2019년 2주기 요양병원 입원급여 적정성 평가 세부 계획2018.10

2019년 2주기  요양병원 입원급여 적정성 평가 세부 계획 2018. 10.
평가운영실환자중심평가부
[목차]
Ⅰ. 평가 개요
1. 평가배경
2. 추진경과
3. 2주기 요양병원 입원급여 적정성 평가 개편방향
Ⅱ. 평가 세부 추진계획
1. 평가목적
2. 평가대상
3. 평가기준 및 방법
4. 평가결과 활용
Ⅲ. 향후 계획
<별첨1> 2주기 평가 지표 정의 및 산출식

------------------------------------------------------------------
Ⅰ. 평가 개요
1. 평가 배경
○ 「요양병원 입원급여 적정성 평가」는 2008년 요양병원 입원료 일당정액제 수가 신설과 동시에 지불제도 특성 상 발생 가능한 의료공급자의 서비스 과소제공 방지, 의료서비스의 적정성 유지 등 의료 질 관리를 위해 평가 도입
- 이후 10년 간 평가결과, 의료 서비스의 질적 수준이 꾸준히 향상 되었고 요양병원 기관 간 편차도 감소하는 추세가 확인됨
○ 이에, 요양병원 평가의 지속 가능성과 효율화 방안 마련을 위해 2017년「요양병원 입원급여 적정성 평가 개선 방안 연구」추진
○ 개선 방안 연구를 바탕으로 2019년도「2주기 요양병원 입원급여 적정성 평가」를 새롭게 실시하고자 함

2. 추진 경과
○ (’08년 ~ ’16년) 1차 ~ 6차 평가 실시
○ (’17년 3 ~ 12월) 6차 평가 결과공개 및 7차 평가 계획수립
○ (’17년 4 ~ 12월) 평가 개선방안 연구용역1) 추진
 - (연구방향) 병원으로서 요양병원의 기능 정립, 진료 과정 및 결과 중심의 질 향상, 사회적 입원 축소 유도
 - (연구결과) 지표 정비 및 신설 등을 통한 핵심지표 운영, 지속적 의료 질 관리를 위한 평가대상기간 확대 등 

                   개선방안 제안
○ (’18년 1월 ~) 7차 평가수행
○ (’18년 2 ~ 8월) 2주기 평가 개편 추진을 위한 분과위원회 논의, 세부 평가 계획(안) 마련
○ (’18년 9월) 2019년 (2주기) 평가 세부 추진계획(안), 의평조 심의

3.「2주기 요양병원 입원급여 적정성 평가」개편 방향

○ 요양병원 진료기능 강화
○ 지표 효율화 : 진료중심의 핵심지표로 구성 (총37개→18개지표)
  - 구조지표 축소
  - 진료개선을 확인할 수 있는 지표로 개편
○ 평가 방향성 및 예측 가능성 확보 : 지표별 가중치 사전공개
○ 평가주기 단축 : 결과공개 주기 단축 (2년 → 1년)

Ⅱ. 2019년 2주기 평가 세부 계획

1. 평가 목적
○ 진료영역 중심의 의료서비스 질 관리를 통해 입원환자의 건강상태 유지․개선 등 입원 환자 건강을 보호

    하고, 요양병원의 자율적 질 개선 유도

2. 평가 대상
가. 대상기관
○ 요양병원 일당 정액수가를 청구하는 모든 요양병원2)
  -2019년 1월 1일 이전 개설하여 3월 31일 기준으로 계속 운영중인 요양병원 (단, 호스피스 시범사업

      대상 건 제외)

나. 대상기간
○ 2019. 1. 1. ~ 3. 31. 입원 진료분 (3개월)
- 건강보험․의료급여․보훈 진료분 (’19. 6월 심사결정 분까지 포함)
* 차기년도 평가기간은 6개월로 시행 예정

3. 평가기준 및 방법
가. 평가기준
 ○ 평가지표 총 18개 * <표1> 참조
  - 평가 지표 15개 (구조 4개, 진료 11개), 모니터링 지표 3개
나. 평가자료
 ○ (구조영역) 요양기관 현황신고자료
 ○ (진료영역) 청구명세서․환자평가표․행정안전부 사망자료
다. 평가방법
 ○ 기관별 지표 결과 값 표준화
 ○ 지표 영역별 가중치를 적용하여 기관별 종합점수 산출
  - (모니터링 지표) 종합점수 산출 시 제외
 ○ (기관별 등급화) 종합점수 기준, 기관별 평가등급 부여

<표1 : 2주기 평가지표 및 가중치>

구분	지표명		가중치
구조 영역 (4)	구조 영역 소계		30
	의사 1인당 환자 수		균등 분할
	간호사 1인당 환자 수
	간호인력 1인당 환자 수
	약사 재직일수율
진료 영역 (11)	진료 영역 소계		70
	과 정 (4)	진료과정 지표 소계	20
		65세 이상 노인 중 입원 시 MMSE 검사 실시 환자분율	균등 분할
		당뇨병 환자 중 HbA1c 검사 실시 환자분율
		유치도뇨관이 있는 환자분율
		요실금이 있는 환자 중 배뇨훈련을 받고 있는 환자분율
	결 과 (7)	진료결과 지표 소계	50
		전월 비교 5% 이상 체중감소 환자분율	6
		욕창이 새로 생긴 환자분율	12
		욕창 개선 환자분율	10
		중등도 이상의 통증 개선 환자분율	10
		일상생활수행능력 (ADL) 개선 환자분율	7
		일상생활수행능력 (ADL) 유지 환자분율	3
		장기입원(181일 이상) 환자분율	2
모니  터링  (3)	유치도뇨관 관련 요로감염률
	의약품안전사용서비스(DUR) 점검률
	지역사회 복귀율

* 2주기 평가지표 정의 및 산출식:별첨1참조
* 모니터링 지표는 종합점수 산출시 제외되므로 가중치 부여 없음

4. 평가결과 활용
가. (요양기관) 기관별 평가결과 및 비교정보 제공, 질 향상 지원
나. (대 국 민) 대국민 홍보 및 요양병원 선택에 필요한 정보 공개
다. (유관기관 및 관련 단체)
○ 요양병원 관련 제도개선을 위한 정책수립의 기초자료 제공
○ 관련 의약단체 및 국민건강보험공단에 공유
라. (평가결과 환류) 평가결과 수가 연계

【보건복지부 고시 제2009-216호(2009.11.30.)】건강보험행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수
(요양병원 입원급여 적정성 평가 결과 환류)
요양병원 입원급여 적정성 평가’결과 평가 영역이 전체 하위 20%이하에 해당하는 요양병원은 평가 결과발표 직후 2분기 동안 입원료 가산과 필요인력 확보에 따른 별도보상을 적용하지 아니한다. (동 고시는 2011년 결과 발표 분(3차)부터 계속 적용)

【관련 행정해석(보험급여과-1804)】
전체 하위 20%이하 기준은 구조와 진료 모두 종합순위 하위 20%이하인 기관을 의미

Ⅲ. 향후 계획
○ 2018. 10~12월 세부 추진계획 공개 및 설명회 실시
○ 2019. 1 ~12월 2주기 평가수행
○ 2020. 상반기 2주기 평가결과 공개
* 상기 일정은 추진 여건에 따라 변경 될 수 있음

[별첨1]

2주기 평가 지표 정의 및 산출식

□ 구조영역 (4개)

지표1	의사 1인당 환자 수
지표정의	대상기간 동안 의사 1인당 평균 환자 수
선정근거	「의료법」상 최소인력이 규정 되어있는 의사에 대한 최소한 정보를 제공 하고 환자중심의 치료와 체계적 간호, 의약품 안전관리 등 환자에게 적합한 의료서비스를 제공하는 기본인력 수준을 평가하기 위해 선정
산출식	대상기간 동안 평균 환자 수
	대상기간 동안 평균 의사 수

지표2	간호사 1인당 환자 수
지표정의	대상기간 동안 간호사 1인당 평균 환자 수
선정근거	「의료법」상 최소인력이 규정 되어있는 간호사에 대한 최소한 정보를 제공 하고 환자중심의 치료와 체계적 간호, 의약품 안전관리 등 환자에게 적합한 의료서비스를 제공하는 기본인력 수준을 평가하기 위해 선정
산출식	대상기간 동안 평균 환자 수
	대상기간 동안 평균 간호사 수

지표3	간호인력 1인당 환자 수
지표정의	대상기간 동안 간호인력 1인당 평균 환자 수
선정근거	「의료법」상 최소인력이 규정 되어있는 간호인력에 대한 최소한 정보를 제공 하고 환자중심의 치료와 체계적 간호, 의약품 안전관리 등 환자에게 적합한 의료서비스를 제공하는 기본인력 수준을 평가하기 위해 선정
산출식	대상기간 동안 평균 환자 수
	대상기간 동안 평균 간호인력 수

지표4	약사 재직일수율
지표정의	대상기간 전체 일수 중 약사가 재직한 일수의 비율
선정근거	「의료법」상 최소인력이 규정 되어있는 약사에 대한 최소한 정보를 제공 하고 환자중심의 치료와 체계적 간호, 의약품 안전관리 등 환자에게 적합한 의료서비스를 제공하는 기본인력 수준을 평가하기 위해 선정
산출식	대상기간 동안 약사 재직일수    × 100
	대상기간 전체 일수의 합

□ 진료영역 (11개)

지표5	65세 이상 노인 중 입원 시 MMSE 검사 실시 환자분율
지표정의	65세 이상 노인 중 입원 시 평가에서 MMSE 검사를 실시한 환자분율
선정근거	정신상태 변화는 노인에게 흔하고 중요한 변화 중 하나이며, 인지기능 감소 노인은 치매가 없더라도 사고․섬망 장애의 위험 높고, 입원 시 고령환자 인지기능사정은 병원으로서 기본적 역할이므로 지표로 선정
산출식	입원 시 평가에서 최근 6개월 이내 MMSE검사를 실시한 환자  ×100
	65세 이상 입원 환자
세부기준	(제외대상) ∙ 혼수 ∙ 기관절개관 관리 (세부기준) ∙ MMSE 검사결과 오류값 (0~30점 이외 숫자 입력 시): 분자 제외 ∙ 검사값과 검사일자가 모두 기재 시에만 검사실시 건으로 인정

지표6	당뇨병 환자 중 HbA1c검사 실시 환자분율
지표정의	당뇨병 환자 중 HbA1c(당화혈색소)검사를 실시한 환자분율
선정근거	당뇨 질환은 노인들에게 빈번하게 발생하는 질환이지만 합병증 예방의 효과가 크고, 삶의 질에 많은 영향을 미치므로 적절한 혈당 관리는 해당 병원의 의료서비스 질을 반영하므로 지표로 선정
산출식	최근 1년 이내 HbA1c검사를 실시한 환자 ×100
	당뇨병 환자
세부기준	(평가대상) ∙당뇨병환자: 청구명세서에 당뇨상병(E10~14)이 있거나 환자평가표에 당뇨 체크 (제외대상) ∙(분모) 환자평가표의 평가구분이 입원평가인 경우 ∙(분자) 검사일자가 없거나, 검사일자가 환자평가표 작성일 이후인 경우

지표7	유치도뇨관이 있는 환자분율
지표정의	평가대상기간 동안 월별 유치 도뇨관이 있는 환자분율
선정근거	장기간의 유치도뇨관 사용은 요로감염, urosepsis 및 비뇨기계통의 물리적 손상, 사회심리적인 문제 등 다양한 측면의 문제를 야기할 수 있으므로 기관의 편의를 위해 유치도뇨관을 사용하는 의료서비스의 질적 저하 여부를 알아보기 위해 지표로 선정함
산출식	유치도뇨관이 있는 환자 ×100
	해당 월 평가를 받은 환자
세부기준	(환자군 분류) •고위험군 - 변실금 (환자평가표 기준에 따라 대변조절상태 항목이조절못함인 경우) - 3단계 이상의 욕창이 있는 경우 -혼수이면서 일상생활수행능력의 모든 항목이 전적인 도움이상인 경우 - 사지마비 또는 하지마비 또는 척수손상인 경우 •저위험군: 고위험군에 해당하지 않는 환자 ※ (환자군 통합 운영) 기관 내 고위험군/저위험군 환자 구성비를 반영 하여 하나의 표준화된 지표로 운영 (제외대상) • 환자평가표의 평가구분이 입원평가인 경우 - 입원 시 유치도뇨관 삽입 상태인 환자

지표8	요실금이 있는 환자 중 배뇨훈련을 받고 있는 환자분율
지표정의	요실금이 있는 환자 중 배뇨훈련을 받고 있는 환자분율
선정근거	요실금 환자에게 배뇨훈련 실시를 권장하여 감염 예방 또는 적극적 관리로 환자의 배뇨장애 증상개선과 삶의 질 향상을 위해 지표 선정함
산출식	배뇨훈련을 받고 있는 환자 ×100
	해당 월 평가를 받은 환자 중 요실금이 있는 환자
세부기준	(요실금) • 환자평가표 기준에 따라 소변조절상태가 ‘자주실금’, ‘조절못함’인 경우 (배뇨훈련) • 일정하게 짜여진 배뇨계획, 방광훈련 프로그램, 규칙적 도뇨 (환자평가표 E.배설기능/ 3.환자에게 실시하는 배변조절 기구 및 프로그램 기재 내역)

지표9	전월 비교 5% 이상 체중감소 환자분율
지표정의	전월 비교 5% 이상 체중감소 환자분율
선정근거	과도한 체중감소는 욕창의 발생 위험이 높아지며 사망 확률이 높아 지므로 체중감소가 질 평가를 위해 중요하여 지표로 선정함
산출식	전월에 비해 5% 이상 체중 감소가 있는 환자                                       ×100
	해당 월 평가와 전월평가 모두 받은 환자 중 체중 결과가 있는 환자
세부기준	(제외대상) ∙ 혼수 또는 와상 환자 ∙ (말기환자) 환자평가표 기준에 따라 말기환자로 의무기록사본을 제출한 경우 ∙ (결핵 진단환자) 전월 결핵관련 특정코드가 없던 환자 중 당월 특정 코드가 청구된 환자 (5% 이상 체중감소 정의) ∙ (전월 평가 체중 - 해당 월 평가 체중) ≥ 전월평가체중× 0.05

지표10	욕창이 새로 생긴 환자분율
지표정의	전월에 비해 욕창이 새로 생긴 환자분율
선정근거	욕창(압박성 궤양)은 신체의 일정한 부위에 지속적인 압력이 가해졌을 때 모세혈관의 순환장애로 조직에 괴사가 일어나는 것으로서, 욕창이 발생하게 되면 통증이 있고, 회복이 더디며 피부와 뼈의 감염증과 같은 합병증을 유발할 수 있음. 욕창을 예방하기  위해서는 체위변경을 자주하여 신체에 압력이 집중되는 것을 피해야 하며 욕창에 대한 예방 및 치료를 위한 충분한 서비스를 제공해야하므로 지표 선정함
산출식	전월 평가에서 욕창이 없었으나 해당 월평가에서  1단계이상의 욕창이 새로 생긴 환자                                                   ×100
	해당 월 평가와 전월 평가를 모두 받은 환자
세부기준	(욕창정의) ∙ 새로 발생한 욕창 정의: 이전 평가 이후 새로 발생한 욕창(압박성 궤양) 존재여부를 의미함 (환자군 분류) ∙ 고위험군: 다음 중 하나 이상에 해당하는 경우 1. 체위변경하기가상당한 도움이상이거나행위발생 안함인 경우 2. 일어나 앉기가상당한 도움이상이거나행위발생 안함인 경우 3. 옮겨앉기가상당한 도움이상이거나행위발생 안함인 경우 4. 방밖으로 나오기가상당한 도움이상이거나 행위발생 안함인 경우 ∙ 저위험군: 고위험군이 아닌 경우 ※ (환자군 통합 운영) 기관 내 고위험군/저위험군 환자 구성비를 반영 하여 하나의 표준화된 지표로 운영

지표11	욕창 개선 환자분율
지표정의	전월에 비해 욕창이 개선된 환자분율
선정근거	욕창(압박성 궤양)은 신체의 일정한 부위에 지속적인 압력이 가해졌을 때 모세혈관의 순환장애로 조직에 괴사가 일어나는 것으로서, 욕창이 발생하게 되면 통증이 있고, 회복이 더디며 피부와 뼈의 감염증과 같은 합병증을 유발할 수 있음. 욕창을 예방하기 위해서는 체위변경을 자주하여 신체에 압력이 집중되는 것을 피해야 하며 욕창에 대한 예방 및 치료를 위한 충분한 서비스를 제공해야하므로 지표 선정함
산출식	전월 평가에 비해 해당 월 평가에서 욕창이 개선된 환자    ×100                 해당 월 평가와 전월 평가를 모두 받은 환자
세부기준	(제외대상) ∙ 전월 평가에서 욕창이 없는 환자 ∙ 개선과 악화가 모두 발생한 경우 (욕창개선) 다음 중 하나 이상에 해당하는 경우 ∙ 전월에 욕창이 있던 상태에서 총 개수가 줄어든 경우 ∙ 전월에 욕창이 있던 상태에서 최고단계가 낮아진 경우 (욕창악화) 다음 중 하나 이상에 해당하는 경우 ∙ 전월에 욕창이 있던 상태에서 총 개수가 늘어난 경우 ∙ 전월에 욕창이 있던 상태에서 욕창 중 최고단계 욕창이 더 심해진 경우

지표12	중등도 이상 통증 개선 환자분율
지표정의	전월 중등도 이상 통증이 있는 환자 중 통증이 감소된 환자분율
선정근거	통증 경감은 환자의 삶의 질에 중요하고 의학적으로 조절이 필요한 증상으로 요양병원의 치료노력과 환자 건강상태 증진을 종합적으로 평가하기 위하여 지표로 선정
산출식	전월에 비해 통증이 감소된 환자                      ×100       전월 평가에서 중등도 이상의 통증이 있는 환자
세부기준	(중등도 이상의 통증) • 환자평가표 기준에 따라, 중등도의 통증 또는 격렬하거나 참을 수 없는 통증 (통증감소 기준) • 환자평가표 기준에 따라, 「통증의 강도 또는 빈도」가 1단계라도 줄어든 경우 •강도(빈도)의 개선과 빈도(강도)의 악화가 동시에 나타나는 경우 개선 혹은 악화로 보지 않음

지표13    일상생활수행능력 (ADL) 개선 환자분율
지표정의   전월에 비해 일상생활수행능력이 개선된 환자분율
선정근거   일상생활수행능력 개선을 통해 의료서비스 제공 결과를 평가할 수 있고,
               환자의 독립성 및 자율성을 향상시켜 전반적인 건강상태 및 삶의 질을
               높이고 지역사회로의 복귀를 유도하기 위해 지표선정
산출식       해당 월 일상생활수행능력이 전월보다 개선된 환자    ×100
                    해당 월 평가와 전월 평가를 모두 받은 환자
세부기준   (ADL 점수 산정기준 )
                • (개선) 환자평가표 기준에 따라 10개 ADL 항목 총점이 1점 이상 감소한 경우
               (제외대상)
                • 전월 평가에서 10가지 ADL의 값이 모두 ‘완전자립’인 경우
                • 전월과 당월 평가에서 모두 의료최고도로 분류되는 환자

지표14     일상생활수행능력 (ADL) 유지 환자분율
지표정의     전월에 비해 일상생활수행능력이 유지된 환자분율
산출식        해당 월 일상생활수행능력이 전월 비교 유지된 환자  ×100
                        해당 월 평가와 전월 평가를 모두 받은 환자
세부기준     (ADL 점수 산정기준 )
                   • (유지) 환자평가표 기준에 따라 10개 ADL 항목 총점이 전월과 동일한 경우
                 (제외대상)
                   • 전월 평가에서 10가지 ADL의 값이 모두 ‘완전자립’인 경우
                   • 전월과 당월 평가에서 모두 의료최고도로 분류되는 환자

지표15      장기입원 (181일 이상) 환자분율
지표정의      평가 대상기간 동안 입원환자 중 입원기간이 181일 이상인 환자분율
선정근거      병원에서 장기입원은 노인에게 있어서 삶의 질을 저하시키고 기능저하를
                  가져와 사망의 위험을 높임. 이처럼 과도한 장기입원은 환자의 건강결과를
                  악화시키며 요양병원의 병원으로서 기능을 제대로 수행한다고 보기
                  어려우므로 입원 적정성을 평가하기 위해 지표로 선정함
산출식            입원기간이 181일 이상인 환자분율   ×100
                          대상기간 동안 입원중인 환자
세부기준     (181일 이상 입원환자)
                 • 일당 정액수가 및 입원료 산정기준에 따름
                 (제외대상)
                 • 의료최고도 또는 의료고도, 의료중도 환자

□ 모니터링 지표 (3개)

지표16     유치도뇨관 관련 요로감염률
지표정의    유치도뇨관이 있는 환자 중 요로감염이 있는 환자분율
선정근거    의료기관의 감염발생은 의료서비스 질을 측정하는 중요한 지표이며,
                감염에 취약한 요양병원 환자 치료 및 간호 시 요로감염은 중점 관리
                대상이므로 평가지표로 선정
산출식                   요로감염이 있는 환자                ×100
                    해당 월에 유치도뇨관이 있는 환자

지표17      의약품안전사용서비스(DUR) 점검률
지표정의     평가 대상기간 동안 전체 입원환자 입원일수 대비 DUR 점검건수 비율
선정근거     의약품을 처방하고 조제할 때 의약품 안전성과 관련된 정보를 실시간
                 제공하여 부적절한 약물 사용을 사전에 점검하는 서비스인 DUR을 통해
                 환자가 약물 부작용에 노출될 위험을 막고 요양병원 입원환자의 안전
                 관리를 위해 지표로 선정함
산출식                    DUR 점검건수                ×100
                   해당기관 입원일수의 합
•DUR 점검률은 DUR 관련부서 자료 활용

지표18      지역사회 복귀율
지표정의      평가 대상기간 동안 퇴원한 환자 중자택․시설로 퇴원한환자분율
선정근거      요양병원에서 퇴원 후 다른 병원이 아닌 지역사회로 복귀하는 것은
                  요양병원 진료의 질이 우수하였음을 의미하는 동시에 입원환자 의료를
                  행하는 의료기관의 목적에 부합하므로 지표로 선정함
산출식               자택․시설로 퇴원한 환자     ×100
                        대상기간 동안 퇴원한 환자
세부기준       (용어정의)
                    •자택․시설로 퇴원한 환자는 퇴원 후 30일 이내 요양기관
                        입원내역이 없는 환자를 의미함
                    •퇴원은 청구명세서의 진료결과에 9. 퇴원 또는 외래치료
                        종결로 구분을 의미함
                   (30일 기간 산정기준)
                    • 퇴원일 익일로부터 30일이 되는 날
                  (제외대상)
                    • 의료최고도 또는 의료고도 환자
                    • 평가대상기간 동안 퇴원한 환자 중 사망한 환자