부담금: 5,500만원(요양급여비용총액 1) × 10%(산정특례 본인부담률) = 550만원(10원미만 절사)
주2) 지원금: ‘희귀질환자 의료비지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(= 본인일부부담금)
주3) 본인부담상한액초과금: 본인일부부담금(550만원) 중 지원금(550만원)을 제외하고 본인부담상한액 최고
금액(’18년 기준: 523만원)을 초과한 금액
(예시2) ’18.3월 입원기간 중 지원대상으로 등록 및 본인부담상한제가 적용된 경우
- 등록전 요양급여비용총액 1이 1,200만원, 등록이후 요양급여비용총액 1이 3,000만원인 경우(본인부담
상한액: ’18년 523만원 적용)
○ 등록이후 명세서 ‘공상 등 구분’ : ‘H' 기재
○ 요양급여비용 산정방법
등 록 전 | 공상 등 구분 | 요양급여 | 요양급여 | 본인일부 | 지원금주2) | 본인부담 | 청구액 |
- | 1,200만원 | 1,200만원 | 240만원 | - | - | 960만원 |
등 록 이 후 | 공상 등 구분 | 요양급여 | 요양급여 | 본인일부 | 지원금주2) | 본인부담 | 청구액 |
H | 3,000만원 | 3,000만원 | 300만원 | 300만원 | - | 2,700만원 |
주1)본인일부부담금: 1,200만원(요양급여비용총액 1) × 20%(입원환자 본인부담률) = 240만원(10원미만 절사)
주2)본인일부부담금: 3,000만원(요양급여비용총액 1) × 10%(산정특례 본인부담률) = 300만원(10원미만 절사)
주3) 지원금: ‘희귀질환자 의료비지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(= 본인일부부담금)
주4) 본인부담상한액초과금: 본인일부부담금(540만원) 중 지원금(300만원)을 제외하고 본인부담상한액 최고
금액(’18년 기준: 523만원)을 초과한 금액
(예시3) ’18.3월 동일 입원기간 중 지원대상 진료와 타 진료 분리건
- 희귀질환자 지원대상 진료 요양급여비용총액 1이 2,000만원, 타 진료 요양급여비용총액 1이 3,800만원인 경우(본인부담상한액: ’18년 523만원 적용)
○ 지원대상 명세서 ‘공상 등 구분’ : ‘H’ 기재
○ 타 진료 명세서 ‘상해외인’ : ‘I' 기재
○ 요양급여비용 산정방법
지원대상진료 | 공상 등 구분 | 요양급여 | 요양급여 | 본인일부 | 지원금주2) | 본인부담 | 청구액 |
H | 2,000만원 | 2,000만원 | 200만원 | 200만원 | - | 1,800만원 |
타진료
| 공상 등 구분 | 요양급여 | 요양급여 | 본인일부 | 지원금주2) | 본인부담 | 청구액 |
I | 3,800만원 | 3,800만원 | 760만원 | - | 237만원 | 3,040만원 |
주1)본인일부부담금: 2,000만원(요양급여비용총액 1) × 10%(산정특례 본인부담률) = 200만원(10원미만 절사)
주2) 지원금: ‘희귀질환자 의료비지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(=본인일부부담금)
주3)본인일부부담금: 3,800만원(요양급여비용총액 1) × 20%(입원환자 본인부담률) = 760만원(10원미만 절사)
주4) 본인부담상한액초과금: 본인일부부담금(960만원) 중 지원금(200만원)을 제외하고 본인부담상한액 최고
금액(’18년 기준: 523만원)을 초과한 금액
? 긴급복지 지원대상자
(예시) ’18.4월 입원 본인일부부담금 900만원
- 긴급복지 의료비로 300만원을 지원받고 본인부담상한제(본인부담상한액: ’18년 523만원) 적용
○ 명세서 ‘공상 등 구분’ : ‘G’ 기재
○ 요양급여비용 산정방법
구분 | 산정방법 |
몬인일부 부담금 | ‘본인부담상한액초과금이 발생한 경우 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 |
지원금 | ‘‘긴급지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 기재 |
본인부담상한액 초과금 | 본인일부부담금 중 ‘긴급지원사업 의료비 지원금’을 제외하여 본인부담상한액을 초과한 금액을 기재 |
공상 등 구분 | 요양급여 | 요양급여 | 본인일부 | 지원금주2) | 본인부담 | 청구액 |
G | 4,500만원 | 4,500만원 | 900만원 | 300만원 | 77만원 | 3,600만원 |
주1)본인일부부담금: 4,500만원(요양급여비용총액 1) × 20%(입원진료 본인부담률) = 900만원(10원미만 절사)
주2) 지원금: ‘긴급지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(선별급여 포함)
주3) 본인부담상한액초과금: 본인일부부담금(900만원) 중 지원금(300만원)을 제외하고 본인부담상한액 최고
금액(’18년 기준: 523만원)을 초과한 금액
? 잠복결핵감염 치료비지원대상자
(예시) ’18.5월 병원 외래진료 후 본인일부부담금 20,000원
- ‘18.4월 퇴원 시 550만원 본인일부부담(본인부담상한액: ’18년 523만원 적용)
○ 명세서 ‘특정기호(MT002)’ : ‘F010’ 기재
○ 요양급여비용 산정방법
구분 | 산정방법 |
몬인일부 부담금 | ‘잠복결핵감염 치료비지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 포함하여 기재 |
지원금 | ‘잠복결핵감염 치료비지원사업’에서 지원하는 비용을 기재 의료비는 지원대상에서 제외 |
본인부담상한액 초과금 | 본인일부부담금 중 ‘잠복결핵감염 치료비 지원금’을 제외하여 본인부담상한액을 초과한 금액을 기재 |
특정기호 | 요양급여 | 요양급여 | 본인일부 | 지원금주2) | 본인부담 | 청구액 | 건강보험100분의100본인부담금총액 |
F010 | 110,000원 | 50,000원 | 20,000원 | 20,000원 | - | 30,000원 | 60,000원 |
주1) 본인일부부담금: 50,000원(요양급여비용총액 1) × 40%(병원 외래진료 본인부담률) = 20,000만원
(100원미만 절사)
주2) 지원금: ‘잠복결핵감염 치료비지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(=본인일부부담금)
주3) 본인부담상한액초과금: 본인일부부담금 중 지원금을 제외하고 본인부담상한액 최고금액
(’18년 기준: 523만원)을 초과한 금액
? 약국
(예시) ’18.6월 약국 처방조제 후 요양급여비용총액 1이 630만원
- 본인부담상한제 적용(개인별 누적 본인부담상한액(’18년 기준: 523만원)은 5월에 초과)
○ 요양급여비용 산정방법
요양급여 | 요양급여 | 본인일부 | 지원금주2) | 본인부담 | 청구액 |
630만원 | 630만원 | 189만원 | - | 189만원 | 441만원 |
주1) 본인일부부담금: 630만원(요양급여비용총액 1) × 30%(약국 본인부담률) =189만원(10원미만 절사)
주2) 본인부담상한액초과금: 본인일부부담금(189만원) 중 지원금을 제외하고 본인부담상한액 최고금액(’18년 기준: 523만원)을 초과한 금액
■ 전자문서 단가 및 조정금액 자릿수 관련 청구방법 개정
※ 시행일 : 2019.2.1. 청구분부터(단, 약국은 2019.5.1. 청구분부터 적용)
□ 관련근거
○ 보건복지부 고시 제2018-204호(’18.9.27.) 「치료재료 급여‧ 비급여 목록 및 급여상한금액표」 일부개정
○ 보건복지부 고시 제2018-306호(’18.12.28.) 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 일부개정안
□ 개정사유 및 주요내용
○ ‘심실 보조장치 치료술(VAD)’ 등 일부 시술 치료재료 상한금액이 명세서·통보서 등의 단가, 조정금액
자릿수(8~8.2)를 초과함에 따라, 관련 서식 등 변경
- (전자문서) 청구서명세서 등 항목명 중 ‘단가’ 및 ‘조정금액’ MODE 변경 및 서식버전 변경
* MODE: (현행) n(8~8.2) → (개정) n(10~10.2)
* 서식버전: (현행) ‘087 ~ 090’ → (개정) ‘091’
□ 기본방안
▸ 대상 명세서: 의·치과(보건기관 제외), 한방, 의료급여정액, 약국명세서 및 질병군명세서
▸ 대상 청구매체: 정보통신망(“EDI, 포털서비스 등”) 적용(단, 전산매체, 서면 제외)
* 전산매체는 기존 단가 ‘9자리’, 금액 ‘10자리’ 사용 中
□ 세부 작성요령
○ 서식개정으로 단가를 기재하는 자릿수가 현행 n(8.2)에서 n(10.2)로 확대됨에 따라, 숫자 8자리를 초과
하는 고가의 치료재료 등에서도 단가 입력가능
※ 서식 개정 전 ‘자릿수 초과 치료재료’ 청구방법
■ ‘단가’란은 최대 자릿수 8자리(예: 99999999)로,
■ ‘금액’란은 실구입가를 반영한 실제 금액을 기재하여 청구하되, 서식개정(’19.2.1.) 전까지
한시적으로 운영, 2019년 2월 1일부터는 신서식으로 청구
□ 질의응답
○ 본인부담상한액초과금 관련
연번 | 질의 | 답변 |
1 | 본인부담상한액초과금 (사전)청구 적용 보험자 종별은? | ○ 건강보험에 한함 |
2 | 본인부담상한액초과금은 어떻게 기재하는지? | ○ 입원기간 내에 본인일부부담금 총액이 연간 개인별 상한액*을 초과하는 경우 국가나 지방자치단체로부터 받는 의료비 지원금을 제외하여 그 초과금액을 기재 - 다만, 외래 진료의 경우 환자 개인별 누적관리가 가능한 경우 기재
○ 현행 약국명세서에는 본인부담상한제* 관련 ‘본인부담금상한액초과금’을 기재할 수 있는 항목이 없어 청구가 불가능하므로 ‘본인부담금상한액초과금’ 항목을 신설하고자 서식 개정함 * 최고상한액: 2014년 연간 500만원. 2015년부터는 전년도 상한액에 전국소비자물가변동률(최고 5%)을 적용하고 있으며, 2018년 기준 최고상한액은 523만원임
* 본인부담상한제 - 사전급여: 같은 요양기관에서 연간 본인부담금 총액이 최고 상한액을 초과할 경우 초과되는 금액을 요양기관이 건강보험공단으로 직접 청구 - 사후환급: 연간 본인부담액 총액이 개인별 상한액을 넘고 사전급여를 받지 않은 경우 그 초과액을 수진자에게 직접 지급 |
3 | 본인부담상한액초과금 산정시 개인별 상한액 총액에서 제외하는 의료비 지원금은? | ○ 국가나 지방자치단체로부터 받는 의료비 지원대상 중 요양급여비용 명세서에 기재하여야 하는 지원금을 의미 - 현행 ‘희귀질환 지원대상자’, ‘긴급복지 의료지원대상자’, ‘잠복결핵감염 검진비지원대상자’, ‘잠복결핵 치료비지원대상자’가 해당 사업으로부터 지원받은 지원금이 해당 |
4 | 신서식은 언제부터 사용하는지? | ○ 2019년 5월 1일 청구분부터 약국은 신서식(전자문서 ‘091’, 전산매체 ‘Vn', 서면변경서식)으로 사용 |
5 | 의·치과, 한방서식도 신서식으로 변경하여야 하는지? | ○ 약국에서만 신서식(전자문서 ‘091’, 전산매체 ‘Vn', 서면변경서식)으로 변경하여 사용 - 의·치과, 한방은 기존서식에 ‘본인부담상한액초과금’ 항목이 있어 신서식으로 변경 필요없음 |
6 | 모든 약국이 신서식으로 변경하여야 하는지? | ○ 연간 본인일부부담금 총액이 개인별 상한액을 초과하는 경우에 신서식(전자문서 ‘091’, 전산매체 ‘Vn', 서면변경서식)에만 ’본인부담상한액초과금‘ 항목에 기재하여 청구가능 - 신서식으로 변경하지 않은 약국은 기존의 청구내역은 동일하게 청구가능하나, 본인부담상한제 사전급여 관련 ‘본인부담상한액초과금’을 청구하지 못함 |
7 | 2019.5.1. 신서식으로 변경한 약국에서 2019.5.1. 이전 처방조제분도 청구가능한지? | ○ 신서식(전자문서 ‘091’, 전산매체 ‘Vn', 서면변경서식)으로 청구가능 |
8 | 기타 본인부담상한제 사전급여 관련 문의는? | ○ 본인부담상한제 사전급여 관련 궁금한 사항은 국민건강보험공단(1577-1000)에 문의 |
○ 단가, 조정금액 자릿수 관련
연번 | 질의 | 답변 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | ‘단가’, ‘조정금액’ 자릿수 관련 서식버전 변경사유는? | ○ 보장성 강화 대책으로 숫자 8자리를 초과하는 고가의 치료재료 등이 급여적용되어 청구서명세서 등의 ’단가‘, ’조정금액‘ 자릿수(8자리→10자리) 확대에 따른 전자문서 서식버전 변경임
* 단가, 조정금액 항목 MODE 변경: n(8.2)→n(10.2), n(8)→n(10) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | ‘단가’, ‘조정금액’ 자릿수 관련 서식버전 변경매체는? | ○ 전자문서(“EDI, 포털서비스 등”)만 변경하면 됨 - 전산매체(디스켓)는 현행 단가(9자리), 금액(10자리) 사용유지 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | ‘단가’, ‘조정금액’ 자릿수 관련 서식버전 변경명세서는? | ○ 의치과, 한방, 의료급여정액, 약국명세서 및 질병군 요양급여비용 명세서가 해당 - 보건의료원을 제외한 보건기관명세서는 서식버전 변경 불필요 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | ‘단가’, ‘조정금액’ 자릿수 관련 서식버전은 언제부터 변경하여야 하는지? | ○ 2019년 2월 1일 청구분부터 신서식(전자문서 ‘091’)으로 변경하여 사용 - 단, 약국은 ‘본인부담상한액초과금’ 항목 신설 등으로 2019년 5월 1일 청구분부터 신서식으로 변경하여 사용 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5 | 2019.2.1 서식개정 전 발생한 일부 고가 치료재료는 어떻게 청구하는지? | ○ 청구 명세서 서식 개정(2019.2.1.) 전까지 일부 치료재료*에 대하여 ‘한시적 청구방법’ 운영 - '단가‘란은 최대 자릿수 8자리(예; 99,999,999)로 기재하고, ’금액‘란은 실구입가를 반영한 실제 금액을 기재하여 청구(단, 요양기관 신고내역 있는 경우만 인정)
* 치료재료 상한금액 - G5601003(HEARTWARE VENTRICULAR ASSIST SYSTEM), G5601021(HEARTMATE II): 131,000,000원 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6 | 청구 명세서 서식 개정(2019.2.1.) 전 한시적 청구방법의 작성예시는? | ○ 치료재료(G5601003)의 청구방법 예시 <예시1> G5601003의 사용 후 청구(요양기관 신고내역 있는 경우)
접수 시 요양기관 치료재료 신고가로 단가 및 금액 인정
<예시2> G5601003의 사용 후 청구(요양기관 신고내역 있는 경우)
접수 시 요양기관 치료재료 신고가로 단가 및 금액 인정되나, 금액 착오청구로 ‘D’(계산착오금액 조정) 자동조정
<예시3> G5601003의 사용 후 청구(요양기관 신고내역 없는 경우)
요양기관 치료재료 실구입가 신고내역이 없어 청구금액 비교 ‘F(구입증빙자료 미제출)' 자동조정 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7 | 모든 기관이 신서식으로 변경하여야 하는지? | ○ 전자문서 청구기관은 단가가 8자리초과인 진료내역을 신서식에서만 청구가능 - 신서식(전자문서 ‘091’)*으로 변경하지 않은 기관은 기존의 청구내역은 동일하게 청구가능하나, 8자리를 초과하는 단가(조정금액)의 진료내역을 청구하지 못함
* 전산매체(CD, 디스켓)는 기존서식으로 단가 ‘9자리’, 금액 ‘10자리’ 청구 가능 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8 | 2019.2.1 신서식으로도 2019.2.1. 이전 진료분 청구가 가능한지? | ○ 신서식(전자문서 ‘091’)으로 청구가능 |
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