환자안전 주의경보 메토트렉세이트(MTX) 과용량 투약 관련

환자안전 주의경보 메토트렉세이트(MTX) 과용량 투약 관련
1. 관련근거 : 의료기관평가인증원 환자안전본부-1770(2018.9.20)

2. 2018년 9월 20일 '메토트렉세이트(MTX) 과용량 투약 관련' 주의경보가 발령되어
안내하니 업무에 참고하시기 바랍니다.

► 메토트렉세이트(MTX) 과용량 투약 오류 시 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 주의 필요

► 환자안전사고 보고현황 및 관련내용
- 메토트렉세이트(MTX) 투약 관련 환자안전사고 3건 중 사망 1건, 일시적인 손상 또는 부작용이 발생 1건, 치료 후 후유증 없이 회복 1건으로 보고
- 세부내용으로는 다른 횟수(용량) 처방 오류 1건, 다른 횟수(용량) 투약 오류 1건, 투약 관련 부작용 1건으로 보고

►해당 사고 정보의 공유 및 재발방지를 위한 주의경보 내용은 붙임문서를 참고 바랍니다.

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제 목 2018년 제6차 환자안전 주의경보 발령 안내(메토트렉세이트 과용량 투약 관련)
1. 관련근거 : 의료기관평가인증원 환자안전본부-1770(2018.9.20)
2. 의료기관평가인증원은 보건복지부로부터 「환자안전법」제16조제5항 및 같은
법 시행령 제8조에 따라 환자안전 보고학습시스템의 운영을 위탁 받아 환자안전사고
정보의 수집 및 분석, 주의경보 발령 업무 등을 수행하고 있습니다.
3. 위 호와 관련하여 환자안전에 중대한 위해가 발생할 우려가 있는 환자안전
주의경보가 아래와 같이 발령되어 안내합니다.
가. 발령목적 : 환자안전사고(메토트렉세이트 과용량 투약 관련)의 정보 공유 및 재발 방지
나. 발령내용 : 붙임 참조
붙임: 「환자안전 주의경보 」메토트렉세이트(MTX) 과용량 투약 관련 1부. 끝.
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메토트렉세이트(MTX) 과용량투약관련
환자안전 사고 주요내용

메토트렉세이트(MTX)  과용량 투약 오류시 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 주의 필요
•(사례1) 류마티스 관절염 환자로 2005년 부터 주1회 관절염 치료제(MTX)복용.
              알코올성 치매로 정신병원에 입원하여 보호자(부인)가 대신 내원하여 처방받는 과정 중

              매일1회 복용하도록 처방 오류가 발생되어 MTX를 8일간 연속 복용함.
              구강내 궤양 및 구내출혈 발생하여 응급실 경유하여 입원치료 후 회복됨.
•(사례2) 대퇴부골절로 입원한 환자로 류마티스 관절염 관련 처방전없는 지참약(MTX 7.5mg)이

              있음을 확인하였으나, 환자 진술에 따라 매일 2회씩 총12일 동안 복용 하도록 함.
              이후 환자 컨디션저하, 혈소판감소증 및 호중구수감소증상 발생하여 혈액종양내과 및 류마티스내과

              로 협진의뢰 한 결과, MTX 과용량에 의한 혈소판감소증 발생 확인.
              MTX 복용중단 후 내과중환자실 입실하였으나 상태악화로 사망.
[환자안전사고보고현황및관련내용]
메토트렉세이트(MTX) 투약관련환자안전사고3건(’16.7.~’18.8.) 중, 사망1건, 일시적인 손상 또는부작용이

   발생1건, 치료후 후유증없이 회복1건으로보고
※ 세부내용으로는다른횟수(용량) 처방오류1건, 다른횟수(용량) 투약오류1건,투약관련 부작용 1건

      으로 보고

주의사항
(위험요인) 메토트렉세이트(MTX) 처방〮투여시 정확한 용법.용량 미준수

(위해유형) 간독성, 골수기능억제, 오심, 호흡곤란, 구강궤양, 혈뇨등 이상징후 발생
(주의대상) 메토트렉세이트(MTX)를 환자에게 처방투여하는 의료기관
                 메토트렉세이트(MTX)를 처방받아 복용하는 환자

재발방지를 위한 권고사항

* 처방>준비.조제>투약 단계별 주의사항 및 확인사항

단계	세부내용
처방	• 정확한환자 • 약품명 • 용량및용법(빈도) • 투여경로 • 처방일수,처방일자 • DUR 정보(병용/연령/임부금기, 동일성분/동일효능군중복등안정성)확인
준비.조제	• (처방검토) 조제 전 적절성 검토하여 처방 확정 후 조제 • (처방검토항목) -처방된의약품, 용량 및 용법의적절성, 투약경로의 적절성, 중복처방, 상호작용 및 병용금기  등(검토 대상은 환자지참약도 포함)     * 처방내용에의문이있는경우     처방의 형식 및 내용을 검토한 후, 의심가는사항이 있을때     처방의사에게 문의하여 처방내용을 확정 한 후조제.     반드시 수정〮변경이 요구되는 처방에 대하여 처방의사 또는     다른의사(고년차, 담당교수등)의 재확인을 걸쳐 처방을 확정한 후 조제 • (조제후감사) 조제 완료후 환자 투약전 조제된 의약품의 안전성 확보위해    처방내용과 조제약에 대한 총감사 및 복약시 고려할 사항에 대한 감사 시행 *감사는 조제자가 아닌 다른 약사가 하는 것을 원칙
투약	•(의료진) -5Rights 확인(정확한환자, 정확한의약품, 정확한용량, 정확한시간, 정확한투여경로) -경구용MTX 복용시환자또는보호자에게정확한복용방법교육 • (환자) -약물복용시 항상 처방받은 MTX 용법 과 용량 확인 -약복용을 잊은날은 복용하지 말고 다음 정해진 날짜에 복용 -처방전과 복약지도서는 폐기하지 말고 보관 -부작용 발생 즉시 의료진에게 알리도록 함 * 부작용증상 가슴통증, 호흡곤란, 마른기침, 황달, 오심, 구토, 피부가려움증, 설사, 검은색변, 지속적인위장장애, 골수기능억제