의료회송 시범사업 설명회 2018.2.2

의료회송 시범사업 설명회

추진배경 및 경과
• 메르스 확산 과정에서 나타난 의료쇼핑, 대형병원 쏠림 현상 등 비효율적인 의료전달체계로 인한 문제 발생 계속
• 이러한 문제를 해소하고자 의료기관별 기능정립과 함께 의뢰-회송 내실화 필요성 제기
- 환자가 적정한 의료기관에서 적절한 진료 받도록 병원간 진료 협력(의뢰-회송) 개선 필요
• ’16.5월부터 상급종합병원 중심 진료 의뢰-회송 시범사업 실시 중
- 의학적 판단이 아닌 환자의 선호에 따른 형식적 의뢰를 줄이고, 상급종합병원의 회송을 활성화하며, 의료기관간 정보교류 등이 충분히 이루어질 수 있도록 추진

의뢰·회송 협력진료 모형
• 병의원과 상급종합병원 간에 구축된 협력진료체계를 활용하여 내실있는 진료정보 제공과 함께 이루어진 의뢰·회송에 대해 수가 적용
• 상급종합병원에서 회송된 환자를 진료하면서 의료기관간 이루어진 원격협력진료에 대해 수가 적용

2단계 진료기관(상급종합병원) --협력관계구축-- 1단계진료기관(병.의원)
[진료협력센터]

    진료의뢰 ,회송후 원격협진 <------------->의뢰결과회신, 회송

1차년도 추진성과(1)
* 의료기관 의뢰-회송 수가 모형 개발 및 평가 연구 결과 중심(16.12, 가천대)
• (투입 시간) 의뢰는 약 17분, 입원회송과 외래회송은 각각 83분과 29분으로 입원 회송이 외래 회송보다 2배 이상 소요
• (정보제공) 의뢰시 진료기록을 첨부*하는 경우 17%, 회송의 경우는 50% 대(입원 56%, 외래 51%)
* 건강보험심사평가원의 중계시스템 이용
• (의뢰내용) 비임상적 의뢰 및 경증 질환자 의뢰가 36% 수준
• (주요 건의사항) 의뢰는 중복입력, 서버 불안정 문제 제기, 회송은 적절한 회송 병원 선택과 환자 설득의 어려움 호소

1차년도 추진성과(2)
• (시범사업 전후 회송 비교) 시범사업 전후 회송 3배 증가, 경증질환 회송도 5.5배 증가, 외래 회송은 5.6배 이상 증가
구 분:청구건수(건)시범사업전(15년.하)/시범사업후(16년.하):전후 비교
회송  :                                15,299   / 46,251                  :3배 증가
외래 회송                             4,663   / 25,990                  :5.6배 증가
경증질환 회송                         476   /  2,604                   :5.5배 증가

시사점
• (회송) 회송 증가를 감안할 때 상급병원의 진료를 낮추는 데는 효과가 있는 것으로 기대(특히 외래)
☞ 시범사업 대상 기관 확대
• (의뢰) 의뢰 과정의 편의성과 충실성 제고 필요☞ 병원-심평원 간 시스템 연계 강화, 의뢰서 서식 개선
• (수가) 의뢰 회송에 투입된 노력, 시간 등을 고려할 필요☞ 수가 조정 필요

2차년도 추진경과
○ (기존사업 확대) 상급종합병원 중심 모형개선
• (회송기관 확대) 인프라가 확보된 기관은 시범사업 기관으로 확대
- 기존 13개 상급종합병원 → 전체 상급종합병원으로 확대
• (의뢰 내실화) 의뢰의 편의성과 충실성을 제고할 수 있도록 서식 개선
* 의뢰사유, 주요 치료검사내역, 투약력, 가족력, 특이사항 등
• (수가조정) 유형별 소요 시간과 노력 반영
- (회송) 입원이 외래에 비해 2배 이상의 시간이 소요되는 것을 감안하여 43,010원 단일 수가체계를 차등 적용(입원 58,300원, 외래 43,730원)
- (의뢰) 전산처리비용, 의뢰서 발급시간 등을 반영하여 기존 10,620원에서 14,140원 수준으로 상향 조정

추가 계획(1)
○ (기존사업 추가확대) 지역사회 인프라가 구축된 종합병원까지 확대
• (필요성) 지역사회 내 충분한 역량을 갖춘 종합병원이라도, 시범사업
대상기관이 상급종합병원으로 한정되어 있어 전달체계 왜곡 발생 우려
* 시범사업의 의뢰수가는 1단계 의료기관에서 상급종합병원으로 의뢰시 산정가능
• (기본방향) 300병상 이상 종합병원 중 진료협력센터 및 전담인력 등
인프라 확보된 종합병원까지 참여 확대
* 18년 새롭게 지정된 상급종합병원도 추가 확대
• (수가수준) 현재 상급종합병원 회송수가 수준(입원 58천원, 외래 43천원)고려하여 수준 결정 예정
* 시범기관 확대 통보와 함께 사업지침 개정을 통해 안내 예정

추가 계획(2)
○ (신규모형 추진) 지역사회 중심 의뢰-회송 활성화
• (필요성) 상급종합병원의 진료가 필요하지 않은 경우 지역 내 의료이용을 활성화하여 지역사회 내 자체적 의료해결 역량 강화
• (기본방향) 지역사회 중심 의뢰-회송 모형이 작동 가능한 지역을 중심으로 시범사업 실시하여 유형 발굴 및 체계화 추진
• (대상지역 및 모델)
- 지역 내 중심적 의료기능을 수행하는 의료기관(종병, 병원)이 있고, 병의원 간 네트워크 활용 가능한 지역을 대상으로 추진
- 지역 의사회에서 지역 내 중심적 의료기관 중심, 단계적 협력진료체계 등을 포함한 지역 내 네트워크 모델 구성

시범기관 참여신청(1)
• (참여신청서) 진료협력센터 운영 현황, 협력진료 현황 등 기재
협력기관 간 진료의뢰·회송 수가 시범적용 참여 신청서
*일반현황
기관명                      대표자
요양기관기호                전화번호
소재지                      허가병상수(‘17.12월말 기준)   병상
*진료협력센터운영현황1) (첨부1)
센터 설립연도          년   전담인력 구성                   명
                                                                     의뢰 회송
협력기관제공서비스  인터넷 예약   전자진료정보공유여부   의뢰·회신서
                    의뢰결과 회신                        입·퇴원기록
                    이메일 상담                          투약기록
                    진료비할인                           임상병리기록
                    (기타 추가작성)                      수술기록
                                                         영상진단(소견)
                                                         영상진단(이미지)
                                                         기타

시범기관 참여신청(2)
• (참여신청서) 진료협력센터 운영 현황, 협력진료 현황 등 기재
의뢰-회송환자 협력진료 현황
전체 협력기관 현황2)              개소    시범사업 협력기관 현황3)(첨부2)  개소
전분기기준   전체 의뢰 현황         건    협력기관 의뢰 현황                 건
             전체회송 현황 (입원)   건    협력기관 회송 현황  (입원)         건
                           (외래)   건                        (외래)         건
협력기관 간 교류 현황4)(첨부3)
                           (예) 진료협력 관련 컨퍼런스 등 개최 횟수
                           (예) 지역 내 협진을 위한 매뉴얼 공유
관련 부서 현황5)
역할    부서    담당자    직위    연락처    역할    부서    담당자    직위    연락처
(예)총괄 (예)진료협력센터
(예)수가청구 (예)보험심사팀

시범기관 참여신청(3)
• (작성시 참고사항)
- 진료협력센터 운영현황 : 명칭에 상관없이 환자 의뢰, 회송 또는 기타 진료협력 업무 전담 부서 현황 기재
- 전체 협력기관 현황 : 기관 자체적으로 지정하고 있는 병의원 수
- 시범사업 협력기관 현황 : 시범사업에 참여할 협력 병의원 수(전체 협력기관도 가능), 다만 협력기관에 시범사업 내용 안내 및 참여 동의 필요
* 서울지역 소재 종합병원의 경우, 서울·경기·인천 지역내 협력기관으로만 정할 것
- 관련부서 현황 : 진료협력 담당부서 포함 모든 부서(수가 청구, 전산 담당 등)향후 일정
① (기존사업 추가확대) 지역사회 인프라가 구축된 종합병원까지 확대
• 시범기관 확대 공모(~2.28) 및 선정(3월중)
• 시범적용 지침(수가 포함) 개정 및 사업 실시 (4월)
② (신규모형 추진) 지역사회 중심 의뢰-회송 활성화
• 지역 의사회 의견수렴 , 모형 및 지역선정기준 논의(상반기)
• 수가안 및 모형 구체화, 대상지역 선정(하반기)

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수가 및청구방법

※ 정의:
1단계 진료기관: 의뢰를 담당하는 기관 [예) 의원, 병원, 종합병원]
2단계 진료기관: 회송을 담당하는 기관 [예) 상급종합병원, 종합병원]
※ 전제:
보건복지부 장관이 지정한 기관으로 시범사업에 참여하고자 하는 2단계 진료기관
및 해당기관과 협력진료 협약을 맺은 1단계 진료기관

협력기관간의뢰·회송
진료 의뢰-1단계 진료기관에서 협력관계의 2단계 진료기관으로 요양급여 의뢰
진료 회송-2단계 진료기관에서 1단계 진료기관으로 요양급여 회송,
             - 외래 회송/입원 회송
의료기관간 원격협력진료[회송 후]-회송후 진료상 필요시 환자를 대면하면서 실시간 원격협진

2. 요양급여기준
진료정보제공료
요양급여 의뢰서 또는 회송서 등을 진료의뢰-회송 중계포털을 이용하여 전자적으로 전송한 경우 산정
- 요양급여 의뢰(회송)서는 전자적으로 전송
- 첨부 진료기록은 제공방식 선택 가능 (전자적 또는 비전자적)
- 공휴·야간 등 각종        가산을 적용하지 아니함
- 요양급여 의뢰 또는 회송을 목적으로 발행한 진료기록부 등 복사 비용 별도산정 불가
 (다만, 영상정보를 저장한 CD, DVD등 비용은 산정가능)

의뢰환자 관리료
의뢰서 작성
: 의뢰를 실시할때 요양급여의뢰서 등을 전자적 방식으로 제공하면서
“진료의뢰-회송 중계포털”에 등록한 경우 산정
절차
1) 환자에게 적정한 2단계 협력진료기관 선정
2) 해당기관에 의뢰사실 알려 환자가 진료받을 수 있도록 조취를 취함
3) 의뢰서 중계포털 등록
4) 그 외 첨부자료는 필요에 따라 제공
수가수준: 14,000원대 (의원 기준)

회송환자관리료
회송서 작성
: 회송을 실시할때 요양급여회송서 등을 전자적 방식으로 제공하면서
“진료의뢰-회송 중계포털”에 등록한 경우 산정
절차
1) 적정한 1단계 협력진료기관 선정
2) 해당기관에 회송사실 알려 환자가 진료받을 수 있도록 조취를 취함
(협력기관 우선, 불가피한 경우 비협력기관 선정 가능)
3) 회송서 중계포털 등록
4) 그 외 첨부자료는 필요에 따라 제공
수가수준: (입원) 58,000원대 (외래) 43,000원대 (상급종합병원 기준)

3.급여목록
분류번호 :코드      :분류
의뢰회송        의뢰환자관리료
          IA211 가. 의원, 보건의료원 내 의과
          IA212 나. 병원, 요양병원·한방병원·치과병원 내 의과
          IA213 다. 종합병원
          IA214 라. 치과의원, 보건의료원 내 치과
          IA215 마. 치과병원, 병원·요양병원·한방병원 내 치과
          IA216 바. 상급종합병원에 설치된 경우를 제외한 치과대학부속치과병원
          IA217 사. 상급종합병원에 설치된 치과대학부속치과병원
          90218 아. 한의원, 국립병원내의 한방진료부, 상급종합병원·종합병원·병원·
                    요양병원·치과병원·보건의료원 내 한의과
          90219 자. 한방병원

분류번호 :코드      :분류
의뢰회송        회송환자관리료[상급종합병원]
          IA220 가. 입원
          IA230 나. 외래
                의료기관간 원격협력진료료[회송 후]
                가. 의뢰기관
          IA311 ⑴ 의원, 보건의료원 내 의과
          IA312 ⑵ 병원, 한방병원·치과병원 내 의과
          IA313 ⑶ 종합병원
          IA314 ⑷ 치과의원, 보건의료원 내 치과
          IA315 ⑸ 치과병원, 병원·한방병원 내 치과
          IA316 ⑹ 상급종합병원에 설치된 경우를 제외한 치과대학부속치과병원
          IA317 ⑺ 상급종합병원에 설치된 치과대학부속치과병원
          90318 ⑻ 의원, 국립병원내의 한방진료부, 종합병원·병원·
                   치과병원·보건의료원 내 한의과
          90319 ⑼ 한방병원
          IA320 나. 자문기관

4. 청구방법
명세서 작성 요령
명세서 구분
다른 요양급여내역과 분리하여 요양급여비용명세서를 작성,명일련 특정내역‘MT002’란에‘S002’기재
작성방법
「1항 03목 응급 및 회송료 등 」란에 기재
특정내역기재 ‘MX999’란에 외뢰/회송번호 기재

(예시) 의원(요양기호 12345678) 외래에서 진찰결과 입원치료가 필요하여 상급종합병원 내과로 요양급여 의뢰할 경우
항 목 코드구분 코드 단가 일투 총투 금액
01 03 1 IA211 13,720 1 1 13,720
특정내역기재란
발생단위구분- 줄번호- 특정내역구분- 특정내역
1                 -          -   MT002       - S002
1                 -          -   MX999       - B/1234567817110100001

5.시범사업 관련 질의응답
시범사업 대상-협력관계 여부
Q1. 시범사업기관으로 선정된 2단계 진료기관으로 진료의뢰할 경우에는 모두 의뢰환자관리료를 산정할 수 있나요?
 1단계 진료기관은 시범사업에 참여하기로 동의한 협력관계의 2단계 진료기관으로 지침에서 정한 절차에 따라 진료의뢰한 경우 의뢰환자관리료를 산정할 수 있습니다.
(예) A의원의 자체 협력기관 3개소
- B상급종합병원 (시범사업 미선정기관)
- C상급종합병원 (시범사업 선정기관, 협력기관으로 시범사업 참여 동의, 보건복지부장관 승인)
- D상급종합병원 (시범사업 선정기관, 협력기관으로 시범사업 참여 동의 없음)
→ C상급종합병원으로 의뢰한 경우에만 의뢰환자관리료 산정가능
→ D상급종합병원의 경우 시범사업에 함께 참여하기로 A의원에서 동의하지 않은 경우로 의뢰환자관리료 산정불가

Q2. 시범사업에 참여하지 않는 1단계 진료기관이 시범기관에서 보낸 회송정보를 수신·접수한 경우 산정할 수 있는 시범수가가 있나요?
 시범기관 여부와 무관하게 회송을 받은 1단계 진료기관에서 회송정보를 수신·접수 시 산정할 수 있는 시범수가는 없습니다.

Q3. 1단계 진료기관에서 2단계 진료기관으로 의뢰한 경우 산정할 수 있는 수가는 무엇인가요?
 지침에서 정한 절차에 따라 2단계 진료기관으로 의뢰한 경우
1단계 진료기관에서는 의뢰환자관리료를 산정할 수 있습니다.
- 회송환자관리료는 회송을 실시하는 2단계 진료기관에서 산정할 수 있습니다.

Q4. 의뢰환자관리료와 별도로 진찰료를 산정할 수 있나요?
 1단계 진료기관에서 별도의 진찰행위가 이루어진 경우 진찰료는 별도로 산정할 수 있습니다.
- 진찰료와 의뢰환자관리료는 분리하여 청구합니다.

Q5. 동일 날 동일 환자를 동일한 2단계 진료기관의 2개 이상 진료과로 진료의뢰 시 의뢰환자관리료는 어떻게 산정하나요?
 의뢰환자관리료는 환자에게 적절한 요양급여를 제공할 2단계 진료기관을 선정하여, 해당기관의 진료협력센터에 연락하는 절차 등을 거친 경우 산정할 수 있습니다.
 따라서 동일한 날에, 동일한 2단계 진료기관으로 의뢰한 경우라면,진료과목이 2개 이상인 경우라도 의뢰환자관리료는 1회 산정합니다.

Q6. 회송은 반드시 의뢰한 기관으로 이루어져야 하나요?
 의뢰한 기관으로 회송하는 것이 바람직하나, 의학적 판단 등에 따라 의뢰하지않은 기관으로 회송한 경우에도 회송환자관리료는 산정 할 수 있습니다.
 이 경우 요양급여회송서[시범사업]에 회송종류를 구분하여 표시하여야 합니다.

Q7. 건강보험 환자가 아닌 경우 시범수가 산정은 어떻게 하나요?
 본 시범사업은 건강보험 재정을 바탕으로 실시하는 것으로 건강보험 환자인 경우에만 시범수가를 산정할 수 있습니다.
- 차상위 본인부담 경감대상자, 보훈환자(건강보험 중복인) 제외

Q8. 분리청구 명세서는 “원청구”인가요, “분리청구”에 해당하나요?
“원청구” 명세서로 구분하여 외래진료분은 외래명세서로, 입원진료분은 입원명세서로 청구하시면 됩니다.

Q9. 중계포털에 의뢰(회송)정보를 입력할 경우 시범수가가 자동으로 청구되나요?
 진료의뢰회송 중계포털은 요양급여 의뢰 및 회송시 전자적으로 정보를 제공하기 위한 시스템입니다.
 시범수가를 청구하고 지급받기 위해서는 진료비 청구방법에 따른 청구절차를 거쳐야 합니다.

Q10. 산정특례 환자의 경우 ‘의뢰(회송)환자관리료’ 청구 시 특정기호는 어떻게 기재하나요?
‘의뢰(회송)환자관리료’ 청구명세서 특정기호란에는 ‘S002’만 단독으로 기재합니다.
- 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 별표6에 해당하는 특정기호 코드는 일체 기재하지 않습니다.

Q11. 중계시스템을 통하여 의뢰(회송)사항을 전송한 후 수정할 수 있나요?
 원칙적으로 상대기관에서 접수하기 전까지는 수정할 수 있습니다.
 상대기관에서 수신한 이후 불가피하게 수정하여야 한다면
상대기관에서 “진료의뢰·회송 중계포털→의뢰(회송) 수신목록→취소(접수취소)”를 한 경우 의뢰(회송)사항을 입력한 기관에서 수정할 수 있습니다.

Q12. 환자를 의뢰(회송)한 다음날 의뢰(회송)정보를 중계포털에 등록하여도 되나요?
 의뢰(회송)정보는 당일 기준으로 중계시스템에 등록하여 상대기관으로 제공되어야 하는 것이 원칙입니다.
-단, 다음과 같이 부득이하게 당일 등록하지 못한 경우에는 진료일 이후 3일 이내에 중계시스템에 등록할 수 있습니다.
- 다 음 -
1) 의뢰(회송)이 야간·주말·휴일에 발생되었으나, 처리인력이 부재하여 당일 처리하지 못한 경우
2) 진료일에 의뢰(회송) 필요성이 있다고 판단하였으나 검사결과 확인 등의 의학적 사유로 인하여
진료일 이후 의뢰(회송)결정 및 정보제공이 필요한 경우
→ 이에 따라 진료일 이후 중계시스템에서 의뢰(회송)번호 중 일자를 수정할 수 있습니다

(1-1) 의뢰회송_시범사업_설명회.pdf

(1-2) 자료_진료의뢰-회송 시범사업 수가 및 청구방법.pdf

(1-3) 진료의뢰회송중계시스템 설명회.pdf

(1-1) 의뢰회송_시범사업_설명회.pdf

0.58MB

(1-3) 진료의뢰회송중계시스템 설명회.pdf

2.18MB

(1-2) 자료_진료의뢰-회송 시범사업 수가 및 청구방법.pdf

1.8MB