별지 서식 2018.6.28

(별지 제4호 서식)

서 식 번 호

Ｇ

Ｉ

Ｏ

２

의료급여비용명세서

의 료 급 여 기 관

보장기관

기 호

기 호

명 칭

등록번호

종 별

보훈 등

명 칭

보장시설 및 노숙인시설 기호

세 대 주 성 명

수 진 자 성 명

-

상 병 명

분류기호

수술

진료 과목

상해 외인

특정 기호

면허 종류

면허 번호

당월진료개시일

당월진료일수 (원내투약일수포함)

진료결과

최초입원개시일

.

일

.

일

.

일

입 원 일 수

일

기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)

진료행위 (Ⅱ)

처방전 발급번호

처방일수

진료확인 번호

구 분

점검번호

1. 진찰료 (외래관리료 포함)

①초 진 회

원

야간,공휴 회

약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)

약품명 (일반명 또는 제품명)

1회투약량

1일투여횟수

총 투약일수

본인부담률구분코드

②재 진 회

원

야간,공휴회

코드

분류 (예외구분코드)

단가

1회투약량 (3,4항 해당)

1일투여량 또는 실시횟수

총 투여일수 또는 실시횟수

금액

면허 종류

면허 번호

③의약품관리료 ④응급 및 회송료

원 원

2. 입원료

①일 반 일

원

②내과질환자, 정신질환자 일 만8세미만의 소아

원

③집중치료실 일

원

④격리병실 일

원

⑤신생아 일

원

⑥기 타 일

원

⑦식 대

원

⑧안치료 일

원

3. 투약 및 처방전료

①내 복 일분 ②외 용 일분

원 원

원 원

③처방전 회

원

4. 주사료

①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회

원 원 원 원 원 원

원 원 원 원   원

5. 마취료

① 회

원

원

6. 이학요법료

① 종

원

원

7. 정신요법료

① 종

원

원

8. 처치 및 수 술 료

①처치 및 수술 종 ③캐스트 회

원 원

원 원

9. 검사료

①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종

원 원 원

원

10.영상진단 및 방사선 치료료

①진 단 종 ②치 료 종

원 원

원 원

S. 특수장비

①ＣT 회

원

원

②ＭＲI 회

원

원

③PET 회

원

원

A. 100분의100미만 본인부담50

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

B. 100분의100미만 본인부담80

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

D. 100분의100미만 본인부담30

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

E. 100분의100미만 본인부담90

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

U. 의료급여 100분의 100본인부담

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

특정내역

V. 보훈 등 100분의 100 본인부담

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

W. 비급여

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

수술 코드

특수장비총액

원

※ 심 사 내 역

구 분

코 드

조 정

Ⅰ.Ⅱ

구 분

코 드

조 정

Ⅰ.Ⅱ

보훈 등 100분의 100본인부담총액

원

비 급 여 총 액

원

11. 소 계

원

원

12. 가 산 율

%

원

13. 의 료 급 여 비 용 총 액 1

원

14. 본 인 일 부 부 담 금

원

15. 장 애 인 의 료 비

원

16. 대 지 급 금

원

감Ⅰ

감Ⅰ

17. 청 구 액

원

감Ⅱ

감Ⅱ

18. 의료급여비용총액2, 진료비총액

원

증Ⅰ

증Ⅰ

19. 보 훈 청 구 액

원

증Ⅱ

증Ⅱ

20. 의료급여 100분의100본인부담금총액

원

계

계

21. 보훈 본인일부부담금

원

22. 100분의100미만 총액

원

23. 100분의100미만 본인일부부담금

원

24. 100분의100미만 청구액

원

25. 100분의100미만 보훈청구액

원

일련번호

※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여 8: 2종장애인 1차 의료급여, N: 노숙인 1종

(별지 제4-1호 서식)

서 식 번 호

Ｇ

Ｉ

Ｏ

２

의료급여비용명세서

의 료 급 여 기 관

보장기관

기 호

기 호

명 칭

등록번호

종 별

보훈 등

명 칭

보장시설 및 노숙인시설 기호

세 대 주 성 명

수 진 자 성 명

-

상 병 명

분류기호

수술

진료 과목

상해 외인

특정 기호

면허 종류

면허 번호

당월진료개시일

당월진료일수 (원내투약일수포함)

진료결과

최초입원개시일

.

일

.

일

.

일

입 원 일 수

일

기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)

진료행위 (Ⅱ)

처방전 발급번호

처방일수

진료확인 번호

구 분

점검번호

1. 진찰료 (외래관리료 포함)

①초 진 회

원

야간,공휴 회

약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)

약품명 (일반명 또는 제품명)

1회투약량

1일투여횟수

총 투약일수

본인부담률구분코드

②재 진 회

원

야간,공휴 회

코드

분류 (예외구분코드)

단가

1회투약량 (3,4항 해당)

1일투여량 또는 실시횟수

총 투여일수 또는 실시횟수

금액

면허 종류

면허 번호

③의약품관리료 ④응급 및 회송료

원 원

2. 입원료

①일 반 일

원

②내과질환자, 정신질환자 일 만8세미만의 소아

원

③집중치료실 일

원

④격리병실 일

원

⑤신생아 일

원

⑥기 타 일

원

⑦식 대

원

⑧안치료 일

원

3. 투약 및 처방전료

①내 복 일분 ②외 용 일분

원 원

원 원

③처방전 회

원

4. 주사료

①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회

원 원 원 원 원 원

원 원 원 원   원

5. 마취료

① 회

원

원

6. 이학요법료

① 종

원

원

7. 정신요법료

① 종

원

원

8. 처치 및 수 술 료

①처치 및 수술 종 ③캐스트 회

원 원

원 원

9. 검사료

①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종

원 원 원

원

10.영상진단 및 방사선 치료료

①진 단 종 ②치 료 종

원 원

원 원

L. 장기요양

① 일

원

S. 특수장비

①ＣT 회

원

원

②ＭＲI 회

원

원

③PET 회

원

원

A. 100분의100미만 본인부담50

①의약품

원

원

특정내역

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

B. 100분의100미만 본인부담80

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

D. 100분의100미만 본인부담30

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

E. 100분의100미만 본인부담90

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

U. 의료급여100분의 100본인부담

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

V. 보훈 등 100분의 100 본인부담

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

W. 비급여

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

수술 코드

특수장비총액

원

※ 심 사 내 역

구 분

코 드

조 정

Ⅰ.Ⅱ

구 분

코 드

조 정

Ⅰ.Ⅱ

보훈 등 100분의 100본인부담총액

원

비 급 여 총 액

원

11. 소 계

원

원

12. 가 산 율

%

원

13. 의 료 급 여 비 용 총 액 1

원

14. 본 인 일 부 부 담 금

원

15. 장 애 인 의 료 비

원

16. 대 지 급 금

원

17. 청 구 액

원

18. 의료급여비용총액2, 진료비총액

원

19. 보 훈 청 구 액

원

20. 의료급여 100분의100본인부담금총액

원

21. 보훈 본인일부부담금

원

감Ⅰ

감Ⅰ

22. 100분의100미만 총액

원

감Ⅱ

감Ⅱ

23. 100분의100미만 본인일부부담금

원

증Ⅰ

증Ⅰ

24. 100분의100미만 청구액

원

증Ⅱ

증Ⅱ

25. 100분의100미만 보훈청구액

원

계

계

일련번호

※ 심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여 8: 2종장애인 1차 의료급여, N: 노숙인 1종 [ 요 양 병 원 정액 ]

(별지 제5호 서식)

서 식 번 호

Ｇ

Ｉ

Ｏ

3

의료급여비용명세서

의 료 급 여 기 관

보장기관

기 호

기 호

명 칭

등록번호

종 별

보훈 등

명 칭

보장시설 및 노숙인시설 기호

세 대 주 성 명

-

수 진 자 성 명

상 병 명

분류기호

수술

진료 과목

상해 외인

특정 기호

본인부담구분

면허 종류

면허 번호

내원일자

진료일수 (원내투약일수포함)

진료 결과

.

일

.

일

.

일

구 분

기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)

진료행위 (Ⅱ)

처방전 발급번호

처방 일수

진료확인 번호

본인부담금 발생횟수

직접 조제 횟수

점검번호

1. 진찰료 (외래관리료 포함)

①초 진 회

원

야간,공휴 회

약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)

약품명 (일반명 또는 제품명)

1회투약량

1일투여횟수

총 투약일수

본인부담률구분코드

②재 진 회

원

야간,공휴 회

코드

분류 (예외구분코드)

단가

1회투약량 (3,4항 해당)

1일투여량 또는 실시횟수

총 투여일수 또는 실시횟수

금액

면허 종류

면허 번호

③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료

원 원 원

⑥만성질환관리료 회

원

3. 투약 및 처방전료

①내 복 일분 ②외 용 일분

원 원

원 원

③처방전 회

원

4. 주사료

①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회

원 원 원 원 원 원

원 원 원 원   원

5. 마취료

① 회

원

원

6. 이학요법료

① 종

원

원

7. 정신요법료

① 종

원

원

8. 처치 및 수 술 료

①처치 및 수술 종 ③캐스트 회

원 원

원 원

9. 검사료

①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종

원 원 원

원

10.영상진단 및 방사선 치료료

①진 단 종 ②치 료 종

원 원

원 원

S. 특수장비

①ＣT 회

원

원

②ＭＲＩ 회

원

원

③PET 회

원

원

A. 100분의100미만 본인부담50

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

B. 100분의100미만 본인부담80

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

D. 100분의100미만 본인부담30

①의약품

원

원

특정내역

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

E. 100분의100미만 본인부담90

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

U. 의료급여 100분의 100본인부담

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

V. 보훈 등 100분의 100 본인부담

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

W. 비급여

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

특수장비총액

원

수술 코드

보훈 등 100분의100본인부담총액

원

비 급 여 총 액

원

11. 소 계

원

원

12. 가 산 율

%

원

※ 심 사 내 역

구 분

코 드

조 정

Ⅰ.Ⅱ

구 분

코 드

조 정

Ⅰ.Ⅱ

13. 의 료 급 여 비 용 총 액 1

원

14. 본 인 일 부 부 담 금

원

15. 장 애 인 의 료 비

원

16. 청 구 액

원

17. 의료급여비용총액2, 진료비총액

원

18. 보 훈 청 구 액

원

감Ⅰ

감Ⅰ

감Ⅱ

감Ⅱ

19. 의료급여 100분의100본인부담금총액

원

증Ⅰ

증Ⅰ

20. 보훈 본인일부부담금

원

21. 100분의100미만 총액

원

증Ⅱ

증Ⅱ

22. 100분의100미만 본인일부부담금

원

23. 100분의100미만 청구액

원

계

계

24. 100분의100미만 보훈청구액

원

일련번호

※ 심사조정

수진자 일련번호

-

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여 8: 2종장애인 1차 의료급여, N: 노숙인 1종

〔 일 자 별 〕

(별지 제6호 서식)

서 식 번 호

Ｇ

Ｉ

Ｏ

4

의료급여비용명세서

의 료 급 여 기 관

보장기관

기 호

기 호

명 칭

등록번호

종 별

보훈 등

명 칭

세 대 주 성 명

보장시설 및 노숙인시설 기호

수 진 자 성 명

-

상 병 명

분류기호

수술

진료 과목

상해 외인

특정 기호

면허 종류

면허 번호

당월진료개시일

당월진료일수 (원내투약일수포함)

진료결과

최초입원개시일

.

일

.

일

.

일

입 원 일 수

일

기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)

진료행위 (Ⅱ)

처방전 발급번호

처방일수

진료확인 번호

구 분

점검번호

1. 진찰료 (외래관리료 포함)

①초 진 회

원

야간,공휴 회

약품코드 (알반명 또는 제품명 코드)

약품명 (일반명 또는 제품명)

1회투약량

1일투여횟수

총투약일수

본인부담률 구분코드

②재 진 회

원

야간,공휴회

코드

분류 (예외구분코드)

단가

1회투약량 (3,4항 해당)

1일투여량 또는 실시횟수

총투여일수 또는 실시횟수

금액

면허 종류

면허 번호

③의약품관리료 ④응급 및 회송료

원 원

2. 입원료

①일 반 일

원

②식 대

원

③기 타 일

원

3. 투약 및 처방전료

①내 복 일분 ②외 용 일분

원 원

원 원

③처방전 회

원

4. 주사료

①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회

원 원 원   원 원

원 원 원 원   원

5. 마취료

① 회

원

원

6. 이학요법료

① 종

원

원

8. 처치 및 수 술 료

①처치 및 수술 종 ③캐스트 회

원 원

원 원

9. 검사료

①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종

원 원 원

원

10.영상진단 및 방사선 치료료

①진 단 종 ②치 료 종

원 원

원 원

S. 특수장비

①ＣT 회

원

원

②ＭＲＩ 회

원

원

③PET 회

원

원

A. 100분의100미만 본인부담50

①의약품

원

원

특정내역

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

B. 100분의100미만 본인부담80

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

D. 100분의100미만 본인부담30

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

E. 100분의100미만 본인부담90

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

U. 의료급여 100분의 100본인부담

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

V. 보훈 등 100분의 100 본인부담

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

W. 비급여

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

수술 코드

특수장비총액

원

※ 심 사 내 역

구 분

코 드

조 정

Ⅰ.Ⅱ

구 분

코 드

조 정

Ⅰ.Ⅱ

보훈 등 100분의100본인부담총액

원

비 급 여 총 액

원

11. 소 계

원

원

12. 가 산 율

%

원

13. 의 료 급 여 비 용 총 액 1

원

14. 본 인 일 부 부 담 금

원

15. 장 애 인 의 료 비

원

감Ⅰ

감Ⅰ

16. 대 지 급 금

원

17. 청 구 액

원

감Ⅱ

감Ⅱ

18. 의료급여비용총액2, 진료비총액

원

증Ⅰ

증Ⅰ

19. 보 훈 청 구 액

원

20. 의료급여 100분의100본인부담금총액

원

증Ⅱ

증Ⅱ

21. 보 훈 본인일부부담금

원

22. 100분의100미만 총액

원

23. 100분의100미만 본인일부부담금

원

24. 100분의100미만 청구액

원

25. 100분의100미만 보훈청구액

원

일련번호

※ 심사조정

계

계

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여 8: 2종장애인 1차 의료급여, N: 노숙인 1종

(별지 제7호 서식)

서 식 번 호

Ｇ

Ｉ

Ｏ

5

의료급여비용명세서

의 료 급 여 기 관

보장기관

기 호

기 호

명 칭

등록번호

종 별

보훈 등

명 칭

세 대 주 성 명

보장시설 및 노숙인시설 기호

수 진 자 성 명

-

상 병 명

분류기호

수술

진료 과목

상해 외인

특정 기호

본인부담구분

면허 종류

면허 번호

내원일자

진료일수 (원내투약일수 포함)

진료결과

.

일

.

일

.

일

구 분

기본진료약제,특정재료(Ⅰ)

진료행위 (Ⅱ)

처방전 발급번호

처방일수

진료확인 번호

본인부담금 발생횟수

직접 조제 횟수

점검번호

1. 진찰료 (외래관리료포함)

①초 진 회

원

야간,공휴 회

악품코드 (일반명 또는 제품명코드)

약품명 (일반명 또는 제품명)

1회투약량

1일투여횟수

총투약일수

본인부담률구분코드

②재 진 회

원

야간,공휴 회

코드

분류 (예외구분코드)

단가

1회투약량(3,4항 해당)

1일투여량 또는 실시횟수

총투여일수 또는 실시횟수

금액

면허 종류

면허 번호

③의약품관리료 ④응급 및 회송료

원 원

3. 투약 및 처방전료

①내 복 일분 ②외 용 일분

원 원

원 원

③처방전 회

원

4. 주사료

①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회

원 원 원 원   원

원 원 원 원   원

5. 마취료

① 회

원

원

8. 처치 및 수술료

보 통 ×

복 조 ×

즉 처 ×

지각과민 ×

원

원

치수절단 ×

즉발근충 × ×

근관와동 ×

근관성형 ×

원

원

발 수 ×

근세척 ×

근 충 × ×

근관확대 ×

원

원

치면세마 ×

치근활택술 ×

후 처 치 × × × ×

내소염 × × × ×

원

원

치석제거 ×

치주소파 ×

치은박리 ××

치은절제 ×

원

원

치주처치 × ×

교합조정 ×

러버댐 ×

응급근관 ×

원

원

충전물연마 ×

신부착 ×

보철물제거 × ×

치아진정 ×

원

원

발유치 ×

전 ×

구 ×

난 ×

매 ×××

원

원

충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×

원

원

기 타

원

원

9. 검사료

①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종

원 원 원

원

10. 영상진단 및 방사선 치료료

①진 단 종 ②치 료 종

원 원

원 원

S.특수장비

①ＣT 회

원

원

②ＭＲＩ 회

원

원

③PET 회

원

원

A. 100분의100미만 본인부담50

①의약품

원

원

특정내역

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

B. 100분의100미만 본인부담80

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

D. 100분의100미만 본인부담30

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

E. 100분의100미만 본인부담90

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

U. 의료급여 100분의100 본인부담

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

V. 보훈 등 100분의100 본인부담

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

W. 비급여

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

수술코드

특수장비총액

원

※ 심 사 내 역

구 분

코 드

조 정

Ⅰ.Ⅱ

구 분

코 드

조 정

Ⅰ.Ⅱ

보훈 등 100분의100본인부담총액

원

비 급 여 총 액

원

11. 소 계

원

원

12. 가 산 율

%

원

13. 의 료 급 여 비 용 총 액 1

원

14. 본 인 일 부 부 담 금

원

15. 장 애 인 의 료 비

원

감Ⅰ

감Ⅰ

16. 청 구 액

원

감Ⅱ

감Ⅱ

17. 의 료 급 여 비 용총액2, 진료비총액

원

18. 보 훈 청 구 액

원

증Ⅰ

증Ⅰ

19. 의료급여 100분의100본인부담금총액

원

증Ⅱ

증Ⅱ

20. 보 훈 본 인 일 부 부 담 금

원

21. 100분의100미만 총액

원

22. 100분의100미만 본인일부부담금

원

23. 100분의100미만 청구액

원

24. 100분의100미만 보훈청구액

원

일련번호

※심사조정

계

계

수진자 일련번호

-

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여 8: 2종장애인 1차 의료급여, N: 노숙인 1종

〔 일 자 별 〕

(별지 제10-1호 서식)

서식번호

GI08

보 건 기 관 의 료 급 여 비 용 명 세 서

의료급여기관

기호

진료형태

외래

명칭

일련 번호

보장 기관 기호

종별 구분

보장 시설 및 노숙인 시설 기호

세대주 성명

보훈 등 구분

수진자

상병

진료과

면허종류

면허번호

당월 진료 개시일

방문 횟수

진찰 횟수

투약 일수

물리 치료 일수

예외구분코드

원외처방

당월 진료 일수 (원내 투약 일수 포함)

진료 확인 번호

의료급여비용

※심사내역

처방전 발급 횟수

처방전 발급번호

총 처방 일수

성명

주민등록번호

상병명

분류 기호

보훈등 100 분의 100 본인 부담금 총액

비급여 총액

의료 급여 비용 총액1

본인 일부 부담금

청구액

의료 급여 비용 총액 2, 진료비 총액

보훈 청구액

의료급여 100분의 100본인부담금 총액

보훈 본인 일부 부담금

증

감

점검번호

원 외 처 방 내 역 및 진 료 내 역 (의 약 품)

원 외 처 방 내 역 및 진 료 내 역 (의 약 품)

처방전 발급번호

약품코드 (일반명 또는 제품명코드)

약품명 (일반명 또는 제품명)

1회 투약량

1일 투여횟수

총 투약일수

본인부담률구분코드

급여 구분

처방전 발급번호

약품코드 (일반명 또는 제품명코드)

약품명 (일반명 또는 제품명)

1회 투약량

1일 투여횟수

총 투약일수

본인부담률구분코드

급여 구분

코드

분류

단가

1일 투여횟수 또는 실시횟수

총 투여일수 또는 실시횟수

금액

급여 구분

코드

분류

단가

1일 투여횟수 또는 실시횟수

총 투여일수 또는 실시횟수

금액

급여 구분

320mm × 190mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

주: 1. ※ 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다. 2. 종별구분은 1종수급권자 : 1, 2종수급권자 : 2, 행려 : 4, 2종수급권자 중 장애인 2차 의료급여 : 6, 2종수급권자 중 장애인 1차 의료급여 : 8, N: 노숙인 1종으로 기재합니다. 3. 진료과 란은 의과①, 치과②, 조산③, 의과(피임시술)④, 물리치료⑤, 한방시술단독⑦, 한방투약단독⑧, 한방시술과투약병행⑨의 순으로 기재합니다. 4. 치과의 경우 상병명은 임상진단명을 기재하되 상병 부위(치식)를 기재합니다. 5. 같은 진료과이고 본인부담금 산정방법이 같은 경우에는 한 줄에 통합하여 작성합니다. 6. 원외처방내역은 “처방전 발급번호”를 기재한 순서대로 각각 구분하여 처방전발급번호, 코드, 약품명, 1회투약량, 1일투여횟수, 총투약일수, 본인부담률구분코드, 급여구분를 기재합니다. 7. 본인부담률 구분코드는 의료급여 중 「의료급여수가의기준 및 일반기준」제23조의2에 따른 약제를 처방한 경우 본인이 부담할 비용의 부담률에 부여된 해당 구분코드를 기재합니다.  A: 100분의50 본인부담, B: 100분의80 본인부담, D: 100분의30 본인부담, E: 100분의90 본인부담, U: 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담, V: 보훈 등 100분의100본인부담, W: 비급여 8. 보장시설 입소자인 경우 또는 노숙인 의료급여를 받은 경우에는 해당 보장시설 및 노숙인시설의 기호를 기재합니다. 9. 보훈위탁진료 보건기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 급여구분란에 보훈 등 100분의100본인부담 진료내역(의약품)은 ‘V', 비급여 진료내역(의약품)은 ’W'를 기재하고, 원외처방 약제중 약값의 100분의100 본인부담에 해당되는 약제에 대해서는 급여구분란에 ‘F'를 기재합니다.

(별지 제17호 서식)

서 식 번 호

Ｇ

Ｉ

2

1

의료급여비용명세서

의 료 급 여 기 관

사업장 (보장기관)

기 호

기 호

명 칭

보장시설 및 노숙인시설 기호

등록번호

종 별

보훈 등

명 칭

세 대 주 성 명

수 진 자 성 명

-

상병분류기호

특정 기호

본인부담 구분

면허종류

면허번호

처방전발급 기관기호

처방전 발급번호

사용기간

조제 투약일

투약 일수

진료확인 번호

비 고 (재해발생일자)

일

구 분

약가(I)

조제료등(II)

조 제 투 약 내 역

1. 약 제 비

①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분 ④약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료

원 원 원

원 원   원

코 드

약품명

조제 구분

단가

1회투약량 (I항 해당)

1일투약횟수 또는 실시횟수

총 투약일수 또는 실시횟수

금액(원)

면허 종류

면허 번호

처 방 내 역

코드 (일반명코드 또는 제품명코드)

약 품 명 (일반명 또는 제품명)

1회 투약량

1일 투약횟수

총 투약일수

본인부담률구분코드

비 고

⑤소 계(①～④)

원

⑥의약품관리료

원

A. 100분의100미만 본인부담 50

①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분

원 원 원

원 원 원

④소 계(①～③)

원

B. 100분의100미만 본인부담 80

①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분

원 원 원

원 원 원

④소 계(①～③)

원

D. 100분의100미만 본인부담 30

①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분

원 원 원

원 원 원

④소 계(①～③)

원

E. 100분의100미만 본인부담 90

①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분

원 원 원

원 원 원

④소 계(①～③)

원

U. 의료급여100분의100 본인부담 약제비

①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분

원 원 원

원 원 원

소 계(①～③)

원

W. 비급여 약제비

①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분

원 원 원

원 원 원

소 계(①～③)

원

보훈 등 100분의100 본인부담 약제비 총액

원

특정내역

비 급 여 약 제 비 총 액

원

2. 소 계

원

원

※ 심 사 내 역

구분

코드

조정금액

I.II

구분

코드

조정금액

I.II

3. 수 급 권 자 의 료 급 여 비 용 총 액

원

4 의 료 급 여 비 용 총 액 1

원

5. 본 인 일 부 부 담 금

원

6. 청 구 액

원

7 의료급여비용총액2, 진료비총액

원

8 보 훈 청 구 액

원

감I

감I

9 의료급여 100분의100본인부담금총액

원

감II

감II

10 보 훈 본 인 일 부 부 담 금

원

증I

증I

11. 100분의100미만 총액

원

증II

증II

12. 100분의100미만 본인일부부담금

원

13. 100분의100미만 청구액

원

14. 100분의100미만 보훈청구액

원

일련번호

※ 심사조정

계

계

수진자 일련번호

-

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

주 : 1. ※란은 심사기관에서 기재합니다. 2. 의료급여종별 구분란은 해당번호(1종대상자:1, 2종대상자:2, 행려대상자:4, N: 노숙인 1종)를 기재합니다. 3. 보훈 등 구분란은 해당번호(보훈감면환자(30%) : 3, 보훈감면환자(50%) : 5, 보훈감면환자(60%) : 6)를 기재합니다. 4. 조제투약내역의 조제구분란은 해당번호(대체:1, 수정:2, 변경:3, 저가대체 4, 성분처방 5, 저가대체 가산금 9)를 기재합니다. 5. 본인부담률 구분코드는 의료급여 중 「의료급여수가의기준 및 일반기준」제23조의2에 따른 약제를 처방한 경우 본인이 부담할 비용의 부담률에 부여된 해당 구분코드를 기재합니다.  A: 100분의50 본인부담, B: 100분의80 본인부담, D: 100분의30 본인부담, E: 100분의90 본인부담, U: 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담, V: 보훈 등 100분의100본인부담, W: 비급여  V항(보훈 등 100분의100 본인부담 약제비), W항(비급여 약제비)은 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 따른 “보훈 국비환자”의 처방 조제분인 경우에만 해당.

[별지 제27호 서식]
의료급여 치과임플란트 대상자 등록 신청서 ①( □ 신규 □ 재등록 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.										(앞면)
등록번호				접수일자
②수급권자	성명		주민등록번호				종별
	주소 ( )						전화번호
③ 의료 급여기관확인란	상병명	사고, 발치 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실			상병기호		K08.1
	시술시작일
	치식번호	* 치식번호: 우상(11~18), 좌상(21~28), 좌하(31~38), 우하(41~48)
	재등록   ※재등록시에만 작성합니다.	재등록 구분	의료급여기관 구분				재등록 시술 시작 단계
			□ 동일의료급여기관 재등록				□ 2단계
			□ 타 의료급여기관 재등록				□ 1단계 □ 2단계 □ 3단계
		재등록 사유 □ 2단계 시술 실패(골유착실패) □ 의료급여기관 폐업 등 불가피한 사유로 진료진행이 불가한 경우
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함
	년 월 일
	의료급여기관 기호, 명칭 :			,				(의료급여기관 직인)
	담당의사 면허번호, 성명 :			,				(서명 또는 인)
의료급여법 제10조 및 같은 법 시행령 제13조제1항에 따라 의료급여 치과임플란트 대상자 등록을 신청합니다.
년 월 일
④신청인				(서명 또는 인)
수급권자와의 관계				( )		전화번호		( )
시장∙군수∙구청장 귀하

(뒷면)

의료급여 치과임플란트 급여 서비스 안내

▪ 만 65세 이상(2016.6.30.이전 : 만70세 이상) 부분무치악 어르신(완전무치악 제외)에게 분리형 식립재료와 비귀금속도재관(PFM crown) 보철수복으로 시술된 치과임플란트에 한하여 의료급여 적용이 됩니다.   ▪ 상·하악 구분 없이 1인당 평생 2개 이내에서 급여가 가능합니다. (2015.6.30.이전:구치부에 제한 적용).   ▪ 의료급여 대상자의 본인부담금은 의료급여비용 총액의 1종수급권자는 10%, 2종수급권자는 20%입니다.   ▪ 분리형 식립재료의 고정체(Fixture), 지대주(Abutment)는 별도 산정하고, 그 외 재료(Cover screw, Healing abutment 등) 및 보철수복재료는 찬11 치과임플란트 소정 점수에 포함되어 별도 산정할 수 없습니다. ▪ 치과임플란트의 사후점검기간은 보철 장착 후 3개월(진찰료만 부담)까지 입니다.   ▪ 치과임플란트 시술 시 필요에 따라 시행하는 부가수술(골이식술 등)은 비급여입니다.

유의사항 및 작성방법

유의사항

1. 재등록은 같은 치식번호에 한해서 가능합니다. 동일 의료급여기관 재등록은 ‘2단계 시술 실패(골유착실패)’인 경우에만 가능합니다. 2. 의료급여기관 확인란은 반드시 치과의사가 확인하여야 합니다. 3. 치과임플란트 대상자 등록신청서 발급 비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.

작성방법

① 처음 의료급여 치과임플란트 대상자로 등록하는 경우에 ‘신규’에 √ 표시하고, 치과임플란트를 재시술하고자 할 경우 ‘재등록’에 √ 표시합니다. ② 수급권자의 성명을 한글로 기재하고, 의료급여증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. - 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다.(휴대전화가 있는 경우 우선적으로 기재). ③ 의료급여기관에서 기재하는 항목입니다. - 시술시작일은 1단계 진료일을 정확히 기재하여야 합니다. 재등록 건은 재등록 시술시작단계의 시술시작일을 기재합니다. - 치식번호는 변경할 수 없으므로 신중히 기재합니다. ④ 보장기관에 대상자 등록 신청은 본인 또는 가족이 하실수 있습니다. - 임플란트 대상자 본인 : 만65세 이상 의료급여수급권자 - 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

신․구조문 대비표

현 행	개 정 안
제23조의2(선별급여항목에 대한 의료급여기금) 영 별표 1 제3호의 규정에 따른 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양급여 항목 및 급여비용총액의 100분의 100의 범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액”은 별표 1의2에서 특별히 규정하는 사항을 제외하고는 「요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」[별표2]의 보험자부담률과 같다.	제23조의2(선별급여항목에 대한 의료급여) 영 별표 1 제3호가목의 규정에 따른 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양급여 항목 및 급여비용총액의 100분의 100의 범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액”은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」[별표2]의 항목 및 본인부담률을 제외한 금액으로 한다.