요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령(17년 8월판)

요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령(17년 8월판)

차 례

요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령 ···························5
(보건복지부 고시 제2017-106호)
Ⅰ. 별지서식(전자문서 청구 신청서 등) ··································································56
Ⅱ. 별첨 1) 전자문서 작성요령 ···············································································89
Ⅲ. 별첨 2) 전산매체 작성요령 ·············································································256
Ⅳ. 별첨 3) 서면서식 작성요령 ·············································································292
Ⅴ. 별첨 4) 질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령 ··········································307
Ⅵ. 별첨 5) 질병군 요양급여비용 전산매체 작성요령 ··········································320
Ⅶ. 별표
1. (별표 1) 요양급여비용 청구처···········································································333
2. (별표 2) 상급종합병원,종합병원,치과대학부속치과병원 및
한방병원의 진료분야 구분···································································333
3. (별표 3) 요양기관종별 요양급여비용 청구체계···················································334
4. (별표 4) 전자문서 서식번호··············································································336
5. (별표 5) 진료과목별 코드··················································································338
6. (별표 6) 특정기호 코드·····················································································340
7. (별표 7) 의약분업 예외 구분코드······································································351
8. (별표 8) 특정내역 구분코드··············································································352
요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령 세부사항 ········373
(건강보험심사평가원 공고 제2017-15호)
Ⅰ. [별표 1] 건강보험 요양급여비용 전자문서(수록 생략) ··········································377
Ⅱ. [별표 2] 전산매체파일 수록사양(수록 생략) ························································377
Ⅲ. [별표 3] 치식구분 기재 요령··············································································377
Ⅳ. [별표 4] 약국 직접조제 ․ 투약시 증상분류기호····················································379
Ⅴ. [별표 5] 진료코드······························································································380
Ⅵ. [별표 6] 질병군 요양급여비용 전자문서(수록 생략) ·············································399
Ⅶ. [별표 7] 질병군 요양급여비용 전산매체파일 수록사양(수록 생략) ························399
Ⅱ. [별표 8] 코드세부내역························································································399
요양급여비용 심사청구서 ․명세서 세부작성요령 ············································405
(건강보험심사평가원)
Ⅰ. 요양급여비용 심사청구서 및 명세서 구분방법 ···············································408
Ⅱ. 요양급여비용 심사청구서 작성요령 ·································································411
Ⅲ. 요양급여비용 명세서 작성요령
1. 일반(공통)사항··································································································417
가. 명세서 일반내역 ·····················································································417
나. 명세서 상병내역 ·····················································································427
다. 명세서 진료내역 ·····················································································437
라. 명세서 처방내역 ·····················································································440
마. 명세서 특정내역란 ··················································································442
바. 기타 ·········································································································445
2. 진료내역별 사항································································································451
가. 의과 명세서 ····························································································451
나. 치과 명세서 ····························································································476
다. 한방 명세서 ····························································································480
라. 약국 명세서 ····························································································488
마. 보건기관 명세서 ·····················································································497
3. 첨부자료···········································································································501
4. 보완청구 및 추가청구 요령···············································································502
5. 보훈위탁진료 요양기관 보훈국비환자 진료(조제)분 작성요령······························504
6. 희귀난치성질환자 의료비지원사업에 따른 명세서 작성요령·································517
7. 차상위 본인부담경감대상자 지원사업에 따른 명세서 작성요령····························521
8. 촉탁의(협약의료기관 의사)진료 명세서 작성요령················································524
Ⅳ. 요양병원 요양급여비용 작성요령 ····································································526
Ⅴ. 호스피스 요양급여비용 작성요령 ····································································534
Ⅵ. 처방전 작성 예시 ·····························································································540
Ⅶ. 100분의100본인부담 작성요령 ·······································································545
Ⅷ. 외래요양급여비용 본인일부부담금 ···································································554
Ⅸ. 특정내역 구분코드 작성요령 ···········································································562
Ⅹ. 질병군 요양급여비용 작성요령 ········································································591
[별첨 참고자료]
1. 확인코드 및 혈명코드(정보통신망 및 전산매체 청구) ··········································620
2. 보건기관 수가 및 본인부담액표(외래) ································································647
3. 다중바코드 기재 예외기관 신청서······································································653
4. 요양급여비용 심사(조정)내역 사유별 코드 ························································654
5. 심사조정 상세사유 코드····················································································657
6. 본인부담률변경 사유코드···················································································658
7. 요양급여비용 심사보류, 불능 및 반송 사유별 코드············································659
8. 수탁기관 통보 확인결과 통보서 처리 사유별 코드··············································680
9. 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률에 따른 감염병 상병분류기호·······················681
10. 수술일자 기재 수술·························································································689
11. 양측으로 구분되는 수술···················································································692

보건복지부 고시 제2017 - 106호
「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항의 규정에 의한 요양급여비용
청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(보건복지부 고시 제2017-98호,
2017. 6. 19.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.
2017년 6월 27일
보 건 복 지 부 장 관
요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 일부개정
요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 일부를 다음과 같이 개정
한다. (이하 고시내용 생략)
부 칙
제1조(시행일) 이 고시는 2017년 7월 1일부터 시행한다. (이하 생략)

제정 2000. 7.18 고시 제2000- 40호 (2000. 7.18 시행)
개정 2016.12.30 고시 제2016-278호 (2017. 1. 1. 시행)
개정 2016.12.30 고시 제2016-280호 (2017. 1. 1. 시행)
개정 2017. 1.31 고시 제2017- 16호 (2017. 2. 1. 시행)
개정 2017. 1.31 고시 제2017- 19호 (2017. 2. 1. 시행)
개정 2017. 3.13 고시 제2017- 41호 (2017. 3.13. 시행)
개정 2017. 3.21 고시 제2017- 49호 (2017. 3.23. 시행)
개정 2017. 3.31 고시 제2017- 63호 (2017. 4. 1. 시행)
개정 2017. 6.19 고시 제2017- 98호 (2017. 6.19. 시행)
개정 2017. 6.27 고시 제2017-106호 (2017. 7. 1. 시행)

제1편 행위 요양급여비용
제1장 총칙
제1조(목적) 이 요령은 ｢국민건강보험법 시행규칙｣제19조제3항에 따른 요양급여비용의 청구방법, 요양급여비용 심사청구서․요양급여비용 명세서 및 검체검사공급내역통보서의 서식과 작성요령에 관한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
제2조(청구인) 요양급여비용청구인 또는 검체검사공급내역통보인은 해당 요양기관의 대표자(개설자)가 된다.
제3조(정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률의 준용) 요양기관이 요양급여비용을 정보통신망을 이용한 전자문서교환방식(“EDI, 포털서비스, 인터넷 등”을 말한다. 이하“정보통신망”이라 한다)으로 청구하거나, “검체검사위탁에 관한 기준”에 따른 수탁기관(이하 “수탁기관”이라 한다)이 검체검사공급내역을 정보통신망으로 통보하는 경우 전자문서, 전자서명, 전자문서의 효력, 전자문서의 도달시기, 전자문서 내용의 추정 등은｢정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률｣을 준용한다.
제4조(작성방법) 정보통신망으로 요양급여비용을 청구하거나 검체검사공급내역을 통보하는 경우에는 “전자문서 작성요령(별첨 1)”에, 전산매체(디스켓 또는 CD 등을 말한다.
이하 같다)로 청구하는 경우에는 “전산매체 작성요령(별첨 2)”에, 서면(다중바코드 표기)으로 청구하는 경우에는 “서면서식 작성요령(별첨 3)”에 각각 의하되 이 요령에서 정하지않은 세부작성요령은 건강보험심사평가원장이 정할 수 있다.

제2장 요양급여비용 청구방법
제5조(요양급여비용 청구 및 자료제출 매체의 선택) ① 요양기관은 정보통신망, 전산매체 또는 서면 중 한가지의 방법을 선택하여 요양급여비용을 청구한다. 다만, 수탁기관의 검체검사공급내역, 완화의료 요양급여비용은 정보통신망으로 제출한다.
② 요양기관이 정보통신망으로 요양급여비용을 청구하거나 수탁기관이 정보통신망으로 검체검사공급내역을 통보하고자 하는 경우에는 ”전산청구(포털, EDI, 전산매체)신청서(별지 제1-1호서식)” 1부를 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”)에 제출한다. 단,EDI를 이용한 전자문서교환방식(이하 “EDI”)의 경우에는 보건복지부장관이 지정한 전산망관리자의 전산망 이용서비스에 가입한 후 “전산청구(포털, EDI, 전산매체)신청서
(별지 제1-1호서식)” 1부를 심사평가원에 제출한다.
③ 요양기관이 전산매체로 요양급여비용을 청구하고자 하는 경우에는 사전에 “전산청구(포털, EDI, 전산매체)신청서(별지 제1-1호서식)” 1부를 심사평가원에 제출한다.
④ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 요양기관에서 제2항 또는 제3항에 따른 청구방법을 변경하고자 하는 경우에는 사전에 “전산청구(포털, EDI,전산매체) 변경신청서(별지제1-2호서식)”1부를 심사평가원에 제출한다
⑤ 심사평가원은 제2항, 제3항 또는 제4항에 따른 신청이 접수되면 정보통신망 또는 전산매체 청구기관으로 등록, 변경(해지)한 후 요양기관에 통보한다.
⑥ 원료약, 요양기관 자체 조제(제제)약 및 치료재료 구입내역목록표(이하 “목록표”라한다)의 제출매체는 다음 각호와 같다.
1. 정보통신망으로 요양급여비용을 청구하는 요양기관은 정보통신망으로 목록표를 제출한다.
2. 전산매체 또는 서면으로 요양급여비용을 청구하는 요양기관은 서면또는정보통신망으로 목록표를 제출한다
3. 정보통신망 또는 전산매체로 요양급여비용을 청구하는 요양기관이 청구오류에 대한 수정․보완을 요청받은 경우에는 정보통신망으로 목록표를 제출한다.
⑦ 요양병원의 환자평가표는 포털서비스로 제출한다.
⑧ “전산청구(포털, EDI, 전산매체) 신청ㆍ변경신청서” 제출 및 결과 등에 대한 통보는 정보통신망을 이용할 수 있다.
제6조(요양급여비용 심사청구서 등의 제출) ① 요양기관은 요양급여비용을 청구하고자 하는 때(또는 처방전만을 발행하는 때)에는 요양급여비용 심사청구서(이하 “심사청구서”라 한다)에 요양급여비용 명세서(이하 “명세서”라 한다)와 기타 필요한 서류를 첨부하여 심사평가원에 제출한다.
② 요양기관은 원료약, 요양기관 자체 조제(제제)약 및 치료재료의 실구입가격을 확인할 수 있는 목록표를 심사평가원에 제출한다.
③ 요양병원은 정액수가 적용 명세서별 환자평가표를 심사평가원에 제출한다.
④ 요양기관 종별, 소재지별 제출처는 다음 각호와 같다.
1. 상급종합병원, 치과대학부속치과병원은 심사평가원의 본원
2. 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원 및 보건소, 보건지소, 보건진료소(이하 “보건기관”이라 한다), 조산원, 약국, 한국희귀의약품센터의 요양기관 소재지별로 별표 1에 해당되는 심사평가원의 지원
⑤ 수탁기관이 검체검사공급내역을 심사평가원에 통보할 경우에는 검체검사를 의뢰한 요양기관(이하 “위탁기관”이라 한다)의 요양급여비용청구처로 통보한다.
제7조(자료의 전송 등) ① 정보통신망으로 요양급여비용을 청구할 때 전송한 전자문서가 심사평가원에 접수되었는지 여부를 확인하여야 하고, 접수일은 전자문서 전체가 심사평가원에 도달한 날로 한다.
② 정보통신망으로 요양급여비용을 청구하는 요양기관이 청구내역을 소명하기 위한 진료기록부 등 기타 필요한 자료를 제출하고자 할 때에는 화상자료(Image Data) 또는 모사전송(Fax)등을 이용할 수 있으며, 모사전송을 이용할 때에는 해당 자료가 요양급여비용 청구전에 도달될 수 있도록 한다.
제8조(명세서의 구분 및 작성방법) ① 동일 수진자에 대한 명세서는 제12조 제1항에 따라 구분하여 다음 각호와 같이 작성한다.
1. 입원의 경우 입원진료기간의 요양급여내역을 동일한 명세서에 통합하여 작성한다.
다만, 요양병원형 수가를 적용하는 수진자의 명세서는 정액수가 적용기간과 행위별수가 적용기간(특정기간)의 요양급여내역을 구분하여 각각 작성한다.
2. 외래의 경우 요양급여내역을 방문일자별로 각각 작성한다.
3. 약국(한국희귀의약품센터를 포함한다. 이하 같다)의 처방조제인 경우에는 처방전별로 명세서를 각각 작성하며, 직접조제인 경우에는 방문일자별로 각각 작성한다.
② 제1항 제2호와 제3호에 따른 동일 수진자의 명세서는 연이어 각각 작성한다.
제9조(요양급여비용 청구 및 자료제출 시기) ① 정보통신망으로 요양급여비용을 청구할 경우에 청구시기는 다음 각 호와 같다.
1. 입원진료는 퇴원일이 속한 날의 다음 주 월요일부터 청구할 수 있다. 다만, 월의 말일과 초일이 모두 포함된 주의 요양급여비용을 청구하는 경우에는 이를 월별로 구분하여 청구한다.
2. 외래진료(약국의 경우를 포함한다)는 내원일이 속한 날의 다음 달 초일부터 월별로 청구한다.
② 서면 또는 전산매체로 요양급여비용을 청구하는 경우에는 내원일(입원진료의 경우는 퇴원일)이 속한 다음 달 초일부터 월별로 청구한다.
③ 제8조 제1항 제2호 및 제3호에 따라 명세서를 방문일자별(약국의 경우 처방전별)로 작성하는 의료기관의 외래요양급여비용 및 약국약제비는 방문일이 속한 다음주 월요일부터 주단위로 구분하여 청구할 수 있다. 다만, 월의 말일과 초일이 모두 포함된 주의 요양급여비용을 청구하는 경우에는 이를 월별로 구분하여 청구한다.
④ 30일을 초과하여 입원진료를 하는 경우에는 연계 심사가 가능하도록 다음 각호의 기재방법에 따라 월단위로 분할 청구할 수 있다. 다만, 의약품관리료의 경우에는 일괄하여 청구한다.
1. 정보통신망과 전산매체의 경우 청구구분란에 분리청구코드, 기청구명세서의 접수번호, 명세서일련번호 및 최초입원개시일을 기재한다.
2. 서면의 경우 명세서 상단에 최초입원개시일을 기재하고, 진료내역 하단의 “특정내역”란에 기청구명세서의 접수번호, 명세서일련번호, 당월요양개시일, 수술명 및주요진료내용, 월별 요양급여비용총액 1 등을 기재한다.
⑤ 요양기관은 원료약, 요양기관 자체 조제(제제)약 및 치료재료에 대한 구입내역을 명세서 접수전에 제출하여야 한다.
⑥ 수탁기관은 위탁기관에 검사결과를 통보하는 시점에 정보통신망으로 검체검사공급 내역을 통보할 수 있다.
⑦ 요양병원의 환자평가표는 해당 진료분의 명세서 접수전에 제출하여야 한다.
⑧ ｢국민건강보험법 시행령｣제19조제6항에 따라 본인일부부담금의 총액(법 제44조제2항 및 영 제19조제3항에 따른 금액)이 연간 500만원(2015년부터는 같은 법 시행령 별표 3 제2호가목에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고금액)을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액)에 대하여는 심사평가원에 청구한다. 이 경우 심사평가원은 정보통신망 또는 전산매체 청구기관의 해당 요양급여비용이 청구되는 즉시 그 내용을 확인하여 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)에 통보한다. 다만, 외래 진료분은 환자 개인별 누적관리가 가능한 경우 입원 진료분과 동일한 방법으로 청구․통보할 수 있다.
⑨ 제1항제1호, 제2항 및 제4항에도 불구하고 요양병원형 수가를 적용하는 요양급여비용은 청구매체 및 입원기간에 관계없이 월별로 구분하여 진료월 다음달 초일부터 청구한다. 이 경우 명세서 기재방법은 제4항 각 호에 따른다.
제10조(검체검사 위탁 요양급여비용 청구) ① 요양급여비용을 서면으로 청구하는 위탁기관 중 검체검사를 위탁한 건은 반드시 검체검사위탁분에 대하여 입원, 외래로 분철하여야 하며 동일 수진자의 정률 및 정액건 중 어느 한 쪽에 위탁검사가 있을 경우에는 함께 앞뒤로 편철하여 청구한다. 다만, 종합병원의 경우 검체검사 위탁건을 포함하여 진료분야, 입원, 외래로 각각 구분하여 검체검사위탁건목록표(별지 제21호서식)를 심사청구서에 첨부하여 청구한다.
② 항산균약제 감수성 검사는 청구시 검사의뢰 접수증을 첨부한다.
③ 장기 또는 골수공여 적합성여부 확인을 위한 조직형검사 및 HLA교차시험은 검사비용 전액을 본인이 부담토록 하고 추후 보험급여 여부를 결정하는 검사임을 검체검사의뢰지에 반드시 기재하여야 하며, 보험급여로 결정된 때에는 즉시 수탁기관에 통보한다.
제11조(가정간호 요양급여비용 청구) 가정간호를 실시하는 요양기관은 가정간호요양급여에 소요된 비용을 “건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(이하 “상대가치점수표”라 한다) 제1편 제2부 제1장 기본진료료 4.가정간호 기본방문료” 산정지침에 따라 청구한다.
제12조(심사청구서와 명세서의 구분) ① 심사청구서와 명세서는 진료분야, 입원과 외래,처방조제와 직접조제로 각각 구분한다.
② 제1항에 따른 진료분야의 구분은 다음 각 호와 같다.
1. 상급종합병원, 종합병원, 치과대학부속치과병원 및 한방병원은 별표 2와 같이 구분한다.
2. 병원(치과대학부속치과병원 및 한방병원 제외), 의원, 보건의료원 등은 의과, 치과및 한방, 입원과 외래로 구분한다.
③ 전산매체로 요양급여(의료급여)비용을 청구할 때에는 건강보험, 의료급여로 각각의 심사청구서 등을 구분․생성하여 동일한 디스켓 또는 CD 등에 수록하여 제출할 수있다.
④ 수탁기관의 검체검사공급내역통보서는 위탁기관별로 구분한다.
⑤ 제1항과 제2항에도 불구하고 요양병원 입원 요양급여비용 심사청구서와 명세서는 장기환자와 제외환자로 각각 구분한다.
⑥ 제1항부터 제5항까지의 규정과 제5조에 따른 요양급여비용의 청구 및 자료제출체계는 별표3과 같다.
제13조(심사청구서와 명세서의 보관) ① 청구인은 심사청구서와 명세서의 사본을 ｢국민건강보험법 시행규칙｣제58조에서 정한 바에 따라 보관한다.
② 공단 및 심사평가원은 심사청구서와 명세서를 5년간 보관한다. 다만, 조사연구등을 위하여 필요한 경우에는 공단이사장 및 심사평가원장은 보관기간을 별도로 정 할 수 있다.
③ 제2항에 따른 보관기간의 기산일은 심사가 완결된 날이 속하는 연도의 다음 연도 1월 1일로 한다.
제14조(접수) ① 심사평가원은 제5조에 따른 심사청구서 등이 접수된 경우 지체없이 접수증(별지 제3호서식)을 발급한다.
② 심사청구서 등을 정보통신망으로 접수한 경우에는 심사평가원은 전송된 자료가 제16조에 따른 형식에 적합한지 여부를 확인하여 접수하고 그 결과를 정보통신망으로 해당 요양기관에 통보한다.
제15조(대행청구통지방법) ① ｢국민건강보험법｣제47조제6항에 따라 대행청구단체(이하 “단체”라 한다)로 하여금 요양급여비용을 대행하여 심사청구하게 하고자 하는 요양기관의 대표자는 최초로 대행청구를 하는 때까지 별지 제3-1호서식에 따른 대행청구통지서를 심사평가원에 통지하여야 하며, 통지한 내역에 변동사항이 있는 경우에는 별지 제3-1호서식에 따른 대행청구통지서에 그 내역을 기재하여 지체 없이 심사평가원에 통지하여야 한다.
② ｢국민건강보험법｣제47조제6항에 따라 대행청구업무를 하고자 하는 단체의 장은 대행청구가 이루어지기 전에 단체의 장, 작성자 및 대행청구수수료에 관한 정보(작성자가 단체의 종사자임을 입증할 수 있는 근로계약서 등 서류를 포함한다)를 심사평가원에 통지하여야 하며, 통지한 내역에 변동사항이 있는 경우에는 지체 없이 심사평가원에 통지하여야 한다.

제3장 심사청구서 및 명세서 서식
제16조(전자문서) ① 요양기관과 심사평가원이 요양급여비용 청구와 관련하여 사용할 수 있는 전자문서의 종류는 다음 각 호와 같다.
1. 요양급여비용 심사청구서
2. 요양급여비용 명세서
㉮ 의․치과용명세서
㉯ 한방용명세서
㉰ 보건기관용(보건의료원 제외)명세서
㉱ 약국용명세서
㉲ 의료급여비용 정액명세서
3. 치료재료 및 약제 구입내역 통보서
4. 요양기관 자체 조제․제제약 내역 통보서
5. 보완자료 제출내역서
6. 검체검사 공급내역통보서
7. 요양급여(의료급여)비용 심사청구서․명세서 등 접수(반송)증
8. 요양급여비용 심사결과통보서
9. 의료급여비용 심사결과통보서
10. 보완자료 요청내역서
11. 수탁기관 통보확인결과통보서
12. 원외처방약제비 심사결과통보서
13. 원외처방약제비 심사결과(추가) 통보서
14. 요양급여비용 정산심사내역서
15. 의료급여비용 정산심사내역서
16. 원외처방약제비 정산심사내역서
17. 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서
18. PACS 등 영상자료 제출내역서
19. 환자평가표 파일
② 제1항에서 정한 전자문서의 서식번호는 별표 4와 같다.
③ 제1항에서 정한 전자문서의 구조도(단, EDI만 해당됨)는 심사평가원장이 정하여 공고한 ”건강보험 요양급여비용 전자문서“에 따른다
제17조(전산매체 서식 등) ① 요양기관이 전산매체로 요양급여비용을 청구하고자 하는 경우 사용할 수 있는 서식 및 전산 파일은 다음 각 호와 같다.
1. 청구파일 라벨(별지 제4호서식)
2. 청구서 파일
3. 명세서 파일
4. 요양급여비용 마지막 정보파일(End of File)
5. 심사참고자료 일람표(별지 제5호서식)
6. 원료의약품 구입증빙자료 목록표 (별지 제6호서식)
7. 조제(제제)약 목록표(별지 제7호서식)
8. 치료재료 구입목록표 (별지 제8호서식)
9. 요양급여비용 심사청구서 (GI01, 별지 제9-1호, 제9-2호 및 제9-3호서식)
② 제1항제2호부터 제4호까지의 규정에서 정한 전산 파일의 수록사양(File Layout)은 심사평가원장이 정하여 공고한 ”전산매체파일 수록사양“에 따른다
제18조(서면 서식) 요양기관이 서면으로 요양급여비용을 청구하고자 하는 경우 사용할 수 있는 서식은 다음 각 호와 같다.
1. 요양급여비용 심사청구서 (GI01, 별지 제9-1호, 제9-2호 및 제9-3호서식)
2. 요양급여비용 명세서(의과입원) (GI02, 별지 제10호 및 제10-1호서식)
3. 요양급여비용 명세서(의과외래 일자별, 정률 및 정액) (GI03, 별지 제11호, 제11-1호 및 제11-2호서식)
4. 요양급여비용 명세서(치과입원) (GI04, 별지 제12호서식)
5. 요양급여비용 명세서(치과외래 일자별, 정률 및 정액) (GI05, 별지 제13호, 제13-1호 및 제13-2호서식)
6. 요양급여비용 명세서(조산원입원) (GI06, 별지 제14호서식)
7. 요양급여비용 명세서(보건기관입원) (GI07, 별지 제15호서식)
8. 요양급여비용 명세서(보건기관외래 : 처방전 미발행 및 발행) (GI08, 별지 제16-1호 및 제16-2호서식)
9. 요양급여비용 명세서(한방입원) (GI012, 별지 제17호서식)
10. 요양급여비용 명세서(한방외래 일자별, 정률 및 정액) (GI013, 별지 제18호, 제18-1호 및 제18-2호서식)
11. 요양급여비용 명세서(약국직접조제) (GI20, 별지 제19호서식)
12. 요양급여비용 명세서(약국처방조제) (GI21, 별지 제20호서식)
13. 검체검사위탁건 목록표 (별지 제21호서식)
14. 치료재료 구입목록표 (별지 제8호서식)

제4장 심사청구서 및 명세서 작성요령
제19조(끝수계산) ① 국민건강보험법 제107조와 국고금관리법 제47조제1항에 따라 심사청구서와 명세서에 기재하는 금액 중 요양급여비용총액 1, 본인일부부담금, 청구액,건강보험 100분의100 본인부담금총액 및 100분의100미만 총액, 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액은 10원 미만의 끝수가 있을 때에는 그 끝수는 계산하지 아니한다. 다만, 국민건강보험법 시행령 별표 2와 대통령령 제20190호 국민건강보험법 시행령 부칙 제6조에 따라 외래진료 및 약국의 본인일부부담금은 100원 미만의 끝수가 있을 경우 그 끝수는 계산하지 아니한다.
② 제1항에서 정한 금액 이외의 금액은 원 미만을 사사오입한다. 다만, 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 기관은 코드단위 금액을 기재한다.
제20조(한글 전용) 심사청구서, 명세서 및 요양급여비용 청구에 필요한 서류의 기재사항은 한글과 아라비아 숫자로 정확하게 기재한다. 다만, 의학용어 등 특수한 용어가 필요한 경우에는 영문 또는 한문으로 표기할 수 있다.
제21조(증번호) 공단에서 발행한 증에 기재된 증번호를 기재한다.
제22조(수진자 성명, 주민등록번호 등) ① 건강보험증과 주민등록상의 주민등록번호가 서로 틀리는 경우에는 건강보험증에 기재되어 있는 주민등록번호를 기재하되, “특정내역기재란”(서면의 경우 ”특정내역“)에 그 사실을 표기한다.
② 신생아로서 건강보험증에 등재확인을 받지 못한 경우에는 “수진자 성명”란에 산모이름과 신생아임을 구분할 수 있도록 “아기”를 함께 쓰거나 “이름”을 쓰고, “주민등록번호”란에는 앞부분에 생년월일과 뒷부분은 남아는 “3”, 여아는 “4”로 기재한다. 다만,쌍태아의 경우에는 “주민등록번호”란의 끝자리에 첫째 아이는 “1”, 둘째 아이는 “2”를 기재한다.
제23조(상병명 및 상병분류기호) ① 요양급여비용 청구시 사용하는 상병명 및 상병분류기호는 ｢한국표준질병․사인분류｣에 따라 기재하되, 분류기호가 6단위로 분류되어있는 경우 6단 분류기호까지 기재하고, 분류기호가 3단위, 4단위 또는 5단위까지만 분류된 경우는 3단, 4단 또는 5단 분류기호를 기재하며, 분류기호란의 앞자리에서부터 기재한다. 다만, 보건복지부장관이 별도의 기재요령을 정하는 경우는 그에 따른다.
② 치과진료의 경우에는 상병의 부위(치식)를 상병명과 함께 기재하되 치식의 구분은 심사평가원장이 정하여 공고한 ”치식 구분 기재 요령“에 따른다.
③ 약국 직접 조제․투약의 경우에는 심사평가원장이 정하여 공고한 ”약국 직접 조제·투약시 증상분류기호“에 따라 기재하며, 처방전조제의 경우에는 처방전에 기재된 “상병분류기호”를 기재한다.
제24조(특정내역 등 기재) 상해외인, 특정기호, 의약분업예외구분코드 등 특정의 진료(조제)내역 및 청구내역에 대한 추가적 기술사항 등이 있을 경우에는 별표 8. “특정내역구분코드”에 따라 해당 구분코드 및 내역을 “특정내역기재란”에 기재한다. 다만,서면청구인 경우의 상해외인, 특정기호, 의약분업예외구분코드는 각 호와 같이 해당항목란에 각각 기재하고, 그 외 신생아체중 등 특정의 진료(조제)내역 및 청구내역에 대한 추가적 기술사항 등은 “특정내역”란에 기재한다. 또한, 의료기관에서 발행하는 처방전의 ‘조제시 참고사항‘ 란에는 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣에 따른 특정기호, ‘공상 등 구분’, ‘상해외인’ 등 환자부담율 산정과 관련된 환자정보를 함께 기재한다.
1. 상해외인 : 가. ｢한국표준질병․사인분류｣제20장에 따라 상병의 원인에 해당되는 분류기호 중 영문 첫 자리(V, W, X 또는 Y)만 기재한다.
나. 특정 입원기간 중 발생한 타 진료분 등 다음에 해당하는 경우 해당 상해외인 코드를 기재한다.
① 의과, 치과, 한의과가 개설된 병원급이상 의료기관 및 보건의료원에서 의과(치과, 한의과) 입원기간 중 한의과(의과, 치과) 협의 진료로 별도의 명세서 작성시 C
② 고위험임신부, 자연분만 및 제왕절개분만으로 인한 동일 입원기간 중 발생한 타 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 D
③ 차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 정신건강의학과 입원진료 중 다른 진료과목 전문의 진료 및 의료급여 수급권자의 정신건강의학과(다른 진료과목) 입원진료 중 다른 진료과목(정신건강의학과) 전문의 진료로 별도로 명세서 작성시 E
④ 중증질환자 및 희귀난치성질환자가 해당 산정특례 대상 상병(합병증 포함)과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성하거나 타 상병 치료에 대한 진료기간 중 해당 산정특례 대상 상병(합병증 포함) 진료로 별도의 명세서 작성시 F
⑤ 의료급여 수급권자 및 차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 외래에서 의사 진찰없이 예약된 검사만을 실시하여 그 해당 내역을 별도 명세서로 작성시 H
⑥ 희귀․난치성질환 지원대상자(공상 등 구분 ‘H’)가 의료비 지원대상(합병증 포함)과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성하거나 타 상병 치료에 대한 진료기간 중 지원대상 상병(합병증 포함) 진료로 별도의 명세서 작성시 I
⑦ 의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관의 의사가 해당 의료기관이 아닌 ｢사회복지사업법｣에 따른 사회복지시설(｢노인장기요양보험법｣에 따른 장기요양기관을 포함)내에서 시설입소자(사회복지시설에서 숙식하는 자를 뜻함)에게 진료 후 원외처방한 경우(약국의 처방조제 포함), 촉탁의가 소속된 의료기관(또는 협약의료
기관) 및 사회복지시설이 모두 의약분업예외지역에 해당되어 사회복지시설에서 진료 후 의료기관에서 원내조제하거나 한의사가 원내조제한 경우, 의료기관에 소속된 촉탁의(또는 협약의료기관 의사)가 사회복지시설에서 정신질환자를 진료 후 의료기관에서 원내 직접조제․투약한 경우 J
⑧ 타법령(산재보험, 자동차보험 등)으로 입원진료 중 동 진료와 무관한 그 외 질병(기왕증 포함)진료로 별도의 명세서 작성시 K
⑨ 의료급여 혈액투석정액 외래진료 당일 동일진료과목 의사가 혈액투석을 위한 정맥내카테터삽입술을 실시한 경우 별도의 명세서 작성시 ‘M’
⑩ 잠복결핵감염 검진비지원대상이 해당 지원대상 상병과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성하거나 타 상병 치료에 대한 진료기간 중 해당 지원대상 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘N’
⑪ 의료급여정액수가 진료 시 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」제23조2에 의한 항목을 실시한 경우의 별도의 명세서 작성시 ‘O’
⑫ 잠복결핵감염 치료비지원대상이 해당 지원대상 상병과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성하거나 타 상병 치료에 대한 진료기간 중 해당 지원대상 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 Q
⑬ 여성 청소년 대상 사람유두종바이러스(HPV) 예방접종 및 진찰․상담사업 지원대상이 해당 지원대상 상병과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성하거나 타 상병 치료에 대한 진료기간 중 해당 지원대상 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 R
⑭ 장기이식 수혜자가 국민건강보험법 시행령 별표2 제3호가목4)의 규정에 의거 장기등기증자의 장기등 적출시 발생한 요양급여비용에 대해 별도 명세서 작성시 S
2. 특정기호 : 만성신부전증환자, 암환자, 조혈모세포이식대상질환자, 혈우병환자, 장기(간장, 심장, 췌장)이식환자 등 별표 6. “특정기호코드”에 해당되는 기호를 기재한다.
3. 의약분업 예외 구분코드 : 의약분업 예외사항 발생으로 의료기관 또는 보건기관인 요양기관에서 자체 조제․투약하는 경우에는 별표 7. “의약분업 예외 구분코드”에 해당되는 코드를 기재한다.
제25조(진료결과) 명세서상의 최종 진료일의 환자 상태를 다음과 같이 구분하여 해당 코드를 기재한다.
1. 명세서상 최종진료일 당시 입원중이거나 계속 내원이 예정된 경우 : 계속(1)
2. 다른 요양기관으로 진료를 의뢰한 경우 : 이송(2)
3. 당초 의뢰한 요양기관 또는 1단계 요양기관으로 보낸 경우 : 회송(3)
4. 요양기관내에서 사망이 확인된 경우 : 사망(4)
5. 제2호부터 제4호까지의 규정에 해당되지 않은 퇴원 또는 외래치료종결인 경우 :퇴원 또는 외래 치료종결(9)
제26조(진료과목 코드) 진료과목은 실제 진료를 받은 진료과목(병원급이상 요양기관)또는 상병명에 해당되는 진료과목(의원급 요양기관)을 별표 5. “진료과목별 코드”에 따라 기재하되, 진료과목이 2개 이상에 해당되는 경우에는 이를 모두 기재한다.
제27조(진료코드) 요양급여비용 청구시 사용하는 진료코드는 심사평가원장이 정하여 공고한 ”진료코드“에 따른다.
제28조(면허종류, 면허번호) ① 명세서 상병내역의 면허종류, 면허번호란에 의과, 치과,한방, 보건기관(보건소, 보건지소)에서 환자를 진료한 의사, 치과의사, 한의사 1인, 약국 및 한국희귀의약품센터에서 조제 및 투약한 약사 1인을 기재하되, 1인에 대한 세부사항은 다음 각호와 같다.
1. 입원 및 외래의 경우 주상병명에 대하여 진료한 진료과목의 주된 의사, 치과의사, 한의사
2. 처방조제, 직접조제의 경우 의약품을 조제·투약한 주된 약사
② 다음 각호에서 정하는 경우 명세서 진료(조제투약)내역에 해당 의료인 등 1인의 면허종류, 면허번호를 기재하여야 한다.
1. 「건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수」(이하 “상대가치점수표”라 한다) 제1편제2부제1장 기본진료료 가-1 외래환자 진찰료의 경우 진찰료를 1회 이상 산정하는 경우 각각에 대한 해당 의사, 치과의사, 한의사
2. 상대가치점수표 제1편제2부제6장 마취료 산정지침에 따른 “마취통증의학과 전문의 초빙료”를 산정하는 경우 해당 의사
3.「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(이하 ‘세부사항’이라 한다) 자-765내시경적 상부소화관 종양수술 및 자-770 결장경하종양수술의 내시경적 점막하 박리절제술(ESD)을 전액 본인부담하는 경우 시술의사
4. 상대가치점수표 제1편제2부제15장 약국 약제비 약-2 조제기본료의 경우 조제기본료를 1회 이상 산정하는 경우 각각에 대한 해당 약사
5. 상대가치점수표 제1편제2부제2장 검사료 제5절 초음파 검사료를 산정하는 경우 해당 의사
6. 상대가치점수표 제1편제2부제6장 마취료 바-1다 감시 하 전신마취를 산정하는 경우 해당 의사
7. 상대가치점수표 제1편제2부제19장 응-2 응급진료 전문의 진찰료를 1회 이상 산정하는 경우 각각에 대한 해당 의사, 치과 의사
8. 권역외상센터에서 중증외상환자에 대해 상대가치점수표 제1편제2부제19장제2절 응급의료행위를 산정하는 경우 해당 의사
9. 상대가치점수표 제1편제2부제1장 기본진료료 가-13 가정간호 기본방문료 [방문당]을 산정하는 경우 해당 간호사
10. 상대가치점수표 제1편제2부제7장 이학요법료 사-128 재활사회사업을 산정하는 경우 해당 사회복지사
11. 상대가치점수표 제1편제2부제8장 정신요법료 아-11정신의학적사회사업을 산정하는 경우 해당 사회복지사
제29조(전자문서 작성요령) 정보통신망으로 요양급여비용을 청구하거나 검체검사공급내역을 통보할 경우 전자문서의 작성요령은 별첨 1. “전자문서 작성요령”과 같다.
제30조(전산매체 작성요령) 전산매체로 요양급여비용을 청구할 경우 전산매체 작성요령은 별첨 2. “전산매체 작성요령”과 같다.
제31조(서면서식 작성요령) 서면서식으로 요양급여비용을 청구할 경우 서식 기재요령은 별첨 3. “서면서식 작성요령”과 같다.

제2편 질병군 요양급여비용
제1장 총칙
제1조(목적) 이 요령은 ｢국민건강보험법 시행령｣제21조제3항제2호에 따라 보건복지부장관이 고시하는 질병군에 대하여 ｢국민건강보험법 시행규칙｣제19조제3항에 따른 요양급여비용의 청구방법, 요양급여비용 심사청구서 및 요양급여비용 명세서의 서식과 작성요령에 관한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
제2조(청구인) 질병군 요양급여비용청구인은 해당 요양기관의 대표자(개설자)가 된다.
제3조(정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률의 준용) 요양기관이 질병군 요양급여비용을 정보통신망을 이용한 전자문서교환방식(“EDI, 포털서비스, 인터넷 등”을 말한다. 이하 “정보통신망”이라 한다)으로 청구하는 경우 전자문서, 전자서명, 전자문서의 효력, 전자문서의 도달시기, 전자문서 내용의 추정 등은 ｢정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률｣을 준용한다.
제4조(작성방법) 질병군 요양급여비용을 정보통신망으로 청구하는 경우에는 “질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령(별첨 4)”에, 전산매체(디스켓 또는 CD 등을 말한다. 이하 같다)로 청구하는 경우에는 “질병군 요양급여비용 전산매체 작성요령(별첨 5)”에 각각 의하되 이 요령에서 정하지 않은 세부작성요령은 건강보험심사평가원장이 정할 수 있다.
제2장 질병군 요양급여비용 청구방법
제5조(질병군 요양급여비용 청구 및 매체의 선택) ① 요양기관은 정보통신망 또는 전산매체 중 한가지의 방법으로 질병군 요양급여비용을 청구한다. 다만, 정보통신망 청구는 제1편제5조제2항에 따라 정보통신망 청구기관으로 인정받은 요양기관에 한한다.
② 요양기관이 청구방법을 변경하고자 하는 경우에는 사전에 “전산청구(포털, EDI, 전산매체) 변경신청서(별지 제1-2호서식)”를 심사평가원에 제출한다.
제6조(질병군 요양급여비용 심사청구서 등의 제출) ① 요양기관은 질병군 요양급여비용을 청구하고자 하는 때에는 요양급여비용 심사청구서(이하 “심사청구서”라 한다)에 요양급여비용 명세서(이하 “명세서”라 한다)와 기타 필요한 서류를 첨부하여 심사평가원에 제출한다.
② 요양기관종별, 소재지별 제출처는 제1편제2장제6조의 제4항과 같다.
제7조(질병군 요양급여비용 청구 및 자료제출 시기) ① 정보통신망으로 질병군 요양급여비용을 청구하는 경우에는 퇴원일(입원 30일까지를 질병군으로 적용받은 경우는 입원30일째 되는 날)이 속한 날의 다음 주 월요일부터 청구할 수 있다.
② 전산매체로 질병군 요양급여비용을 청구하는 경우에는 퇴원일(입원 30일까지를 질병군으로 적용받은 경우는 입원 30일째 되는 날)이 속한 날의 다음 달 초일부터 청구한다.
③ ｢국민건강보험법 시행령｣제19조제6항에 따라 입원기간 내에 본인일부부담금의 총액(법 제44조제2항 및 영 제19조제3항에 따른 금액)이 연간 500만원(2015년부터는 같은 법 시행령 별표 3 제2호가목에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고금액)을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액)에 대하여는 심사평가원에 청구하여야 한다. 다만, 심사평가원은 정보통신망 또는 전산매체청구기관의 해당 요양급여비용이 청구되는 즉시 그 내용을 확인하여 공단에 통보하여야 한다.
제8조(청구의 원칙) ① 동일인에 대한 입원일부터 퇴원일(입원 30일까지를 질병군으로 적용받은 경우는 입원 30일째 되는 날)까지의 질병군 요양급여비용은 반드시 한 건의 명세서로 청구하여야 하며, 이를 두건 이상으로 분리하여 청구하여서는 아니된다.
② 제1항에도 불구하고 다음 각 호의 경우에는 제1편을 적용한다.
1. 30일을 초과하여 입원진료를 받은 경우 31일째되는 날로부터 발생하는 진료분
2. 질병군 진료 이외의 목적으로 입원하여 입원일수가 6일을 초과한 시점에 질병군수술이 이루어진 경우 입원일로부터 수술시행일 전일까지의 진료분
제9조(준용규정) 제1편 행위 요양급여비용 제7조, 제13조, 제14조 및 제15조의 규정은 질병군 요양급여비용 청구방법에 관하여 이를 준용한다.

제3장 심사청구서 및 명세서 서식
제10조(전자문서) ① 요양기관과 심사평가원이 질병군 요양급여비용 청구와 관련하여 사용할 수 있는 전자문서의 종류는 다음 각 호와 같다.
1. 요양급여비용 심사청구서
2. 질병군 요양급여비용 명세서
3. 요양급여비용 심사청구서․명세서 등 접수(반송)증
4. 요양급여비용 심사결과통보서
5. 요양급여비용 정산심사내역서
6. 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서
② 제1항에서 정한 전자문서의 서식번호는 별표 4와 같다.
③ 제1항제2호에서 정한 전자문서의 구조도(단, EDI만 해당됨)는 심사평가원장이 정하여 공고한 ”질병군 요양급여비용 전자문서“에 따른다
④ 제1항제1호, 제3호부터 제6호까지의 규정에서 정한 전자문서의 구조도(단, EDI만 해당됨)는 심사평가원장이 정하여 공고한 ”건강보험급여비용 전자문서“에 따른다
제11조(전산매체 서식 등) ① 요양기관이 전산매체로 질병군 요양급여비용을 청구하고자 하는 경우 사용할 수 있는 서식 및 전산파일은 다음 각 호와 같다.
1. 요양급여비용 심사청구서(별지 제9-1호서식)
2. 청구파일 라벨(별지 제4호서식)
3. 질병군 요양급여비용 청구서 파일
4. 질병군 요양급여비용 명세서 파일
② 제1항제3호와 제4호에서 정한 전산 파일의 수록사양(File Layout)은 심사평가원장이 정하여 공고한 “질병군 요양급여비용 전산매체파일 수록사양”에 따른다
제4장 심사청구서 및 명세서 작성요령
제12조(끝수계산) 국민건강보험법 제107조와 국고금관리법 제47조제1항에 따라 심사청구서와 명세서에 기재하는 금액 중 요양급여비용총액 1, 본인일부부담금, 청구액, 건강보험100분의100 본인부담금총액 및 100분의100미만 총액, 100분의100미만 본인일부부담금및 100분의100미만 청구액은 10원 미만의 끝수가 있을 때에는 그 끝수는 계산하지 아니한다.
제13조(진단명 및 진단분류기호) 질병군 요양급여비용 청구시 사용하는 진단명과 진단분류기호는 ｢한국표준질병․사인분류｣에 따라 기재하되, 분류기호가 6단위로 분류되어있는 경우 6단 분류기호까지 기재하고, 분류기호가 3단위, 4단위 또는 5단위까지만 분류된경우는 3단, 4단 또는 5단 분류기호를 기재하며, 분류기호란의 앞자리부터 기재한다.
다만, 보건복지부장관이 별도의 기재요령을 정하는 경우에는 그에 따른다.
제14조(진료결과) 명세서상의 최종 진료일의 환자 상태를 다음과 같이 구분하여 해당코드를 기재한다.
1. 명세서상 최종진료일 당시 입원중이거나 계속 내원이 예정된 경우 : 계속(1)
2. 다른 요양기관으로 진료를 의뢰한 경우 : 이송(2)
3. 당초 의뢰한 요양기관 또는 1단계 요양기관으로 보낸 경우 : 회송(3)
4. 요양기관내에서 사망이 확인된 경우 : 사망(4)
5. 제2호부터 제4호까지의 규정에 해당되지 않은 퇴원또는 외래 치료종결인 경우 :퇴원 또는 외래 치료종결(9)
제15조(진료과목 코드) 진료과목은 실제 진료를 받은 진료과목(병원급 이상 요양기관)또는 주진단명에 해당되는 진료과목(의원급 요양기관)을 “진료과목별 코드(별표 5)”에 따라 기재한다.
제16조(진료코드 등) 질병군 요양급여비용 청구시 사용하는 진료코드, 질병군 번호, 질병군부가코드는 심사평가원장이 공고한 ”코드세부내역“에 따른다
제17조(준용규정) 제1편 행위 요양급여비용 제20조․제21조․제22조․제24조․제28조의규정은 질병군 요양급여비용 심사청구서 및 명세서 작성요령에 관하여 이를 준용한다.

부 칙 (2000. 7.18.)
제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행하되, 2000년 7월 1일부터 적용한다.
제2조(요양급여비용 청구처에 관한 경과조치) 제6조제3항의 규정에 불구하고 한의원 및 보건의료원(한방과에 한한다)은 2000년 12월 31일까지는 심사평가원의 본원으로 요양급여비용을 청구한다.
제3조(종전의 서면서식 등이 대한 경과조치) EDI 및 디스켓 서식은 2000년 8월 1일부터 사용하여야 되며, 이 기준 시행 이전에 종전의 의료보험법령등에 의하여 사용하던 서면서식은 2000년 12월 31일까지 사용할수있다.
제4조(다른 고시의 폐지) 의료보험진료비(약제비)청구방법및진료비(약제비)청구서․명세서서식작성요령(보건복지부 고시 제2000-15호, 2000.4.1)은 이를 폐지한다.
부 칙 (2000. 9. 1.)
①(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.
②(종전 서식에 대한 경과조치) 종전 제19-1호, 제19-2호, 제20-1호 및 제20-2호 서식은2000년 9월 30일까지 사용할 수 있다.
부 칙 (2000.12.30.)
(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다. 다만, 2001년 6월 30일까지는 종전 고시에 의할 수 있다.
부 칙 (2001. 7.16.)
(시행일) 이 고시는 2001년 7월 1일부터 시행한다. 다만, 이 고시의 개정에도 불구하고 종전고시에 의한 서식에 대해서는 2001년 12월 31일까지 병용할 수 있다.
부 칙 (2001.12.26.)
이 고시는 2002년 1월 1일부터 적용한다.
부 칙 (2002. 7.29.)
제1조(시행일) 이 고시는 2002년 8월 1일부터 시행한다.
제2조(요양급여비용청구 및 자료제출매체 선택에 관한 특례) ①종합병원, 병원, 치과병원,한방병원 및 요양병원은 제5조제1항 단서의 규정에 불구하고 2002년 12월 31일까지는전산매체를 선택할 수 있다. 이 경우 전산매체청구 인정기간은 인정일이 속한 월의다음달로부터 2년으로 하며 인정기간이 경과한 경우에는 지체없이 EDI청구로 전환하여야 한다.
부 칙 (2002.12.17.)
①(시행일) 이 고시는 2003년 1월 1일부터 시행한다.
②(서식 사용에 대한 경과조치) 이 고시의 개정에도 불구하고 종전 고시에 의한 서식에대해서는 2003년 6월 30일까지 병행하여 사용할 수 있다.
부 칙 (2003. 5. 1.)
이 고시는 2003년 5월 1일부터 시행한다.
부 칙 (2003.12.24.)
이 고시는 2004년 1월 1일부터 시행한다.
부 칙 (2004. 3.29.)
이 고시는 2004년 4월 1일부터 시행한다.
부 칙 (2004. 7.14.)
제1조(시행일) 이 고시는 2005년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 제1편 제8조 제7항 및 제2편 제7조 제3항의 개정규정은 2004년 7월 1일 진료분부터 적용한다.
제2조(명세서의 구분 및 작성방법에 대한 경과조치) 제7조의2 제1항 제2호의 규정에도 불구하고 국립병원, 보험자가 설립 운영하는 병원 및 보건의료원을 제외한 요양기관은 보건복지부장관이 정하는 기간까지 월간 요양급여내역을 본인일부부담금산정방법(정률, 정액)별로 동일명세서에 통합하여 작성 할 수 있다.
부 칙 (2004.12.29.)
이 고시는 2005년 1월 1일부터 시행한다.
부 칙 (2004.12.30.)
이 고시는 2005년 1월 1일부터 시행한다.
부 칙 (2005. 6.24.)
제1조(시행일) 이 고시는 2005년 10월 1일부터 시행한다. 다만, 보건기관(보건소, 보건지소)청구방법 및 차등수가(차등지수, 진료일수) 적용기준은 2005년 11월 1일부터 시행한다.
제2조(서면서식 사용에 대한 경과조치) 이 고시의 개정에도 불구하고 보건기관(보건소,보건지소)을 제외한 의과, 치과, 한방, 약국 등의 서면서식은 종전 고시에 의한 서식을 2005년 12월 31일까지 사용할 수 있다.
부 칙 (2005. 8.24.)
제1조(시행일) 이 고시는 2005년 9월 1일부터 시행한다.
제2조(서면서식 사용에 대한 경과조치) 이 고시의 개정에도 불구하고 서면서식은 종전 고시에 의한 서식을 2005년 12월 31일까지 사용할 수 있다.
부 칙 (2005.10.13.)
이 고시는 2006년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 차등수가(차등지수, 진료일수 등) 적용기준은 2005년 11월 1일 진료분, 상해외인 기재방법 변경사항은 2005년 9월 1일 진료분부터 적용한다.
부 칙 (2005.12.28.)
이 고시는 2006년 1월 1일부터 시행한다.
부 칙 (2006. 2.22.)
제1조(시행일) 이 고시는 2006년 3월 1일 진료분부터 시행한다. 다만, 의약분업 예외 구분코드는 2006년 1월 1일 진료분부터 적용한다.
제2조(특정내역 구분코드 기재에 대한 경과조치) 이 고시의 개정에도 불구하고 2006년5월 31일까지는 <별첨 2> 의 신설 구분코드를 기재하지 아니할 수 있다.
부 칙 (2006. 5.25.)
제1조(시행일) 이 고시는 2006년 6월 1일 진료분부터 시행한다.
제2조(서식사용에 대한 경과조치) 이 고시의 개정에도 불구하고, 2006년 12월 31일까지의 청구분은 종전 서식을 사용할 수 있다.
부 칙 (2006.12.29.)
제1조(시행일) 이 고시는 2007년 7월 1일부터 시행한다.
제2조(명세서의 구분 및 작성방법에 대한 경과조치) 제7조의2 제1항 제2호의 개정규정에도 불구하고 국립병원, 보험자가 설립․운영하는 병원 및 보건의료원을 제외한 요양기관 중 의원급 요양기관(의과, 치과, 한방)은 2007년 6월 30일까지, 병원급이상 요양기관은 보건복지부장관이 정하는 기간까지 월간 요양급여내역을 본인일부부담금산방법(정률, 정액)별로 동일명세서에 통합하여 작성할 수 있다.
부 칙 (2007. 1.25.)
이 고시는 2007년 2월 1일부터 시행한다.
부 칙 (2007. 5.23.)
제1조(시행일) ① 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.
② 제1항에 불구하고 별표 6의 Ⅰ.본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 제1조 관련 특정기호 코드 중 개정규정은 2007년 6월 1일부터 시행한다.
③ 제1항에도 불구하고 다음 각호의 개정규정은 2007년 8월 1일부터 시행한다.
1. 별표 8의 제1호에 신설된 MT017란
2. 별표 8의 제2호에 신설된 JT008란
3. 별표 8의 제2호에 신설된 JT009란
제2조(별표 8의 제2호에 신설된 JT009란의 적용례) 별표 8의 제2호에 신설된 JT009란은 2007년 8월 1일부터는 약국처방조제에 대해서만 적용되며, 약국직접조제에 대해서는 2008년 1월 1일부터 적용된다.
제3조(대행청구통지에 관한 경과조치) 이 고시 시행당시 국민건강보험법 제43조제6항 또는 폐지된 ｢요양급여비용대행청구인정범위등에관한기준(보건복지부 고시 제2002-22호)｣에 따른 대행청구 관련 내역의 통지는 이 고시에 따라 통지한 것으로 본다.
부 칙 (2007. 6.22.)
제1조(시행일) ① 이 고시는 2007년 7월 1일부터 시행한다.
② 제1항에도 불구하고 다음 각호의 개정규정은 2007년 10월 1일부터 시행한다.
1. 별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호의(1), (3) 및(5) 중 개정규정
2. 별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제3호, 제10호 및 제11호 중 개정규정 및 제13호 개정 서식
3. 별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목의(2) 및 (3) 중 개정규정
4. 별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용 명세서(별지 제10호 내지 별지 제20호서식)의 제1호 중 개정규정
5. 별표 4 및 별표 5 중 개정규정
6. 붙임 1 및 붙임 2 중 본문의 개정규정
제2조(사용중인 서식에 관한 경과조치) 부칙 제1조에 따른 개정규정의 시행 당시 종전의 고시에 의하여 사용하던 서식은 2007년 12월 31일까지 이 고시에 의한 서식과 함께 사용할 수 있다.
부 칙 (2007. 7.25.)
제1조(시행일) 이 고시는 2007년 10월 1일부터 시행한다.
제2조(사용중인 서식 및 특정내역 구분코드에 관한 경과조치) ① 이 고시 시행 당시 종전의 고시에 의하여 사용하던 서식은 2007년 12월 31일까지 이 고시에 의한 서식과 함께 사용할 수 있다.
② 제1항에 따라 종전의 고시에 의하여 사용하던 서식을 사용하는 경우에는 이 고시 시행에도 불구하고 종전의 고시에 의한 별표 8의 제1호 중 MT017란 및 별표 8의 제2호 중 JT008란을 사용하여야 한다.
부 칙 (2007. 7.26.)
제1조(시행일) 이 고시는 고시일로부터 시행한다.
제2조(의약분업예외구분코드 적용례) 별표 7. 의약분업 예외 구분코드 개정규정은 2007년6월 28일 진료분부터 적용한다.
제3조(본인부담상한액에 관한 적용례) 제1편 제8조제7항 및 제2편 제7조제3항의 개정규정 및별첨 1, 2, 3의 개정규정 중 ‘본인부담상한액초과금’은 2007년 7월 1일 진료분부터 적용한다.
제4조(본인일부부담금에 관한 적용례) 제1편 제17조제1항의 개정규정 및 별첨 1, 2, 3의개정규정 중 ‘정액․정률구분’, ‘본인일부부담금’은 2007년 8월 1일 진료분부터 적용한다.
부 칙 (2007. 8.24.)
이 고시는 2008년 1월 1일부터 시행한다.
부 칙 (2007.11.21.)
이 고시는 2008년 1월 1일부터 시행한다.
부 칙 (2007.11.23.)
이 고시는 2008년 4월 1일 진료분부터 시행한다.
부 칙 (2007.12.26.)
이 고시는 2008년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 제1편 제23조제1호 및 별표 8의 개정규정은 2008년 4월 1일 진료분부터 적용한다.
부 칙 (2008. 2.18.)
제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.
제2조(신설된 JT011란의 적용례) 별표 8의 제2호에 신설된 JT011란은 2008년 4월 1일진료분부터 적용한다.
부 칙 (2008. 2.28.)
제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.
제2조(차상위본인부담경감대상자 등의 적용례) 이 고시의 개정규정은 2008년 4월 1일 진료분부터 적용한다.
부 칙 (2008. 3.7.)
제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.
제2조(특정내역 구분코드의 적용례) 이 고시의 개정규정은 2008년 4월 1일 진료분부터 적용한다.
부 칙 (2008. 4.23.)
제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행하되, 별표 8 제1호의 MT001란은 2008년 4월1일 진료분부터 적용한다.
제2조(서식사용에 대한 경과조치) 이 고시의 개정에도 불구하고, 2008년 12월 31일까지의 청구분은 종전 서식을 사용할 수 있다.
부 칙 (2008. 5.13.)
제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.
제2조(개정내용의 적용례) 이 고시의 개정내용은 2008년 10월 1일 처방분부터 적용한다.
부 칙 (2008. 5.28.)
제1조(시행일) ① 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.
② 제1항에 불구하고 별표 6의 Ⅰ. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제1조 관련 특정기호 코드 중 개정규정은 2008년 6월 1일부터 시행한다.
부 칙 (2008. 7.16.)
제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.
제2조(상해외인 구분코드의 적용례) 이 고시의 개정내용은 2008년 7월 1일 진료분부터 적용한다.
제3조(심사결과 통보 서식의 적용례) 별첨 1의 조정상세사유 개정규정은 2008년 10월 1일부터 적용한다.
부 칙 (2008. 8.27.)
제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다. 다만, 의료급여 정신과 차등수가제도 도입과 관련한 전자문서 작성요령(별첨 1), 특정내역 구분코드(별표 8), 진료코드(붙임 3)개정은 2009년 1월 1일부터 시행한다.
부 칙 (2008. 9.26.)
제1조(시행일) 이 고시는 2008년 10월 1일부터 시행한다.
제2조(서식사용에 대한 조치) 이 고시의 개정에도 불구하고 2008년 1월 진료분부터 개정된 서식에 의하여 청구할 수 있다.
부 칙 (2008.10.27.)
이 고시는 고시한 날부터 시행한다.
부 칙 (2008.11.14.)
이 고시는 2009년 1월 1일 진료분부터 시행한다.
부 칙 (2008.12.26.)
제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.
제2조(특정기호 코드의 적용례) 이 고시의 개정규정은 2009년 1월 1일 진료분부터 적용한다.
제3조(심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서 서식의 적용례) 이 고시의 개정규정은 2009년 1월 통보분부터 적용한다.
부 칙 (2009. 2. 9.)
제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.
제2조(차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자 등의 적용례) 이 고시의 개정규정은 2009년 4월 1일 진료분부터 시행한다.
제3조(차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자 등의 서식사용에 대한 경과조치)이 고시의 개정에도 불구하고 2009년 6월 30일까지의 청구분은 종전서식을 사용할 수 있다.
부 칙 (2009. 4. 6.)
제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.
제2조(본인부담상한액에 관한 적용례) 이 고시의 개정규정은 2009년 1월 1일 이후 최초로 개시하는 요양급여부터 적용한다.
제3조(본인일부부담금 산정특례의 적용례) 이 고시의 개정규정은 2009년 2월 1일 진료분 부터 시행한다.
제4조(특정내역 구분코드의 적용례) 이 고시의 개정규정은 2009년 4월 1일 진료분부터 시행한다.
부 칙 (2009. 4.22.)
제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.
제2조(개정내용의 적용례) 이 고시의 개정내용은 2009년 6월 1일 처방분부터 적용한다.
부 칙 (2009. 5.29.)
제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.
제2조(본인일부부담금에 관한 적용례) 이 고시의 개정규정은 2009년 7월 1일 진료분부터 적용한다.
제3조(본인일부부담금 산정특례에 관한 적용례) 이 고시의 개정규정은 2009년 7월 1일진료분부터 시행한다. 다만, 별표 6의 산정특례대상질환 추가사항은 2009년 5월 20일진료분부터 시행한다.
제4조(특정내역 구분코드의 적용례) 별표 8. 제1호의 MT001란의 사회복지시설 촉탁의진료는 2009년 6월 1일 진료분부터 적용한다.
부 칙 (2009. 6. 2.)
제1조(시행일) 이 고시는 2009년 7월 1일 진료분부터 시행한다.
부 칙 (2009. 7. 2.)
제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.
제2조(특정내역 구분코드의 적용례) 이 고시의 개정규정은 2009년 6월 1일 진료분부터 적용한다.
제3조(본인일부부담금에 관한 적용례) 이 고시의 개정규정은 2009년 7월 1일 진료분부터 적용한다.
부 칙 (2009. 8. 1.)
이 고시는 2010년 1월 1일 진료분부터 시행한다.
부 칙 (2009. 9. 2.)
제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.
제2조(한국표준질병사인분류(한방) 및 한약제제 코드 개선에 관한 적용례) 이 고시의 개정규정은 2010년 1월 1일 진료분부터 시행한다.
제3조(서면서식의 적용례) 이 고시의 개정규정은 2010년 1월 1일 청구분부터 적용한다.
부 칙 (2009.12.31.)
제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.
제2조(심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서 서식의 적용례) 이 고시의 개정규정은 2010년 1월 통보분부터 적용한다.
제3조(본인일부부담 산정특례 적용례) 이 고시의 개정규정은 2010년 1월 1일 진료분부터 시행한다.
제4조(재검토기한) ｢훈령․예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정｣(대통령 훈령 제248호)에 따라 이 고시 발령 후의 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 하는 기한은 2015년 12월 31일까지로 한다. <개정 2012.12.28.>
부 칙 (2010. 1.27.)
이 고시는 2010년 2월 1일 진료분부터 시행한다.
부 칙 (2010. 4. 6.)
제1조(시행일) 이 고시는 2010년 8월 1일부터 시행한다.
제2조(서식 사용에 대한 조치) 이 고시의 개정에도 불구하고 2010년 1월 1일 진료분부터 개정된 서식에 의하여 청구할 수 있다.
부 칙 (2010. 4. 9.)
제1조(시행일) 이 고시는 2010년 5월 1일부터 시행한다.
부 칙 (2010. 6. 8.)
이 고시는 2010년 10월 1일부터 시행한다.
부 칙 (2010. 6.10.)
제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.
제2조(차등수가 적용기준, 특정내역 구분코드 및 질병군 요양급여비용에 관한 적용례) 이 고시의 개정규정은 2010년 7월 1일 진료분부터 시행한다.
부 칙 (2010. 7. 2.)
이 고시는 2010년 7월 1일 진료분부터 시행한다.
부 칙 (2010. 8.12.)
제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.
제2조(긴급복지 의료지원대상자 등의 적용례) 이 고시의 개정규정은 2011년 1월 1일 진료분부터 시행한다.
제3조(상병분류기호에 관한 적용례) 이 고시의 개정규정은 2011년 1월 1일 진료분부터 시행한다.
제4조(정산심사내역서, 이의신청결정서 등에 관한 적용례) 이 고시의 개정규정은 2011년2월 1일 통보분부터 시행한다.
부 칙 (2010. 8.16.)
이 고시는 2010년 10월 1일부터 시행한다.
부 칙 (2010.12.20.)
제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.
제2조(요양급여비용 정보통신망 청구에 관한 적용례) 이 고시의 개정규정은 2011년 6월29일부터 시행한다.
제3조(특정기호코드 및 특정내역 구분코드의 적용례) 별표 6 및 별표 8의 제1호의MS007란, MS008란 및 MT028란은 2011년 1월 1일 진료분부터 시행한다.
제4조(명세서의 단가란 적용례) 별첨 1 제2호(1)의 3)명세서 진료내역, 같은 호(2)의 3)명세서 진료내역, 같은 호(3)의 3)명세서 진료내역, 같은 호(4)의 3)명세서 조제투약내역, 같은 호(5)의 3)명세서 진료내역, 별첨 2 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목(4)의2)명세서 진료내역(의치과 및 한방), 같은 목(5)의 3)명세서 진료내역(보건진료소를 제외한 보건기관 및 정신과 정액), 같은 목(6)의 2) 명세서 조제내역(약국) 중 단가란에 대한 개정규정은 2010년 10월 1일 진료분부터 적용한다.
부 칙 (2011. 1.31.)
제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.
제2조(결핵환자 의료비지원에 관한 적용례) 이 고시의 개정규정은 2011년 4월 1일 진료분부터시행한다.
제3조(특정내역 구분코드의 적용례) 별표 8 제1호의 MT001란의 타법령(산재, 자보 등)으로입원진료 중 그 외 질병(기왕증 포함)진료는 2011년 4월 1일 청구분부터 시행한다.
부 칙 (2011. 5.23.)
제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.
제2조(1회 투약량 등의 자릿수 및 특정내역 기재형식 적용례) 다음 각호의 개정규정은2011년 10월 1일 청구분부터 시행한다.
1. 별첨 1의 I. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제1호, 제2호(1), (4),(5)의 3) 및 4), 제2호(3)의 4), 제7호(1), (3) 중 개정규정

2. 별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제2호(1), 제2호(3),제2호(6), 제3호(1), 제3호(3), 제3호(6), 제6호(1), 제6호(3), 제7호(1), 제7호(4), 제8호(1),제8호(4), 제9호(1), 제9호(4), 제10호(1), 제10호(4), 제11호(1) 및 제11호(4) 중 개정규정

3. 별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목(2), 제1호(4)의 2),제1호(5)의 2) 및 3),제1호(6)의 2)중 개정규정

4. 별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용 명세서의 제6호차목 중 개정규정
5. 별표 8의 제1호 MT007, MT025, MT031, MT998 및 별표 8의 제2호 JT007란 중 개정규정제3조(명세서의 구분 및 작성방법에 대한 경과조치) ｢건강보험요양급여비용 청구방법,심사청구서․명세서서식 및 작성요령(보건복지부 고시 제2006-120호(2006.12.29))｣부칙제2조에서 보건복지부장관이 정하는 기간 및 보건진료소의 월간 요양급여내역을 본인일부부담금산정방법(정률, 정액)별로 동일명세서에 통합하여 작성할 수 있는 기간은
2011년 12월 31일까지로 한다.
부 칙 (2011. 8. 5.)
제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.
제2조(향정신성 약물 장기처방(조제) 관련 특정내역 구분코드 적용례) 별표 8의 제2호에신설된 JT014란은 2011년 9월 1일 청구분부터 적용한다.
제3조(특수재료 항․목 신설, 본인일부부담금 산정특례 및 특정내역 구분코드에 관한적용례) 다음 각호의 개정규정은 2011년 10월 1일 진료분부터 적용한다.
1. 별지 제11호, 제11-1호 및 제11-2호 개정서식
2. 별첨 1의 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(1)의 3) 중 개정규정
3. 별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제2호(2), 제9호(3) 중 개정규정
4. 별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목(4)의 2) 중 개정규정
5. 별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용 명세서의 제2호아목, 제6호 자목과 파목 및 제7호 마목과바목 중 개정규정
6. 별표 6의 Ⅴ. 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 제6조 관련 특정기호 코드신설
7. 별표 8의 제3호에 신설된 CT002란
부 칙 (2011.10.27.)
제1조(시행일) 이 고시는 2012년 4월 1일 청구분부터 시행한다.
제2조(특정내역 구분코드의 적용례) ①별표 8 제1호에 신설된 MT033란은 2011년 11월 1일진료분부터 2012년 3월31일 진료분까지 적용한다.
②별표 8 제2호에 신설된 JT015란은 2011년 11월 1일 진료분부터 적용한다.
부 칙 (2011.11.25.)
제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.
제2조(유효기간) 별표 5의 개정규정은 2013년 12월 31일까지 효력을 가진다.
제3조(청구단위구분 등의 항목설명란의 적용례) 다음 각호의 개정규정은 2012년 1월 1일청구분부터 시행한다.
1. 별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제1호, 제2호(1), (2),(3), (4), (5)의 1), 2), 3) 및 4), 제2호(1), (3), (4), (5)의 5) 중 ‘청구단위구분’, ‘명세서일련번호’, ‘내원일’, ‘내원일자, 당월요양개시일‘의 개정규정
2. 별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목(2), 제1호나목(3), 제1호나목(4)의 1),제1호나목(5)의 1) 중 ‘청구단위구분’, ‘당월 요양개시일(내원일자)(조제투약일자)’, ‘내원일’의 개정규정
3. 별첨 3의 Ⅰ. 요양급여비용 심사청구서의 제2호 중 개정규정
4. 별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용 명세서의 제1호 나목, 다목, 라목, 차목, 타목, 제4호바목, 사목의 개정규정
5. 별첨 4의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(1), (2), (3),(4) 중 ‘명세서일련번호’의 개정규정
제4조(특정내역 구분코드의 적용례) 별표 8. 제2호에 신설된 JT017란은 2012년 1월 1일진료분부터 적용한다.
제5조(건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담총액의 MODE 및 항번호의 항목설명란의적용례) 별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(1)의 1), 3)중 ‘건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담금총액’, ‘항번호’의 개정규정은 2012년4월 1일 청구분부터 시행한다.
부 칙 (2012. 1.19.)
제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.
제2조(국민건강보험법 시행령 제22조제1항제3호 개정 관련 의약품 시장형 실거래가에 관한 청구방법 적용례) <개정 2013.2.1.>
① 다음 각 호의 개정규정은 2012년 2월 1일 진료분부터 적용한다.
1. 별지 제3호 개정서식
2. 별첨 1의 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제1호 중 ‘청구구분’의개정규정
3. 별첨 1의 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(1), (4) 및 (5)의1), 3) 중 ‘코드’, ‘접수번호’, ‘명세서일련번호’, '요양급여비용총액‘, ’금액‘, ’변경일‘,’본인일부부담금‘ 및 ’정신과행위별총액‘ 항목설명란의 개정규정
4. 별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제1호의 (2) 중 ‘청구구분’의 개정규정
5. 별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호가목(1)의 2), 제1호나목(2), 제1호나목(4)의1), 2), 제1호나목(5)의 1), 3) 및 제1호나목(6)의 1), 2) 중 ‘청구구분’, ‘요양급여비용총액’, ‘접수번호’, ‘명세서일련번호’, ‘코드’, ’금액‘, ’변경일자‘, ’정신과행위별총액’및 ‘본인일부부담금’ 항목설명란의 개정규정
6. 별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용 명세서의 제2호 아목, 제6호 자목, 제7호 마목 및 제8호마목의 개정규정
② 다음 각 호의 규정은 2012년 2월 1일 진료분부터 2014년 1월 31일 진료분까지 그 효력을 정지한다. <개정 2013.2.1.>
1. 별지 제10호, 제10-1호, 제11호, 제11-1호, 제11-2호, 제12호, 제13호, 제13-1호, 제13-2호, 제19호 및 제20호 중 ‘상한가’, ‘약제상한차액’, ‘약제상한차액총액’, ‘수진자요양급여비용총액’ 및 ‘약제상한차액조정’ 기재란
2. 별첨 1의 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(1), (4) 및 (5)의1), 3) 중 ‘상한가’, ‘약제상한차액’, ‘약제상한차액총액’ 및 ‘수진자요양급여비용총액’란
3. 별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제2호, 제3호, 제8호및 제9호의 (2), (3), (4) 중 ‘상한가’, ‘약제상한차액총액’, ‘수진자요양급여비용총액’,수진자의료급여비용총액 ‘약제상한차액인정금액’, ‘약제상한차액조정금액‘, ’약제상한차액총액 합계’, ‘수진자요양급여비용총액 합계’, ‘수진자의료급여비용총액 합계’,’약제상한차액조정금액 합계‘, 및 ’정산심사결과 약제상한차액인정(또는 조정)금액 합계‘란
4. 별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목(4)의 1), 2), 제1호나목(5)의 1), 3) 및제1호나목(6)의 1), 2) 중 ‘상한가’, ‘약제상한차액’, ‘약제상한차액총액’ 및 ‘수진자요양급여비용총액’란
5. 별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용 명세서의 제8호 다목과 라목

부 칙 (2012. 3.27.)
이 고시는 2012년 4월 1일 청구분부터 시행한다. 다만, 별표 8. 제2호에 신설된 JT018란은 2012년 4월 1일 진료분부터 시행한다.
부 칙 (2012. 6.15.)
제1조(시행일) 이 고시는 2012년 7월 1일 진료분부터 시행한다.
부 칙 (2012. 6.26.)
제1조(시행일) 이 고시는 2012년 7월 1일부터 시행한다.
제2조(노숙인 1종에 관한 적용례) 의료급여 1종 수급권자 자격을 부여받은 노숙인의 경우 2012년 6월 8일 진료분부터 적용하며, 의료급여수가의 기준 및 일반기준에서 정하고있는 의료급여비용명세서 작성요령에 따라 노숙인 등에 대해 ‘10’으로 기재한 경우는 ‘N'으로 기재한 것으로 본다.
부 칙 (2012. 9.14.)
제1조(시행일) 이 고시는 2012년 10월 1일부터 시행한다.
제2조(보훈환자 본인부담금 변경에 관한 적용례) 다음 각호의 개정규정은 2013년 1월 1일 청구분(2012년 7월 1일이후 진료분)부터 적용한다.
1. 별지 제9-1호, 제9-2호, 제9-3호, 제10호, 제10-1호, 제11호, 제11-1호, 제11-2호, 제12호, 제13호, 제13-1호, 제13-2호, 제15호, 제16-1호, 제16-2호, 제17호, 제18호, 제18-1호, 제18-2호 및 제20호의 “보훈 본인일부부담금”란
2. 별첨 1과 별첨 4의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제1호의 ‘청구서서식버전’, ‘명세서서식버전’, ‘보훈 본인일부부담금’ 및 MODE의 개정규정
3. 별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(1), (2), (3),(4), (5)의 1)과 3) 중 ‘보훈청구액’, ‘건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액’,‘보훈 본인일부부담금’, ‘항번호’, ‘공상 등 구분’ 및 MODE의 개정규정
4. 별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제2호와 제3호의 (1), (2) 및 (4), 제6호, 제7호, 제8호, 제9호, 제10호의 (1), (2), 및 (3) 중 ‘서식번호’,‘보훈 본인부담환급금’, ‘보훈 본인추가부담금’, ‘보훈 본인일부부담금’, ‘공란’, ‘보훈본인일부부담금 합계’, ‘보훈 본인부담환급금 합계’, ‘보훈 본인추가부담금 합계’,
‘보훈 본인부담환급(또는 추가부담금)’ 및 MODE의 개정규정
5. 별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목(2)와 제1호나목(4), (5), (6)의 1) 중 ‘수록사양번호’, ‘보훈 본인일부부담금’, ‘보훈청구액’ 및 ‘공상 등 구분’의 개정규정
6. 별첨 3의 Ⅰ. 요양급여비용 심사청구서의 제4호와 제6호의 개정규정
7. 별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용 명세서의 제8호의 카목, 거목과 제9호의 나목의 개정규정
8. 별첨 4의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(1)의 ‘보훈 청구액’과 ‘보훈 본인일부부담금’의 개정규정
9. 별첨 5의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제2호나목과 다목의 ‘수록사양번호’, ‘보훈 본인일부부담금’ 및 ‘보훈청구액’의 개정규정
10. 붙임 1, 2, 6 및 7 중 본문의 개정규정
11. 별표 8 제1호에 신설된 MT038란
제3조(서식 사용에 관한 적용례) 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서는 2013년 1월1일부터 적용한다.
부 칙 (2012.12.28.)
제1조(시행일) 이 고시는 2012년 12월 31일부터 시행한다.
부 칙 (2013. 2. 1.)
제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.
부 칙 (2013. 3.22.)
이 고시는 2013년 7월 1일 진료(조제)분부터 시행한다.
부 칙 (2013. 6.19.)
이 고시는 2013년 7월 1일 진료분부터 시행한다.
부 칙 (2013. 6.26.)
제1조(시행일) 이 고시는 2013년 7월 1일 청구분부터 시행한다. 다만, 별표 8의 제1호에 신설된 MT041란은 2013년 7월 1일 진료분부터 적용한다.
제2조(본인부담금 발생횟수 관련 적용례) 다음 각호의 개정규정은 2013년 9월 1일 청구분 부터 적용한다.
1. 별지 제11호, 제11-1호, 제11-2호, 제13호, 제13-1호, 제13-2호, 제18호, 제18-1호 및 제18-2호의 “본인부담금 발생횟수”란
2. 별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용 명세서의 제1호의 아목의 개정규정
3. 별표 8의 제1호에 삭제된 MT029란 및 신설된 MT040란
제3조(입원명령결핵 지원 관련 적용례) 다음 각호의 개정규정은 2013년 9월 1일 진료
(조제)분부터 적용한다.
1. 별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호 (1), (4)의 1)의 개정규정
2. 별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목(4), (6)의 1)의 개정규정
3. 별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용 명세서의 제8호의 바목과 파목의 개정규정
4. 별표 6의 Ⅶ. 기타의 특정기호 코드 신설
부 칙 (2013. 9.27.)
이 고시는 2013년 10월 1일 진료(조제)분부터 시행한다. 다만, 별표 8 제1호에 신설된 MT042란은 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제2013-137호, 2013.9.12.) 에 따른 2013년 10월 1일 청구분부터 적용한다.
부 칙 (2014. 1.16.)
이 고시는 2014년 2월 1일 진료(조제)분부터 시행한다.
부 칙 (2014. 1.27.)
이 고시는 2014년 4월 1일 진료(조제)분부터 시행한다.
부 칙 (2014. 6.10.)
제1조(시행일) 이 고시는 2014년 7월 1일부터 시행한다.
제2조(적용례) 이 고시는 이 고시 시행 후 최초로 실시하는 진료분부터 적용한다.
부 칙 (2014. 6.20.)
제1조(시행일) 이 고시는 2014년 9월 1일부터 시행한다.
제2조(적용례) 이 고시는 이 고시 시행 후 최초로 실시하는 진료(조제)분부터 적용한다.
부 칙 (2014. 8.22.)
제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다. 다만, 별첨 1의 개정규정 중 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서 서식에 관한 부분과 붙임 6의 개정규정 중 질병군 요양급여비용 서식에 관한 부분은 2014년 10월 1일부터 시행한다.
제2조(서식의 적용례) ① 별첨 1의 개정 규정 중 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서 서식에 관한 부분은 부칙 제1조 단서에 따른 시행일 이후 최초로 행해지는 통보분부터 적용한다.
② 붙임 6의 개정 규정 중 질병군 요양급여비용 서식에 관한 부분은 2014년 9월 1일 이후 진료분으로 부칙 제1조 단서에 따른 시행일 이후 최초로 행해지는 청구분부터 적용한다.
부 칙 (2014. 8.26.)
이 고시는 2014년 9월 1일 진료분부터 시행한다.
부 칙 (2014. 8.29.)
제1조(시행일) 이 고시는 2014년 9월 1일 진료(조제)분부터 시행한다.
제2조(적용례) 이 고시는 이 고시 시행일부터 최초로 실시하는 진료(조제)분부터 적용한다.
부 칙 (2014.10.30.)
제1조(시행일) 이 고시는 발령한 날부터 시행한다.
제2조(적용례) 이 고시는 2014년 11월 1일 이후 최초의 청구분부터 적용한다.
부 칙 (2014.11.19.)
제1조(시행일) 이 고시는 2015년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(적용례) 이 고시의 개정규정은 2014년 7월 1일 이후의 진료(조제)분으로서 2015년1월 1일 이후 최초로 청구한 의료급여비용부터 적용한다.
부 칙 (2014.12.23.)
제1조(시행일) 이 고시는 2015년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(잠복결핵감염 검진비지원에 관한 적용례) 제24조 별첨 1 내지 3, 별표 6 및 별표 8제1호 명일련 단위 중 MT001란의 개정규정은 2015년 1월 1일 이후 진료분부터 적용한다.
제3조(특정내역 구분코드의 적용례) ① 별표 8 제1호명일련 단위 중 MT043란의 개정규정은 2015년 1월 1일 이후 진료(조제)분부터 적용한다.
② 별표 8 제1호 명일련 단위 중 MT038란의 개정규정은 2015년 1월 1일 이후 청구하는
2014년 7월 9일 이후 진료분부터 적용한다.
부 칙 (2014.12.30.)
제1조(시행일) 이 고시는 2015년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(적용례) 별표 8 제1호 명일련 단위 중 MT007란의 개정규정은 이 고시 시행 후 최초로 실시하는 진료분부터 적용하며, MT045란의 개정규정은 2014년 12월 1일 진료분부터 적용한다.
부 칙 (2015. 1.20.)
이 고시는 2015년 3월 1일부터 시행한다.
부 칙 (2015. 1.22.)
제1조(시행일) 이 고시는 2015년 3월 1일부터 시행한다.
제2조(적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행 후 최초 요양급여비용 청구분부터 적용한다.
부 칙 (2015. 1.30.)
제1조(시행일) 이 고시는 발령한 날부터 시행한다.
제2조(적용례) 이 고시는 이 고시 시행 후 최초로 실시하는 진료분부터 적용한다.
부 칙 (2015. 1.30.)
제1조(시행일) 이 고시는 2015년 2월 1일부터 시행한다.
제2조(적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행 후 최초 진료분부터 적용한다.
부 칙 (2015. 6. 3.)
제1조(시행일) 이 고시는 2015년 7월 15일부터 시행한다.
제2조(적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행 후 최초로 실시하는 진료분부터 적용한다.
부 칙 (2015. 6.19.)
제1조(시행일) 이 고시는 2015년 7월 1일부터 시행한다.
제2조(적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행 후 최초 진료(조제)분부터 적용한다.
부 칙 (2015. 8.27.)
제1조(시행일) 이 고시는 2015년 9월 1일부터 시행한다.
제2조(적용례) 이 고시는 이 고시 시행 후 최초로 실시하는 진료분부터 적용한다.
부 칙 (2015. 9.25.)
제1조(시행일) 이 고시는 2015년 10월 1일부터 시행한다.
제2조(적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행 후 최초로 실시하는 진료분부터 적용한다.
부 칙 (2015.11.27.)
제1조(시행일) 이 고시는 2015년 12월 1일부터 시행한다. 다만 별표 6 Ⅳ. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제5조 관련 특정기호 코드 구분6 및 7의 개정규정은 2016년 3월 1일부터 시행한다.
제2조(적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행 후 최초 진료(조제)분부터 적용한다.
제3조(재검토기한) 「훈령․예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령 훈령 제334호)에 따라 이 고시 발령 후의 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정등의 조치를 하여야 하는 기한은 2018년 12월 31일까지로 한다.
부 칙 (2015.12.22.)
제1조(시행일) 이 고시는 2016년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행 후 최초 진료분부터 적용한다.
부 칙 (2015.12.29.)
제1조(시행일) 이 고시는 2016년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행 후 최초 진료분부터 적용한다.
부 칙 (2016. 2.23.)
제1조(시행일) 이 고시는 2016년 3월 1일부터 시행한다.
제2조(적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행 후 최초 요양급여비용 청구분부터 적용한다.
부 칙 (2016. 5.11.)
제1조(시행일) 이 고시는 2016년 5월 15일부터 시행한다.
제2조(적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행 후 실시하는 진료분부터 적용한다.
부 칙 (2016. 6.16.)
제1조(시행일) 이 고시는 2016년 6월 20일부터 시행한다.
제2조(적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행 후 최초로 실시하는 진료분부터 적용한다.
부 칙 (2016. 6.23.)
제1조(시행일) 이 고시는 2016년 7월 1일부터 시행한다.
제2조(적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행 후 최초로 실시하는 진료분부터 적용한다.
부 칙 (2016. 6.28.)
제1조(시행일) 이 고시는 2016년 7월 1일부터 시행한다.
제2조(적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행 후 최초로 실시하는 진료분부터 적용한다.
부 칙 (2016. 9.27.)
제1조(시행일) 이 고시는 2016년 10월 1일부터 시행한다. 다만, 별표 6 Ⅷ. 제12호란의 개정규정은 2016년 9월 23일부터 시행한다.
제2조(적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행 후 최초의 진료분부터 적용한다.
부 칙 (2016. 9.30.)
이 고시는 2016년 10월 1일부터 시행한다.
부 칙 (2016.12.30.)
제1조(시행일) 이 고시는 2017년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행 후 최초로 실시하는 진료분부터 적용한다.
부 칙 (2016.12.30.)
제1조(시행일) 이 고시는 2017년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(요양급여비용 청구처의 적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행 후 최초 요양급여비용 청구분부터 적용한다.
제3조(특정기호 코드, 특정내역 구분코드의 적용례) 이 고시의 개정규정 중 특정기호코드, 특정내역 구분코드에 관한 사항에 대하여는 이 고시 시행 후 최초 진료(조제)분부터 적용한다.
부 칙 (2017. 1.31.)
제1조(시행일) 이 고시는 2017년 2월 1일부터 시행한다.
제2조(적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행 후 최초로 실시하는 진료분부터 적용한다.
부 칙 (2017. 1.31.)
제1조(시행일) 이 고시는 2017년 2월 1일부터 시행한다.
제2조(조산원 서식사용의 적용례) (별지 제14호서식)의 개정규정은 이 고시 시행 후 최초 요양급여비용 청구분부터 적용한다.
제3조(특정기호 코드의 적용례) 특정기호코드에 관한 개정규정은 이 고시 시행 후 최초 진료분부터 적용한다.
부 칙 (2017. 3.13.)
제1조(시행일) 이 고시는 2017년 3월 13일부터 시행한다.
부 칙 (2017. 3.21.)
이 고시는 2017년 3월 23일부터 시행한다.
부 칙 (2017. 3.31.)
제1조(시행일) 이 고시는 2017년 4월 1일부터 시행한다.
제2조(적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행 후 최초로 실시하는 진료분부터 적용한다.
부 칙 (2017. 6.19.)
제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날 부터 시행한다.
제2조(적용례) 이 고시의 개정규정 중 다음 각 호의 사항은 2017년 6월1일 이후 최초로실시하는 진료분 부터 적용한다
1. 별표6 Ⅳ.3호 구분란의 장기이식환자의 경우
2. 별표6 Ⅳ.5호 구분란의 도.중증약물난치성 뇌전증
3. 별표6 Ⅳ.5호 구분란의 르.중증보통건선
4. 별표6 Ⅳ.5호 구분란의 크.가족샘종폴립증
5. 별표8 제1호 MT028란의 산정특례 대상 세부상병명
부 칙 (2017. 6.27.)
제1조(시행일) 이 고시는 2017년 7월 1일부터 시행한다.
제2조(요양급여비용 청구처의 적용례) 다음 각 호의 개정규정은 2017년 7월 1일 청구분부터적용한다.
1. 제1편제6조제4항제1호 및 제2호
2. 별첨 1의 Ⅰ.제6호(1)
3. 별첨 1의 Ⅱ.제1호(1), 제2호(1), 제3호(1), 제5호(1), 제6호(1), 제7호(1), 제8호(1),제9호(1), 제10호(1), 제11호(1)
4. 별표 1, 별표 3
요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령 ▚ 55
제3조(뇌사장기기증자 및 보훈감면환자 관련 적용례) 다음 각 호의 개정규정은 2017년 7월 1일 진료분부터 적용한다.
1. 제1편제24조제1호나목
2. 별지 제9-1호서식, 별지 제9-2호서식, 별지 제9-3호서식
3. 별첨 1의 Ⅰ.제1호, 제2호(1) 1), 제2호(4) 1), 제2호(5) 1), 별첨 2의 Ⅱ. 제1호나(2),제1호나(6)1), 별첨 3의 Ⅰ.제6호, Ⅱ.제8호라목, 마목, 및 자목, 별첨 4
4. 별표 6, 별표 8
제4조(청구실명제 관련 적용례) 다음 각 호의 개정규정은 2017년 9월 1일 진료분부터적용한다.
1. 제1편제28조제2항제9호, 제10호 및 제11호
2. 별첨 1의 Ⅰ.제2호(1) 3), 제2호(2) 3), 제2호(5) 3)
3. 별첨 2의 Ⅱ.제1호나(4) 2), 제1호나(5) 3), 별첨 3의 Ⅱ.제2호거목
제5조 (재검토 기한) 「훈령·예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령훈령 제334호)에따라 이 고시에 대하여 2017년 7월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의6월 30일까지를 말한다)마다 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의폐지, 개정 등의 조치를 하여야 한다.

(별첨 1)
전자문서 작성요령(제1편 제4조 및 제29조 관련)
Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서
1. 요양급여비용(의료급여비용) 심사청구서

항 목 명                     MODE       POSITION   항 목 설 명
청구서서식버전           an(3)        1                ‘089’
명세서서식버전           an(3)        4                ‘089’
청구번호                    an(10)      7                 요양급여비용 심사청구시 요양기관에서 부여하는 번호로서
                                                                 ‘진료년월’과 해당 진료월에 발생된 청구서의 개수를 ‘일련
                                                                  번호’로 연이어 기재
                                                                  ▪유형: CCYYMM＋일련번호
                                                                  CCYYMM: 진료년월(6자리)
                                                                  일련번호: 해당 진료년월에 발생한 청구서의 일련번호
                                                                  (4자리)
서식번호                   an(4)        17                ▪서식번호
                                                                  H010: 건강보험 요양급여비용 심사청구서
                                                                  H011: 의료급여비용 심사청구서
요양기관(의료
급여기관)기호            an(8)        21                요양기관(의료급여기관)기호를 기재
수신기관                   an(1)        29                 ▪“1”로 기재한다
보험자종별구분
(의료급여진료구분)     an(1)       30                 건강보험의 경우 보험자종별구분, 의료급여는 의료급여 진료
                                                                  구분을 기재
                                                                  ▪보험자종별구분
                                                                  4: 건강보험
                                                                  7: 보훈위탁진료 요양기관의 상이처·무자격자 또는 보훈병
                                                                  원의 국비일반(상이처·무자격자), 국비보험(급여) 2차
                                                                  ▪의료급여진료구분
                                                                  1: 1차 진료 2: 2차 진료(3차 포함)
청구구분                    an(1)       31                요양기관이 당초 청구한 명세서 중 심사불능 건에 대해서는
                                                                 심사불능 사유를 확인하여 보완 청구할 수 있으며,요양기관이
                                                                  기 청구하여 심사 지급된 명세서 중 진료내역의 일부가 당초
                                                                  청구에서 누락된 경우는 누락된 내역을 추가청구 할 수 있다.
                                                                  이 경우 청구구분란에 반드시 “보완청구”, “추가청구”
                                                                  구분자를 기재
                                                                  ▪청구구분
                                                                  1: 보완청구 2: 추가청구
청구단위구분             an(1)      32                 제8조제1항제2호 및 제3호에 따라 외래 또는 약국의 요양급여
                                                                  비용을 주단위로 구분 청구하거나, 월단위로 청구하는 경우
                                                                  해당 구분자를 기재
                                                                  ▪구분
                                                                  1～6: 해당 주단위 0: 월단위 통합청구
진료구분                   an(1)     33                  ▪진료구분
                                                                  1: 의과 2: 치과 5: 의료급여정액
                                                                  7: 보건기관 8: 약국 9: 한방
진료분야구분             an(1)     34                상급종합병원, 종합병원, 치과대학부속치과병원 및 한방병원의
                                                                  요양급여비용 명세서는 구분하여 기재
                                                                  ▪진료분야 구분
                                                                  1: 내과분야 2: 외과분야
                                                                  3: 산․소아청소년과분야 4: 안․이비인후과분야
                                                                  5: 피부․비뇨기과분야 6: 치과
                                                                  9: 한의과
진료형태                  an(1)      35                ▪진료형태
                                                                  1: 의과입원, 보건기관입원
                                                                  2: 의과외래, 보건기관외래
                                                                  3: 치과입원, 의료급여정신건강의학과정액 입원
                                                                  4: 치과외래, 의료급여정신건강의학과정액 외래
                                                                  5: 의료급여정신건강의학과정액 낮병동
                                                                  6: 약국처방조제
                                                                  7: 약국직접조제
                                                                  8: 한방입원
                                                                  9: 한방외래
                                                                  A: 요양병원 장기환자입원(의과)
                                                                  B: 완화의료 정액 입원(의과)
                                                                  H: 의료급여혈액투석정액 외래
진료년월               an(6)      36                   입원의 경우 퇴원일이 속한 월을 진료 년 월로 기재
                                                                  ▪유형: CCYYMM
건수                     n(6)       42                   요양급여비용 명세서의 청구건수를 합하여 기재
요양급여비용총액   1 n(12)   48                   요양급여비용 명세서의 요양급여비용총액 1을 합하여 기재
본인일부부담금      n(12)      60                  요양급여비용 명세서의 본인일부부담금을 합하여 기재
본인부담상한액
초과금총액            n(12)      72                  요양급여비용 명세서의 본인부담상한액초과금을 합하여 기재
청구액                  n(12)      84                  요양급여비용 명세서의 청구액을 합하여 기재
지원금                  n(12)      96                  요양급여비용 명세서의 지원금을 합하여 기재
장애인의료비         n(12)      108                 - 의료급여의 경우 의료급여 2종 장애인 의료급여비용명세서의
                                                                  장애인의료비를 합하여 기재
                                                             - 건강보험의 경우 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담
                                                             경감대상자 요양급여비용 명세서의 장애인의료비를 합하여 기재
요양급여비용총액 2,
진료비총액            n(12)      120                - 요양급여비용총액 2: 요양급여비용 명세서의 요양급여비용
                                                             총액 2를 합하여 기재
                                                             - 진료비총액: 보훈국비환자의 경우 요양급여비용 명세서의
                                                             진료비 총액을 합하여 기재
보훈청구액            n(12)      132                다음의 보훈국비환자 또는 보훈감면환자일 경우에 한하여
                                                             요양급여비용 명세서의 보훈청구액을 합하여 기재
                                                             - 보훈위탁진료 요양기관(동일한 기관에서 발행한 처방전에
                                                           따라 조제하는 약국)의 보훈국비환자 진료분(처방조제 분)인 경우
                                                             - 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자), 국비보험(급여) 2차
                                                             명세서인 경우
                                                             - 보훈병원(동일한 기관에서 발생한 처방전에 따라 조제하는
                                                             약국)의 보훈감면환자 진료분(처방조제분)인 경우
건강보험(의료급여)
100분의100
본인부담금총액      n(12)     144              요양급여비용 명세서의 건강보험(의료급여) 100분의100본인
                                                             부담금총액을 합하여 기재
보훈
본인일부부담금       n(12)    156              요양급여비용 명세서의 보훈 본인일부부담금을 합하여 기재
100분의100미만총액 n(12)    168              요양급여비용 명세서의 100분의100미만 총액을 합하여 기재
100분의100미만
본인일부부담금       n(12)    180              요양급여비용 명세서의 100분의100미만 본인일부부담금을 합하여
                                                             기재
100분의100미만청구액n(12)  192             요양급여비용 명세서의 100분의100미만 청구액을 합하여 기재

100분의100미만
보훈청구액             n(12)    204             요양급여비용 명세서의 100분의100미만 보훈청구액을 합하여
                                                             기재
차등수가적용구분
진료(조제)일수       n(4.2)    216              - 1개월 또는 1주일동안 의사(약사)별 실제 진료(조제)한 일수
                                                             [차등수가 미적용 진료(조제)일 제외]의 합을 기재하되, 소수
                                                             점 첫째자리에서 절사하여 기재
                                                             ※ 단, 주 3일이상이면서 20시간이상 근무하는 격일제, 시간제
                                                             근무자는 1개월(주단위청구의 경우 1주일) 동안 재직한
                                                             일수의 1/2로 산정(소수점이하 4사5입)하되, 최대 월15일
                                                             (주단위청구의 경우 주3일)을 초과할 수 없음
                                                             - 이 경우 별표 8 특정내역 구분코드의 해당 특정내역
                                                             (MT008) 기재형식에 따라 첫번째 명세서에 의사(약사)별 진
                                                             료(조제)일수를 기재
의사(약사)수          n(2.2)     222               (사용유보)
차등지수                n(1.7)    226              상대가치점수표 제1부 일반원칙 Ⅲ.차등수가. 다항에 따라 월단위
                                                           또는 주단위로 산정된 차등지수를 소수점 여덟째 자리에서 4사5입
                                                           하여 기재하며, 1일 평균 진찰횟수(약사의 경우는 조제횟수)는
                                                           총 진찰(조제)횟수[차등수가 미적용 진찰료(조제료 등) 제외]에서
                                                           의사, 치과의사, 한의사, 약사가 진료(조제)한 총 일수로 나누어
                                                           계산하되, 소수점 첫째자리에서 절사하여 산정
차등수가청구액      n(12)      234              차등수가청구액은 각각의 명세서별로 진찰료[약국은 조제료,
                                                           약국관리료, 조제기본료, 복약지도료(이하 “조제료 등”이라
                                                           한다)]를 차등 산정한 청구액을 합하여 기재.
                                                           단, 차등수가 미적용 진찰료(조제료 등) 제외
                                                           ▪의원(치과의원, 한의원, 보건의료원)
                                                           차등수가청구액 = [청구액 - {진찰료(차등수가 미적용 진찰료
                                                           제외) × (1-차등지수)}]
                                                           ▪약국
                                                           차등수가청구액 = [청구액 - {조제료 등(차등수가 미적용
                                                           조제료 등 제외) × (1-차등지수)}]
청구일자             an(8)       246               청구일자를 아래 유형(8자리)으로 기재
                                                           ▪청구일자: CCYYMMDD
청구인                an(20)     254              요양기관 대표자(개설자)의 성명을 한글로 기재
작성자성명          an(20)     274              요양급여비용청구명세서 작성자 또는 2인 이상이 공동으로
                                                           작성한 경우 작성책임자의 성명을 한글로 기재
                                                           다만, 대행청구단체로 하여금 심사청구하게 하는 경우에는 대행
                                                           청구단체의 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성
                                                           책임자의 성명을 기재
작성자생년월일   an(13)      294              요양급여비용청구명세서 작성자 또는 2인 이상이 공동으로
                                                           작성한 경우 작성책임자의 생년월일을 기재
                                                           다만, 대행청구단체로 하여금 심사청구하게 하는 경우에는 대행
                                                           청구단체의 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성
                                                           책임자의 생년월일을 기재
검사승인번호      an(35)      307               심사평가원에서 검사 인증한 프로그램의 승인번호를 기재
대행청구단체기호an(5)        342               의약단체에서 심사청구를 대행하는 경우 대행청구단체의 기호
                                                           (5자리)를 기재.
                                                           이 경우 기호는 제15조제2항에 따라 대행청구통지를 받은 심사
                                                           평가원장이 부여한 기호를 말한다.
참조란               an(1750)    347              추가기술사항을 기재

2. 요양급여비용(의료급여비용) 명세서
(1) 의․치과
1) 명세서 일반내역

청구번호            an(10)       1                (요양급여비용 심사청구서의 항목설명 참조)
명세서일련번호   an(5)        11              요양급여비용 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리
                                                           숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재
                                                           단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재
                                                           ▪유형
                                                           1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                                           - 00050
                                                           2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                                           - A0500
내역구분            an(1)       16                 ▪A: 일반내역
서식번호            an(4)       17                 ▪서식번호
                                                           H020: 건강보험 의과 입원 요양급여비용 명세서
                                                           H120: 건강보험 의과 입원 요양급여비용 명세서(요양병원
                                                           장기 환자)
                                                           H021: 건강보험 의과 외래 요양급여비용 명세서
                                                           H022: 건강보험 치과 입원 요양급여비용 명세서
                                                           H023: 건강보험 치과 외래 요양급여비용 명세서
                                                           H030: 의료급여 의과 입원 명세서
                                                           H130: 의료급여 의과 입원 명세서(요양병원 장기 환자)
                                                           H031: 의료급여 의과 외래 명세서
                                                           H032: 의료급여 치과 입원 명세서
                                                           H033: 의료급여 치과 외래 명세서
요양기관(의료급여
기관)기호           an(8)      21                  (요양급여비용 심사청구서와 동일)
보장기관기호      an(11)     29                의료급여를 받는 수급권자의 관할 시․군․구 기호를 기재
의료급여종별구분 an(1)     40                 의료급여종별 구분 기재
                                                           ▪의료급여종별구분
                                                           1: 1종 2: 2종 4: 행려
                                                           6: 2종 장애인의 2차의료급여
                                                           8: 2종 장애인의 1차의료급여
                                                           N: 노숙인 1종
공상 등 구분         an(1)      41                ▪공상 등 구분
                                                          일반내역0: 무 1: 공상
                                                         4: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자(건강보험 또는
                                                         의료급여 수급권자)
                                                         7: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자(상이처, 무자격자)
                                                         8: 군인가족, 예비역장군 및 대령, 창군 및 6 25참전요원
                                                         의 군 요양기관 이용시
                                                         9: 군인, 군무원의 군 요양기관 이용시
                                                         B: 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자) 또는 국비보험
                                                         (급여) 1차
                                                         C: 차상위 희귀질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자
                                                         D: 보훈병원의 국비보험(급여) 2차
                                                         E: 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자
                                                         F: 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자
                                                         G: 긴급복지 의료지원대상자
                                                         H: 희귀난치성질환 지원대상자
정액․정률구분     an(1)       42              - 읍․면소재 병원 및 종합병원의 건강보험 외래요양급여비용
                                                         명세서를 월단위로 통합하여 작성하는 경우 정액, 정률
                                                         여부를 기재(2007.7.31일까지의 진료분만 해당)
                                                         0: 정액 9: 정률
                                                         - 요양병원 장기환자 입원요양급여비용 명세서의 경우 정액
                                                         수가 적용과 행위별수가 적용(특정기간) 여부를 기재
                                                         1: 정액수가 적용 2: 행위별수가 적용(특정기간)
청구구분                                            보완청구, 추가청구(진료내역 일부 누락분 추가청구), 입원요양
                                                         급여비용 분리청구 시 구분코드를 기재
코드                an(1)       43                 1: 보완청구 2: 추가청구 3: 분리청구
접수번호          an(7)       44                보완청구, 추가청구, 입원요양급여비용 분리청구의 경우
                                                         당초 청구한 명세서의 접수번호를 기재. 단, 보훈병원 국비
                                                         보험(급여) 2차명세서의 경우 1차명세서 접수번호를 기재
명세서일련번호 an(5)       51                 보완청구, 추가청구, 입원요양급여비용 분리청구의 경우
                                                         당초 청구한 명세서의 일련번호를 기재. 단, 보훈병원 국비
                                                         보험(급여) 2차명세서의 경우 1차명세서 일련번호를 기재
사유코드          an(2)       56                보완청구의 경우 당초 청구한 명세서의 심사불능 사유를 기재
최초입원개시일 an(8)       58                입원 요양급여비용 분리청구의 경우 최초입원개시일을 기재
                                                         ▪유형: CCYYMMDD
가입자(세대주)
성명                an(20)     66                건강보험의 경우 가입자성명, 의료급여는 세대주성명을
                                                         한글로 기재하되, 반드시 성과 이름을 붙여서 기재
증번호(보장시설 및
노숙인시설기호)an(20)     86                건강보험은 증번호를 기재하고, 보장시설에 입소해 있는 의료
                                                         급여환자 또는 노숙인 의료급여환자가 진료를 받은 경우 보장
                                                         기관(시․군․구)에서 부여한 보장시설기호 또는 노숙인시설
                                                         기호를 기재
수진자성명       an(20)     106                수진자의 성명을 한글로 기재하되 반드시 성과 이름을 붙여서
                                                         기재
수진자
주민등록번호    an(13)     126               수진자의 주민등록번호를 기재하되 생년월일 다음의 “-”는
                                                         기재 생략
요양급여일수    n(3)        139               해당 요양급여비용 명세서에서 요양급여를 받은 실 일수를
                                                         기재하되, 입원 또는 내원일수에 원내투약일수를 산입하여
                                                         기재. 이때 내원 또는 입원일수와 투약일수가 중복될 때에
                                                         는 1일로 계산함
입원일수,
총내원일수      n(3)        142                 입원 또는 내원하여 진료를 받은 실 일수를 기재
공란               an(31)     145
입원경로         an(2)       176                병원급이상 입원 환자의 경우 요양기관 도착경로와 입원
                                                         경로를 조합하여 기재
                                                         ▪도착경로
                                                         1: 타요양기관경유 2: 응급구조대후송 3: 기타
                                                         ▪입원경로
                                                         1: 응급실 2: 외래
진료결과         an(1)       178              요양급여비용 명세서상 최종 진료일의 환자상태를 구분하여
                                                         기재
                                                         ▪진료결과
                                                         1: 계속 2: 이송 3: 회송 4: 사망
                                                         9: 퇴원 또는 외래 치료종결
요양급여비용총액1 n(10) 179              기본 진료료, 약제 등 요양기관 종별 가산율이 적용되지 않는 요양
                                                         급여비용, 요양기관 종별 가산율이 적용되는 진료행위료와
                                                         가산금액을 모두 합하여 총 금액에서 10원미만 절사한 금액을
                                                         기재하되, 100분의100미만 총액, 100분의100본인부담 및 비급여를
                                                         제외한 총 금액을 기재
                                                         단, 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자) 또는 국비보험(급여)
                                                         2차명세서의 경우 보훈병원 의료수가를 적용한 총 금액 및 가산
                                                         금액을 모두 합하여 기재 (※국비가산적용 이전 금액임)
본인일부부담금     n(10)  189                - ｢국민건강보험법 시행령｣별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 3
                                                         에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호 및
                                                         제6호에 따른 금액을 제외)을 기재
                                                         - 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되,
                                                         입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단,
                                                         상급종합병원, 종합병원, 병원, 치과병원 및 요양병원의
                                                         2009.6.30. 이전 진료분 까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재)
                                                         ․본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재
                                                         ․｢국민건강보험법 시행령｣제19조에 따른 본인부담상한액
                                                         초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과
                                                         본인부담상한액초과금을 합하여 기재
                                                         ․희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이
                                                         발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서
                                                         지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재
                                                         ․차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의
                                                         경우는 ｢국민건강보험법 시행령｣별표 2에 따른 본인부담액 중
                                                        ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재
                                                         ․긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한
                                                         경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서
                                                         지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재
                                                         (건강보험 100분의100본인부담금 제외)
                                                      ․잠복결핵감염 검진비지원대상은 ‘잠복결핵감염 검진비지원사업’에서
                                                       지원하는 지원금을 기재하고 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는
                                                      ‘잠복결핵감염 검진비지원사업’에서 지원하는 지원금, 본인부담
                                                      상한액초과금을 합하여 기재(건강보험 100분의100본인부담금 제외)
                                                      ․잠복결핵감염 치료비지원대상은 ‘잠복결핵감염 치료비지원사업’에서
                                                      지원하는 지원금을 기재하고 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는
                                                     ‘잠복결핵감염 치료비지원사업’에서 지원하는 지원금, 본인부담상한액
                                                      초과금을합하여 기재(건강보험 100분의100본인부담금 제외)
                                                      ․보훈국비환자 또는 보훈감면환자의 경우에는 국가보훈
                                                      대상자 의료지원에 관한 규칙 에 따른 본인일부부담금을
                                                      기재하고, 보훈병원 국비보험(급여) 2차명세서의 경우 1차
                                                      명세서 심결 본인일부부담금을 기재
본인부담상한액
초과금                n(10)    199            국민건강보험법 시행령 제19조제6항에 따라 입원기간 내에 본
                                                      인일부부담금의 총액(법 제44조제2항 및 영 제19조제3항에 따른
                                                      금액)이 연간 500만원(2015년부터는 같은 법 시행령 별표 3
                                                      제2호가목에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고금액)을 넘
                                                      는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경
                                                      우에는 그 초과금액)을 기재하며, 입원건의 분리 또는 추가청구시

                                                      에는 원청구와 연계하여 초과한 금액을 기재
청구액                n(10)     209            요양급여비용총액 1에서 ｢국민건강보험법 시행령｣별표 2
                                                      및 같은 법 시행규칙 별표 3에 따른 본인일부부담금을 제외한
                                                      금액을 기재하며, 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인
                                                      부담경감대상자의 경우는 요양급여비용총액 1에서 본인일부
                                                      부담금과 장애인의료비를 제외한 금액을 기재
                                                      단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 중 상이처, 무자격자의
                                                      경우 ‘0’으로 기재하고, 보훈병원 국비보험(급여) 2차명세서의
                                                      경우 1차명세서 심결공단부담금을 기재하며, 보훈병원 보훈
                                                      감면환자의 경우 요양급여비용총액 1에서 본인일부부담금과
                                                      보훈청구액을 제외한 금액을 기재
지원금                n(10)    219             - 희귀난치성질환 지원대상자의 경우 ‘희귀난치성질환자
                                                      의료비 지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는
                                                      비용(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)을 기재
                                                      - 긴급복지 의료지원대상자의 경우 ‘긴급지원사업’에 따른
                                                      해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 기재
                                                      - 잠복결핵감염 검진비지원대상은 ‘잠복결핵감염 검진비
                                                      지원사업’에서 지원하는 금액을 10원미만 절사하여 기재하되
                                                      본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 본인부담상한액초과금을
                                                      제외한 금액을 기재
                                                      - 잠복결핵감염 치료비지원대상은 ‘잠복결핵감염 치료비
                                                      지원사업’에서 지원하는 금액을 10원미만 절사하여 기재
                                                      하되 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 본인부담상
                                                      한액초과금을 제외한 금액을 기재
장애인의료비        n(10)    229            - 의료급여의 경우 의료급여 2종 장애인 1차진료 및 2차
                                                      진료의 경우 해당 금액을 기재
                                                      - 건강보험의 경우 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인
                                                      부담경감대상자의 경우 해당 금액을 기재
대불금                 n(10)    239            2종 의료급여 수급권자의 입원진료의 경우 대불금 신청시만 기재
요양급여비용총액 2,
진료비총액           n(10)    249           - 요양급여비용총액 2: 요양급여비용총액 1과 건강보험(의료
                                                     급여) 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재하되, 10원
                                                      미만 절사한 금액을 기재
                                                      - 진료비 총액: 다음의 보훈국비환자인 경우에 한하여 기재
                                                      ․보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 비
                                                      급여와 요양급여비용 [건강보험 (의료급여)100분의100본인
                                                      부담금총액, 보훈 등 100분의100본인부담 포함]을 모두 합한
                                                      총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
                                                      ․보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자) 또는 국비보험(급여)
                                                      2차명세서의 경우 보훈병원 의료수가를 적용한 총 금액을
                                                      기재하되, 국비가산 금액을 합하여 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액         n(10)     259             다음의 보훈국비환자 또는 보훈감면환자인 경우에 한하여
                                                      기재
                                                      - 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 또는 보훈병원 국비일반
                                                      (상이처, 무자격자) 명세서의 경우 진료비총액에서 본인일부
                                                      부담금, 청구액, 보훈 본인일부부담금 및 건강보험(의료급여)
                                                     100분의100본인부담금총액을 제외한 금액을 기재
                                                     - 보훈병원 국비보험(급여) 2차명세서의 경우 진료비총액에서
                                                     1차명세서 심결 공단부담금, 본인일부부담금, 건강보험(의료급여)
                                                     100분의100본인부담금총액 및 보훈 본인일부부담금을
                                                     제외한 금액을 기재
                                                     - 보훈병원의 보훈감면환자 진료분인 경우 요양급여비용총액 1
                                                     에서 본인일부부담금과 청구액을 제외한 금액을 기재
공란                 n(10)     269
공란                 n(10)     279
건강보험(의료급여)
100분의100
본인부담금총액  n(10)     289             건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되,
                                                     10원미만 절사한 금액을 기재
                                                     다만, 보훈병원 국비보험(급여) 1차명세서의 경우 ｢국가보훈
                                                     대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 금액을 기재하고 2차
                                                     명세서의 경우 1차명세서 심결 건강보험(의료급여) 100분의
                                                     100본인부담금총액을 기재
보훈본인일부부담금  n(10)     299              다음의 보훈국비환자인 경우에 한하여 기재
                                                     - 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 또는 보훈 병원
                                                     국비일반(무자격자) 명세서의 경우 ｢국가보훈대상자 의료
                                                     지원에 관한 규칙｣에 따른 보훈 등 100분의 100본인부담
                                                     액과 비급여를 합한 금액의 해당 본인일부부담금을 기재
                                                     - 보훈 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재
                                                     하되, 입원진료의 경우에는 10원미만 절사한 금액으로 기재
                                                     단, 보훈병원의 국비보험(급여) 2차의 명세서의 경우 비급
                                                     여항을 합한 금액의 해당 본인일부부담금을 기재
100분의100미만
총액               n(10)     309              A항과 B항의 치료재료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지
                                                     않은 요양급여비용, 요양기관 종별 가산율이 적용되는 진료행위와
                                                     가산금액을 합하여 총 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재
                                                     단, 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자) 또는 국비보험 2차명
                                                     세서의 경우 보훈병원 의료수가를 적용한 총 금액 및 가산금액을
                                                     모두 합하여 기재 (※국비가산적용 이전 금액임)
100분의100미만
본인일부부담금 n(10)     319              - 「요양급여비용의 100분의100미만의 범위에서 본인부담률을
                                                     달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」
                                                     제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한

                                                    금액을 기재
                                                     ․보훈 국비환자의 경우에는 국가보훈대상자 의료지원에
                                                     관한 규칙 에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재하고
                                                     보훈병원 국비보험 2차명세서의 경우 1차명세서 심결 100
                                                     분의100미만 본인일부부담금을 기재
100분의100미만
청구액             n(10)     329              100분의100미만 총액에서「요양급여비용의 100분의100미만의
                                                     범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에
                                                     관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재
                                                     단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 중 상이처, 무자
                                                     격자인 경우 ‘0’으로 기재하며, 보훈병원 국비보험 2차명세서의
                                                     경우 1차명세서 심결공단부담금을 기재
100분의100미만
보훈청구액      n(10)      339              다음의 보훈국비환자인 경우에 한하여 기재
                                                     - 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 또는 보훈병원 국비
                                                     일반(상이처, 무자격자) 명세서의 경우 100분의100미만 총액
                                                     에서 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만
                                                     청구액을 제외한 금액을 기재
                                                     - 보훈병원 국비보험 2차명세서의 경우 100분의100미만 총액
                                                     에서 1차명세서 심결 100분의100미만 본인일부부담금 및
                                                     100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재

2)명세서 상병내역
청구번호          an(10)    1                 (요양급여비용 심사청구서의 항목설명 참조)
명세서일련번호 an(5)      11              요양급여비용 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리
                                                     숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재
                                                     단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재
                                                     ▪유형
                                                     1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                                     - 00050
                                                     2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                                     - A0500
내역구분            an(1)     16             ▪B: 상병내역
상병분류구분      an(1)     17             - 각 상병분류기호별 주․부상병, 배제된 상병을 구분하는
                                                     구분자로서 상병분류기호별로 반드시 해당 구분자를 기재
                                                     - 구분코드 ‘1’(주상병)은 ‘상병분류기호’ 첫번째 자리(제1단)의
                                                     상병에만 기재
                                                    ▪구분코드
                                                    1: 주상병(진료기간 중 치료나 검사 등에 대한 환자의 요구가
                                                    가장 컸던 상병)
                                                    2: 부상병(진료기간 중 주상병과 함께 있었거나 발생된 상병
                                                    으로 환자 진료에 영향을 주었던 상병)
                                                    3: 배제된 상병(최종상병이 확진된 경우 이전에 고려하였지만
                                                    배제된 상병)
상병분류기호        an(6)        18       - 통계청 고시에 따라 ｢한국표준질병․사인분류｣의 분류
                                                    기호를 주상병, 부상병, 배제된 상병순으로 기재하되,
                                                    주상병은 반드시 첫번째 자리(제1단)에만 기재하고, 부
                                                    상병, 배제된 상병은 각각 2개 이상인 경우 중요도 순으로
                                                    각각 기재
                                                    - 영문자는 반드시 대문자로 기재하고 ‘ ’ 또는 *, † 등
                                                    특수기호는 기재 생략
진료과목              an(2)       24        진료를 받은 진료과목(병원급이상) 또는 상병명에 해당하는
                                                    진료과목(의원급)을 기재하되, 진료과목이 2개 이상에 해당
                                                    되는 경우 상병별로 모두 기재하며, 진료과목별 코드는
                                                    (별표5)와 같이 한다

내과 세부전문과목 an(2)       26        - 내과 진료과목 중 ‘세부전문의 제도인증규정(대한의학회)’에
                                                   따라 인증받은 세부전문과목을 운영하고 있는 종합병원,
                                                   상급종합병원의 경우 진료를 받은 세부전문과목을 기재하되,
                                                   세부전문과목이 2개 이상인 경우 상병별로 모두 기재
                                                   - 세부전문과목 코드는 (별표5)를 참조
내원일자,
당월요양개시일     an(8)      28        - 내원일자 : 외래 요양급여비용 명세서의 경우 진료일자를 기재
                                                   - 당월요양개시일: 입원 요양급여비용 명세서의 경우 요양기관에
                                                   해당 상병 진료를 위하여 그 달에 최초 입원한 년·월·일을
                                                   기재. 단, 입원요양급여비용 분리청구시 해당 요양급여비용
                                                   명세서의 최초 진료일자를 기재
                                                   ▪유형: CCYYMMDD
면허종류              an(1)      36        주상병명에 대하여 진료한 진료과목의 주된 의사의 해당
                                                   면허종류 구분자를 기재
                                                   ▪면허종류: 1:의사 2:치과의사
면허번호              an(10)     37       주상병명에 대하여 진료한 진료과목의 주된 의사의 면허번호를 기재
치식구분                                      치식번호를 우상, 좌상, 우하, 좌하 순으로 일렬로 위치한 뒤
                                                   상병명과 관련된 치식번호를 (치식구분기재요령)과 같이 기재
      우상             an(8)       47       우측 윗부분의 치아
      좌상             an(8)       55       좌측 윗부분의 치아
      우하             an(8)       63       우측 아랫부분의 치아
      좌하             an(8)       71       좌측 아랫부분의 치아

3) 명세서 진료내역
청구번호             an(10)       1       (요양급여비용 심사청구서의 항목설명 참조)
명세서일련번호    an(5)       11      요양급여비용 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리
                                                   숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재
                                                   단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재
                                                   ▪유형
                                                   1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                                   - 00050
                                                   2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                                   - A0500
내역구분            an(1)       16         ▪C: 진료내역
항번호               an(2)       17         “진찰료”항부터 “비급여”항까지 18개 항에 부여된 번호를 기재
                                                   01: 진찰료 02: 입원료 03: 투약료 04: 주사료
                                                   05: 마취료 06: 이학요법료 07: 정신요법료
                                                   08: 처치 및 수술료
                                                   09: 검사료 10: 영상진단 및 방사선치료료
                                                   L: 요양병원·완화의료 정액
                                                   S: 특수장비 T: 특수재료 및 관련 행위료
                                                   A: 100분의100미만 본인부담 1
                                                   B: 100분의100미만 본인부담 2
                                                   U: 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담
                                                   V: 보훈 등 100분의100본인부담 W: 비급여
                                                   ※ V항은 다음의 경우에 한하여 기재
                                                   - 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분
                                                   - 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자) 또는 국비보험(급여)
                                                   2차 명세서
                                                   ※ W항은 다음의 경우에 한하여 기재
                                                   - 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분
                                                   - 보훈병원의 국비일반(무자격자) 또는 국비보험(급여)
                                                   2차 명세서(｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣
                                                   제5조제1항 단서의 일부본인부담대상 전상군경등에
                                                   해당하는 경우)
목번호                an(2)         19       18개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재
                                                   ▪목번호 분류 예시
                                                   - 진찰료
                                                   01: 초진 02: 재진
                                                   03: 응급 및 회송료 등
                                                   - 입원료
                                                   01: 일반
                                                   02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아
                                                   03: 중환자실 04: 격리병실
                                                   10: 기본식대 11: 가산식대
                                                   12: (사용유보) 13: (사용유보)
                                                   99: 기타입원료
                                                   - 투약료
                                                   01: 내복약 02: 외용약 03: 처방전
                                                   - 주사료
                                                   01: 주사 99: 기타
                                                   - 마취료
                                                   01: 마취
                                                   - 이학요법료
                                                   01: 이학요법료
                                                   - 정신요법료
                                                   01: 정신요법료
                                                   - 처치 및 수술료
                                                   01: 처치 및 수술, (치과)보통처치외 처치항목
                                                   02: (치과)절개 외 수술항목
                                                   03: 캐스트 99: 치과기타
                                                   - 검사
                                                   01: 자체검사 02: 위탁검사
                                                   - 영상진단 및 방사선치료료
                                                   01: 진단 02: 치료
                                                   - 요양병원·완화의료 정액
                                                   01: 요양병원 정액수가
                                                   02: 완화의료 정액수가
                                                   81: 진찰료 82: 입원료 83: 투약료 84: 주사료
                                                   85: 마취료 86: 이학요법료 87: 정신요법료
                                                   88: 처치 및 수술료 89: 검사료
                                                   90: 영상진단 및 방사선치료료
                                                   91: 특수장비 92: 100분의 100본인부담
                                                   93: 비급여 94: 기타
                                                   - 특수장비
                                                   01: CT진단 02: MRI진단
                                                   03: PET진단 04: (사용유보) 05: (사용유보)
                                                   - 특수재료 및 관련 행위료
                                                   01: 치료재료 02: 진료행위
                                                   - 100분의100미만 본인부담 1
                                                   01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위
                                                   - 100분의100미만 본인부담 2
                                                   01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위
                                                   - 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담
                                                   01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위
                                                   - 보훈 등 100분의100본인부담
                                                   01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위
                                                   - 비급여
                                                   01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위
줄번호               n(4)          21        진료코드에 일련번호를 4자리 숫자로 부여하되 항, 목 순
                                                  으로 연이어 부여 기재
                                                   ▪유형 (101번째 줄번호인 경우 다음과 같이 기재)
                                                   - 0101
코드구분            an(1)        25        코드를 구분하는 구분자로서, 코드를 기재할 경우는 반드시 해당
                                                   구분자를 기재
                                                   ▪코드구분
                                                   1: 수가(상대가치점수표에 수록된 코드)
                                                   2: 준용수가
                                                   3: 보험등재약(“약제 급여 목록 및 급여 상한금액표”에
                                                   수록된 코드)
                                                   4: 원료약, 요양기관 자체 조제(제제)약
                                                   8: 치료재료
코드                 an(9)       26         진료수가, 보험등재약, 원료약, 조제 제제약, 치료재료를 기재
                                                   하며, 코드에 대한 세부내역은 “진료코드” 참조
단가                 n(8.2)      35         - 상대가치점수표상의 점수에 점수당 단가를 곱하여 10원 미만은
                                                   4사5입한 금액을 기재
                                                   - 약가, 치료재료, 원료약 등의 경우는 「약제 및 치료재료의
                                                   비용에 대한 결정기준」에 따른 단가를 원 미만은 4사5입
                                                   하여 기재하되, 단가가 1원 미만인 경우 1원으로 기재
                                                   - 「요양급여비용의 100분의100미만의 범위에서 본인부담
                                                   률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한
                                                   기준」에 따른 단가를 기재
1일투여량,
투여(실시)횟수 n(5.2)     45            1일 실시횟수(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리
                                                   까지 기재)를 기재(의약품의 경우는 1일 투여횟수를 기재)
                                                   단, 위탁검사의 경우 위탁검사관리료를 반영하여 1.1을 기재
                                                   하며, 위탁진료, 개방병원진료 및 시설 등의 공동이용 진료시
                                                   에는 실시(수탁)한 기관의 종별 가산율을 적용하여 기재
총투여일수,
실시횟수         n(3)       52              총 투여일수 또는 실시횟수를 기재
                                                   단, 수탁기관에 위탁한 진료(검사)료 산정시에는 총 실시
                                                   횟수(1일 진료(검사)실시횟수×총 실시일수)를 기재
1회투약량        n(5.4)    55              1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리
                                                   까지 기재)을 기재(의약품인 경우만 해당)
금액                n(10)     64              단가×1회 투약량×1일 투여량(투여(실시)횟수)×총 투여일수
                                                   (실시횟수)를 계산한 후 원미만은 4사5입하여 기재
공란                    n(10)        74
공란                    n(10)        84
변경일                an(8)         94      다음의(당월요양개시일 이후에 신설되거나 단가가 변경된)
                                                   경우, 변경(또는 신설)된 단가의 최초 투여(실시)일자를 기재
                                                   ▪당월요양개시일 이후에 단가가 변경된 경우
                                                   - 수가 등의 고시가가 변경 고시된 경우
                                                   - 실구입가 인정품목(치료재료, 조제․제제약 등)을 요양
                                                   개시일 이후에 구입(조제)하여 사용한 경우
                                                   - 보건복지부에서 실구입가 인정품목 중 가격을 기준단가
                                                   범위 내 실구입가로 인정하도록 별도 고시한 품목의
                                                   기준단가 기준이 변경된 경우
                                                   ▪당월요양개시일 이후에 코드가 신설된 경우
                                                   - 수가 항목이 신설되거나 의약품이 신규 등재된 경우,
                                                   보험등재의약품을 최초 구입 사용한 경우 등
                                                   ▪유형: CCYYMMDD
면허종류              an(1)        102     실제 환자를 진료한 의사 및 실시한 간호사 등의 아래
                                                   면허종류(단, 사회복지사는 자격종류)를 기재
                                                   ▪면허종류: 1:의사 2:치과의사 6:간호사 7:사회복지사
면허번호             an(100)      103     실제 환자를 진료한 의사 및 실시한 간호사 등의 면허번호
                                                   (단, 사회복지사는 자격번호)를 기재
                                                   ▪유형(2개 이상의 면허번호는 다음과 같이 기재)
                                                   12345/67890/54321.....
치식구분                                       치과의 경우 검사, 마취, 처치 및 수술의 해당 치식번호를
                                                  (치식구분기재요령)과 같이 기재
       우상            an(8)         203    우측 윗부분의 치아
       좌상            an(8)         211    좌측 윗부분의 치아
       우하            an(8)         219    우측 아랫부분의 치아
       좌하            an(8)         227    좌측 아랫부분의 치아

4) 명세서 처방내역
청구번호            an(10)        1       (요양급여비용 심사청구서의 항목설명 참조)
명세서일련번호   an(5)          11     요양급여비용 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리
                                                  숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재
                                                  단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재
                                                  ▪유형
                                                  1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                                  - 00050
                                                  2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                                  - A0500
내역구분             an(1)          16     ▪D: 처방내역
처방내역                                      처방전을 발급한 경우에 기재
처방전발급번호    an(13)         17    요양기관에서 부여하는 번호로서 처방전 발급일과 처방전
                                                  발급순서에 따른 일련번호를 연이어 기재
                                                  ▪유형: CCYYMMDD＋(일련번호)
                                                  CCYYMMDD：처방전발급 년․월․일(8자리)
                                                  일련번호: 처방전발급 년․월․일에 발생한 처방전의
                                                  일련번호(5자리)
처방일수             n(3)           30    해당 처방전에 따라 조제투약하도록 처방한 일수를 기재
반복조제횟수       n(2)           33     (사용유보)
줄번호                n(4)           35     처방전발급번호별로 처방약품의 일련번호를 4자리 숫자로
                                                  연이어 부여 기재
                                                  ▪유형 (3번째 줄번호인 경우 다음과 같이 기재)
                                                  - 0003
코드구분             an(1)        39      처방약품의 코드를 구분하는 구분자로서, 코드를 기재할 경우는
                                                  반드시 해당 구분자를 기재
                                                  ▪코드구분
                                                  3: 보험등재약 4: 원료약 5: 보험등재약의 일반명
코드                   an(9)        40      처방약품의 보험등재약 또는 일반명 코드, 원료약 코드를
                                                  기재하며 코드에 대한 세부내역은 “진료코드” 참조
1회투약량            n(5.4)       49      1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리
                                                  까지 기재)을 기재
1일투여횟수         n(2)         58      1일 투여횟수를 기재
총투약일수           n(3)         60      총 투약일수를 기재

5) 명세서 특정내역기재란
청구번호             an(10)      1        (요양급여비용 심사청구서의 항목설명 참조)
명세서일련번호    an(5)       11       요양급여비용 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리
                                                 숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재
                                                 단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재
                                                 ▪유형
                                                 1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                                 - 00050
                                                 2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                                 - A0500
내역구분            an(1)       16       ▪E : 특정내역기재란
특정내역기재란                           원내투약일수, 특정기호, 100/100내역 등을 기재
발생단위구분        an(1)       17      특정내역 발생 단위별로 해당 구분자를 기재
                                                 1: 명세서단위 2: 줄번호단위
                                                 3: 처방내역 줄번호단위 4: 처방내역단위
처방전발급번호     n(13)       18      처방내역 줄번호단위 또는 처방내역단위로 특정내역을 기재할
                                                 경우 해당 처방전발급번호를 기재
줄번호                 n(4)         31     진료내역 또는 처방내역의 줄번호단위로 특정내역을 기재할
                                                 경우에 해당 줄번호를 4자리 숫자로 기재 (단, 명세서단위의
                                                 특정내역인 경우에는 기재하지 않음)
특정내역구분        an(5)       35      해당 내역의 구분코드를 특정내역구분란에 기재하고 그에
                                                 해당되는 기술사항을 특정내역란에 기재하되, 세부구분코드는
                                                 별표 8 “특정내역구분코드”를 참조
특정내역              an(700)    40

(2) 한방
1) 명세서 일반내역

청구번호             an(10)      1        (요양급여비용 심사청구서의 항목설명 참조)
명세서일련번호    an(5)       11       요양급여비용 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리
                                                 숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재
                                                 단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재
                                                 ▪유형
                                                 1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                                 - 00050
                                                 2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                                 - A0500
서식번호             an(4)         16     ▪서식번호
                                                 K020: 건강보험 한방 입원 요양급여비용 명세서
                                                 K021: 건강보험 한방 외래 요양급여비용 명세서
                                                 K030: 의료급여 한방 입원 명세서
                                                 K031: 의료급여 한방 외래 명세서
요양기관(의료급여
기관)기호            an(8)         20     (요양급여비용 심사청구서와 동일)
보장기관기호       an(11)        28     의료급여를 받는 수급권자의 관할 시․ 군․ 구 기호를 기재
의료급여종별구분 an(1)          39     의료급여종별 구분 기재
                                                 ▪의료급여종별구분
                                                 1: 1종 2: 2종 4: 행려
                                                 6: 2종 장애인의 2차의료급여
                                                 8: 2종 장애인의 1차의료급여
                                                 N: 노숙인 1종
공상 등 구분        an(1)          40    ▪공상 등 구분하여 기재
                                                 0: 무 1: 공상
                                                 4: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자(건강보험 또는
                                                 의료급여 수급권자)
                                                 7: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자(상이처, 무자격자)
                                                 8: 군인가족, 예비역장군 및 대령, 창군 및 6 25참전요원의
                                                 군 요양기관 이용시
                                                 9: 군인, 군무원의 군 요양기관 이용시
                                                 C: 차상위 희귀질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자
                                                 E: 차상위 만성질환․18세미만 본인부담 경감대상자
                                                 F: 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자
                                                 G: 긴급복지 의료지원대상자
                                                 H: 희귀난치성질환 지원대상자
정액․정률구분       an(1)        41    읍․면소재 한방병원의 건강보험 외래요양급여비용 명세서를
                                                 월단위로 통합하여 작성하는 경우 정액, 정률 여부를 기재
                                                 (2007.7.31일까지의 진료분만 해당)
                                                 ▪정액, 정률구분
                                                 0: 정액 9: 정률
                                                 청구구분 보완청구, 추가청구(진료내역 일부 누락분 추가청구), 입원요양
                                                 급여비용 분리청구시 구분코드를 기재
코드                    an(1)         42    1: 보완청구 2: 추가청구 3: 분리청구
접수번호              an(7)         43    보완청구, 추가청구, 입원요양급여비용 분리청구의 경우 당초
                                                 청구한 명세서의 접수번호를 기재
명세서일련번호     an(5)         50    보완청구, 추가청구, 입원요양급여비용 분리청구의 경우 당초
                                                 청구한 명세서의 일련번호를 기재
사유코드              an(2)         55   보완청구의 경우 당초 청구한 명세서의 심사불능 사유를 기재
최초입원개시일     an(8)         57   입원 요양급여비용 분리청구의 경우 최초 입원개시일을 기재
                                                 ▪유형: CCYYMMDD
가입자(세대주)
성명                    an(20)       65   건강보험의 경우 가입자성명, 의료급여는 세대주성명을 한글로
                                                 기재하되, 반드시 성과 이름을 붙여서 기재
증번호
(보장시설 및
노숙인시설기호)   an(20)       85    건강보험은 증번호를 기재하고, 보장시설에 입소해 있는 의료급여
                                                 환자 또는 노숙인 의료급여환자가 진료를 받은 경우 보장기관
                                                 (시․군․구)에서 부여한 보장시설기호 또는 노숙인시설기호를 기재
수진자성명          an(20)       105   수진자의 성명을 한글로 기재하되 반드시 성과 이름을 붙여서 기재
수진자
주민등록번호       an(13)       125   수진자의 주민등록번호를 기재하되 생년월일 다음의 “-”는
                                                 기재 생략
요양급여일수       n(3)          138    해당 요양급여비용 명세서에서 요양급여를 받은 실 일수를
                                                 기재하되, 입원 또는 내원일수에 원내투약일수를 산입하여 기재.
                                                 이때 내원 또는 입원일수와 투약일수가 중복될 때에는 1일로 계산함
입원일수,
총내원일수          n(3)          141    입원 또는 내원하여 진료를 받은 실 일수를 기재
공란                   an(31)       144 
진료결과             an(1)         175   요양급여비용 명세서상 최종 진료일의 환자상태를 구분하여 기재
                                                 ▪진료결과
                                                 1: 계속 2: 이송 3: 회송
                                                 4: 사망 9: 퇴원 또는 외래 치료종결
요양급여비용총액1 n(10)        176   기본진료료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않는
                                                 요양급여비용, 요양기관 종별가산율이 적용되는 진료행위료와
                                                 가산금액을 모두 합하여 총 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재
                                                 단, 100분의100미만 총액, 100분의100본인부담 및 비급여를
                                                 제외한 총 금액을 기재
본인일부부담금     n(10)        186   - ｢국민건강보험법 시행령｣별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 3에 따른 

                                              인 일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호및 제6호에 따른 금액을 제외)을

                                                기재
                                                 - 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되,
                                                 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재
                                                 (단, 상급종합병원, 종합병원, 병원, 치과병원 및 요양병원의
                                                 2009.6.30. 이전 진료분 까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재)
                                                 ․본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재
                                                 ․｢국민건강보험법 시행령｣제19조에 따른 본인부담상한액
                                                 초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과
                                                 본인부담상한액초과금을 합하여 기재
                                                 ․희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이
                                                 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서
                                                 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재
                                                 ․차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의
                                                 경우는 ｢국민건강보험법 시행령｣별표 2에 따른 본인부담액
                                                 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한
                                                 금액을 기재
                                                 ․긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한
                                                 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서
                                                 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재
                                                 (건강보험 100분의100본인부담금 제외)
                                                 ․보훈 국비환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에
                                                 관한 규칙｣에 따른 본인일부부담금을 기재
본인부담상한액
초과금                n(10)         196     국민건강보험법 시행령 제19조제6항에 따라 입원기간 내에
                                                 본인일부부담금의 총액(법 제44조제2항 및 영 제19조제3항에 따른
                                                 금액)이 연간 500만원(2015년부터는 같은 법 시행령 별표 3
                                                 제2호가목에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고금액)을
                                                 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수
                                                 있는 경우에는 그 초과금액)을 기재하며, 입원건의 분리
                                                 또는 추가청구시에는 원청구와 연계하여 초과한 금액을
                                                 기재
청구액                n(10)         206   요양급여비용총액 1에서 ｢국민건강보험법 시행령｣별표 2
                                                 및 같은 법 시행규칙 별표3에 따른 본인일부부담금을 제외한
                                                 금액을 기재하며, 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담
                                                 경감대상자의 경우는 요양급여비용총액 1에서 본인일부부담금과
                                                 장애인의료비를 제외한 금액을 기재
                                                 단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 중 상이처, 무자격자인
                                                 경우 ‘0’ 으로 기재
지원금                n(10)         216   - 희귀난치성질환 지원대상자의 경우 ‘희귀난치성질환자
                                                 의료비 지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용
                                                 (본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)을 기재
                                                 - 긴급복지 의료지원대상자의 경우 ‘긴급지원사업’에 따른
                                                 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 기재
장애인의료비       n(10)        226    - 의료급여의 경우 의료급여 2종 장애인 1차진료 및 2차진료의
                                                 경우 해당 금액을 기재
                                                 - 건강보험의 경우 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인
                                                 부담경감대상자의 경우 해당 금액을 기재
대불금               n(10)         236     2종 의료급여 수급권자의 입원진료의 경우 대불금 신청시만 기재
요양급여비용총액2,
진료비총액         n(10)         246     - 요양급여비용총액 2 : 요양급여비용총액 1과 건강보험(의료
                                                 급여) 100분의100본인부담금 총액을 합하여 기재하되, 10원
                                                 미만 절사한 금액을 기재
                                                 - 진료비 총액 : 다음의 보훈국비환자인 경우에 한하여 기재
                                                 ․보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 비
                                                 급여와 요양급여비용[건강보험(의료급여) 100분의100본인
                                                 부담금총액, 보훈 등 100분의100본인부담 포함]을 모두 합
                                                 하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액          n(10)      256      보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 진료비
                                                 총액에서 본인일부부담금, 청구액, 보훈 본인일부부담금 및
                                                 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 제외한 금액을 기재
건강보험(의료급여)
100분의100
본인부담금총액   n(10)      266      건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되,
                                                 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈
본인일부부담금   n(10)      276       다음의 보훈국비환자인 경우에 한하여 기재
                                                 - 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 명세서의 경우

                                                  ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 보훈 등
                                                 100분의 100본인부담액과 비급여를 합한 금액의 해당 본인
                                                 일부부담금을 기재
                                                 - 보훈 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재
                                                 하되, 입원진료의 경우에는 10원미만 절사한 금액으로 기재
100분의100미만
총액                n(10)      286        A항과 B항의 치료재료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용
                                                 되지 않은 요양급여비용, 요양기관 종별 가산율이 적용되는
                                                 진료행위와 가산금액을 합하여 총 금액에서 10원미만 절사한
                                                 금액을 기재
100분의100미만
본인일부부담금    n(10)         296    -「요양급여비용의 100분의100미만의 범위에서 본인부담률을 달리
                                                 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」제3조에
                                                 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재
                                                 ․보훈 국비환자의 경우에는 국가보훈대상자 의료지원에 관한
                                                 규칙 에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재
100분의100미만
청구액                n(10)        306     100분의100미만 총액에서「요양급여비용의 100분의100미만의
                                                 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에
                                                 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재
                                                 단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 중 상이처,
                                                 무자격자인 경우 ‘0’으로 기재
100분의100미만
보훈청구액         n(10)         316    보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 100분의
                                                 100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의
                                                 100미만 청구액을 제외한 금액을 기재

2) 명세서 상병내역
청구번호            an(10)         1       (요양급여비용 심사청구서의 항목설명 참조)
명세서일련번호   an(5)          11     요양급여비용 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리
                                                 숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재
                                                 단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재
                                                 ▪유형
                                                 1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                                 - 00050
                                                 2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                                 - A0500
상병분류구분        an(1)         16    - 각 상병분류기호별 주․부상병, 배제된 상병을 구분하는
                                               구분자로서 상병분류기호별로 반드시 해당 구분자를 기재
                                               - 구분코드 ‘1’(주상병)은 ‘상병분류기호’ 첫번째 자리(제1단)의
                                               상병에만 기재
                                               ▪구분코드
                                               1: 주상병(진료기간 중 치료나 검사 등에 대한 환자의
                                               요구가 가장 컸던 상병)
                                               2: 부상병(진료기간 중 주상병과 함께 있었거나 발생된
                                               상병으로 환자 진료에 영향을 주었던 상병)
                                               3: 배제된 상병(최종상병이 확진된 경우 이전에 고려하였지만
                                               배제된 상병)
상병분류기호       an(6)         17   - 통계청 고시에 따라 ｢한국표준질병․사인분류｣의 분류기호를
                                               주상병, 부상병, 배제된 상병순으로 기재하되, 주상병은
                                               반드시 첫번째 자리(제1단)에만 기재하고, 부상병, 배제된
                                               상병은 각각 2개 이상인 경우 중요도 순으로 각각 기재
                                               - 영문자는 반드시 대문자로 기재하고 ‘ ’ 또는 *, † 등 특수
                                               기호는 기재 생략
진료과목             an(2)        23    진료를 받은 진료과목(병원급이상) 또는 상병명에 해당하는
                                               진료과목(의원급)을 기재하되, 진료과목이 2개 이상에 해당
                                               되는 경우 상병별로 모두 기재하며, 진료과목별 코드는
                                               “별표5”와 같이 한다
내원일자,
당월요양개시일     an(8)        25   - 내원일자 : 외래 요양급여비용 명세서의 경우 진료일자를 기재
                                               - 당월요양개시일 : 입원 요양급여비용 명세서의 경우 요양기관에
                                               해당 상병 진료를 위하여 그 달에 최초 입원한 년·월·일을
                                               기재. 단, 입원요양급여비용 분리청구시 해당 요양급여
                                               비용 명세서의 최초 진료일자를 기재
                                               ▪유형: CCYYMMDD
면허종류             an(1)         33  주상병명에 대하여 진료한 진료과목의 주된 의사의 해당
                                               면허종류 구분자를 기재
                                               ▪면허종류: 3:한의사
면허번호             an(10)       34   주상병명에 대하여 진료한 진료과목의 주된 의사의 면허
                                               번호를 기재

3) 명세서 진료내역

청구번호             an(10)       1    (요양급여비용 심사청구서의 항목설명 참조)
명세서일련번호    an(5)        11   요양급여비용 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리
                                               숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재
                                               단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재
                                               ▪유형
                                               1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                               - 00050
                                               2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                               - A0500
항번호                an(2)        16    “진찰료”항부터 “비급여”항까지 10개 항에 부여된 번호 기재
                                               01: 진찰료 02: 입원료 03: 투약료
                                               04: 시술 및 처치료 05: 검사료
                                               A: 100분의100미만 본인부담 1
                                               B: 100분의100미만 본인부담 2
                                               U: 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담
                                               V: 보훈 등 100분의100본인부담 W: 비급여
                                               ※ V항, W항 : 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자
                                               진료분에 한하여 기재
목번호               an(2)       18     10개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재
                                               ▪목번호 분류 예시
                                               - 진찰료
                                               01: 초진 02: 재진 99: 기타
                                               - 입원료
                                               01: 일반
                                               02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아
                                               03: 중환자실 04: 기본식대
                                               05: 안치료 11: 가산식대
                                               12: (사용유보) 13: (사용유보) 99: 기타
                                               - 투약료
                                               01: 내복약 02: 조제․복약지도료
                                               99: 기타
                                               - 시술 및 처치료
                                               01: 침술 02: 구술
                                               03: 부항술 04: 처치료 99: 기타
                                               - 검사료
                                               01: 검사료
                                               - 100분의100미만 본인부담 1
                                               01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위
                                               - 100분의100미만 본인부담 2
                                               01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위
                                               - 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담
                                               01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위
                                               - 보훈 등 100분의100본인부담
                                               01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위
                                               - 비급여
                                               01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위
줄번호                n(4)          20    진료코드에 일련번호를 4자리 숫자로 부여하되 항, 목 순으로
                                               연이어 부여 기재
                                               ▪유형 (3번째 줄번호인 경우 다음과 같이 기재)
                                               - 0003
코드구분             an(1)        24   코드를 구분하는 구분자로서, 코드를 기재할 경우는 반드시
                                               해당 구분자를 기재
                                               ▪코드구분
                                               A: 수가(상대가치점수표에 수록된 코드)
                                               B: 준용수가 C: 약가 H: 치료재료
코드                  an(9)        25    진료수가, 준용, 약가, 치료재료를 기재하며, 코드에 대한 세부
                                               내역은 “진료코드”참조
단가                  n(8.2)       34    - 상대가치점수표상의 점수에 점수당 단가를 곱하여 10원 미만은
                                               4사5입한 금액을 기재
                                               - 약가, 치료재료, 원료약 등의 경우는 「약제 및 치료재료의
                                               비용에 대한 결정기준」에 따른 단가를 원 미만은 4사5입
                                               하여 기재하되, 단가가 1원 미만인 경우 1원으로 기재
                                               - 「요양급여비용의 100분의100미만의 범위에서 본인부담률을
                                               달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」에
                                               따른 단가를 기재
1일투여량,
투여(실시)횟수     n(5.2)        44   1일 투여량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지
                                               기재) 또는 투여(실시)횟수를 기재
                                               개방병원진료 및 시설 등의 공동이용 진료시에는 실시(수탁)한
                                               기관의 종별가산율을 적용하여 기재
총투여일수,
실시횟수             n(3)          51   총 투여일수 또는 실시횟수를 기재
금액                   n(10)        54    단가×1일 투여량×총 투여일수(실시횟수)를 계산한 후 원미만은
                                               4사5입하여 기재. 기준처방에 대하여 감미한 경우는 해당
                                               단미제에 ‘-’ 금액으로 기재
가감 등 구분       an(10)      64     기준처방에 단미제를 가․감하는 경우나 임의처방의 경우 처방
                                               및 단미제 코드에 다음의 유형으로 해당코드 기재
                                               ▪유형
                                               - 기준처방: B#########
                                               - 가미제 : A#########
                                               - 감미제 : S#########
                                               - 임의처방 및 임의처방에 사용한 단미제 : H#########
                                               (#########은 한약제제 코드와 동일한 9자리)
변경일               an(8)      74      다음의(당월요양개시일 이후에 신설되거나 단가가 변경된)
                                               경우 변경(신설)된 단가의 최초 투여(실시)일자를 기재
                                               ▪당월요양개시일 이후에 단가가 변경된 경우
                                               - 수가 등의 고시가가 변경 고시된 경우
                                               - 보건복지부에서 실구입가 인정품목 중 가격을 기준단가
                                               범위 내 실구입가로 인정하도록 별도 고시한 품목의 기준
                                               단가 기준이 변경된 경우
                                               ▪당월요양개시일 이후에 신설된 경우
                                               - 수가 항목이 신설되거나 의약품이 신규 등재된 경우 등
                                               ▪유형: CCYYMMDD
면허종류             an(1)        82    실제 환자를 진료한 의사 및 실시한 간호사 등의 아래
                                               면허종류(단, 사회복지사는 자격종류)를 기재
                                               ▪면허종류: 3:한의사 6:간호사 7:사회복지사
면허번호             an(100)    83    실제 환자를 진료한 의사 및 실시한 간호사 등의 면허번호
                                               (단, 사회복지사는 자격번호)를 기재
                                               ▪유형(2개 이상의 면허번호는 다음과 같이 기재)
                                               12345/67890/54321.....

4) 명세서 특정내역기재란

청구번호             an(10)     1       (요양급여비용 심사청구서의 항목설명 참조)
명세서일련번호    an(5)      11     요양급여비용 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리
                                               숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재
                                               단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재
                                               ▪유형
                                               1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                               - 00050
                                               2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                               - A0500
                                               특정내역기재란 원내투약일수, 특정기호, 100/100내역 등을 기재
발생단위구분       an(1)        16    특정내역 발생 단위별로 해당 구분자를 기재
                                               1: 명세서단위 2: 줄번호단위
줄번호                n(4)          17   진료내역의 줄번호단위로 특정내역을 기재할 경우에 해당
                                               줄번호를 4자리 숫자로 기재
                                               단, 명세서단위의 특정내역인 경우에는 기재하지 않음
특정내역구분       an(5)        21    해당 내역의 구분코드를 특정내역 구분란에 기재하고 그에
                                               해당되는 기술사항을 특정내역란에 기재하되, 세부구분코드는
                                               별표 8 ”특정내역구분코드”를 참조
특정내역              an(700)    26

(3)보건기관(보건의료원제외)
1) 명세서 일반내역

청구번호               an(10)      1      (요양급여비용 심사청구서의 항목설명 참조)
서식번호               an(4)       11     ▪서식번호
                                                  H050: 건강보험 보건기관 입원 요양급여비용 명세서
                                                  H051: 건강보험 보건기관 외래 요양급여비용 명세서
                                                  H054: 의료급여 보건기관 입원명세서
                                                  H055: 의료급여 보건기관 외래명세서
요양기관(의료급여
기관)기호             an(8)       15      (요양급여비용 심사청구서와 동일)
명세서일련번호     an(5)       23      요양급여비용 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리
                                                  숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재
                                                  단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재
                                                  ▪유형
                                                  1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                                  - 00050
                                                  2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                                  - A0500
가입자(세대주)
성명                   an(20)       28      건강보험의 경우 가입자성명, 의료급여는 세대주성명을
                                                  한글로 기재하되, 반드시 성과 이름을 붙여서 기재
증번호
(보장시설 및
노숙인시설기호)    an(20)      48      건강보험은 증번호를 기재하고, 보장시설에 입소해 있는
                                                  의료급여환자 또는 노숙인 의료급여환자가 진료를 받은
                                                  경우 보장기관(시․군․구)에서 부여한 보장시설기호 또는
                                                  노숙인시설기호를 기재
수진자성명           an(20)      68      수진자의 성명을 한글로 기재하되 반드시 성과 이름을
                                                  붙여서 기재
수진자
주민등록번호        an(13)      88      수진자의 주민등록번호를 기재하되 생년월일 다음의 “-”는
                                                  기재 생략
진료과                 an(1)       101     진료를 받은 진료과를 기재하되, 진료과목별 코드는 “별표 5”와
                                                  같이 한다
보장기관기호        an(11)      102     의료급여를 받는 수급권자의 관할 시․군․구 기호를 기재
의료급여종별구분  an(1)        113    의료급여종별 구분 기재
                                                  ▪의료급여종별구분
                                                  1: 1종 2: 2종 4: 행려
                                                  6: 2종 장애인의 2차의료급여
                                                  8: 2종 장애인의 1차의료급여
                                                  N: 노숙인 1종
공상 등 구분        an(1)        114     ▪공상 등 구분하여 기재
                                                  0: 무 1: 공상
                                                  4: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자(건강보험 또는
                                                  의료급여 수급권자)
                                                  7: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자(상이처, 무자격자)
                                                  8: 군인가족, 예비역장군 및 대령, 창군 및 6 25참전요
                                                  원의 군 요양기관 이용시
                                                  9: 군인, 군무원의 군 요양기관 이용시
                                                  C: 차상위 희귀질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자
                                                  E: 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자
                                                  F: 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자
                                                    G: 긴급복지 의료지원대상자
                                                    H: 희귀난치성질환 지원대상자
                                                    청구구분 보완청구, 추가청구(진료내역 일부 누락분 추가청구), 입원
                                                    요양급여비용 분리청구시 구분코드를 기재
코드                    an(1)       115       1: 보완청구 2: 추가청구 3: 분리청구
접수번호              an(7)       116       보완청구, 추가청구, 입원요양급여비용 분리청구의 경우
                                                    당초 청구한 명세서의 접수번호를 기재
명세서일련번호     an(5)       123       보완청구, 추가청구, 입원요양급여비용 분리청구의 경우
                                                    당초 청구한 명세서의 일련번호를 기재
사유코드              an(2)       128       보완청구의 경우 당초 청구한 명세서의 심사불능 사유를
                                                    기재
최초입원개시일     an(8)       130       입원 요양급여비용 분리청구의 경우 최초 입원개시일을
                                                    기재
                                                    ▪유형: CCYYMMDD
내원일자,
당월요양개시일    an(8)         138       - 내원일자: 외래 요양급여비용 명세서의 경우 진료일자를
                                                      기재
                                                   - 당월요양개시일: 입원 요양급여비용 명세서의 경우 요양
                                                   기관에 해당 상병 진료를 위하여 그 달에 최초 입원한
                                                   년·월·일을 기재. 단, 입원요양급여비용 분리청구시 해당
                                                   요양급여비용 명세서의 최초 진료일자를 기재
                                                   ▪유형: CCYYMMDD
요양급여일수
(투약일수포함)     n(3)          146       해당 요양급여비용 명세서에서 요양급여를 받은 실 일수를
                                                     기재하되, 입원 또는 내원일수에 원내투약일수를 산입하여
                                                     기재. 이때 내원 또는 입원일수와 투약일수가 중복될 때에는
                                                     1일로 계산
입원일수,
내원(방문)횟수    n(3)          149        입원일수 또는 총 방문횟수를 기재
진찰횟수             n(2)         152        내원(방문)하여 실제 진찰이 이루어진 횟수를 기재
투약일수             n(3)         154        내원(방문)하여 보건기관 내 조제 투약하는 경우의 실 투약
                                                     일수를 기재
물리치료일수       n(3)         157        방문하여 물리치료를 받은 실 일수를 기재
야간․공휴구분     an(1)        160         야간(18-09시) 또는 공휴일에 조산시 기재
                                                     ▪야간, 공휴 구분
                                                     1: 야간 2: 공휴
다태아구분         an(1)        161         다태아 조산시 기재
                                                     ▪다태아 구분
                                                     2: 2태아 3: 3태아
실구입가            n(10)       162          피임시술 재료 또는 항독소교상제의 경우 “약제 및 치료
                                                     재료의 비용에 대한 결정기준”에 따른 단가를 수록
재료 및 약제 품목
구분                    an(1)        172          치료재료 및 약제의 품목 구분
                                                     ▪품목구분
                                                     1: 피임시술재료 2: 항독소교상제
                                                     요양급여비용총액 1 n(10) 173 요양급여비용총액 1을 기재
                                                     단, 100분의100 본인부담 및 비급여를 제외한 총 금액을 기재
본인일부부담금    n(10)         183       - ｢국민건강보험법 시행령｣별표 2 및 같은 법 시행규칙
                                                     별표 3에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2
                                                     제4호 및 제6호에 따른 금액을 제외)을 기재
                                                     - 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되,
                                                     입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재
                                                     (단, 보건진료소의 2009.6.30일 이전 진료분까지는 10원
                                                     미만 절사한 금액으로 기재)
                                                     ․요양급여비용총액 1이 본인부담정액제에 해당하는 경우는
                                                     방문당 본인일부부담금을 기재
                                                     ․보훈 국비환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에
                                                     관한 규칙｣에 따른 본인일부부담금을 기재
청구액                n(10)         193        요양급여비용총액 1에서 ｢국민건강보험법 시행령｣별표 2
                                                     및 같은 법 시행규칙 별표 3에 따른 본인일부부담금을 제외한
                                                     금액을 기재
                                                     단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 중 상이처, 무
                                                     자격자인 경우에는 ‘0’으로 기재
지원금                n(10)         203       - 희귀난치성질환 지원대상자의 경우 ‘희귀난치성질환자
                                                     의료비 지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는
                                                     비용(본인일부부담금)을 기재
                                                     - 긴급복지 의료지원대상자의 경우 ‘긴급지원사업’에 따른
                                                     해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 기재
요양급여비용총액 2,
진료비총액          n(10)          213       - 요양급여비용총액 2: 요양급여비용총액 1과 건강보험
                                                     (의료급여) 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재하되,
                                                     10원미만 절사한 금액을 기재
                                                     - 진료비총액: 다음의 보훈국비환자인 경우에 한하여 기재
                                                     ․보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우
                                                     비급여와 요양급여비용[건강보험(의료급여) 100분의100본인
                                                     부담금총액, 보훈 등 100분의100본인부담 포함]을 모두 합하여
                                                     총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액          n(10)          223       보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우
                                                     진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액, 보훈 본인일부
                                                     부담금 및 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을
                                                     제외한 금액을 기재
건강보험(의료급여)
100분의100
본인부담금총액    n(10)         233       건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금을 합하여 기재
                                                     하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈
본인일부부담금    n(10)         243       다음의 보훈국비환자인 경우에 한하여 기재
                                                     - 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 명세서의 경우

                                                      ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 보훈 등
                                                     100분의 100본인부담액과 비급여를 합한 금액의 해당 본인
                                                     일부부담금을 기재
                                                     - 보훈 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재
                                                     하되, 입원진료의 경우에는 10원미만 절사한 금액으로 기재

2) 명세서 상병내역
청구번호             an(10)        1          (요양급여비용 심사청구서의 항목설명 참조)
명세서일련번호    an(5)         11         요양급여비용 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리
                                                      숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재
                                                      단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재
                                                      ▪유형
                                                      1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                                      - 00050
                                                      2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                                      - A0500
상병분류구분        an(1)        16          - 각 상병분류기호별 주․부상병, 배제된 상병을 구분하는
                                                      구분자로서 상병분류기호별로 반드시 해당 구분자를 기재
                                                      - 구분코드 ‘1’(주상병)은 ‘상병분류기호’ 첫번째 자리(제1단)의
                                                      상병에만 기재
                                                      ▪구분코드
                                                      1: 주상병(진료기간 중 치료나 검사 등에 대한 환자의
                                                      요구가 가장 컸던 상병)
                                                      2: 부상병(진료기간 중 주상병과 함께 있었거나 발생된
                                                      상병으로 환자 진료에 영향을 주었던 상병)
                                                      3: 배제된 상병(최종상병이 확진된 경우 이전에 고려하였지만
                                                      배제된 상병)
상병분류기호        an(6)         17         - 통계청 고시에 따라 ｢한국표준질병․사인분류｣의 분류
                                                      기호를 주상병, 부상병, 배제된 상병순으로 기재하되, 주상병은
                                                      반드시 첫번째 자리(제1단)에만 기재하고, 부상병, 배제된
                                                      상병은 각각 2개 이상인 경우 중요도 순으로 각각 기재
                                                      - 영문자는 반드시 대문자로 기재하고 ‘ ’ 또는 *, † 등 특수
                                                      기호는 기재 생략
면허종류               an(1)        23        주상병명에 대하여 진료한 진료과목의 주된 의사의 해당
                                                      면허종류 구분자를 기재
                                                      ▪면허종류: 1:의사 2:치과의사 3:한의사
면허번호               an(10)      24         주상병명에 대하여 진료한 진료과목의 주된 의사의 면허
                                                      번호를 기재
치식구분                                          치식번호를 우상, 좌상, 우하, 좌하 순으로 일렬로 위치한 뒤 상병명과
                                                      관련된 치식번호를 (치식구분기재요령)과 같이 기재
       우상              an(8)        34        우측 윗부분의 치아
       좌상              an(8)        42        좌측 윗부분의 치아
       우하              an(8)        50        우측 아랫부분의 치아
       좌하              an(8)        58        좌측 아랫부분의 치아

3) 명세서 진료내역
청구번호               an(10)       1          (요양급여비용 심사청구서의 항목설명 참조)
명세서일련번호      an(5)        11         요양급여비용 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리
                                                      숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재
                                                      단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재
                                                      ▪유형
                                                      1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                                      - 00050
                                                      2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                                      - A0500
                                                      진료내역(의약품) 보건기관(보건진료소 제외)에서 의약분업 예외사

                                                      항 발생으로 원내조제․투약시 해당 의약품내역을 기재
                                                      단, 보훈위탁지정 보건기관에서 보훈 국비환자를 진료한 경우
                                                      에는 100분의100본인부담, 비급여 의약품 및 진료내역도 기재
                                                      항번호 an(2) 16 각 항(11개)에 부여된 번호를 기재
                                                      03: 투약료 04: 주사료
                                                      05: 마취료 06: 이학요법료
                                                      08: 처치 및 수술료 09: 검사료
                                                      10: 영상진단 및 방사선치료료 S: 특수장비
                                                      U: 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담
                                                      V: 보훈 등 100분의100본인부담 W: 비급여
                                                      ※ V항, W항: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분에
                                                      한하여 기재
목번호                 an(2)        18          11개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재
                                                      ▪목번호 분류 예시
                                                      - 투약료
                                                      01: 내복약 02: 외용약
                                                      - 주사료
                                                      01: 주사
                                                      - 마취료
                                                      01: 마취에 사용한 의약품
                                                      - 이학요법료
                                                      01: 이학요법에 사용한 의약품
                                                      - 처치 및 수술료
                                                      01: 처치 및 수술에 사용한 의약품
                                                      - 검사료
                                                      01: 검사에 사용한 의약품
                                                      - 영상진단 및 방사선치료료
                                                      01: 진단 및 치료에 사용한 의약품
                                                      - 특수장비
                                                      01: CT진단에 사용한 의약품
                                                      02: MRI진단에 사용한 의약품
                                                      03: PET진단에 사용한 의약품
                                                      04: (사용유보) 05: (사용유보)
                                                      - 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담
                                                      01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위
                                                      - 보훈 등 100분의100본인부담
                                                      01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위
                                                      - 비급여
                                                      01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위
줄번호                 n(4)          20         원내조제․투약 의약품의 일련번호를 4자리 숫자로 연이어
                                                      부여 기재
                                                      ▪유형(3번째 줄번호인 경우 다음과 같이 기재)
                                                      - 0003
코드구분              an(1)        24         해당 의약품 등을 구분하는 구분코드를 기재
                                                      단, 1, 2, 8은 V, W항의 100분의100본인부담, 비급여 진료
                                                      내역인 경우에만 기재
                                                      ▪코드구분
                                                      1: 수가(상대가치점수표에 수록된 코드)
                                                      2: 준용수가
                                                      3: 보험등재약
                                                      4: 원료약, 조제(제제)약
                                                      8: 치료재료
코드                    an(9)        25         보험등재약, 원료약, 조제(제제)약 등의 코드를 기재하며,
                                                      코드에 대한 세부내역은 “진료코드”참조
단가                    n(8.2)       34          약가, 원료약 등의 경우는 “약제 및 치료재료의 비용에 대한
                                                      결정기준”에 따른 단가를 원미만은 4사5입하여 기재하되,
                                                      단가가 1원 미만인 경우 1원으로 기재
                                                      단, 진료행위인 경우는 상대가치점수표상의 점수에 점수당
                                                      단가를 곱하여 10원미만은 4사5입한 금액을 기재
1일 투여량,
투여횟수              n(5.2)       44         1일 투여량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리
                                                      까지 기재) 또는 투여횟수를 기재
                                                      단, 진료행위인 경우는 1일 실시횟수를 기재
총투여일수           n(3)          51         총 투여일수를 기재
                                                      단, 진료행위인 경우는 총 실시일수를 기재
금액                    n(10)        54         단가×1일 투여량(투여횟수)×총 투여일수를 계산한 후 원미만
                                                      은 4사5입하여 기재

4) 명세서 처방내역
청구번호              an(10)        1         (요양급여비용 심사청구서의 항목설명 참조)
명세서일련번호     an(5)         11        요양급여비용 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리
                                                      숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재
                                                      단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재
                                                      ▪유형
                                                      1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                                      - 00050
                                                      2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                                      - A0500
처방내역
처방전발급번호       an(13)      16        보건기관에서 부여하는 번호로서 처방전발급일과 처방전
                                                      발급순서에 따른 일련번호를 연이어 기재
                                                      ▪유형: CCYYMMDD＋(일련번호)
                                                      CCYYMMDD: 처방전발급 년․월․일(8자리)
                                                      일련번호: 해당 처방전발급 년․월․일에 발생한
                                                      처방전의 일련번호(5자리)
처방일수                 n(3)        29        해당 처방전에 따라 조제투약 하도록 처방한 일수를 기재
반복조제횟수          an(4)       32        (사용유보)
줄번호                    n(4)        36        처방전발급번호별로 처방약품의 일련번호를 4자리숫자로
                                                      연이어 부여 기재
                                                      ▪유형 (3번째 줄번호인 경우 다음과 같이 기재)
                                                      - 0003
코드구분                an(1)       40        처방약품의 코드를 구분하는 구분자로서, 코드를 기재 할
                                                      경우는 반드시 해당 구분자를 기재
                                                      ▪코드구분
                                                      3: 보험등재약 4: 원료약
                                                      5: 보험등재약의 일반명
코드                      an(9)       41         처방약품의 보험등재약 또는 일반명 코드, 원료약 코드를
                                                      기재하며 코드에 대한 세부내역은 “진료코드”참조
1회투약량               n(5.4)      50        1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리
                                                      까지 기재)을 기재
1일투여횟수            n(2)         59       1일 투여횟수를 기재
총투약일수              n(3)         61      총 투약일수를 기재
여구분                 an(1)       64      처방약품이 100분의100본인부담에 해당되는 경우에는 반드시
                                                     ‘F'코드를 기재

5) 명세서 특정내역기재란
청구번호              an(10)        1         (요양급여비용 심사청구서의 항목설명 참조)
명세서일련번호     an(5)         11       요양급여비용 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리
                                                     숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재
                                                     단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재
                                                     ▪유형
                                                     1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                                     - 00050
                                                     2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                                     - A0500
특정내역기재란                                의약분업예외구분코드, 추가사항 등을 기재
발생단위구분         an(1)       16         특정내역 발생 단위별로 해당 구분자를 기재
                                                     1: 명세서단위 2: 줄번호단위
                                                     3: 처방내역 줄번호단위 4: 처방내역단위
처방전발급번호      an(13)      17        처방내역 줄번호단위 또는 처방내역단위로 특정내역을 기재할
                                                     경우 해당 처방전발급번호를 기재
줄번호                   n(4)        30        진료내역(의약품) 또는 처방내역의 줄번호단위로 특정내역을
                                                     기재할 경우에 해당 줄번호를 4자리 숫자로 기재(단, 명세서
                                                     단위의 특정내역인 경우에는 기재하지 않음)
특정내역구분         an(5)       34        해당 내역의 구분코드를 특정내역 구분란에 기재하고 그에
                                                     해당되는 기술사항을 특정내역란에 기재하되, 세부구분코드는
                                                     별표 8 “특정내역구분코드”참조
특정내역                an(700)    39

(4) 약국
1) 명세서 일반내역
청구번호                an(10)      1       (요양급여비용 심사청구서의 항목설명 참조)
명세서일련번호        an(5)       11       요양급여비용 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리
                                                     숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재
                                                     단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재
                                                     ▪유형
                                                     1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                                     - 00050
                                                     2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                                     - A0500
서식번호               an(4)        16       ▪서식번호
                                                     H024: 건강보험 처방조제 요양급여비용 명세서
                                                     H124: 의료급여 처방조제 약제비명세서
                                                     H025: 건강보험 직접조제 요양급여비용 명세서
                                                     H125: 의료급여 직접조제 약제비명세서
요양기관(의료급여
기관)기호              an(8)        20       (요양급여비용 심사청구서와 동일)
보장기관기호         an(11)       28       의료급여를 받는 수급권자의 관할 시․군․구 기호를 기재
의료급여종별구분    an(1)        39       의료급여종별 구분 기재
                                                     ▪의료급여종별구분
                                                     1: 1종 2: 2종 4: 행려
                                                     8: 2종 장애인의 1차의료급여
                                                     N: 노숙인 1종
공상 등 구분           an(1)        40      처방조제시 수진자의 요양급여비용이 공상  또는 보훈대상자의

                                                     요양급여비용에 해당하는 경우
                                                     ▪공상 등 구분하여 기재
                                                     0: 무 1: 공상 3: 보훈감면환자(30%)
                                                     4: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자(건강보험 또는
                                                     의료급여 수급권자)
                                                     단, ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣제9조
                                                     단서의 일부본인부담대상 전상군경등에 해당하는 경우
                                                     5: 보훈감면환자(50%) 6: 보훈감면환자(60%)
                                                     7: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자(상이처, 무자격자)
                                                     8: 군인가족, 예비역장군 및 대령, 창군 및 6 25참전
                                                     요원의 군 요양기관이용시
                                                     9: 군인, 군무원의 군 요양기관이용시
                                                     C: 차상위 희귀질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자
                                                     E: 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자
                                                     F: 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자
                                                     G: 긴급복지 의료지원대상자
                                                     H: 희귀난치성질환 지원대상자
청구구분                                         보완청구, 추가청구(조제내역 일부누락분 추가청구) 요양급여
                                                     비용 명세서의 경우 구분코드를 기재
코드                   an(1)         41        1: 보완청구 2: 추가청구
접수번호             an(7)         42        보완청구, 추가청구의 경우 당초 청구한 요양급여비용 명세서
                                                     의 접수번호를 기재
명세서일련번호     an(5)        49        보완청구, 추가청구의 경우 당초 청구한 요양급여비용
                                                     명세서의 일련번호를 기재
사유코드              an(2)        54        보완청구의 경우 당초 청구한 명세서의 심사불능 사유를 기재
가입자(세대주)
성명                    an(20)      56         건강보험의 경우 가입자 성명, 의료급여는 세대주 성명을
                                                     한글로 기재하되, 반드시 성과 이름을 붙여서 기재
증번호
(보장시설 및
노숙인시설기호)    an(20)      76         건강보험은 증번호를 기재하고, 보장시설에 입소해 있는
                                                     의료급여환자 또는 노숙인 의료급여환자가 진료를 받은
                                                     경우 보장기관(시․군․구)에서 부여한 보장시설기호 또는
                                                     노숙인시설기호를 기재
수진자성명            an(20)     96        수진자의 성명을 한글로 기재하되 반드시 성과 이름을
                                                     붙여서 기재
수진자
주민등록번호          an(13)    116      수진자의 주민등록번호를 13자리로 기재하되 생년월일
                                                     다음의 “-”는 기재생략
처방전
발급기관기호          an(8)     129       “처방전”을 발행한 요양기관기호를 기재
조제투약일자          an(8)     137        처방조제시 해당 “처방전”으로 조제 투약한 년․월․일 또는
                                                     직접조제시 해당 약국에 그 증상에 대한 투약을 위하여 내방한
                                                     년․월․일을 기재
                                                     유형: CCYYMMDD
요양급여일수
(투약일수)              n(3)      145        해당 요양급여비용 명세서에서 조제투약을 받은 실 일수와
                                                     내방일을 포함하여 기재하되, 내방일과 투약일이 중복될
                                                     때에는 1일로 계산함
요양급여비용총액 1  n(10)     148        약가와 조제료 등을 합산한 금액에서 10원미만 절사하여
                                                     기재
                                                     단, 100분의100미만 총액, 100분의100본인부담 및 비급여를
                                                     제외한 총 금액을 기재
본인일부부담금        n(10)     158        - ｢국민건강보험법 시행령｣별표 2 및 같은 법 시행규칙
                                                     별표 4에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2
                                                     제4호 및 제6호에 따른 금액을 제외)을 기재
                                                     - 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재
                                                     ․본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액본인일부부담금을 기재
                                                     ․보훈감면환자의 경우(보훈병원에서 발행한 처방전에
                                                     따라 처방조제한 경우에 한함)에는 요양급여비용총액 1
                                                     에서 보훈청구액을 제외한 금액을 기준으로 본인일부부담금을
                                                     산출하여 기재
                                                     ․보훈 국비환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에
                                                     관한 규칙｣에 따른 본인일부부담금을 기재
청구액                n(10)         168       요양급여비용총액 1에서 ｢국민건강보험법 시행령｣별표 2 및
                                                     같은 법 시행규칙 별표 3에 따른 본인일부부담금(같은 법 시
                                                     행령 별표 2 제4호 및 제6호에 따른 금액을 제외)에 따른
                                                     본인일부부담금을 제외한 금액을 기재
                                                     다만, 보훈감면환자의 경우 본인일부부담금과 보훈청구액을
                                                     합한 금액을 제외하여 기재하며, 보훈국비환자의 경우에는
                                                     ‘0’으로 기재
지원금               n(10)          178       - 희귀난치성질환 지원대상자의 경우 ‘희귀난치성질환자
                                                     의료비 지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는
                                                     비용(본인일부부담금)을 기재
                                                     - 긴급복지 의료지원대상자의 경우 ‘긴급지원사업’에 따른
                                                     해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 기재
                                                     - 잠복결핵감염 치료비지원대상은 ‘잠복결핵감염 치료비
                                                     지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본
                                                     인일부부담금)을 기재
요양급여비용총액 2,
진료비총액        n(10)          188       - 요양급여비용총액 2: 요양급여비용총액 1과 건강보험
                                                     (의료급여) 100분의100본인부담금 총액을 합하여 기재
                                                     하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
                                                     - 진료비 총액: 다음의 보훈국비환자인 경우에 한하여 기재
                                                     ․보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 따라 조제하는
                                                     보훈국비환자 조제분인 경우 비급여와 요양급여비용[건강
                                                     보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액, 보훈 등 100분
                                                     의100 본인부담 포함]을 모두 합하여 총 금액을 기재하되,
                                                     10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액           n(10)        198        다음의 보훈국비환자 또는 보훈감면환자인 경우에 한하여
                                                     기재
                                                     - 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 따라 조제하는
                                                     보훈국비환자인 경우 진료비총액에서 본인일부부담금,
                                                     청구액, 보훈 본인일부부담금 및 건강보험(의료급여) 100
                                                     분의100본인부담금총액을 제외한 금액을 기재
                                                     - 보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈감면환자인
                                                     경우 요양급여비용총액 1에서 국가부담금(30%, 50%, 60%)을
                                                     기재
공란                    n(10)        208
공란                    n(10)        218
건강보험(의료급여)
100분의100
본인부담금총액     n(10)        228       건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금을 합하여 기재
                                                     하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈
본인일부부담금     n(10)        238       다음의 보훈국비환자인 경우에 한하여 기재
                                                     - 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 명세서의 경우

                                                     ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 보훈 등
                                                     100분의 100본인부담액과 비급여를 합한 금액의 해당
                                                     본인일부부담금을 기재하되, 100원 미만 절사한 금액을
                                                     기재
100분의100미만
총액                   n(10)          248      A항과 B항의 약가를 합산한 금액에서 10원미만 절사한 금
                                                     액을 기재
100분의100미만
본인일부부담금    n(10)          258       -「요양급여비용의 100분의100미만의 범위에서 본인부담
                                                     률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한
                                                     기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미
                                                     만 절사한 금액을 기재
                                                     ․보훈 국비환자의 경우에는「국가보훈대상자 의료지원에
                                                     관한 규칙」에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재
100분의100미만
청구액                n(10)          268       100분의100미만 총액에서「요양급여비용의 100분의100미
                                                     만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부
                                                     담률의 결정 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부
                                                     담금을 제외한 금액을 기재
                                                     다만, 보훈감면환자의 경우 100분의100미만 본인일부부담
                                                     금과 국가부담금을 합한 금액을 제외하여 기재하며, 보훈
                                                     국비환자인 경우에는 ‘0’으로 기재
100분의100미만
보훈청구액          n(10)           278      보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우
                                                     100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금
                                                     및 100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재
2) 명세서 상병내역
청구번호               an(10)         1       (요양급여비용 심사청구서의 항목설명 참조)
명세서일련번호       an(5)          11     요양급여비용 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리
                                                     숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재
                                                     단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재
                                                     ▪유형
                                                     1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                                     - 00050
                                                     2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                                     - A0500
상병분류기호
(증상분류기호)      an(6)        16        “처방전”의 상병분류기호를 기재하되 통계청 고시에 따라

                                                      ｢한국표준질병․사인분류｣의 분류기호를 기재하며, 영문자는
                                                     반드시 대문자로 기재하고 ‘ ’ 또는 *, † 등 특수기호는 기재
                                                     생략
                                                     직접조제시는 “약국 직접조제․.투약시 증상분류기호”에 따라
                                                     대분류기호와 소분류기호를 연결하여 3단으로 기재
면허종류               an(1)       22        의약품을 조제․투약한 주된 약사의 해당 면허종류 구분자를
                                                     기재
                                                     ▪면허종류: 4:약사 5:한약사
면허번호               an(10)      23        의약품을 조제․투약한 주된 약사의 면허번호를 기재
3) 명세서 조제투약내역
청구번호               an(10)      1          (요양급여비용 심사청구서의 항목설명 참조)
명세서일련번호      an(5)       11         요양급여비용 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리
                                                     숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재
                                                     단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재
                                                     ▪유형
                                                     1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                                     - 00050
                                                     2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                                     - A0500
항번호                   an(2)        16      조제투약시 “약가”항부터 “비급여 약가”항까지 7개 항에 부
                                                     여된 번호 기재
                                                     01: 약가 02: 조제료 등
                                                     A: 100분의100미만 본인부담 1
                                                     B: 100분의100미만 본인부담 2
                                                     U: 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 약가
                                                     V: 보훈 등 100분의100 본인부담 약가 W: 비급여 약가
                                                     ※ V항, W항 : 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료
                                                     분에 한하여 기재
목번호                an(2)         18        조제투약시 각 약가항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재
                                                     ▪약가
                                                     01: 내복약 02: 외용 03:주사
                                                     ▪조제료 등
                                                     01: 조제료 등
                                                     ▪100분의100미만 본인부담 1
                                                     01: 내복약 02: 외용 03:주사
                                                     ▪100분의100미만 본인부담 2
                                                     01: 내복약 02: 외용 03:주사
                                                     ▪건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 약가
                                                     01:내복약 02: 외용 03:주사
                                                     ▪보훈 등 100분의100 본인부담 약가
                                                     01:내복약 02: 외용 03:주사
                                                     ▪비급여 약가
                                                     01: 내복약 02: 외용 03:주사
줄번호                 n(4)          20        조제투약내역에 일련번호를 4자리 숫자로 순차적으로 부여
                                                     하며 줄번호는 동일 약제비 명세서에서 중복되지 않아야 함
                                                     ▪유형(10번째 줄번호인 경우 다음과 같이 기재)
                                                     - 0010
코드구분             an(1)         24        코드를 구분하는 구분자로서, 코드를 기재할 경우는 반드시
                                                     해당 구분자를 기재
                                                     ▪코드구분
                                                     1: 수가 3: 보험등재약 4: 원료약
코드                   an(9)        25         약국조제료, 보험등재약, 원료약의 코드를 기재하며, 코드에
                                                     대한 세부내역은 “진료코드”참조
단가                   n(8.2)       34          - 상대가치점수표상의 점수에 점수당 단가를 곱하여 10원 미만은
                                                     4사5입한 금액을 기재
                                                     - 약가, 치료재료, 원료약 등의 경우는 「약제 및 치료재료의
                                                     비용에 대한 결정기준」에 따른 단가를 원 미만은 4사5입
                                                     하여 기재하되, 단가가 1원 미만인 경우 1원으로 기재
                                                     - 「요양급여비용의 100분의100미만의 범위에서 본인부담
                                                     률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한
                                                     기준」에 따른 단가를 기재

1일 투약량,
투약(실시)횟수     n(5.2)        44         1일 실시횟수(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리
                                                     까지 기재)를 기재(의약품의 경우는 1일 투약횟수를 기재)
총투약일수
(실시횟수)           n(3)          51        총 투약일수(실시횟수)를 기재
1회 투약량           n(5.4)        54       1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리
                                                     까지 기재)을 기재(의약품인 경우만 해당)
금액                   n(10)         63        단가×1회 투약량×1일 투여량(투여(실시)횟수)×총 투여일수
                                                     (실시횟수)를 계산한 후 원미만은 4사5입하여 기재
공란                  n(10)         73
공란                  n(10)         83
조제구분           an(1)          93          처방전에 따른 조제투약시 처방전의 대체, 변경, 수정 또는
                                                     성분처방인 경우 해당 구분자를 기재
                                                     1: 대체 2: 수정 3: 변경
                                                     4: 저가대체 5: 성분처방 9: 저가대체 가산금
면허종류            an(1)         94         실제 의약품을 조제․투약한 약사의 해당 면허종류 구분자를 기재
                                                     ▪면허종류: 4:약사 5:한약사
면허번호            an(100)      95         실제 의약품을 조제․투약한 약사의 면허번호를 기재
                                                     ▪유형(2개 이상의 면허번호는 다음과 같이 기재)
                                                     12345/67890/54321.....
4) 명세서 처방내역
청구번호            an(10)        1          (요양급여비용 심사청구서의 항목설명 참조)
명세서일련번호   an(5)         11         요양급여비용 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리
                                                     숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재
                                                     단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재
                                                     ▪유형
                                                     1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                                     - 00050
                                                     2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                                     - A0500
처방전발급번호      an(13)      16         “처방전”의 발급번호 기재
사용기간               n(3)         29         “처방전”의 사용기간 기재
반복조제횟수         an(4)       32         (사용유보)

처방내역 사항                                   처방조제시 대체, 수정, 변경, 저가대체, 성분처방으로 처방전의
                                                     약제와 조제 내역이 상이한 경우 해당 처방전의 약제내역을 모두 기재
줄번호                   n(4)       36         처방약품의 일련번호를 4자리 숫자로 연이어 부여 기재
                                                     ▪유형(3번째 줄번호인 경우 다음과 같이 기재)
                                                     - 0003
코드구분               an(1)        40       코드를 구분하는 구분자로서, 코드를 기재할 경우는 반드시
                                                     해당 구분자를 기재
                                                     ▪코드구분
                                                     3: 보험등재약 4: 원료약 5: 보험등재약의 일반명
코드                     an(9)         41      처방약품의 보험등재약 또는 일반명 코드, 원료약 코드를
                                                     기재하며 코드에 대한 세부내역은 “진료코드”참조
1회투약량              n(5.4)        50      “처방전”의 1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소
                                                     수 넷째자리까지 기재)을 기재
1일투여횟수           n(2)          59      “처방전”의 1일 투여횟수를 기재
총투약일수             n(3)         61      “처방전”의 총 투약일수를 기재

5) 명세서 특정내역 기재란
청구번호               an(10)      1          (요양급여비용 심사청구서의 항목설명 참조)
명세서일련번호      an(5)       11         요양급여비용 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리
                                                     숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재
                                                     단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재
                                                     ▪유형
                                                     1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                                     - 00050
                                                     2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                                     - A0500
                                                     특정내역기재란 특정기호, 100/100내역 등을 기재
발생단위구분          an(1)       16       특정내역 발생 단위별로 해당 구분자를 기재
                                                     1: 명세서단위 2: 줄번호단위
                                                     3: 처방내역 줄번호단위
처방전발급번호        an(13)     17       처방내역 줄번호단위로 특정내역을 기재할 경우 해당 처방
                                                     전발급번호를 기재
줄번호                    n(4)        30       조제내역 또는 처방내역의 줄번호단위로 특정내역을 기재할
                                                     경우에 해당 줄번호를 4자리 숫자로 기재
                                                     (단, 명세서단위의 특정내역인 경우에는 기재하지 않음)
특정내역구분           an(5)      34
                                                     해당 내역의 구분코드를 특정내역 구분란에 기재하고 그에
                                                     해당되는 기술사항을 특정내역란에 기재하되, 세부구분코드
                                                     는 별표 8 “특정내역구분코드”를 참조
특정내역                 an(700)   39

(5) 의료급여비용 정액명세서

1) 명세서 일반내역
청구번호                 an(10)     1        (의료급여비용심사청구서의 항목설명 참조)
명세서일련번호        an(5)      11       의료급여 정액진료비 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같
                                                     이 5자리 숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연
                                                     이어 기재
                                                     단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재
                                                     ▪유형
                                                     1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                                     - 00050
                                                     2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
                                                     - A0500
서식번호                 an(4)      16       ▪서식번호
                                                     H040: 의료급여 정신건강의학과정액 입원 명세서
                                                     H041: 의료급여 정신건강의학과정액 외래 명세서
                                                     H042: 의료급여 정신건강의학과정액 낮병동 명세서
                                                     H043: 의료급여 혈액투석정액 외래 명세서
의료급여기관기호      an(8)      20      (의료급여비용심사청구서와 동일)
보장기관기호            an(8)      28      의료급여를 받는 수급권자의 관할 시․군․구 기호를 기재
의료급여종별구분      an(1)      36      의료급여종별 구분 기재
                                                     ▪의료급여종별 구분
                                                     1: 1종 2: 2종 4: 행려
                                                     6: 2종 장애인의 2차의료급여
                                                     8: 2종 장애인의 1차의료급여
                                                     N: 노숙인 1종
                                                     공상 등 구분 an(1) 37 0: 무
                                                     4: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자(의료급여 수급권자)
                                                     B: 보훈병원의 국비급여 1차
                                                     청구구분 보완청구, 추가청구(진료내역 일부 누락분 추가청구)와 입원
                                                     진료비 분리청구시 구분코드 기재
코드                        an(1)      38      1: 보완청구 2: 추가청구 3: 분리청구
접수번호                  an(7)      39      보완청구, 추가청구, 분리청구시 당초 청구한 명세서의 접수
                                                     번호를 기재
명세서일련번호         an(5)      46      보완청구, 추가청구, 분리청구시 당초 청구한 명세서의 명세
                                                     서일련번호를 기재
사유코드                  an(2)      51      보완청구의 경우 당초 청구한 명세서의 심사불능 사유를 기재
최초입원개시일         an(8)      53      입원진료비 분리청구의 경우 최초 입원개시일을 기재
당월진료개시일        an(8)       61      의료급여기관에 그 상병을 위하여 그 달에 최초 내원한
                                                     년․월․일을 기재.
                                                     단, 수급권자의 의료급여비용명세서가 동일 청구서에서 의료
                                                     급여 종별 변경 등으로 명세서가 분리되는 경우에는 해당
                                                     의료급여비용명세서의 최초 진료일자를 기재
                                                     ▪유형: CCYYMMDD
세대주성명          an(20)       69         의료급여증에 기재된 세대주성명을 한글로 기재하되 반드시
                                                     성과 이름을 붙여서 기재
보장시설 및
노숙인시설기호      an(20)     89          보장시설에 입소해 있는 의료급여환자 또는 노숙인 의료급
                                                     여환자가 진료를 받은 경우 보장기관(시․군․구)에서 부여
                                                     한 보장시설기호 또는 노숙인시설기호를 기재
수진자성명             an(20)    109       의료급여증에 기재된 수진자 성명을 한글로 기재하되 반드
시 성과 이름을 붙여서 기재
수진자
주민등록번호
an(13) 129 의료급여증에 기재된 수진자 주민등록번호를 기재하되 생년
월일 다음의 “-”는 기재 생략하며, 인적사항을 알 수 없는
경우에는 별도로 부여된 의료급여 관리번호를 기재
당월의료급여일수 n(3) 142 해당 상병으로 해당 월에 의료급여를 받은 실 일수를 기재
하되, 입원 또는 내원일수에 해당하는 투약일수(원내투약일
수)를 산입하여 산정, 이때 내원 또는 투약일수가 중복될 때
에는 1일로 계산
입원일수,
총내원일수
n(3) 145 입원 또는 내원하여 진료를 받은 실 일수를 기재.
단, 의료급여 종별 변경 등으로 명세서가 분리되는 경우에는
해당 명세서에서의 실 진료일수를 기재
공란 an(31) 148
입원경로 an(2) 179 병원급이상 입원환자의 경우 의료급여기관 도착경로와 입원
경로를 조합하여 기재
▪도착경로
1: 타 요양기관 경유 2: 응급구조대후송 3: 기타
▪입원경로
1: 응급실 2: 외래

진료결과 an(1) 181 의료급여비용명세서상 최종 진료일의 환자상태를 구분하여
기재
1: 계속 2: 이송 3: 회송
4: 사망 9: 퇴원 또는 외래 치료종결
적용수가구분 an(1) 182 ｢의료수가의 기준 및 일반기준｣에 따른 누적입원일수의 기
간별 수가에 해당하는 구분코드 및 외박을 한 경우 기재
(2008년 12월 31일 진료분까지만 해당됨)
▪적용수가구분코드
1: 1~180일 2: 181~360일
3: 361일이상 7: 외박수가
보호자 an(1) 183 정신질환자가 직접 내원하지 않고 보호자등이 내원․상담
후 약제 또는 처방전을 수령 또는 발급받은 경우 구분자 ‘9’
를 기재(2008년 12월 31일 진료분까지만 해당됨)
투약일수 n(3) 184 원내 직접조제․투약한 총 조제투약일수를 기재(2008년 12
월 31일 진료분 까지만 해당됨)
총처방일수 n(3) 187 처방전 당 처방일수의 합을 기재(2008년 12월 31일 진료분
까지만 해당됨)
의료급여비용총액 1 n(10) 190 X항 또는 Z항의 의료급여정액수가(투약 1일당 정액수가포함)를
합한 총 금액만 기재(10원미만 절사)
단, 100분의100 본인부담 및 비급여를 제외한 총 금액을 기재
본인일부부담금 n(10) 200 「의료급여법 시행령」별표에 따른 본인일부부담금에서 10원
미만 절사한 금액으로 기재
- 의료급여비용총액 1이 본인부담정액제에 해당하는 경우는
정액 본인일부부담금을 기재
- 보훈국비환자 또는 보훈감면환자의 경우에는 「국가보훈
대상자 의료지원에 관한 규칙」에 따른 본인일부부담금을 기재
청구액 n(10) 210 의료급여비용총액 1에서 「의료급여법 시행령」별표에 따른
본인일부부담금 및 장애인의료비를 제외한 금액을 기재
단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 중 상이처,
무자격자인 경우에는 ‘0’으로 기재하고, 보훈병원 보훈감면환자의
경우 의료급여비용총액 1에서 본인일부부담금과 보훈청구액을
제외한 금액을 기재
장애인의료비 n(10) 220 의료급여 2종 장애인 1차진료 및 2차진료의 경우에만 기재
대불금 n(10) 230 2종 의료급여 수급권자의 입원진료의 경우 대불금 신청시의
경우에만 기재
비급여총액 n(10) 240 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 비급
여 금액을 모두 합한 총 금액 기재(2008년 12월 31일 진료
분까지만 해당됨)

청구번호 an(10) 1 (의료급여비용심사청구서의 항목설명 참조)
명세서일련번호 an(5) 11 의료급여 정액진료비 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이
5자리 숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이
어 기재
단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재
▪유형
1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
- 00050
2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
- A0500
상병분류구분 an(1) 16 - 각 상병분류기호별 주․부상병, 배제된 상병을 구분하는
구분자로서 상병분류기호별로 반드시 해당 구분자를 기재

진료비총액 n(10) 250 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 비
급여와 의료급여비용을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10
원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액 n(10) 260 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 진료비
총액에서 본인일부부담금, 청구액 및 보훈 본인일부부담금을
제외한 금액을 기재
보훈병원의 보훈감면환자 진료분인 경우 의료급여비용총액 1에서
본인일부부담금과 청구액을 제외한 금액을 기재
의료급여정액수가
행위별총액
n(10) 270 의료급여정액수가(X항, Z항)에 포함된 약제, 치료재료 등
의료급여기관 종별가산율이 적용되지 않는 의료급여비용,
의료급여기관 종별가산율이 적용되는 진료행위와 가산금
액을 모두 합하여 총 금액을 기재(10원미만 절사)
단, 보훈 등 100분의100본인부담 및 비급여를 제외한 총 금액을
기재
공란 n(10) 280
보훈
본인일부부담금
n(10) 290 다음의 보훈국비환자인 경우에 한하여 기재
- 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 명세서의 경우 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 비급여를
합한 금액의 해당 본인일부부담금을 기재하되, 10원미만
절사한 금액을 기재
2) 명세서 상병내역

- 구분코드 ‘1’(주상병)은 ‘상병분류기호’ 첫번째 자리(제1단)의
상병에만 기재
▪구분코드
1: 주상병(진료기간 중 치료나 검사 등에 대한 환자의
요구가 가장 컸던 상병)
2: 부상병(진료기간 중 주상병과 함께 있었거나 발생된
상병으로 환자 진료에 영향을 주었던 상병)
3: 배제된 상병(최종상병이 확진된 경우 이전에 고려하였지만
배제된 상병)
상병분류기호 an(6) 17 - 통계청 고시에 따라 ｢한국표준질병․사인분류｣의 분류
기호를 주상병, 부상병, 배제된 상병순으로 기재하되, 주
상병은 반드시 첫번째 자리(제1단)에만 기재하고, 부상병,
배제된 상병은 각각 2개 이상인 경우 중요도 순으로 각각
기재
- 영문자는 반드시 대문자로 기재하고 ‘ ’ 또는 *, † 등
특수기호는 기재 생략
진료과목 an(2) 23 진료를 받은 진료과목(병원급이상) 또는 상병명에 해당하는
진료과목(의원급)을 기재하되, 진료과목이 2개 이상에 해당
하는 경우 상병별로 모두 기재하며, 진료과목별 코드는 (별표 5)와
같이 한다.
면허종류 an(1) 25 주상병명에 대하여 진료한 진료과목의 주된 의사의 해당 면허
종류 구분자를 기재
▪면허종류 : 1:의사
면허번호 an(10) 26 주상병명에 대하여 진료한 진료과목의 주된 의사의 면허번호를
기재

청구번호 an(10) 1 (의료급여비용심사청구서의 항목설명 참조)
명세서일련번호 an(5) 11 의료급여 정액진료비 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이
5자리 숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어
기재
단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재
▪유형
1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
- 00050
3) 명세서 진료내역

2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
- A0500
항번호 an(2) 16 “진찰료”항부터 “비급여”항까지 16개항에 부여된 번호를 기재
하되, 의료급여 수가기준 제1장제7조와 제9조 및 11조까지
의 의료급여정액수가(혈액투석정액수가, 정신질환정액수가
등)는 Z항, X항에 기재하며, 정액수가에 포함된 수가등에
대해 진찰료항부터 의료급여100분의100본인부담항까지 각
해당 번호를 기재
01: 진찰료 02: 입원료
03: 투약료 04: 주사료
05: 마취료 06: 이학요법료
07: 정신요법료 08: 처치 및 수술료
09: 검사료 10: 영상진단 및 방사선 치료료
S: 특수장비 U: 의료급여 100분의100본인부담
V: 보훈 등 100분의100 본인부담 W: 비급여
X: 정신건강의학과정액
Z: 혈액투석정액
※ V항, W항은 보훈 국비환자 진료분에 한하여 기재
목번호 an(2) 18 16개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재
▪목번호 분류 예시
- 진찰료
01: 초진 02: 재진 03: 응급 및 회송료 등
- 입원료
01: 일반
02: 내과질환자, 정신질환자, 8세미만의 소아
03: 중환자실 04: 격리병실 10: 기본식대
11: (사용유보) 12: (사용유보) 13: (사용유보)
- 투약료
01: 내복약 02: 외용약 03: 처방전
- 주사료
01: 주사 99: 기타
- 마취료
01: 마취
- 이학요법료
01: 이학요법료

- 정신요법료
01: 정신요법료
- 처치 및 수술료
01: 처치 및 수술 02: (사용유보)
03: 캐스트 99: (사용유보)
- 검사
01: 자체검사 02: 위탁검사
- 영상진단 및 방사선치료료
01: 진단 02: 치료
- 특수장비
01: CT진단 02: MRI진단
03: PET진단 04: (사용유보) 05: (사용유보)
- 의료급여 100분의100본인부담
01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위
- 보훈 등 100분의100 본인부담
01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위
- 비급여
01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위
- 정신건강의학과정액
01: 의료급여 정신질환 정액수가(외래, 낮병동, 입원,
외박수가)
02: 투약 1일당 정액수가
03: 퇴원약제
- 혈액투석정액(외래)
01: 의료급여 혈액투석정액수가
줄번호 n(4) 20 진료코드에 일련번호를 4자리숫자로 부여하되 항, 목 순으
로 연이어 부여 기재
▪유형(2번째 줄번호인 경우 다음과 같이 기재)
- 0002
코드구분 an(1) 24 코드를 구분하는 구분자로서, 코드를 기재할 경우는 반드시
해당 구분자를 기재
▪코드구분
1: 수가(상대가치점수표 및 의료급여수가의 기준 및 일반
기준에 수록된 코드)
2: 준용수가

3: 보험등재약(“약제 급여 목록 및 급여 상한금액표”에
수록된 코드)
4: 원료약, 요양기관 자체 조제(제제)약
8: 치료재료
코드 an(9) 25 진료수가, 보험등재약, 원료약, 조제․제제약, 치료재료를
기재하며, 코드에 대한 세부내역은 “진료코드” 참조
단가 n(8.2) 34 상대가치점수표상의 점수에 점수당 단가를 곱하여 10원미
만은 4사5입한 금액을 기재
단, 의료급여수가의 기준 및 일반기준에서 별도로 정하는
의료급여비용은 해당 급여비용을 기재하고, 약가, 치료재료,
원료약 등의 경우는 “약제 및 치료재료의 비용에 대한 결
정기준”에 따른 단가를 원 미만은 4사5입하여 기재하되, 단
가가 1원 미만인 경우 1원으로 기재
1일 투여량,
투여(실시)횟수
n(5.2) 44 1일 실시횟수(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리
까지 기재)를 기재(의약품의 경우는 1일 투여횟수를 기재)
단, 위탁검사의 경우 위탁검사관리료를 반영하여 1.1을 기재하며,
위탁진료, 개방병원 진료 및 시설 등의 공동이용 진료시에
는 실시(수탁)한 기관의 종별 가산율을 적용하여 기재
총투여일수,
실시횟수
n(3) 51 총 투여일수 또는 실시횟수를 기재
단, 수탁기관에 위탁한 진료(검사)료 산정시에는 총 실시횟
수(1일 진료(검사)실시횟수×총실시일수)를 기재
1회 투약량 n(5.4) 54 1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리
까지 기재)을 기재(의약품인 경우만 해당)
금액 n(10) 63 단가×1회 투약량×1일 투여량(투여(실시)횟수)×총 투여일수
(실시횟수)를 계산한 후 원미만은 4사5입하여 기재
공란 n(10) 73
공란 n(10) 83
변경일 an(8) 93 다음의(당월요양개시일 이후에 신설되거나 단가가 변경
된) 경우, 변경(또는 신설된) 단가의 최초 투여(실시)일자
를 기재
▪당월요양개시일 이후에 단가가 변경된 경우
- 수가 등의 고시가가 변경 고시된 경우
- 실구입가 인정품목(치료재료, 조제․제제약 등)을 요
양개시일 이후에 구입(조제)하여 사용한 경우
- 보건복지부에서 실구입가 인정품목 중 가격을 기준단
가 범위내 실구입가로 인정하도록 별도 고시한 품목의
기준단가 기준이 변경된 경우

청구번호 an(10) 1 (의료급여비용심사청구서의 항목설명 참조)
명세서일련번호 an(5) 11 의료급여 정액진료비 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이
5자리 숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어
기재
단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재
▪유형
1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
- 00050
2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
- A0500
처방내역 처방전을 발급한 경우에 발급일자 순으로 기재
처방전발급번호 an(13) 16 의료급여기관에서 부여하는 번호로서 처방전발급일과 처방
전 발급순서에 따른 일련번호를 연이어 기재
▪유형: CCYYMMDD + (일련번호)
CCYYMMDD : 처방전발급 년․월 ․일(8자리)
일련번호: 해당 처방전발급 년․월․일에 발생한
처방전의 일련번호(5자리)
처방일수 n(3) 29 해당 처방전에 따라 조제투약하도록 처방한 일수를 기재
반복조제횟수 n(2) 32 (사용유보)
줄번호 n(4) 34 처방전발급번호별로 처방약품의 일련번호를 4자리 숫자로
연이어 부여 기재

▪당월요양개시일 이후에 코드가 신설된 경우
- 수가 항목이 신설되거나 의약품이 신규 등재된 경우,
보험등재의약품을 최초 구입 사용한 경우 등
▪유형: CCYYMMDD
면허종류 an(1) 101 실제 환자를 진료한 의사 및 실시한 간호사 등의 아래
면허종류(단, 사회복지사는 자격종류)를 기재
▪면허종류 : 1:의사 6:간호사 7:사회복지사
면허번호 an(100) 102 실제 환자를 진료한 의사 및 실시한 간호사 등의 면허번호
(단, 사회복지사는 자격번호)를 기재
▪유형(2개 이상의 면허번호는 다음과 같이 기재)
12345/67890/54321.....
4) 명세서 처방내역

▪유형(3번째 줄번호인 경우 다음과 같이 기재)
- 0003
코드구분 an(1) 38 처방약품의 코드를 구분하는 구분자로서 코드를 기재 할
경우는 반드시 해당 구분자를 기재
▪코드구분
3: 보험등재약 4: 원료약 5: 보험등재약의 일반명
코드 an(9) 39 처방약품의 보험등재약 또는 일반명코드, 원료약 코드를 기재
하며 코드에 대한 세부내역은 “진료코드” 참조
1회투약량 n(5.4) 48 1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리
까지 기재)을 기재
1일투여횟수 n(2) 57 1일 투여횟수를 기재
총투약일수 n(3) 59 총 투약일수를 기재

청구번호 an(10) 1 (의료급여비용심사청구서의 항목설명 참조)
명세서일련번호 an(5) 11 의료급여 정액진료비 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이
5자리 숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어
기재
단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재
▪유형
1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
- 00050
2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
- A0500
특정내역기재란 원내투약일수, 특정기호, 100/100내역 등을 기재
발생단위구분 an(1) 16 특정내역 발생단위별로 해당 구분자를 기재
1: 명세서단위 2: 줄번호단위
3: 처방내역 줄번호단위 4: 처방내역단위
처방전발급번호 an(13) 17 처방내역 줄번호단위 또는 처방내역단위로 특정내역을 기재할
경우 해당 처방전 발급번호를 기재
줄번호 n(4) 30 진료내역 또는 처방내역의 줄번호단위로 특정내역을 기재할
경우에 해당 줄번호를 4자리 숫자로 기재
(단, 명세서단위의 특정내역인 경우에는 기재하지 않음)
5) 명세서 특정내역기재란

특정내역구분 an(5) 34 해당 내역의 구분코드를 특정내역 구분란에 기재하고 그에
해당되는 기술사항을 특정내역란에 기재하되, 세부구분
코드는 별표 8 “특정내역구분코드”를 참조
특정내역 an(700) 39

신청번호 an(12) 1 치료재료 및 원료약 구입내역을 심사평가원에 통보 시 요양
기관에서 부여하는 번호로서 통보 년․월․일과 통보일에
발생한 구입내역통보서의 개수를 일련번호로 기재
▪유형: CCYYMMDD＋일련번호
CCYYMMDD:통보 년․월․일(8자리)
일련번호∶통보서의 일련번호(4자리)
서식번호 an(4) 13 ▪서식번호
H060∶치료재료 및 약제 구입내역통보서
요양기관기호 an(8) 17 요양기관기호를 기재
담당자 an(20) 25 요양기관의 치료재료 및 약제 구입내역통보서 담당자의
성명을 한글로 기재
총건수 n(4) 45 치료재료, 원료약 통보품목의 총 건수(줄번호수)를 기재
참조란 an(1750) 49 추가 기술사항 기재

신청번호 an(12) 1 치료재료 및 원료약 구입내역을 심사평가원에 통보 시 요양
기관에서 부여하는 번호로서 통보 년․월․일과 통보일에
발생한 구입내역통보서의 개수를 일련번호로 기재
▪유형: CCYYMMDD＋일련번호
CCYYMMDD: 통보 년․월․일(8자리)
일련번호: 통보서의 일련번호(4자리)
통보서구분 an(1) 13 통보하는 품목의 구분 기재
▪통보서 구분
A: 치료재료 B: 원료약
줄번호 n(3) 14 통보품목별 일련번호를 3자리 숫자로 기재하되 001부터 연이어 기재
코드 an(8) 17 치료재료, 원료약 등 통보품목에 대한 코드 기재
품명/제조회사명
/수입업소명
an(140) 25 치료재료, 원료약 등의 품명과 제조회사 또는 수입업소명을
함께 기재
규격 an(140) 165 치료재료, 원료약의 규격을 숫자로 기재
단위 an(70) 305 원료약의 단위를 문자로 기재
3. 치료재료 및 약제 구입내역통보서
(1) 치료재료 및 약제 구입내역 통보서 1
(2) 치료재료 및 약제 구입내역 통보서 2

신청번호 an(12) 1 치료재료 및 원료약 구입내역을 심사평가원에 통보시 요양
기관에서 부여하는 번호로서 통보년․월․일과 통보일에
발생한 구입내역통보서의 개수를 일련번호로 기재
▪유형: CCYYMMDD＋일련번호
CCYYMMDD: 통보 년․월․일(8자리)
일련번호: 통보서의 일련번호(4자리)
통보서구분 an(1) 13 통보하는 품목의 구분 기재
▪통보서 구분
A: 치료재료 B: 원료약
줄번호 n(3) 14 통보품목별 일련번호를 3자리 숫자로 기재하되 001부터 연이어
기재
수진자
주민등록번호
an(13) 17 (미사용)
수진자성명 an(20) 30 (미사용)
사용일자 an(8) 50 (미사용)

구입기관
사업장등록번호
an(17) 375 치료재료, 원료약 구입처의 사업장등록번호를 기재
구입기관 상호명 an(35) 392 치료재료, 원료약 구입처의 상호명을 기재
선납품/2년 경과
계속 사용구분
an(1) 427 응급 또는 기타사유로 세금계산서 없이 거래명세서로 물품
구입시는 선납품에 대한 코드를 기재하며, 치료재료를 구입일로
부터 추가 구입없이 2년경과 계속 사용시는 2년경과 계속
사용을 구분 기재하여 만료 1개월 전에 통보
▪선납품/2년경과 계속 사용구분
B: 선납품 2: 2년경과 계속 사용
구입일자 an(8) 428 치료재료, 원료약의 구입 년․월․일을 아래 유형으로 기재
▪유형: CCYYMMDD
구입량 n(7) 436 치료재료, 원료약의 구입량을 기재. 이 경우 SET(PACKAGE,
BOX) 품목은 반드시 개별 단가 산출이 가능하도록 SET내의
수량 기재
구입가 n(10) 443 치료재료, 원료약의 구입총량에 대한 구입가 기재(부가가치세
포함)
개당 단가 n(10) 453 치료재료, 원료약의 규격, 단위당 개별단가(구입가/구입량)
기재
(3) 치료재료 및 약제 구입내역 통보서 3

신청번호 an(12) 1 요양기관의 자체 조제 제제약 내역을 심사평가원에 통보시
요양기관에서 부여하는 번호로서 통보 년․월․일과 통보일에
발생한 조제 제제약 내역통보서의 개수를 일련번호로 기재
▪유형: CCYYMMDD＋일련번호
CCYYMMDD: 통보 년․월․일(8자리)
일련번호: 통보서의 일련번호(4자리)
서식번호 an(4) 13 ▪서식번호
H070: 요양기관 자체 조제 제제약 내역 통보서
요양기관기호 an(8) 17 요양기관기호를 기재
담당자 an(20) 25 요양기관의 조제 제제약 통보서 담당자의 성명을 한글로
기재
총건수 n(4) 45 조제 제제약 통보품목의 총 건수(줄번호수)를 기재
참조란 an(1750) 49 추가 기술사항 기재

신청번호 an(12) 1 요양기관의 자체 조제 제제약 내역을 심사평가원에 통보시
요양기관에서 부여하는 번호로서 통보 년․월․일과 통보일에
발생한 조제 제제약 내역통보서의 개수를 일련번호로 기재
▪유형: CCYYMMDD＋일련번호
CCYYMMDD: 통보 년․월․일(8자리)
일련번호: 통보서의 일련번호(4자리)
줄번호 n(3) 13 통보 품목별로 일련번호를 3자리숫자로 연이어 기재
조제/제제구분 an(1) 16 조제 제제약의 조제 제제구분을 코드로 기재
▪조제/제제구분
1: 조제 2: 제제
투여형태 an(1) 17 조제 제제약의 투약형태를 코드로 기재
▪투여형태
1: 내복약 2: 주사약 3: 외용약
주요 효능군 an(50) 18 조제 제제약의 주요 효능군 약효 분류번호를 기재
코드 an(8) 68 조제 제제약 코드를 기재. 단, 요양기관 자체 조제 제제약에
대한 신규코드를 의뢰하는 경우에는 기재 생략
4. 요양기관 자체 조제․제제약 내역 통보서
(1) 요양기관 자체 조제․제제약 내역 통보서1
(2) 요양기관 자체 조제․제제약 내역 통보서2

품명 an(140) 76 조제 제제약 품명의 명칭을 기재
시․도․군․구청
신고일
an(8) 216 제제약의 경우 시 도 군 구청 신고증상의 일자를 아래 유형
으로 기재
▪유형: CCYYMMDD
청구가 n(10) 224 조제 제제약의 청구가 기재(사용약품의 분량당 가격을 모두
합한 금액을 전체 분량으로 나누어 규격 단위당 가격을 원
미만 4사5입하여 기재)
규격 an(140) 234 조제 제제약의 규격을 숫자로 기재
단위 an(70) 374 조제 제제약의 단위를 문자로 기재
가격적용일 an(8) 444 조제 제제약의 청구가 적용일자를 아래 유형으로 기재
▪유형: CCYYMMDD
조제 제제약
효능 및 효과
an(350) 452 조제 제제약의 효능 및 효과를 평문(Free Text)으로 기재
조제 제제약
용법 및 용량
an(350) 802 조제 제제약의 용법 및 용량을 평문(Free Text)으로 기재

신청번호 an(12) 1 요양기관의 자체 조제 제제약 내역을 심사평가원에 통보시
요양기관에서 부여하는 번호로서 통보 년․월․일과 통보일에
발생한 조제 제제 약 내역통보서의 개수를 일련번호로 기재
▪유형: CCYYMMDD＋일련번호
CCYYMMDD: 통보 년․월․일(8자리)
일련번호: 통보서의 일련번호(4자리)
줄번호 n(3) 13 통보 품목별로 일련번호를 3자리숫자로 연이어 기재
구입기관
사업장등록번호
an(17) 16 조제 제제시 사용한 의약품의 수입업소 또는 제조회사의
사업장등록번호를 기재
구입기관 상호명 an(35) 33 조제 제제시 사용한 의약품의 수입업소 또는 제조회사의
상호명을 기재
사용약품
코드구분
an(3) 68 조제 제제 시 사용한 약품의 코드구분을 기재
▪코드구분
3: 보험등재약
4: 원료약, 요양기관 자체 조제 제제약
(3) 요양기관 자체 조제․제제약 내역 통보서3

사용약품코드 an(9) 71 사용 약품의 코드를 기재
사용약품명 an(140) 80 사용 약품명을 기재
사용약품규격 an(140) 220 사용 약품의 규격을 숫자로 기재
사용약품단위 an(70) 360 사용 약품의 단위를 문자로 기재
사용약품
구입일자
an(8) 430 사용약품의 구입일자를 기재. 단, 사용약품이 보험등재약일
경우는 조제 제제 당시 가중평균가 적용일자를 기재
▪유형: CCYYMMDD
사용약품
단위당가격
n(8.2) 438 사용약품의 규격/단위당 가격(분기별 가중평균가격)을 기
재. 단, 사용약품이 원료약일 경우는 단위당 가격(원료약구
입가/원료약구입량)이 소수인 경우 소수 셋째자리에서 4사5
입하여 소수 둘째자리까지 기재
사용약품분량 n(7.2) 448
사용약품의 사용분량을 “분량”과 “분량당 단위”로 구분하여
기재하되 분량은 사용약품 숫자로 분량당 단위는 문자로 기재
분량당단위
an(3) 457
사용약품
분량당가격
n(7.2) 460 사용약품의 “단위당 가격”에 “분량”을 곱하여 기재

신청번호 an(12) 1 보완자료를 심사평가원에 제출시 요양기관에서 부여하는
번호로서 제출 년․월․일과 제출일에 발생한 제출내역서의
개수를 일련번호로 기재
▪유형: CCYYMMDD + 일련번호
CCYYMMDD: 제출 년․월․일(8자리)
일련번호: 보완자료제출내역서의 일련번호(4자리)
서식번호 an(4) 13 ▪서식번호
H061: 보완자료 제출내역서
요양기관기호 an(8) 17 요양기관기호를 기재
담당자 an(20) 25 요양기관의 구입통보 보완자료 담당자의 성명을 한글로 기재
총건수 n(4) 45 보완자료 제출 총건수를 기재
화상자료총매수 n(4) 49 첨부된 화상자료 총 매수를 기재
참조란 an(1750) 53 추가 기술사항 기재

신청번호 an(12) 1 보완자료를 심사평가원에 제출시 요양기관에서 부여하는
번호로서 제출 년․월․일과 제출일에 발생한 제출내역서의
개수를 일련번호로 기재
▪유형: CCYYMMDD + 일련번호
CCYYMMDD: 제출 년․월․일(8자리)
일련번호: 보완자료제출내역서의 일련번호(4자리)
보완자료
요청내역서
통보번호
an(12) 13 “보완자료 요청내역서”에 기재된 통보번호를 기재
▪통보번호: CCYYMMDD + 일련번호
통보서 구분 an(1) 25 “보완자료 요청내역서”에 기재된 통보서 구분코드를 기재
A: 치료재료 B: 원료약 C: 조제․제제약
통보서신청번호 an(12) 26 “보완자료 요청내역서”에 기재된 통보서 신청번호를 기재
▪신청번호: CCYYMMDD + 일련번호
줄번호 n(3) 38 “보완자료 요청내역서”에 기재된 줄번호를 기재
통보품목코드 an(8) 41 “보완자료 요청내역서”에 기재된 구입통보품목 코드를 기재
5. 보완자료 제출내역서
(1) 보완자료 제출내역서1
(2) 보완자료 제출내역서2

통보품목 an(140) 49 “보완자료 요청내역서”에 기재된 구입통보품목 명칭을 기재
화상자료매수 n(4) 189 줄번호별 화상자료 매수를 기재
보완자료 내역 an(35) 193 보완자료구분이 “기타”에 해당되는 경우 그 내역을 평문으로
기재

신청번호 an(12) 1 보완자료를 심사평가원에 제출시 요양기관에서 부여하는
번호로서 제출 년․월․일과 제출일에 발생한 제출내역서의
개수를 일련번호로 기재
▪유형: CCYYMMDD + 일련번호
CCYYMMDD: 제출 년․월․일(8자리)
일련번호: 보완자료제출내역서의 일련번호(4자리)
보완자료
요청내역서
통보번호
an(12) 13 “보완자료 요청내역서”에 기재된 통보번호를 기재
▪통보번호: CCYYMMDD + 일련번호
통보서 구분 an(1) 25 “보완자료 요청내역서”에 기재된 통보서 구분코드를 기재
A: 치료재료 B: 원료약 C: 조제․제제약
통보서신청번호 an(12) 26 “보완자료 요청내역서”에 기재된 통보서 신청번호를 기재
▪신청번호: CCYYMMDD + 일련번호
줄번호 n(3) 38 “보완자료 요청내역서”에 기재된 줄번호를 기재
보완자료 구분 an(3) 41 보완자료의 구분코드를 기재하며, 보완자료를 영상자료
(IMAGE DATA)로 첨부하는 경우에는 해당 자료의 파일명을
기재
▪보완자료 구분
7B1: 세금계산서 7B2: 거래명세표
7B3: 수입면장 7BE: 기타
보완자료파일명 an(70) 44 보완자료를 영상자료(IMAGE DATA)로 첨부하는 경우에는
보완자료 구분에서 선택한 자료의 파일명을 기재
(3) 보완자료 제출내역서3

서식버전 an(3) 1 ‘082’
통보번호 an(12) 4 공급내역통보시 수탁기관에서 부여하는 번호로서 통보
년․월․일과 통보일에 발생한 통보서의 개수를 일련번호로
기재
▪유형: CCYYMMDD＋일련번호(4자리)
CCYYMMDD: 년․월․일
일련번호: 통보서의 일련번호(4자리)
서식번호 an(4) 16 ▪서식번호
L020: 검체검사 공급내역 통보서
수탁기관기호 an(8) 20 수탁기관의 검사기관기호를 기재
위탁기관기호 an(8) 28 검체검사를 위탁한 요양기관기호를 기재
통보인 an(20) 36 수탁기관 대표자의 성명을 한글로 기재
작성자 an(20) 56 검체검사 공급내역통보서의 작성자 성명을 한글로 기재
지원 an(2) 76 검체검사를 위탁한 요양기관의 해당 요양급여비용 청구
심사평가원 본․지원 구분 기재
▪구분
00: 본원 01: 서울지원 02: 부산지원
03: 대구지원 04: 광주지원 05: 대전지원
06: 수원지원 07: 창원지원 08: 의정부지원
09: 전주지원 10: 인천지원
작성자생년월일 an(13) 78 검체검사 공급내역통보서 작성자의 생년월일을 기재
총건수 n(5) 91 검체검사 공급내역통보 건수 합계를 기재
참조란 an(1750) 96 추가 기술사항 기재
6. 검체검사 공급내역통보서
(1) 검체검사 공급내역통보서1

통보번호 an(12) 1 공급내역통보시 수탁기관에서 부여하는 번호로서 통보
년․월․일과 통보일에 발생한 통보서의 개수를 일련번호로
기재
▪유형: CCYYMMDD＋일련번호(4자리)
CCYYMMDD: 년․월․일
일련번호: 통보서의 일련번호(4자리)
통보서일련번호 an(5) 13 검체검사 공급내역통보서의 수진자별 일련번호로 아래 예시와
같이 5자리숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터
연이어 기재
▪유형(50번째 수진자인 경우 다음과 같이 기재)
- 00050
수진자성명 an(20) 18 수진자의 성명을 한글로 기재하되 반드시 성과 이름을
붙여서 기재
수진자
주민등록번호
an(13) 38 수진자의 주민등록번호를 기재하되 생년월일 다음의 “-”는
기재 생략
상병분류기호 an(6) 51 검사의뢰서상의 주소 또는 임상진단명을 기재하되 통계청
고시에 따라 ｢한국표준질병․사인분류｣의 분류기호를 주된
상병 순으로 기재하며 영문자는 반드시 대문자로 기재하고
‘ ’ 또는 *, † 등 특수기호는 기재 생략
진료과목 an(2) 57 검사의뢰서상의 진료과목을 기재하되 진료과목이 2개 이상에
해당되는 경우 상병별로 모두 기재

통보번호 an(12) 1 공급내역통보시 수탁기관에서 부여하는 번호로서 통보
년․월․일과 통보일에 발생한 통보서의 개수를 일련번호로
기재
▪유형: CCYYMMDD＋일련번호(4자리)
CCYYMMDD: 년․월․일
일련번호: 통보서의 일련번호(4자리)
통보서일련번호 an(5) 13 검체검사 공급내역통보서의 수진자별 일련번호로 아래 예시와
같이 5자리숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터
연이어 기재
▪유형(50번째 수진자인 경우 다음과 같이 기재)
- 00050
(2) 검체검사 공급내역 통보서2
(3) 검체검사 공급내역통보서3

수진자성명 an(20) 18 수진자의 성명을 한글로 기재하되 반드시 성과 이름을
붙여서 기재
수진자
주민등록번호
an(13) 38 수진자의 주민등록번호를 기재하되 생년월일 다음의 “-”는
기재 생략
줄번호 n(3) 51 한 일련번호 내에서 검사코드 기재순서에 따라 연이어
부여 기재
코드구분 an(1) 54 코드를 구분하는 구분자로서, 코드를 기재할 경우는 반드시
해당 구분자를 기재
▪코드구분
1: 수가(상대가치점수표에 수록된 코드)
2: 준용수가
8: 치료재료
코드 an(9) 55 진료수가, 준용, 치료재료 코드를 기재하며, 코드에 대한
세부내역은 “진료코드” 참조
준용명 an(140) 64 “상대가치점수표”에 분류되지 않은 항목을 “상대가치점
수표”상의 비슷한 검사로 준용하여 ‘JJJJJJ'코드로 청구하는
경우 “준용명”란에 실제 검사명과 검사료 산출식을 평문
(Free Text)으로 기재
검체 an(70) 204 검사를 위해 채취한 가검물 종류를 기재
검사의뢰일 an(8) 274 위탁기관에서 검체검사를 의뢰한 검사의뢰서상의 날짜를
아래 유형으로 기재
▪유형: CCYYMMDD
결과통보일 an(8) 282 수탁기관이 위탁기관에 검사결과를 통보한 검사결과지상의
날짜를 아래 유형으로 기재
▪유형: CCYYMMDD
1일실시횟수 n(5.4) 290 1일 실시횟수를 기재
총실시횟수 n(3) 299 총 실시일수를 기재
비고 an(350) 302 줄번호별 추가 기술사항이 있는 경우 내역을 평문으로
기재

서식버전 an(3) 1 ‘081’
제출번호 an(12) 4 영상자료를 심사평가원에 제출시 요양기관에서 부여하는
번호로서 제출 년․월․일과 제출일에 발생한 제출내역서의
개수를 일련번호로 기재
▪유형: CCYYMMDD＋일련번호(4자리)
서식번호 an(4) 16 ▪서식번호
H090: PACS 등 영상자료 제출내역서
자료구분 an(2) 20 ▪자료구분
01: 영상자료
02: 이의신청(재심사조정청구) 영상자료
요양기관기호 an(8) 22 요양기관기호를 기재
담당자 an(20) 30 요양기관의 PACS 등 영상자료 제출내역서 담당자의 성명을
한글로 기재
총건수 n(4) 50 제출한 파일(PACS 등 양상자료 제출내역서2) 총건수를
기재

제출번호 an(12) 1 영상자료를 심사평가원에 제출시 요양기관에서 부여하는
번호로서 제출 년․월․일과 제출일에 발생한 제출내역서의
개수를 일련번호로 기재
▪유형: CCYYMMDD＋일련번호(4자리)
제출일련번호 n(4) 13 영상자료 제출내역서의 개수를 일련번호 4자리 숫자로 기재
접수번호 an(7) 17 영상자료 제출시 당초 청구한 명세서의 접수번호를 기재
청구번호 an(10) 24 영상자료 제출시 당초 청구한 청구서의 청구번호를 기재
명세서일련번호 an(5) 34 영상자료 제출시 당초 청구한 명세서의 일련번호를 기재
수진자성명 an(20) 39 영상자료 제출시 당초 청구한 명세서의 수진자성명을 기재
수진자
주민등록번호
an(13) 59 영상자료 제출시 당초 청구한 명세서의 수진자 주민등록
번호를 기재
7. PACS 등 영상자료 제출내역서
(1) PACS 등 영상자료 제출내역서1
(2) PACS 등 영상자료 제출내역서2

당월요양개시일 an(8) 72 영상자료 제출시 당초 청구한 명세서의 당월요양개시일을
기재
보험자종별구분 an(1) 80 영상자료 제출시 당초 청구한 명세서의 보험자종별구분
기재
진료분야구분 an(2) 81 영상자료 제출시 당초 청구한 명세서의 진료분야구분 기재
심사구분 an(1) 83 1: 1차심사 2: 2차심사 3: 3차심사 …
참조란 an(2000) 84 판독결과 등 추가 기술사항 기재

제출번호 an(12) 1 영상자료를 심사평가원에 제출시 요양기관에서 부여하는
번호로서 제출 년․월․일과 제출일에 발생한 제출내역서의
개수를 일련번호로 기재
▪유형: CCYYMMDD＋일련번호(4자리)
제출일련번호 n(4) 13 영상자료 제출내역서의 개수를 일련번호 4자리숫자로 기재
파일명 an(100) 17 심사평가원에 제출시 요양기관에서 부여하는 화일명으로서
제출 년․월․일과 제출일에 발생한 제출내역서의 개수와
파일 일련번호를 기재
▪유형: 요양기관기호 ＋ CCYYMMDD ＋ 제출일련번호
＋ 파일일련번호 ＋ ‘.’ ＋ 확장자
(3) PACS 등 영상자료 제출내역서 3

서식버전 an(3) 1 '089'
A. 일반적 사항
0. 요양기호 n(8) 4 요양기관기호 기재
1. 환자성명 an(12) 12 수진자의 성명을 한글로 기재하되, 반드시 성과 이름을
붙여서 기재
2. 주민등록번호 n(13) 24 수진자의 주민등록번호를 기재하되 생년월일 다음의 “-”는
기재 생략
3. 입원일 n(8) 37 금번 입원의 최초 입원일자를 기재
▪유형: CCYYMMDD
4. 요양개시일 n(8) 45 해당 요양급여비용 명세서의 요양개시일을 기재
▪유형: CCYYMMDD
5. 평가구분 an(1) 53 다음에 해당하는 번호를 기재
1: 입원 평가
2: 계속 입원 중인 환자 평가
3: 이전 환자평가표를 적용하는 경우
6. 작성일 n(8) 54 환자평가표를 작성한 년․월․일을 기재
▪유형: CCYYMMDD
7. 입원 1개월
전에 주로
살던 곳
an(1) 62 입원 1개월 전에 주로 살던 곳에 해당하는 번호를 기재
(‘평가구분’이 ‘1’인 경우에만 기재)
1: 집에 거주
(재가장기요양서비스/가정간호/방문간호를 받으면서)
2: 집에 거주
(재가장기요양서비스/가정간호/방문간호를 받지 않으
면서)
3: 요양시설/그룹홈
4: 급성기병원
5: 요양병원
6: 정신병원/정신시설
7: 기타
8. 교육수준 an(1) 63 교육 정도에 해당하는 번호를 기재(‘평가구분’이 ‘1’인 경우
에만 기재)
8. 환자평가표 파일

1: 무학 2: 초졸(퇴) 3: 중졸(퇴)
4: 고졸(퇴) 5: 대졸(퇴) 이상 6: 확인 불가
9. 혈압
- 수축기혈압
- 이완기혈압
n(3)
n(3)
64
67
지난 1주일 이내에 측정한 가장 최근 혈압을 기재하되
수축기 혈압과 이완기 혈압을 각각 기재
혈압측정이 불가능한 경우 999/999로 기재
B. 의식상태
1. 혼수상태 an(1) 70 혼수상태 여부를 기재
0: 아니오 1: 예
※ 혼수상태가 ‘ 1 ’ 인 경우 ‘ D . 신체 기능’ 으로 넘어감
2. 섬망 an(1) 71 섬망에 대해 다음에 해당하는 번호를 기재
0: 섬망의 증상이 전혀 나타나지 않음
1: 섬망의 증상이 있으나, 지난 7일 이전에 발생함
2: 섬망의 증상이 있으나 자난 7일 이내에 발생하였거나
악화되고 있음
C. 인지기능
1. 단기기억력 an(1) 72 단기기억력에 대해 다음에 해당하는 번호를 기재
0: 정상(세 낱말 모두 기억함)
1: 이상 있음(두 낱말 이하 기억함)
2: 확인 불가
2. 인식기술 an(1) 73 일상 생활사에 관해 의사결정 할 수 있는 인식기술에 대해
다음에 해당하는 번호를 기재
0: 스스로 일관성 있고 합리적인 의사결정을 함
1: 새로운 상황에서만 의사결정의 어려움이 있음
2: 인식기술이 다소 손상됨
3: 인식기술이 심하게 손상됨
3. 이해시키는 능력 an(1) 74 이해시키는 능력에 대해 다음에 해당하는 번호를 기재
0: 이해시킴
1: 대부분 이해시킴
2: 가끔 이해시킴
3: 거의/전혀 이해시키지 못함
4. 의사표현 an(1) 75 말로 의사표현을 할 수 있는지 여부를 기재
0: 아니오 1: 예

5. 행동증상의빈도
a. 망상
b. 환각
c. 초조/공격성
d. 우울/낙담
e. 불안
f. 들뜬 기분/
다행감
g. 무감동/무관심
h. 탈억제
i. 과민/불안정
j. 이상 운동증상
또는 반복적
행동
k. 수면/야간행동
l. 식욕/식습관의
변화
m. 케어에 대한
저항
n. 배회
an(1)
an(1)
an(1)
an(1)
an(1)
an(1)
an(1)
an(1)
an(1)
an(1)
an(1)
an(1)
an(1)
an(1)
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
a~n. 각 행동증상의 빈도에 대해 다음에 해당하는 번호를 기재
0: 없음
1: 가끔(1일)
2: 자주(2일 이상)
3: 매우 자주(매일)
6. K-MMSE
(MMSE-K)
a. 실시여부 an(1) 90 평가표 작성일로부터 지난 6개월 이내 K-MMSE(또는
MMSE-K) 검사 실시 여부를 기재
0: 아니오 1: 예
b-1. 점수
b-2. 검사일
n(2)
n(8)
91
93
‘a. 실시여부’가 ‘1’인 경우 점수와 검사일
(CCYYMMDD)을 각각 기재
D. 신체기능
1. 옷벗고 입기 an(1) 101 옷벗고 입기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를 기재
0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움
3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
162 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
2. 세수하기 an(1) 102 세수하기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를 기재
0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움
3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
3. 양치질하기 an(1) 103 양치질하기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를 기재
0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움
3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
4. 목욕하기 an(1) 104 목욕하기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를 기재
0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움
3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
5. 식사하기 an(1) 105 식사하기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를 기재
0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움
3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
6. 체위변경하기 an(1) 106 체위변경하기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를 기재
0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움
3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
7. 일어나 앉기 an(1) 107 일어나 앉기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를 기재
0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움
3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
8. 옮겨앉기 an(1) 108 옮겨앉기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를 기재
0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움
3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
9. 방밖으로
나오기
an(1) 109 방밖으로 나오기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를
기재
0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움
3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
10. 화장실
사용하기
an(1) 110 화장실 사용하기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를
기재
0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움
3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
11. 와상상태 an(1) 111 와상상태 여부를 기재
0: 아니오 1: 예
12. ADL의 재활
가능성 여부
사용 유보된 문항이므로 모두 “0: 아니오”로 기재
a. 향상가능 an(1) 112 “0: 아니오”로 기재
b. 수행가능 an(1) 113 “0: 아니오”로 기재
c. 달라짐 an(1) 114 “0: 아니오”로 기재
E. 배설기능
1. 대변조절 an(1) 115 대변조절 상태에 대해 다음에 해당하는 번호를 기재
0. 조절할 수 있음 1. 가끔 실금함
2. 자주 실금함 3. 조절 못함
2. 소변조절 an(1) 116 소변조절 상태에 대해 다음에 해당하는 번호를 기재
0. 조절할 수 있음 1. 가끔 실금함
2. 자주 실금함 3. 조절 못함
3. 배변조절 기구
및 프로그램
a. 일정하게 짜여진
배뇨계획
n(1) 117 - a~g 배변조절 기구 및 프로그램을 환자에게 실시하면 ‘1',
그렇지 않으면 ‘0'을 기재
b. 방광 재훈련
프로그램
n(1) 118
c. 규칙적 간헐적 도뇨 n(1) 119
d. 외부(콘돔형) 카테터 n(1) 120
e. 패드, 팬티형 기저귀 n(1) 121
f. 인공루 n(1) 122
g. 유치도뇨관 삽입 n(1) 123
h. 해당사항 없음 n(1) 124 - 위 a~g 모두에 해당사항이 없으면 ‘1’, 하나라도 해당하면
‘0’을 기재
F. 질병진단
1. 질병
a. 당뇨
(1) ⓐ 실시여부
n(1)
an(1)
125
126
- a~v 각 질병에 해당하면 ‘1', 그렇지 않으면 ‘0'을 기재
- 'a. 당뇨’가 ‘1’인 경우 지난 1개월 이내에 ‘공복시혈당’이
나 ‘식후2시간 혈당’ 검사 실시 여부를 기재
0: 아니오 1: 예
ⓑ-1 공복시혈당
ⓑ-2 식후2시간 혈당
n(3)
n(3)
127
130
- ‘(1)ⓐ 실시여부’가 ‘1’인 경우 가장 최근의 ‘공복시 혈당’
이나 ‘식후2시간 혈당’ 검사 결과를 기재
(2) ⓐ 실시여부 an(1) 133 - ‘a. 당뇨’가 ‘1’인 경우 최근 1년 이내 HbA1c 검사 실시
여부를 기재
0: 아니오 1: 예
ⓑ-1 HbA1c
ⓑ-2 검사일
n(2.1)
n(8)
134
137
- ‘(2)ⓐ 실시여부‘가 ’1‘인 경우 HbA1c 검사 결과와 검사
일(CCYYMMDD)을 각각 기재
b. 고혈압
c. 요로감염
d. 말초혈관질환
e. 하지마비
f. 사지마비
g. 편마비
h. 뇌성마비
i. 뇌혈관질환
j. 파킨슨병
k. 척수손상
l. 중증근무력증 및
기타 근신경성
장애
n(1)
n(1)
n(1)
n(1)
n(1)
n(1)
n(1)
n(1)
n(1)
n(1)
n(1)
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
m. 근육의 원발성
장애
n. 다발경화증
o. 헌팅톤병
p. 유전성 운동실조
q. 척수성 근육위축
및 관련 증후군
r. 달리 분류된
질환에서의 일차
적으로 중추신경
계통에 영향을
주는 전신위축
n(1)
n(1)
n(1)
n(1)
n(1)
n(1)
156
157
158
159
160
161
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 165
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
s. 진행성 핵상성
안근마비
t. 중추신경계통의
비정형바이러스
감염
u. 아급성 괴사성
뇌병증
(리이 증후군)
v. 후천성면역결핍증
n(1)
n(1)
n(1)
n(1)
162
163
164
165
w. 해당사항 없음 n(1) 166 - 위 a~v 모두에 해당사항이 없으면 ‘1’, 하나라도 해당하면
‘0’을 기재
2. 영양관련장애
a. 콰시오르코르
(E40)
n(1) 167 - a~g 각 질병에 해당하면 ‘1’ 그렇지 않으면 ‘0’을 기재
b. 영양성 소모증
(E41)
n(1) 168
c. 소모성 콰시오
르코르(E42)
n(1) 169
d. 상세불명의 중증
단백칼로리
영양 실조(E43)
n(1) 170
e. 중등도 및 경도의
단백칼로리 영양
실조(E44)
n(1) 171
f. 단백칼로리
영양실조로 인한
발육지체(E45)
n(1) 172
g. 상세불명의
단백칼로리
영양실조(E46)
n(1) 173
h. 해당사항 없음 n(1) 174 - 위 a~g 모두에 해당사항이 없으면 ‘1’, 하나라도 해당하면 ‘0’을
기재
166 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
G. 건강상태
1. 문제상황
a. 열
b. 탈수
c. 구토
d. 체내출혈
e. 해당사항 없음
n(1)
n(1)
n(1)
n(1)
n(1)
175
176
177
178
179
- a~d 각 문제상황에 해당하면 ‘1’, 그렇지 않으면 ‘0’을 기재
- 위 a~d 모두에 해당사항이 없으면 ‘1’, 하나라도 해당하면 ‘0’을
기재
2. 통증의 강도 및
빈도
a. 경미한 통증
b. 중등도의 통증
c. 격렬하거나 참을
수 없는 통증
an(1)
an(1)
an(1)
180
181
182
- a~c 각 통증의 강도 중 다음의 빈도에 해당하는 번호를 기재
0: 통증 없음
1: 통증이 있으나 매일은 아님
2: 매일 통증이 있음
3. 낙상여부
a. 30일 이내 낙상
b. 31~180일 사이에
낙상
an(1)
an(1)
183
184
a. 지난 30일 이내에 낙상 존재 여부를 기재
0: 아니오 1: 예 2: 확인 불가
b. 지난 31일에서 180일 사이에 낙상 존재 여부를 기재
0: 아니오 1: 예 2: 확인 불가
4. 말기질환 an(1) 185 말기질환 여부를 기재
0: 아니오 1: 예
H. 구강 및 영양상태
1. 삼키기 an(1) 186 물이나 음식을 삼키기가 어려운지 여부를 기재
0: 아니오 1: 예
2-1. 체중
a. 측정여부 an(1) 187 환자평가표 작성기간 동안 체중측정 실시여부를 기재
0: 아니오 1: 예
b-1. 체중
b-2. 측정일
n(3.1)
n(8)
188
192
'a. 측정여부‘가 ’1‘인 경우 체중을 Kg단위로 기재(소수 둘째자리
에서 4사5입)하고 측정일(CCYYMMDD)을 기재
2-2. 체중감소 an(1) 200 지난 31일 동안 5%이상 또는 지난 184일 동안 10% 이상의 체중
감소가 있는지 여부를 기재
0: 아니오 1: 예 2: 확인 불가
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 167
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
3. 영양섭취 방법
a. 정맥내 영양 an(1) 201 a. 정맥내 영양(중심정맥영양 제외) 실시 여부를 기재
0: 아니오 1: 예
b. 경관영양 an(1) 202 b. 경관영양 실시 여부 기재
0: 아니오 1: 예
4. 정맥 또는 경관영
양을 통한 섭취량 ‘3a.정맥내' 또는 '3b.경관영양’을 실시 한 경우에 기재
a. 칼로리 an(1) 203 a. 지난 3일 동안에 정맥 또는 경관으로 섭취한 칼로리의 비율
(1일평균)
0: 없음 1: 1~25% 2: 26~50%
3: 51~75% 4: 76~100%
b. 수분량 an(1) 204 b. 지난 3일 동안에 정맥 또는 경관으로 섭취한 수분량(1일평균)
0: 없음 1: 일일 1~500㎖
2: 일일 501~1000㎖ 3: 일일 1001~1500㎖
4: 일일 1501~2000㎖ 5: 일일 2001㎖ 이상
I. 피부상태
1. 피부궤양의 수
a-1. 1단계(욕창
(압박성 궤양))
b-1. 2단계(욕창
(압박성 궤양))
c-1. 3단계(욕창
(압박성 궤양))
d-1. 4단계(욕창
(압박성 궤양))
n(2)
n(2)
n(2)
n(2)
205
207
209
211
각 단계에 해당하는 ‘욕창(압박성 궤양)’의 개수를 기재(없는
경우 ‘00’으로 기재)
a-2. 1단계(울혈성
또는 허혈성
궤양 등)
b-2. 2단계(울혈성
또는 허혈성
궤양 등)
n(2)
n(2)
213
215
각 단계에 해당하는 ‘울혈성 또는 허혈성 궤양 등’의 개수를 기재
(없는 경우 ‘00’으로 기재)
168 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
c-2. 3단계(울혈성
또는 허혈성
궤양 등)
n(2) 217
d-2. 4단계(울혈성
또는 허혈성
궤양 등)
n(2) 219
2. 새로 발생한 욕창
a. 발생유무
b. 발생일
an(1)
n(8)
221
222
이전 평가 이후 새로 발생한 욕창(압박성 궤양) 유무를 기재
0: 없음 1: 있음
‘a. 발생유무’가 ‘1’인 경우 그 발생일(CCYYMMDD)을 기재
3. 욕창(압박성 궤양)
과거력
an(1) 230 지난 1년 사이의 욕창(압박성 궤양) 과거력에 대해 다음에 해당
하는 번호를 기재
0: 없음 1: 있음 2: 확인불가
4. 피부의 기타문제
a. 2도 이상의 화상
b. 개방성 피부병변
(피부궤양, 자상,
발적 제외)
n(1)
n(1)
231
232
- a~d 각 피부의 기타문제에 해당하면 ‘1’, 그렇지 않으면 ‘0’을
기재
- 피부병변 부위 :
발
발 이외
n(1)
n(1)
233
234
- ‘b. 개방성 피부병변’이 있는 경우 피부병변 부위에 해당
하면 ‘1’, 그렇지 않으면 ‘0’을 기재
c. 수술 창상
d. 발의 감염
(봉소염, 화농성 배출물)
n(1)
n(1)
235
236
e. 해당 사항 없음 n(1) 237 - 위 a~d 모두에 해당사항이 없으면 ‘1’, 하나라도 해당하면 ‘0’을 기재
5. 피부문제에대한 처치
a. 압력을 줄여주는
도구 사용
n(1) 238 - a~f 각 피부에 대한 처치를 실시하였으면 ‘1’, 그렇지 않으면
‘0’을 기재
b. 체위변경
c. 피부문제를 해결
하기 위한 영양
이나 수분 공급
n(1)
n(1)
239
240
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 169
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
d. 피부궤양(욕창
및 울혈성 궤양
등) 드레싱
n(1) 241 - ‘d. 피부궤양(욕창 및 울혈성 궤양 등) 드레싱’과 ‘e. 피부
궤양 이외의 드레싱’을 실시한 경우 각 드레싱 부위에
해당하면 ‘1’, 그렇지 않으면 ‘0’을 기재
- 드레싱 부위 :
발
발 이외
n(1)
n(1)
242
243
e. 피부궤양 이외의
드레싱
n(1) 244
- 드레싱 부위 :
발
발 이외
n(1)
n(1)
245
246
f. 수술창상 치료
g. 해당 사항 없음
n(1)
n(1)
247
248 - 위 a~f 모두에 해당사항이 없으면 ‘1’, 하나라도 해당하면 ‘0’을
기재
J. 투약
1. 주사제 투여 횟수 an(1) 249 지난 7일 동안 피하주사, 근육주사, 피내주사로 약제가 투여된
날수에 해당하는 번호를 기재
0: 투여되지 않음
1: 투여되었으나 매일은 아님(1~6일)
2: 매일 투여됨(7일)
K. 특수처치 및
전문재활치료
1. 특수처치
a. 정맥주사에 의한
투약
b. 배뇨관련 루 관리
c. 배변관련 루 관리
d. 영양관련 루 관리
e. 산소요법
f. 네블라이저 요법
g. 흡인
n(1)
n(1)
n(1)
n(1)
n(1)
n(1)
n(1)
250
251
252
253
254
255
256
- a~k 각 특수처치를 실시했으면 ‘1’, 그렇지 않으면 ‘0’을 기재
170 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
h. 기관절개관 관리
i. 수혈
j. 인공호흡기
k. 중심정맥영양
l. 해당사항 없음
n(1)
n(1)
n(1)
n(1)
n(1)
257
258
259
260
261 - 위 a~k 모두에 해당사항이 없으면 ‘1’, 하나라도 해당하면 ‘0’을
기재
2. 전문재활치료 실시
일수
n(1) 262 지난 7일간 전문재활치료를 실시한 날 수를 기재
(실시한 날이 없는 경우에는 ‘0’을 기재)
공란 an(40) 263 Space
CRLF an(2) 303 CRLF
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 171
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
서식구분 an(3) 1 ‘062’
신청구분 an(1) 4 요양기관에서 청구한 신청구분 기재
▪신청구분
0: 접수시 변환오류반송
1: 요양급여비용 청구서
접수일자 an(8) 5 심사평가원에서 접수한 날짜를 기재
▪유형: CCYYMMDD
서식번호 an(4) 13 ▪서식번호
F010: 요양급여비용 심사청구서․명세서 등 접수(반송)증
요양기관(의료급여
기관)기호
an(8) 17 요양기관기호 또는 의료급여의 경우 의료급여기관기호 기재
지원 an(2) 25 요양급여비용 심사청구서를 접수한 심사평가원 해당 본․지원
구분 기재
▪구분
00: 본원 01: 서울지원 02: 부산지원
03: 대구지원 04: 광주지원 05: 대전지원
06: 수원지원 07: 창원지원 08: 의정부지원
09: 전주지원 10: 인천지원
참조란 an(3500) 27 - 추가 기술사항 기재
- 심사평가원에서 부여한 요양병원 환자평가표 접수번호 기재
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
신청구분 an(1) 1 요양기관에서 청구한 신청구분 기재
▪신청구분
0: 접수시 변환오류반송
1: 요양급여비용 청구서
접수일자 an(8) 2 심사평가원에서 접수한 날짜를 기재
▪유형: CCYYMMDD
Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서
1. 건강보험 요양급여비용(의료급여비용) 심사청구서․명세서 등 접수(반송)증
(1) 건강보험 요양급여비용(의료급여비용) 심사청구서․명세서 등 접수(반송)증1
(2) 건강보험 요양급여비용(의료급여비용) 심사청구서․명세서 등 접수(반송)증2
172 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
구분 an(3) 10 요양급여비용 심사청구서 등의 접수, 반송여부를 구분
▪구분
7AT: 접수 7ET: 반송
접수번호 an(7) 13 심사평가원에서 부여한 접수번호 기재
보험자종별구분 an(1) 20 요양급여비용 심사청구서상의 보험자종별구분 기재
▪구분
4: 건강보험 5: 의료급여
7: 보훈위탁진료 요양기관의 상이처·무자격자 또는 보훈
병원의 국비일반(상이처·무자격자), 국비보험(급여) 2차
청구/신청번호
(통보번호)
an(12) 21 요양급여비용 심사청구서에 기재된 청구번호 기재. 검체검사
공급내역통보서의 통보번호 또는 구입내역통보서의 신청번호
기재
위탁기관기호 an(8) 33 검체검사를 위탁한 요양기관기호 기재
접수구분 an(1) 41 심사평가원에 접수된 청구서, 통보서 등을 구분 기재
▪구분
1: DRG청구서
2: 요양급여비용 심사청구서
3: 검체검사 공급내역통보서
4: 구입내역통보서 등을 구분
5: PACS
6: 의료급여정액
8: 요양병원 장기환자
9: 요양병원 환자평가표
건수 n(6) 42 접수 또는 반송되는 요양급여비용 심사청구서 등의 총 건수
기재
청구액 n(12) 48 접수 또는 반송되는 요양급여비용 심사청구서의 청구액 기재
진료년월 an(6) 60 요양급여비용 심사청구서상의 진료년월 기재
▪유형: CCYYMM
청구구분 an(1) 66 요양급여비용 심사청구서상의 청구구분을 기재
▪구분
0: 원청구 1: 보완청구
2: 추가청구
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 173
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
신청구분 an(1) 1 요양기관에서 청구한 신청구분 기재
▪신청구분
0: 접수시 변환오류반송
1: 요양급여비용 청구서
접수일자 an(8) 2 심사평가원에서 접수한 날짜를 기재
▪유형: CCYYMMDD
청구/신청번호
(통보번호)
an(12) 10 요양급여비용 심사청구서에 기재된 청구번호 기재. 검체검사
공급내역통보서의 통보번호 또는 구입내역통보서의 신청번호
기재
반송사유
명세서일련번호 an(5) 22 반송되는 요양급여비용 심사청구서 등의 반송사유 해당 명세서
일련번호 기재
사유코드 an(70) 27 심사평가원에서 반송하는 사유코드를 기재
비고 an(35) 97 추가 기술사항 기재
(3) 건강보험 요양급여비용(의료급여비용) 심사청구서․명세서 등 접수(반송)증3
174 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
서식버전 an(3) 1 ‘088’
심사차수 an(8) 4 심사결과 통보 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
서식번호 an(4) 12 ▪서식번호
F020: 요양급여비용 심사결과통보서
통보일자 an(8) 16 심사평가원에서 요양급여비용 심사결과통보서를 통보하는
날짜를 기재
▪유형: CCYYMMDD
요양기관기호 an(8) 24 요양급여비용 심사청구서의 요양기관기호 기재
지원 an(2) 32 요양급여비용 심사청구서를 접수한 심사평가원 해당 본․지원
구분 기재
▪구분
00: 본원 01: 서울지원 02: 부산지원
03: 대구지원 04: 광주지원 05: 대전지원
06: 수원지원 07: 창원지원 08: 의정부지원
09: 전주지원 10: 인천지원
접수번호 an(7) 34 심사평가원에서 요양급여비용 청구명세서 접수시 부여하는
번호 기재
묶음번호 an(5) 41 청구명세서 전산 처리를 위하여 심사차수 단위의 접수번호별로
부여되는 일련번호
청구서일련번호 an(3) 46 원청구(접수번호) 단위를 기준(원청구 청일련 1)으로 분리,
심사보류 마감에 따라 순차적으로 부여되는 일련번호
청구번호 an(10) 49 요양급여비용 심사청구서에 기재된 번호를 기재
진료기간 an(16) 59 요양급여비용 심사청구서의 “진료년월” 시작일자와 종료일자를
아래 유형으로 기재
▪유형: CCYYMMDDCCYYMMDD
보험자종별구분 an(1) 75 요양급여비용 심사청구서상의 보험자종별구분 기재
4: 건강보험
7: 보훈위탁진료 요양기관의 상이처·무자격자 또는 보훈병
원의 국비일반(상이처·무자격자), 국비보험(급여) 2차
통보자 an(35) 76 심사결과통보자인 건강보험심사평가원장 기재
담당부 an(35) 111 심사담당부명 및 심사 담당조 기재
담당자 an(35) 146 심사담당자 성명 기재
전화번호 an(20) 181 심사담당자 전화번호 기재
참조란 an(1750) 201 추가 기술사항 기재
2. 요양급여비용 심사결과통보서
(1) 요양급여비용 심사결과통보서1
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 175
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
심사차수 an(8) 1 심사결과 통보 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
접수번호 an(7) 9 심사평가원에서 요양급여비용 청구명세서 접수 시 부여
하는 번호 기재
묶음번호 an(5) 16 청구명세서 전산 처리를 위하여 심사차수 단위의 접수
번호별로 부여되는 일련번호
청구서일련번호 an(3) 21 원청구(접수번호) 단위를 기준(원청구 청일련 1)으로 분리,
심사보류 마감에 따라 순차적으로 부여되는 일련번호
청구번호 an(10) 24 요양급여비용 심사청구서에 기재된 번호를 기재
명세서일련번호 an(5) 34 요양급여비용 명세서상의 일련번호 기재
수진자성명 an(20) 39 요양급여비용 명세서상의 수진자 성명 기재
공란 an(11) 59
본인부담환급금 n(10) 70 수진자(별도의 지원사업에서 지원해 주는 대상자의 경우
해당 ‘사업비’)에게 환급해 주어야 하는 환급금 기재
보훈 본인부담환급금 n(10) 80 보훈 국비환자의 경우 보훈 본인일부부담금 중 수진자에게
환급해 주어야 하는 환급금 기재
100분의100미만
본인부담환급금
n(10) 90 100분의100미만 본인일부부담금 중 수진자에게 환급해 주어야
하는 환급금 기재
상계환급금 n(10) 100 수진자(별도의 지원사업에서 지원해 주는 대상자의 경우
해당 ‘사업비’)에게 환급해 주어야 하는 최종 환급금 기재
본인추가부담금 n(10) 110 수진자(별도의 지원사업에서 지원해 주는 대상자의 경우
사업비 또는 수진자)가 추가 부담해야 될 금액 기재
보훈 본인추가부담금 n(10) 120 보훈 국비환자의 경우 보훈 본인일부부담금 중 수진자가
추가 부담해야 될 금액 기재
100분의100미만
본인추가부담금
n(10) 130 100분의100미만 본인일부부담금 중 수진자가 추가 부담
해야 될 금액 기재
상계추가부담금 n(10) 140 수진자(별도의 지원사업에서 지원해 주는 대상자의 경우
사업비 또는 수진자)가 추가 부담해야 될 최종 금액 기재
진료형태 an(2) 150 요양급여비용 명세서상의 진료형태를 기재
공상 등 구분 an(1) 152 요양급여비용 명세서의 공상 등 구분을 기재. 단, 심사
평가원에서 공상 등 구분의 변경이 있는 경우 심사결정
공상 등 구분을 기재
(2) 요양급여비용 심사결과통보서2
176 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
증번호 an(20) 153 요양급여비용 명세서상의 증번호 기재
초진료 n(10) 173 ▪의ㆍ치과, 한방: 외래 요양급여비용 명세서의 초진료.
단, 심사평가원에서 초진료의 변경이 있는 경우 심사
결정 초진료 기재
재진료 n(10) 183 ▪의ㆍ치과, 한방: 외래 요양급여비용 명세서의 재진료.
단, 심사평가원에서 재진료의 변경이 있는 경우 심사
결정 재진료 기재
청구사항
요양급여비용총액 1 n(10) 193 요양급여비용 명세서에 청구된 요양급여비용총액 1 기재
본인부담금 n(10) 203 요양급여비용 명세서에 청구된 본인일부부담금 기재
특수장비총액 n(10) 213 요양급여비용 명세서에 청구된 특수장비총액 기재
특수재료 및 관련
행위료 총액
n(10) 223 요양급여비용 명세서에 청구된 특수재료 및 관련 행위료
총액 기재
장애인의료비 n(10) 233 요양급여비용 명세서에 청구된 장애인의료비 기재
청구액 n(10) 243 요양급여비용 명세서에 청구된 청구액 기재
지원금 n(10) 253 요양급여비용 명세서에 청구된 지원금 기재
본인부담
상한액초과금
n(10) 263 요양급여비용 명세서에 청구된 본인부담상한액 초과금을
기재
요양급여비용총액 2,
진료비총액
n(10) 273 - 요양급여비용총액 2: 요양급여비용 명세서에 청구된
요양급여비용총액 2 기재
- 진료비총액: 보훈국비환자의 경우 요양급여비용 명세서에
청구된 진료비총액 기재
보훈 등 100분의100
본인부담총액
n(10) 283 요양급여비용 명세서에 청구된 보훈 등 100분의100 본인
부담총액 기재
비급여총액 n(10) 293 요양급여비용 명세서에 청구된 비급여총액 기재
보훈청구액 n(10) 303 요양급여비용 명세서에 청구된 보훈청구액 기재
공란 n(10) 313
공란 n(10) 323
건강보험 100분의
100본인부담금총액
n(10) 333 요양급여비용 명세서에 청구된 건강보험 100분의100본인
부담금총액 기재
보훈 본인일부부담금 n(10) 343 요양급여비용 명세서에 청구된 보훈 본인일부부담금 기재
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 177
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
100분의100미만 총액 n(10) 353 요양급여비용 명세서에 청구된 100분의100미만 총액
기재
100분의100미만
본인일부부담금
n(10) 363 요양급여비용 명세서에 청구된 100분의100미만 본인일부
부담금 기재
100분의100미만
청구액
n(10) 373 요양급여비용 명세서에 청구된 100분의100미만 청구액
기재
100분의100미만
보훈청구액
n(10) 383 요양급여비용 명세서에 청구된 100분의100미만 보훈
청구액 기재
심사결정사항
정액․정률 구분 an(1) 393 심사결정 정액, 정률 등 구분을 기재
0: 정액 9: 정률
1: 정액수가 적용 2: 행위별수가 적용(특정기간)
요양급여비용총액 1 n(10) 394 심사결과 수진자 본인이 부담해야 될 금액과 보험자가
부담해야 될 금액을 합한 요양급여비용총액 1을 기재
본인일부부담액 n(10) 404 심사결과 수진자 본인이 부담해야 될 금액 기재
보험자부담금 n(10) 414 심사결과 보험자가 부담해야 될 금액 기재(단, 100분의
100미만 청구액 제외)
위탁검사직접지급금 n(10) 424 심사결과 위탁검사로 수탁기관에 직접 지급하는 금액 기재
심사결정액 n(10) 434 심사결과 보험자부담금과 100분의100미만 청구액에서
본인부담환급금, 100분의100미만 본인부담환급금 및
국고끝수금을 제외한 금액 기재
특수재료 및 관련
행위료 총액
n(10) 444 심사결과 특수재료 및 관련 행위료 총액 기재
장애인의료비 n(10) 454 심사결과 장애인의료비 기재
조정소계 I n(10) 464 (사용유보)
조정소계 II n(10) 474 (사용유보)
지원금 n(10) 484 심사결과 지원금 기재
본인부담
상한액초과금
n(10) 494 심사결과 보험자가 부담해야 될 본인부담상한액 초과금을
기재
요양급여비용총액 2,
진료비총액
n(10) 504 - 요양급여비용총액 2: 심사결과 수진자 본인이 부담해야
될 금액과 보험자가 부담해야 될 금액을 합한 요양급여
비용총액 2를 기재
- 진료비총액: 보훈국비환자의 경우 심사결과 수진자
본인이 부담해야 될 금액과 보험자가 부담해야 될 금액을
합한 진료비총액을 기재
178 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
보훈부담금 n(10) 514 심사결과 보훈공단이 부담해야 될 금액 기재(단, 100분의
100미만 보훈청구액 제외)
보훈심사결정액 n(10) 524 심사결과 보훈부담금과 100분의 100미만 보훈청구액에서
국고끝수금을 제외한 금액 기재
공란 n(10) 534
공란 n(10) 544
건강보험 100분의100
본인부담금총액
n(10) 554 심사결과 건강보험 100분의100본인부담금총액 기재
보훈 본인일부부담금 n(10) 564 심사결과 수진자 본인이 부담해야 될 보훈 본인일부
부담금 기재
100분의100미만 총액 n(10) 574 심사결과 100분의100미만 총액 기재
100분의100미만
본인일부부담금
n(10) 584 심사결과 100분의100미만 본인일부부담금 기재
100분의100미만
청구액
n(10) 594 심사결과 100분의100미만 청구액 기재
100분의100미만
보훈청구액
n(10) 604 심사결과 100분의100미만 보훈청구액 기재
초진횟수 n(2) 614 요양급여비용 명세서의 초진진찰 횟수. 단, 심사평가원에서
초진횟수의 변경이 있는 경우 심사결정횟수를 기재
초진가산횟수
(1일분 투약횟수)
n(2) 616 ▪의ㆍ치과, 한방: 요양급여비용 명세서의 초진횟수 중
야간, 공휴가산횟수. 단, 심사평가원에서 초진진찰료의
야간, 공휴가산횟수의 변경이 있는 경우 심사결정횟수 기재
▪약국: 1일분 직접조제 시 투약횟수 기재
재진횟수
(2일분 투약횟수)
n(2) 618 ▪의ㆍ치과, 한방: 요양급여비용 명세서의 재진횟수. 단,
심사평가원에서 재진횟수의 변경이 있는 경우 심사결정
횟수 기재
▪약국: 2일분 직접조제 시 투약 횟수 기재
▪보건기관: 요양급여비용 명세서의 진찰횟수 기재
재진가산횟수
(3일분이상 투약횟수)
n(2) 620 ▪의ㆍ치과, 한방: 요양급여비용 명세서의 재진횟수 중
야간, 공휴가산횟수. 단, 심사평가원에서 재진진찰료의
야간, 공휴가산횟수의 변경이 있는 경우 심사결정횟수 기재
▪약국: 3일분이상 직접조제 시 투약횟수 기재
입원일수(내원일수) n(3) 622 요양급여비용 명세서의 입원 또는 내원일수. 단, 심사평가원에서
입원 또는 내원일수의 변경이 있는 경우 심사결정일수
기재
요양급여일수 n(3) 625 요양급여비용 명세서의 요양급여일수. 단, 심사평가원에서
요양급여일수의 변경이 있는 경우 심사결정 요양급여일수 기재
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 179
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
처방횟수 n(3) 628 ▪의ㆍ치과: 요양급여비용 명세서의 원외처방전 발행
횟수. 단, 심사평가원에서 원외처방전 발행횟수의 변경
이 있는 경우 심사결정횟수 기재
요양개시일 an(8) 631 ▪의ㆍ치과, 한방: 요양급여비용 명세서의 당월요양개시일
또는 내원일자기재
▪약국: 요양급여비용 명세서의 조제투약일자 기재
▪보건기관: 요양급여비용 명세서의 내원일자 또는
당월요양개시일 기재
심사담당조 an(2) 639 명세서일련번호별 심사담당조를 기재 (종합병원이상 심사
요양기관 해당)
※ 심사담당부서별 세부 심사담당조, 심사담당자, 전화
번호는 홈페이지(biz.hira.or.kr)확인
특정기호 an(4) 641 요양급여비용 명세서의 특정기호 기재. 단, 심사평가원에서
특정기호의 변경이 있는 경우 심사결정 특정기호 기재
상병분류기호 an(6) 645 ▪의ㆍ치과, 한방: 요양급여비용 명세서의 주상병 분류
기호. 단, 심사평가원에서 주상병 분류기호의 변경이 있
는 경우 심사결정 분류기호 기재
▪약국: 요양급여비용 명세서의 주상병(주증상) 분류기호
기재. 단, 심사평가원에서 주상병(주증상) 분류기호의
변경이 있는 경우 심사결정 분류기호 기재
명일련 비고사항 an(1750) 651 추가 기술사항 기재
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
심사차수 an(8) 1 심사결과 통보 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
접수번호 an(7) 9 심사평가원에서 요양급여비용 청구명세서 접수 시 부여
하는 번호 기재
묶음번호 an(5) 16 청구명세서 전산 처리를 위하여 심사차수 단위의 접수
번호별로 부여되는 일련번호
청구서일련번호 an(3) 21 원청구(접수번호) 단위를 기준(원청구 청일련 1)으로 분리,
심사보류 마감에 따라 순차적으로 부여되는 일련번호
청구번호 an(10) 24 요양급여비용 심사청구서에 기재된 번호를 기재
명세서일련번호 an(5) 34 요양급여비용 명세서상의 일련번호 기재
줄번호 n(4) 39 요양급여비용 명세서의 줄번호 기재
(3) 요양급여비용 심사결과통보서3
180 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
I, II구분 an(1) 43 (사용유보)
코드 an(9) 44 줄번호에 해당되는 수가, 보험등재약 등의 코드를 기재
단가 n(8.2) 53 줄번호에 해당되는 수가, 보험등재약 등의 단가를 기재
일투(1일 투여량,
투여(실시)횟수),
인정횟수
n(5.2) 63 줄번호 심사결과에 따른 인정된 일투 횟수
총투(총 투여량,
투여(실시)횟수),
인정횟수
n(3) 70 줄번호 심사결과에 따른 인정된 총투 횟수
1회 투약 인정량 n(5.4) 73 줄번호 심사결과에 따른 인정된 1회 투약량을 기재
공란 n(10) 82
공란 n(10) 92
조정사유 an(2) 102 줄번호에 해당되는 조정사유코드 또는 명세서건에 해당
되는 심사불능사유코드 기재
조정상세사유 an(2) 104 줄번호에 해당되는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR
등) 세부 조정사유코드를 기재
심사불능
세부사유코드
an(2) 106 명세서 심사불능 세부사유코드 기재
조정금액 n(8) 108 줄번호에 해당되는 심사조정금액 기재
관련근거 an(2) 116 (사용유보)
비고(조정내역) an(1750) 118 줄번호 또는 해당명세서에 대한 심사조정(심사불능)내역
설명 기재
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
심사차수 an(8) 1 심사결과 통보 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
접수번호 an(7) 9 심평원에서 요양급여비용 청구명세서 접수시 부여하는
번호 기재
묶음번호 an(5) 16 청구명세서 전산 처리를 위하여 심사차수 단위의 접수
번호별로 부여되는 일련번호
청구서일련번호 an(3) 21 원청구(접수번호) 단위를 기준(원청구 청일련 1)으로 분리,
심사보류 마감에 따라 순차적으로 부여되는 일련번호
(4) 요양급여비용 심사결과통보서4
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 181
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
청구번호 an(10) 24 요양급여비용 심사청구서에 기재된 번호를 기재
청구사항
내역구분 an(1) 34 1: 청구사항
건수 합계 n(6) 35 요양급여비용 명세서 청구건수 합계를 기재
요양급여비용총액 1
합계
n(12) 41 요양급여비용 명세서에 청구된 요양급여비용총액 1
합계를 기재
본인일부부담금
합계
n(12) 53 요양급여비용 명세서에 청구된 본인일부부담금 합계를
기재
본인부담상한액
초과금 합계
n(12) 65 요양급여비용 명세서에 청구된 본인부담상한액 초과금의
합계를 기재
청구액 합계 n(12) 77 요양급여비용 명세서에 청구된 보험자부담금 합계를
기재
공란 n(12) 89
장애인의료비 합계 n(12) 101 요양급여비용 명세서에 청구된 장애인의료비 합계를
기재
지원금 합계 n(12) 113 요양급여비용 명세서에 청구된 지원금 합계를 기재
공란 n(12) 125
공란 n(12) 137
공란 n(12) 149
공란 n(12) 161
공란 n(12) 173
공란 n(12) 185
공란 n(12) 197
공란 n(12) 209
공란 n(12) 221
공란 n(12) 233
요양급여비용총액 2
합계, 진료비총액 합계
n(12) 245 - 요양급여비용총액 2 합계 : 요양급여비용 명세서에 청구된
요양급여비용총액 2 합계를 기재
- 진료비총액 합계 : 보훈국비환자의 경우 요양급여비용
명세서에 청구된 진료비총액 합계를 기재
보훈청구액 합계 n(12) 257 요양급여비용 명세서에 청구된 보훈청구액 합계를 기재
공란 n(12) 269
공란 n(12) 281
공란 n(12) 293
공란 n(12) 305
182 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
건강보험 100분의100
본인부담금총액 합계
n(12) 317 요양급여비용 명세서에 청구된 건강보험 100분의100본인
부담금총액 합계를 기재
보훈 본인일부부담금
합계
n(12) 329 요양급여비용 명세서에 청구된 보훈 본인일부부담금 합계를
기재
100분의100미만
총액 합계
n(12) 341 요양급여비용 명세서에 청구된 100분의100미만 총액 합계를
기재
100분의100미만
본인일부부담금 합계
n(12) 353 요양급여비용 명세서에 청구된 100분의100미만 본인일부
부담금 합계를 기재
100분의100미만
청구액 합계
n(12) 365 요양급여비용 명세서에 청구된 100분의100미만 청구액
합계를 기재
100분의100미만
보훈청구액 합계
n(12) 377 요양급여비용 명세서에 청구된 100분의100미만 보훈
청구액 합계를 기재
심사결정사항
내역구분 an(1) 389 2: 심사결정사항
건수 합계 n(6) 390 청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의 건수
합계를 기재
요양급여비용총액 1
합계
n(12) 396 청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의 요양
급여비용총액 1 합계를 기재
본인부담금 합계 n(12) 408 청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의 본인
일부부담금 합계를 기재
본인부담상한액
초과금 합계
n(12) 420 청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의 본인
부담상한액 초과금의 합계를 기재
공란 n(12) 432
보험자부담금 합계 n(12) 444 청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의 보험자
부담금 합계를 기재
장애인의료비 합계 n(12) 456 청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의 장애인
의료비 합계를 기재
지원금 합계 n(12) 468 청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의 지원금
합계를 기재
본인부담환급금 합계 n(12) 480 청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의 본인
부담환급금 합계를 기재
보훈 본인부담환급금
합계
n(12) 492 청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의 보훈
본인부담환급금 합계를 기재
100분의100미만
본인부담환급금 합계
n(12) 504 청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의 100
분의100미만 본인부담환급금 합계를 기재
상계환급금 합계 n(12) 516 청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의 최종 본
인부담환급금 합계를 기재
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 183
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
본인추가부담금합계 n(12) 528 청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의 본인
추가부담금 합계를 기재
보훈 본인추가부담금
합계
n(12) 540 청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의 보훈
본인추가부담금 합계를 기재
100분의100미만
본인추가부담금 합계
n(12) 552 청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의 100분의
100미만 본인추가부담금 합계를 기재
상계추가부담금
합계
n(12) 564 청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의 최종 본
인추가부담금 합계를 기재
위탁검사직접
지급금 합계
n(12) 576 위탁검사로 수탁기관에 직접 지급한 금액 합계를 기재
심사결정액 합계 n(12) 588 심사결정사항의 심사결정액 합계를 기재
요양급여비용총액 2
합계, 진료비총액 합계
n(12) 600 - 요양급여비용총액 2 합계: 청구에서 심사불능건을
제외한 심사결정사항의 요양급여비용총액 2 합계를
기재
- 진료비총액 합계 : 보훈국비환자의 경우 청구에서 심사
불능건을 제외한 심사결정사항의 진료비총액 합계를
기재
보훈부담금 합계 n(12) 612 청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의 보훈
부담금 합계를 기재
보훈심사결정액 합계 n(12) 624 심사결정사항의 보훈심사결정액 합계를 기재
공란 n(12) 636
공란 n(12) 648
공란 n(12) 660
건강보험
100분의100
본인부담금총액 합계
n(12) 672 청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의 건강
보험 100분의100본인부담금총액 합계를 기재
보훈 본인일부부담금
합계
n(12) 684 청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의 보훈
본인일부부담금 합계를 기재
100분의100미만 총액
합계
n(12) 696 청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의 100분의
100미만 총액 합계를 기재
100분의100미만
본인일부부담금 합계
n(12) 708 청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의 100분의
100미만 본인일부부담금 합계를 기재
100분의100미만
청구액 합계
n(12) 720 청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의 100분의
100미만 청구액 합계를 기재
100분의100미만
보훈청구액 합계
n(12) 732 청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의 100분의
100미만 보훈청구액 합계를 기재
184 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
심사불능사항
내역구분 an(1) 744 1: 심사불능사항
심사불능 건수 합계 n(6) 745 심사결과 심사불능 처리된 건수 합계를 기재
심사불능 요양급여비용
총액 1 합계
n(12) 751 심사결과 심사불능 처리된 건에 대한 요양급여비용
총액 1 합계를 기재
공란 n(12) 763
심사조정 사항
내역구분 an(1) 775 2: 심사조정사항
조정건수 합계 n(6) 776 심사결과 조정건수 합계를 기재
공란 n(12) 782
조정금액 합계 n(12) 794 심사결과 조정건수에 대한 조정금액 합계를 기재
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
심사차수 an(8) 1 심사결과 통보 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
접수번호 an(7) 9 심사평가원에서 요양급여비용 청구명세서 접수 시 부여
하는 번호 기재
묶음번호 an(5) 16 청구명세서 전산처리를 위하여 심사차수 단위의 접수번호
별로 부여되는 일련번호
청구서일련번호 an(3) 21 원청구(접수번호) 단위를 기준(원청구 청일련 1)으로 분리,
심사보류 마감에 따라 순차적으로 부여되는 일련번호
청구번호 an(10) 24 요양급여비용 심사청구서에 기재된 번호를 기재
위탁관련사항
명일련번호 an(5) 34 위탁검사가 청구된 요양급여비용 명세서 일련번호 기재
줄번호 n(4) 39 요양급여비용 명세서상의 위탁검사 줄번호 기재
수탁기관기호 an(8) 43 요양급여비용 명세서상의 위탁검사를 실시한 수탁기관기호
기재
위탁검사직접지급금 n(12) 51 심사결과 위탁검사로 수탁기관에 직접 지급한 금액 기재
처리코드 an(2) 63 (사용유보)
비고 an(350) 65 위탁검사 줄번호에 대한 추가기술사항 기재
(5) 요양급여비용 심사결과통보서5
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 185
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
심사차수 an(8) 1 심사결과 통보 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
접수번호 an(7) 9 심사평가원에서 요양급여비용 청구명세서 접수 시 부여
하는 번호 기재
묶음번호 an(5) 16 청구명세서 전산처리를 위하여 심사차수 단위의 접수번호
별로 부여되는 일련번호
청구서일련번호 an(3) 21 원청구(접수번호) 단위를 기준(원청구 청일련 1)으로 분리,
심사보류 마감에 따라 순차적으로 부여되는 일련번호
청구번호 an(10) 24 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서에 기재된 번호를 기재
처방관련사항
명일련번호 an(5) 34 처방내역이 청구된 요양급여비용 명세서 일련번호
처방전발급번호 an(13) 39 요양급여비용 명세서 처방내역상의 처방전발급번호 기재
줄번호 n(4) 52 처방내역상의 약품 줄번호 기재
조정횟수 n(5.4) 56 처방내역상의 약품 줄번호에 심사조정되는 횟수 기재
사유 an(2) 65 처방내역상의 약품 줄번호에 해당되는 조정사유 기재
비고(조정내역) an(1750) 67 처방내역상의 약품 줄번호에 대한 심사조정내역 설명 기재
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
심사차수 an(8) 1 심사결과 통보 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
접수번호 an(7) 9 심사평가원에서 요양급여비용 청구명세서 접수 시 부여
하는 번호 기재
묶음번호 an(5) 16 청구명세서 전산처리를 위하여 심사차수 단위의 접수번호
별로 부여되는 일련번호
청구서 일련번호 an(3) 21 원청구(접수번호) 단위를 기준(원청구 청일련 1)으로 분리,
심사보류 마감에 따라 순차적으로 부여되는 일련번호
청구번호 an(10) 24 요양급여비용 심사청구서에 기재된 번호를 기재
차등수가관련사항
차등지수 n(1.7) 34 심사결정 차등지수를 기재
진찰(조제)횟수 n(7) 42 심사결정 진찰(조제)횟수 합계(차등수가 미적용 진찰료
(조제료 등) 제외)를 기재
진료(조제)일수 n(4.2) 49 1개월 또는 1주일 동안 의사(약사)별 실제 진료(조제)한
일수의 합(차등수가 미적용 진료(조제)일 제외)을 기재
의(약)사수 n(2.2) 55 명세서를 월 단위 또는 주단위로 작성하여 청구하는 경우
에는 요양기관이 1개월 혹은 1주일 동안 실제 진료(조제)한
의사(약사)수를 기재
(6) 요양급여비용 심사결과통보서6
(7) 요양급여비용 심사결과통보서7
186 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
진찰(조제)료 n(10) 59 심사결정 진찰(조제)료의 합계(차등수가 미적용 진찰료
(조제료 등) 제외)를 기재
진찰료(조제)료
차감액
n(10) 69 심사결정 진찰(조제)료의 차감액(차등수가 미적용 진찰료
(조제료 등) 제외)을 기재
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
심사차수 an(8) 1 심사결과 통보 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
접수번호 an(7) 9 심사평가원에서 요양급여비용 청구명세서 접수 시 부여하는
번호 기재
묶음번호 an(5) 16 청구명세서 전산 처리를 위하여 심사차수 단위의 접수번호
별로 부여되는 일련번호
청구서일련번호 an(3) 21 원청구(접수번호) 단위를 기준(원청구 청일련 1)으로 분리,
심사보류 마감에 따라 순차적으로 부여되는 일련번호
청구번호 an(10) 24 요양급여비용 심사청구서에 기재된 번호를 기재
명세서일련번호 an(5) 34 요양급여비용 명세서상의 일련번호 기재
줄번호 n(4) 39 요양급여비용 명세서의 줄번호 기재
본인부담률변경사유 an(3) 43 줄번호에 해당되는 본인부담률변경사유코드 기재
코드 an(9) 46 줄번호에 해당되는 수가, 보험등재약 등의 코드를 기재
단가 n(8.2) 55 줄번호에 해당되는 수가, 보험등재약 등의 단가를 기재
1회 투약
변경 인정량
n(5.4) 65 줄번호 심사결과에 따른 본인부담률변경으로 인정된 1회
투약량을 기재
일투(1일 투여량,
투여(실시)횟수)
변경 인정횟수
n(5.2) 74 줄번호 심사결과에 따른 본인부담률변경으로 인정된 일투
횟수
총투(총 투여량,
투여(실시)횟수)
변경 인정횟수
n(3) 81 줄번호 심사결과에 따른 본인부담률변경으로 인정된 총투
횟수
본인부담률변경
인정금액
n(10) 84 줄번호 심사결과에 따른 본인부담률변경으로 인정된 금액을
기재
비고(변경내역) an(1750) 94 줄번호 또는 해당명세서에 따른 본인부담률변경내역 설명 기재
(8) 요양급여비용 심사결과통보서8
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 187
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
심사차수 an(8) 1 심사결과 통보 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
접수번호 an(7) 9 심사평가원에서 요양급여비용 청구명세서 접수 시 부여하는
번호 기재
묶음번호 an(5) 16 청구명세서 전산 처리를 위하여 심사차수 단위의 접수번호
별로 부여되는 일련번호
청구서일련번호 an(3) 21 원청구(접수번호) 단위를 기준(원청구 청일련 1)으로 분리,
심사보류 마감에 따라 순차적으로 부여되는 일련번호
청구번호 an(10) 24 요양급여비용 심사청구서에 기재된 번호를 기재
처방관련사항
명세서일련번호 an(5) 34 요양급여비용 명세서상의 일련번호 기재
처방전발급번호 an(13) 39 요양급여비용 명세서 처방내역상의 처방전발급번호 기재
줄번호 n(4) 52 처방내역상의 의약품 줄번호 기재
본인부담률변경사유 an(3) 56 처방내역상의 의약품 줄번호에 해당되는 본인부담률변경사유
코드 기재
본인부담률변경
인정횟수
n(5.4) 59 처방내역상의 의약품 줄번호에 해당되는 본인부담률변경 인정
횟수 기재
비고 an(1750) 68 처방내역상의 의약품 줄번호에 대한 본인부담률변경내역 설명
기재
(9) 요양급여비용 심사결과통보서9
188 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
서식버전 an(3) 1 ‘089’
심사차수 an(8) 4 심사결과통보 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
서식번호 an(4) 12 ▪서식번호
F060: 의료급여비용 심사결과통보서
통보일자 an(8) 16 심사평가원에서 의료급여비용 심사결과통보서를 통보하
는 날짜를 기재
▪유형: CCYYMMDD
의료급여기관기호 an(8) 24 의료급여비용심사청구서의 요양기관기호 기재
지원 an(2) 32 의료급여비용심사청구서를 접수한 심사평가원 해당
본․지원 구분 기재
▪구분
00: 본원 01: 서울지원 02: 부산지원
03: 대구지원 04: 광주지원 05: 대전지원
06: 수원지원 07: 창원지원 08: 의정부지원
09: 전주지원 10: 인천지원
접수번호 an(7) 34 심사평가원에서 의료급여비용 청구명세서 접수 시 부여
하는 번호 기재
묶음번호 an(5) 41 청구명세서 전산처리를 위하여 심사차수 단위의 접수번호
별로 부여되는 일련번호
청구서일련번호 an(3) 46 원청구(접수번호) 단위를 기준(원청구 청일련 1)으로 분리,
심사보류 마감에 따라 순차적으로 부여되는 일련번호
청구번호 an(10) 49 의료급여비용심사청구서에 기재된 번호를 기재
진료기간 an(16) 59 의료급여비용심사청구서의 “진료년월” 시작일자와 종료
일자를 아래 유형으로 기재
▪유형: CCYYMMDDCCYYMMDD
통보자 an(35) 75 심사결과 통보자인 건강보험심사평가원장 기재
담당부 an(35) 110 심사담당부명 및 심사담당조 기재
담당자 an(35) 145 심사담당자 성명 기재
전화번호 an(20) 180 심사담당자 전화번호 기재
참조란 an(1750) 200 추가 기술사항 기재
3. 의료급여비용 심사결과통보서
(1) 의료급여비용 심사결과통보서1
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 189
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
심사차수 an(8) 1 심사결과통보 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
접수번호 an(7) 9 심사평가원에서 의료급여비용 청구명세서 접수 시 부여
하는 번호 기재
묶음번호 an(5) 16 청구명세서 전산 처리를 위하여 심사차수 단위의 접수
번호별로 부여되는 일련번호
청구서일련번호 an(3) 21 원청구(접수번호) 단위를 기준(원청구 청일련 1)으로 분리,
심사보류 마감에 따라 순차적으로 부여되는 일련번호
청구번호 an(10) 24 의료급여비용심사청구서에 기재된 번호를 기재
명세서일련번호 an(5) 34 의료급여비용명세서상의 일련번호 기재
수진자성명 an(20) 39 의료급여비용명세서의 수진자 성명 기재
보장기관기호 an(8) 59 의료급여비용명세서상의 수진자 소속 보장기관 기호
단, 보장기관기호 기재착오시 수급권점검 내용에 따라
원소속 보장기관기호 기재
세대주성명 an(20) 67 의료급여비용명세서의 세대주 성명 기재
종별구분 an(1) 87 의료급여비용명세서의 의료급여 종별구분 기재
▪종별구분
1: 1종 2: 2종 4: 행려
6: 2종 장애인의 2차의료급여
8: 2종 장애인의 1차의료급여
N: 노숙인 1종
진료형태 an(2) 88 의료급여비용명세서상의 진료형태를 기재
수진자주민등록번호 an(13) 90 의료급여비용명세서의 수진자주민등록번호 기재
공상 등 구분 an(1) 103 의료급여비용명세서의 공상 등 구분을 기재. 단, 심사
평가원에서 공상 등 구분의 변경이 있는 경우 심사결
정 공상 등 구분을 기재
유형 an(2) 104 공단의 수급권 점검내용 중 확인 대상건을 항목별 코드
로 구분 기재
▪유형
30: 무자격(주민번호 이상자)
31: 선정전 진료
32: 선정제외 후 진료
33: 의료급여 종별 상이
34: 소속 보장기관 상이
35: 행려환자 급여비 청구건
40: 의료급여 종별 및 소속보장기관 상이
41: 중증질환 등 등록기간 외 경감적용
(중증질환자, 희귀난치성질환자)
(2) 의료급여비용 심사결과통보서2
190 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
내역 an(35) 106 수급권확인대상 유형별 내역을 표시(유형 “소속보장기관
상이”는 수급권자의 소속 보장기관으로 심사결과가 통보
되므로 내역에는 착오 청구된 보장기관으로 표시)
본인부담구분코드 an(4) 141 의료급여비용명세서의 본인부담 구분코드를 기재
청구사항
의료급여비용총액 1 n(10) 145 의료급여비용명세서에 청구된 의료급여비용총액 1을
기재
본인일부부담금 n(10) 155 의료급여비용명세서에 청구된 본인일부부담금을 기재
특수장비총액 n(10) 165 의료급여비용명세서에 청구된 특수장비총액 기재
장애인의료비 n(10) 175 의료급여비용명세서에 청구된 장애인의료비를 기재
보장기관부담금 n(10) 185 의료급여비용명세서에 청구된 보장기관부담금을 기재
공란 n(10) 195
의료급여비용총액 2,
진료비총액
n(10) 205 - 의료급여비용총액 2: 의료급여비용명세서에 청구된
의료급여비용총액 2를 기재
- 진료비총액 : 보훈국비환자의 경우 의료급여비용명세
서에 청구된 진료비총액을 기재
보훈 등 100분의100
본인부담총액
n(10) 215 의료급여비용명세서에 청구된 보훈 등 100분의100 본인
부담총액을 기재
비급여총액 n(10) 225 의료급여비용명세서에 청구된 비급여총액을 기재
보훈청구액 n(10) 235 의료급여비용명세서에 청구된 보훈청구액을 기재
공란 n(10) 245
공란 n(10) 255
의료급여 100분의
100본인부담금총액
n(10) 265 의료급여비용명세서에 청구된 의료급여 100분의100본인
부담금총액 기재
보훈
본인일부부담금
n(10) 275 의료급여비용명세서에 청구된 보훈 본인일부부담금 기재
100분의100미만
총액
n(10) 285 의료급여비용명세서에 청구된 100분의 100미만 총액
기재
100분의100미만
본인일부부담금
n(10) 295 의료급여비용명세서에 청구된 100분의 100미만 본인
일부부담금 기재
100분의100미만
청구액
n(10) 305 의료급여비용명세서에 청구된 100분의 100미만 청구액
기재
100분의100미만
보훈청구액
n(10) 315 의료급여비용명세서에 청구된 100분의 100미만 보훈
청구액기재
심사결정사항
정액․정률구분 an(1) 325 심사결정 정액, 정률 등 구분을 기재
0: 정액(사용유보) 9: 정률(사용유보)
1: 정액수가 적용 2: 행위별수가 적용(특정기간)
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 191
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
의료급여비용총액 1 n(10) 326 청구 의료급여비용총액 1에서 심사조정액을 차감한 심사
결정 의료급여비용 총액 1 기재
본인일부부담금 n(10) 336 심사결정 본인일부부담금 기재
보장기관부담금 n(10) 346 심사결정 보장기관부담금 기재(단, 100분의100미만 청구
제외)
위탁검사직접지급금 n(10) 356 (사용유보)
심사결정액 n(10) 366 심사결정 보장기관부담금과 100분의 100미만 청구액에서
본인부담환급금, 100분의 100미만 본인부담 환급금을
제외한 금액 기재
대불금 n(10) 376 의료급여 2종 수급권자의 입원진료 시 대불해 주는 금액
기재. 단, 심사조정으로 본인일부부담금 환급 또는 추가
부담금 발생시 대불금에서 가감한 금액 기재
장애인의료비 n(10) 386 심사결정 장애인의료비 기재
본인부담환급금 n(10) 396 수진자에게 환급해 주어야 하는 환급금 기재
보훈
본인부담환급금
n(10) 406 보훈 국비환자의 경우 보훈 본인일부부담금 중 수진자
에게 환급해 주어야 하는 환급금 기재
100분의100미만
본인부담환급금
n(10) 416 100분의100미만 본인일부부담금 중 수진자에게 환급해
주어야 하는 환급금 기재
상계환급금 n(10) 426 수진자(별도의 지원사업에서 지원해주는 대상자의 경우
‘사업비’)에게 환급해 주어야 하는 최종 환급금 기재
본인추가부담금 n(10) 436 수진자가 추가 부담해야 될 금액 기재
보훈
본인추가부담금
n(10) 446 보훈 국비환자의 경우 보훈 본인일부부담금 중 수진자가
추가 부담해야 될 금액 기재
100분의100미만
본인추가부담금
n(10) 456 100분의100미만 본인일부부담금 중 수진자가 추가 부담
해야 될 금액 기재
상계추가부담금 n(10) 466 수진자(별도의 지원사업에서 지원해주는 대상자의 경우
사업비)가 추가 부담해야 될 최종 금액 기재
조정소계 Ⅰ n(10) 476 (사용유보)
조정소계 Ⅱ n(10) 486 (사용유보)
공란 n(10) 496
의료급여비용총액 2,
진료비총액
n(10) 506 - 의료급여비용총액 2: 청구 의료급여비용총액 2에서
심사조정액을 차감한 심사결정 의료급여비용총액 2 기재
- 진료비총액 : 보훈국비환자의 경우 청구 진료비총액
에서 심사조정액을 차감한 심사결정 진료비총액 기재
보훈부담금 n(10) 516 심사결정 보훈부담금 기재(단, 100분의100미만 보훈
청구액 제외)
보훈심사결정액 n(10) 526 심사결정 보훈부담금과 100분의100미만 보훈청구액에서
국고끝수금을 제외한 금액 기재
공란 n(10) 536
공란 n(10) 546
192 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
의료급여비용총액
의료급여 100분의
100본인부담금총액
n(10) 556 심사결과 의료급여 100분의100본인부담금총액 기재
보훈
본인일부부담금
n(10) 566 심사결과 수진자 본인이 부담해야 보훈 본인일부부담금
기재
100분의100미만
총액
n(10) 576 의료급여비용명세서에 청구된 100분의 100미만 총액
기재
100분의100미만
본인일부부담금
n(10) 586 의료급여비용명세서에 청구된 100분의 100미만
본인일부부담금 기재
100분의100미만
청구액
n(10) 596 의료급여비용명세서에 청구된 100분의 100미만
청구액 기재
100분의100미만
보훈청구액
n(10) 606 의료급여비용명세서에 청구된 100분의100미만 보훈청
구액 기재
입원일수(내원일수) n(3) 616 의료급여비용명세서의 입원 또는 내원일수. 단, 심사
평가원에서 입원 또는 내원일수의 변경이 있는 경우
심사결정일수 기재
의료급여일수 n(3) 619 의료급여비용명세서의 의료급여일수. 단, 심사평가원에서
의료급여일수의 변경이 있는 경우 심사결정 의료급여
일수 기재
처방횟수 n(3) 622 ▪의․치과: 의료급여비용명세서의 원외처방전 발행
횟수. 단, 심사평가원에서 원외처방전 발행횟수의 변
경이 있는 경우 심사결정횟수 기재
직접조제 횟수 n(3) 625 의료급여비용명세서의 직접조제 횟수 기재
진료개시일 an(8) 628 ▪의․치과, 한방: 의료급여비용명세서의 당월진료개시
일 또는 내원일자 기재
▪약국: 의료급여비용명세서의 조제투약일자 기재
▪보건기관, 의료급여정액:
의료급여비용명세서의 당월진료개시일 기재
심사담당조 an(2) 636 명세서일련번호별 심사담당조를 기재(종합병원 이상
본원 심사 요양기관 해당)
※ 심사담당부서별 세부 심사담당조, 심사담당자, 전화
번호는 홈페이지(biz.hira.or.kr)확인
특정기호 an(4) 638 의료급여비용명세서의 특정기호 기재. 단, 심사평가원
에서 특정기호의 변경이 있는 경우 심사결정 특정기호
기재
상병분류기호 an(6) 642 ▪의․치과, 한방: 의료급여비용명세서의 주상병 분류
기호. 단, 심사평가원에서 주상병 분류기호의 변경이
있는 경우 심사결정 분류기호 기재
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 193
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
▪약국: 의료급여비용명세서의 주상병(주증상)분류기호
기재. 단, 심사평가원에서 주상병(주증상)분류기호의
변경이 있는 경우 심사결정 분류기호 기재
명일련 비고사항 an(1750) 648 추가 기술사항 기재
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
심사차수 an(8) 1 심사결과통보 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
접수번호 an(7) 9 심사평가원에서 의료급여비용청구명세서 접수 시 부여
하는 번호 기재
묶음번호 an(5) 16 청구명세서 전산처리를 위하여 심사차수 단위의 접수번호
별로 부여되는 일련번호
청구서일련번호 an(3) 21 원청구(접수번호) 단위를 기준(원청구 청일련 1)으로 분리,
심사보류 마감에 따라 순차적으로 부여되는 일련번호
청구번호 an(10) 24 의료급여비용심사청구서에 기재된 번호를 기재
명세서일련번호 an(5) 34 의료급여비용명세서상의 일련번호 기재
줄번호 n(4) 39 의료급여비용명세서의 줄번호 기재
I, II구분 an(1) 43 (사용유보)
코드 an(9) 44 줄번호에 해당되는 수가, 보험등재약 등의 코드를 기재
단가 n(8.2) 53 줄번호에 해당되는 수가, 보험등재약 등의 단가를 기재
일투(1일투여량,
투여(실시)횟수),
인정횟수
n(5.2) 63 줄번호 심사결과에 따른 인정된 일투 횟수
총투(총투여량,
투여(실시)횟수),
인정횟수
n(3) 70 줄번호 심사결과에 따른 인정된 총투 횟수
1회 투약 인정량 n(5.4) 73 줄번호 심사결과에 따른 인정된 1회 투약량을 기재
공란 n(10) 82
공란 n(10) 92
조정사유 an(2) 102 줄번호에 해당되는 조정사유코드 또는 명세서건에 해당
되는 심사불능사유코드 기재
조정상세사유 an(2) 104 줄번호에 해당되는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR
등) 세부 조정사유코드를 기재
심사불능
세부사유코드
an(2) 106 명세서 심사불능 세부사유코드 기재
(3) 의료급여비용 심사결과통보서3
194 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
조정금액 n(8) 108 줄번호에 해당되는 심사조정금액 기재
관련근거 an(2) 116 (사용유보)
비고(조정내역) an(1750) 118 줄번호 또는 해당명세서에 대한 심사조정(심사불능)내역
설명 기재
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
심사차수 an(8) 1 심사결과 통보 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
접수번호 an(7) 9 심사평가원에서 의료급여비용 청구명세서 접수 시 부여
하는 번호 기재
묶음번호 an(5) 16 청구명세서 전산처리를 위하여 심사차수 단위의 접수
번호별로 부여되는 일련번호
청구서 일련번호 an(3) 21 원청구(접수번호) 단위를 기준(원청구 청일련 1)으로 분리,
심사보류 마감에 따라 순차적으로 부여되는 일련번호
청구번호 an(10) 24 의료급여비용심사청구서에 기재된 번호를 기재
청구사항
내역구분 an(1) 34 1: 청구사항
건수 합계 n(6) 35 의료급여비용명세서 청구건수 합계 기재
의료급여비용총액 1
합계
n(12) 41 의료급여비용명세서에 청구된 의료급여비용총액 1 합계를
기재
본인일부부담금
합계
n(12) 53 의료급여비용명세서에 청구된 본인일부부담금 합계를
기재
공란 n(12) 65
공란 n(12) 77
장애인 의료비합계 n(12) 89 의료급여비용명세서에 청구된 장애인의료비 합계를 기재
보장기관부담금
합계
n(12) 101 의료급여비용명세서에 청구된 보장기관부담금 합계를
기재
공란 n(6) 113
공란 n(12) 119
공란 n(12) 131
공란 n(12) 143
공란 n(12) 155
공란 n(12) 167
공란 n(12) 179
공란 n(12) 191
공란 n(12) 203
공란 n(12) 215
(4) 의료급여비용 심사결과통보서 4
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 195
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
공란 n(12) 227
의료급여비용총액 2
합계,
진료비총액 합계
n(12) 239 - 의료급여비용총액 2 합계: 의료급여비용명세서에 청구
된 의료급여비용총액 2 합계를 기재
- 진료비총액 합계: 보훈국비환자의 경우 의료급여비용
명세서에 청구된 진료비총액 합계를 기재
보훈청구액 합계 n(12) 251 의료급여비용명세서에 청구된 보훈청구액 합계를 기재
공란 n(12) 263
공란 n(12) 275
공란 n(12) 287
공란 n(12) 299
의료급여
100분의100
본인부담금총액
합계
n(12) 311 의료급여비용명세서에 청구된 의료급여 100분의100 본인
부담금총액 합계를 기재
보훈
본인일부부담금
합계
n(12) 323 의료급여비용명세서에 청구된 보훈 본인일부부담금
합계를 기재
100분의 100미만
총액 합계
n(12) 335 의료급여비용명세서에 청구된 100분의100미만 총액
합계를 기재
100분의 100미만
본인일부부담금합계
n(12) 347 의료급여비용명세서에 청구된 100분의100미만 본인일부
부담금 합계를 기재
100분의100미만
청구액합계
n(12) 359 의료급여비용명세서에 청구된 100분의100미만 청구액
합계를 기재
100분의100미만
보훈청구액 합계
n(12) 371 의료급여비용명세서에 청구된 100분의100미만 보훈청구액
합계를 기재
심사결정사항
내역구분 an(1) 383 2: 심사결정사항
건수 합계 n(6) 384 심사결정사항의 건수 합계를 기재
의료급여비용총액 1
합계
n(12) 390 심사결정사항의 건수에 대한 의료급여비용총액 1 합계를
기재
본인일부부담금
합계
n(12) 402 심사결정사항의 본인일부부담금 합계를 기재
공란 n(12) 414
대불금합계 n(12) 426 심사결정사항의 대불금 합계를 기재
장애인의료비합계 n(12) 438 심사결정사항의 장애인의료비 합계를 기재
보장기관부담금
합계
n(12) 450 심사결정사항의 보장기관부담금 합계를 기재
수급권확인대상
건수 합계
n(6) 462 수급권확인 대상건수 합계를 기재
본인부담환급금
합계
n(12) 468 심사결정사항의 본인부담환급금 합계를 기재
196 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
보훈
본인부담환급금
합계
n(12) 480 심사결정사항의 보훈 본인부담환급금 합계를 기재
100분의100미만
본인부담환급금합계
n(12) 492 청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의100분의
100미만 본인부담환급금 합계를 기재
상계환급금 합계 n(12) 504 청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의 최종
본인부담환급금합계를 기재
본인추가부담금
합계
n(12) 516 심사결정사항의 본인추가부담금 합계를 기재
보훈
본인추가부담금
합계
n(12) 528 심사결정사항의 보훈 본인추가부담금 합계를 기재
100분의100미만
본인추가부담금합계
n(12) 540 청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의100분의
100미만 본인추가부담금합계를 기재
상계추가부담금
합계
n(12) 552 청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의 최종
본인추가부담금 합계를 기재
위탁검사
직접지급금 합계
n(12) 564 (사용유보)
심사결정액 합계 n(12) 576 심사결정사항의 심사결정액 합계를 기재
의료급여비용총액 2
합계,
진료비총액 합계
n(12) 588 - 의료급여비용총액 2 합계: 심사결정사항의 건수에
대한 의료급여비용총액 2 합계를 기재
- 진료비총액 합계: 보훈국비환자의 경우 심사결정사항의
건수에 대한 진료비총액 합계를 기재
보훈부담금 합계 n(12) 600 심사결정사항의 보훈부담금 합계를 기재
보훈심사결정액
합계
n(12) 612 심사결정사항의 보훈심사결정액 합계를 기재
공란 n(12) 624
공란 n(12) 636
공란 n(12) 648
의료급여
100분의100
본인부담금총액
합계
n(12) 660 심사결정사항의 의료급여 100분의100본인부담금총액
합계를 기재
보훈
본인일부부담금
합계
n(12) 672 심사결정사항의 보훈 본인일부부담금 합계를 기재
100분의100미만
총액 합계
n(12) 684 청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의100분의
100미만 총액합계를 기재
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 197
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
100분의100미만
본인일부부담금합계
n(12) 696 청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의 100분의
100미만 본인일부부담금 합계를 기재
100분의100미만
청구액 합계
n(12) 708 청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의 100분의
100미만 청구액 합계를 기재
100분의100미만
보훈청구액 합계
n(12) 720 청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의 100분
의100미만 보훈청구액 합계를 기재
심사불능 사항
내역구분 an(1) 732 1: 심사불능사항
심사불능 건수합계 n(6) 733 심사결과 심사불능 처리된 건수 합계를 기재
심사불능
의료급여비용 총액 1
합계
n(12) 739 심사결과 심사불능 처리된 건에 대한 의료급여비용총액 1
합계를 기재
공란 n(12) 751
심사조정 사항
내역구분 an(1) 763 2: 심사조정사항
조정건수 합계 n(6) 764 심사결과 조정건수 합계를 기재
공란 n(12) 770
조정금액 합계 n(12) 782 심사결과 조정건수에 대한 조정금액 합계를 기재
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
심사차수 an(8) 1 심사결과통보 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
접수번호 an(7) 9 심사평가원에서 의료급여비용 청구명세서 접수 시 부여
하는 번호 기재
묶음번호 an(5) 16 청구명세서 전산처리를 위하여 심사차수 단위의 접수번호
별로 부여되는 일련번호
청구서일련번호 an(3) 21 원청구(접수번호) 단위를 기준(원청구 청일련 1)으로 분리,
심사보류 마감에 따라 순차적으로 부여되는 일련번호
청구번호 an(10) 24 의료급여비용심사청구서에 기재된 번호를 기재
위탁관련사항
명일련번호 an(5) 34 (사용유보)
줄번호 n(4) 39 (사용유보)
수탁기관기호 an(8) 43 (사용유보)
위탁검사직접지급금 n(12) 51 (사용유보)
처리코드 an(2) 63 (사용유보)
비고 an(350) 65 (사용유보)
(5) 의료급여비용 심사결과통보서5
198 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
심사차수 an(8) 1 심사결과통보 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
접수번호 an(7) 9 심사평가원에서 의료급여비용 청구명세서 접수 시 부여
하는 번호 기재
묶음번호 an(5) 16 청구명세서 전산처리를 위하여 심사차수 단위의 접수번호
별로 부여되는 일련번호
청구서 일련번호 an(3) 21 원청구(접수번호) 단위를 기준(원청구 청일련 1)으로 분리,
심사보류 마감에 따라 순차적으로 부여되는 일련번호
청구번호 an(10) 24 의료급여비용심사청구서에 기재된 번호를 기재
처방관련사항
명일련번호 an(5) 34 처방내역이 청구된 의료급여비용명세서 일련번호
처방전발급번호 an(13) 39 의료급여비용명세서 처방내역상의 처방전발급번호 기재
줄번호 n(4) 52 처방내역상의 약품 줄번호 기재
조정횟수 n(5.4) 56 처방내역상의 약품 줄번호에 심사조정되는 횟수 기재
사유 an(2) 65 처방내역상의 약품 줄번호에 해당되는 조정사유 기재
비고(조정내역) an(1750) 67 처방내역상의 약품 줄번호에 대한 심사조정내역 설명
기재
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
심사차수 an(8) 1 심사결과 통보 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
접수번호 an(7) 9 심사평가원에서 의료급여비용 청구명세서 접수 시
부여하는 번호 기재
묶음번호 an(5) 16 청구명세서 전산 처리를 위하여 심사차수 단위의 접수
번호별로 부여되는 일련번호
청구서일련번호 an(3) 21 원청구(접수번호) 단위를 기준(원청구 청일련 1)으로 분리,
심사보류 마감에 따라 순차적으로 부여되는 일련번호
청구번호 an(10) 24 의료급여비용심사청구서에 기재된 번호를 기재
명세서일련번호 an(5) 34 의료급여비용명세서상의 일련번호 기재
줄번호 n(4) 39 의료급여비용명세서의 줄번호 기재
본인부담률변경사유 an(3) 43 줄번호에 해당되는 본인부담률변경사유코드 기재
코드 an(9) 46 줄번호에 해당되는 수가, 보험등재약 등의 코드를 기재
단가 n(8.2) 55 줄번호에 해당되는 수가, 보험등재약 등의 단가를 기재
(6) 의료급여비용 심사결과통보서6
(7) 의료급여비용 심사결과통보서7
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 199
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
1회 투약
변경 인정량
n(5.4) 65 줄번호 심사결과에 따른 본인부담률변경으로 인정된
1회 투약량을 기재
일투(1일 투여량,
투여(실시)횟수)
변경 인정횟수
n(5.2) 74 줄번호 심사결과에 따른 본인부담률변경으로 인정된
일투 횟수
총투(총 투여량,
투여(실시)횟수)
변경 인정횟수
n(3) 81 줄번호 심사결과에 따른 본인부담률변경으로 인정된
총투 횟수
본인부담률변경
인정금액
n(10) 84 줄번호 심사결과에 따른 본인부담률변경으로 인정된 금액을
기재
비고(변경내역) an(1750) 94 줄번호 또는 해당명세서에 따른 본인부담률변경내역
설명 기재
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
심사차수 an(8) 1 심사결과 통보 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
접수번호 an(7) 9 심사평가원에서 의료급여비용 청구명세서 접수 시 부여
하는 번호 기재
묶음번호 an(5) 16 청구명세서 전산 처리를 위하여 심사차수 단위의 접수번호
별로 부여되는 일련번호
청구서일련번호 an(3) 21 원청구(접수번호) 단위를 기준(원청구 청일련 1)으로 분리,
심사보류 마감에 따라 순차적으로 부여되는 일련번호
청구번호 an(10) 24 의료급여비용심사청구서에 기재된 번호를 기재
처방관련사항
명세서일련번호 an(5) 34 의료급여비용명세서상의 일련번호 기재
처방전발급번호 an(13) 39 의료급여비용명세서 처방내역상의 처방전발급번호 기재
줄번호 n(4) 52 처방내역상의 의약품 줄번호 기재
본인부담률변경사유 an(3) 56 처방내역상의 의약품 줄번호에 해당되는 본인부담률변경
사유코드 기재
본인부담률변경
인정횟수
n(5.4) 59 처방내역상의 의약품 줄번호에 해당되는 본인부담률변경
인정횟수 기재
비고 an(1750) 68 처방내역상의 의약품 줄번호에 대한 본인부담률변경내역
설명 기재
(8) 의료급여비용 심사결과통보서8
200 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
서식버전 an(1) 1 M : 030
통보번호 an(12) 2 구입내역통보서에 대한 안내사항을 통보하는 번호를 기재
서식번호 an(4) 14 ▪서식번호
F110: 보완자료 요청내역서
요양기관기호 an(8) 18 요양기관기호를 기재
담당부 an(4) 26 심사평가원의 구입통보 관련 사항을 안내하는 담당부
코드를 기재
참조란 an(1750) 30 추가 기술사항 기재
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
통보번호 an(12) 1 구입내역통보서에 대한 안내사항을 통보하는 번호를 기재
통보서신청번호 an(12) 13 요양기관에서 기 제출한 구입내역 통보서, 요양기관
자체 조제․제제약 내역 통보서상의 신청번호를 기재
통보서구분 an(1) 25 요양기관에서 제출한 구입내역 통보서의 종류를 구분
하기 위한 코드 기재
▪통보서구분
A: 치료재료 B: 원료약 C: 조제․제제약
줄번호 n(3) 26 요양기관에서 제출한 구입내역통보서의 줄번호를 기재
조제/제제구분 an(1) 29 요양기관자체 조제․제제약 내역통보서의 조제․제제
구분을 기재
안내사항구분 an(1) 30 구입내역 분석결과를 요양기관에 구분코드로 통보
▪구분
1: 신규코드통보(조제․제제약의 경우)
2: 코드확인불가
3: 품목별 규격별 개당단가 산출 불가
4: 구입량착오
5: ｢약사법｣제33조 및 같은 법 시행규칙의 제제
범위 품목이 아님
6: 기타
4. 보완자료 요청내역서
(1) 보완자료 요청내역서1
(2) 보완자료 요청내역서2
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 201
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
통보서코드 an(8) 31 조제․제제약에 대한 신규코드를 통보하거나, 요양
기관에서 제출한 구입내역통보서의 코드 또는 구입
내역이 불명확하여 해당 내역을 요양기관에 통보시
구입내역통보서상의 통보품목 코드를 기재
통보서품명 an(140) 39 요양기관에서 제출한 구입내역통보서의 코드 또는
구입내역이 불명확하여 해당 내역을 요양기관에
통보시 구입내역통보서상의 통보품명을 기재
안내사항 내역 an(350) 179 안내사항구분이 “기타”인 경우 통보내용을 평문으로
기재
자료요청 내역 an(350) 529 보완자료 요청구분 중 “기타”의 경우 요청내용을 평문으로
기재
통보서구입량 n(7) 879 요양기관에서 제출한 구입내역통보서의 코드 또는
구입내역이 불명확하여 해당 내역을 요양기관에
통보시 구입내역통보서상의 통보품목의 구입량을 기재
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
통보번호 an(12) 1 구입내역통보서에 대한 안내사항을 통보하는 번호를 기재
통보서신청번호 an(12) 13 요양기관에서 기 제출한 구입내역 통보서, 요양기관
자체 조제․제제약 내역 통보서상의 신청번호를 기재
통보서구분 an(1) 25 요양기관에서 제출한 구입내역 통보서의 종류를 구분하기
위한 코드 기재
▪통보서구분
A: 치료재료 B: 원료약 C: 조제․제제약
줄번호 n(3) 26 요양기관에서 제출한 구입내역통보서의 줄번호를 기재
자료요청 구분 an(3) 29 요양기관에 보완자료를 요청하는 경우 보완자료의
종류를 구분코드로 통보
▪보완자료구분
7B1: 세금계산서 7B2: 거래명세표
7B3: 수입면장 7BE: 기타
(3) 보완자료 요청내역서3
202 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
서식버전 an(3) 1 ‘082’
통보차수 an(8) 4 심사평가원에서 수탁기관 통보확인결과통보서 통보시
부여하는 번호로 통보년월과 통보서 개수를 일련번호로
아래와 같은 유형으로 기재
▪유형: CCYYMM+일련번호(2자리)
서식번호 an(4) 12 ▪서식번호
F120 : 수탁기관 통보확인 결과통보서
수탁기관기호 an(8) 16 수탁기관의 검사기관기호를 기재
통보일자 an(8) 24 심사평가원에서 수탁기관 통보확인결과통보서를 통보하는
날짜를 아래와 같은 유형으로 기재
▪유형∶CCYYMMDD
지원 an(2) 32 검체검사를 위탁한 요양기관의 해당 요양급여비용청구
서를 접수한 심사평가원 본·지원 구분 기재
▪구분
00: 본원 01: 서울지원 02: 부산지원
03: 대구지원 04: 광주지원 05: 대전지원
06: 수원지원 07: 창원지원 08: 의정부지원
09: 전주지원 10: 인천지원
참조란 an(1750) 34 추가 기술사항 기재
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
통보차수 an(8) 1 심사평가원에서 수탁기관 통보확인결과통보서 통보시
부여하는 번호로 통보년월과 통보서 개수를 일련번호로
아래와 같은 유형으로 기재
▪유형: CCYYMM+일련번호(2자리)
보험자 종별구분 an(1) 9 보험자 종별구분 기재
▪구분
4: 건강보험 5: 의료급여
7: 보훈위탁진료 요양기관의 상이처·무자격자 또는
보훈병원의 국비일반(상이처·무자격자), 국비보험
(급여) 2차
지급금액 소계 n(12) 10 수탁기관의 공급내역통보서중 심사평가원에서 확인하여
수탁기관에 직접지급한 지급금액 합계를 기재
5. 수탁기관 통보확인결과통보서
(1) 수탁기관 통보확인결과통보서1
(2) 수탁기관 통보확인결과통보서2
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 203
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
확인건수 소계 n(5) 22 수탁기관의 공급내역통보서중 심사평가원에서 확인하여
처리한 통보건수 합계를 기재
지급건수 소계 n(5) 27 수탁기관의 검체검사 공급내역통보서중 심사평가원에서
확인하여 수탁기관에 직접 지급한 통보건수 합계를 기재
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
통보차수 an(8) 1 심사평가원에서 수탁기관 통보확인결과통보서 통보시
부여하는 번호로 통보년월과 통보서 개수를 일련번호로
아래와 같은 유형으로 기재
▪유형: CCYYMM+일련번호(2자리)
보험자 종별구분 an(1) 9 보험자 종별구분 기재
▪구분
4: 건강보험 5: 의료급여
7: 보훈위탁진료 요양기관의 상이처·무자격자 또는
보훈병원의 국비일반(상이처·무자격자), 국비보험
(급여) 2차
통보서 일련번호 an(5) 10 검체검사 공급내역통보서의 일련번호 기재
줄번호 n(3) 15 검체검사 공급내역통보서의 검사코드 줄번호 기재
통보자 an(35) 18 수탁기관 통보확인결과 통보자인 건강보험심사평가원장
기재
담당부 an(35) 53 위탁기관의 심사담당부명 및 심사담당조 기재
담당자 an(20) 88 위탁기관의 심사담당자 기재
줄번호 n(3) 108 수탁기관에 검사료를 직접 지급하는 위탁기관 요양
급여비용 명세서의 검사코드 줄번호 기재
위탁기관기호 an(8) 111 검체검사를 위탁한 요양기관기호 기재
수진자성명 an(20) 119 검체검사 공급내역통보서 수진자의 성명 기재
접수번호 an(7) 139 검체검사 공급내역통보서의 접수번호 기재
위탁기관 접수번호 an(7) 146 수탁기관에 검사료를 직접 지급하는 위탁기관의 요양
급여비용 심사청구서 접수번호 기재
명일련 an(5) 153 수탁기관에 검사료를 직접 지급하는 위탁기관의 요양
급여비용 명세서 수진자 일련번호 기재
묶음번호 an(5) 158 위탁기관의 요양급여비용 심사청구서에 대한 청구명세서
전산 처리를 위하여 심사차수 단위의 접수번호별로 부여
되는 일련번호
(3) 수탁기관 통보확인결과통보서3
204 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
전화번호 an(20) 163 위탁기관의 심사담당자 전화번호 기재
수진자주민등록번호 an(13) 183 수진자의 주민등록번호를 기재하되 생년월일 다음의
“-”는 기재 생략
보장기관기호 an(20) 196 위탁기관 명세서상의 보장기관기호를 기재
심사차수 an(8) 216 위탁기관의 요양급여비용 심사청구서에 대한 심사결과
통보시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
통보 1일횟수 n(5.4) 224 검체검사 공급내역통보서에 통보된 검사 1일 실시횟수를
기재
통보 총횟수 n(3) 233 검체검사 공급내역통보서에 통보된 검사 총 실시횟수를
기재
결과 1일횟수 n(5.4) 236 수탁기관에서 통보한 1일 횟수에서 위탁기관의 청구
내역과 확인되어 직접 지급하는 1일 횟수 기재
결과 총횟수 n(3) 245 수탁기관에서 통보한 총 횟수에서 위탁기관의 청구
내역과 확인되어 직접 지급하는 총 횟수 기재
코드 an(9) 248 검사코드 기재
처리코드 an(2) 257 검체검사 공급내역통보서에 통보된 검사를 심사
평가원에서 확인하여 처리한 결과를 기재
지급급액 n(12) 259 수탁기관에 직접 지급하는 금액 기재
비고 an(350) 271 줄번호별 추가 기술사항이 있는 경우 내역을 평문으로
기재
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 205
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
서식버전 an(3) 1 ‘088’
심사차수 an(8) 4 심사결과 통보 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
통보일자 an(8) 12 심사평가원에서 원외처방약제비 심사결과통보서를 통보하는
날짜를 기재
▪유형: CCYYMMDD
접수번호 an(7) 20 심사평가원에서 요양(의료)급여비용 청구명세서 접수시
부여하는 번호를 기재
청구서일련번호 an(3) 27 원청구(접수번호) 단위를 기준(원청구 청일련 1)으로 분리,
심사보류 마감에 따라 순차적으로 부여되는 일련번호
서식번호 an(4) 30 ▪서식번호
F090: 원외처방약제비 심사결과통보서
요양기관(의료급여
기관)기호
an(8) 34 요양(의료)급여비용심사청구서의 요양기관기호를 기재
지원 an(2) 42 요양(의료)급여비용심사청구서를 접수한 심사평가원 해당
본․지원 구분 기재
▪구분
00: 본원 01: 서울지원 02: 부산지원
03: 대구지원 04: 광주지원 05: 대전지원
06: 수원지원 07: 창원지원 08: 의정부지원
09: 전주지원 10: 인천지원
묶음번호 an(5) 44 청구명세서 전산 처리를 위하여 심사차수 단위의 접수
번호별로 부여되는 일련번호
청구번호 an(10) 49 요양(의료)급여비용 심사청구서에 기재된 번호를 기재
접수년도 an(4) 59 심사평가원에 요양(의료)급여비용 청구명세서 접수년도를
기재
보험자(의료급여)
종별 구분
an(1) 63 요양(의료)급여비용심사청구서상의 보험자종별 구분을 기재
4: 건강보험 5: 의료급여
7: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자(상이처, 무자격자)
통보자 an(35) 64 심사결과 통보자인 건강보험심사평가원장 기재
담당부 an(35) 99 심사담당부명 및 심사담당조 기재
담당자 an(35) 134 심사담당자 성명 기재
전화번호 an(20) 169 심사담당자 전화번호 기재
6. 원외처방약제비 심사결과통보서
(1) 원외처방약제비 심사결과통보서1
206 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
참조란 an(1750) 189 추가 기술사항 기재
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
심사차수 an(8) 1 심사결과 통보 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
통보일자 an(8) 9 심사평가원에서 원외처방약제비 심사결과통보서를 통보하는
날짜를 기재
▪유형: CCYYMMDD
접수번호 an(7) 17 심사평가원에서 요양(의료)급여비용 청구명세서 접수 시
부여하는 번호를 기재
청구서일련번호 an(3) 24 원청구(접수번호) 단위를 기준(원청구 청일련 1)으로 분리,
심사보류 마감에 따라 순차적으로 부여되는 일련번호
원외처방약제비
심사결정 합계
조정건수 합계 n(10) 27 원외처방약제비 심사결과 조정건수 합계를 기재
조정금액 합계 n(12) 37 원외처방약제비 심사결과 조정건수에 대한 금액 합계를
기재
요양기관 환수금
합계
n(12) 49 원외처방약제비 심사결과 요양기관 환수금 합계를 기재
본인부담환급금
합계
n(12) 61 원외처방약제비 심사결과 본인부담 환급금 합계를 기재
보훈
본인부담환급금
합계
n(12) 73 원외처방약제비 심사결과 보훈 본인부담환급금 합계를
기재
보험자(보장기관)
부담환수금 합계
n(12) 85 원외처방약제비 심사결과 보험자(보장기관)부담 환수금
합계를 기재
보훈부담
환수금합계
n(12) 97 원외처방약제비 심사결과 보훈부담 환수금 합계를 기재
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
심사차수 an(8) 1 심사결과 통보 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
통보일자 an(8) 9 심사평가원에서 원외처방약제비 심사결과통보서를 통보
하는 날짜를 기재
▪유형: CCYYMMDD
(2) 원외처방약제비 심사결과통보서2
(3) 원외처방약제비 심사결과통보서3
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 207
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
접수번호 an(7) 17 심사평가원에서 요양(의료)급여비용 청구 명세서 접수시
부여하는 번호를 기재
청구서일련번호 an(3) 24 원청구(접수번호) 단위를 기준(원청구 청일련 1)으로 분리,
심사보류 마감에 따라 순차적으로 부여되는 일련번호
명세서일련번호 an(5) 27 요양(의료)급여비용명세서상의 일련번호를 기재
수진자성명 an(20) 32 요양(의료)급여비용명세서상의 수진자 성명을 기재
보장기관기호 an(11) 52 의료급여비용명세서상의 수진자 소속 보장기관기호. 단,
보장기관기호 기재착오 시 수급권점검 내용에 따라 원소속
보장기관기호 기재
증번호
(보장시설 및
노숙인시설기호)
an(20) 63 요양(의료)급여비용명세서상의 증번호(보장시설기호 또는
노숙인시설기호)를 기재
의료급여 종별구분 an(1) 83 의료급여인 경우 의료급여비용명세서의 의료급여 종별구분
기재
▪종별구분
1: 1종 2: 2종 4: 행려
6: 2종 의료급여 대상자 장애인 2차 진료
8: 2종 의료급여 대상자 장애인 1차 진료
공상 등 구분 an(1) 84 요양(의료)급여비용명세서의 공상등구분을 기재. 단, 심사
평가원에서 공상 등 구분의 변경이 있는 경우 심사결정
공상 등 구분을 기재
심사담당조 an(2) 85 명세서일련번호별 심사담당조를 기재 (종합병원이상 본원
심사 요양기관 해당)
※ 심사담당부서별 세부 심사담당조, 심사담당자, 전화번호는
홈페이지(biz.hira.or.kr) 확인
요양기관환수금(계) n(10) 87 원외처방 약제비 심사결과 본인부담 환급금과 보험자(보장
기관)부담 환수금 또는 보훈부담 환수금의 합을 기재
본인부담환급금 n(10) 97 원외처방 약제비 심사결과 수진자(별도의 지원사업에서
지원해 주는 대상자의 경우 해당 ‘사업비’)에게 환급해
주어야 하는 환급금을 기재
(｢국고금관리법｣제47조제1항에 따라 10원미만 끝수 절사)
보훈
본인부담환급금
n(10) 107 원외처방 약제비 심사결과 보훈 국비환자의 경우 보훈 본
인일부부담금 중 수진자에게 환급해 주어야 하는 환급금
기재
(｢국고금관리법｣제47조제1항에 따라 10원미만 끝수 절사)
보험자(보장기관)
부담 환수금
n(10) 117 원외처방 약제비 심사결과 보험자부담 환수금을 기재
(｢국고금관리법｣제47조제1항에 따라 10원미만 끝수 절사)
208 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
보훈부담 환수금 n(10) 127 원외처방 약제비 심사결과 보훈부담 환수금을 기재
(｢국고금관리법｣제47조제1항에 따라 10원미만 끝수 절사)
비고(조정내역) an(1750) 137 명일련에 대한 심사조정내역을 기재
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
심사차수 an(8) 1 심사결과 통보 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
통보일자 an(8) 9 심사평가원에서 원외처방약제비 심사결과통보서를 통보
하는 날짜를 기재
▪유형: CCYYMMDD
접수번호 an(7) 17 심사평가원에서 요양(의료)급여비용 청구명세서 접수 시
부여하는 번호를 기재
청구서 일련번호 an(3) 24 원청구(접수번호) 단위를 기준(원청구 청일련 1)으로 분리,
심사보류 마감에 따라 순차적으로 부여되는 일련번호
명세서일련번호 an(5) 27 요양(의료)급여비용명세서상의 일련번호를 기재
처방전발급번호 an(13) 32 요양(의료)급여비용명세서 처방내역상의 처방전발급번호를
기재
조제기관 기호 an(8) 45 처방·조제한 조제기관(약국)기호를 기재
조제기관 명칭 an(50) 53 처방·조제한 조제기관(약국)명칭을 기재
조제기관 접수번호 an(7) 103 처방·조제한 조제기관(약국) 약제비 명세서 접수번호를
기재
조제기관 접수년도 an(4) 110 처방·조제한 조제기관(약국) 약제비 청구명세서의 접수
년도를 기재
조제기관 명일련 an(5) 114 처방·조제한 조제기관(약국) 약제비 명세서 일련번호를
기재
줄번호 n(4) 119 처방내역상의 의약품 줄번호 기재
조정사유 an(2) 123 처방내역상의 줄번호에 해당되는 조정사유를 기재
조정상세사유 an(2) 125 처방내역상의 줄번호에 해당되는 조정사유 중 약제 전산
점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재
1회 투약량 인정횟수 n(5.4) 127 처방내역상의 해당 줄번호에 대한 심사결과 인정된 1회
투약량
일투 인정횟수 n(5.2) 136 처방내역상의 해당 줄번호에 대한 심사결과 인정된 일투
횟수
총투 인정횟수 n(3) 143 처방내역상의 해당 줄번호에 대한 심사결과 인정된 총투
횟수
(4) 원외처방약제비 심사결과통보서4
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 209
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
조정금액 n(10) 146 처방내역상의 해당 줄번호에 대한 심사조정금액을 기재
조정 의약품코드 an(9) 156 처방내역상의 의약품 줄번호에 해당되는 의약품코드를
기재
비고(조정내역) an(1750) 165 줄번호에 대한 심사조정내역 설명을 기재
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
심사차수 an(8) 1 심사결과 통보 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
통보일자 an(8) 9 심사평가원에서 원외처방약제비 심사결과통보서를 통보하는
날짜를 기재
▪ 유형: CCYYMMDD
접수번호 an(7) 17 심사평가원에서 요양(의료)급여비용 청구명세서 접수 시 부여
하는 번호를 기재
청구서일련번호 an(3) 24 원청구(접수번호) 단위를 기준(원청구 청일련 1)으로 분리,
심사보류 마감에 따라 순차적으로 부여되는 일련번호
명세서일련번호 an(5) 27 요양(의료)급여비용명세서상의 일련번호를 기재
처방전발급번호 an(13) 32 요양(의료)급여비용명세서 처방내역상의 처방전발급번호를
기재
조제기관 기호 an(8) 45 처방․조제한 조제기관(약국)기호를 기재
조제기관 명칭 an(50) 53 처방․조제한 조제기관(약국)명칭을 기재
조제기관
접수번호
an(7) 103 처방․조제한 조제기관(약국) 약제비 명세서 접수번호를 기재
조제기관
접수년도
an(4) 110 처방․조제한 조제기관(약국) 약제비 청구명세서의 접수년도를
기재
조제기관 명일련 an(5) 114 처방․조제한 조제기관(약국) 약제비 명세서 일련번호를 기재
줄번호 n(4) 119 처방내역상의 의약품 줄번호 기재
본인부담률변경사유 an(3) 123 처방내역상의 줄번호에 해당되는 본인부담률변경코드를 기재
1회 투약량
변경 인정횟수
n(5.4) 126 처방내역상의 해당 줄번호에 대한 심사결과 본인부담률변경
으로 인정된 1회 투약량
일투
변경 인정횟수
n(5.2) 135 처방내역상의 해당 줄번호에 대한 심사결과 본인부담률변경
으로 인정된 일투 횟수
총투
변경 인정횟수
n(3) 142 처방내역상의 해당 줄번호에 대한 심사결과 본인부담률변경
으로 인정된 총투 횟수
(5) 원외처방약제비 심사결과통보서5
210 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
본인부담률변경
인정금액
n(10) 145 처방내역상의 해당 줄번호에 대한 심사결과 본인부담률변경
으로 인정된 금액을 기재
본인부담률변경
의약품코드
an(9) 155 처방내역상의 의약품 줄번호에 해당되는 의약품코드를 기재
비고(변경내역) an(1750) 164 줄번호에 대한 본인부담률변경내역 설명을 기재
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 211
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
서식버전 an(3) 1 ‘088’
정산심사차수
(의료급여: 통보번호)
an(8) 4 정산 시 일정주기별 부여되는 일련번호(연-월 번호)
▪유형: CCYYMM
정산통보일자 an(8) 12 심사평가원에서 원외처방약제비 심사결과(추가)통보서를
통보하는 날짜를 기재
▪유형: CCYYMMDD
접수번호 an(7) 20 심사평가원에서 요양(의료)급여비용 청구 명세서 접수시
부여하는 번호를 기재
청구서일련번호 an(3) 27 원청구(접수번호) 단위를 기준(원청구 청일련 1)으로 분리,
심사보류 마감에 따라 순차적으로 부여되는 일련번호
서식번호 an(4) 30 ▪서식번호
F080: 원외처방약제비 심사결과(추가) 통보서
요양기관(의료급여
기관)기호
an(8) 34 요양(의료)급여비용심사청구서의 요양기관기호를 기재
지원 an(2) 42 요양(의료)급여비용심사청구서를 접수한 심사평가원 해당
본․지원 구분 기재
▪구분
00: 본원 01: 서울지원 02: 부산지원
03: 대구지원 04: 광주지원 05: 대전지원
06: 수원지원 07: 창원지원 08: 의정부지원
09: 전주지원 10: 인천지원
심사차수 an(8) 44 심사결과(추가) 통보 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
청구번호 an(10) 52 요양기관에서 청구 시 부여한 번호 기재
묶음번호 an(5) 62 청구명세서 전산 처리를 위하여 심사차수 단위의 접수
번호별로 부여되는 일련번호
접수년도 an(4) 67 심사평가원에 요양(의료)급여비용 청구명세서 접수년도를
기재
청구단위구분 an(1) 71 해당 접수번호 청구서에 기재된 청구단위구분 기재
▪구분
1~6: 해당 주 단위 0: 월 단위 통합청구
보험자(의료급여)
종별 구분
an(1) 72 요양(의료)급여비용심사청구서의 보험자종별구분을 기재
4: 건강보험 5: 의료급여
7: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자(상이처, 무자격자)
7. 원외처방약제비 심사결과(추가) 통보서
(1) 원외처방약제비 심사결과(추가)통보서1
212 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
정산심사차수
(의료급여:
정산통보번호)
an(8) 1 정산 시 일정주기별 부여되는 일련번호(연-월 번호)
▪유형: CCYYMM
정산통보일자 an(8) 9 심사평가원에서 원외처방약제비 심사결과(추가)통보서를
통보하는 날짜를 기재
▪유형: CCYYMMDD
접수번호 an(7) 17 심사평가원에서 요양(의료)급여비용 청구 명세서 접수시
부여하는 번호를 기재
청구서 일련번호 an(3) 24 원청구(접수번호) 단위를 기준(원청구 청일련 1)으로 분리,
심사보류 마감에 따라 순차적으로 부여되는 일련번호
정산연번 an(10) 27 심사평가원에서 정산을 위하여 명세서 색인 시 부여하는
번호 기재
통보자 an(35) 37 심사결과(추가)통보자인 건강보험심사평가원장 기재
정산담당부 an(35) 72 정산심사 담당부명 기재
정산담당자 an(35) 107 정산심사 담당자 성명을 기재
정산담당번호 an(2) 142 정산심사 담당자 번호 기재
정산업무코드
(정산사유코드)
an(2) 144
정산심사 작업명칭코드 및 작업명칭 기재(정산심사 사유
코드 및 사유 기재)
▪심사평가원장이 별도 정하여 운영
정산업무명
(정산사유)
an(50) 146
정산담당자
전화번호
an(20) 196 정산심사 담당자 전화번호를 기재
원외처방약제비
심사결정(추가) 합계
본인부담 환급금
합계
n(12) 216 원외처방약제비 심사결과(추가) 본인부담 환급금 합계를
기재
보훈
본인부담환급금
합계
n(12) 228 원외처방약제비 심사결과(추가) 보훈 본인부담환급금 합계를
기재
환수금액 합계 n(12) 240 원외처방약제비 심사결과(추가) 환수금액에 대한 합계를
기재
요양기관 환수금
합계
n(12) 252 원외처방약제비 심사결과(추가) 요양기관 환수금 합계를
기재
보험자부담 환수금
합계
n(12) 264 원외처방약제비 심사결과(추가) 보험자부담환수금 합계를
기재
보훈부담 환수금
합계
n(12) 276 원외처방약제비 심사결과(추가) 보훈부담 환수금 합계를
기재
(2) 원외처방약제비 심사결과(추가)통보서2
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 213
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
심사결정금액 합계 n(12) 288 심사결과(추가) 보험자부담 환수금 또는 보훈부담 환수금에서
본인부담환급금을 제외한 금액의 합계
건수 합계 n(10) 300 원외처방약제비 심사결과(추가) 건수 합계를 기재
참조란 an(1750) 310 추가 기술사항 기재
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
정산심사차수
(의료급여: 통보번호)
an(8) 1 정산 시 일정주기별 부여되는 일련번호(연-월 번호)
▪유형: CCYYMM
정산통보일자 an(8) 9 심사평가원에서 원외처방약제비 심사결과(추가)통보서를
통보하는 날짜를 기재
▪유형: CCYYMMDD
접수번호 an(7) 17 심사평가원에서 요양(의료)급여비용 청구 명세서 접수시
부여하는 번호를 기재
청구서일련번호 an(3) 24 원청구(접수번호) 단위를 기준(원청구 청일련 1)으로 분리,
심사보류 마감에 따라 순차적으로 부여되는 일련번호
정산연번 an(10) 27 심사평가원에서 정산을 위하여 명세서 색인 시 부여하는
번호 기재
정산일련번호 an(6) 37 정산 처리된 명세서마다 부여되는 번호
명세서일련번호 an(5) 43 요양(의료)급여비용명세서의 일련번호를 기재
수진자성명 an(20) 48 요양(의료)급여비용명세서의 수진자성명을 기재
가입자성명 an(20) 68 요양(의료)급여비용명세서상의 가입자성명을 기재
보장기관기호 an(11) 88 의료급여비용명세서상의 수진자 소속 보장기관기호. 단,
보장기관기호 기재착오 시 수급권점검 내용에 따라 원소속
보장기관기호 기재
증번호
(보장시설 및
노숙인시설기호)
an(20) 99 요양(의료)급여비용명세서의 증번호(보장시설기호 또는
노숙인시설기호)를 기재
의료급여종별구분 an(1) 119 의료급여인 경우 의료급여비용명세서의 의료급여 종별구분
기재
▪종별구분
1: 1종 2: 2종 4: 행려
6: 2종 장애인의 2차의료급여
8: 2종 장애인의 1차의료급여
N: 노숙인 1종
(3) 원외처방약제비 심사결과(추가)통보서3
214 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
공상 등 구분 an(1) 120 요양(의료)급여비용명세서의 공상 등 구분을 기재. 단,
심사평가원에서 공상 등 구분의 변경이 있는 경우 심사
결정 공상 등 구분을 기재
본인부담환급금 n(10) 121 원외처방약제비 심사결과(추가) 수진자(별도의 지원사업에서
지원해 주는 대상자의 경우 해당 ‘사업비’)에게 환급해
주어야 하는 환급금을 기재
(｢국고금관리법｣제47조제1항에 따라 10원미만 끝수 절사)
보훈
본인부담환급금
n(10) 131 원외처방약제비 심사결과(추가) 보훈 국비환자의 경우
보훈 본인일부부담금 중 수진자에게 환급해 주어야 하는
환급금 기재
(｢국고금관리법｣제47조제1항에 따라 10원미만 끝수 절사)
요양기관 환수금(계) n(10) 141 원외처방약제비 심사결과(추가) 본인부담환급금과 보험자
(보장기관)부담 환수금 또는 보훈부담 환수금의 합을 기재
보험자부담 환수금 n(10) 151 원외처방약제비 심사결과(추가) 보험자(보장기관)부담 환
수금을 기재
(｢국고금관리법｣제47조제1항에 따라 10원미만 끝수 절사)
보훈부담 환수금 n(10) 161 원외처방약제비 심사결과(추가) 보훈부담 환수금을 기재
(｢국고금관리법｣제47조제1항에 따라 10원미만 끝수 절사)
공란 n(10) 171
비고(조정내역) an(1750) 181 명일련에 대한 심사조정내역을 기재
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
정산심사차수
(의료급여:
정산통보번호)
an(8) 1 정산 시 일정주기별 부여되는 일련번호(연-월 번호)
▪유형: CCYYMM
정산통보일자 an(8) 9 심사평가원에서 원외처방약제비 심사결과(추가)통보서를
통보하는 날짜를 기재
▪유형: CCYYMMDD
접수번호 an(7) 17 심사평가원에서 요양(의료)급여비용 청구 명세서 접수시
부여하는 번호를 기재
청구서 일련번호 an(3) 24 원청구(접수번호) 단위를 기준(원청구 청일련 1)으로 분리,
심사보류 마감에 따라 순차적으로 부여되는 일련번호
정산연번 an(10) 27 심사평가원에서 정산을 위하여 명세서 색인시 부여하는
번호 기재
정산일련번호 an(6) 37 정산처리된 명세서마다 부여되는 번호
(4) 원외처방약제비 심사결과(추가)통보서4
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 215
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
명세서일련번호 an(5) 43 요양(의료)급여비용명세서의 일련번호를 기재
처방전발급번호 an(13) 48 요양(의료)급여비용명세의 처방전발급번호를 기재
조제기관 기호 an(8) 61 처방·조제한 조제기관(약국)기호를 기재
조제기관 명칭 an(50) 69 처방·조제한 조제기관(약국)명칭을 기재
조제기관 접수번호 an(7) 119 처방·조제한 조제기관(약국) 약제비 명세서 접수번호를
기재
조제기관 접수년도 an(4) 126 처방·조제한 조제기관(약국) 약제비 청구명세서의 접수
년도를 기재
조제기관 명일련 an(5) 130 처방·조제한 조제기관(약국) 약제비 명세서 일련번호를
기재
줄번호 n(4) 135 처방내역상의 의약품 줄번호 기재
조정사유 an(2) 139 처방내역상의 줄번호에 해당되는 심사결과(추가) 조정사유를
기재
조정상세사유 an(2) 141 처방내역상의 줄번호에 해당되는 심사결과(추가) 조정사유
중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재
의약품코드 an(9) 143 처방내역상의 의약품 줄번호에 해당하는 의약품코드를
기재
1회 투약량 인정횟수 n(5.4) 152 처방내역상의 해당 줄번호에 대한 심사결과(추가) 인정된
1회 투약량
일투 인정횟수 n(5.2) 161 처방내역상의 해당 줄번호에 대한 심사결과(추가) 인정된
일투 횟수
총투 인정횟수 n(3) 168 처방내역상의 해당 줄번호에 대한 심사결과(추가) 인정된
총투 횟수
환수금액 n(10) 171 처방내역상의 해당 줄번호에 대한 심사결과(추가) 환수
금액을 기재
비고(조정내역) an(1750) 181 줄번호에 대한 심사조정내역 설명을 기재
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
정산심사차수
(의료급여:정산통보번호)
an(8) 1 정산 시 일정주기별 부여되는 일련번호(연-월 번호)
▪ 유형: CCYYMM
정산통보일자 an(8) 9 심사평가원에서 원외처방약제비 심사결과(추가)통보서
를 통보하는 날짜를 기재
▪ 유형: CCYYMMDD
(5) 원외처방약제비 심사결과(추가)통보서5
216 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
접수번호 an(7) 17 심사평가원에서 요양(의료)급여비용 청구명세서 접수 시
부여하는 번호를 기재
청구서일련번호 an(3) 24 원청구(접수번호) 단위를 기준(원청구 청일련 1)으로 분리,
심사보류 마감에 따라 순차적으로 부여되는 일련번호
정산연번 an(10) 27 심사평가원에서 정산을 위하여 명세서 색인시 부여하는
번호 기재
정산일련번호 an(6) 37 정산처리된 명세서마다 부여되는 번호
명세서일련번호 an(5) 43 요양(의료)급여비용명세서의 일련번호를 기재
처방전발급번호 an(13) 48 요양(의료)급여비용명세서의 처방전발급번호를 기재
조제기관 기호 an(8) 61 처방․조제한 조제기관(약국)기호를 기재
조제기관 명칭 an(50) 69 처방․조제한 조제기관(약국)명칭을 기재
조제기관 접수번호 an(7) 119 처방․조제한 조제기관(약국) 약제비 명세서 접수번호를 기재
조제기관 접수년도 an(4) 126 처방․조제한 조제기관(약국) 약제비 청구명세서의 접수년도를 기재
조제기관 명일련 an(5) 130 처방․조제한 조제기관(약국) 약제비 명세서 일련번호를 기재
줄번호 an(4) 135 처방내역상의 의약품 줄번호 기재
본인부담률변경사유 an(3) 139 처방내역상의 줄번호에 해당되는 심사결과(추가) 본인부
담률변경코드를 기재
본인부담률변경
의약품코드
an(9) 142 처방내역상의 의약품 줄번호에 해당되는 의약품코드를
기재
1회 투약량 변경
인정횟수
n(5.4) 151 처방내역상의 해당 줄번호에 대한 심사결과(추가) 본인부
담률변경으로 인정된 1회 투약량
일투 변경 인정횟수 n(5.2) 160 처방내역상의 해당 줄번호에 대한 심사결과(추가) 본인부
담률변경으로 인정된 일투 횟수
총투 변경 인정횟수 n(3) 167 처방내역상의 해당 줄번호에 대한 심사결과(추가) 본인부
담률변경으로 인정된 총투 횟수
본인부담률변경
인정금액
an(10) 170 처방내역상의 해당 줄번호에 대한 심사결과(추가) 본인부
담률변경으로 인정된 금액을 기재
비고 an(1750) 180 줄번호에 대한 본인부담률변경내역 설명을 기재
전
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요
령
전자문서 작성요령 ▚ 217
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
서식버전 an(3) 1 ‘088’
정산심사차수 an(8) 4 정산 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
▪유형: CCYYMM
정산통보일자 an(8) 12 심사평가원에서 요양급여비용 정산심사내역서를 통보하는
날짜를 기재
▪유형: CCYYMMDD
접수번호 an(7) 20 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 접수번호를 기재
청구서 일련번호 an(3) 27 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구서일련번호를
기재
서식번호 an(4) 30 ▪서식번호
F040: 요양급여비용 정산심사내역서
요양기관기호 an(8) 34 요양급여비용 심사청구서의 요양기관기호 기재
지원 an(2) 42 요양급여비용 심사청구서를 접수한 심사평가원 해당 본․지원
구분 기재
▪구분
00: 본원 01: 서울지원 02: 부산지원
03: 대구지원 04: 광주지원 05: 대전지원
06: 수원지원 07: 창원지원 08: 의정부지원
09: 전주지원 10: 인천지원
심사차수 an(8) 44 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 심사차수를 기재
청구번호 an(10) 52 요양기관에서 청구시 부여한 번호 기재
묶음번호 an(5) 62 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 묶음번호를 기재
청구단위구분 an(1) 67 해당 접수번호 청구서에 기재된 청구단위구분 기재
▪구분
1～6: 해당 주단위 0: 월단위 통합청구
보험자종별 구분 an(1) 68 요양급여비용 심사청구서의 보험자종별구분 기재
4: 국민건강보험
7: 보훈위탁진료 요양기관의 상이처·무자격자 또는 보훈
병원의 국비일반(상이처·무자격자), 국비보험(급여) 2차
8. 요양급여비용 정산심사내역서
(1) 요양급여비용 정산심사내역서1
218 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
정산심사차수 an(8) 1 정산시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
▪유형: CCYYMM
정산통보일자 an(8) 9 심사평가원에서 요양급여비용 정산심사 내역서를 통보하는
날짜를 기재
▪유형: CCYYMMDD
접수번호 an(7) 17 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 접수번호를 기재
청구서일련번호 an(3) 24 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구서일련번호를
기재
정산연번 an(10) 27 심사평가원에서 정산명세서 색인 시 부여하는 번호기재
심사구분 an(1) 37 1: 재심 2: 삼심 3: 사심 …
통보자 an(35) 38 정산심사내역 통보자인 건강보험심사평가원장 기재
정산담당부 an(35) 73 정산심사담당부명 기재
정산담당자 an(35) 108 정산심사담당자 성명 기재
정산담당자번호 an(2) 143 정산담당자 번호 기재
정산업무코드
(정산사유코드)
an(2) 145
정산심사 작업명칭코드 및 작업명칭 기재(정산심사 사유
코드 및 사유 기재)
▪심사평가원장이 별도 정하여 운영
정산업무명
(정산사유)
an(50) 147
정산담당전화번호 an(20) 197 정산심사담당자 전화번호 기재
이전심사결정사항
본인부담환급금
합계
n(12) 217 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 본인부담환급금
합계를 기재
보훈
본인부담환급금
합계
n(12) 229 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 보훈 본인부담
환급금 합계를 기재
100분의100미만
본인부담환급금
합계
n(12) 241 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 100분의100미만
본인부담환급금 합계를 기재
상계환급금 합계 n(12) 253 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 최종 본인부담
환급금 합계를 기재
본인추가부담금
합계
n(12) 265 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 본인추가부담금
합계를 기재
보훈
본인추가부담금
합계
n(12) 277 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 보훈 본인추가
부담금 합계를 기재
100분의100미만
본인추가부담금
합계
n(12) 289 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 100분
의100미만 본인추가부담금 합계를 기재
(2) 요양급여비용 정산심사내역서2
전
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문
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작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 219
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
상계추가부담금
합계
n(12) 301 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 최종 본인추가
부담금 합계를 기재
요양급여비용총액 1
합계
n(12) 313 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 수진자 본인이
부담해야 될 금액과 보험자가 부담해야 될 금액을 합한
금액을 기재
본인부담금 합계 n(12) 325 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 본인일부부담금
합계를 기재
지원금 합계 n(12) 337 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 지원금 합계를
기재
장애인의료비 합계 n(12) 349 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 장애인의료비
합계를 기재
본인부담상한액
초과금 합계
n(12) 361 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 본인부담상한액
초과금의 합계를 기재
본인부담상한액
초과금 차액
n(12) 373 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 본인부담상한액
차액 기재
보험자부담금 합계 n(12) 385 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 보험자부담금
합계를 기재
보훈청구액 합계 n(12) 397 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 보훈청구액 합계를
기재
이전심사결정액
합계
n(12) 409 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결정 금액의 합계를
기재
위탁검사직접
지급금 합계
n(12) 421 이전심사결과 위탁검사로 수탁기관에 직접 지급하는 금액
합계를 기재
공란 n(12) 433
공란 n(12) 445
건강보험 100분의
100본인부담금총액
합계
n(12) 457 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 건강보험 100분의
100본인부담금총액 합계를 기재
보훈
본인일부부담금
합계
n(12) 469 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 보훈 본인일부
부담금 합계를 기재
100분의100미만
총액 합계
n(12) 481 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 100분의100 미만 총액
합계를 기재
100분의100미만
본인일부부담금
합계
n(12) 493 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 100분의100미만
본인일부부담금 합계를 기재
100분의100미만
청구액 합계
n(12) 505 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 100분의100미만
청구액 합계를 기재
100분의100미만
보훈청구액 합계
n(12) 517 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 100분의100미만
보훈청구액 합계를 기재
건수합계 n(10) 529 정산 요양급여비용 명세서 건수 합계를 기재
220 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
정산심사결정사항
본인부담환급금
합계
n(12) 539 정산심사결과 본인부담환급금 합계를 기재
보훈
본인부담환급금
합계
n(12) 551 정산심사결과 보훈 본인부담환급금 합계를 기재
100분의100미만
본인부담환급급
합계
n(12) 563 정산심사결과 100분의100미만 본인부담환급금 합계를
기재
상계환급금 합계 n(12) 575 정산심사결과 최종 본인부담환급금 합계를 기재
본인추가부담금
합계
n(12) 587 정산심사결과 본인추가부담금 합계를 기재
보훈
본인추가부담금
합계
n(12) 599 정산심사결과 보훈 본인추가부담금 합계를 기재
100분의100미만
본인추가부담급
합계
n(12) 611 정산심사결과 100분의100미만 본인추가부담금 합계를
기재
상계추가부담금
합계
n(12) 623 정산심사결과 최종 본인추가부담금 합계를 기재
요양급여비용총액 1
합계
n(12) 635 정산심사결과 수진자 본인이 부담해야 될 금액과 보험자가
부담해야 될 금액을 합한 금액을 기재
본인부담금 합계 n(12) 647 정산심사결과 본인부담금액의 합계를 기재
지원금 합계 n(12) 659 정산심사결과 지원금 합계를 기재
장애인의료비 합계 n(12) 671 정산심사결과 장애인의료비 합계를 기재
본인부담상한액
초과금 합계
n(12) 683 정산심사결과 본인부담상한액초과금의 합계를 기재
본인부담상한액
초과금 차액
n(12) 695 정산심사결과 본인부담상한액차액 기재
보험자부담금 합계 n(12) 707 정산심사결과 보험자부담금 합계를 기재
보훈부담금 합계 n(12) 719 정산심사결과 보훈부담금 합계를 기재
정산심사결정액
합계
n(12) 731 정산심사결과 정산심사결정금액 합계를 기재
위탁검사직접
지급금 합계
n(12) 743 정산심사결과 위탁검사로 수탁기관에 직접 지급하는
금액 합계를 기재
정산심사결정차액
합계
n(12) 755 정산심사결정 금액과 이전심사결정 금액의 차액 기재
※ ‘+’금액은 환급금액, ‘-’금액은 환수금액을 의미함
공란 n(12) 767
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 221
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
공란 n(12) 779
건강보험 100분의
100본인부담금총액
합계
n(12) 791 정산심사결과 건강보험 100분의100본인부담금총액
합계를 기재
보훈
본인일부부담금
합계
n(12) 803 정산심사결과 보훈 본인일부부담금 합계를 기재
100분의100미만
총액 합계
n(12) 815 정산심사결과 100분의100미만 총액 합계를 기재
100분의100미만
본인일부부담금
합계
n(12) 827 정산심사결과 100분의100미만 본인일부부담금 합계를
기재
100분의100미만
청구액 합계
n(12) 839 정산심사결과 100분의100미만 청구액 합계를 기재
100분의100미만
보훈청구액 합계
n(12) 851 정산심사결과 100분의100미만 보훈청구액 합계를 기재
건수 합계 n(10) 863 정산 요양급여비용 명세서 건수 합계를 기재
정산심사결과 인정
(또는 조정) 금액 합계
n(12) 873 정산심사결과 인정(또는 조정)건수에 대한 인정(또는
조정)금액 합계를 기재
공란 n(12) 885
정산심사결과 인정
(또는 조정)건수 합계
n(10) 897 정산심사결과 인정(또는 조정)건수 합계를 기재
이전심사결정사항
차등수가 관련사항
차등지수 n(1.7) 907 이전심사결과 차등지수를 기재
진찰(조제)횟수 n(7) 915 이전심사결과 진찰(조제)횟수 합계(차등수가 미적용
진찰료(조제료 등) 제외)를 기재
진료(조제)일수 n(4.2) 922 이전심사결과에서 1개월 또는 1주일 동안 의사(약사)별
실제 진료(조제)한 일수의 합(차등수가 미적용 진료(조제)일
제외)을 기재
의(약)사수 n(2.2) 928 이전심사결과에서 명세서를 월단위 또는 주단위로
작성하여 청구하는 경우에는 요양기관이 1개월 혹은 1주
동안 실제 진료(조제)한 의사(약사)수를 기재
진찰(조제)료 n(12) 932 이전심사결과 진찰(조제)료의 합계(차등수가 미적용 진찰료
(조제료 등) 제외)를 기재
진찰(조제)료 차감액 n(12) 944 이전심사결과 진찰(조제)료의 차감액(차등수가 미적용 진찰료
(조제료 등) 제외)을 기재
222 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
정산심사결정사항
차등수가 관련사항
차등지수 n(1.7) 956 정산심사결과 차등지수를 기재
진찰(조제)횟수 n(7) 964 정산심사결과 진찰(조제)횟수 합계(차등수가 미적용 진찰료
(조제료 등) 제외)를 기재
진료(조제)일수 n(4.2) 971 정산심사결과 1개월 또는 1주일 동안 의사(약사)별 실제
진료(조제)한 일수의 합(차등수가 미적용 진료(조제)일 제외)을
기재
의(약)사수 n(2.2) 977 정산심사결과 명세서를 월단위 또는 주단위로 작성하여
청구하는 경우에는 요양기관이 1개월 혹은 1주 동안 실제
진료(조제)한 의사(약사)수를 기재
진찰(조제)료 n(12) 981 정산심사결과 진찰(조제)료의 합계(차등수가 미적용 진찰료
(조제료 등) 제외)를 기재
진찰(조제)료 차감액 n(12) 993 정산심사결과 진찰(조제)료의 지급(또는 차감)액(차등수가
미적용 진찰료(조제료 등)제외) 기재
정산심사결정차액 n(12) 1005 정산심사결정 진찰료차감액과 이전심사결정 진찰료차감액의
차액 기재
※ ‘＋’금액은 환급금액, ‘－’금액은 환수금액을 의미함
참조란 an(1750) 1017 추가 기술사항 기재
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
정산심사차수 an(8) 1 정산시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
▪유형: CCYYMM
정산통보일자 an(8) 9 심사평가원에서 요양급여비용 정산심사 내역서를 통보하는
날짜를 기재
▪유형: CCYYMMDD
접수번호 an(7) 17 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 접수번호를 기재
청구서일련번호 an(3) 24 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구서일련번호를
기재
정산연번 an(10) 27 심사평가원에서 정산명세서 색인시 부여하는 번호기재
정산일련번호 an(6) 37 정산처리된 명세서마다 부여되는 번호
명세서일련번호 an(5) 43 요양급여비용 명세서상의 일련번호 기재
수진자성명 an(20) 48 요양급여비용 명세서상의 수진자 성명 기재
가입자성명 an(20) 68 요양급여비용 명세서상의 가입자 성명 기재
(3) 요양급여비용 정산심사내역서3
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 223
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
공란 an(11) 88
진료형태 an(2) 99 요양급여비용 명세서상의 진료형태를 기재
구분 an(1) 101 1: 환급 2: 환수 3: 환수+환급
증번호 an(20) 102 요양급여비용 명세서상의 증번호 기재
이전심사결정사항
정액․정률 구분 an(1) 122 이전심사결과 정액, 정률 등 구분을 기재
0: 정액 9: 정률
1: 정액수가 적용 2: 행위별수가 적용(특정기간)
요양개시일 an(8) 123 ▪의․치과, 한방: 이전심사결과 당월요양개시일 또는
내원일자 기재
▪약국: 이전심사결과 조제투약일자 기재
▪보건기관: 이전심사결과 내원일자 또는 당월요양
개시일 기재
특정기호 an(4) 131 이전심사결과 특정기호 기재
DRG번호 an(6) 135 이전심사결과 DRG번호 기재
공상 등 구분 an(1) 141 이전심사결과 공상 등 구분을 기재
상병분류기호 an(6) 142 ▪의․치과, 한방 : 이전심사결과 주상병 분류기호 기재
▪약국 : 이전심사결과 주상병(주증상)분류기호 기재
조정소계 I n(10) 148 (Ⅰ)란 조정액 합계 금액 기재 (사용유보)
조정소계 II n(10) 158 (Ⅱ)란 조정액 합계에 요양기관 종별가산율을 곱한 금액
기재(사용유보)
본인부담환급금 n(10) 168 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 본인부담환급금을
기재
보훈
본인부담환급금
n(10) 178 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 보훈 본인부담
환급금을 기재
100분의100미만
본인부담환급금
n(10) 188 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 100분의100미만
본인부담환급금을 기재
상계환급금 n(10) 198 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 수진자(별도의
지원사업에서 지원해 주는 대상자의 경우 해당 ‘사업비’)
에게 환급해 주어야 하는 최종 환급금 기재
본인추가부담금 n(10) 208 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 본인추가부담금을
기재
보훈
본인추가부담금
n(10) 218 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 보훈 본인추가
부담금을 기재
100분의100미만
본인추가부담금
n(10) 228 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 100분의100미만
본인추가부담금을 기재
상계추가부담금 n(10) 238 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 수진자(별도의
지원사업에서 지원해 주는 대상자의 경우 사업비 또는 수
진자)가 추가 부담해야 될 최종 금액 기재
224 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
초진료 n(10) 248 ▪의․치과, 한방: 이전심사결과 외래 초진료 기재
재진료 n(10) 258 ▪의․치과, 한방: 이전심사결과 외래 재진료 기재
요양급여비용총액 1 n(10) 268 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 요양급여비용
총액 1을 기재
특수장비총액 n(10) 278 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 특수장비총액을
기재
특수재료 및 관련
행위료 총액
n(10) 288 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 특수재료 및
관련 행위료 총액을 기재
보훈 등 100분의100
본인부담총액
n(10) 298 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 보훈 등 100분의
100 본인부담총액을 기재
비급여총액 n(10) 308 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 비급여총액을
기재
본인일부부담액 n(10) 318 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 본인일부부담액을
기재
지원금 n(10) 328 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 지원금을 기재
장애인의료비 n(10) 338 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 장애인의료비를
기재
본인부담상한액
초과금
n(10) 348 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 보험자가 부담해야
될 본인부담상한액 초과금을 기재
본인부담상한액
차액
n(10) 358 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 본인부담상한액
차액을 기재
보험자부담금 n(10) 368 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 보험자부담금을
기재
요양급여비용총액 2,
진료비총액
n(10) 378 - 요양급여비용총액 2 : 정산 요양급여비용 명세서의 이전
심사결과 요양급여비용총액 2를 기재
- 진료비총액 : 보훈국비환자의 경우 정산 요양급여비용
명세서의 이전심사결과 진료비총액을 기재
보훈부담금 n(10) 388 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 보훈부담금을
기재
이전심사결정액 n(10) 398 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결정 금액
위탁검사직접지급금 n(10) 408 이전심사결과 위탁검사로 수탁기관에 직접 지급하는 금액
기재
공란 n(10) 418
공란 n(10) 428
건강보험 100분의
100본인부담금총액
n(10) 438 정산요양급여비용 명세서의 이전심사결과 건강보험 100분의
100본인부담금총액을 기재
보훈
본인일부부담금
n(10) 448 정산 요양급여비용 명세서의 이전심사결과 보훈 본인일부
부담금을 기재
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 225
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
100분의100미만
총액
n(10) 458 정산요양급여비용 명세서의 이전심사결과 100분의100미만
총액을 기재
100분의100미만
본인일부부담금
n(10) 468 정산요양급여비용 명세서의 이전심사결과 100분의100미만
본인일부부담금을 기재
100분의100미만
청구액
n(10) 478 정산요양급여비용 명세서의 이전심사결과 100분의100미만
청구액을 기재
100분의100미만
보훈청구액
n(10) 488 정산요양급여비용 명세서의 이전심사결과 100분의100미만
보훈청구액을 기재
초진횟수 n(3) 498 이전심사결과 초진진찰 횟수 기재
초진가산횟수
(1일분투약횟수)
n(3) 501 ▪의․치과, 한방 : 이전심사결과 초진횟수 중 야간,
공휴가산횟수 기재
▪약국 : 이전심사결과 1일분 직접조제 시 투약 횟수 기재
재진횟수
(2일분투약횟수)
n(3) 504 ▪의․치과, 한방 : 이전심사결과 재진횟수 기재
▪약국 : 이전심사결과 2일분 직접조제 시 투약 횟수 기재
▪보건기관 : 이전심사결과 진찰횟수 기재
재진가산횟수
(3일분이상투약횟수)
n(3) 507 ▪의․치과, 한방 : 이전심사결과 재진횟수 중 야간,
공휴가산횟수 기재
▪약국: 이전심사결과 3일분이상 직접조제 시 투약 횟수 기재
입원일수(내원일수) n(3) 510 이전심사결과 입원 또는 내원일수 기재
요양급여일수 n(3) 513 이전심사결과 요양급여일수 기재
처방횟수 n(3) 516 ▪의․치과 : 이전심사결과 원외처방전 발행 횟수 기재
정산심사결정사항
특정기호 an(4) 519 정산심사결과 특정기호 기재
DRG번호 an(6) 523 정산심사결과 DRG번호 기재
공상 등 구분 an(1) 529 정산심사결과 공상 등 구분을 기재
본인부담환급금 n(10) 530 정산심사결과 수진자(별도의 지원사업에서 지원해 주는
대상자의 경우 해당 ‘사업비’)에게 환급해 주어야 하는
환급금 기재
보훈
본인부담환급금
n(10) 540 정산심사결과 보훈 본인부담환급금을 기재
100분의100미만
본인부담환급금
n(10) 550 정산심사결과 100분의100미만 본인부담환급금을 기재
상계환급금 n(10) 560 정산심사결과 수진자(별도의 지원사업에서 지원해 주는
대상자의 경우 해당 ‘사업비’)에게 환급해 주어야 하는 최종
환급금 기재
본인추가부담금 n(10) 570 정산심사결과 수진자(별도의 지원사업에서 지원해 주는
대상자의 경우 사업비 또는 수진자)가 추가 부담해야 될
금액 기재
226 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
보훈
본인추가부담금
n(10) 580 정산심사결과 보훈 본인추가부담금을 기재
100분의100미만
본인추가부담금
n(10) 590 정산심사결과 100분의100미만 본인추가부담금을 기재
상계추가부담금 n(10) 600 정산심사결과 수진자(별도의 지원사업에서 지원해 주는
대상자의 경우 사업비 또는 수진자)가 추가 부담해야 될
최종 금액 기재
초진료 n(10) 610 ▪의․치과, 한방 : 정산심사결과 외래 초진료 기재
재진료 n(10) 620 ▪의․치과, 한방 : 정산심사결과 외래 재진료 기재
요양급여비용총액 1 n(10) 630 정산심사결과 수진자 본인이 부담해야 될 금액과
보험자가 부담해야 될 금액의 합을 기재
특수장비총액 n(10) 640 정산심사결과 특수장비총액을 기재
특수재료 및 관련
행위료 총액
n(10) 650 정산심사결과 특수재료 및 관련 행위료 총액을 기재
보훈 등 100분의100
본인부담총액
n(10) 660 정산심사결과 보훈 등 100분의100 본인부담총액을 기재
비급여총액 n(10) 670 정산심사결과 비급여총액을 기재
본인일부부담액 n(10) 680 정산심사결과 수진자 본인이 부담해야 될 금액 기재
지원금 n(10) 690 정산심사결과 지원금을 기재
장애인의료비 n(10) 700 정산심사결과 장애인의료비를 기재
본인부담상한액
초과금
n(10) 710 정산심사결과 보험자가 부담해야 될 본인부담 상한액
초과금을 기재
본인부담상한액
차액
n(10) 720 정산심사결과 본인부담상한액차액 기재
보험자부담금 n(10) 730 정산심사결과 보험자가 부담해야 될 금액기재
요양급여비용총액 2,
진료비총액
n(10) 740 - 요양급여비용총액 2 : 정산심사결과 수진자 본인이
부담 해야 될 금액과 보험자가 부담해야 될 금액을
합한 요양급여 비용총액 2를 기재
- 진료비총액 : 보훈국비환자의 경우 정산심사결과
수진자 본인이 부담해야 될 금액과 보험자가 부담해야 될
금액을 합한 진료비 총액을 기재
보훈부담금 n(10) 750 정산심사결과 보훈공단이 부담해야 할 금액 기재
정산심사결정액 n(10) 760 정산심사결과 보험자부담금과 100분의100미만 청구액에서
본인부담환급금, 100분의100미만 본인부담환급금 및
국고끝수금을 제외한 금액
위탁검사직접지급금 n(10) 770 정산심사결과 위탁검사로 수탁기관에 직접지급 하는
금액 기재
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 227
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
정산심사결정차액 n(10) 780 정산심사결정금액과 이전심사결정금액의 차액기재
※ ‘＋’금액은 환급금액, ‘－’금액은 환수금액을 의미함
공란 n(10) 790
공란 n(10) 800
건강보험 100분의
100본인부담금총액
n(10) 810 정산심사결과 건강보험 100분의100본인부담금총액을
기재
보훈
본인일부부담금
n(10) 820 정산심사결과 보훈 본인일부부담금을 기재
100분의100미만
총액
n(10) 830 정산심사결과 100분의100미만 총액을 기재
100분의100미만
본인일부부담금
n(10) 840 정산심사결과 100분의100미만 본인일부부담금을 기재
100분의100미만
청구액
n(10) 850 정산심사결과 100분의100미만 청구액을 기재
100분의100미만
보훈청구액
n(10) 860 정산심사결과 100분의100미만 보훈청구액을 기재
초진횟수 n(3) 870 정산심사결과 초진진찰 횟수 기재
초진가산횟수
(1일분투약횟수)
n(3) 873 ▪의․치과, 한방: 정산심사결과 초진횟수 중 야간,
공휴가산횟수 기재
▪약국 : 정산심사결과 1일분 직접조제시 투약 횟수 기재
재진횟수
(2일분투약횟수)
n(3) 876 ▪의․치과, 한방: 정산심사결과 재진횟수 기재
▪약국: 정산심사결과 2일분 직접조제 시 투약 횟수 기재
▪보건기관 : 정산심사결과 재진횟수 기재
재진가산횟수
(3일분이상투약횟수)
n(3) 879 ▪의․치과, 한방 : 정산심사결과 재진횟수중 야간,
공휴가산횟수 기재
▪약국 : 정산심사결과 3일분이상 직접조제 시 투약 횟수 기재
입원일수(내원일수) n(3) 882 정산심사결과 입원 또는 내원일수 기재
요양급여일수 n(3) 885 정산심사결과 요양급여일수 기재
처방횟수 n(3) 888 ▪의․치과 : 정산심사결과 원외처방전 발행 횟수 기재
비고(조정내역) an(1750) 891 명일련에 대한 심사조정내역을 기재
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
정산심사차수 an(8) 1 정산시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
▪유형: CCYYMM
(4) 요양급여비용 정산심사내역서4
228 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
정산통보일자 an(8) 9 심사평가원에서 요양급여비용 정산심사내역서를 통보하
는 날짜를 기재
▪유형: CCYYMMDD
접수번호 an(7) 17 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 접수번호를 기재
청구서일련번호 an(3) 24 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구서일련
번호를 기재
정산연번 an(10) 27 심사평가원에서 정산명세서 색인 시 부여하는 번호기재
정산일련번호 an(6) 37 정산 처리된 명세서마다 부여되는 번호
명세서일련번호 an(5) 43 요양급여비용 명세서상의 일련번호 기재
항번호 an(2) 48 요양급여비용 명세서의 항번호 기재
줄번호 n(4) 50 요양급여비용 명세서의 줄번호 기재
이전심사결정사항
조정사유 an(2) 54 이전심사결과 줄번호에 해당하는 조정사유코드 기재
조정상세사유 an(2) 56 이전심사결과 줄번호에 해당하는 조정사유 중 약제 전산
점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재
I. II구분 an(1) 58 줄번호에 해당되는 Ⅰ, Ⅱ구분기재(사용유보)
코드 an(9) 59 이전심사결과 줄번호에 해당하는 수가, 보험등재약 등의
코드를 기재
단가 n(8.2) 68 이전심사결과 줄번호에 해당하는 수가, 보험등재약 등의
단가를 기재
일투(1일 투여량,
투여(실시)횟수),
인정횟수
n(5.2) 78 이전심사결과 줄번호에 해당하는 인정된 일투 횟수
총투(총 투여량,
투여(실시)횟수),
인정횟수
n(3) 85 이전심사결과 줄번호에 해당하는 인정된 총투 횟수
1회투약 인정량 n(5.4) 88 이전심사결과 줄번호에 해당하는 인정된 1회 투약량을
기재
조정금액 n(10) 97 이전심사결과 줄번호에 해당하는 조정금액 기재
인정금액 n(10) 107 이전심사결과 줄번호에 해당하는 인정금액 기재
공란 n(10) 117
공란 n(10) 127
공란 n(10) 137
관련근거 an(2) 147 (사용유보)
정산심사결정사항
조정사유 an(2) 149 정산심사결과 줄번호에 해당하는 정산사유코드 기재
조정상세사유 an(2) 151 정산심사결과 줄번호에 해당하는 조정사유 중 약제 전산
점검(DUR 등) 세부조정사유코드를 기재
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 229
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
코드 an(9) 153 정산심사결과 줄번호에 해당하는 수가, 보험등재약 등의
코드를 기재
단가 n(8.2) 162 정산심사결과 줄번호에 해당하는 수가, 보험등재약 등의
단가를 기재
일투(1일투여량,
투여(실시)횟수),
인정횟수
n(5.2) 172 정산심사결과 줄번호에 해당하는 인정된 일투 횟수
총투(총투여량,
투여(실시)횟수),
인정횟수
n(3) 179 정산심사결과 줄번호에 해당하는 인정된 총투 횟수
1회투약 인정량 n(5.4) 182 정산심사결과 줄번호에 해당하는 인정된 1회 투약량을
기재
조정금액 n(10) 191 정산심사결과 줄번호에 해당하는 조정금액 기재
인정금액 n(10) 201 정산심사결과 줄번호에 해당하는 인정금액 기재
공란 n(10) 211
공란 n(10) 221
공란 n(10) 231
비고(조정내역) an(1750) 241 줄번호 또는 해당명세서에 대한 심사조정(심사불능)내역
설명 기재
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
정산심사차수 an(8) 1 정산시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
▪유형: CCYYMM
정산통보일자 an(8) 9 심사평가원에서 요양급여비용 정산심사 내역서를 통보하는
날짜를 기재
▪유형: CCYYMMDD
접수번호 an(7) 17 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 접수번호를 기재
청구서 일련번호 an(3) 24 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구서일련
번호를 기재
정산연번 an(10) 27 심사평가원에서 정산명세서 색인 시 부여하는 번호 기재
정산일련번호 an(6) 37 정산 처리된 명세서마다 부여되는 번호
이전심사결정사항
위탁관련사항
명일련번호 an(5) 43 위탁검사가 청구된 요양급여비용 명세서 일련번호 기재
(5) 요양급여비용 정산심사내역서5
230 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
줄번호 n(4) 48 요양급여비용 명세서상의 위탁검사 줄번호 기재
수탁기관기호 an(8) 52 요양급여비용 명세서상의 위탁검사를 실시한 수탁기관기호
기재
위탁검사직접지급금 n(12) 60 심사결과 위탁검사로 수탁기관에 직접 지급한 금액 기재
처리코드 an(2) 72 (사용유보)
비고 an(350) 74 위탁검사 줄번호에 대한 추가 기술사항 기재
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
정산심사차수 an(8) 1 정산시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
▪ 유형: CCYYMM
정산통보일자 an(8) 9 심사평가원에서 요양급여비용 정산심사내역서를 통보하는
날짜를 기재
▪ 유형: CCYYMMDD
접수번호 an(7) 17 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 접수번호를 기재
청구서일련번호 an(3) 24 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구서일련번호를
기재
정산연번 an(10) 27 심사평가원에서 정산명세서 색인 시 부여하는 번호기재
정산일련번호 an(6) 37 정산 처리된 명세서마다 부여되는 번호
명세서일련번호 an(5) 43 요양급여비용 명세서상의 일련번호 기재
줄번호 n(4) 48 요양급여비용 명세서의 줄번호 기재
이전심사결정사항
본인부담률변경
사유
an(3) 52 이전심사결과 줄번호에 해당되는 본인부담률변경사유코드
기재
항번호 an(2) 55 이전심사결과 인정된 항번호 기재
코드 an(9) 57 이전심사결과 줄번호에 해당되는 수가, 보험등재약 등의
코드를 기재
단가 n(8.2) 66 이전심사결과 줄번호에 해당되는 수가, 보험등재약 등의
단가를 기재
1회 투약 변경
인정량
n(5.4) 76 이전줄번호 심사결과에 따른 본인부담률변경으로 인정된
1회 투약량을 기재
일투(1일 투여량,
투여(실시)횟수),
변경 인정횟수
n(5.2) 85 이전줄번호 심사결과에 따른 본인부담률변경으로 인정된
일투 횟수
총투(총 투여량,
투여(실시)횟수),
변경 인정횟수
n(3) 92 이전줄번호 심사결과에 따른 본인부담률변경으로 인정된
총투 횟수
(6) 요양급여비용 정산심사내역서6
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 231
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
본인부담률변경
인정금액
n(10) 95 이전줄번호 심사결과에 따른 본인부담률변경으로 인정된
금액 기재
정산심사결정사항
본인부담률변경
사유
an(3) 105 정산심사결과 줄번호에 해당되는 본인부담률변경사유코드
기재
항번호 an(2) 108 정산심사결과 인정된 항번호 기재
코드 an(9) 110 정산심사결과 줄번호에 해당되는 수가, 보험등재약 등의
코드를 기재
단가 n(8.2) 119 정산심사결과 줄번호에 해당되는 수가, 보험등재약 등의
단가를 기재
1회 투약 변경
인정량
n(5.4) 129 정산심사결과 줄번호 심사결과에 따른 본인부담률변경으로
인정된 1회 투약량을 기재
일투(1일 투여량,
투여(실시)횟수),
변경 인정횟수
n(5.2) 138 정산심사결과 줄번호 심사결과에 따른 본인부담률변경으로
인정된 일투 횟수
총투(총 투여량,
투여(실시)횟수),
변경 인정횟수
n(3) 145 정산심사결과 줄번호 심사결과에 따른 본인부담률변경으로
인정된 총투 횟수
본인부담률변경
인정금액
n(10) 148 정산심사결과 줄번호 심사결과에 따른 본인부담률변경으로
인정된 금액 기재
비고 an(1750) 158 줄번호에 대한 본인부담률변경내역 설명을 기재
232 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
서식버전 an(3) 1 ‘089’
정산통보번호 an(8) 4 정산 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
▪유형: CCYYMM
정산통보일자 an(8) 12 심사평가원에서 의료급여비용 정산심사 내역서를 통보하는
날짜를 기재
▪유형: CCYYMMDD
접수번호 an(7) 20 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 접수번호를 기재
청구서일련번호 an(3) 27 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구서일련
번호를 기재
서식번호 an(4) 30 ▪서식번호
F050: 의료급여비용 정산심사내역서
의료급여기관 기호 an(8) 34 의료급여비용심사청구서의 의료급여기관기호를 기재
지원 an(2) 42 의료급여비용심사청구서를 접수한 심사평가원 해당 본․지원
구분 기재
▪구분
00: 본원 01: 서울지원 02: 부산지원
03: 대구지원 04: 광주지원 05: 대전지원
06: 수원지원 07: 창원지원 08: 의정부지원
09: 전주지원 10: 인천지원
심사차수 an(8) 44 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 심사차수를 기재
청구번호 an(10) 52 요양기관에서 청구시 부여한 번호 기재
묶음번호 an(5) 62 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 묶음번호를 기재
청구단위구분 an(1) 67 해당 접수번호 청구서에 기재된 청구단위구분 기재
▪구분
1～6: 해당 주단위 0: 월단위 통합청구
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
정산통보번호 an(8) 1 정산 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
▪유형: CCYYMM
정산통보일자 an(8) 9 심사평가원에서 의료급여비용 정산심사 내역서를 통보하는
날짜를 기재
▪유형: CCYYMMDD
접수번호 an(7) 17 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 접수번호를 기재
9. 의료급여비용 정산심사내역서
(1) 의료급여비용 정산심사내역서1
(2) 의료급여비용 정산심사내역서2
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 233
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
청구서 일련번호 an(3) 24 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구서일련
번호를 기재
정산연번 an(10) 27 심사평가원에서 정산명세서 색인시 부여하는 번호 기재
심사구분 an(1) 37 1: 재심 2: 삼심 3: 사심 …
통보자 an(35) 38 정산심사내역 통보자인 건강보험심사평가원장 기재
정산담당부 an(35) 73 정산심사담당부명 기재
정산담당자 an(35) 108 정산심사담당자 성명 기재
정산담당자 번호 an(2) 143 정산 담당자 번호 기재
정산업무코드
(정산사유코드)
an(2) 145
정산심사 작업명칭코드 및 작업명칭 기재(정산심사 사유
코드 및 사유 기재)
▪심사평가원장이 별도 정하여 운영
정산업무명
(정산사유)
an(50) 147
정산담당 전화번호 an(20) 197 정산심사담당자 전화번호 기재
이전심사결정사항
본인부담환급금
합계
n(12) 217 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 본인부담환급금
합계 기재
보훈
본인부담환급금
합계
n(12) 229 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 보훈 본인부담
환급금 합계 기재
100분의100미만
본인부담환급금
합계
n(12) 241 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 100분의100미만
본인부담환급금 합계를 기재
상계환급금 합계 n(12) 253 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 최종 본인부담
환급금 합계를 기재
본인추가부담금
합계
n(12) 265 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 본인추가부담금
합계 기재
보훈
본인추가부담금
합계
n(12) 277 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 보훈 본인추가
부담금 합계 기재
100분의100미만
본인추가부담금
합계
n(12) 289 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 100분의100미만
본인추가부담금 합계를 기재
상계추가부담금
합계
n(12) 301 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 최종 본인추가
부담금 합계를 기재
의료급여비용총액
1 합계
n(12) 313 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 의료급여비용
총액 1 합계 기재
본인일부부담금
합계
n(12) 325 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 본인일부부담금
합계 기재
대불금 합계 n(12) 337 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 대불금 합계
기재
234 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
장애인의료비 합계 n(12) 349 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 장애인의료비
합계 기재
보장기관부담금
합계
n(12) 361 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 보장기관부담금
합계 기재
보훈청구액 합계 n(12) 373 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 보훈청구액 합계
기재
이전심사결정액
합계
n(12) 385 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 심사결정액 합계
기재
의료급여비용총액
2 합계,
진료비총액 합계
n(12) 397 - 의료급여비용총액 2 합계: 정산 의료급여비용명세서의
이전심사결과 수급자 본인이 부담해야할 금액과 보험자
가 부담해야할 금액을 합한 금액 기재
- 진료비총액 합계: 보훈국비환자의 경우 정산 의료급여
비용명세서의 이전심사결과 수급자 본인이 부담해야할
금액과 보험자가 부담해야할 금액을 합한 금액 기재
위탁검사직접
지급금 합계
n(12) 409 (사용유보)
공란 n(12) 421
공란 n(12) 433
의료급여
100분의100
본인부담금총액
합계
n(12) 445 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 의료급여 100
분의100본인부담금총액 합계 기재
보훈
본인일부부담금
합계
n(12) 457 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 보훈 본인일부
부담금 합계 기재
100분의100미만
총액 합계
n(12) 469 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 100분의100 미
만 총액 합계를 기재
100분의100미만
본인일부부담금
합계
n(12) 481 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 100분의100미
만 본인일부부담금 합계를 기재
100분의100미만
청구액 합계
n(12) 493 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 100분의100미
만 청구액 합계를 기재
100분의100미만
보훈청구액 합계
n(12) 505 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 100분의100미
만 보훈청구액 합계를 기재
수급권확인대상
건수 합계
n(10) 517 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 수급권확인 대
상건수 합계 기재
건수 합계 n(10) 527 정산 의료급여비용명세서 건수 합계 기재
정산심사결정사항
본인부담환급금
합계
n(12) 537 정산심사결과 본인부담환급금 합계 기재
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 235
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
보훈
본인부담환급금
합계
n(12) 549 정산심사결과 보훈 본인부담환급금 합계 기재
100분의100미만
본인부담환급급
합계
n(12) 561 정산심사결과 100분의100미만 본인부담환급금 합계를 기재
상계환급금 합계 n(12) 573 정산심사결과 최종 본인부담환급금 합계를 기재
본인추가부담금
합계
n(12) 585 정산심사결과 본인추가부담금 합계 기재
보훈
본인추가부담금
합계
n(12) 597 정산심사결과 보훈 본인추가부담금 합계 기재
100분의100미만
본인추가부담급
합계
n(12) 609 정산심사결과 100분의100미만 본인추가부담금 합계를 기재
상계추가부담금
합계
n(12) 621 정산심사결과 최종 본인추가부담금 합계를 기재
의료급여비용총액 1
합계
n(12) 633 정산심사결과 수급자 본인이 부담해야할 금액과 보장기
관이 부담해야할 금액을 합한 금액 기재
본인일부부담금
합계
n(12) 645 정산심사결과 본인일부부담금 합계 기재
대불금 합계 n(12) 657 정산심사결과 대불금 합계 기재
장애인의료비 합계 n(12) 669 정산심사결과 장애인의료비 합계 기재
보장기관부담금
합계
n(12) 681 정산심사결과 보장기관부담금 합계 기재
보훈부담금 합계 n(12) 693 정산심사결과 보훈부담금 합계 기재
정산심사결정액
합계
n(12) 705 정산심사결과 심사결정액 합계 기재
의료급여비용총액 2
합계,
진료비총액 합계
n(12) 717 - 의료급여비용총액 2 합계: 정산심사결과 수급자 본인이
부담해야할 금액과 보험자가 부담해야 할 금액 합계 기재
- 진료비총액 합계 : 보훈국비환자의 경우 정산심사결과
수급자 본인이 부담해야 할 금액과 보험자가 부담해야
할 금액 합계 기재
위탁검사직접
지급금합계
n(12) 729 (사용유보)
정산심사결정차액
합계
n(12) 741 정산심사결정금액과 이전심사결정금액의 차액 기재
※ ‘＋’금액은 환급금액, ‘－’금액은 환수금액을 의미함
공란 n(12) 753
공란 n(12) 765
236 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
의료급여
100분의100
본인부담금총액
합계
n(12) 777 정산심사결과 의료급여 100분의100본인부담금총액 합계
기재
보훈
본인일부부담금
합계
n(12) 789 정산심사결과 보훈 본인일부부담금 합계 기재
100분의100미만
총액 합계
n(12) 801 정산심사결과 100분의100미만 총액 합계를 기재
100분의100미만
본인일부부담금
합계
n(12) 813 정산심사결과 100분의100미만 본인일부부담금 합계를 기재
100분의100미만
청구액 합계
n(12) 825 정산심사결과 100분의100미만 청구액 합계를 기재
100분의100미만
보훈청구액 합계
n(12) 837 정산심사결과 100분의100미만 보훈청구액 합계를 기재
수급권확인대상
건수 합계
n(10) 849 정산심사결과 수급권확인 대상건수합계 기재
건수 합계 n(10) 859 정산심사결과 건수합계 기재
정산심사결과 인정
(또는 조정)금액 합계
n(12) 869 정산심사결과 인정(또는 조정)건수에 대한 인정(또는 조정)
금액 합계 기재
공란 n(12) 881
정산심사결과 인정
(또는 조정)건수 합계
n(10) 893 정산심사결과 인정(또는 조정)건수 합계 기재
참조란 an(1750) 903 추가 기술사항 기재
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
정산통보번호 an(8) 1 정산 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
▪유형: CCYYMM
정산통보일자 an(8) 9 심사평가원에서 의료급여비용 정산심사내역서를 통보하는
날짜를 기재
▪유형: CCYYMMDD
접수번호 an(7) 17 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 접수번호를 기재
청구서 일련번호 an(3) 24 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구서일련
번호를 기재
정산연번 an(10) 27 심사평가원에서 정산명세서 색인 시 부여하는 번호 기재
정산일련번호 an(6) 37 정산처리된 명세서마다 부여되는 번호
(3) 의료급여비용 정산심사내역서3
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 237
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
명세서일련번호 an(5) 43 의료급여비용명세서상의 일련번호 기재
수진자성명 an(20) 48 의료급여비용명세서의 수진자 성명 기재
수진자주민등록번호 an(13) 68 의료급여비용명세서의 수진자 주민등록번호 기재
세대주성명 an(20) 81 의료급여비용명세서의 세대주 성명 기재
보장기관기호 an(8) 101 의료급여비용명세서상의 수진자 소속 보장기관기호. 단,
보장기관기호 기재착오시 수급권점검 내용에 따라 원소속
보장기관기호 기재
진료형태 an(2) 109 의료급여비용명세서상의 진료형태를 기재
종별구분 an(1) 111 의료급여비용명세서의 의료급여 종별구분 기재
▪종별구분
1: 1종 2: 2종 4: 행려
6: 2종 장애인의 2차의료급여
8: 2종 장애인의 1차의료급여
N: 노숙인 1종
구분 an(1) 112 1: 환급 2: 환수 3: 환수＋환급
보장시설 및
노숙인시설기호
an(20) 113 의료급여비용명세서상의 보장시설기호 또는 노숙인시설
기호 기재
이전심사결정사항
공상 등 구분 an(1) 133 이전심사결과 공상 등 구분을 기재
본인부담구분코드 an(4) 134 이전심사결과 본인부담 구분코드를 기재
정액․정률구분 an(1) 138 이전심사결과 정액, 정률 등 구분을 기재
0: 정액(사용유보) 9: 정률(사용유보)
1: 정액수가 적용 2: 행위별수가 적용(특정기간)
진료개시일 an(8) 139 ▪의․치과, 한방: 이전심사결과 당월진료개시일 또는 내원
일자 기재
▪약국: 이전심사결과 조제투약일자 기재
▪보건기관, 의료급여정액: 이전심사결과 당월진료개시일
기재
특정기호 an(4) 147 이전심사결과 특정기호 기재
상병분류기호 an(6) 151 ▪의․치과, 한방: 이전심사결과 주상병분류기호 기재
▪약국: 이전심사결과 주상병분류기호 기재
조정소계 I n(10) 157 (Ⅰ)란 조정액 합계 금액 기재 (사용유보)
조정소계 II n(10) 167 (Ⅱ)란에 의료급여기관 종별가산율을 곱한 금액을 포함한
조정액 합계 금액 기재 (사용유보)
본인부담환급금 n(10) 177 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 본인부담 환급금
기재
238 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
보훈
본인부담환급금
n(10) 187 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 보훈 본인부담
환급금 기재
100분의100미만
본인부담환급금
n(10) 197 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 100분의100미만
본인부담환급금을 기재
상계환급금 n(10) 207 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 수진자(별도의
지원사업에서 지원해주는 대상자의 경우 해당‘사업비’)에게
환급해 주어야 하는 최종 환급금 기재
본인추가부담금 n(10) 217 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 본인추가부담
금액 기재
보훈
본인추가부담금
n(10) 227 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 보훈 본인추가
부담금 기재
100분의100미만
본인추가부담금
n(10) 237 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 100분의100미만
본인추가부담금을 기재
상계추가부담금 n(10) 247 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 수진자(별도의
지원사업에서 지원해주는 대상자의 경우 해당‘사업비’)가
추가 부담해야 될 최종 금액 기재
특수장비총액 n(10) 257 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 특수장비 총액을
기재
보훈 등
100분의100
본인부담총액
n(10) 267 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 보훈 등 100분의
100 본인부담총액을 기재
비급여총액 n(10) 277 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 비급여 총액을
기재
의료급여비용총액 1 n(10) 287 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 의료급여비용
총액 1 기재
본인일부부담금 n(10) 297 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 본인일부부담금
기재
대불금 n(10) 307 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 대불금액 기재
장애인의료비 n(10) 317 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 장애인의료비
기재
보장기관부담금 n(10) 327 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 보장기관부담금
기재
의료급여비용총액 2,
진료비총액
n(10) 337 - 의료급여비용총액 2 : 정산 의료급여비용명세서의 이전
심사결과 의료급여비용총액 2 기재
- 진료비총액 : 보훈국비환자의 경우 정산 의료급여비용
명세서의 이전심사결과 진료비총액 기재
보훈부담금 n(10) 347 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 보훈부담금 기재
이전심사결정액 n(10) 357 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결정 금액 기재
위탁검사직접지급금 n(10) 367 (사용유보)
공란 n(10) 377
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 239
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
공란 n(10) 387
의료급여 100분의
100본인부담금총액
n(10) 397 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 의료급여 100분의
100본인부담금총액을 기재
보훈
본인일부부담금
n(10) 407 정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 보훈 본인일부
부담금 기재
100분의100미만
총액
n(10) 417 정산의료급여비용명세서의 이전심사결과 100분의100미만
총액을 기재
100분의100미만
본인일부부담금
n(10) 427 정산의료급여비용명세서의 이전심사결과 100분의100미만
본인일부부담금을 기재
100분의100미만
청구액
n(10) 437 정산의료급여비용명세서의 이전심사결과 100분의100미만
청구액을 기재
100분의100미만
보훈청구액
n(10) 447 정산의료급여비용명세서의 이전심사결과 100분의100미만
보훈청구액을 기재
입원일수(내원일수) n(3) 457 이전심사결과 입원 또는 내원일수 기재
의료급여일수 n(3) 460 이전심사결과 의료급여일수 기재
처방횟수 n(3) 463 이전심사결과 처방횟수 기재
직접조제횟수 n(3) 466 이전심사결과 직접조제 횟수 기재
정산심사결정사항
공상 등 구분 an(1) 469 정산심사결과 공상 등 구분을 기재
본인부담구분코드 an(4) 470 정산심사결과 본인부담 구분코드를 기재
특정기호 an(4) 474 정산심사결과 특정기호 기재
본인부담환급금 n(10) 478 정산심사결과 본인부담 환급금 기재
보훈
본인부담환급금
n(10) 488 정산심사결과 보훈 본인부담환급금 기재
100분의 100미만
본인부담환급금
n(10) 498 정산심사결과 100분의100미만 본인부담환급금을 기재
상계환급금 n(10) 508 정산심사결과 수진자(별도의 지원사업에서 지원해주는 대
상자의 경우 해당‘사업비’)에게 환급해 주어야 하는 최종
환급금 기재
본인추가부담금 n(10) 518 정산심사결과 본인추가부담 금액 기재
보훈
본인추가부담금
n(10) 528 정산심사결과 보훈 본인추가부담금을 기재
100분의 100미만
본인추가부담금
n(10) 538 정산심사결과 100분의100미만 본인추가부담금을 기재
상계추가부담금 n(10) 548 정산심사결과 수진자(별도의 지원사업에서 지원해주는
대상자의 경우 해당‘사업비’)가 추가 부담해야 될 최종금액
기재
특수장비총액 n(10) 558 정산심사결과 특수장비총액을 기재
보훈 등 100분의
100 본인부담총액
n(10) 568 정산심사결과 보훈 등 보훈 등 100분의100본인부담총액을
기재
240 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
비급여총액 n(10) 578 정산심사결과 비급여총액을 기재
의료급여비용총액 1 n(10) 588 정산심사결과 수급자 본인이 부담해야할 금액과 보장기
관이 부담해야 할 금액을 합한 금액 기재
본인일부부담금 n(10) 598 정산심사결과 본인일부부담금 기재
대불금 n(10) 608 정산심사결과 대불금 기재
장애인의료비 n(10) 618 정산심사결과 장애인의료비 기재
보장기관부담금 n(10) 628 정산심사결과 보장기관부담금 기재
의료급여비용총액 2,
진료비총액
n(10) 638 - 의료급여비용총액 2: 정산심사결과 수급자 본인이 부담
해야할 금액과 보험자가 부담해야 할 금액을 합한 금액
기재
- 진료비총액: 보훈국비환자의 경우 정산심사결과 수급자
본인이 부담해야할 금액과 보험자가 부담해야 할 금액을
합한 금액 기재
보훈청구액 n(10) 648 정산심사결과 보훈청구액 기재
정산심사결정액 n(10) 658 정신심사결과 보장기관부담금과 100분의100미만 청구액에서
본인부담환급금, 100분의100미만 본인부담환급금 및 국고
끝수금을 제외한 금액
위탁검사직접지급금 n(10) 668 (사용유보)
정산심사결정차액 n(10) 678 정산심사결정 금액과 이전심사결정 금액의 차액기재
※ ‘＋’금액은 환급금액, ‘－’금액은 환수금액을 의미함
공란 n(10) 688
공란 n(10) 698
의료급여 100분의
100본인부담금총액
n(10) 708 정산심사결과 의료급여 100분의100본인부담금총액을 기재
보훈
본인일부부담금
n(10) 718 정산심사결과 보훈 본인일부부담금 기재
100분의100미만
총액
n(10) 728 정산심사결과 100분의100미만 총액을 기재
100분의100미만
본인일부부담금
n(10) 738 정산심사결과 100분의100미만 본인일부부담금을 기재
100분의100미만
청구액
n(10) 748 정산심사결과 100분의100미만 청구액을 기재
100분의100미만
보훈청구액
n(10) 758 정산심사결과 100분의100미만 정산심사결과 100분의100미
만 청구액을 기재청구액을 기재
입원일수(내원일수) n(3) 768 정산심사결과 입원 또는 내원일수 기재
의료급여일수 n(3) 771 정산심사결과 의료급여일수 기재
처방횟수 n(3) 774 정산심사결과 처방횟수 기재
직접조제 횟수 n(3) 777 정산심사결과 직접조제 횟수 기재
비고(조정내역) an(1750) 780 명일련에 대한 심사조정내역 기재
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 241
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
정산통보번호 an(8) 1 정산 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
▪유형: CCYYMM
정산통보일자 an(8) 9 심사평가원에서 의료급여비용 정산심사 내역서를 통보하는
날짜를 기재
▪유형: CCYYMMDD
접수번호 an(7) 17 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 접수번호를 기재
청구서 일련번호 an(3) 24 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구서일련번호를
기재
정산연번 an(10) 27 심사평가원에서 정산명세서 색인 시 부여하는 번호 기재
정산일련번호 an(6) 37 정산처리된 명세서마다 부여되는 번호
명세서일련번호 an(5) 43 의료급여비용명세서상의 일련번호 기재
항번호 an(2) 48 의료급여비용명세서의 항번호 기재
줄번호 n(4) 50 의료급여비용명세서의 줄번호 기재
이전심사결정사항
조정사유 an(2) 54 이전심사결과 줄번호에 해당되는 조정사유코드 기재
조정상세사유 an(2) 56 이전심사결과 줄번호에 해당하는 조정사유 중 약제 전산
점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재
I, II구분 an(1) 58 줄번호에 해당되는 Ⅰ, Ⅱ구분기재(사용유보)
코드 an(9) 59 이전심사결과 줄번호에 해당하는 수가, 보험등재약 등의
코드를 기재
단가 n(8.2) 68 이전심사결과 줄번호에 해당하는 수가, 보험등재약 등의
단가를 기재
일투(1일 투여량,
투여(실시)횟수),
인정횟수
n(5.2) 78 이전심사결과 줄번호에 해당하는 심사결과에 따른 인정된
일투횟수
총투(총 투여량,
투여(실시)횟수),
인정횟수
n(3) 85 이전심사결과 줄번호에 해당하는 심사결과에 따른 인정된
총투 횟수
1회 투약 인정량 n(5.4) 88 이전심사결과 줄번호에 해당하는 인정된 1회 투약량을 기재
조정금액 n(10) 97 이전심사결과 줄번호에 해당하는 조정금액 기재
인정금액 n(10) 107 이전심사결과 줄번호에 해당하는 인정금액 기재
공란 n(10) 117
공란 n(10) 127
공란 n(10) 137
관련근거 an(2) 147 (사용유보)
정산심사결정사항
인정(또는 조정)
사유
an(2) 149 정산심사결과 줄번호에 해당되는 인정(또는 조정) 사유코드
기재
(4) 의료급여비용 정산심사내역서4
242 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
정산통보번호 an(8) 1 정산 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
▪유형: CCYYMM
정산통보일자 an(8) 9 심사평가원에서 의료급여비용 정산심사내역서를 통보하
는 날짜를 기재
▪유형: CCYYMMDD
접수번호 an(7) 17 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 접수번호를 기재
청구서일련번호 an(3) 24 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구서 일련
번호를 기재
정산연번 an(10) 27 심사평가원에서 정산명세서 색인 시 부여하는 번호 기재
정산일련번호 an(6) 37 정산처리된 명세서마다 부여되는 번호
위탁관련사항
명일련번호 an(5) 43 (사용유보)
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
조정상세사유 an(2) 151 정산심사결과 줄번호에 해당하는 조정사유 중 약제 전산
점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재
코드 an(9) 153 정산심사결과 줄번호에 해당하는 수가, 보험등재약 등의
코드 기재
단가 n(8.2) 162 정산심사결과 줄번호에 해당하는 수가, 보험등재약 등의
단가 기재
일투(1일 투여량,
투여(실시)횟수),
인정횟수
n(5.2) 172 정산심사결과 줄번호에 해당하는 일투 인정횟수
총투(총 투여량,
투여(실시)횟수),
인정횟수
n(3) 179 정산심사결과 줄번호에 해당하는 심사결과에 따른 총투
인정횟수
1회 투약 인정량 n(5.4) 182 정산심사결과 줄번호에 해당하는 인정된 1회 투약량을 기재
조정금액 n(10) 191 정산심사결과 줄번호에 해당하는 조정금액 기재
인정금액 n(10) 201 정산심사결과 줄번호에 해당하는 인정금액 기재
공란 n(10) 211
공란 n(10) 221
공란 n(10) 231
비고(조정내역) an(1750) 241 줄번호 또는 해당명세서에 대한 심사조정(심사불능)내역
설명 기재
(5) 의료급여비용 정산심사내역서5
전
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작
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령
전자문서 작성요령 ▚ 243
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
줄번호 n(4) 48 (사용유보)
수탁기관기호 an(8) 52 (사용유보)
위탁검사직접지급금 n(12) 60 (사용유보)
처리코드 an(2) 72 (사용유보)
비고 an(350) 74 (사용유보)
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
정산통보번호 an(8) 1 정산시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
▪ 유형: CCYYMM
정산통보일자 an(8) 9 심사평가원에서 의료급여비용 정산심사내역서를 통보
하는 날짜를 기재
▪ 유형: CCYYMMDD
접수번호 an(7) 17 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 접수번호를
기재
청구서일련번호 an(3) 24 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구서일련
번호를 기재
정산연번 an(10) 27 심사평가원에서 정산명세서 색인 시 부여하는 번호기재
정산일련번호 an(6) 37 정산 처리된 명세서마다 부여되는 번호
명세서일련번호 an(5) 43 의료급여비용명세서상의 일련번호 기재
줄번호 n(4) 48 의료급여비용명세서의 줄번호 기재
이전심사결정사항
본인부담률변경사유 an(3) 52 이전심사결과 줄번호에 해당되는 본인부담률변경사유
코드 기재
항번호 an(2) 55 이전심사결과 인정된 항번호 기재
코드 an(9) 57 이전심사결과 줄번호에 해당되는 수가, 보험등재약
등의 코드를 기재
단가 n(8.2) 66 이전심사결과 줄번호에 해당되는 수가, 보험등재약
등의 단가를 기재
1회 투약 변경
인정량
n(5.4) 76 이전줄번호 심사결과에 따른 본인부담률변경으로 인정된
1회 투약량을 기재
일투(1일 투여량,
투여(실시)횟수),
변경 인정횟수
n(5.2) 85 이전줄번호 심사결과에 따른 본인부담률변경으로 인정된
일투 횟수
총투(총 투여량,
투여(실시)횟수),
변경 인정횟수
n(3) 92 이전줄번호 심사결과에 따른 본인부담률변경으로 인정된
총투 횟수
(6) 의료급여비용 정산심사내역서6
244 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
본인부담률변경
인정금액
n(10) 95 이전줄번호 심사결과에 따른 본인부담률변경으로 인정된
금액 기재
정산심사결정사항
본인부담률변경사유 an(3) 105 정산심사결과 줄번호에 해당되는 본인부담률변경사유
코드 기재
항번호 an(2) 108 정산심사결과 인정된 항번호 기재
코드 an(9) 110 정산심사결과 줄번호에 해당되는 수가, 보험등재약
등의 코드를 기재
단가 n(8.2) 119 정산심사결과 줄번호에 해당되는 수가, 보험등재약
등의 단가를 기재
1회 투약 변경
인정량
n(5.4) 129 정산심사결과 줄번호 심사결과에 따른 본인부담률변경
으로 인정된 1회 투약량을 기재
일투(1일 투여량,
투여(실시)횟수),
변경 인정횟수
n(5.2) 138 정산심사결과 줄번호 심사결과에 따른 본인부담률변경
으로 인정된 일투 횟수
총투(총 투여량,
투여(실시)횟수),
변경 인정횟수
n(3) 145 정산심사결과 줄번호 심사결과에 따른 본인부담률변경
으로 인정된 총투 횟수
본인부담률변경
인정금액
n(10) 148 정산심사결과 줄번호 심사결과에 따른 본인부담률변경
으로 인정된 금액 기재
비고 an(1750) 158 줄번호에 대한 본인부담률변경내역 설명을 기재
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 245
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
서식버전 an(3) 1 ‘088’
정산심사차수
(의료급여:
정산통보번호)
an(8) 4 정산 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
▪유형: CCYYMM
정산통보일자 an(8) 12 심사평가원에서 원외처방약제비 정산심사내역서를 통보
하는 날짜를 기재
▪유형: CCYYMMDD
접수번호 an(7) 20 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 접수번호를 기재
청구서일련번호 an(3) 27 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구서 일련번호를
기재
서식번호 an(4) 30 ▪서식번호
F070: 원외처방약제비 정산심사내역서
요양기관(의료급여
기관)기호
an(8) 34 요양(의료)급여비용심사청구서의 요양기관기호를 기재
지원 an(2) 42 요양(의료)급여비용심사청구서를 접수한 심사평가원 해당
본․지원 구분 기재
▪구분
00: 본원 01: 서울지원 02: 부산지원
03: 대구지원 04: 광주지원 05: 대전지원
06: 수원지원 07: 창원지원 08: 의정부지원
09: 전주지원 10: 인천지원
심사차수 an(8) 44 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 심사차수를 기재
청구번호 an(10) 52 요양기관에서 청구시 부여한 번호 기재
묶음번호 an(5) 62 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 묶음번호를 기재
접수년도 an(4) 67 심사평가원에 요양(의료)급여비용 청구 명세서 접수년도를
기재
청구단위구분 an(1) 71 해당 접수번호 청구서에 기재된 청구단위구분 기재
▪구분
1～6: 해당 주단위 0: 월단위 통합청구
보험자(의료급여)
종별구분
an(1) 72 요양(의료)급여비용심사청구서상의 보험자종별구분을 기재
4: 건강보험 5: 의료급여
7: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자(상이처, 무자격자)
10. 원외처방약제비 정산심사내역서
(1) 원외처방약제비 정산심사내역서1
246 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
정산심사차수
(의료급여:
정산통보번호)
an(8) 1 정산 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
▪유형: CCYYMM
정산통보일자 an(8) 9 심사평가원에서 원외처방약제비 정산심사내역서를 통보
하는 날짜를 기재
▪유형: CCYYMMDD
접수번호 an(7) 17 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 접수번호를
기재
청구서일련번호 an(3) 24 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구서 일련번호를
기재
정산연번 an(10) 27 심사평가원에서 정산명세서 색인시 부여하는 번호기재
심사구분 an(1) 37 1: 재심 2: 삼심 3: 사심 …
통보자 an(35) 38 정산심사내역 통보자인 건강보험심사평가원장을 기재
정산담당부 an(35) 73 정산심사 담당부명을 기재
정산담당자 an(35) 108 정산심사담당자 성명을 기재
정산담당 번호 an(2) 143 정산심사담당자 번호를 기재
정산업무코드
(정산사유코드)
an(2) 145
정산심사 작업명칭코드 및 작업명칭 기재(정산심사 사유
코드 및 사유 기재)
▪심사평가원장이 별도 정하여 운영
정산업무명
(정산사유)
an(50) 147
정산담당 전화번호 an(20) 197 정산심사담당자 전화번호를 기재
원외처방약제비
이전심사결정 합계
본인부담환급금
합계
n(12) 217 정산 요양(의료)급여비용 명세서의 원외처방약제비 이전
심사결과 본인부담환급금 합계를 기재
보훈
본인부담환급금
합계
n(12) 229 정산 요양급여비용 명세서의 원외처방약제비 이전심사
결과 보훈 본인부담환급금 합계를 기재
조정금액합계 n(12) 241 정산 요양(의료)급여비용 명세서의 원외처방약제비 이전
심사결과 조정(또는 인정)금액에 대한 합계를 기재
요양기관환수금
합계
n(12) 253 정산 요양(의료)급여비용 명세서의 원외처방약제비 이전
심사결과 요양기관환수금 합계를 기재
보험자부담금합계 n(12) 265 정산 요양(의료)급여비용 명세서의 원외처방약제비 이전
심사결과 보험자(보장기관)부담 환수금 합계를 기재
보훈부담금 합계 n(12) 277 정산 요양(의료)급여비용 명세서의 원외처방약제비 이전
심사결과 보훈부담 환수금 합계를 기재
(2) 원외처방약제비 정산심사내역서2
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 247
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
이전심사결정액
합계
n(12) 289 이전심사결과 심사결정금액 합계를 기재
건수 합계 n(10) 301 정산 요양(의료)급여비용 명세서의 건수 합계를 기재
원외처방약제비
정산심사결정 합계
본인부담 환급금
합계
n(12) 311 정산심사결과 원외처방약제비 본인부담(환급 또는
추가부담)금 합계를 기재
보훈
본인부담환급금
합계
n(12) 323 정산심사결과 원외처방약제비 보훈 본인부담(환급 또는
추가부담)금 합계를 기재
인정금액 합계 n(12) 335 정산심사결과 원외처방약제비 인정(또는 조정)금액 합계를
기재
요양기관 환급금
합계
n(12) 347 정산심사결과 원외처방약제비 요양기관 환급(또는 환수)금
합계를 기재
보험자(보장기관)
부담금 합계
n(12) 359 정산심사결과 원외처방약제비 보험자(보장기관)부담금
(환급 또는 환수) 합계를 기재
보훈부담금 합계 n(12) 371 정산심사결과 원외처방약제비 보훈부담금(환급 또는
환수) 합계를 기재
정산심사결정액
합계
n(12) 383 정산심사결과 심사결정금액 합계를 기재
정산심사결정차액
합계
n(12) 395 정산심사결정금액과 이전심사결정금액과의 차액을 기재
※ ‘＋’금액은 환급금액, ‘－’금액은 환수금액을 의미함
건수 합계 n(10) 407 정산심사결과 요양급여비용 명세서 건수 합계를 기재
참조란 an(1750) 417 추가 기술사항 기재
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
정산심사차수
(의료급여:
정산통보번호)
an(8) 1 정산 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
▪유형: CCYYMM
정산통보일자 an(8) 9 심사평가원에서 원외처방약제비 정산심사내역서를 통
보하는 날짜를 기재
▪유형: CCYYMMDD
접수번호 an(7) 17 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 접수번호를
기재
청구서일련번호 an(3) 24 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구서 일련
번호를 기재
(3) 원외처방약제비 정산심사내역서3
248 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
정산연번 an(10) 27 심사평가원에서 정산명세서 색인 시 부여하는 번호기재
정산일련번호 an(6) 37 정산처리된 명세서마다 부여되는 번호
명세서일련번호 an(5) 43 요양(의료)급여비용명세서상의 일련번호를 기재
구분 an(1) 48 1: 환급 2: 환수 3. 환급＋환수
수진자성명 an(20) 49 요양(의료)급여비용명세서상의 수진자 성명을 기재
가입자성명 an(20) 69 요양(의료)급여비용명세서상의 가입자 성명 기재
보장기관기호 an(11) 89 의료급여비용명세서상의 수진자 소속 보장기관기호
단, 보장기관기호 기재착오시 수급권점검 내용에 따라
원소속 보장기관기호 기재
증번호
(보장시설 및
노숙인시설기호)
an(20) 100 요양(의료)급여비용명세서상의 증번호(보장시설기호 또는
노숙인시설기호)를 기재
의료급여 종별구분 an(1) 120 의료급여비용명세서의 의료급여 종별구분 기재
․종별구분
1 : 1종 2 : 2종 4 : 행려
6: 2종 장애인의 2차의료급여
8: 2종 장애인의 1차의료급여
N: 노숙인 1종
이전심사결정사항
공상 등 구분 an(1) 121 이전심사결과 공상 등 구분을 기재
본인부담 환급금 n(10) 122 정산 요양(의료)급여비용명세서의 원외처방약제비 이전
심사결과 본인부담 환급금을 기재
(｢국고금관리법｣제47조제1항에 따라 10원미만 끝수 절사)
보훈
본인부담환급금
n(10) 132 정산 요양(의료)급여비용명세서의 원외처방약제비 이전
심사결과 보훈 본인부담 환급금을 기재
(｢국고금관리법｣제47조제1항에 따라 10원미만 끝수 절사)
요양기관환수금(계) n(10) 142 정산 요양(의료)급여비용명세서의 원외처방약제비 이전
심사결과 요양기관 환수금(계)를 기재
보험자(보장기관)
부담금
n(10) 152 정산 요양(의료)급여비용명세서의 원외처방약제비 이전
심사결과 보험자부담 환수금을 기재
(｢국고금관리법｣제47조제1항에 따라 10원미만 끝수 절사)
보훈부담금 n(10) 162 정산 요양(의료)급여비용명세서의 원외처방약제비 이전
심사결과 보훈부담 환수금을 기재
(｢국고금관리법｣제47조제1항에 따라 10원미만 끝수 절사)
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 249
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
이전심사결정금액 n(10) 172 정산 요양(의료)급여비용명세서의 원외처방약제비 이전
심사결과 보험자(보장기관)부담금 또는 보훈부담금에서
본인부담환급금을 제외한 금액 기재
정산심사결정사항
공상 등 구분 an(1) 182 정산심사결과 공상 등 구분을 기재
본인부담 환급
(또는 추가부담)금
n(10) 183 원외처방약제비 정산심사결과 수진자(별도의 지원사업에서
지원해 주는 대상자의 경우 해당 ‘사업비’)에게 환급
(또는 추가부담)해 주어야 하는 금액 기재 (｢국고금관리법｣
제47조제1항에 따라 10원미만 끝수 절사)
보훈 본인부담환급
(또는 추가부담)금
n(10) 193 원외처방약제비 정산심사결과 보훈 국비환자의 경우
보훈 본인부담금 중 수진자에게 환급(또는 추가부담)해
주어야 하는 금액 기재 (｢국고금관리법｣제47조제1항에
따라 10원미만 끝수 절사)
요양기관 환급
(또는 환수)금(계)
n(10) 203 원외처방약제비 정산심사결과 본인부담환급(또는 추가
부담)금과 보험자(보장기관)부담금 또는 보훈부담금의 합을 기재
보험자부담금 n(10) 213 원외처방약제비 정산심사결과 보험자(보장기관)부담
환급(또는 환수)금을 기재(｢국고금관리법｣제47조제1항에
따라 10원미만 끝수 절사)
보훈부담금 n(10) 223 원외처방 약제비 정산심사결과 보훈부담 환수(또는
환급)금을 기재(｢국고금관리법｣제47조제1항에 따라
10원미만 끝수 절사)
정산심사결정금액 n(10) 233 정산심사결과 보험자(보장기관) 부담금 또는 보훈부담금에서
본인부담환급금을 제외한 금액 기재
정산심사결정차액 n(10) 243 정산심사결정금액과 이전심사결정금액과의 차액 기재
※ ‘＋’금액은 환급금액, ‘－’금액은 환수금액을 의미함
비고(조정내역) an(1750) 253 명일련에 대한 심사조정내역 설명을 기재
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
정산심사차수
(의료급여:
정산통보번호)
an(8) 1 정산 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
▪유형: CCYYMM
정산통보일자 an(8) 9 심사평가원에서 원외처방약제비 정산심사내역서를 통보
하는 날짜를 기재
▪유형: CCYYMMDD
접수번호 an(7) 17 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 접수번호를 기재
청구서 일련번호 an(3) 24 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구서 일련번호를
기재
(4) 원외처방약제비 정산심사내역서4
250 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
정산연번 an(10) 27 심사평가원에서 정산명세서 색인시 부여하는 번호기재
정산일련번호 an(6) 37 정산처리된 명세서마다 부여되는 번호
명세서일련번호 an(5) 43 요양(의료)급여비용명세서상의 일련번호를 기재
처방전발급번호 an(13) 48 요양(의료)급여비용명세서의 처방전발급번호를 기재
조제기관 기호 an(8) 61 처방․조제한 조제기관(약국)기호를 기재
조제기관 명칭 an(50) 69 처방․조제한 조제기관(약국)명칭을 기재
조제기관 접수번호 an(7) 119 처방․조제한 조제기관(약국) 약제비 명세서 접수번호를
기재
조제기관 접수년도 an(4) 126 처방․조제한 조제기관(약국) 약제비 청구명세서의 접수년도를
기재
조제기관 명일련 an(5) 130 처방․조제한 조제기관(약국) 약제비 명세서 일련번호를
기재
줄번호 n(4) 135 처방내역상의 의약품 줄번호를 기재
이전심사결정사항
조정사유 an(2) 139 정산 요양(의료)급여비용명세서의 이전심사결과 처방내역상의
줄번호에 해당되는 조정사유 기재
조정상세사유 an(2) 141 정산 요양(의료)급여비용명세서의 이전심사결과 처방내역상의
줄번호에 해당되는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등)
세부 조정사유코드를 기재
의약품코드 an(9) 143 정산 요양(의료)급여비용명세서의 이전심사결과 처방내역상의
의약품 줄번호에 해당되는 의약품코드 기재
1회 투약량 인정횟수 n(5.4) 152 정산 요양(의료)급여비용명세서의 이전심사결과 처방내역상의
줄번호에 해당되는 1회 투약량 인정횟수
일투 인정횟수 n(5.2) 161 정산 요양(의료)급여비용명세서의 이전심사결과 처방내역상의
줄번호에 해당되는 일투 인정횟수
총투 인정횟수 n(3) 168 정산 요양(의료)급여비용명세서의 이전심사결과 처방내역상의
줄번호에 해당하는 총투 인정횟수
조정(또는 인정)금액 n(10) 171 정산 요양(의료)급여비용명세서의 이전심사결과 처방내역상의
줄번호에 해당하는 심사조정(또는 인정)금액 기재
이전심사결정액 n(10) 181 정산 요양(의료)급여비용명세서의 이전심사결과 보험자부담금
또는 보훈부담금에서 본인부담환급금과 국고끝수금을
제외한 금액 기재
정산심사결정사항
조정사유 an(2) 191 정산심사결과 처방내역상의 줄번호에 해당하는 조정사유를
기재
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 251
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
조정상세사유 an(2) 193 정산심사결과 처방내역상의 줄번호에 해당하는 조정사유 중
약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재
의약품코드 an(9) 195 정산심사결과 처방내역상의 줄번호에 해당하는 의약품코드를
기재
1회 투약량 인정횟수 n(5.4) 204 정산심사결과 처방내역상의 줄번호에 해당하는 1회 투약량
인정횟수
일투 인정횟수 n(5.2) 213 정산심사결과 처방내역상의 줄번호에 해당하는 일투 인정
횟수
총투 인정횟수 n(3) 220 정산심사결과 처방내역상의 줄번호에 해당하는 총투 인정
횟수
인정(또는 조정)금액 n(10) 223 정산심사결과 처방내역상의 줄번호에 해당하는 심사인정
(또는 조정)금액을 기재
정산심사결정액 n(10) 233 정산심사결과 처방내역상의 줄번호에 해당하는 보험자
(보장기관)부담금 또는 보훈부담금에서 본인부담환급금과
국고끝수금을 제외한 금액 기재
비고(조정내역) an(1750) 243 줄번호에 대한 심사조정내역 설명을 기재
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
정산심사차수
(의료급여:
정산통보번호)
an(8) 1 정산 시 일정주기별 부여되는 일련번호(연-월 번호)
▪ 유형: CCYYMM
정산통보일자 an(8) 9 심사평가원에서 원외처방약제비 정산심사내역서를
통보하는 날짜를 기재
▪ 유형: CCYYMMDD
접수번호 an(7) 17 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 접수번호를
기재
청구서일련번호 an(3) 24 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구서
일련번호를 기재
정산연번 an(10) 27 심사평가원에서 정산명세서 색인시 부여하는 번호기재
정산일련번호 an(6) 37 정산처리된 명세서마다 부여되는 번호
명세서일련번호 an(5) 43 요양(의료)급여비용명세서상의 일련번호를 기재
처방전발급번호 an(13) 48 요양(의료)급여비용명세서상의 처방전발급번호를 기재
조제기관 기호 an(8) 61 처방·조제한 조제기관(약국)기호를 기재
조제기관 명칭 an(50) 69 처방·조제한 조제기관(약국)명칭을 기재
조제기관 접수번호 an(7) 119 처방·조제한 조제기관(약국) 약제비 명세서 접수번호를
기재
조제기관 접수년도 an(4) 126 처방·조제한 조제기관(약국) 약제비 청구명세서의 접수
년도를 기재
(5) 원외처방약제비 정산심사내역서5
252 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
조제기관 명일련 an(5) 130 처방·조제한 조제기관(약국) 약제비 명세서 일련번호를
기재
줄번호 n(4) 135 처방내역상의 의약품 줄번호를 기재
이전심사결정사항
본인부담률변경사유 an(3) 139 정산 요양(의료)급여비용명세서의 이전심사결과 처방
내역상의 줄번호에 해당되는 본인부담률변경 코드를
기재
본인부담률변경
의약품코드
an(9) 142 정산 요양(의료)급여비용명세서의 이전심사결과 처방
내역상의 의약품 줄번호에 해당되는 의약품코드 기재
1회 투약량 변경
인정횟수
n(5.4) 151 정산 요양(의료)급여비용명세서의 이전심사결과 처방
내역상의 해당 줄번호에 대한 심사결과 본인부담률
변경으로 인정된 1회 투약량 인정횟수
일투 변경
인정횟수
n(5.2) 160 정산 요양(의료)급여비용명세서의 이전심사결과 처방
내역상의 해당 줄번호에 대한 심사결과 본인부담률
변경으로 인정된 일투 인정횟수
총투 변경
인정횟수
n(3) 167 정산 요양(의료)급여비용명세서의 이전심사결과 처방
내역상의 해당 줄번호에 대한 심사결과 본인부담률
변경으로 인정된 총투 인정횟수
본인부담률변경
인정금액
n(10) 170 정산 요양(의료)급여비용명세서의 이전심사결과 처방
내역상의 해당 줄번호에 대한 심사결과 본인부담률
변경으로 인정된 금액을 기재
정산심사결정사항
본인부담률변경사유 an(3) 180 정산심사결과 처방내역상의 줄번호에 해당하는 본인
부담률변경 코드를 기재
본인부담률변경
의약품코드
an(9) 183 정산심사결과 처방내역상의 의약품 줄번호에 해당하는
의약품코드를 기재
1회 투약량 변경
인정횟수
n(5.4) 192 정산심사결과 처방내역상의 해당 줄번호에 대한 심사
결과 본인부담률변경으로 인정된 1회 투약량 인정횟수
일투 변경
인정횟수
n(5.2) 201 정산심사결과 처방내역상의 해당 줄번호에 대한 심사
결과 본인부담률변경으로 인정된 일투 인정횟수
총투 변경
인정횟수
n(3) 208 정산심사결과 처방내역상의 해당 줄번호에 대한 심사
결과 본인부담률변경으로 인정된 총투 인정횟수
본인부담률변경
인정금액
n(10) 211 정산심사결과 처방내역상의 해당 줄번호에 대한 심사
결과 본인부담률변경으로 심사인정된 금액을 기재
비고 an(1750) 221 줄번호에 대한 본인부담률변경내역 설명을 기재
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 253
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
서식버전 an(3) 1 ‘085’
정산심사차수 an(8) 4 정산 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
▪유형: CCYYMM
정산통보일자 an(8) 12 심사평가원에서 정산심사내역서를 통보하는 날짜를 기재
▪유형: CCYYMMDD
서식번호 an(4) 20 F130: 이의신청결정서
F140: 재심사조정청구결정서
F150: 정산심사결정서
접수번호 an(7) 24 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 접수번호를 기재
청구서일련번호 an(3) 31 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구서 일련번호를
기재
요양기관기호 an(8) 34 이의신청서(재심사조정청구서)의 요양기관기호 또는 정산
심사를 실시 요양기관기호를 기재
요양기관명칭 an(50) 42 요양기관 명칭 또는 대표자(개설자)의 성명을 기재
지원 an(2) 92 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)을 처리한 심사평가원
해당 본․지원 구분코드를 기재
▪구분
00: 본원 01: 서울지원 02: 부산지원
03: 대구지원 04: 광주지원 05: 대전지원
06: 수원지원 07: 창원지원 08: 의정부지원
09: 전주지원 10: 인천지원
심사차수 an(8) 94 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 심사차수를 기재
청구번호 an(10) 102 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구번호를 기재
보험자종별구분 an(1) 112 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 보험자종별구분을
기재
▪구분
4: 건강보험 5: 의료급여
7: 보훈위탁진료 요양기관의 상이처․무자격자 또는 보훈
병원의 국비일반(상이처, 무자격자), 국비보훈(급여) 2차
통보자 an(35) 113 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정내용 통보자인
건강보험심사평가원장을 기재
안내사항 an(350) 148 보험자 종별구분에 따른 안내사항을 기재
11. 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서
(1) 이의신청(재심사조정청구, 정산심사) 결정서1
254 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
정산심사차수 an(8) 1 정산 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
▪유형: CCYYMM
정산통보일자 an(8) 9 심사평가원에서 정산심사내역서를 통보하는 날짜를 기재
▪유형: CCYYMMDD
서식번호 an(4) 17 F130: 이의신청결정서
F140: 재심사조정청구결정서
F150: 정산심사결정서
접수번호 an(7) 21 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 접수번호를 기재
청구서일련번호 an(3) 28 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구서 일련번호를
기재
정산연번 an(10) 31 심사평가원에서 정산명세서 색인 시 부여하는 번호를 기재
문서번호 an(60) 41 심사평가원의 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정 완료
문서번호를 기재
문서완료일자 an(8) 101 심사평가원의 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정 문서
완료일자를 기재
담당부 an(35) 109 심사평가원의 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정
완료문서 담당부명을 기재
담당자 an(35) 144 심사평가원의 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정
완료문서 담당자 성명을 기재
담당자 전화번호 an(20) 179 심사평가원의 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정
완료문서 담당자의 전화번호를 기재
정산심사결정차액
합계
n(12) 199 이번 심사결정 금액과 이전 심사결정 금액의 차액 합계를
기재
관련근거 an(350) 211 요양기관에서 이의신청(재심사조정청구)서에 기재한 해당
문서번호 또는 정산심사의 경우 전산심사 관련근거를 기재
참조란 an(1750) 561 추가 기술사항을 기재
(2) 이의신청(재심사조정청구, 정산심사) 결정서2
전
자
문
서
작
성
요
령
전자문서 작성요령 ▚ 255
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
정산심사차수 an(8) 1 정산 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
▪유형: CCYYMM
정산통보일자 an(8) 9 심사평가원에서 정산심사내역서를 통보하는 날짜를 기재
▪유형: CCYYMMDD
서식번호 an(4) 17 F130: 이의신청결정서
F140: 재심사조정청구결정서
F150: 정산심사결정서
접수번호 an(7) 21 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 접수번호를 기재
청구서일련번호 an(3) 28 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구서 일련
번호를 기재
정산연번 an(10) 31 심사평가원에서 정산명세서 색인시 부여하는 번호를 기재
명세서일련번호 an(5) 41 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 명세서 일련번호를
기재
수진자성명 an(20) 46 기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 수진자 성명을
기재
정산심사결정차액 n(10) 66 이번 심사결정금액과 이전심사결정 금액의 차액을 기재
지원금
정산심사결정차액
n(10) 76 이번 지원금 심사결정금액과 이전 지원금 심사결정금액의
차액을 기재
본인부담상한액초과금
정산심사결정차액
n(10) 86 이번 본인부담상한액초과금 심사결정금액과 이전 본인부담
상한액초과금 심사결정 금액의 차액을 기재
장애인의료비
정산심사결정차액
n(10) 96 이번 장애인의료비 심사결정금액과 이전 장애인의료비
심사결정 금액의 차액을 기재
정산심사결정액
Ⅰ항
n(10) 106 (Ⅰ)란의 정산심사결정 금액을 기재
※ ‘＋’금액은 환급금액, ‘－’금액은 환수금액을 의미함
정산심사결정액
Ⅱ항
n(10) 116 (Ⅱ)란의 정산심사결정 금액을 기재
※ ‘＋’금액은 환급금액, ‘－’금액은 환수금액을 의미함
정산심사결정액
(원외)
n(10) 126 정산심사결정 금액을 기재(원외)
※ ‘＋’금액은 환급금액, ‘－’금액은 환수금액을 의미함
결정내용 an(1750) 136 명일련에 대한 이의신청(재심사조정청구, 정산심사) 결정
내용을 기재
(3) 이의신청(재심사조정청구, 정산심사) 결정서3
256 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
(별첨 2)
전산매체 작성요령(제1편 제4조 및 제30조 관련)
Ⅰ. 일반사항
1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서는 별지 제9-1호, 제9-2호 및 제9-3호서식
(서식번호 GI01)에 따라 작성하되, 첨부란에 “전산매체(매체종류 기재) ○매”로
표기한다.
2. 요양급여비용(의료급여비용)심사를 위하여 별도로 제출하는 참고자료(검사결과지,
소견서 등)는 “심사 참고자료 일람표(별지 제5호서식)”를 작성하여 요양급여비용
(의료급여비용)심사청구서상에 동 일람표 첨부 여부를 표기하고 각 제출자료의 우측
하단 여백에는 해당 명세서일련번호를 기재하여 전산매체 접수시 함께 제출한다.
3. 전산매체에 기재한 요양급여비용(의료급여비용)청구 파일은 반드시 건강보험심사평가
원장이 정하여 공고한 “전산매체파일 수록사양”과 일치하여야 한다.
4. 요양기관은 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서를 진료년월, 보험자구분(건강보험,
의료급여 등), 진료형태, 청구구분, 진료구분, 진료분야별로 청구서를 구분 생성하여
전산매체에 기재하고 매체종류에 따른 “청구파일 라벨(별지 제4호서식)”을 부착하되
기재시 유의사항은 다음과 같다.
가. 접수일자, 접수번호, 기타사항은 접수시 심사평가원에서 기재한다.
나. 한글 종류는 반드시 2BYTE 완성형(KSC 5601) 한글을 사용한다.
다. 진료월은 해당 진료년월을 기재한다.
라. CD청구파일 라벨은 반드시 CD라벨 전용지를 사용하여야 한다.
5. 디스켓청구인 경우 요양기관은 청구서별로 각각 디스켓에 기재하는 것을 원칙으로
하되, 자료의 양이 적을 경우 디스켓 한 장에 복수개의 파일을 수록할 수 있으며,
“디스켓 청구파일 라벨(별지 제4호서식)” 기재시 유의사항은 다음과 같다.
가. 파일일련번호는 심사청구서 단위별로 해당 디스켓일련번호를 각각 기재하되,
디스켓 한 장으로 복수개 파일의 수록이 가능한 경우에는 청구서 수를 기재한다.
(예시) 외래청구분 디스켓이 전부 3장인 경우 1 OF 3, 2 OF 3, 3 OF 3 으로
기재
(예시) 입원, 외래청구분 디스켓이 1장인 경우 2 OF 1 로 기재
나. 파일명은 디스켓에 실제 기재된 청구파일명을 기재하되, 디스켓 한 장으로 복
수개 파일의 수록이 가능한 경우 파일명을 모두 기재한다.
(예시) 요양기관기호가 “11513268”인 기관의 디스켓중 건강보험 외래청구분
첫번째이면 “11513268.B01”, 입원청구분의 첫 번째는 “11513268.B51”로
표기
전
산
매
체
작
성
요
령
전산매체 작성요령 ▚ 257
Ⅱ. 전산매체의 구성
전산매체 기재파일은 요양급여비용을 청구하는 경우 요양급여비용(의료급여비용)
심사청구서 및 명세서를 기재한 파일과 요양급여비용 청구의 마지막 정보파일로
구성한다.
1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 및 명세서 파일
가. 구성
(1) 파일명 부여방법
1) 디스켓인 경우
○ 파일명 구성
③ 확장자 2
② 확장자 1
① 파일명
○ 파일명 부여규칙
① 파일명 : 요양기관 기호
② 확장자 1
코 드 보험자종별구분
B 건강보험
C 의료급여
D 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자(상이처, 무자격자)
③ 확장자 2 : 디스켓 일련번호임. ∅1부터 99까지 부여할 수 있으며, 반드시
일련번호는 외래 ∅1부터 부여하고 입원(정신건강의학과정액
낮병동)은 51부터 구분하여 기재하여야 한다.
코 드 진료형태구분(분철구분)
01 ～ 49
51 ～ 99
외 래
입 원
258 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
(예시) 건강보험 요양급여비용 디스켓이 외래청구분 3장, 입원청구분 2장일 경우
디스켓 구분 파일명 비 고
외래 청구분 첫번째 12345678.B01
외래 청구분 두번째 12345678.B02
외래 청구분 세번째 12345678.B03
입원 청구분 첫번째 12345678.B51
입원 청구분 두번째 12345678.B52
2) CD 청구인 경우
○ 파일명 구성
요양기호(8)
진료분야(2)
진료년월(6)
보험자구분(1)
청구구분(1)
진료형태(1)
확장자(3)
○ 파일명 부여규칙
- 진료분야 : 내과(01), 외과(02), 산․소아청소년과(03), 안․이비인후과(04),
피부․비뇨기과(05), 치과(06), 한의과(09)
단, 병원(치과대학부속치과병원 및 한방병원 제외), 의원급은 00
- 보험자종별구분 : 건강보험(4), 의료급여(5), 보훈위탁진료 요양기관의 보훈
국비환자(상이처, 무자격자)(7)
- 청구구분 : 원청구(0), 보완청구(1), 추가청구(2)
- 진료형태 : 1 : 의과입원, 보건기관입원
2 : 의과외래, 보건기관외래
3 : 치과입원, 의료급여정신건강의학과정액 입원
4 : 치과외래, 의료급여정신건강의학과정액 외래
5 : 의료급여정신건강의학과정액 낮병동
6 : 약국처방조제
7 : 약국직접조제
8 : 한방입원
9 : 한방외래
A: 요양병원 장기환자 입원(의과)
H: 의료급여혈액투석정액 외래
- 확장자 : sam
전
산
매
체
작
성
요
령
전산매체 작성요령 ▚ 259
(예시1) 2002년 6월 종합병원 내과분야 보험 입원 원청구인 경우
1234567801200206401.sam
(예시2) 2002년 6월 종합병원 치과분야 보험 외래 보완청구인 경우
1234567806200206414.sam
(2) 레코드길이(RECORD LENGTH)
구분 자 료 구 분
RECORD
LENGTH
비 고
공 통 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 최대 261 BYTES
공 통 요양급여비용(의료급여비용)상병내역 최대 80 BYTES
의/치과
및 한방
요양급여
비용명세서
명세서 일반내역 최대 257 BYTES
명세서 진료(처방)내역 최대 157 BYTES
보건기관 및
의료급여
정액
요양급여
비용명세서
명세서 일반내역 최대 263 BYTES
보건진료소를 제외
한 보건기관만 해당
명세서 처방내역 최대 100 BYTES
명세서 진료내역 최대 87 BYTES
약 국
요양급여
비용명세서
명세서 일반내역 최대 184 BYTES
명세서 조제(처방)내역 최대 100 BYTES
공 통 요양급여비용(의료급여비용)특정내역 최대 734 BYTES
공 통 요양급여비용 마지막정보파일(EOF) 최대 20 BYTES
요양급여비용
(의료급여비용)
심사청구서의
마지막 정보
(3) 파일구성(FILE ORGANIZATION) : LINE SEQUENTIAL FILE
260 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
나. 레코드 생성방법
(1) 각 레코드 공통
○ 자료의 모든 항목은 초기치 처리(9 MODE는 ALL ZERO, X MODE는 ALL SPACE)를
하여야 하고 절대로 NULL이 있어서는 안된다.
주) 9 MODE는 숫자 전용이며, X MODE는 영문, 숫자, 특수기호, 한글 전용임
○ 청구파일의 첫번째 레코드에는 반드시 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서
내용을 기재하고 두번째 레코드부터는 요양급여비용 명세서 내용을 기재하여야
하며, 마지막으로 요양급여비용 EOF내용을 기재한다.
○ 명세서 일련번호는 반드시 순차적으로 기재하여야 한다.
○ 명세서 일련번호와 확장번호, 자료구분과의 관계
명세서일련번호
자료구분 서식 비 고
일련번호 확장번호
00000 0000 0 01 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서
00001 0001 1 03 명세서 일반내역
명세서 상병내역
명세서 진료내역1
명세서 진료내역2
00001 0002 2 03
1번 명세서
00001 0003 3 03
00001 0004 3 03
00002 0001 1 03 명세서 일반내역
명세서 상병내역1
명세서 상병내역2
명세서 진료내역1
명세서 진료내역2
명세서 진료내역3
명세서 처방내역
00002 0002 2 03
00002 0003 2 03
00002 0004 3 03 2번 명세서
00002 0005 3 03
00002 0006 3 03
00002 0007 5 03
00003 0001 1 03 명세서 일반내역
명세서 상병내역
명세서 상병내역
명세서 진료내역1
명세서 진료내역2
명세서 진료내역3
명세서 처방내역1
명세서 처방내역2
명세서 특정내역
00003 0002 2 03
00003 0003 2 03
00003 0004 3 03
00003 0005 3 03 3번 명세서
00003 0006 3 03
00003 0007 5 03
00003 0008 5 03
00003 0009 8 03
99999 9999 9 요양급여비용EOF(End of File)마지막 정보
전
산
매
체
작
성
요
령
전산매체 작성요령 ▚ 261
항 목 명 MODE 항 목 설 명
요양기관기호 9(8) 의료급여인 경우 의료급여기관기호
명세서 일련번호
일련번호
확장번호
9(5)
9(4)
00000
0000
자료구분 X 0: 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서
서식 9(2) 01: 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서
보험자종별 구분 9 4: 건강보험 5: 의료급여
7: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자(상이처, 무자격자)
수록사양번호 X(2) Tn
n = 1: 의치과 및 한방 2: 보건기관 및 의료급여정액
3: 약국
진료분야 9(2) 상급종합병원, 종합병원, 치과대학부속치과병원 및 한방병원의
요양급여비용 명세서는 구분하여 기재
01: 내과 02: 외과 03: 산․소아청소년과
04: 안․이비인후과 05: 피부․비뇨기과
06: 치과 09: 한의과
00: 병원(치과대학부속치과병원, 한방병원 제외), 의원급
청구구분 9 0: 일반청구, 1: 보완청구, 2: 추가청구
의료급여 진료구분 9 의료급여 청구시 사용
1: 1차진료, 2: 2차(3차 포함)진료
한글코드구분 X 한글에 사용하는 코드체계
A: 2BYTE 완성형(KSC 5601)
진료구분 X 1: 의과 2: 치과 5: 의료급여정액
7: 보건기관 8: 약국 9: 한방
진료형태 X 1: 의과입원, 보건기관입원
2: 의과외래, 보건기관외래
3: 치과입원, 의료급여정신건강의학과정액 입원
4: 치과외래, 의료급여정신건강의학과정액 외래
5: 의료급여정신건강의학과정액 낮병동
6: 약국처방조제
7: 약국직접조제
8: 한방입원
(2) 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 레코드 항목설명(공통)
262 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE 항 목 설 명
9: 한방외래
A: 요양병원 장기환자 입원(의과)
H: 의료급여혈액투석정액 외래
청구단위구분 X 제8조제1항제2호 및 제3호에 따라 외래 또는 약국의 요양급여비
용을 주단위로 구분 청구하거나, 월단위로 청구하는 경우 해당
구분자를 기재
▪구분
1～6: 해당 주단위
0: 월단위 통합청구
진료년월 9(6) 요양급여비용의 청구 진료년월을 CCYYMM 형태로 기재
청구일자 9(8) 요양기관이 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서를 작성한 날
짜를 CCYYMMDD 형태로 기재
청구인 X(12) 요양기관의 대표자
작성자 성명 X(12) 요양급여비용청구명세서 작성자 또는 2인이상이 공동으로 작성
한 경우 작성책임자의 성명을 한글로 기재
다만, 대행청구단체로 하여금 심사청구하게 하는 경우에는 대행
청구단체의 작성자 또는 2인이상이 공동으로 작성한 경우 작성
책임자의 성명을 기재
작성자 생년월일 9(13) 요양급여비용청구명세서 작성자 또는 2인이상이 공동으로 작성
한 경우 작성책임자의 생년월일을 기재
다만, 대행청구단체로 하여금 심사청구하게 하는 경우에는 대행
청구단체의 작성자 또는 2인이상이 공동으로 작성한 경우 작성
책임자의 생년월일을 기재
청구건수 금액내역
청구건수 9(6) 요양급여명세서의 청구건수를 합하여 기재
요양급여비용총액 1 9(12) 요양급여명세서의 요양급여비용총액 1을 합하여 기재
본인일부부담금 9(12) 요양급여명세서의 본인일부부담금을 합하여 기재
지원금 9(12) 요양급여비용 명세서의 지원금을 합하여 기재
청구액 9(12) 요양급여명세서의 청구액을 합하여 기재
본인부담상한액초과금
총액
9(12) 요양급여비용 명세서의 본인부담상한액초과금을 합하여 기재
장애인의료비 9(12) - 의료급여의 경우 의료급여 2종 장애인 의료급여비용명세서의
장애인의료비를 합하여 기재
- 건강보험의 경우 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담
경감대상자 요양급여비용 명세서의 장애인의료비를 합하여 기재
전
산
매
체
작
성
요
령
전산매체 작성요령 ▚ 263
항 목 명 MODE 항 목 설 명
요양급여비용총액 2,
진료비총액
9(12) - 요양급여비용총액 2: 요양급여비용 명세서의 요양급여비용총액 2를
합하여 기재
- 진료비총액: 보훈국비환자의 경우 요양급여비용 명세서의 진료비
총액을 합하여 기재
보훈청구액 9(12) 다음의 보훈국비환자 또는 보훈감면환자인 경우에 한하여 요양
급여비용 명세서의 보훈청구액을 합하여 기재
- 보훈위탁진료 요양기관(동일한 기관에서 발행한 처방전에 따라
조제하는 약국)의 보훈국비환자 진료분(처방조제분)인 경우
- 보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 약국의 보훈감면
환자 처방조제분인 경우
건강보험(의료급여)
100분의100
본인부담금총액
9(12) 요양급여비용 명세서의 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금
총액을 합하여 기재
보훈 본인일부부담금 9(12) 요양급여비용 명세서의 보훈 본인일부부담금을 합하여 기재
100분의100미만 총액 9(12) 요양급여비용 명세서의 100분의100미만 총액을 합하여 기재
100분의100미만
본인일부부담금
9(12) 요양급여비용 명세서의 100분의100미만 본인일부부담금을 합하여
기재
100분의100미만
청구액
9(12) 요양급여비용 명세서의 100분의100미만 청구액을 합하여 기재
100분의100미만
보훈청구액
9(12) 요양급여비용 명세서의 100분의100미만 보훈청구액을 합하여 기재
차등수가 청구액 9(10) 차등수가청구액은 각각의 명세서별로 진찰료[약국은 조제료, 약국
관리료, 조제기본료, 복약지도료(이하 “조제료 등”이라 한다)]를
차등 산정한 청구액을 합하여 기재. 단, 차등수가 미적용 진찰료
(조제료 등) 제외
▪의원(치과의원, 한의원, 보건의료원)
차등수가청구액=[청구액-{진찰료(차등수가 미적용 진찰료
제외)x(1-차등지수)}]
▪약국
차등수가청구액=[청구액-{조제료 등(차등수가 미적용 조제료
등 제외)x(1-차등지수)}]
차등지수 9V9(7) 상대가치점수표 제1부 일반원칙 Ⅲ.차등수가. 다항에 따라 월단위
또는 주단위로 산정된 차등지수를 소수점 여덟째 자리에서 4사5입
하여 기재하며, 1일 평균 진찰횟수(약사의 경우는 조제횟수)는
총 진찰(조제)횟수[차등수가 미적용 진찰료(조제료 등) 제외]에서
의사, 치과의사, 한의사, 약사가 진료(조제)한 총 일수로 나누어
계산하되, 소수점 첫째자리에서 절사하여 산정
264 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE 항 목 설 명
요양기관기호 9(8) 의료급여인 경우 의료급여기관 기호
명세서 일련번호
일련번호
확장번호
9(5)
9(4)
00001 - 99999
0002～9999
자료구분 X 2: 명세서 상병내역
상병분류기호
(증상분류기호)
X(6) - 통계청 고시에 따라 ｢한국표준질병․사인분류｣의 분류기호를
주상병, 부상병, 배제된 상병순으로 기재하되, 주상병은 반드시
첫 번째 자리(제1단)에만 기재하고, 부상병, 배제된 상병은 각각
2개 이상인 경우 중요도 순으로 각각 기재하며, 영문자는 반드시
대문자로 기재하고 ‘ ’ 또는 *, † 등 특수기호는 기재 생략
- 약국 처방조제시에는 “처방전”의 상병분류기호를 기재하되,
통계청 고시에 따라 ｢한국표준질병․사인분류｣의 분류기호를
기재하며, 영문자는 반드시 대문자로 기재하고 ‘ ’ 또는 *, †등
특수기호는 기재 생략
- 약국 직접조제시는 “약국 직접 조제.투약시 증상분류기호”에
따라 대분류기호와 소분류기호를 연결하여 3단으로 기재
항 목 명 MODE 항 목 설 명
진료(조제)일수 9(4)V9(2) - 1개월 또는 1주일 동안 의사(약사)별 실제 진료(조제)한 일수
[차등수가 미적용 진료(조제)일 제외]의 합을 기재하되, 소수점
첫째자리에서 절사하여 기재
※ 단, 주 3일이상이면서 20시간 이상 근무하는 격일제, 시간제
근무자는 1개월(주단위청구의 경우 1주일) 동안 재직한
일수의 1/2로 산정(소수점이하 4사5입)하되, 최대 월 15일
(주단위청구의 경우 주 3일)을 초과할 수 없음
- 이 경우 별표 8. 특정내역 구분코드의 해당 특정내역(MT008)
기재형식에 따라 첫 번째 명세서에 의사(약사)별 진료(조제)
일수를 기재
의사수 9(2)V9(2) (사용유보)
대행청구단체 기호 X(5) 의약단체에서 심사청구를 대행하는 경우 대행청구단체의 기호(5
자리)를 기재
이 경우 기호는 제15조제2항에 따라 대행청구통지를 받은 심사
평가원장이 부여한 기호를 말한다.
검사승인번호 X(35) 심사평가원에서 검사 인증한 프로그램의 승인번호를 기재
CRLF X(2)
(3) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 상병내역 레코드 항목설명(공통)
전
산
매
체
작
성
요
령
전산매체 작성요령 ▚ 265
항 목 명 MODE 항 목 설 명
상병분류구분 9 - 각 상병분류기호별 주․부상병, 배제된 상병을 구분하는 구분자로서
상병분류기호별로 반드시 해당 구분자를 기재(단, 약국은 제외)
- 구분코드 ‘1’(주상병)은 ‘상병분류기호’ 첫 번째 자리(제1단)의
상병에만 기재
▪구분
1: 주상병(진료기간 중 치료나 검사 등에 대한 환자의 요구가
가장 컸던 상병)
2: 부상병(진료기간 중 주상병과 함께 있었거나 발생된 상병으로
환자 진료에 영향을 주었던 상병)
3: 배제된 상병(최종상병이 확진된 경우 이전에 고려하였지만
배제된 상병)
내원일자,
당월 요양개시일,
조제투약일자
X(8) - 내원일자: 외래 요양급여비용 명세서의 경우 진료일자를 기재
- 당월요양개시일 : 입원 요양급여비용 명세서의 경우 요양기관에
해당 상병 진료를 위하여 그 달에 최초 입원한 년·월·일을
기재. 단, 입원요양급여비용 분리청구시 해당 요양급여비용
명세서의 최초 진료일자를 기재
- 조제투약일자: 약국인 경우 처방조제시 해당 “처방전”으로
조제투약한 년 월 일 또는 직접조제시 해당 약국에 그 증상에
대한 투약을 위하여 내방한 년 월 일을 기재
▪유형: CCYYMMDD
진료과목 9(2) 실제 진료를 받은 진료과목 또는 상병명에 해당되는 진료과목
(별표 5. 진료과목별 코드 참조)
내과 세부전문과목 9(2) - 내과 진료과목 중 ‘세부전문의 제도인증 규정(대한의학회)’에
따라 인증받은 세부 전문과목을 운영하고 있는 종합병원,
상급종합병원의 경우 진료를 받은 세부전문과목을 기재하되,
세부 전문과목이 2개 이상인 경우 상병별로 모두 기재
- 세부전문과목 코드는 (별표 5)를 참조
입원경로 9(2) 병원급이상 입원환자의 경우 요양기관 도착경로와 입원경로를
조합하여 기재
▪도착경로
1: 타요양기관경유 2: 응급구조대후송 3: 기타
▪입원경로
1: 응급실 2: 외래
진료결과 9 요양급여비용 명세서상 최종 진료일의 환자상태 기재
1: 계속 2: 이송 3: 회송 4: 사망
9: 퇴원 또는 외래 치료종결
266 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE 항 목 설 명
면허종류 X(1) 주상병명에 대하여 진료한 진료과목의 주된 의사의 해당 면허
종류 구분자를 기재하고 약국의 경우 의약품을 조제․투약한
주된 약사의 해당 면허종류 구분자를 기재
▪면허종류: 1:의사 2:치과의사 3:한의사 4:약사 5:한약사
면허번호 X(10) 주상병명에 대하여 진료한 진료과목의 주된 의사의 면허번호를
기재하고 약국의 경우 의약품을 조제․투약한 주된 약사의
면허번호를 기재
치식 상병과 관련된 치식 번호를 (치식구분 기재요령)과 같이 우로
부터 해당위치에 기재
우상 X(8) 우측 윗부분의 치아
좌상 X(8) 좌측 윗부분의 치아
우하 X(8) 우측 아랫부분의 치아
좌하 X(8) 좌측 아랫부분의 치아
CRLF X(2)
항 목 명 MODE 항 목 설 명
요양기관기호 9(8) 의료급여인 경우 의료급여기관 기호
명세서 일련번호
일련번호 9(5) 00001 - 99999
확장번호 9(4) 0001
자료구분 X 1: 명세서 일반내역
서식 9(2) 02: 의과입원, 03: 의과외래, 04: 치과입원, 05: 치과외래
12: 한방입원, 13: 한방외래
보험자종별 구분 9 4: 건강보험, 5: 의료급여
7: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자(상이처, 무자격자)
보장기관기호 X(8) 의료급여를 받는 수급권자의 관할 시․군․구 기호를 기재
증번호
(보장시설 및
노숙인시설기호)
X(13) 건강보험은 증번호를 기재하고, 보장시설에 입소해 있는 의료
급여환자 또는 노숙인 의료급여환자가 진료를 받은 경우 보장
기관(시․군․구)에서 부여한 보장시설기호 또는 노숙인시설
기호를 기재
가입자(세대주)성명 X(12) 한글로 기재
(4) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(의치과 및 한방)
1) 명세서 일반내역(의치과 및 한방)
전
산
매
체
작
성
요
령
전산매체 작성요령 ▚ 267
항 목 명 MODE 항 목 설 명
수진자
성명
주민등록번호
X(12)
9(13)
수진자의 성명을 한글로 기재하되 성과 이름을 붙여서 기재
수진자의 주민등록번호를 기재하되 생년월일 다음의 "-"는 생략
입․내원일수 9(3) 입원 또는 내원하여 진료를 받은 실일수 기재
요양급여일수 9(3) 해당 요양급여비용 명세서에서 요양급여를 받은 실 일수를 기재
하되, 입원 또는 내원일수에 원내투약일수를 산입하여 기재
이때 내원 또는 입원일수와 투약일수가 중복될 때에는 1일로
계산함
정액․정률 구분 9 - 읍․면소재 병원급 및 종합병원의 건강보험 외래요양급여비용
명세서를 월단위로 통합하여 작성하는 경우 정액, 정률 여부
를 기재(2007.7.31일까지의 진료분만 해당)
0: 정액 9: 정률
- 요양병원 장기환자 입원 요양급여비용 명세서의 경우 정액수가
적용과 행위별수가 적용(특정기간) 여부를 기재
1: 정액수가 적용 2: 행위별수가 적용(특정기간)
공상 등 구분 X 0: 무 1: 공상
4: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자(건강보험 또는
의료급여 수급권자)
7: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자(상이처, 무자격자)
8: 군인가족, 예비역장군 및 대령, 창군 및 6.25 참전요원의 군
요양기관 이용시
9: 군인, 군무원의 군 요양기관 이용시
C: 차상위 희귀질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자
E: 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자
F: 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자
G: 긴급복지 의료지원대상자
H: 희귀난치성질환 지원대상자
청구사항
공란 9(10)
공란 9(10)
요양급여비용총액 1 9(10) 기본진료료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않는 요양
급여비용, 요양기관 종별가산율이 적용되는 진료행위료와 가산
금액을 모두 합하여 총 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재
단, 100분의100미만 총액, 100분의100본인부담 및 비급여를 제외한
총 금액을 기재
268 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE 항 목 설 명
본인일부부담금 9(10) - ｢국민건강보험법 시행령｣별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 3에
따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호 및 제6호에
따른 금액을 제외)을 기재
- 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원
진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 상급종합
병원, 종합병원, 병원, 치과병원 및 요양병원의 2009.6.30일 이
전 진료분 까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재)
․본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재
․｢국민건강보험법 시행령｣제19조에 따른 본인부담상한액초과금이
발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액
초과금을 합하여 기재
․희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한
경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는
지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재
․차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 ｢국민건강보험법 시행령｣별표 2에 따른 본인부담액 중 ‘장애인
복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재
․긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한
경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원
하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(건강보험
100분의100본인부담금 제외)
․잠복결핵감염 검진비지원대상은 ‘잠복결핵감염 검진비지원사업’
에서 지원하는 지원금을 기재하고 본인부담상한액초과금이 발생한
경우는 ‘잠복결핵감염 검진비지원사업’에서 지원하는 지원금,
본인부담상한액초과금을 합하여 기재(건강보험 100분의100
본인부담금 제외)(단, 한방은 제외)
․잠복결핵감염 치료비지원대상은 ‘잠복결핵감염 치료비지원사업’
에서 지원하는 지원금을 기재하고 본인부담상한액초과금이
발생한 경우는 ‘잠복결핵감염 치료비지원사업’에서 지원하는
지원금, 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(건강보험
100분의100본인부담금 제외)(단, 한방은 제외)
․보훈 국비환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한
규칙｣에 따른 본인일부부담금을 기재
지원금 9(10) - 희귀난치성질환 지원대상자의 경우 ‘희귀난치성질환자 의료비
지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인부담
상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)을 기재
- 긴급복지 의료지원대상자의 경우 ‘긴급지원사업’에 따른 해당
지원대상자에게 지원하는 비용을 기재
- 잠복결핵감염 검진비지원대상은 ‘잠복결핵감염 검진비지원
전
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작
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령
전산매체 작성요령 ▚ 269
항 목 명 MODE 항 목 설 명
사업’에서 지원하는 금액을 10원미만 절사하여 기재하되 본인
부담상한액초과금이 발생한 경우는 본인부담상한액초과금을
제외한 금액을 기재(단, 한방은 제외)
- 잠복결핵감염 치료비지원대상은 ‘잠복결핵감염 치료비지원
사업’에서 지원하는 금액을 10원미만 절사하여 기재하되
본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 본인부담상한액초과금을
제외한 금액을 기재(단, 한방은 제외)
청구액 9(10) 요양급여비용총액 1에서 ｢국민건강보험법 시행령｣별표2 및 같은 법
시행규칙 별표3에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재
하며, 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의
경우는 요양급여총액에서 본인일부부담금과 장애인의료비를 제외한
금액을 기재
단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 중 상이처, 무자격자인
경우 ‘0’으로 기재
본인부담상한액
초과금
9(10) 「국민건강보험법 시행령 제19조제6항에 따라 입원기간 내에
본인일부부담금의 총액(법 제44조제2항 및 영 제19조제3항에 따른
금액)이 연간 500만원(2015년부터는 같은 법 시행령 별표 3
제2호가목에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고금액)을 넘는
경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는
그 초과금액)을 기재하며, 입원건의 분리 또는 추가청구시에는
원청구와 연계하여 초과한 금액을 기재
요양급여비용총액 2,
진료비총액
9(10) - 요양급여비용총액 2: 요양급여비용총액 1과 건강보험(의료급여)
100분의100본인부담금 총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한
금액을 기재
- 진료비총액: 다음의 보훈국비환자인 경우에 한하여 기재
․보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 비급여와
요양급여비용[건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액,
보훈 등 100분의100본인부담 포함]을 모두 합하여 총 금액을
기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액 9(10) 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 진료비
총액에서 본인일부부담금, 청구액, 보훈 본인일부부담금 및 건강
보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 제외한 금액 기재
건강보험(의료급여)
100분의100
본인부담금총액
9(10) 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되,
10원미만 절사한 금액을 기재
보훈
본인일부부담금
9(10) 다음의 보훈국비환자인 경우에 한하여 기재
- 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 명세서의 경우 ｢국가보훈
대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 보훈 등 100분의 100
본인부담액과 비급여를 합한 금액의 해당 본인일부부담금을 기재
- 보훈 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되,
입원진료의 경우에는 10원미만 절사한 금액으로 기재
270 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE 항 목 설 명
100분의100미만
총액
9(10) A항과 B항의 치료재료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지
않은 요양급여비용, 요양기관 종별 가산율이 적용되는 진료행위와
가산금액을 합하여 총 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재
100분의100미만
본인일부부담금
9(10) -「요양급여비용의 100분의100미만의 범위에서 본인부담률을 달리
적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」제3조에 따른
본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재
․보훈 국비환자의 경우에는 국가보훈대상자 의료지원에 관한
규칙 에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재
100분의100미만
청구액
910) 100분의100미만 총액에서「요양급여비용의 100분의100미만의
범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정
등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을
기재
단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 중 상이처,
무자격자인 경우 ‘0’으로 기재
100분의100미만
보훈청구액
9(10) 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 100
분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금 및 100
분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재
의료급여종별구분,
대불금 또는 장애인의료비
의료급여종별구분 X 1: 1종, 2: 2종, 4: 행려,
6: 2종 장애인의 2차의료급여
8: 2종 장애인의 1차의료급여
N: 노숙인 1종
대불금
또는 장애인의료비
9(10) - 의료급여의 경우 2종 의료급여 수급권자의 입원진료의 경우
대불금 신청시 또는 의료급여 2종 장애인 1차진료 및 2차
진료의 경우 해당금액을 기재
- 건강보험의 경우 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인
부담경감대상자의 경우 해당금액을 기재
청구구분 보완청구, 추가청구, 입원진료비 분리청구시 기재
접수번호 9(7) 보완청구, 추가청구, 입원요양급여비용 분리청구의 경우 당초
청구한 요양급여비용 명세서의 접수번호를 기재
명세서일련번호 9(5) 보완청구, 추가청구, 입원요양급여비용 분리청구의 경우 당초
청구한 요양급여비용 명세서의 일련번호를 기재
사유 X(2) 보완청구의 경우 당초 청구한 명세서의 심사불능 사유를 기재
(※ 사유‘91’의 경우는 반드시 수진자의 주민등록번호와 보험증의
주민등록번호와 대조․확인하여야 함)
코드 9 보완청구, 추가청구(진료내역 일부 누락분 추가청구), 입원요양
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령
전산매체 작성요령 ▚ 271
항 목 명 MODE 항 목 설 명
급여비용 분리청구시 구분코드를 기재
1: 보완청구 2: 추가청구 3: 분리청구
최초입원개시일 9(8) 입원 요양급여비용 분리청구의 경우 최초입원개시일을 기재
▪유형: CCYYMMDD
CRLF X(2)
항 목 명 MODE 항 목 설 명
요양기관기호 9(8) 의료급여인 경우 의료급여기관 기호
명세서 일련번호
일련번호
확장번호
9(5)
9(4)
00001 - 99999
0003～9999
자료구분 X 3: 명세서 진료내역
5: 명세서 처방내역
진료내역
항 X(2) 진찰료, 입원료 등 진료부문별 구분코드 기재
목 9(2) 각 항별 세부 구분코드 기재
<의,치과인 경우>
<항> <목>
01: 진찰료 01: 초진
02: 재진
03: 응급 및 회송료 등
02: 입원료 01: 일반
02: 내과질환자, 정신질환자,
만8세미만의 소아
03: 중환자실
04: 격리실
05: 신생아(분만관리료)
10: 기본식대
11: 가산식대
12: (사용유보)
13: (사용유보)
99: 기타
03: 투약료 01: 내복
2) 명세서 진료내역(의치과 및 한방)
272 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE 항 목 설 명
02: 외용
03: 처방전
04 : 주사료 01: 피하, 근육내
02: 정맥내
03: 수액제
05: 특정재료
99: 기타
05: 마취료 01: 마취
06: 이학요법료 01: 이학요법
07: 정신요법료 01: 정신요법
08: 처치 및 수술료
<의과의 경우>
01: 처치 및 수술, 03: 캐스트
<치과의 경우>
01: 보통, 복조, 즉처, 지각과민, 치수절단, 즉발근충, 근관와동,
러버댐, 발수, 근치, 근충, 근관확대, 가압근충, 근관장측정,
후처치, 치석제거, 치주처치, 교합조정, 응급근관, 아말감연마,
치주낭측정, 보철물제거, 와동형성, 충전, 근관성형
02: 절개, 치주소파, 치은박리, 치은절제발치(유,전,구,난,매)
99: 기타
09: 검사료 01: 자체검사 02: 위탁검사
10: 영상진단 및 방사선치료료 01: 진단 02: 치료
L: 요양병원 정액 01: 요양병원 정액수가
S: 특수장비 01: CT 02: MRI 03: PET
04: (사용유보) 05: (사용유보)
T: 특수재료 및 관련 행위료 01: 치료재료 02: 진료행위
A: 100분의100미만 01: 의약품 02: 치료재료
본인부담 1 03: 진료행위
B: 100분의100미만 01: 의약품 02: 치료재료
본인부담 2 03: 진료행위
U: 건강보험(의료급여) 01: 의약품 02: 치료재료
100분의100본인부담 03: 진료행위
V: 보훈 등 100분의100 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료
03: 진료행위
전
산
매
체
작
성
요
령
전산매체 작성요령 ▚ 273
항 목 명 MODE 항 목 설 명
W: 비급여 01: 의약품 02: 치료재료
03: 진료행위
※ V항, W항: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료 분에
한하여 기재
<한방인 경우>
01: 진찰료항
01: 초진 02: 재진 99: 기타
02: 입원료항
01: 일반
02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아
03: 중환자실 04: 기본식대 05: 안치료
11: 가산식대 12: (사용유보) 13: (사용유보)
99: 기타
03: 투약료항
01 : 내복약 02 : 조제․복약지도료 99 : 기타
04: 시술 및 처치료항
01: 침술 02: 구술 03: 부항술 04: 처치료 99: 기타
05: 검사항
01 : 검사료
A: 100분의100미만 01: 의약품 02: 치료재료
본인부담 1 03: 진료행위
B: 100분의100미만 01: 의약품 02: 치료재료
본인부담 2 03: 진료행위
U: 건강보험(의료급여) 01: 의약품 02: 치료재료
100분의100본인부담 03: 진료행위
V: 보훈 등 100분의100 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료
03: 진료행위
W: 비급여 01: 의약품 02: 치료재료
03: 진료행위
※ V항, W항: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자
진료분에 한하여 기재
코드구분 X 1: 수가 2: 준용 3: 보험등재약
4: 원료약,조제(제제)약 8: 치료재료
274 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE 항 목 설 명
<한방인 경우>
A: 수가 B: 준용수가
C: 약가 H: 치료재료
코드 X(9) 수가, 보험등재약, 원료, 조제(제제)약, 치료재료의 코드를 앞에서
부터 5-9자리 기재. 단, 처방의약품의 경우 일반명 코드 기재 가능
단가, 1회투약량, 1일
투여량 또는 투여(실시)
횟수, 총투, 금액
처방내역은 코드구분 3,4,5일때 1회 투약량, 1일투여횟수, 총투약
일수만 기재
단가 9(9)V9 - 상대가치점수표상의 점수에 점수당 단가를 곱하여 10원 미만은
4사5입한 금액을 기재
- 약가, 치료재료, 원료약 등의 경우는 「약제 및 치료재료의
비용에 대한 결정기준」에 따른 단가를 원 미만은 4사5입하여
기재하되, 단가가 1원 미만인 경우 1원으로 기재
- 「요양급여비용의 100분의100미만의 범위에서 본인부담률을
달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」에
따른 단가를 기재
1회투약량 9(4)V9(4) 1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리까지
기재)을 기재(한방을 제외한 의약품 및 처방내역 의약품 해당)
1일투여량 또는
실시횟수
9(4)V9(2) - 1일 투여량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지
기재)또는 실시횟수를 기재(한방을 제외한 의약품 및 처방내역
의약품의 경우는 1일 투여횟수를 기재)
- 단, 검체검사 위탁인 경우 위탁검사관리료를 반영하여 1.1로
기재하며, 위탁진료, 개방병원진료 및 시설등의 공동이용 진료
시에는 실시(수탁)한 기관의 종별가산율을 적용하여 기재
총투 9(3) 총 투여일수 또는 실시횟수. 단, 수탁기관에 위탁한 진료(검사)료
산정시에는 총실시횟수(1일 진료(검사)실시횟수×총실시횟수)를
기재하며, 처방의약품의 경우는 총투약일수를 기재
금액 9(10) 수가, 준용, 약가, 재료대의 단가에 1회 투약량, 일투, 총투를
곱하여 원미만 4사5입한 금액 기재
변경일 X(8) 다음의(당월요양개시일이후 신설되거나 단가가 변경된) 경우,
변경(또는 신설)된 단가의 최초 투여(실시)일자를 기재
▪당월요양개시일 이후에 단가가 변경된 경우
- 수가 등의 고시가가 변경 고시된 경우
- 실구입가 인정품목(치료재료, 조제.제제약등)을 요양개시일
이후에 구입(조제)하여 사용한 경우
- 보건복지부에서 실구입가 인정품목중 가격을 기준단가 범위내
실구입가로 인정하도록 별도 고시한 품목의 기준단가 기준이
전
산
매
체
작
성
요
령
전산매체 작성요령 ▚ 275
항 목 명 MODE 항 목 설 명
변경된 경우
▪당월요양개시일 이후에 코드가 신설된 경우
- 수가항목이 신설되거나 의약품이 신규등재된 경우, 보험등재
의약품을 최초 구입 사용한 경우 등
▪유형: CCYYMMDD
면허종류 X(1) 실제 환자를 진료한 의사 및 실시한 간호사 등의 아래 면허
종류(단, 사회복지사는 자격종류)를 기재
▪면허종류: 1:의사 2:치과의사 3:한의사 6:간호사 7:사회복지사
면허번호 X(100) 실제 환자를 진료한 의사 및 실시한 간호사 등의 면허번호
(단, 사회복지사는 자격번호)를 기재
▪유형(2개 이상의 면허번호는 다음과 같이 기재)
12345/67890/54321.....
처방내역 처방전을 발급한 경우에 기재
처방일수 9(3) 해당 처방전에 따라 조제투약 하도록 처방한 일수를 기재
반복조제횟수 9(2) (사용유보)
처방전발급번호 요양기관에서 부여하는 번호로서 처방발급일과 처방전 발급순
서에 따른 일련번호를 연이어 기재
발급일자 9(8) CCYYMMDD형태로 기재
일련번호 9(5)
치식 치과의 경우 검사, 마취, 처치 및 수술의 해당 치식번호를
(치식구분기재요령)과 같이 우로부터 해당위치에 기재
우상 X(8) 우측 윗부분의 치아
좌상 X(8) 좌측 윗부분의 치아
우하 X(8) 우측 아랫부분의 치아
좌하 X(8) 좌측 아랫부분의 치아
가감등구분 X(10) 한방에서 기준처방에 단미제를 가․감하는 경우나 임의처방의
경우 처방 및 단미제코드에 다음의 유형으로 해당코드 기재
▪유형
- 기준처방: B######### 가미제: A#########
감미제: S#########
- 임의처방 및 임의처방에 사용한 단미제 : H#########
(#########은 한약제제 코드와 동일한 9자리)
CRLF X(2)
276 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE 항 목 설 명
요양기관기호 9(8) 의료급여인 경우 의료급여기관 기호
명세서 일련번호
일련번호
확장번호
9(5)
9(4)
00001 - 99999
0001
자료구분 X 1: 명세서 일반내역
서식 9(2) 07: 보건입원 08: 보건외래
09: 의료급여 정신건강의학과정액 낮병동
10: 의료급여 정신건강의학과정액 입원
11: 의료급여 정신건강의학과정액 외래
15: 의료급여 혈액투석정액 외래
보험자 종별구분 9 4: 건강보험 5: 의료급여
7: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자(상이처, 무자격자)
진료과 X
보장기관기호 X(8) 의료급여를 받는 수급권자의 관할 시․군․구 기호를 기재
<보건기관>
증번호
(보장시설 및
노숙인시설기호)
X(13) 건강보험은 증번호를 기재하고, 보장시설에 입소해 있는 의료
급여환자 또는 노숙인 의료급여환자가 진료를 받은 경우 보장
기관(시․군․구)에서 부여한 보장시설기호 또는 노숙인시설
기호를 기재
<의료급여정액>
보장시설 및
노숙인시설기호
X(4) 보장시설에 입소해 있는 의료급여환자 또는 노숙인 의료급여
환자가 진료를 받은 경우 보장기관(시․군․구)에서 부여한 보
장시설기호 또는 노숙인시설기호를 기재
총처방일수 9(3) 처방전당 처방일수의 합을 기재
(2008년 12월 31일 진료분까지만 해당됨)
가입자(세대주)성명 X(12) 한글로 기재
수진자
성명
주민등록번호
X(12)
9(13)
수진자의 성명을 한글로 기재하되 성과 이름을 붙여서 기재
수진자의 주민등록번호를 기재하되 생년월일 다음의 "-"는 생략
입․내원일수
(방문횟수)
9(3) 입원 또는 내원하여 진료를 받은 실일수 기재
요양급여일수
(투약일수 포함)
9(3) 해당 요양급여비용 명세서에서 요양급여를 받은 실 일수를 기재
하되, 입원 또는 내원일수에 원내투약일수를 산입하여 기재.
이때 내원 또는 입원일수와 투약일수가 중복될 때에는 1일로 계산
(5) 요양급여비용(의료급여비용) 명세서 레코드 항목설명(보건 및 의료급여정액)
1) 명세서 일반내역(보건 및 의료급여정액)
전
산
매
체
작
성
요
령
전산매체 작성요령 ▚ 277
항 목 명 MODE 항 목 설 명
공상 등 구분 X 0: 무 1: 공상
4: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자(건강보험 또는
의료급여 수급권자)
7: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자(상이처, 무자격자)
8: 군인가족, 예비역장군 및 대령, 창군 및 6.25 참전요원의 군
요양기관 이용시
9: 군인, 군무원의 군 요양기관 이용시
C: 차상위 희귀질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자
E: 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자
F: 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자
G: 긴급복지 의료지원대상자(단, 의료급여정액은 제외)
H: 희귀난치성질환 지원대상자(단, 의료급여정액은 제외)
투약일수 9(3) 내원(방문)하여 조제투약하는 경우의 실투약일수를 기재
(단, 의료급여정액의 경우 2008.12.31일 진료분까지만 해당됨)
<보건기관>
진찰횟수 9(2) 내원(방문)하여 실제 진찰이 이루어진 횟수를 기재
물리치료일수 9(3) 방문하여 물리치료를 받은 실 일수
야간/공휴 구분 X 야간 (18-09) 또는 공휴일에 조산시 기재
▪야간,공휴 구분
1: 야간 2: 공휴
다태아 구분 X 다태아 조산시 기재
2: 2태아 3: 3태아
<의료급여정액>
적용수가 구분 X ｢의료수가의 기준 및 일반기준｣에 따른 누적입원일수의 기간별
수가에 해당하는 구분 코드 및 외박을 한 경우 기재(2008년 12
월 31일 진료분까지만 해당됨)
▪적용수가구분코드
1: 1-180일 2: 181-360 3: 361이상 7: 외박수가
보호자 X 정신질환자가 직접 내원하지 않고 보호자등이 내원․상담후
약제 또는 처방전을 수령 또는 발급 받은 경우 구분자 ‘9’를
기재(2008년 12월 31일 진료분까지만 해당됨)
재료/항독소
품목구분 X 치료재료 및 약제의 품목 구분
1: 피임시술재료 2: 항독소교상제
실구입가 9(8) 피임시술 재료 또는 항독소교상제의 경우 “약제 및 치료재료의
비용에 대한 결정기준”에 따른 단가를 수록
278 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE 항 목 설 명
청구사항
비급여총액
<의료급여정액만
해당>
9(10) 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 비급여
금액을 모두 합한 총 금액 기재
(2008년 12월 31일 진료분까지만 해당됨)
공란 9(10)
요양급여비용총액 1 9(10) 요양급여비용총액 1을 기재하되, 의료급여정액의 경우 X항 또는
Z항의 의료급여정액수가(투약1일당 정액수가 포함)를 합한 총
금액을 기재(10원미만 절사)
단, 100분의100본인부담 및 비급여를 제외한 총 금액을 기재
본인일부부담금 9(10) - ｢국민건강보험법 시행령｣별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 3
(의료급여정액의 경우 ｢의료급여법 시행령｣별표)에 따른 본인
일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호 및 제6호에 따른
금액을 제외, 의료급여정액의 경우 같은 법 시행규칙 별표 1의
2에 따른 금액을 제외)을 기재
- 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재(의료급여
정액은 제외)하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액
으로 기재(단, 보건진료소의 2009.6.30일 이전 진료분까지는
10원 미만 절사한 금액으로 기재)
․요양급여비용총액 1이 본인부담정액제에 해당하는 경우는
방문당 본인일부부담금을 기재
․보훈 국비환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한
규칙｣에 따른 본인일부부담금을 기재
지원금 9(10) - 희귀난치성질환 지원대상자의 경우 ‘희귀난치성질환자 의료비
지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인일부
부담금)을 기재(단, 의료급여정액은 제외)
- 긴급복지 의료지원대상자의 경우 ‘긴급지원사업’에 따른 해당
지원대상자에게 지원하는 비용을 기재(단, 의료급여정액은 제외)
청구액 9(10) 요양급여비용총액 1에서 ｢국민건강보험법 시행령｣별표2 및
같은 법 시행규칙 별표3(의료급여정액의 경우 ｢의료급여법
시행령｣별표)에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재
단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 중 상이처, 무자
격자인 경우에는 ‘0’으로 기재
요양급여비용총액 2,
진료비총액
9(10) - 요양급여비용총액 2: 요양급여비용총액 1과 건강보험(의료급여)
100분의100 본인부담금 총액을 합하여 기재하되, 10원미만
절사한 금액을 기재(의료급여정액은 제외)
- 진료비 총액: 다음의 보훈국비환자인 경우에 한하여 기재
․보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우
비급여와 요양급여비용[건강보험(의료급여) 100분의100본인
부담금총액, 보훈 등 100분의100본인부담 포함]을 모두 합하여
전
산
매
체
작
성
요
령
전산매체 작성요령 ▚ 279
항 목 명 MODE 항 목 설 명
총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
단, 의료급여정액의 경우에는 보훈 등 100분의100본인부담을
제외한 총 금액을 기재
보훈청구액 9(10) 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 진료비
총액에서 본인일부부담금, 청구액, 보훈 본인일부부담금 및
건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 제외한 금액 기재
건강보험(의료급여)
100분의100
본인부담금총액
9(10) 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되,
10원미만 절사한 금액을 기재(의료급여정액은 제외)
보훈
본인일부부담금
9(10) 다음의 보훈국비환자인 경우에 한하여 기재
- 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 명세서의 경우 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 보훈 등
100분의 100본인부담액과 비급여를 합한 금액의 해당 본인
일부부담금을 기재
- 보훈 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재
(의료급여정액은 제외)하되, 입원진료의 경우에는 10원미만
절사한 금액으로 기재
의료급여종별구분,
대불금 또는
장애인의료비 등
의료급여종별구분 X 1: 1종, 2: 2종, 4: 행려,
6: 2종 장애인의 2차의료급여
8: 2종 장애인의 1차의료급여
N: 노숙인 1종
대불금
또는 장애인의료비
9(10) 2종 의료급여대상자의 입원진료의 경우 대불금 신청시 또는
의료급여 2종 장애인 1차진료 및 2차진료의 경우에만 기재
의료급여정액
행위별총액
9(10) 의료급여정액수가(X항, Z항)에 포함된 약제, 치료재료 등 의료
급여기관 종별가산율이 적용되지 않는 의료급여비용, 의료급여
기관 종별가산율이 적용되는 진료행위와 가산금액을 모두 합한
총 금액을 기재(10원 미만 절사)
단, 보훈 등 100분의100본인부담 및 비급여를 제외한 총 금액을 기재
청구구분 보완청구, 추가청구, 입원진료비 분리청구시 기재
접수번호 9(7) 보완청구 또는 추가청구, 입원요양급여비용 분리청구의 경우
당초 청구한 요양급여비용 명세서의 접수번호를 기재
명세서일련번호 9(5) 보완청구 또는 추가청구, 입원요양급여비용 분리청구의 경우
당초 청구한 요양급여비용 명세서의 일련번호를 기재
사유 X(2) 보완청구의 경우 당초 청구한 명세서의 심사불능 사유를 기재
280 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE 항 목 설 명
(※ 사유‘91’의 경우는 반드시 수진자의 주민등록번호와 보험
증의 주민등록번호와 대조․확인하여야 함)
코드 9 1: 보완청구, 2: 추가청구, 3: 분리청구
최초입원 개시일 9(8) 입원 요양급여비용 분리청구의 경우 최초입원개시일을 기재
▪유형: CCYYMMDD
CRLF X(2)
항 목 명 MODE 항 목 설 명
요양기관기호 9(8) 의료급여인 경우 의료급여기관 기호
명세서 일련번호
일련번호
확장번호
9(5)
9(4)
00001 - 99999
0003～9999
자료구분 X 5: 명세서 처방내역
코드구분 X 3: 보험등재약
4: 원료약,조제(제제)약
5: 보험등재약의 일반명
급여구분 X 처방약품이 100분의100 본인부담에 해당되는 경우에는 반드시
‘F'코드를 기재
코드 X(9) 처방약품의 보험등재약 또는 일반명 코드, 원료약 코드를 기재
하며, 코드에 대한 세부 내역은 “진료코드”참조
1회 투약량,
1일 투여횟수, 총 투약
일수
처방내역은 코드구분 3,4,5일때 1회 투약량, 1일투여횟수, 총투약
일수만 기재
1회 투약량 9(4)V9(4) 1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리
까지 기재)기재
1일 투여횟수 9(4)V9(2) 1일 투여횟수를 기재
총투 9(3) 총 투약일수를 기재
처방일수 9(3) 해당 처방전에 따라 조제투약 하도록 처방한 일수를 기재
반복조제횟수 9(2) (사용유보)
처방전발급번호 9(8) 요양기관에서 부여하는 번호로서 처방발급일과 처방전 발급순서에
따른 일련번호를 연이어 기재
발급일자일련번호 9(5) CCYYMMDD형태로 기재
CRLF X(2)
2) 명세서 처방내역 (보건 및 의료급여정액)
전
산
매
체
작
성
요
령
전산매체 작성요령 ▚ 281
항 목 명 MODE 항 목 설 명
요양기관기호 9(8) 의료급여인 경우 의료급여기관 기호
명세서 일련번호
일련번호
확장번호
9(5)
9(4)
00001 - 99999
0003～9999
자료구분 X 3 : 명세서 진료내역
진료내역
항 X(2) 투약료, 주사료 등 진료부문별 구분코드 기재
의료급여수가기준 제1장 제7조와 제9조부터 11조까지의 의료급
여정액수가(혈액투석정액수가, 정신질환정액수가)는 Z항, X항에 기재
하며, 정액수가에 포함된 수가등에 대해 진찰료항부터 의료급여
100분의100본인부담항까지 각 해당 번호를 기재
목 9(2) 각 항별 세부 구분코드 기재
<항> <목>
03: 투약료
04: 주사료
05: 마취료
06: 이학요법료
08: 처치 및 수술료
09: 검사료
10: 영상진단 및
방사선치료료
S: 특수장비
U: 건강보험(의료급여)
100분의100본인부담
V: 보훈 등 100분의100
본인부담
W: 비급여
01: 내복 02: 외용
01: 주사
01: 마취에 사용한 의약품
01: 이학요법에 사용한 의약품
01: 처치 및 수술에 사용한 의약품
01: 검사에 사용한 의약품
01: 진단 및 치료에 사용한 의약품
01: CT진단에 사용한 의약품
02: MRI진단에 사용한 의약품
03: PET진단에 사용한 의약품
04: (사용유보)
05: (사용유보)
01: 의약품 02: 치료재료
03: 진료행위
01: 의약품 02: 치료재료
03: 진료행위
01: 의약품 02: 치료재료
03: 진료행위
※ V항, W항: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자
진료분에 한하여 기재
<의, 치과인 경우>
<의료급여정액인 경우>
<항> <목>
01: 진찰료 01: 초진 02: 재진
03: 응급 및 회송료 등
3) 명세서 진료내역(보건진료소를 제외한 보건기관 및 의료급여정액)
282 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE 항 목 설 명
02: 입원료
03: 투약료
04: 주사료
05: 마취료
06: 이학요법료
07: 정신요법료
08: 처치 및 수술료
09: 검사료
10: 영상진단 및
방사선치료료
S: 특수장비
U: 의료급여
100분의 100본인부담
V: 보훈 등 100분의100
본인부담
W: 비급여
X: 정신건강의학과정액
Z: 혈액투석정액
01: 일반
02: 내과질환자, 정신질환자,
만8세미만의 소아
03: 중환자실 04 : 격리실
05: 신생아(분만관리료)
10: 기본식대 11: (사용유보)
12: (사용유보) 13: (사용유보)
99: 기타
01: 내복 02: 외용
03: 처방전
01: 피하, 근육내 02: 정맥내
03: 수액제 05: 특정재료
99: 기타
01: 마취
01: 이학요법
01: 정신요법
01: 처치 및 수술 03: 캐스트
01: 자체검사 02: 위탁검사
01: 진단 02: 치료
01: CT 02: MRI 03: PET
04: (사용유보) 05: (사용유보)
01: 의약품 02: 치료재료
03: 진료행위
01: 의약품 02: 치료재료
03: 진료행위
01: 의약품 02: 치료재료
03: 진료행위
01: 의료급여 정신질환 정액수가
(외래,낮병동,입원,외박수가)
02: 투약 1일당 정액수가
03: 퇴원약제
01: 의료급여혈액투석 정액수가(외래)
※ V항, W항: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자
진료분에 한하여 기재
코드구분 X 해당 의약품 등을 구분하는 구분코드를 기재
단, 1, 2, 8은 V, W항의 보훈 등 100분의100 본인부담, 비급여
진료내역인 경우에만 기재
▪코드구분
1: 수가(상대가치점수표에 수록된 코드)
2: 준용수가 3: 보험등재약
4: 원료약, 조제(제제)약 8: 치료재료
전
산
매
체
작
성
요
령
전산매체 작성요령 ▚ 283
항 목 명 MODE 항 목 설 명
코드 X(9) 보험등재약, 원료약, 조제(제제)약 등의 코드를 앞에서부터 5-9
자리 기재 후 공란은 Space 처리
단가, 1회 투약량, 1
일 투여량 또는 투여
횟수, 총투, 금액
단가 9(9)V9 약가, 원료약 등의 경우는 “약제 및 치료재료의 비용에 대한
결정기준”에 따른 단가를 원 미만은 4사5입하여 기재하되, 단
가가 1원 미만인 경우 1원으로 기재
단, 진료행위인 경우에는 상대가치점수표상의 점수에 점수당
단가를 곱하여 10원미만은 4사5입한 금액을 기재
1회투약량 9(4)V9(4) 1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리까지
기재)을 기재(단, 의료급여정액의 의약품 및 처방내역 의약품 해당)
1일 투여량,
투여횟수
9(4)V9(2) 1일 투여량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재)
또는 실시횟수를 기재(의약품의 경우는 1일 투여횟수를 기재)
총 투여일수 9(3) 총 투여일수를 기재
단, 진료행위인 경우는 총 실시일수를 기재
금액 9(10) 단가×1일 투여량(투여횟수)×총투여일수를 계산한 후 원미만
4사5입하여 기재
<의료급여정액>
변경일 X(8) 다음의(당월요양개시일 이후에 신설되거나 단가가 변경된)
경우, 변경(또는 신설)된 단가의 최초 투여(실시)일자를 기재
▪당월요양개시일 이후에 단가가 변경된 경우
- 수가 등의 고시가가 변경 고시된 경우
- 실구입가 인정품목(치료재료, 조제․제제약 등)을 요양 개
시일 이후에 구입(조제)하여 사용한 경우
- 보건복지부에서 실구입가 인정품목중 가격을 기준단가 범위내
실구입가로 인정하도록 별도 고시한 품목의 기준단가 기준이
변경된 경우
▪당월요양개시일 이후에 코드가 신설된 경우
- 수가항목이 신설되거나 의약품이 신규등재된 경우, 보험등재
의약품을 최초 구입 사용한 경우 등
▪유형: CCYYMMDD
<의료급여정액>
면허종류 X(1) 실제 환자를 진료한 의사 및 실시한 간호사 등의 아래 면허
종류(단, 사회복지사는 자격종류)를 기재
▪면허종류: 1:의사 6:간호사 7:사회복지사
284 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE 항 목 설 명
면허번호 X(100) 실제 환자를 진료한 의사 및 실시한 간호사 등의 면허번호
(단, 사회복지사는 자격번호)를 기재
▪유형(2개 이상의 면허번호는 다음과 같이 기재)
12345/67890/54321.....
CRLF X(2)
항 목 명 MODE 항 목 설 명
요양기관기호 9(8) 의료급여인 경우 의료급여기관 기호
명세서 일련번호
일련번호
확장번호
9(5)
9(4)
00001 - 99999
0001
자료구분 X 1: 명세서 일반내역
서식 9(2) 20: 직접조제 21: 처방조제
보험자 종별구분 9 4: 건강보험 5: 의료급여
7: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자(상이처, 무자격자)
의료급여종별구분 X 1: 1종, 2: 2종, 4: 행려,
8: 2종 장애인의 1차의료급여
N: 노숙인 1종
처방전발급기관
기호
X(8) “처방전”을 발행한 요양기관 기호를 기재
보장기관기호 X(8) 의료급여를 받는 수급권자의 관할 시․군․구 기호를 기재
증번호
(보장시설 및
노숙인시설기호)
X(13) 건강보험은 증번호를 기재하고, 보장시설에 입소해 있는 의료
급여환자 또는 노숙인 의료급여환자가 진료를 받은 경우 보장기관
(시․군․구)에서 부여한 보장시설기호 또는 노숙인시설기호를 기재
가입자(세대주)성명 X(12) 한글로 기재
수진자
성명 X(12) 수진자의 성명을 한글로 기재하되 성과 이름을 붙여서 기재
주민등록번호 9(13) 수진자의 주민등록번호를 기재하되 생년월일 다음의 "-"는 생략
요양급여일수
(투약일수)
9(3) 해당 요양급여비용 명세서에서 조제투약을 받은 실일수와 내방일을
포함하여 기재하되, 내방일과 투약일이 중복될 때에는 1일로
계산함
(6) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(약국)
1) 명세서 일반내역(약국)
전
산
매
체
작
성
요
령
전산매체 작성요령 ▚ 285
항 목 명 MODE 항 목 설 명
공상 등 구분 X 0: 무 1: 공상 3: 보훈 감면환자(30%)
4: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자(건강보험 또는 의료
급여 수급권자)
단, ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣제9조 단서의
일부본인부담대상 전상군경등에 해당하는 경우
5: 보훈 감면환자(50%) 6: 보훈 감면환자(60%)
7: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자(상이처, 무자격자)
8: 군인가족, 예비역장군 및 대령, 창군 및 6.25 참전요원의 군
요양기관 이용시
9: 군인, 군무원의 군 요양기관 이용시
C: 차상위 희귀질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자
E: 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자
F: 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자
G: 긴급복지 의료지원대상자
H: 희귀난치성질환 지원대상자
청구사항
요양급여비용총액 1 9(10) 약가와 조제료 등을 합산한 금액에서 10원미만 절사하여 기재
단, 100분의100미만 총액, 100분의100본인부담 및 비급여를
제외한 총 금액을 기재
본인일부부담금 9(10) - ｢국민건강보험법 시행령｣별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 3에
따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호 및 제6호에
따른 금액을 제외)을 기재
- 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재
․본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을
기재
․보훈감면환자의 경우(보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 처방
조제한 경우에 한함)에는 요양급여비용총액 1에서 보훈청구액을
제외한 금액을 기준으로 본인일부부담금을 산출하여 기재
․보훈국비환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한
규칙｣에 따른 본인일부부담금을 기재
지원금 9(10) - 희귀난치성질환 지원대상자의 경우 ‘희귀난치성질환자 의료비
지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인
일부부담금)을 기재
- 긴급복지 의료지원대상자의 경우 ‘긴급지원사업’에 따른 해당
지원대상자에게 지원하는 비용을 기재
- 잠복결핵감염 치료비지원대상은 ‘잠복결핵감염 치료비지원사업’에
따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인일부부담금)을 기재
286 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE 항 목 설 명
청구액 9(10) 요양급여비용총액 1에서 ｢국민건강보험법 시행령｣별표 2 및 같은 법
시행규칙 별표 3에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2
제4호 및 제6호에 따른 금액을 제외)에 따른 본인일부부담금을
제외한 금액을 기재
다만, 보훈감면환자의 경우 본인일부부담금과 보훈청구액을 합한
금액을 제외하여 기재하며, 보훈국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
요양급여비용총액 2,
진료비총액
9(10) - 요양급여비용총액 2: 요양급여비용총액 1과 건강보험(의료급여)
100분의100본인부담금 총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절
사한 금액을 기재
- 진료비 총액: 다음의 보훈국비환자인 경우에 한하여 기재
․보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 따라 조제하는
보훈 국비환자 조제분인 경우 비급여와 요양급여비용[건강
보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액, 보훈 등100분의
100본인부담 포함]을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원
미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액 9(10) 다음의 보훈국비환자 또는 보훈감면환자인 경우에 한하여 기재
- 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 따라 조제하는
보훈국비환자인 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구
액, 보훈 본인일부부담금 및 건강보험(의료급여) 100분의100
본인부담금총액을 제외한 금액을 기재
- 보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈감면환자인
경우 요양급여비용총액 1에서 국가부담금(30%, 50%, 60%)을 기재
건강보험(의료급여)
100분의100
본인부담금총액
9(10) 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되,
10원미만 절사한 금액을 기재
보훈
본인일부부담금
9(10) 다음의 보훈국비환자인 경우에 한하여 기재
- 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 명세서의 경우 ｢국가
보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 보훈 등 100분의
100본인부담액과 비급여를 합한 금액의 해당 본인일부부담
금을 기재
- 보훈 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재
100분의100미만 총액 9(10) A항과 B항의 약가를 합산한 금액에서 10원미만 절사한 금액을
기재
100분의100미만
본인일부부담금
9(10) -「요양급여비용의 100분의100미만의 범위에서 본인부담률을
달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」제
3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한
금액을 기재
․보훈 국비환자의 경우에는 국가보훈대상자 의료지원에 관한
규칙 에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재
전
산
매
체
작
성
요
령
전산매체 작성요령 ▚ 287
항 목 명 MODE 항 목 설 명
100분의100미만
청구액
9(10) 100분의100미만 총액에서「요양급여비용의 100분의100미만의
범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정
등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한
금액을 기재
다만, 보훈감면환자의 경우 100분의100미만 본인일부부담금과
국가부담금을 합한 금액을 제외하여 기재하며, 보훈국비환
자인 경우에는 ‘0’으로 기재
100분의100미만
보훈청구액
9(10) 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 100
분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금 및 100
분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재
청구구분 보완청구, 추가청구시 기재
접수번호 9(7) 보완청구, 추가청구의 경우 당초 청구한 요양급여비용 명세서의
접수번호를 기재
명세서일련번호 9(5) 보완청구, 추가청구의 경우 당초 청구한 요양급여비용 명세서의
일련번호를 기재
사유 X(2) 보완청구의 경우 당초 청구한 명세서의 심사불능 사유를 기재
(※ 사유‘91’의 경우는 반드시 수진자의 주민등록번호와 보험
증의 주민등록번호와 대조․확인하여야 함)
코드 9 1: 보완청구 2: 추가청구
CRLF X(2)
항 목 명 MODE 항 목 설 명
요양기관기호 9(8) 의료급여인 경우 의료급여기관 기호
명세서 일련번호
일련번호
확장번호
9(5)
9(4)
00001 - 99999
0003～9999
자료구분 X 3: 명세서 조제내역
5: 명세서 처방내역
(처방조제시 대체, 수정, 변경, 저가대체, 성분처방으로 처방전의 약제와
조제내역이 상이한 경우 해당 처방전의 약제 내역을 모두 기재)
진료내역
항 X(2) 조제투약시 “약가”항부터 “비급여 약가”항까지 7개 항에 부여된
번호 기재
01: 약가 02: 조제료 등
A: 100분의100미만 본인부담 1
2) 명세서 조제내역(약국)
288 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE 항 목 설 명
B: 100분의100미만 본인부담 2
U: 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 약가
V: 보훈 등 100분의100본인부담 약가 W: 비급여 약가
※ V항, W항 : 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진
료분에 한하여 기재
목 9(2) 조제투약시 각 약가항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재
▪약가
01: 내복약 02: 외용 03: 주사
▪조제료등
01: 조제료 등
▪100분의100미만 본인부담 1
01: 내복약 02: 외용 03: 주사
▪100분의100미만 본인부담 2
01: 내복약 02: 외용 03: 주사
▪건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 약가
01: 내복약 02: 외용 03: 주사
▪보훈 등 100분의100본인부담 약가
01: 내복약 02: 외용 03: 주사
▪비급여 약가
01: 내복약 02: 외용 03: 주사
코드구분 X 1: 수가 3: 보험등재약 4: 원료약, 조제(제제)약
코드 X(9) 약국조제료, 보험등재약, 원료약의 코드를 앞에서부터 5-9자리
기재. 단, 처방의약품의 경우 일반명 코드 기재 가능
조제구분 X 처방전에 따른 조제투약시 처방전의 대체, 변경, 수정 또는 성분
처방인 경우 해당구분자를 기재
1: 대체 2: 수정 3: 변경 4: 저가대체
5: 성분처방 9: 저가대체 가산금
단가, 1회투약량,
일투, 총투, 금액
처방내역은 코드구분 3,4,5일때 1회 투약량, 1일투여횟수, 총투
약일수만 기재
단가 9(9)V9 - 상대가치점수표상의 점수에 점수당 단가를 곱하여 10원 미만은
4사5입한 금액을 기재
- 약가, 치료재료, 원료약 등의 경우는 「약제 및 치료재료의
비용에 대한 결정기준」에 따른 단가를 원 미만은 4사5입하여
기재하되, 단가가 1원 미만인 경우 1원으로 기재
- 「요양급여비용의 100분의100미만의 범위에서 본인부담률을
달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」에
따른 단가를 기재
1회투약량 9(4)V9(4) 1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리
까지 기재)을 기재(의약품 및 처방내역 의약품 해당)
전
산
매
체
작
성
요
령
전산매체 작성요령 ▚ 289
항 목 명 MODE 항 목 설 명
요양기관기호 9(8) 의료급여인 경우 의료급여기관 기호
명세서 일련번호
일련번호
확장번호
9(5)
9(4)
00001 - 99999
0004～9999
자료구분 X 8 : 명세서 특정내역
특정내역기재란
발생단위구분 X 특정내역 발생 단위별로 해당 구분자를 기재
1: 명세서단위, 2: 확장번호단위, 3:처방내역 확장번호단위
4: 처방내역단위(의․치과 및 보건기관 해당)
항 목 명 MODE 항 목 설 명
일투 9(4)V9(2) 1일 실시횟수(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지
기재)를 기재(의약품 및 처방내역 의약품의 경우는 1일 투약
횟수를 기재)
총투 9(3) 총 투약일수 또는 실시횟수
처방의약품의 경우는 총투약일수를 기재
금액 9(10) 수가, 약가의 단가에 1회 투약량, 일투, 총투를 곱하여 원미만
4사5입한 금액 기재.
면허종류 X(1) 실제 의약품을 조제․투약한 약사의 해당 면허종류 구분자를
기재
▪면허종류: 4:약사 5:한약사
면허번호 X(100) 실제 의약품을 조제․투약한 약사의 면허번호를 기재
▪유형(2개 이상의 면허번호는 다음과 같이 기재)
12345/67890/54321.....
처방내역 처방전을 발급한 경우에 기재
사용기간 9(3) 처방전의 사용기간 기재
반복조제횟수 9(2) (사용유보)
처방전발급번호 요양기관에서 부여하는 번호로서 처방발급일과 처방전 발급순
서에 따른 일련번호를 연이어 기재
발급일자 9(8) CCYYMMDD형태로 기재
일련번호 9(5)
CRLF X(2)
(7) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 특정내역 레코드 항목설명(공통)
290 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE 항 목 설 명
처방전발급번호 9(13) 처방내역 확장번호단위 또는 처방내역단위로 특정내역을 기재할
경우 해당 처방전발급번호를 기재
진료내역 확장번호 9(4) 진료(조제)내역 또는 처방내역의 확장번호단위로 특정내역을
기재할 경우에 해당 확장번호를 4자리 숫자로 기재
(단, 명세서단위의 특정내역인 경우에는 기재하지 않음)
특정내역구분 X(5) 해당 내역의 구분코드를 특정내역구분란에 기재하고 그에 해당
되는 기술사항을 특정내역란에 기재하되, 세부구분코드는
특정내역 X(700) 별표 8 “특정내역구분코드”를 참조
CRLF X(2)
항 목 명 MODE 항 목 설 명
요양기관기호 9(8) 의료급여인 경우 의료급여기관 기호
명세서 일련번호
일련번호
확장번호
9(5)
9(4)
99999
9999
자료구분 X 9: 요양급여비용 EOF
CRLF X(2)
(8) 요양급여비용 EOF 레코드 항목설명(공통)
전
산
매
체
작
성
요
령
전산매체 작성요령 ▚ 291
조제(제제)
약 품 명
사 용 약 품 용법용량
1% Atropine
Eye Drops
코드 약품명 규격/단위 단위당가격 분량 분량당가격 1회,
1-2적 점안
규격/단위 G00A0023
645100630
Atropine
Sulfate
대한멸균
증류수
1G
1ℓ/1B
2,000원
863원
0.1G
10㎖
200원
8.63원
10ml/1B 효능․효과
조제(제제)
약품코드
(심사평가원이
기재)
산동제
청 구 가
209원
구 분 비 고
조제약(∨) 131
Ⅲ. 의약품 및 치료재료대의 통보
1. “약제 급여 목록 및 급여 상한금액표”에 등재되지 아니한 보험의약품
가. “약제 급여 목록 및 급여 상한금액표”에 등재되지 아니한 원료약, 조제(제제)약을
투여한 경우에는 구입증빙자료(세금계산서 등)를 첨부한 해당 “목록표(별지 제6, 7호
서식)”를 작성하여 심사평가원에 요양급여비용 청구전에 제출하여야 한다. 조제
(제제)약의 경우 심사평가원은 목록표를 제출한 요양기관에 해당 코드를 통보하고
요양기관은 이 코드를 사용한다.
나. 조제(제제)약의 목록표에는 사용약품란에 조제시 사용한 의약품의 코드, 규격/
단위, 단위당가격, 분량 및 분량당 가격을 기재하고 비고란에는 조제(제제)약의
주 효능에 대한 의약품 분류번호를 기재한다.
2. 치료재료대
가. 치료재료를 구입․사용한 경우에는 구입증빙자료를 첨부한 “치료재료구입목록표
(별지 제8호서식)”를 작성하여 심사평가원에 요양급여비용 청구전에 제출하여야
한다.
나. 포장단위로 (Package 및 Box)로 구입하는 경우 개당 단가 산출이 가능하도록
반드시 규격당 수량을 기재하여야 한다.
다. 구입가는 수량에 단가를 곱한 금액을 기재하며, 단가는 개당 단가를 기재한다.
라. 구입처란에는 구입처의 상호 및 납세번호를 기재한다.
292 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
(별첨 3)
서면서식 작성요령(제1편 제4조 및 제31조 관련)
Ⅰ. 요양급여비용 심사청구서(별지 제9-1호부터 제9-3호까지의 서식)
1. ※란은 심사평가원이 기재한다.
2. “④청구단위구분”란은 외래 또는 약국의 요양급여비용을 방문일자(처방전)별로 작성
하여 주단위로 구분 청구하거나 월단위로 통합 청구하는 경우에는 해당 구분자를
기재한다.
▪구분자 : 월단위 청구(0), 주단위 청구(1주-1, 2주-2, 3주-3, 4주-4, 5주-5, 6주-6)
3. “⑪건수”란은 첨부된 명세서의 건수를 기재한다.
4. “⑬본인일부부담금”, “??지원금(약국의 경우 ??)”, “⑳장애인의료비”, “⑭청구액”,
“??건강보험 100분의100본인부담금총액(약국의 경우 ⑲)” 및 “??보훈 본인일부부담금
(약국의 경우 ??)”은 각 명세서상의 본인일부부담금, 지원금, 장애인의료비, 청구액,
건강보험 100분의100본인부담금총액 및 보훈본인일부부담금을 각각 합계한 금액으로
기재하고, “⑫요양급여비용총액 1”은 ⑬, ⑳ 및 ⑭의 합계액을 기재한다.
5. “⑮차등수가 청구액”란은 요양기관(치과의원, 한의원, 보건의료원, 약국) 명세서별로
진찰료와 조제료 등(약국관리료, 조제기본료, 복약지도료, 조제료를 말한다)을 차등
산정한 청구금액을 합산하여 기재한다.(단, 차등수가 미적용 진찰료(조제료 등)는 제외)
6. “??본인부담상한액초과금총액”란은 각 명세서상의 본인부담상한액초과금을 합계한
금액으로 기재하며, “??요양급여비용총액 2(약국의 경우 ??)”는 각 명세서상의 요양
급여비용총액 2를 합하여 기재하고 보훈위탁진료 요양기관(동일한 기관에서 발행한
처방전에 따라 조제하는 약국)의 보훈 국비환자 진료분(처방조제분) 또는 보훈
병원에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 약국의 보훈감면환자나 처방조제분인
경우 “??진료비총액(약국의 경우 ??)”, “??보훈청구액(약국의 경우 ??)”, “??보훈
본인일부부담금(약국의 경우 ??)” 및 “㉖100분의100미만 보훈청구액(약국의 경우
㉔)”은 각 명세서상의 진료비총액, 보훈청구액, 보훈 본인일부부담금 및 100분의
100미만 보훈청구액을 각각 합계한 금액으로 기재한다.
7. “㉓100분의100미만 총액(약국의 경우 ㉑)”, “㉔100분의100미만 본인일부부담금
(약국의 경우 ㉒)“ 및 ”㉕100분의100미만 청구액(약국의 경우 ㉓)“은 각 명세서상의
100분의100미만 총액, 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액을
각각 합계한 금액으로 기재한다.
서
면
서
식
작
성
요
령
서면서식 작성요령 ▚ 293
8. “차등수가 적용기준”란에는 상대가치점수표 제1부 “Ⅲ.차등수가.다”항에 따라 월단위
또는 주단위로 산정된 차등지수와 1개월 또는 1주일 동안 의사(약사)별 진료(조제)한
일수의 합을 기재한다.(단, 차등수가 미적용 진료(조제)일 제외)
- 주 3일이상이면서 20시간 이상 근무하는 격일제, 시간제 근무자는 1개월(주단위
청구의 경우 1주일) 동안 재직한 일수의 1/2로 산정(소수점이하 4사5입)하되,
최대 월 15일(주단위청구의 경우 주 3일)을 초과할 수 없다.
- 이 경우 별표 8. 특정내역 구분코드의 해당 특정내역(MT008) 기재형식에 따라
‘진료(조제)일수’란 하단 여백 또는 청구서 뒷면에 의사(약사)별 주민번호 앞자리
(생년월일) 및 실제 진료(조제)일수를 기재한다.
9. 검체검사 위탁의 경우 일반 요양급여비용청구서와 구분할 수 있도록 3cm×7cm의
“위탁 검사용” 적색도장을 요양급여비용청구서 청구일자 상단 여백에 날인한다.
10. “청구인”란에는 해당 요양기관의 대표자(개설자)가 청구내용 및 금액을 확인한 후
성명을 기재하고, 서명 또는 날인하여야 한다.
11. “작성자”란에는 심사청구서 및 명세서를 직접 작성한 자의 ⑦성명 및 ⑧생년월일을
정확히 기재하고 서명 또는 날인한다. 만약 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성
책임자만 기재한다.
12. “대행청구단체 ⑨기호 및 ⑩명칭”란에는 심사평가원에서 “대행청구단체”에 부여한
기호 및 대행청구업무를 수행하는 관련의약단체(지부, 분회 포함)의 명칭을 기재한다.
13. 보건기관의 경우 의과, 피임시술과, 물리치료과를 모두 합하여 “의과”란에 기재하고,
치과는 “치과”란, 조산은 “조산”란, 한방은 “한방”란에 기재한다.
14. “보험자종별 구분”란은 보훈위탁진료 요양기관(동일한 기관에서 발행한 처방전에
따라 조제하는 약국)의 보훈 국비환자(상이처, 무자격자) 진료분(처방조제분)인 경우에
한하여 “7”을 기재한다.
Ⅱ. 요양급여비용 명세서 (별지 제10호부터 별지 제20호까지의 서식)
1. 요양개시일 및 요양급여일수 등
가. “상병명 및 상병분류기호”란에는 통계청 고시에 따른 ｢한국표준질병․사인분류｣의
상병명 및 분류기호를 주상병, 부상병, 배제된 상병 순으로 기재(영문자는 반드시
대문자로 기재, ‘ ’ 또는 *, † 등 특수기호는 기재 생략)한다. 이 경우 주상병은
반드시 첫 번째 자리(제1단)에 기재하여야 하며, 주상병과 함께 있었거나 발생된
병태로서 환자 진료에 영향을 주었던 병태(부상병)는 두 번째 자리(제2단)부터
294 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
중요도 순으로 기재한다. 또한, 배제된 상병(최종상병이 확진된 경우 이전에 고려
하였지만 배제된 상병)은 상병명에 배제된 상병임을 별도 명시한다.
나. “당월요양개시일”란에는 해당 요양기관에 해당 상병의 요양급여를 위하여 그
달에 최초 입원한 연, 월, 일을 기재하고, 30일을 초과한 입원요양급여비용의 분리
청구시에는 “최초입원개시일”란에 해당 상병의 요양급여를 위해 최초 입원한
연, 월, 일을 기재한다.
다. “내원일자”란에는 해당 요양기관에 해당 상병의 요양급여를 위하여 외래에 내원한
일자를 기재하며, 동일인에게 초진 및 재진을 1일에 2회이상 행하고 초 재진
진찰료를 2회이상 산정하는 경우에는 명세서 ‘특정내역’란에 그 사유를 기재한다.
라. “당월요양급여일수(외래 명세서의 경우는 ‘요양급여일수’)”에는 해당 상병으로
당월(당일)에 요양급여를 받은 실 일수를 기재하며, 입원 또는 내원일수에 투약일수
(의료기관의 경우 원내투약일수)를 산입하여 산정한다. 이때 입원 또는 내원일수와
투약일수가 중복될 때에는 1일로 계산한다.
마. “입원일수”는 상대가치점수표 제2부 제1장 2.입원료 등 산정지침에도 불구하고
수진자가 입원한 날부터 퇴원일까지의 일수를 기재한다.
바. 동일인에 대하여 정률제 명세서, 정액제 명세서 등으로 각각 작성될 경우에 “당월
요양개시일”은 각 명세서상의 해당 최초 진료일자를, “당월요양급여일수(요양급여
일수)”는 해당 명세서상의 투약일수를 포함한 요양급여기간만을 기재하며, “총 내원
일수”란에도 해당 명세서상의 내원일수만을 기재한다.
사. “총내원일수”는 수진자가 내원하여 진료를 받은 실 일수를 기재하되, 동일인에게
초진 및 재진을 1일에 2회이상 행하고 초․재진 진찰료를 2회이상 산정하는
경우에는 “특정내역”란에 그 사유를 기재하고 내원일수는 1일로 기재한다.
아. “본인부담금 발생횟수”란은 차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가
외래진료 시 1일 2회 이상 진찰한 경우 본인부담금 발생횟수를 기재한다.
자. “직접조제횟수”란은 차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자 외래
진료 당일 의약분업 예외사항 발생으로 모든 의약품(경구, 외용제, 주사제 등)을 원외
처방전 발행 없이 원내에서 직접조제․투약하는 경우 직접조제․투약횟수를 기재한다.
다만, 원외처방전 발행과 원내 직접조제가 동시에 이루어진 경우는 기재하지 않는다.
차. “특정내역”란은 100분의 100본인부담내역, 신생아체중 등 특정의 진료(조제)내역, 처방
내역 및 청구내역에 대한 추가적 기술사항 등을 기재한다.
카. “수진자 일련번호”란(외래 명세서에만 해당)에는 동일수진자가 요양급여(조제투
약)를 받은 일수가 여러날인 경우 해당 명세서마다 총 내원(방)일수에 일련번호를
서
면
서
식
작
성
요
령
서면서식 작성요령 ▚ 295
부여하여 기재한다.
타. “다중바코드 출력”란에는 바코드 인쇄용 S/W(심사평가원 제공)를 이용, 명세서
아래 여백(세로2㎝ 이상, 바코드위치 서식참조)에 인쇄하여 청구한다.
파. “면허종류 및 면허번호”란에는 주상병명에 대하여 진료한 진료과목의 주된 의사,
치과의사, 한의사의 면허종류와 면허번호를 기재하고 약국의 경우 의약품을
조제․투약한 주된 약사의 면허종류 및 면허번호를 기재한다.
2. 요양급여의 내용 및 처방내역 등 (별지 10호부터 별지 13-2호까지, 별지 17호
부터 별지 18-2호까지의 서식)
가. 명세서 중단 우측 란에는 “요양급여의 내역과 처방 내역”을 다음과 같은 순서로
기재한다.
1) 처방전 발급번호 및 점검번호, 처방일수
2) 처방내역
3) 요양급여의 내역
나. 동일월에 하나의 상병에 대한 요양급여중에 다른 상병에 대하여 요양급여를 한
경우 또는 하나의 상병에 대한 요양급여가 끝나고 새로운 다른 상병에 대하여
요양급여한 경우에는 한 장의 명세서에 작성하되, 상병별 요양급여 내역 등은
구분하여 기재한다.
다. 명세서 중단 좌측 란에 “요양급여의 내역과 처방내역”을 구분한 내역에 따라 회
(종), 기본진료․약제․특정재료(Ⅰ)에 해당하는 금액, 진료행위(Ⅱ)에 해당하는
금액을 각각 구분 기재한다.
1) “기본진료, 약제, 특정재료(Ⅰ)”란은 기본진료료, 의약품관리료, 약제, 치료재료
및 혈액 등 요양기관 종별 가산율이 적용되지 아니하는 비용을 기재한다.
2) “진료행위(Ⅱ)”란은 요양기관 종별 가산율이 적용되는 비용을 기재한다.
라. “처방전 발급번호”는 발급연월일(CCYYMMDD)과 일련번호(5자리수이내)로 구성된
처방전 발급번호를 발급일자 순으로 기재하고, 하단의 “점검번호”는 “처방전 발급
번호의 일련번호”를 합산한 값을 기재한다.
마. “처방일수”는 처방전에 기재된 처방약품별 처방일수 중 가장 긴 처방일수를 기재
하되, 일자별로 처방내역이 달라 각각 다른 의약품을 조제하도록 처방된 경우에는
각각의 처방일수를 합산하여 기재한다.
296 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
바. 처방내역은 “처방전 발급번호”를 기재한 순서대로 각각 구분하여 약품코드, 약품명,
1회 투약량, 1일 투여횟수, 총 투약일수를 기재한다. 이때 ｢약사법｣제26조와 제
27조에 따라 처방내역을 수정 또는 변경한 경우에는 수정․변경된 처방내역을
기재하되, 대체 조제의 경우에는 원 처방내역을 기재한다.
사. 수진자에게 발급한 처방전의 사본을 명세서에 첨부하는 경우에는 처방내역은 기재
하지 않아도 무방하다.
아. 요양급여의 내역은 진찰료, 입원료(식대 포함), 투약료및처방전, 주사료, 마취료, 이
학요법료, 정신요법료, 처치 및 수술료, 검사료, 영상진단 및 방사선 치료료, 요양
병원 정액, 특수장비, 특수재료 및 관련 행위료, 100분의100미만 본인부담 1, 100분
의100미만 본인부담 2, 건강보험 100분의100본인부담, 보훈 등 100분의100본인부
담, 비급여 순서로 코드, 분류, 단가, 1회 투약량[의약품인 경우만 해당. 단, 한방은
제외], 1일 투여량 또는 투여(실시)횟수, 총투여일수 또는 실시횟수, 금액을 각각
기재하되, 보훈 등 100분의100본인부담 및 비급여는 보훈위탁진료 요양기관의 보
훈 국비환자 진료분에 한하여 기재한다.
또한, 치료재료를 구입․사용한 경우에는 “치료재료구입목록표(별지 제8호서식)”를
작성하여 심사평가원에 요양급여비용 청구전에 제출하여야 하며, 요양급여비용 명세서
기재시 코드, 품명, 규격, 구입연월일, 수량, 구입가, 단가, 구입처, 제조회사를
정확히 기재하여야 한다.
자. 평일 18시(토요일은 13시)～09시 또는 공휴일(｢관공서의 공휴일에 관한 규정｣)에
진찰 또는 기타 진료행위를 하여 가산하는 경우 진료일자와 진료개시 시간을
명시한다. 이 때 진찰료에 가산하는 경우에는 좌측 구분란의 “야간․공휴 회”란에
그 횟수를 기재한다.
차. 치과에서 ｢장애인복지법｣의 관련 규정에 의해 장애인 등록증을 교부받은 뇌병변
장애인, 지적장애인, 정신장애인, 자폐성장애인에 대하여 진찰료에 9.03점을 가산
하는 경우 명세서 진료과목란의 하단에 “장애인”이라고 기재한다.
카. ｢약사법｣의 관련규정에 해당되어 원내 투약한 경우에는 “분류”란에 “(별표 7) 의약
분업 예외구분코드”의 해당 코드와 의약품명을 함께 기재한다.
타. 검체검사 위탁의 경우 의뢰기관은 “검사료”란의 (Ⅰ)란에 ②위탁검사관리료, ③
위탁검사료를 구분하여 각각 총 합산한 금액을 기재하되, ③위탁검사료에는 위탁
검사 해당항목의 소정 검사료와 별도 산정 가능한 재료대를 합산하여 기재하여야
하며, 이 경우 해당 검사항목 뒷줄 여백에 검체검사 위탁 구분코드 “L”과 실시
(수탁)한 요양기관의 “기호”, “검사의뢰일“을 기재한다.
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파. ｢의료법｣제39조(시설 등의 공동이용)에 따라 의료자원(시설․장비 및 인력 등)을
공동이용하는 계약에 따른 경우에는 해당 진료항목 뒷줄 여백에 시설 등의 공동
이용 진료구분자 “K”와 실시한 요양기관(수탁기관)의 ”기호“, ”진료의뢰일“을
기재하며, 공동이용계약에 따른 경우가 아닌 시설․장비 및 인력 등을 보유한
다른 요양기관에 진료를 의뢰한 경우에는 해당 진료항목 뒷줄 여백에 위탁진료
구분자 “T”와 수탁한 요양기관의 “기호”, “진료의뢰일”을 기재한다.
하. 상대가치점수표 제1부 1.일반기준 제3호에 따라 제2부 각 장에 분류되지 아니한
진찰․처치․수술 및 기타의 치료에 대한 요양급여를 실시한 경우에 우선적으로
행위의 내용․성격과 상대가치점수가 가장 유사한 분류항목으로 산정하는 경우
에는 “준용”항목임을 명시하고 해당코드외에 실 진료행위 명칭을 기재한다.
거. “면허종류 및 면허번호”란에는 실제 환자를 진료한 의사, 치과의사, 한의사와
실시한 간호사 등의 면허종류 및 면허번호(단, 사회복지사는 자격번호)를 기재한다.
3. 조산원(별지 제14호서식)
가. “조산구분”란은 초 경산 및 골반위만출 여부에 따라 초산 ①, 경산 ②, 골반위만
출술 ③으로 기재한다.
나. “시간”란은 주간(09시를 초과한 때부터 18시 전까지)에 조산한 경우에는 ①, 18시～
09시(22시~06시 제외) 또는 공휴일에 조산한 경우에는 ②를 기재하고, 22시~06
시 조산한 경우에는 ③을 기재하되, ②③의 경우에는 조산시각 또는 조산일자
(공휴일인 경우)를 명기한다.
다. “가산구분”란은 고위험분만에 해당되는 경우에는 ①, 분만취약지 소재 조산원에서
분만한 경우에는 ②를 기재하고, 고위험분만과 분만취약지분만 소재 동시 적용
되는 경우에는 ③으로 기재한다.
라. 본인이나 배우자가 우생학적 또는 유전학적 정신장애나 신체질환이 있는 경우
등에 해당되어 자궁내장치를 시행하여 상대가치점수표 ‘제11장 조산료’를 산정
하지 않고, ‘제9장 제1절 처치 및 수술료’에 분류된 자궁내장치(R4271)에 따라
산정하는 경우에는 “입원일수”란에 내원일수를, “조산구분”란에 ④를 기재하고
“요양급여비용총액 1”란에는 자궁내장치(R4271) 수기료에 재료대를 합하여 기재
하며, “본인일부부담금”란은 요양급여비용총액 1의 30%에 해당하는 금액을 기재
한다.
마. “다태아여부“란에 쌍태아는 ②, 삼태아는 ③으로 기재한다.
298 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
4. 보건기관(별지 제15호부터 제16-2호까지의 서식)
가. 투약일수에 따라 본인일부부담금이 다른 경우에는 동일인일지라도 요양급여비용
명세서(GI08)란에 구분하여 작성한다.
나. “진료과”란은 의과, 치과, 한방, 조산 여부에 따라 의과 ①, 치과 ②, 조산 ③으로
기재하고 보건소 또는 보건지소에 물리치료사가 상근하면서 물리치료를 실시한
경우에는 ⑤를 기재하고, 한방의 경우에는 한방시술단독 ⑦, 한방투약단독 ⑧, 한방
시술과 투약병행 ⑨를 기재한다.
다. 보건기관에서 18～09시 또는 공휴일에 조산을 행하여 소정금액의 50%를 가산하는
경우에는 조산시각 또는 공휴일임을 “상병명”란에 기재한다.
라. 본인이나 배우자가 우생학적 또는 유전학적 정신장애나 신체질환이 있는 경우
등에 해당되어 피임시술(정관절제술 또는 결찰술, 난관결찰술, 자궁내 장치)을
시행하여 상대가치점수표 ‘제12장 보건기관의 진료수가’를 산정하지 않고, ‘제9장
처치 및 수술료 등’에 분류된 해당항목에 따라 산정하는 경우에는 “의과(피임시술)
④”로 기재하며, 자궁내장치의 재료대는 ‘요양급여비용총액 1’란에 해당 수기료와
합하여 기재한다.
마. 보건의료원은 의료기관과 같은 명세서를 사용한다.
바. 보건소와 의약분업 대상 보건지소에서 처방전을 발행하는 경우, “방문횟수란”에는
총 방문횟수를, “진찰횟수”란에는 실제 진찰이 이루어진 횟수를, “투약일수”란
에는 의약분업 예외사유로 보건기관내 조제투약하는 경우의 실 투약일수를 기재
하며, “물리치료일수”는 실 물리치료 일수를 기재한다. 동일날에 동일수진자에게
처방전 발행이 2회이상일 경우 “처방전 발급횟수”란에는 처방전 발급횟수를, “처방전
발급번호”란에는 처방전 발급번호순으로 각각 구분하여 기재하고, “처방전 발급번호”
하단의 “점검번호”는 “처방전 발급번호의 일련번호”를 합산한 값을 기재하며,
“총처방일수”는 처방전 당 처방일수의 합을 기재한다.
사. 의약분업 대상기관에서 예외사항 발생으로 원내 조제투약하는 경우에는 “예외
구분코드”란에 “(별표7)의약분업 예외구분코드”의 해당코드를 기재하며, 처방전
발행과 분업예외 투약이 동시에 발생하는 경우에는 “투약일수, 예외구분코드,
처방전발급횟수, 처방전발급번호 및 총처방일수”를 모두 기재한다.
아. 보건진료소와 의약분업 예외 보건지소에서도 “예외구분코드”란에 반드시 해당
코드를 기재한다. 예외적으로 처방전을 발급하는 경우에는 “처방전 발급횟수와
처방전발급번호, 총처방일수”를 기재한다.
자. 보건소 및 보건지소에서 처방전을 발행한 경우에는 처방내역란에 “처방전 발급번호”를
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기재한 순서대로 각각 구분하여 코드, 약품명, 1회 투약량, 1일 투여횟수, 총 투약
일수, 급여구분을 기재한다. 이 때 원외처방약제 중 100분의100에 해당되는 약제에
대해서는 급여구분란에 “F”코드를 기재한다.
차. 보건소 및 보건지소에서 의약분업 예외사항 발생으로 원내 조제투약하는 경우에는
진료내역(의약품)란에 코드, 분류, 단가, 1일 투여횟수(실시횟수), 총 투여일수(총
실시횟수), 금액을 기재하며, 보훈위탁진료 보건기관에서 보훈 국비환자를 진료한
경우에는 보훈 등 100분의100본인부담, 비급여 진료내역도 함께 기재한다. 이 경우
급여구분란에 보훈 등 100분의100본인부담 진료내역(의약품)은 “V”, 비급여 진료
내역(의약품)은 “W”를 기재한다.
5. 한방 의료기관(별지 제17호부터 제18-2호까지의 서식)
가. “처방명”란에는 “한방건강보험 기준처방별 가격표”에 따른 한방기준처방인 경우
처방번호와 처방명을 기재하고, 한의사의 임의의 처방(이하 “임의처방”이라 한다)인
경우는 처방명만 기재하되, 처방명이 2개이상인 경우 2개이상의 처방명을 모두
기재한다.
나. 단미엑스산제를 56개 고시처방에 의하지 아니하고 한의사 임의 처방으로 투여
하는 경우에는 분류란 상단에 처방명을 기재하고, 그 하단에 “한약제제 급여목록
및 상한금액표”에 등재된 단미엑스산제의 품명, 단가 등을 기재한다.
다. “단가”란에는 기준처방(임의처방)별 1일당 약가 또는 “한약제제 급여목록 및 상한
금액표” 상의 단위가격을 기재하되, 기준처방(임의처방)별 1일당 약가는 원미만을
4사5입하여 금액을 정확히 기재한다. 단미엑스산제(분할투여한 처방)인 경우 1일
투여량 란에 1일 총투여량(소수 셋째자리에서 4사5입)을 기재하며, 총투여일수
란에는 실투여일수를 기재한다. 금액은 기준처방(임의처방)별 1일당 약가 또는
“한약제제 급여목록 및 상한금액표” 단위가격에 1일투여량 및 총투여일수를 곱하여
금액란에 기재한다.
라. “처방․조제․복약지도료”란은 외래 또는 입(퇴)원환자에게 투약한 경우에 산정
하며, 만 6세 미만의 소아에게 내복약을 처방․조제한 경우에는 소정금액의
20%를 가산하여 “진료행위(Ⅱ)”란에 기재한다. 입원환자에 대하여 입원기간중
투약한 경우에는 투약 1일당으로 산정하며, 퇴원환자에게 투약한 경우에는 퇴원
익일부터 산정하되, 입원명세서의 “분류”란에 투약내역 기재시 “퇴원약 ○일분”
이라고 기재한다.
마. “시술 및 처치료”란에는 실시한 시술 및 처치명, 실시횟수, 금액을 “분류”란에
300 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
기재하고 실시횟수와 합계금액을 “구분”란과 “진료행위(Ⅱ)”란에 기재한다.
바. 고정용 신축성 붕대 및 처치시 사용된 재료대는 “4.시술 및 처치료⑤기타”란의
“기본진료약제(Ⅰ)”란에 기재한다.
사. 변증기술료(40400)는 “4. 시술 및 처치료 ⑤기타”란의 “진료행위(Ⅱ)”란에 기재
한다.
아. 한방요양기관에서 가정간호를 실시한 경우 명세서 상단 “특정기호”란에 해당되는
특정기호를 반드시 기재하되, 응급상황으로 인한 외래진료가 발생한 경우에는
가정간호건과 함께 앞뒤로 편철하여 청구한다.
6. 약국(별지 제20호서식)
가. 동일 환자에 대해서 처방전에 의해 조제․투약한 경우에는 처방전별로 명세서를
각각 작성한다.
나. “상병분류기호”는 의사 또는 치과의사가 발행한 처방전에 기재된 상병분류기호를
기재한다.
다. “특정기호”는 별표 6. “특정기호코드”의 사항에 해당되는 수진자에게 처방전이
발급되어 조제가 이루어진 경우에 처방전에 기재된 해당코드를 기재한다.
라. “처방전 발급기관기호”는 처방전을 발급한 의료기관(보건기관) 기호를 기재한다.
마. “처방전발급번호”란은 처방전에 기재된 발급연월일(CCYYMMDD)과 일자별 일련
번호(5자리수 이내)를 기재한다.
바. “사용기간”은 의사 또는 치과의사가 처방전을 발급하여 약국에서 조제하기까지의
기간을 의미하며, 처방전의 “사용기간”에 기재된 대로 기재한다.
사. “조제투약일”은 실제 조제투약이 이루어진 일자를 기재한다.
아. “투약일수”는 처방전의 실투약일수를 기재한다.
자. “조제투약내역”은 약제 조제내역을 약제별로 코드, 약품명, 조제구분, 단가, 1회
투약량[의약품인 경우만 해당], 1일 투약횟수 또는 실시횟수, 총투약일수 또는 실시
횟수, 금액을 기재하며, 조제투약내역 기재가 끝난 후에는 조제기술료 등 각 조
제료의 해당코드와 산정내역을 모두 조제내역란에 기재한다.
차. “조제투약내역”기재가 끝난후 처방전의 대체․수정․변경․성분처방 등 실 처방
내역과 조제내역이 상이한 경우에는 “처방내역”란에 해당 처방전의 약제내역
부분을 코드(일반명코드 또는 제품명코드), 약품명(일반명 또는 제품명), 1회투약량
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(소수 다섯째자리에서 4사5입), 1일 투여횟수, 총투약일수 순서대로 기재하며,
실 처방내역과 조제내역이 동일한 경우에는 처방내역을 생략할 수 있다.
카. 처방전의 대체․수정․변경 등이 있는 경우에는 그 내용을 처방전(약국보관용
및 환자보관용)에 기록하되, “대체”의 경우 원처방내역으로 기재하고, 수정․변경의
경우 수정․변경된 내역으로 기재하며, 조제투약내역의 “조제구분”란에 해당기호를
기재한다. (대체-1, 수정-2, 변경-3, 저가대체-4, 성분처방-5, 저가대체 가산금-9)
타. 각 “약제비”란의 “내복약”은 처방전에 따른 조제투약시 내복약을 투약한 경우에,
“외용약”은 외용약을 투약한 경우에, “주사제”는 주사제를 투약한 경우에 각각
총투약일수 및 약가의 총액을 “약가(Ⅰ)”란에 기재한다.
파. 처방전에 따라 조제․투약한 경우에는 “약국관리료, 조제기본료, 복약지도료,
조제료)”는 1.약제비 “①부터 ④까지의 목 조제료 등(Ⅱ)”란에 각각 기재하고,
“①부터 ④까지의 목”의 합계액을 “⑤목 조제료등(Ⅱ)”란에 기재하며, 의약품관리료는
내복약 조제일수에 따라 산정하여 1.약제비 “⑥목 조제료 등(Ⅱ)”란에 별도 기재
한다.
하. “면허종류 및 면허번호”란에는 실제 의약품을 조제․투약한 약사의 면허종류 및
면허번호를 기재한다.
7. 의약분업예외 지역의 약국(별지 제19호서식)
가. 의약분업 예외지역에서 직접조제투약시 “증상분류기호”는 심사평가원장이 정하여
공고한 “약국직접조제․투약시 증상분류기호”에 따라 대분류기호와 소분류기호를
연결하여 3단으로 기재하며, “증상”란에는 수진자가 호소하는 증상을 기재하되,
“증상분류기호”는 주된 증상분류기호만 기재한다.
(예시1) 증상 : 기침, 콧물, 미열
증상분류기호 : ???
(예시2) 증상 : 온몸이 가려움
증상분류기호 : ???
나. “조제투약일“란에는 해당 요양기관에 해당 상병의 조제투약을 위하여 당일에
내방한 일자를 기재한다.
다. “요양급여일수”란에는 당일에 조제투약을 받은 실일수를 기재하되, 내방일수와
투약일수가 중복될 때에는 1일로 계산한다.
라. 동일 수진자가 동일날에 하나의 증상에 대한 조제투약이 끝나고 새로운 다른
증상에 대하여 조제투약을 한 경우에도 한 장의 명세서에 작성하되, 증상별로
302 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
조제투약내역을 구분하여 기재한다.
마. “조제투약내역”은 약제 조제내역을 약제별로 약품명, 단가, 1회 투약량[ 의약품인
경우만 해당], 1일 투약횟수 또는 실시횟수, 총투약일수 또는 실시횟수, 금액을 기재
하며, 조제투약내역 기재가 끝난 후에는 조제기술료 등 각 조제료의 해당코드와
산정내역을 모두 조제내역란에 기재한다.
바. “1.약가”란에는 약가금액의 합계액을, “2.조제료 등”란에는 “약국관리료, 조제기본료,
복약지도료, 조제료”를 기재하고, 의약품관리료는 “3.의약품관리료”란에 기재한다.
사. “면허종류 및 면허번호”란에는 실제 의약품을 조제․투약한 약사의 면허종류 및
면허번호를 기재한다.
8. 소계, 가산율 및 금액, 요양급여비용총액 1, 본인일부부담금, 청구액 등
가. “소계”란은 “1”란부터 “T”란까지의 (Ⅰ)란의 합계금액과 (Ⅱ)란의 합계금액을
각각 기재한다.
나. “가산율”란은 요양기관종별 가산율을 기재하고, 가산금액란은 (Ⅱ)란의 소계금액에
요양기관종별 가산율을 곱한 금액으로 기재하되, “원”미만은 4사5입한다.
다. “요양급여비용총액 1”란은 (Ⅰ)란과 (Ⅱ)란의 소계와 가산금액을 합한 총 금액에
서 10원미만은 절사한 금액을 기재한다. 단, 100분의100미만 총액은 제외한다.
라. “본인일부부담금”란은「국민건강보험법 시행령」별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표
3 및 4에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호 및 제6호에 따른 금액을
제외)에서 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만
절사한 금액으로 기재한다.(단, 상급종합병원, 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원,
요양병원 및 보건진료소의 2009.6.30. 이전 진료분까지는 10원 미만 절사한 금액으로
기재)
또한, 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재하고,
「국민건강보험법 시행령」제19조에 따른 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제
본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재,
희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성
질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재,
차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 「국민건강보험법
시행령」별표2에 따른 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를
제외한 금액을 기재,
긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이
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부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을
합하여 기재(건강보험 100분의100본인부담금 제외),
잠복결핵감염 검진비지원대상은 ‘잠복결핵감염 검진비지원사업’에서 지원하는 지원금을
기재하고 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘잠복결핵감염 검진비지원사업’에서
지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재[건강보험 100분의100
본인부담금 제외](단, 치과, 한방, 보건소, 보건지소, 보건진료소는 제외),
잠복결핵감염 치료비지원대상은 ‘잠복결핵감염 치료비지원사업’에서 지원하는 지원금을
기재하고 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘잠복결핵감염 치료비지원사업’에서
지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재[건강보험 100분의100
본인부담금 제외](단, 치과, 한방, 보건소, 보건지소, 보건진료소는 제외),
보훈국비환자의 경우에는 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」에 따른 본인
일부부담금을 기재하고, 보훈감면환자의 경우(보훈병원에서 발행한 처방전에 따라
처방조제한 경우에 한함)에는 요양급여비용총액 1에서 보훈청구액을 제외한 금액을
기준으로 본인일부부담금을 산출하여 기재한다.
마. “청구액”란은 “요양급여비용총액 1”에서 국민건강보험법 시행령 별표2, 같은 법
시행규칙 별표3 및 4에 따른 “본인일부부담금”을 공제한 금액을 기재하며, 차상위
장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 “요양급여비용 총액”에서
“본인일부부담금”과 “장애인의료비”를 공제한 금액으로 기재한다. 단, 보훈위탁진료
요양기관의 보훈국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우에는 ‘0’으로 기재하고, 보훈감
면환자의 경우 본인일부부담금과 보훈청구액을 합한 금액을 제외하여 기재한다.
바. “본인부담상한액초과금”란은 국민건강보험법 시행령 제19조제6항에 따라 입원기간
내에 본인일부부담금의 총액(법 제44조제2항 및 영 제19조제3항에 따른 금액)이
연간 500만원(2015년부터는 같은 법 시행령 별표 3 제2호가목에 따라 산정한 본인
부담상한액의 최고금액)을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할
수 있는 경우에는 그 초과금액)을 기재하며, 입원건의 분리 또는 추가청구시에는
원청구와 연계하여 초과한 금액을 기재한다.
사. “장애인의료비“란은 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우
해당금액을 기재한다.
아. “요양급여비용총액 2“란은 요양급여비용총액 1과 건강보험 100분의 100 본인부
담금총액을 합하여 기재하고 ”진료비총액”란은 보훈위탁진료 요양기관(동일한
기관에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 약국)의 보훈 국비환자 진료분인 경우
건강보험 100분100본인부담금총액, 보훈 등 100분의100본인부담금총액, 비급여
총액, (Ⅰ)란 소계, (Ⅱ)란 소계, 및 가산금액을 모두 합하여 총 금액을 기재하되,
304 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
10원미만은 절사한 금액을 기재한다.
자. “보훈청구액”란은 보훈위탁진료 요양기관(동일한 기관에서 발행한 처방전에 따라
조제하는 약국)의 보훈국비환자 진료분인 경우 진료비총액에서 본인일부부담금,
청구액, 보훈 본인일부부담금 및 건강보험 100분의100본인부담총액을 제외한 금액
을 기재하고, 보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈감면환자인 경우
요양급여비용총액 1에서 국가부담금(30%, 50%, 60%)을 기재한다.
차. 조산원의 경우 입원기간 중 산모․신생아에게 제공한 총 식사금액은 ‘식사종류
(기본(분유포함)․가산)’별로 해당 란에 각각 기재한다.
카. “지원금”란은 희귀난치성질환 지원대상자의 경우 ‘희귀난치성질환자 의료비
지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인부담상한액초과금을
제외한 본인일부부담금)을 기재하고, 긴급복지 의료지원대상자의 경우 ‘긴급지원사업’에
따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 기재하며, 잠복결핵감염 검진비지원
대상은 ‘잠복결핵감염 검진비지원사업’에서 지원하는 금액을 10원미만 절사하여
기재하되 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 본인부담상한액초과금을 제외한
금액을 기재(단, 치과, 한방, 보건소, 보건지소, 보건진료소는 제외)하며, 잠복결핵감염
치료비지원대상은 ‘잠복결핵감염 치료비지원사업’에서 지원하는 금액을 10원미만
절사하여 기재하되 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 본인부담상한액초과금을
제외한 금액을 기재(단, 치과, 한방, 보건소, 보건지소, 보건진료소는 제외)한다.
타. “건강보험100분의100본인부담금총액“란은 건강보험 100분의100본인부담금을 합하여
기재하되, 10원미만은 절사한 금액을 기재한다.
파. “보훈 본인일부부담금”란은 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 명세서의
경우 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 보훈 등 100분의 100본인
부담액과 비급여를 합한 금액의 해당 본인일부부담금을 기재한다.
하. “100분의100미만 총액”란은 A항과 B항의 치료재료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용
되지 않은 요양급여비용, 요양기관 종별 가산율이 적용되는 진료행위와 가산금액을 합하여
총 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재하고, “100분의100미만 본인일부부담금”란은
「요양급여비용의 100분의100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및
부담률의 결정 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만
절사한 금액을 기재하며, 보훈 국비환자의 경우에는 국가보훈대상자 의료지원에
관한 규칙 에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재하며, “100분의100미만 청구액”
란은 100분의100미만 총액에서「요양급여비용의 100분의100미만의 범위에서 본인부
담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인
일부부담금을 제외한 금액을 기재하되, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 중
서
면
서
식
작
성
요
령
서면서식 작성요령 ▚ 305
상이처, 무자격자인 경우에는 ‘0’으로 기재하며, “100분의100미만 보훈청구액”은 보훈
위탁진료 요양기관(동일한 기관에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 약국)의 보훈국비
환자 진료분의 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금 및
100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재한다.
9. 기 타
가. 공무상 질병, 부상 등에 대한 공상진료비용의 청구시에는 명세서 ‘공상 등 구분’
란에 반드시 “1”을 기재하고, 공무상 요양승인결정서 사본을 첨부하여 청구한다.
나. 보훈 국비환자 또는 감면환자 등의 진료(조제)분인 경우 명세서 ‘공상 등 구분’란에
반드시 해당 구분자를 기재하여 청구하여야 한다.
▪ 공상 등 구분자
1: 공상, 3: 보훈 감면환자(30%)
4: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자(건강보험 또는 의료급여 수급권자)
단, 약국은 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣제9조 단서의 일부본인
부담대상 전상군경등에 해당하는 경우
5: 보훈 감면환자(50%), 6: 보훈 감면환자(60%)
7: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자(상이처, 무자격자)
8: 군인가족, 예비역 장군 및 대령, 창군 및 6․25참전요원의 군 요양기관 이용시
9: 군인, 군무원의 군 요양기관 이용시
C: 차상위 희귀질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자
E: 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자
F: 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자
G: 긴급복지 의료지원대상자
H: 희귀난치성질환 지원대상자
※ 단, ‘3’, ‘5’, ‘6’은 약국에서만 기재하며, 약국은 보훈 국비환자의 경우 ‘4’ 또는 ‘7’을 기재
다. 사업장부속요양기관은 해당 산정항목에 대하여 공휴․야간가산 등 각종 가산율을
산정하지 아니한다.
라. ｢의료법｣제39조(시설 등의 공동이용)에 따라 참여의에 의해 개방병원에서 이루
어진 입원 및 외래 수술 등의 진료인 경우에는 ｢상해외인｣란에 개방병원 진료
구분자 “P”를 기재한다. 또한, 의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관의 의사가
해당 의료기관이 아닌 ｢사회복지사업법｣에 따른 사회복지시설(｢노인장기요양
보험법｣에 따른 장기요양기관을 포함)내에서 시설입소자(사회복지시설에서 숙식
하는 자를 뜻함)에게 진료 후 원외처방한 경우(약국의 처방조제 포함), 촉탁의가
소속된 의료기관(또는 협약의료기관) 및 사회복지시설이 모두 의약분업예외지역에
306 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
해당되어 사회복지시설에서 진료 후 의료기관에서 원내조제하거나 한의사가 원내
조제한 경우, 의료기관에 소속된 촉탁의(또는 협약의료기관 의사)가 사회복지
시설에서 정신질환자를 진료 후 의료기관에서 원내 직접조제․투약한 경우 “J”를
기재한다.
마. “특정기호”란에는 만성신부전증환자 등 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣
및 장기이식(신장, 간, 췌장 등)환자 등 ｢장기등 이식에 관한 법률｣등에 해당되는
경우 해당 코드(‘별표 6 특정기호코드’ 참조)를 기재한다.
바. “등록번호”란은 등록 중증질환자 및 희귀난치성질환자가 해당 산정특례 대상 상병
(합병증 포함)으로 진료를 받은 경우 또는 등록 틀니 및 치과임플란트 환자가 대상 상병
으로 진료를 받은 경우에 해당되는 등록번호를 기재한다.
질
병
군
요
양
급
여
비
용
전
자
문
서
작
성
요
령
질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령 ▚ 307
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
청구서서식버전 an(3) 1 ‘087’
명세서서식버전 an(3) 4 ‘087’
청구번호 an(10) 7 요양급여비용 심사청구시 요양기관에서 부여하는 번호로서
‘진료년월’과 해당 진료월에 발생된 청구서의 개수를
‘일련번호’로 연이어 기재
▪유형: CCYYMM＋D＋일련번호
- CCYYMM: 진료년월(6자리)
- 질병군 관련 요양급여비용: D(1자리)
- 일련번호: 해당 진료년월에 발생한 청구서의 일련
번호(3자리)
서식번호 an(4) 17 ▪서식번호
H010: 건강보험 요양급여비용 심사청구서
요양기관기호 an(8) 21 요양기관기호를 기재
수신기관 an(1) 29 “1”로 기재한다.
보험자종별구분 an(1) 30 ▪보험자종별구분
4: 건강보험
7: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자(상이처,
무자격자)
청구구분 an(1) 31 요양기관이 당초 청구한 명세서 중 심사불능건에 대해서는
심사불능 사유를 확인하여 보완청구할 수 있으며, 요양
기관이 기 청구하여 심사 지급된 명세서 중 진료내역의
일부가 당초 청구에서 누락된 경우는 누락된 내역을
추가청구 할 수 있다.
이 경우 청구구분란에 반드시 “보완청구” 또는 “추가
청구” 구분자를 기재
▪청구구분
1: 보완청구 2: 추가청구
공란 an(1) 32
진료구분 an(1) 33 ▪진료구분
1: 의과
(별첨 4)
질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령(제2편 제4조 관련)
Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서
1. 요양급여비용 심사청구서
308 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
공란 an(1) 34
진료형태 an(1) 35 ▪진료형태
1: 질병군 의과입원
진료년월 an(6) 36 입원의 경우 퇴원일이 속한 월을 진료 년 월로 기재
▪유형: CCYYMM
건수 n(6) 42 질병군 요양급여비용 명세서의 청구건수를 합하여 기재
요양급여비용총액 1 n(12) 48 질병군 요양급여비용 명세서의 요양급여비용총액 1을 합하여
기재
본인일부부담금 n(12) 60 질병군 요양급여비용 명세서의 본인일부부담금을 합하여
기재
본인부담상한액
초과금총액
n(12) 72 질병군 요양급여비용 명세서의 본인부담상한액 초과금을
합하여 기재
청구액 n(12) 84 질병군 요양급여비용 명세서의 청구액을 합하여 기재
지원금 n(12) 96 질병군 요양급여비용 명세서의 지원금을 합하여 기재
장애인의료비 n(12) 108 질병군 요양급여비용 명세서의 장애인의료비를 합하여
기재
요양급여비용총액 2,
진료비총액
n(12) 120 - 요양급여비용총액 2: 질병군 요양급여비용 명세서의
요양급여비용총액 2를 합하여 기재
- 진료비총액: 보훈국비환자의 경우 질병군 요양급여비용
명세서의 진료비 총액을 합하여 기재
보훈청구액 n(12) 132 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 또는 보훈병원의
보훈감면환자 진료분인 경우에 한하여 요양급여비용 명세서의
보훈청구액을 합하여 기재
건강보험 100분의100
본인부담금총액
n(12) 144 질병군 요양급여비용 명세서의 건강보험 100분의100본인
부담금총액을 합하여 기재
보훈
본인일부부담금
n(12) 156 질병군 요양급여비용 명세서의 보훈 본인일부부담금을 합하여
기재
100분의100미만
총액
n(12) 168 요양급여비용 명세서의 100분의100미만 총액을 합하여 기
재
100분의100미만
본인일부부담금
n(12) 180 요양급여비용 명세서의 100분의100미만 본인일부부담금을
합하여 기재
100분의100미만
청구액
n(12) 192 요양급여비용 명세서의 100분의100미만 청구액을 합하여
기재
100분의100미만
보훈청구액
n(12) 204 요양급여비용 명세서의 100분의100미만 보훈청구액을 합하
여 기재
공란 n(4.2) 216
질
병
군
요
양
급
여
비
용
전
자
문
서
작
성
요
령
질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령 ▚ 309
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
공란 n(2.2) 222
공란 n(1.7) 226
공란 n(12) 234
청구일자 an(8) 246 청구일자를 아래 유형(8자리)으로 기재
▪청구일자: CCYYMMDD
청구인 an(20) 254 요양기관 대표자(개설자)의 성명을 한글로 기재
작성자성명 an(20) 274 질병군 요양급여비용 청구명세서 작성자 또는 2인 이상이
공동으로 작성한 경우 작성책임자의 성명을 한글로 기재.
다만, 대행청구단체로 하여금 심사청구하게 하는 경우에는
대행청구단체의 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한
경우 작성책임자의 성명을 기재
작성자생년월일 an(13) 294 질병군 요양급여비용 청구명세서 작성자 또는 2인 이상이
공동으로 작성한 경우 작성책임자의 생년월일을 기재.
다만, 대행청구단체로 하여금 심사청구하게 하는 경우에는
대행청구단체의 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한
경우 작성책임자의 생년․월․일을 기재
검사승인번호 an(35) 307 심사평가원에서 검사 인증한 프로그램의 승인번호를
기재
대행청구단체기호 an(5) 342 의약단체에서 심사청구를 대행하는 경우 대행청구단체의
기호(5자리)를 기재.
이 경우 기호는 제15조제2항에 따라 대행청구통지를
받은 심사평가원장이 부여한 기호를 말한다.
참조란 an(1750) 347 추가 기술사항 기재
310 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
청구번호 an(10) 1 (요양급여비용 심사청구서의 항목설명 참조)
명세서일련번호 an(5) 11 질병군 요양급여비용 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이
5자리 숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터
연이어 기재
단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재
▪유형
1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
- 00050
2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
- A0500
서식번호 an(4) 16 ▪서식번호
D020: 건강보험 의과 입원 질병군 요양급여비용 명세서
요양기관기호 an(8) 20 (요양급여비용 심사청구서와 동일)
공란 an(11) 28
공란 an(1) 39
공상 등 구분 an(1) 40 0: 무
4: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자(건강보험)
7: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자(상이처,
무자격자)
B: 보훈병원 국비보험 1차
C: 차상위 희귀질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자
E: 차상위 만성질환 ․ 18세미만 본인부담경감대상자
F: 차상위 장애인 만성질환 ․ 18세미만 본인부담경감대상자
G: 긴급복지 의료지원대상자
H: 희귀난치성질환 지원대상자
청구구분 보완청구, 추가청구(진료내역 일부 누락분 추가청구),
분리청구(행위별과 질병군 분리청구)시 구분코드를 기재
코드 an(1) 41 1: 보완청구 2: 추가청구 3: 분리청구
접수번호 an(7) 42 보완청구, 추가청구의 경우 당초 청구한 명세서의 접수번호를
기재
명세서일련번호 an(5) 49 보완청구, 추가청구의 경우 당초 청구한 명세서의 일련번호를
기재
사유코드 an(2) 54 보완청구의 경우 당초 청구한 명세서의 심사불능 사유를
기재
2. 질병군 요양급여비용 명세서
(1) 명세서 일반내역
질
병
군
요
양
급
여
비
용
전
자
문
서
작
성
요
령
질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령 ▚ 311
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
가입자성명 an(20) 56 건강보험의 경우 가입자성명을 한글로 기재하되 반드시
성과 이름을 붙여서 기재
증번호 an(20) 76 건강보험은 증번호를 기재하되 증번호에 “-”를 포함하여
기재
수진자성명 an(20) 96 수진자의 성명을 한글로 기재하되 반드시 성과 이름을
붙여서 기재
수진자
주민등록번호
an(13) 116 수진자의 주민등록번호를 기재하되 생년월일 다음의
“-”는 기재 생략
진료결과 an(1) 129 질병군 요양급여비용 명세서상 최종 진료일의 환자상태를
구분하여 기재
▪진료결과
1: 계속 2: 이송 3: 회송
4: 사망 9: 퇴원 또는 외래 치료종결
요양일수 n(3) 130 질병군 진료를 받은 실 일수를 기재
입원일수 n(3) 133 입원하여 진료를 받은 실 일수를 기재
도착경로 an(1) 136 요양기관 도착경로를기재
▪도착경로
1: 타요양기관경유
2: 응급구조대후송 3: 기타
입원경로 an(1) 137 요양기관 입원경로를 기재
▪입원경로
1: 응급실 2: 외래
질병군번호 an(6) 138 질병군번호 6자리를 기재하며, 코드에 대한 세부내역은
“코드세부내역” 참조
질병군부가코드 an(25) 144 질병군을 세분화하는 구분코드를 기재하며, 코드에 대한
세부내역은 “코드 세부내역” 참조
▪ADC03: 복강경이용 수술
▪ADC04: 양측 수술
▪ADC05: 소절개 수술
요양급여비용총액 1 n(10) 169 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수
제2편 제1부 질병군 급여 일반원칙에 따라 산정된 질병군
요양급여비용과 별도 산정 금액을 합하여 총 금액에서 10원
미만 절사한 금액을 기재. 단, 질병군에서의 100분의100미
만 총액, 100분의 100 본인부담 및 비급여를 제외한 총
금액을 기재
312 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
본인일부부담금 n(10) 179 - 국민건강보험법 시행령 별표 2에 따른 본인일부부담금
(같은 법 시행령 별표 2 제4호 및 제6호에 따른 금액을
제외)에서 10원미만 절사한 금액으로 기재
․ 국민건강보험법 시행령 제19조에 따른 본인부담상한액
초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과
본인부담상한액초과금을 합하여 기재
․희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이
발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서
지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재
․차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의
경우는 국민건강보험법 시행령 별표 2에 따른 본인
부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를
제외한 금액을 기재
․긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이
발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’
에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여
기재(건강보험 100분의100본인부담금 제외)
․보훈국비환자 또는 보훈감면환자의 경우에는 국가보훈대상자
의료지원에 관한 규칙 에 따른 본인일부부담금을 기재
본인부담상한액
초과금
n(10) 189 ｢국민건강보험법 시행령｣제19조제6항에 따라 입원기간 내에
본인일부부담금의 총액(법 제44조제2항 및 영 제19조제3항에
따른 금액)이 연간 500만원(2015년부터는 같은 법 시행령
별표 3 제2호가목에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고
금액)을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인
할 수 있는 경우에는 그 초과금액)을 기재하며, 입원건의
추가청구시에는 원청구와 연계하여 초과한 금액을 기재
청구액 n(10) 199 요양급여비용총액 1에서 「국민건강보험법 시행령」별표 2
에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재하며, 차상위
장애인 만성질환⋅18세미만 본인부담경감대상자의 경우는
요양급여비용총액 1에서 본인일부부담금과 장애인의료비를
제외한 금액을 기재
단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 중 상이처,
무자격자의 경우 ‘0’으로 기재하고, 보훈병원 보훈감면환자의
경우 요양급여비용총액 1에서 본인일부부담금과 보훈청구액을
제외한 금액을 기재
지원금 n(10) 209 - 희귀난치성질환 지원대상자의 경우 ‘희귀난치성질환자
의료비 지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는
비용(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)을 기재
- 긴급복지 의료지원대상자의 경우 ‘긴급지원사업’에 따른
해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 기재
질
병
군
요
양
급
여
비
용
전
자
문
서
작
성
요
령
질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령 ▚ 313
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
행위별진료비총액 n(10) 219 요양급여비용 열외군 해당 명세서인 경우에 한해 질병군
진료 시 소요된 행위, 약제, 치료재료에 대하여 ｢국민건강
보험법｣에서 인정한 진료행위별 수가방식에 따라 산정된
진료비용 총액(다만, 이송처치료, PCA(통증자가조절법)와
비급여 대상은 제외)을 기재
장애인의료비 n(10) 229 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의
경우 해당 금액을 기재
공란 n(10) 239
보훈 100분의100
본인부담 총액
n(10) 249 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우
별표 8 특정내역 구분코드 ‘DRG세부내역’의 100분의
100본인부담 금액을 모두 합한 총 금액으로 기재
비급여총액 n(10) 259 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우
별표 8 특정내역 구분코드 ‘DRG세부내역’의 비급여 금액
을 모두 합한 총 금액으로 기재
요양급여비용총액 2,
진료비총액
n(10) 269 - 요양급여비용총액 2: 요양급여비용총액 1과 건강보험
100분의100본인부담금총액을 합하여 기재하되, 10원미만
절사한 금액을 기재
- 진료비총액: 다음의 보훈국비환자인 경우에 한하여 기재
․보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우
비급여와 요양급여비용(보훈 100분의100 본인부담 포함)을
모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한
금액을 기재
보훈청구액 n(10) 279 - 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우
진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액 및 보훈 본인
일부부담금을 제외한 금액 기재
- 보훈병원의 보훈감면환자 진료분인 경우 요양급여비용총액 1
에서 본인일부부담금과 청구액을 제외한 금액을 기재
건강보험 100분의100
본인부담금총액
n(10) 289 건강보험 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되, 10원
미만 절사한 금액을 기재
다만, 보훈병원 국비보험 1차명세서의 경우 ｢국가보훈
대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 금액을 기재
보훈
본인일부부담금
n(10) 299 다음의 보훈국비환자인 경우에 한하여 기재
- 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자의 경우 ｢국가
보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 보훈 100분의
100본인부담액과 비급여를 합한 금액의 해당 본인일부
부담금을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
314 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
100분의100미만
총액
n(10) 309 특정내역 구분코드 DRG세부내역(MT007)의 100분의 100
미만 본인부담 1과 100분의 100미만 본인부담 2의 치료재료,
약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않은 요양급여
비용, 요양기관 종별 가산율이 적용되는 진료행위와 가산
금액을 합하여 총 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재
100분의100미만
본인일부부담금
n(10) 319 -「요양급여비용의 100분의100미만의 범위에서 본인부담률을
달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」
제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사
한 금액을 기재
․보훈 국비환자의 경우에는 국가보훈대상자 의료지원에
관한 규칙 에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재
100분의100미만
청구액
n(10) 329 100분의100미만 총액에서「요양급여비용의 100분의100미
만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담
률의 결정 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금
을 제외한 금액을 기재
단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 중 상이처, 무
자격자인 경우 ‘0’으로 기재
100분의100미만
보훈청구액
n(10) 339 다음의 보훈국비환자인 경우에 한하여 기재
- 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자의 경우 100분의
100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금 및
100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
청구번호 an(10) 1 (요양급여비용 심사청구서의 항목설명 참조)
명세서일련번호 an(5) 11 질병군 요양급여비용 명세서의 일련번호로 아래 예시와
같이 5자리 숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터
연이어 기재
단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재
▪유형
1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
- 00050
2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
- A0500
주진단분류기호 an(6) 16 통계청 고시에 따라 ｢한국표준질병․사인분류｣의 분류기
호로 기재하되 영문자는 반드시 대문자로 기재하고 ‘ ’
또는 ‘*’, ‘†’ 등 특수기호는 기재 생략
(2) 명세서 진단내역
질
병
군
요
양
급
여
비
용
전
자
문
서
작
성
요
령
질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령 ▚ 315
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
요양개시일 an(8) 22 요양기관에 그 질병군 진료를 위하여 입원한 날(년 월 일)을
기재
▪유형: ccyymmdd
진료과목 an(2) 30 진료를 받은 진료과목(병원급이상) 또는 주진단에 해당하는
진료과목(의원급)을 기재하되, 진료과목별 코드는 (별표 5)와
같이 한다.
면허종류 an(1) 32 주진단명에 대하여 진료한 진료과목의 주된 의사의 면허종류를
기재
▪면허종류: 1:의사
면허번호 an(10) 33 주진단명에 대하여 진료한 진료과목의 주된 의사의 면허번호를
기재
기타진단분류기호 an(6) 43 통계청 고시에 따라 ｢한국표준질병․사인분류｣의 분류기
호로 기재하되 영문자는 반드시 대문자로 기재하고 ‘ ’
또는 ‘*’, ‘†’ 등 특수기호는 기재 생략
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
청구번호 an(10) 1 (요양급여비용 심사청구서의 항목설명 참조)
명세서일련번호 an(5) 11 질병군 요양급여비용 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이
5자리 숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터
연이어 기재
단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재
▪유형
1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
- 00050
2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
- A0500
항번호 an(2) 16 “주사 및 혈액제제”항부터 “방사선”항까지 5개 항에
부여된 번호 기재
04: 주사 및 혈액제제
05: 마취 및 호흡치료
08: 수술처치
09: 검사
10: 방사선
줄번호 n(4) 18 진료코드에 일련번호를 부여하되 항 순으로 연이어 부여
기재
(3) 명세서 진료내역
316 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
청구번호 an(10) 1 (요양급여비용 심사청구서의 항목설명 참조)
명세서일련번호 an(5) 11 질병군 요양급여비용 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이
5자리 숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터
연이어 기재
단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재
▪유형
1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
- 00050
2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
- A0500
특정내역기재란 상해외인, 특정기호, 100/100 내역 등을 기재
발생단위구분 an(1) 16 특정내역 발생 단위별로 해당 구분자를 기재
1: 명세서단위
줄번호 n(4) 17 ‘0000’을 기재
특정내역구분 an(5) 21 해당 내역의 구분코드를 특정내역구분란에 기재하고 그에
해당되는 기술사항을 특정내역란에 기재하되, 세부구분
코드는 별표 8 ”특정내역구분 코드”를 참조
특정내역 an(700) 26
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
코드 an(9) 22 상대가치점수표 제1편 제2부 행위급여목록에 수록된 코드를
기재하며, 코드에 대한 세부내역은 “코드세부내역” 참조
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
청구번호 an(10) 1 (요양급여비용 심사청구서의 항목설명 참조)
명세서일련번호 an(5) 11 질병군 요양급여비용 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이
5자리 숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재
단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재
▪유형
1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
- 00050
2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재
- A0500
(4) 명세서 특정내역
(5) 질병군 요양급여비용 행위별 진료내역
질
병
군
요
양
급
여
비
용
전
자
문
서
작
성
요
령
질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령 ▚ 317
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
항번호 an(2) 16 “진찰료”항부터 “비급여”항까지 17개 항에 부여된 번호를 기재
01: 진찰료 02: 입원료 03: 투약료 04: 주사료
05: 마취료 06: 이학요법료 07: 정신요법료
08: 처치 및 수술료
09: 검사료 10: 영상진단 및 방사선치료료
S: 특수장비 T: 특수재료 및 관련 행위료
A: 100분의100미만 본인부담 1
B: 100분의100미만 본인부담 2
U: 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담
V: 보훈 100분의100본인부담 W: 비급여
※ V, W항: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분에
한하여 기재
목번호 an(2) 18 17개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재
▪목번호 분류 예시
- 진찰료
01: 초진 02: 재진 03: 응급 및 회송료 등
- 입원료
01: 일반
02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아
03: 중환자실 04: 격리병실
10: 기본식대 11: 가산식대
12: (사용유보) 13: (사용유보)
99: 기타입원료
- 투약료
01: 내복약 02: 외용약 03: 처방전
- 주사료
01: 주사 99: 기타
- 마취료
01: 마취
- 이학요법료
01: 이학요법료
- 정신요법료
01: 정신요법료
- 처치 및 수술료
01: 처치 및 수술, (치과)보통처치외 처치항목
02: (치과)절개 외 수술항목
03: 캐스트 99: 치과기타
318 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
- 검사
01: 자체검사 02: 위탁검사
- 영상진단 및 방사선치료료
01: 진단 02: 치료
- 특수장비
01: CT진단02: MRI진단
03: PET진단 04: (사용유보) 05: (사용유보)
- 특수재료 및 관련 행위료
01: 치료재료 02: 진료행위
- 100분의100미만 본인부담 1
01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위
- 100분의100미만 본인부담 2
01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위
- 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담
01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위
- 보훈 100분의100본인부담
01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위
- 비급여
01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위
줄번호 n(4) 20 진료코드에 일련번호를 4자리 숫자로 부여하되 항, 목 순으로
연이어 부여 기재
▪유형 (101번째 줄번호인 경우 다음과 같이 기재)
- 0101
코드구분 an(1) 24 코드를 구분하는 구분자로서, 코드를 기재할 경우는 반드시
해당 구분자를 기재
▪코드구분
1: 수가(상대가치점수표에 수록된 코드)
2: 준용수가
3: 보험등재약(“약제 급여 목록 및 급여 상한금액표“에
수록된 코드)
4: 원료약, 요양기관 자체 조제(제제)약
8: 치료재료
코드 an(9) 25 진료수가, 보험등재약, 원료약, 조제 제제약, 치료재료를 기재
하며, 코드에 대한 세부내역은 “진료코드” 참조
단가 n(8.2) 34 - 상대가치점수표상의 점수에 점수당 단가를 곱하여 10원 미만은
4사5입한 금액을 기재
- 약가, 치료재료, 원료약 등의 경우는 「약제 및 치료재료의
비용에 대한 결정기준」에 따른 단가를 원 미만은 4사5입
하여 기재하되, 단가가 1원 미만인 경우 1원으로 기재
질
병
군
요
양
급
여
비
용
전
자
문
서
작
성
요
령
질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령 ▚ 319
항 목 명 MODE
POSI
TION
항 목 설 명
- 「요양급여비용의 100분의100미만의 범위에서 본인부담률을
달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」
에 따른 단가를 기재
1일투여량,
투여(실시)횟수
n(5.2) 44 1일 실시횟수(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리
까지 기재)를 기재(의약품의 경우는 1일 투여횟수를 기재)
단, 위탁검사의 경우 위탁검사관리료를 반영하여 1.1을 기재하며,
위탁진료, 개방병원진료 및 시설 등의 공동이용 진료시에는
실시(수탁)한 기관의 종별 가산율을 적용하여 기재
총투여일수,
실시횟수
n(3) 51 총 투여일수 또는 실시횟수를 기재
단, 수탁기관에 위탁한 진료(검사)료 산정시에는 총 실시횟수
(1일 진료(검사)실시횟수×총 실시일수)를 기재
1회투약량 n(5.4) 54 1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리
까지 기재)을 기재(의약품인 경우만 해당)
금액 n(10) 63 단가×1회 투약량×1일 투여량(투여(실시)횟수)×총 투여일수
(실시횟수)를 계산한 후 원미만은 4사5입하여 기재
변경일 an(8) 73 다음의 (당월 요양개시일 이후에 신설되거나 단가가 변경된) 경우,
변경(또는 신설)된 단가의 최초 투여(실시) 일자를 기재
▪당월요양개시일 이후에 단가가 변경된 경우
- 수가 등의 고시가가 변경 고시된 경우
- 실구입가 인정품목(치료재료, 조제․제제약 등)을 요양
개시일 이후에 구입(조제)하여 사용한 경우
- 보건복지부에서 실구입가 인정품목 중 가격을 기준단가
범위 내 실구입가로 인정하도록 별도 고시한 품목의 기준
단가 기준이 변경된 경우
▪당월요양개시일 이후에 코드가 신설된 경우
- 수가 항목이 신설되거나 의약품이 신규 등재된 경우, 보
험등재의약품을 최초 구입 사용한 경우 등
▪유형: CCYYMMDD
면허종류 an(1) 81 실제 환자를 진료한 의사의 해당 면허종류 구분자를 기재
▪면허종류: 1:의사
면허번호 an(100) 82 실제 환자를 진료한 의사의 면허번호를 기재
▪유형(2개 이상의 면허번호는 다음과 같이 기재)
12345/67890/54321.....
320 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
(별첨 5)
질병군 요양급여비용 전산매체 작성요령(제2편 제4조 관련)
Ⅰ. 일반사항
1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서는 별지 제9-1호서식(서식번호 GI01)에 의하여
작성하되, 첨부란에 “전산매체(매체종류 기재) ○매”로 표기한다.
2. 추가청구인 경우에는 추가청구사항을 확인할수 있는 자료(진료기록부 사본등)를
첨부하고, 각 제출자료의 우측 하단 여백에는 해당 명세서일련번호를 기재하여
전산매체 접수시 함께 제출한다.
3. 전산매체에 기재한 질병군 요양급여비용청구 파일은 반드시 "질병군 요양급여비용
전산매체파일 수록사양"과 일치하여야 한다.
4. 디스켓청구인 경우 요양기관은 질병군 요양급여비용 청구파일을 디스켓에 수록하되,
자료의 양이 적을 경우 디스켓 한 장에 복수개의 파일을 수록할 수 있으며, “디스켓
청구파일 라벨(별지 제4호서식)” 기재시 유의사항은 다음과 같다.
가. 보험자종별은 건강보험 또는 보훈(상이처, 무자격자)로 표기한다.
나. 진료형태는 입원으로 기재한다.
다. 접수번호와 접수일자는 디스켓 접수시 심사평가원에서 기재한다.
라. 한글 종류는 반드시 2BYTE 완성형(KSC 5601) 한글을 사용하고 완성형으로 표기한다.
마. 진료월은 해당 진료년월을 기재한다.
바. 파일일련번호는 해당 디스켓일련번호를 각각 기재하되, 디스켓 한 장으로 복수개
파일의 수록이 가능한 경우에는 청구서 수를 기재한다.
(예시) 질병군 입원청구분 디스켓이 전부 3장인 경우 1 OF 3, 2 OF 3, 3 OF 3으로 기재
(예시) 일반청구, 보완청구분 디스켓이 1장인 경우 2 OF 1 로 기재
사. 파일명은 디스켓에 실제 수록된 청구파일명을 기재한다.
(예시) 요양기관기호가 “11313268”인 기관의 질병군 청구분은 “11313268.BD0”로 표기
(예시) 요양기관기호가 “11313269”인 기관의 질병군 보훈청구분은 “11313269.DD0”로 표기
5. CD청구인 경우 요양기관은 질병군 요양급여비용 청구파일을 CD에 수록하고 “CD
청구파일라벨 (별지 제4호서식)”을 부착하되 하단의 접수일자, 접수번호, 기타사항은
접수시 심사평가원에서 기재한다. 이때, CD청구파일 라벨은 반드시 CD라벨
전용지를 사용하여야 한다.
질
병
군
요
양
급
여
비
용
전
산
매
체
작
성
요
령
질병군 요양급여비용 전산매체 작성요령 ▚ 321
Ⅱ. 전산매체의 구성
전산매체 기재파일은 질병군 요양급여비용을 청구하는 경우 질병군 요양급여비용
심사청구서 및 명세서를 기재한 파일로 구성한다.
1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 및 명세서 파일
가. 파일명 부여방법
B D ④ 파일일련번호
③ 확장자 2
② 확장자 1
① 파일명
○ 파일명 구성
○ 파일명 부여규칙
① 파일명 : 요양기관 기호
② 확장자 1
코 드 보험자종별구분
B 건강보험
D 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자(상이처, 무자격자)
③ 확장자 2
코 드 질병군 청구구분
D 질병군청구
④ 파일일련번호
코 드 파일일련번호
0～9 또는
A～Z
청구파일단위로 ∅부터 9까지 또는 A부터
Z까지 부여
322 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
나. 레코드길이(RECORD LENGTH)
자 료 구 분 RECORD LENGTH 비 고
질병군 요양급여비용 심사청구서 200(300) BYTES
질병군 요양급여비용 명세서 500(600) BYTES
질병군 요양급여비용 명세서 특정내역 최대 730 BYTES
질병군 요양급여비용 행위별 진료내역 최대 100 BYTES
※ 괄호 ( )는 보훈위탁진료 요양기관만 해당
다. 파일구성(FILE ORGANIZATION) : LINE SEQUENTIAL FILE
2. 레코드 생성방법
가. 각 레코드 공통
○ 자료의 모든 항목은 초기치 처리(9 MODE는 ALL ZERO, X MODE는 ALL SPACE)를
하여야 하고 절대로 NULL이 있어서는 안된다.
주) 9 MODE는 숫자 전용이며, X MODE는 영문, 숫자, 특수기호, 한글 전용임
○ 청구파일의 첫번째 레코드에는 반드시 질병군 요양급여비용 심사청구서 내용을
기재하고, 두번째 레코드부터는 질병군 요양급여비용 명세서 내용을 수록하여야
한다.
○ 명세서 일련번호는 반드시 순차적으로 수록하여야 한다.
○ 명세서 일련번호와 확장번호, 자료구분과의 관계
명세서일련번호
자료구분 비 고
일련번호 확장번호
00000 000 0 질병군 요양급여비용 심사청구서
00001 001 1 질병군 요양급여비용 명세서
00001 002 8 질병군 요양급여비용 명세서 특정내역1
1번 명세서
00001 003 8 질병군 요양급여비용 명세서 특정내역2
00001 004 3 질병군 요양급여비용 행위별 진료내역
00002 001 1 질병군 요양급여비용 명세서
2번 명세서
00002 002 3 질병군 요양급여비용 행위별 진료내역
00003 001 1 질병군 요양급여비용 명세서
00003 002 8 질병군 요양급여비용 명세서 특정내역 3번 명세서
00003 003 3 질병군 요양급여비용 행위별 진료내역
질
병
군
요
양
급
여
비
용
전
산
매
체
작
성
요
령
질병군 요양급여비용 전산매체 작성요령 ▚ 323
항 목 명 MODE 설 명
요양기관 기호 9(8) 요양기관 기호
명세서 일련번호
일련번호
확장번호
9(5)
9(3)
00000
000
자료구분 X(1) 0: 질병군 요양급여비용 심사청구서
서식 9(2) 01: 요양급여비용 심사청구서
보험자종별 구분 9(1) 4: 건강보험
7: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자(상이처, 무자격자)
청구매체 구분 9(1) 2: 디스켓
한글코드 구분 X(1) 한글에 사용하는 코드체계
A: 2 BYTE 완성형(KSC 5601)
수록사양번호 X(2) D4
진료년월 9(6) 질병군 요양급여비용의 진료년월(퇴원일이 속한월)을 CCYYMM
형태로 기재
청구일자 9(8) 요양기관이 요양급여비용심사(진료비)청구서를 작성한 날짜를
CCYYMMDD 형태로 기재
청구인 X(12) 요양기관의 대표자
작성자 성명 X(12) 질병군 요양급여비용청구명세서 작성자 또는 2인이상이 공동으로
작성한 경우 작성 책임자의 성명을 한글로 기재
다만, 대행청구단체로 하여금 심사청구하게 하는 경우에는 대행
청구단체의 작성자 또는 2인이상이 공동으로 작성한 경우 작성
책임자의 성명을 기재
작성자 생년월일 9(13) 요양급여비용청구명세서 작성자 또는 2인이상이 공동으로 작성한
경우 작성 책임자의 생년월일을 기재
다만, 대행청구단체로 하여금 심사청구하게 하는 경우에는 대행
청구단체의 작성자 또는 2인이상이 공동으로 작성한 경우 작성
책임자의 생년월일을 기재
청구구분 9(1) 0: 일반청구 1: 보완청구 2: 추가청구
청구건수 금액내역
청구건수 9(5) 질병군 요양급여비용 명세서의 청구건수를 합하여 기재
요양급여비용총액 1 9(10) 질병군 요양급여비용 명세서의 요양급여비용총액 1을 합하여 기재
본인일부부담금 9(10) 질병군 요양급여비용 명세서의 본인부담금을 합하여 기재
지원금 9(10) 질병군 요양급여비용 명세서의 지원금을 합하여 기재
본인부담상한액
초과금총액
9(10) 질병군 요양급여비용 명세서의 본인부담상한액초과금을 합하여
기재
장애인의료비 9(10) 질병군 요양급여비용 명세서의 장애인의료비를 합하여 기재
청구액 9(10) 질병군 요양급여비용 명세서의 청구액을 합하여 기재
나. 질병군 요양급여비용 심사청구서 레코드 항목설명
324 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE 설 명
대행청구단체 기호 X(5) 의약단체에서 심사청구를 대행하는 경우 대행청구단체의 기호
(5자리)를 기재. 이 경우 기호는 제15조제2항에 따라 대행청구
통지를 받은 심사평가원장이 부여한 기호를 말한다
검사승인번호 X(35) 심사평가원에서 검사 인증한 프로그램의 승인번호를 기재
요양급여비용총액 2,
진료비총액
9(10) - 요양급여비용총액 2: 질병군 요양급여비용 명세서의 요양급여
비용총액 2를 합하여 기재
- 진료비총액: 보훈국비환자의 경우 질병군 요양급여비용
명세서의 진료비총액을 합하여 기재
보훈청구액 9(10) 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우에 한하여
질병군 요양급여비용 명세서의 보훈청구액을 합하여 기재
건강보험 100분의100
본인부담금 총액
9(10) 질병군 요양급여비용 명세서의 건강보험 100분의100본인부담금
총액을 합하여 기재
보훈 본인일부부담금 9(10) 질병군 요양급여비용 명세서의 보훈 본인일부부담금을 합하여
기재
100분의100미만 총액 9(10) 요양급여비용 명세서의 100분의100미만 총액을 합하여 기재
100분의100미만
본인일부부담금
9(10) 요양급여비용 명세서의 100분의100미만 본인일부부담금을 합하여
기재
100분의100미만
청구액
9(10) 요양급여비용 명세서의 100분의100미만 청구액을 합하여 기재
100분의100미만
보훈청구액
9(10) 요양급여비용 명세서의 100분의100미만 보훈청구액을 합하여 기재
CRLF X(2) carrige return / line feed (0x0d0a)
항 목 명 MODE 설 명
요양기관 기호 9(8) 요양기관 기호
명세서 일련번호
일련번호
확장번호
9(5)
9(3)
00001 - 99999
001
자료구분 X(1) 1: 질병군 요양급여비용 명세서
서식 9(2) 02: 의과입원
보험자 종별구분 9(1) 4: 건강보험
7: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자(상이처, 무자격자)
증번호 X(13) 건강보험은 증번호를 기재하되, 증번호에 “-"을 포함하여 기재
가입자(세대주)성명 X(12) 한글로 기재
수진자
성명 X(12) 수진자의 성명을 한글로 기재하되 성과 이름을 붙여서 기재
주민등록번호 9(13) 수진자의 주민등록번호를 기재하되 생년월일 다음의 "-"는 생략
다. 질병군 요양급여비용 명세서 레코드 항목설명
질
병
군
요
양
급
여
비
용
전
산
매
체
작
성
요
령
질병군 요양급여비용 전산매체 작성요령 ▚ 325
항 목 명 MODE 설 명
보완청구, 추가청구
사항
보완청구, 추가청구시 기재
접수번호 9(7) 당초 청구한 질병군 요양급여비용 명세서의 접수번호를 기재
명세서일련번호 9(5) 당초 청구한 질병군 요양급여비용 명세서의 일련번호를 기재
사유 X(2) 보완청구의 경우 당초 청구한 명세서의 심사불능 사유를 기재
(※ 사유‘91’의 경우는 반드시 수진자의 주민등록번호와 보험증의
주민등록번호와 대조․확인하여야 함)
청구구분 9(1) 보완청구, 추가청구(진료내역 일부 누락분 추가청구), 분리청구
(행위별과 질병군 분리청구)시 구분코드를 기재
0 : 일반청구, 1 : 보완청구, 2 : 추가청구 3 : 분리청구
진단분류기호 1～10 X(6) ▪｢한국표준질병․사인분류｣에 따른 분류기호로 기재하되 영문자는
반드시 대문자로 기재하고 ‘․’ 또는 ‘*’, ‘†’등 특수문자는
기재 생략
▪주진단 분류기호를 첫 번째에 기재하고 두 번째부터 기타진단
분류기호를 기재
면허종류 X(1) 주진단명에 대하여 진료한 진료과목의 주된 의사의 면허종류를 기재
▪면허종류 : 1:의사
면허번호 X(10) 주진단명에 대하여 진료한 진료과목의 주된 의사의 면허번호를 기재
수술처치코드
1～10
X(5) ▪상대가치점수표 제1편 제2부 행위급여목록에 기재된 코드를
기재하며, 코드에 대한 세부내역은 “코드세부내역” 참조
▪반드시 대문자로 기재
검사코드 1～5 X(5) ▪상대가치점수표 제1편 제2부 행위급여목록에 기재된 코드를
기재하며, 코드에 대한 세부내역은 “코드세부내역” 참조
▪반드시 대문자로 기재
방사선코드 1～5 X(5) ▪상대가치점수표 제1편 제2부 행위급여목록에 기재된 코드를
기재하며, 코드에 대한 세부내역은 “코드세부내역” 참조
▪반드시 대문자로 기재
주사및혈액제제코드
1～5
X(5) ▪상대가치점수표 제1편 제2부 행위급여목록에 기재된 코드를
기재하며, 코드에 대한 세부내역은 “코드세부내역” 참조
▪반드시 대문자로 기재
마취및호흡치료코드
1～5
X(5) ▪상대가치점수표 제1편 제2부 행위급여목록에 기재된 코드를
기재하며, 코드에 대한 세부내역은 “코드세부내역” 참조
▪반드시 대문자로 기재
질병군세부분류 1～5 X(1) ▪질병군을 세분화하는 구분코드를 기재하며, 코드에 대한 세부
내역은 “코드세부내역” 참조(2010.7.1삭제)
▪2개이상이 해당될 경우 코드를 모두 기재
▪반드시 대문자로 기재
B: 양측 수술, S: 소절개 수술, L: 복강경이용 수술
326 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE 설 명
질병군부가코드 1～5 X(5) ▪질병군을 세분화하는 구분코드를 기재하며, 코드에 대한 세부
내역은 “코드세부내역” 참조
▪2개이상이 해당될 경우 코드를 모두 기재
▪반드시 대문자로 기재
ADC03: 복강경이용 수술
ADC04: 양측 수술
ADC05: 소절개 수술
입원경로 9(2) 요양기관 도착경로와 입원경로를 조합하여 기재
▪도착경로
1: 타요양기관 경유, 2: 응급구조대후송, 3: 기타
▪입원경로
1: 응급실, 2: 외래
진료과목 9(2) 진료를 받은 진료과목(병원급이상) 또는 주진단에 해당하는
진료과목(의원급)을 기재하되, 진료과목별 코드는 (별표 5)와
같이한다
요양개시일 9(8) 그 질병군진료를 위하여 입원한 날(년,월,일)을 기재
입원일수 9(3) 입원 진료를 받은 실일수 기재
요양일수 9(3) 해당 질병군 진료를 받은 실일수(투약일수 포함)를 기재
진료결과 9(1) 질병군 요양급여비용 명세서상 최종 진료일의 환자상태 기재
1: 계속 2: 이송 3: 회송 4: 사망 9: 퇴원 또는 외래 치료종결
요양급여비용총액 1 9(10) 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2편 제1부
질병군 급여 일반원칙에 따라 산정된 질병군 요양급여비용과
별도 산정 금액을 합하여 총 금액에서 10원 미만 절사한 금액을
기재. 단, 질병군에서의 100분의100미만 총액, 100분의 100 본
인부담 및 비급여를 제외한 총 금액을 기재
본인일부부담금 9(10) - ｢국민건강보험법 시행령｣별표 2에 따른 본인일부부담금(같은
법 시행령 별표 2 제4호 및 제6호에 따른 금액을 제외)에서
10원미만 절사한 금액으로 기재
․｢국민건강보험법 시행령｣제19조에 따른 본인부담상한액초과금이
발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액
초과금을 합하여 기재
․희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한
경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는
지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재
․차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의
경우는 ｢국민건강보험법 시행령｣별표 2에 따른 본인부담액 중
‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을
기재
질
병
군
요
양
급
여
비
용
전
산
매
체
작
성
요
령
질병군 요양급여비용 전산매체 작성요령 ▚ 327
항 목 명 MODE 설 명
․긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한
경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원
하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(건강보험
100분의100본인부담금 제외)
․보훈 국비환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한
규칙｣에 따른 본인일부부담금을 기재
본인부담상한액
초과금
9(10) ｢국민건강보험법 시행령｣제19조제6항에 따라 입원기간 내에 본인
일부부담금의 총액(법 제44조제2항 및 영 제19조제3항에 따른 금액)
이 연간 500만원(2015년부터는 같은 법 시행령 별표 3 제2호가
목에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고금액)을 넘는 경우에
는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그
초과금액)을 기재하며, 입원건의 추가청구시에는 원청구와 연계
하여 초과한 금액을 기재
청구액 9(10) 요양급여비용총액 1에서 ｢국민건강보험법 시행령｣별표 2에
따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재하며, 차상위 장애인
만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 요양급여총액 1
에서 본인일부부담금과 장애인의료비를 제외한 금액을 기재
단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 중 상이처, 무자격자인
경우 ‘0’으로 기재
질병군번호 X(6) 질병군번호 6자리를 앞에서부터 기재하며, 코드에 대한 세부
내역은 “코드세부내역(붙임 8)” 참조
행위별 진료비총액 9(10) 요양급여비용 열외군 해당 명세서인 경우에 한해 질병군 진료시
소요된 행위, 약제, 치료재료에 대하여 ｢국민건강보험법｣에서
인정한 진료행위별 수가방식에 따라 산정된 진료비용 총액(다만,
이송처치료, PCA(통증자가조절법)와 비급여 대상은 제외)을 기재
병록번호 X(20) 진료기록부번호 또는 요양기관 자체 관리번호
공상 등 구분 X(1) 0: 무
4: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자(건강보험)
7: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자(상이처, 무자격자)
C: 차상위 희귀질환 또는 중중질환 본인부담경감대상자
E: 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자
F: 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자
G: 긴급복지 의료지원대상자
H: 희귀난치성질환 지원대상자
보훈 100분의100본인
부담총액
9(10) 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 별표 8
특정내역 구분코드 ‘DRG세부내역’의 100분의100본인부담 금액을
모두 합한 총 금액으로 기재
비급여총액 9(10) 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 별표 8
특정내역 구분코드 ‘DRG세부내역’의 비급여 금액을 모두 합한
총 금액으로 기재
328 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE 설 명
요양급여비용총액 2,
진료비총액
9(10) - 요양급여비용총액 2: 요양급여비용총액 1과 건강보험 100분의
100본인부담금 총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을
기재
- 진료비총액: 다음의 보훈국비환자인 경우에 한하여 기재
․보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우에 한
하여 질병군 요양급여비용 명세서의 진료비총액(보훈 100분의
100본인부담 및 비급여까지 포함한 금액)을 합하여 기재
보훈청구액 9(10) 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 진료비
총액에서 본인일부부담금, 청구액 및 보훈 본인일부부담금을
제외한 금액 기재
지원금 9(10) - 희귀난치성질환 지원대상자의 경우 ‘희귀난치성질환자 의료비
지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인
부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)을 기재
- 긴급복지 의료지원대상자의 경우 ‘긴급지원사업’에 따른 해당
지원대상자에게 지원하는 비용을 기재
장애인의료비 9(10) 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우
해당 금액을 기재
건강보험 100분의100
본인부담금총액
9(10) 건강보험 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되, 10원미만
절사한 금액을 기재
다만, 보훈병원 국비보험 1차명세서의 경우 ｢국가보훈대상자
의료지원에 관한 규칙｣에 따른 금액을 기재
보훈 본인일부부담금 9(10) 다음의 보훈국비환자인 경우에 한하여 기재
- 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 명세서의 경우 ｢국가
보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 보훈 100분의 100
본인부담액과 비급여를 합한 금액의 해당 본인일부부담금을
기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
100분의100미만
총액
9(10) 특정내역 구분코드 DRG세부내역(MT007)의 100분의 100미만
본인부담 1과 100분의 100미만 본인부담 2의 치료재료, 약제
등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않은 요양급여비용, 요양
기관 종별 가산율이 적용되는 진료행위와 가산금액을 합하여
총 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재
100분의100미만
본인일부부담금
9(10) -「요양급여비용의 100분의100미만의 범위에서 본인부담률을 달리
적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」제3조에 따른
본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재
․보훈 국비환자의 경우에는 국가보훈대상자 의료지원에 관한
규칙 에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재
100분의100미만
청구액
9(10) 100분의100미만 총액에서「요양급여비용의 100분의100미만의
범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정
등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재
단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 중 상이처,
무자격자인 경우 ‘0’으로 기재
질
병
군
요
양
급
여
비
용
전
산
매
체
작
성
요
령
질병군 요양급여비용 전산매체 작성요령 ▚ 329
항 목 명 MODE 설 명
100분의100미만
보훈청구액
9(10) 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 100분의
100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의
100미만 청구액을 제외한 금액을 기재
CRLF X(2) carrige return / line feed (0x0d0a)
항 목 명 MODE 항 목 설 명
요양기관기호 9(8) 요양기관기호
명세서 일련번호
일련번호
확장번호
9(5)
9(3)
00001 - 99999
002 - 999
자료구분 X(1) 3: 질병군 요양급여비용 행위별 진료내역
진료내역
항 X(2) 진찰료, 입원료 등 진료부문별 구분코드 기재
목 9(2) 각 항별 세부 구분코드 기재
<의,치과인 경우>
<항> <목>
01: 진찰료 01: 초진
02: 재진
03: 응급 및 회송료 등
라. 질병군 요양급여비용 명세서 특정내역 레코드 항목설명
항 목 명 MODE 설 명
요양기관 기호 9(8) 요양기관 기호
명세서 일련번호
일련번호
확장번호
9(5)
9(3)
00001 - 99999
002～999
자료구분 X(1) 8 : 질병군 요양급여비용 명세서 특정내역
발생단위구분 X(1) '1'을 기재
줄번호 9(4) ‘0000’을 기재
특정내역구분 X(5) 해당 내역의 구분코드를 특정내역구분란에 기재하고 그에 해당
되는 기술사항을 특정내역란에 기재하되, 세부구분코드는 별표 8
“특정내역구분코드”를 참조
특정내역
최대
X(700)
CRLF X(2) carrige return / line feed (0x0d0a)
마. 질병군 요양급여비용 행위별 진료내역 레코드 항목설명
330 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE 항 목 설 명
02: 입원료 01: 일반
02: 내과질환자, 정신질환자
만8세미만의 소아
03: 중환자실
04: 격리실
05: 신생아(분만관리료)
10: 기본식대
11: 가산식대
12: (사용유보)
13: (사용유보)
99: 기타
03: 투약료 01: 내복
02: 외용
03: 처방전
04: 주사료 01: 피하, 근육내
02: 정맥내
03: 수액제
05: 특정재료
99: 기타
05: 마취료 01: 마취
06: 이학요법료 01: 이학요법
07: 정신요법료 01: 정신요법
08: 처치 및 수술료 01: 처치 및 수술
03: 캐스트
09: 검사료 01: 자체검사
02: 위탁검사
10: 영상진단 및 방사선치료료 01: 진단
02: 치료
S: 특수장비 01: CT 02: MRI 03: PET
04: (사용유보) 05: (사용유보)
T: 특수재료 및 01: 치료재료
관련 행위료 02: 진료행위
A: 100분의100미만 01: 의약품 02: 치료재료
본인부담 1 03: 진료행위
질
병
군
요
양
급
여
비
용
전
산
매
체
작
성
요
령
질병군 요양급여비용 전산매체 작성요령 ▚ 331
항 목 명 MODE 항 목 설 명
B: 100분의100미만 01: 의약품 02: 치료재료
본인부담 2 03: 진료행위
U: 건강보험(의료급여) 01: 의약품 02: 치료재료
100분의100본인부담 03: 진료행위
V: 보훈 100분의100 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료
03: 진료행위
W: 비급여 01: 의약품 02: 치료재료
03: 진료행위
※ V항, W항: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분에
한하여 기재
코드구분 X 1: 수가 2: 준용 3: 보험등재약
4: 원료약,조제(제제)약 8: 치료재료
코드 X(9) 수가, 보험등재약, 원료, 조제(제제)약, 치료재료의 코드를 앞에서
부터 5-9자리 기재. 단, 처방의약품의 경우 일반명 코드 기재 가능
단가, 1회투약량, 1일
투여량 또는 투여(실시)
횟수, 총투, 금액
처방내역은 코드구분 3,4,5일때 1회 투약량, 1일투여횟수, 총투약
일수만 기재
단가 9(9)V9 - 상대가치점수표상의 점수에 점수당 단가를 곱하여 10원 미만은
4사5입한 금액을 기재
- 약가, 치료재료, 원료약 등의 경우는 「약제 및 치료재료의
비용에 대한 결정기준」에 따른 단가를 원 미만은 4사5입하여
기재하되, 단가가 1원 미만인 경우 1원으로 기재
- 「요양급여비용의 100분의100미만의 범위에서 본인부담률을 달리
적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」에따른 단가를 기재
1회투약량 9(4)V9(4) 1회 투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리까지
기재)을 기재(한방을 제외한 의약품 및 처방내역 의약품 해당)
1일투여량 또는
실시횟수
9(4)V9(2) - 1일 투여량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지
기재)또는 실시횟수를 기재(한방을 제외한 의약품 및 처방내역
의약품의 경우는 1일 투여횟수를 기재)
- 단, 검체검사 위탁인 경우 위탁검사관리료를 반영하여 1.1로
기재하며, 위탁진료, 개방병원진료 및 시설등의 공동이용
진료시에는 실시(수탁)한 기관의 종별가산율을 적용하여 기재
총투 9(3) 총 투여일수 또는 실시횟수. 단, 수탁기관에 위탁한 진료(검사)료
산정시에는 총실시횟수(1일 진료(검사)실시횟수×총실시횟수)를
기재하며, 처방의약품의 경우는 총투약일수를 기재
금액 9(10) 수가, 준용, 약가, 재료대의 단가에 1회 투약량, 일투, 총투를
곱하여 원미만 4사5입한 금액 기재
332 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
항 목 명 MODE 항 목 설 명
변경일 X(8) 다음의 (당월 요양개시일 이후에 신설되거나 단가가 변경된)
경우, 변경(또는 신설)된 단가의 최초 투여(실시)일자를 기재
▪당월요양개시일 이후에 단가가 변경된 경우
- 수가 등의 고시가가 변경 고시된 경우
- 실구입가 인정품목(치료재료, 조제.제제약등)을 요양개시일
이후에 구입(조제)하여 사용한 경우
- 보건복지부에서 실구입가 인정품목중 가격을 기준단가 범
위내 실구입가로 인정하도록 별도 고시한 품목의 기준단가
기준이 변경된 경우
▪당월요양개시일 이후에 코드가 신설된 경우
- 수가항목이 신설되거나 의약품이 신규등재된 경우, 보험
등재 의약품을 최초 구입 사용한 경우 등
▪유형: CCYYMMDD
면허종류 X(1) 실제 환자를 진료한 의사의 해당 면허종류 구분자를 기재
▪면허종류: 1:의사
면허번호 X(100) 실제 환자를 진료한 의사의 면허번호를 기재
▪유형(2개 이상의 면허번호는 다음과 같이 기재)
12345/67890/54321.....
CRLF X(2)
별
표
별표 ▚ 333
(별표 1)
종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 의원, 치과의원, 한의원,
보건의료원, 보건기관, 조산원, 약국, 한국희귀의약품센터의
소재지별 요양급여비용청구처
(제1편 제6조제4항 및 제2편 제6조제2항 관련)
지 역 청 구 처
서울 건강보험심사평가원 서울지원
부산, 제주 건강보험심사평가원 부산지원
대구, 경북 건강보험심사평가원 대구지원
광주, 전남 건강보험심사평가원 광주지원
대전, 충북, 충남, 세종 건강보험심사평가원 대전지원
경기(남부) 건강보험심사평가원 수원지원
울산, 경남 건강보험심사평가원 창원지원
경기(북부), 강원 건강보험심사평가원 의정부지원
전북 건강보험심사평가원 전주지원
인천 건강보험심사평가원 인천지원
주1) 치과대학부속 치과병원은 심사평가원 본원으로 청구함
2) 경기(남부): 수원시, 성남시, 안양시, 부천시, 광명시, 평택시, 안산시, 과천시, 오산시, 시흥시, 군포시,
의왕시, 하남시, 용인시, 이천시, 안성시, 김포시, 화성시, 광주시, 여주시, 양평군
3) 경기(북부): 의정부시, 동두천시, 고양시, 구리시, 남양주시, 파주시, 양주시, 포천시, 연천군, 가평군
(별표 2)
상급종합병원, 종합병원, 치과대학부속치과병원 및 한방병원의 진료분야 구분
(제1편 제12조제2항 관련)
진 료 분 야 진 료 과
내과분야
내과, 정신건강의학과, 신경과, 결핵과, 영상의학과,
방사선종양의학과, 가정의학과, 직업환경의학과, 병리과,
진단검사의학과, 핵의학과, 예방의학과
외과분야
외과, 흉부외과, 신경외과, 정형외과, 성형외과, 재활의학과,
마취통증의학과, 응급의학과
산․소아청소년과분야 산부인과, 소아청소년과
안․이비인후과분야 안과, 이비인후과
피부․비뇨기과분야 피부과, 비뇨기과
치과 치과
한의과 한의과
주1) 응급실내 응급의학과에서 진료한 경우에는 응급의학과로 분류
단, 응급환자가 응급실을 경유하여 입원한 경우에는 해당 상병의 진료분야별 진료과목으로 분류
2) 응급실에서 응급의학과가 아닌 다른 진료과에서 진료한 경우에는 해당 상병의 진료분야별 진료
과목으로 분류
334 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
요양기관별 심사청구서 구분 청 구
내 과 분 야
입 원
외 래
외 과 분 야
입 원
외 래
검체검사위탁,
비위탁미구분 산․소아청소년과분야
입 원
외 래
상급종합병원,
치과대학부속
치과병원
안․이비인후과분야
입 원
심사평가원 본원
외 래
피부․비뇨기과분야
입 원
외 래
치 과
입 원
외 래
한 방
입 원
외 래
검체검사위탁,비위탁
구분
(치과대학부속치과병원)
치 과
입 원
외 래
내 과 분 야
입 원
외 래
외 과 분 야
입 원
외 래
산․소아청소년과분야
입 원
외 래
종합병원,
한방병원
안․이비인후과분야
입 원
심사평가원 지원
검체검사위탁,
비위탁미구분
외 래
피부․비뇨기과분야
입 원
외 래
치 과
입 원
외 래
한 방
입 원
외 래
(별표 3)
요양기관종별 요양급여비용 청구체계(제1편 제12조제6항 관련)
별
표
별표 ▚ 335
요양기관별 심사청구서 구분 청 구
검체검사
위탁분
입 원
외 래
병원,치과병원
요양병원,의원,
치과의원
보건의료원,
한의원,조산원
보건기관,약국
한국희귀의약품센터
의 과
입 원
심사평가원 지원
외 래
검체검사
비위탁분
치 과
입 원
외 래
한 방
입 원
외 래
약 국
직접조제
처방조제
주) 1. 정보통신망, 전산매체로 요양급여비용을 청구하는 요양기관은 검체검사 위탁여부에 관계없이 진료
분야별로 입원, 외래로 구분하여 청구함
2. 요양병원의 의과 입원은 장기환자와 제외환자의 요양급여비용으로 구분하여 청구함
336 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
구분 전자문서명 서식번호 비 고
1 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서
H010 요양급여비용 심사청구서
H011 의료급여비용심사청구서
2 의․치과용요양급여(의료급여)비용명세서
H020 건강보험 의과입원
H120
건강보험 의과입원
(요양병원 장기환자)
H021 건강보험 의과외래
H022 건강보험 치과입원
H023 건강보험 치과외래
H030 의료급여 의과입원
H130
의료급여 의과입원
(요양병원 장기환자)
H031 의료급여 의과외래
H032 의료급여 치과입원
H033 의료급여 치과외래
3 한방용요양급여(의료급여)비용명세서
K020 건강보험 입원
K021 건강보험 외래
K030 의료급여 입원
K031 의료급여 외래
4 보건기관용요양급여(의료급여)비용명세서
H050 건강보험 입원
H051 건강보험 외래
H054 의료급여 입원
H055 의료급여 외래
5 약국용요양급여(의료급여)비용명세서
H024 건강보험 처방조제
H025 건강보험 직접조제
H124 의료급여 처방조제
H125 의료급여 직접조제
(별표 4)
전자문서 서식번호(제1편 제16조제2항 및 제2편 제10조제2항 관련)
요양기관과 건강보험심사평가원이 요양급여비용 청구등과 관련하여 사용할 수 있는
전자문서는 다음과 같다.
○ 요양기관이 건강보험심사평가원에 전송하는 전자문서
별
표
별표 ▚ 337
구분 전자문서명 서식번호 비 고
6 의료급여비용정액명세서
H040 의료급여 정신건강의학과정액 입원
H041 의료급여 정신건강의학과정액 외래
H042 의료급여 정신건강의학과정액 낮병동
H043 의료급여 혈액투석정액 외래
7 질병군 요양급여비용 명세서 D020
8 치료재료 및 약제 구입내역통보서 H060
9 요양기관 자체 조제 제제약 내역통보서 H070
10 보완자료 제출내역서 H061
11 검체검사 공급내역 통보서 L020
12 PACS 등 영상자료 제출내역서 H090
13 환자평가표 파일
구분 전자문서명 서식번호 비 고
14
건강보험 요양급여비용(의료급여비용)
심사청구서․명세서 등 접수(반송)증
F010
15 요양급여비용 심사결과통보서 F020
16 의료급여비용 심사결과통보서 F060
17 보완자료 요청내역서 F110
18 수탁기관 통보확인 결과 통보서 F120
19 원외처방약제비 심사결과통보서 F090
20 원외처방약제비 심사결과(추가) 통보서 F080
21 요양급여비용 정산심사내역서 F040
22 의료급여비용 정산심사내역서 F050
23 원외처방약제비 정산심사내역서 F070
24 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서
F130 이의신청결정서
F140 재심사조정청구결정서
F150 정산심사결정서
○ 건강보험심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서
338 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
(별표 5)진료과목별 코드(제1편 제26조 및 제2편 제15조 관련)
※ “진료과목”은 실제 진료를 받은 진료과목(병원 이상) 또는 상병명에 해당되는 진료과
목(의원)을 아래 코드로 기재하되, 진료과목이 2개 이상에 해당되는 경우에는 이를
모두 기재하여야 한다.
(의 과)
진료과목 코드번호 진료과목 코드번호
내 과 01 피 부 과 14
신 경 과 02 비 뇨 기 과 15
정신건강의학과 03 영 상 의 학 과 16
외 과 04 방사선종양학과 17
정 형 외 과 05 병 리 과 18
신 경 외 과 06 진단검사의학과 19
흉 부 외 과 07 결 핵 과 20
성 형 외 과 08 재 활 의 학 과 21
마취통증의학과 09 핵 의 학 과 22
산 부 인 과 10 가 정 의 학 과 23
소 아 청 소 년 과 11 응 급 의 학 과 24
안 과 12 직업환경의학과 25
이 비 인 후 과 13 예 방 의 학 과 26
※ 내과 세부전문과목
진료과목 코드번호 진료과목 코드번호
내과 통합 00 신장내과 05
소화기내과 01 혈액종양내과 06
순환기내과 02 감염내과 07
호흡기내과 03 알레르기내과 08
내분비․대사내과 04 류마티스내과 09
※ 내과 세부전문과목 운영기관 중 일부 분리하지 않고 통합 운영하는 분야는 ‘00’으로 기재
별
표
별표 ▚ 339
(치 과)
진료과목 코드번호 진료과목 코드번호
구강악안면외과 50 치 과 보 존 과 55
치 과 보 철 과 51 구 강 내 과 56
치 과 교 정 과 52 구강악안면방사선과 57
소 아 치 과 53 구 강 병 리 과 58
치 주 과 54 예 방 치 과 59
(한 방)
진료과목 코드번호 진료과목 코드번호
한 방 내 과 80 침 구 과 85
한 방 부 인 과 81 한방재활의학과 86
한 방 소 아 과 82 사 상 체 질 과 87
한방안․이비인후․피부과 83 한 방 응 급 88
한방신경정신과 84
(보건기관 진료과)
진료과 코드번호 진료과 코드번호
의 과 1 물리치료를 실시한 경우 5
치 과 2
한방에서 시술만 시행한
경우
7
조 산 3
한방에서 투약만 실시한
경우 응급
8
피 임 시 술 ( 자 궁 내 장 치 ,
정관절제술 또는 난관결
찰술)을 시행한 경우
4
한방에서 시술과 투약을
병행한 경우
9
340 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
구분 대 상 특정기호
1
미등록 암환자가 해당 상병(C00～C97, D00～D09, D32～D33, D37～
D48)으로 진료를 받은 당일
V027
구분 대 상 특정기호
1
등록 암환자․희귀난치성질환자․중증화상환자·결핵환자를 제외한 환자가
가정간호를 받은 경우(등록 암환자․희귀난치성질환자․중증화상환자·
결핵환자가 타 상병만으로 가정간호를 받은 경우 포함)
V008
2
등록 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00～C97, D00～D09,
D32～D33, D37～D48)으로 가정간호를 받은 경우
V194
3
등록 희귀난치성질환자가 등록일로부터 5년간 고시에서 정한 해당 상병으
로 가정간호를 받은 경우, 단 상세불명 희귀질환은 등록일로부터 1년
V231
4
등록 중증화상환자가 등록일로부터 1년간 고시에서 정한 해당 상병으로 가
정간호를 받는 경우
V251
5
별표5에 의거 등록한 결핵환자가 특례기간 동안 결핵질환으로 가정간호를
받는 경우
V274
(별표 6)
특정기호 코드(제1편 제24조제2호 및 제2편 제17조 관련)
본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 및 장기등 이식에 관한 법률 등과
관련한 특정기호 코드를 아래와 같이 한다.
Ⅰ. ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣제1조 관련 특정기호 코드
Ⅱ. ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ 제2조 관련 특정기호 코드
별
표
별표 ▚ 341
구분 대 상 특정기호
1
｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ [별지] 서식에 따라 등록한 암
환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00～C97, D00～D09, D32～D33,
D37～D48)으로 진료를 받은 경우
V193
2
｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ [별첨 1]에 해당하는 상병의
뇌혈관질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 같은 고시 [별첨 1]에 해당하는
수술을 받은 경우 최대 30일
V191
｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ [별첨 1]에서 I60∼I62에
해당하는 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우
최대 30일
*[별첨 1]에 해당하는 수술을 받지 않은 경우
V268
｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ [별첨 1]에서 I63에 해당
하는 상병의 뇌경색증 환자가 증상 발생 24시간 이내에 병원에 도착
하여 입원 진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 최대 30일
* [별첨1]에 해당하는 수술을 받지 않은 경우
V275
3
｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ [별첨 2]에 해당하는 상병의
심장질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 같은 고시 [별첨 2]에 해당하는
수술 또는 약제투여를 받은 경우 최대 30일
*단, [별첨 2]에 해당하는 상병 중 복잡 선천성 심기형질환자 또는
[별첨 2]에 해당하는 수술 중 심장이식술을 받은 경우 최대 60일
V192
4
｢본인일부부담금 산정
특례에 관한 기준｣ [별지]
서식에 따라 등록한
중증화상환자가 등록일
로부터 1년간 같은 고시
[별첨3]에 해당하는 상병의
진료를 받는 경우
*단, 등록기간 종료 후
진료담당의사의 의학적
판단하에 등록기간을
6개월 연장할 수 있음
2도(T20.2, T21.2, T22.2, T23.2, T24.2, T25.2, T30.2)
이면서 체표면적 20%이상(T31.2〜T31.9)인 경우
V247
3도(T20.3, T21.3, T22.3, T23.3, T24.3, T25.3,
T30.3)이면서 체표면적 10%이상(T31.11,T31.21~
T31.22,T31.31~T31.33,T31.41~T31.44,T31.51~T31.5
5,T31.61~T31.66,T31.71~T31.77,T31.81~T31.88,T31.
91~T31.99)인 경우
V248
기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 안면부, 수부, 족부,
성기 및 회음부화상은 2도이상, 눈 및 각막 등 안구화상
(T20.2〜20.3, T21.2~21.3, T23.2〜23.3, T25.2〜T25.3,
T26.0〜T26.4)인 경우
V249
흡입, 내부장기 화상(T27.0〜27.3, T28.0〜T28.3)인 경우 V250
5
손상중증도점수(ISS) 15점 이상에 해당하는 중증외상환자가「응급의료
에 관한 법률」제30조의2에 따른 권역외상센터에 입원하여 진료를
받은 경우 최대 30일
V273
Ⅲ. ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣제4조 관련 특정기호 코드
342 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
구분 대 상 특정기호
1 만성신부전증환자의 경우
가. 인공신장투석 실시 당일 외래진료 또는 해당 시술 관련 입원진료 V001
나. 계속적 복막관류술 실시, 복막관류액 수령 당일 외래진료 또는
해당 시술 관련 입원진료
V003
2
혈우병 환자가 항응고인자․동결침전제제 등의 약제 및 기타 혈우병
치료를 받은 당일 외래진료 또는 해당 치료 관련 입원진료
V009
3 장기이식 환자의 경우
가. 간 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료 V013
나. 췌장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료 V014
다. 심장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료 V015
라. 신 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료 V005
마. 폐 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료 V277
바. 소장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료 V278
4
정신질환자가 해당상병(F20～F29)으로 관련 진료를 받은 당일 외래진료
또는 입원진료
V161
5
아래의 상병을 갖고 있는 환자가 해당 상병 관련 진료를 받은 당일
외래진료 또는 입원진료
가. 결핵
- 항결핵제 내성 (U84.3) V206
- 결핵(A15~A19) V246
나. 중추신경계통의 비정형바이러스감염 (A81) V102
다. 인체면역결핍바이러스병 (B20∼B24) V103
라. 거대세포바이러스병 (B25) V104
마. 크립토콕쿠스증 (B45) V105
바. 뇌하수체의 양성 신생물 (D35.2) V162
사. 효소장애에 의한 빈혈
- 포도당-6-인산탈수소효소결핍에 의한 빈혈 (D55.0) V163
- 해당효소의 장애에 의한 빈혈 (D55.2) V164
아. 지중해빈혈(D56) V232
자. 용혈-요독증후군 (D59.3) V219
차. 발작성 야간헤모글로빈뇨 (D59.5) V187
Ⅳ. ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣제5조 관련 특정기호 코드
별
표
별표 ▚ 343
구분 대 상 특정기호
카. 후천성 순수적혈구무형성[적모구감소] (D60), 기타 무형성빈혈 (D61) V023
타. 선천성 적혈구조혈이상빈혈 (D64.4) V220
파. 항인지질증후군 (D68.6) V253
하. 혈소판 관련 질환
- 정성적 혈소판결손 (D69.1) V106
- 에반스증후군 (D69.30) V188
- 상세불명의 혈소판감소증 (D69.6) V107
거. 무과립구증 (D70) V108
너. 다형핵호중구의 기능장애 (D71) V109
더. 림프세망 및 세망조직구 조직의 참여를 동반한 기타 명시된 질환 (D76.1, D76.2, D76.3) V110
러. 면역결핍증 및 사르코이드증 (D80~D84, D86) V111
머. 내분비샘의 장애
- 말단비대증 및 뇌하수체거인증 (E22.0) V112
- 고프로락틴혈증 (E22.1) V113
- 콜만증후군, 쉬한증후군 (E23.0) V165
- 쿠싱증후군 (E24) V114
- 부신생식기장애 (E25) V115
- 바터증후군 (E26.8) V254
- 부신의 기타 장애 (E27.1, E27.2, E27.4) V116
- 기타 명시된 내분비장애 (E34.8) V166
버. 활동성 구루병 (E55.0) V207
서. 대사장애
- 대사장애 (E70～E77) V117
- 레쉬-니한증후군 (E79.1) V221
- 기타 포르피린증 (E80.2) V118
- 구리대사장애 (윌슨병 등 : E83.0) V119
- 혈색소증 (E83.1) V255
- 인대사 및 인산분해효소 장애 (E83.3) V189
- 낭성 섬유증 (E84) V120
- 아밀로이드증 (E85) V121
어. 뇌전증에 동반된 후천성 실어증[란다우-클레프너] (F80.3) V256
344 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
구분 대 상 특정기호
저. 레트증후군 (F84.2) V122
처. 일차적으로 중추신경계통에 영향을 주는 계통성 위축 (G10～G13) V123
커. 파킨슨병 (G20) V124
터. 할러포르덴-스파츠병 (G23.0) V257
퍼. 진행성 핵상안근마비 [스틸-리차드슨-올스제위스키] (G23.1) V190
허. 아급성 괴사성 뇌병증[리이] (G31.81) V208
고. 다발경화증 (G35) V022
노. 시신경 척수염(데빅병) (G36.0) V276
도. 중증 약물난치성 뇌전증
V279
- 난치성 뇌전증을 동반한 국소발병의 발작을 동반한 국소화-관련
(초점성)(부분적) 특발성 뇌전증 및 뇌전증증후군 (G40.01)
- 난치성 뇌전증을 동반한 복합부분발작을 동반한 국소화-관련
(초점성)(부분적) 증상성 뇌전증 및 뇌전증증후군 (G40.21)
- 난치성 뇌전증을 동반한 전신성 특발성 뇌전증 및 뇌전증증후군 (G40.31)
로. 레녹스-가스토증후군, 웨스트증후군 (G40.4) V233
모. 뇌전증지속상태 (G41) V125
보. 발작수면 및 허탈발작 (G47.4) V234
소. 멜커슨증후군 (멜케르손-로젠탈증후군 : G51.2) V167
오. 팔의 복합부위통증증후군 Ⅱ형 (G56.4), 다리의 복합부위통증증후군 Ⅱ형 (G57.80) V168
조. 다발신경병증
- 유전성 운동 및 감각 신경병증 (샤르코-마리-치아질환 등 : G60.0) V169
- 염증성 다발신경병증 (G61) V126
- 달리 분류된 감염성 및 기생충성 질환에서의 다발신경병증 (G63.0) V170
초. 중증근무력증 및 기타 근신경장애 (G70), 근육의 원발성 장애 (G71) V012
코. 주기마비(가족성) 저칼륨혈성 (G72.3) V258
토. 람베르트-이튼증후군 (G73.1) V259
포. 자율신경계통의 기타 장애 (G90.8) V171
호. 척수공동증 및 연수공동증 (G95.0) V172
구. 기타 망막장애
- 코츠(H35.01) V260
- 노년성 황반변성(삼출성) (H35.31) V201
- 색소망막염(H35.51), 스타르가르트병 (H35.58)
V209
레베르 선천성 흑암시 (H35.59)
누. 컨스-세이어증후군 (H49.8) V261
두. 원발성 폐동맥고혈압 (I27.0) V202
별
표
별표 ▚ 345
구분 대 상 특정기호
루. 심근병증 (I42.0～I42.5) V127
무. 모야모야병 (I67.5). V128
부. 폐색혈전혈관염[버거병] (I73.1) V129
수. 랑뒤-오슬러-웨버병 (I78.0) V235
우. 버드-키아리증후군 (I82.0) V173
주. 폐포단백질증 (J84.0) V222
추. 특발성 폐섬유증 (J84.18) V236
쿠. 크론병[국소성 장염] (K50) V130
투. 궤양성 대장염 (K51) V131
푸. 원발성 담즙성 경변증 (K74.3) V174
후. 자가면역성 간염 (K75.4) V175
그. 원발성․경화성 담관염 (K83.0) V262
느. 수포성 장애 -
- 보통천포창 (L10.0) V132
- 낙엽천포창 (L10.2) V210
- 수포성 유사천포창 (L12.0) V211
- 흉터유사천포창 (L12.1) V212
드. 후천성 수포성 표피박리증 (L12.3) V176
르. 중증보통건선(L40.00) V280
므. 혈청검사양성 류마티스관절염 (M05) V223
브. 건선성 및 장병성 관절병증 (M07.1~M07.3) V237
스. 연소성 관절염 (M08.0～M08.3) V133
으. 전신결합조직장애
- 결절성 다발동맥염 및 관련 병태 (M30.0～M30.2) V134
- 기타 괴사성 혈관병증 (M31.0～M31.4) V135
- 현미경적 다발동맥염 (M31.7) V238
- 전신홍반루프스 (M32) V136
- 피부다발근염 (M33) V137
- 전신경화증 (M34) V138
- 결합조직의 기타 전신침습 (M35.0～M35.7) V139
즈. 강직척추염 (M45) V140
츠. 진행성 골화섬유형성이상 (M61.1) V224
크. 가족샘종폴립증(D12.6, 신생물 형태분류 M8220/0) V281
트. 뼈의 파젯병[변형성 골염] (M88) V213
프. 복합부위통증증후군 1형 (M89.0) V177
346 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
구분 대 상 특정기호
흐. 재발성 다발연골염 (M94.1) V178
기. 선천성 신증후군 (N04) V263
니. 신장성 요붕증 (N25.1) V141
디. 신생아의 호흡곤란 (P22) V142
리. 신경계통의 선천기형
- 댄디-워커증후군 (Q03.1) V239
- 무뇌이랑증, 큰뇌이랑증(경뇌회증) (Q04.3) V214
- 분열뇌증 (Q04.6) V240
- 이분척추 (Q05) V179
- 척수이개증 (Q06.2) V180
- 아놀드-키아리증후군 (Q07.0) V143
미. 순환계통의 선천기형
- 심장 방실 및 연결의 선천기형 (Q20.0～Q20.3, Q20.5) V144
- 단일심실 (Q20.4) V225
- 방실중격결손(Q21.2), 팔로네징후(Q21.3), 대동맥폐동맥중격결손(Q21.4) V269
- 아이젠멘거복합, 아이젠멘거증후군 (I27.8), 아이젠멘거결손 (Q21.8) V226
- 폐동맥판폐쇄 (Q22.0) V145
- 삼첨판폐쇄(Q22.4), 에브스타인이상(Q22.5), 형성저하성 우심증후군(Q22.6) V146
- 대동맥판 및 승모판의 선천기형 (Q23) V147
- 선천성 대동맥협착 (Q24.4) V270
- 관상동맥혈관의 기형 (Q24.5) V148
- 선천성 심장차단 (Q24.6) V271
- 대동맥의 축착 (Q25.1), 대동맥의 폐쇄 (Q25.2), 대동맥의 협착 (Q25.3) V272
- 폐동맥의 폐쇄 (Q25.5) V149
- 대정맥혈관의 선천기형 (Q26.0～Q26.6) V150
비. 무설증 (Q38.3) V241
시. 담관의 폐쇄 (Q44.2) V181
이. 다낭성 신장, 보통염색체열성 (Q61.1) V264
지. 방광외반 (Q64.1) V227
치. 근골격계통의 선천기형 및 변형 -
- 두개골유합 (Q75.0) V265
- 두개안면골이골증 (크루존병 : Q75.1) V151
- 하악안면골이골증 (Q75.4) V182
- 관상골 및 척추의 성장결손을 동반한 골연골형성이상 (Q77) V228
- 불완전골형성 (Q78.0) V183
별
표
별표 ▚ 347
구분 대 상 특정기호
- 다골성 섬유성 형성이상 (Q78.1) V154
- 골화석증 (Q78.2) V229
- 카무라티-엥겔만증후군 (Q78.3) V266
- 내연골종증 (Q78.4) V230
- 필레증후군 (Q78.5) V215
- 다발선천외골증 (Q78.6) V242
- 달리 분류되지 않은 근골격계통의 선천기형 (Q79) V155
키. 치사성 수포성 표피박리증 (Q81.1), 디스트로피성 수포성 표피박리증 (Q81.2) V184
티. 선천기형 -
- 신경섬유종증(비악성 : 폰렉클링하우젠병) (Q85.0) V156
- 결절성 경화증 (부르느뷰병 등 : Q85.1) V204
- 포이츠-제거스 증후군, 스터지-베버(-디미트리) 증후군,
폰 히펠-린다우 증후군 (Q85.8)
V216
- (이상형태성) 태아알콜증후군 (Q86.0) V157
- 주로 얼굴형태에 영향을 주는 선천기형 증후군 (골덴하 증후군 등) (Q87.0) V185
- 주로 단신과 관련된 선천기형증후군 (프라더-윌리 증후군 등 : Q87.1) V158
- 루빈스타인-테이비 증후군, 홀트-오람 증후군, 클리펠-트레노우네이
-베버 증후군, 손발톱무릎뼈 증후군, 바테르 증후군 (Q87.2)
V243
- 소토스 증후군, 위버 증후군(Q87.3) V244
- 마르팡증후군 (Q87.4) V186
- 알포트 증후군, 로렌스-문(-바르데)-비들 증후군, 젤웨거 증후군,
촤지 증후군(Q87.8)
V267
피. 염색체이상
- 다운증후군 (Q90) V159
- 에드워즈증후군 및 파타우증후군 (Q91) V160
- 5번 염색체 단완의 결손 (Q93.4) V205
- 캐취22증후군, 엔젤만 증후군, 스미스 마제니스 증후군, 윌리엄스
증후군 (Q93.5)
V217
- 터너증후군 (Q96) V021
- 클라인펠터증후군 (Q98.0, Q98.1, Q98.2, Q98.4) V218
- 취약X증후군 (Q99.2) V245
6
제7조제2항에 따른 요양기관을 통해 등록된 극희귀질환자가
해당 상병 관련 진료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료
V900
7
구분 5에 해당되지 않는 희귀질환으로 제7조제2항에 따른 요양기관
을 통해 제7조제3항에 따라 등록된 상세불명 희귀질환자가 해당 임
상 소견으로 진료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료
V999
348 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
구분 대 상 특정기호
1 고엽제후유의증 질환자 V006
2 자연분만 F001
구분 대 상 특정기호
1 ｢국민건강보험법 시행령｣제19조 제1항 별표2 제3호 가목3)에
따라 본인부담 제외 대상이 되는 결핵환자
V000
Ⅴ. 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 제5조의2 관련 특정기호 코드
Ⅵ. 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 제6조 관련 특정기호 코드
구분 대 상 특정기호
1 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상 V252
Ⅶ. 장기등 이식에 관한 법률 제4조 관련 장기이식을 실시한 경우에 대한
특정기호 코드
구분 대 상 특정기호
1 조혈모세포 공여자 V073
신장 공여자 V074
간 공여자 V075
췌장 공여자 V076
심장 공여자 V077
폐 공여자 V078
2 제대혈조혈모세포 이식환자 V081
자가조혈모세포 이식환자 V082
동종조혈모세포 이식환자 V083
신장 이식환자 V084
간 이식환자 V085
췌장 이식환자 V086
심장 이식환자 V087
폐 이식환자 V088
Ⅷ. 기 타
별
표
별표 ▚ 349
구분 대 상 특정기호
3
｢국민건강보험법 시행령｣제19조제1항 관련 [별표2] 제1호 나목에
따른 의약분업 예외환자가 요양기관의 외래에서 원내 조제하여 약가
총액에 대한 본인부담률을 30% 적용하는 경우
※ 대상자 :
- 자신 또는 타인을 해할 우려가 있는 정신질환자
- 제1군 감염병환자
- 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법령에 따른 상이등급 1급
부터 3급까지에 해당하는 자
- ｢5․18민주유공자예우에 관한 법률｣에 따른 5․18민주화운동부
상자 중 장해등급 1급부터 4급까지에 해당하는 자
- 고엽제 후유의증환자 지원 등에 관한 법령에 따른 고도장애인
- 장애인복지 관련 법령에 따른 1급․2급 장애인 및 이에 준하는
장애인
- 파킨슨병 환자
- 한센병 환자
- 장기이식을 받은 자에 대하여 이에 관련된 치료를 하는 경우
* 단, 기존의 외래 산정특례대상은 제외
F003
4 ｢국민건강보험법 시행령｣별표 2 제3호나목1)에 따른 6세미만 입원진료 F004
5 ｢국민건강보험법 시행령｣별표 2 제3호가목2)에 따른 신생아 입원진료 F005
6 ｢국민건강보험법 시행령｣별표 2 제1호가목2)에 따른 요양병원 입원
본인부담률 40% 적용환자
F006
7 ｢국민건강보험법 시행령｣별표 2 제3호라목2)에 따른 정신건강의학과
입원진료
F007
8 잠복결핵감염 검진비지원대상자 F009
9 잠복결핵감염 치료비지원대상자 F010
10
「국민건강보험법 시행령」별표 2 제3호나목에 따른 고위험 임신부
입원진료
F011
11
여성 청소년 대상 사람유두종바이러스(HPV) 예방접종 및 진찰․
상담사업 지원대상자
F012
12
「국민건강보험법 시행령」별표 2 제3호아목에 따른 제왕절개분만에
대한 입원진료에 대하여 요양급여를 받은 자
F013
13
「국민건강보험법 시행령」별표 2 제5호에 따른 16일 이상 장기
입원이 불가피한 경우
F014
350 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
구분 대 상 특정기호
14 「국민건강보험법 시행령」별표 2 제1호나목에 따른 임신부 외래진료 F015
15
「국민건강보험법 시행령」별표 2 제3호나목에 따른 조산아 및
저체중 출생아 외래진료
F016
16
「국민건강보험법 시행령」별표 2 제3호가목4)에 따른 장기등 기증자의
장기등 적출에 대한 요양급여비용
F017
별
표
별표 ▚ 351
구분 코드 예 외 사 유
지역 01 약국이 없는 지역, 재해발생지역, 보건기관 중 예외기관
환자 11 응급환자
13 ｢정신보건법｣에 따른 정신요양시설에 수용중인 정신질환자 및 조현병․조울증
등 자신 또는 타인을 해할 우려가 있는 정신질환자
15 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣에 따른 제1군 감염병환자
17
국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법령에 따른 상이등급 1급부터 3급 해당자까지에
해당하는 자, ｢5․18민주유공자예우에 관한 법률｣에 따른 5․18민주화운동
부상자 중 장해등급 1급부터 4급까지에 해당하는 자
19
장애인복지 관련 법령에 따른 1급․2급 장애인 및 이에 준하는 장애인 ｢장애인복지법｣에 따른 1급․2급 장애인 및 중증 장애인 보호자와 동반한
소아환자, 고엽제후유의증환자 지원 등에 관한 법령에 따른 고도장애인
21 파킨슨병 환자, 한센병 환자
23
장기이식을 받은 자에 대하여 이에 관련된 치료를 하거나 후천성면역결핍증
환자에 대하여 해당 질병을 치료하기 위하여 조제하는 경우
25 ｢사회복지사업법｣에 따른 사회복지시설 입소자
27 가정간호대상자, 방문 보건 의료사업 대상자
29 협진(한양방, 양한방, 양양방)환자
31
｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률｣ 및 ｢군에서의 형의 집행 및 군
수용자의 처우에 관한 법률｣에 따른 교정시설, ｢보호소년 등의 처우에 관한
법률｣에 따른 보호소년 수용시설, ｢치료감호법｣에 따른 치료감호시설 수용자
약품 41 감염병 예방접종약, 진단용 의약품
43
보건소, 보건지소, 결핵협회부속의원에서 ｢결핵예방법｣에 따라 결핵치료제를
투여하는 경우
45
의료기관 조제실 제제․임상시험용 의약품․마약․방사성의약품․신장투석액
및 이식정 등 투약을 위하여 기계․장치를 이용하거나 시술이 필요한 의약품․
식품의약품안전청장이 정하는 희귀의약품
47 6세 이하의 소아에게 투약하는 항암제(경구)
52 주사제를 원내 투약하는 경우
55 검사를 위하여 필요하거나 수술 및 처치에 사용하는 의약품
57 예외약제와 동시 투여하는 약제
기타 61
국군의료시설, 경찰병원 또는 중앙소방전문치료센터에서 그 업무수행으로서
군인환자, 경찰환자․소방공무원인 환자에 대하여 조제하는 경우 등
(별표 7)
의약분업 예외 구분코드(제1편 제24조제3호 및 제2편 제17조 관련)
352 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
구분
코드
특정내역
특정내역
기재형식
설 명
MS001 원내투약일수
(경구․외용)
9(3) 의약분업예외사항이 발생하여 경구 또는 외용약제를 원내에서
조제․투약시 해당 명세서의 실 투약일수를 기재(입원인
경우 퇴원약 조제․투약일수까지 포함, 의․치과, 한방
명세서 해당)
※ 100분의100본인부담약제는 제외
MS002 원내투약일수
(주사제)
9(3) 주사제를 원내 투여한 경우 해당 명세서의 주사제 실 투여
일수(인슐린 등 분할투여 주사제 포함)를 기재(입원인 경우
퇴원약 조제일수까지 포함, 의․치과명세서 해당)
※ 100분의100본인부담약제는 제외
MS003 의약분업
예외구분코드
9(2) 보건기관, 정신건강의학과 정액 의료급여명세서에서 의약분업
예외사항에 해당되어 원내 직접조제한 경우 해당 예외구분코드
기재
(별표7. 의약분업예외구분코드 참조)
MS004 신생아체중
(*)
9(4) 모든 분만 명세서와 신생아 명세서의 경우 신생아 체중을
기재
분만 명세서에는 출생 당시의 신생아 체중으로 기재하고,
신생아 명세서에는 입원(또는 출생) 당시 신생아 체중을 그램
(gram)단위로 기재
MS005 낮병동, 응급실
재원시간
(*)
ccyymmddhh
mm/ccyymmdd
hhmm
낮병동, 응급실 재원시 해당 날짜와 재원기간의 From/To
를 기재
MS006 중증환자(뇌혈
관, 심장질환)
수술일자
(*)
ccyymmdd 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 [별첨 1, 2] 상병의
뇌혈관 또는 심장질환자가 입원하여 [별첨 1, 2]에 해당하는
수술을 실시한 경우(특정기호 V191, V192) 수술일자를 기재
(별표 8)
특정내역 구분코드(제1편 제24조 및 제2편 제17조 관련)
※ 특정의 진료(조제)내역 및 청구내역에 대한 추가적 기술사항 등을 기재
○ 항목의 특정내역 기재형식 중 숫자형은 9로, 문자형은 X로, 소숫점은 V로,
연월일은 CCYYMMDD로, 시간의 시․분은 HHMM으로 표기하며 괄호( )는 크기를
나타냄
○ (*) 표시된 항목은 질병군(DRG)과 공동사용 항목이며, (**) 표시된 항목은 질병군
(DRG)만 사용하는 항목임
1. 명일련 단위
별
표
별표 ▚ 353
구분
코드
특정내역
특정내역
기재형식
설 명
MS007 암질환 Stage
분류
X(6)/X(2) 등록 암환자가 C00～C97 상병으로 진료를 받은 경우 원
발암 상병코드와 확인된 병기 Stage 분류를 기재
※ MS008과 선택기재 가능
(예시) 위 유문부 악성 신생물로 StageⅢA 인 경우
“C1641/3A”로 기재
MS008 암질환 TNM
분류
X(6)/X(3)/
X(2)/X(2)
등록 암환자가 C00～C97 상병으로 진료를 받은 경우 원
발암 상병코드와 확인된 병기 TNM 분류를 기재
※ MS007과 선택기재 가능
(예시) 위 유문부 악성 신생물로 T2aN2M0 인 경우
“C1641/T2a/N2/M0”로 기재
MS009 항암화학요법
투여단계 및
주기
9(1)/9(2)/9(2) 등록 암환자가 C00～C97 상병으로 항암화학요법제를 투여
받은 경우 투여단계(line) 및 투여주기(Cycle)를 기재
※ 투여주기는 2 cycle 이상인 경우 From/To를 모두 기재
(예시) 항암요법 1차(1st line)에 3주기(cycle) 투여시 “1/03/”로
기재
항암요법 1차(1st line)에 3주기부터 5주기(cycle)까지
투여시 “1/03/05”로 기재
MS010 민원처리결과
급여결정
진료분
(*)
X(1) 심사평가원 민원처리결과 급여결정으로 해당 요양급여비용을
청구하는 경우는 ‘Y'를 기재
※ 이 경우 세부 결정사항(내용) 등은 기타내역(MX999, JX999)에
기재하거나 관련자료를 별도 첨부하여야 함
MS011 야간 및 공휴일
수술
(**)
ccyymmddhh
mm
질병군 입원 진료 중 18시 ~ 09시 또는 공휴일에 응급진료가
불가피하여 수술을 한 경우 수술 또는 마취를 시행한 날과
시작한 시각을 기재
MS012 비급여
약제
처방(조제)내역
(의료기관)
X(9)/9(5).V9(4)
/9(5).V9(2)/9(3)
/X(50)
특정내역 구분코드 MT001(상해외인)에 “J”기재 시 진료 후
비급여 약제만을 처방(조제)하는 경우 비급여약제 내역을
기재
약품코드/1회투약량/1일투여량/총투여일수/약품명
MS013 단순․
유도초음파
세부내역
(**)
X(1)/X(5)/
X(200)
단순· 유도초음파를 시행한 경우 세부내역을 기재
해부학적 구분코드/수가코드(5단코드)/구체적 사유
※ 수가코드(5단코드)는 단순․유도초음파를 시행하게
된 관련 행위코드(검사, 처치 및 수술료 등)를 기재
※ 구체적 사유는 관련 행위코드가 불분명한 경우 평
문(Free Text)으로 기재(영문200자, 한글100자)
354 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
구분
코드
특정내역
특정내역
기재형식
설 명
코드 부위 코드 부위
A 뇌 H 남성생식기(전립선·정낭 등)
B 안 I 여성생식기
C 비·부비동 J 근골격
D 경부 K 연부
E 흉부·유방 L 혈관
F 복부(간·담낭·췌장·대장 등) M 신경(말초신경 등)
G 비뇨기계(신장·부신·방광) N 기타
<해부학적 구분코드>
MT001 상해외인
(*)
X(1) ▪한국표준질병․사인분류의 제20장에 따라 상병의 원인에
해당하는 분류기호중 영문 첫자리(V,W,X,Y)만 기재
▪의과, 치과, 한의과가 개설된 병원급이상 의료기관 및
보건의료원에서 의과(치과, 한의과) 입원기간 중 한의과
(의과, 치과) 협의 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘C'를 기재
▪고위험임신부 자연분만 및 제왕절개분만으로 인한 동일 입원
기간 중 타 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘D'를 기재
▪차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의
정신건강의학과 입원진료 중 다른 진료과목 전문의 진료
및 의료급여 수급권자의 정신건강의학과(다른 진료과목)
입원진료 중 다른 진료과목(정신건강의학과) 전문의 진료로
별도의 명세서 작성시 ‘E’를 기재
▪중증질환자 및 희귀난치성질환자가 해당 산정특례 대상
상병(합병증 포함)과 동시에 타 상병 진료로 별도의
명세서를 작성하거나 타 상병 치료에 대한 진료기간 중
해당 산정특례 대상 상병(합병증 포함) 진료로 별도의
명세서 작성시 ‘F’를 기재
▪의료급여 수급권자 및 차상위 (장애인) 만성질환․18세미만
본인부담경감대상자가 외래에서 의사 진찰없이 예약된
검사만을 실시하여 그 해당 내역을 별도 명세서로 작성
하는 경우 ‘H’를 기재
▪희귀․난치성질환 지원대상자(공상 등 구분 ‘H’)가 의료비
지원대상 상병(합병증 포함)과 동시에 타 상병 진료로
별도의 명세서에 작성하거나, 타 상병 치료에 대한 진료
기간중 지원대상 상병(합병증 포함) 진료로 별도의 명세서
작성시 ‘I'를 기재
▪의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관의 의사가
해당 의료기관이 아닌 사회복지사업법 에 따른 사회복지
시설( 노인장기요양보험법 에 따른 장기요양기관을 포함)
내에서 시설입소자(사회복지시설에서 숙식하는 자를 뜻함)
별
표
별표 ▚ 355
구분
코드
특정내역
특정내역
기재형식
설 명
에게 진료 후 원외처방한 경우(약국의 처방조제 포함),
촉탁의가 소속된 의료기관(또는 협약의료기관) 및 사회복지
시설이 모두 의약분업예외지역에 해당되어 사회복지시설
에서 진료 후 의료기관에서 원내조제하거나 한의사가 원내
조제한 경우, 의료기관에 소속된 촉탁의(또는 협약의료기관
의사)가 사회복지시설에서 정신질환자를 진료 후 의료
기관에서 원내 직접조제․투약한 경우 ‘J’를 기재
▪타법령(산재보험, 자동차보험 등)으로 입원진료 중 동일한
진료와 무관한 그 외 질병(기왕증 포함)진료로 별도의
명세서 작성시 ‘K’를 기재
▪의료급여 혈액투석정액 외래진료 당일 동일진료과목
의사가 혈액투석을 위한 정맥내카테타삽입술을 실시한
경우 별도의 명세서 작성시 ‘M’을 기재
▪잠복결핵감염 검진비지원대상이 해당 대상 상병과 동시
에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성하거나, 타
상병 치료에 대한 진료기간 중 해당 지원대상 상병
진료로 별도의 명세서 작성시 ‘N’을 기재
▪의료급여정액수가 진료 시 「의료급여수가의 기준 및
일반기준」제23조2에 의한 항목을 실시한 경우 별도의
명세서 작성 시 ‘O'를 기재
▪잠복결핵감염 치료비지원대상이 해당 대상 상병과 동시
에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성하거나, 타
상병 치료에 대한 진료기간 중 해당 지원대상 상병
진료로 별도의 명세서 작성시 ‘Q’을 기재
▪여성 청소년 대상 사람유두종바이러스(HPV) 예방접종
및 진찰․상담사업 지원대상이 해당 지원대상 상병과
동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성하거나
타 상병 치료에 대한 진료기간 중 해당 지원대상 상병
진료로 별도의 명세서 작성시 ‘R’을 기재
▪장기이식 수혜자가 국민건강보험법 시행령 별표2 제3호가목4)의
규정에 의거 장기등기증자의 장기등 적출시 발생한
요양급여비용에 대해 별도 명세서 작성시 ‘S’를 기재
MT002 특정기호
(*)
X(4) 만성신부전증환자, 암환자, 조혈모세포이식대상질환자, 혈우병
환자, 장기(간장, 심장, 췌장)이식환자 등 별표 6. “특정기호
코드”의 사항에 해당되는 기호를 기재
MT003 개방병원진료시
의뢰기관기호
(*)
9(8)/9(1) 의료법 제39조(시설 등의 공동이용)에 따라 참여의가 개방
병원에서 입원 및 외래수술 등 요양급여를 행하고 동 소요
비용을 개방병원에서 청구할 경우 진료를 의뢰한 요양기관
(참여병․의원)기호 및 의뢰 당시 환자의 참여병․의원에서의
진료형태(입원: 1, 외래: 2)를 기재
356 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
구분
코드
특정내역
특정내역
기재형식
설 명
MT004 소명자료 구분 X(1) 전산청구시 우편 또는 전송망 등으로 명세서와 관련된
소명자료를 첨부하는 경우 'Y'로 기재
MT005 주민등록번호
상이건
(*)
9(13) 건강보험증(의료급여증)과 주민등록증상의 주민등록번호가
상이한 경우에는 주민등록증에 기재되어 있는 주민등록번호를
기재(생년월일 다음의 ‘-’ 기재 생략)
MT006 분만
임산부초음파
(**)
9(2) 제왕절개만출술 또는 임산부초음파를 시행하는 경우 임신주수를
기재
※ 임신주수 산정시 1주미만의 끝수는 절사(切捨)함
※ 동 특정내역이 발생한 명세서의 경우 신생아체중(MS004)도
동시에 기재하여야 함
MT007 DRG
세부내역
(**)
X(3)/ccyymmdd
/X/X(9)/9(10)/9
(5).V9(2)/9(3)/9(
10)/X(200)/X(1)/
X(100)
질병군(DRG) 요양급여비용 명세서에서 “상대가치점수표
제2편 제1부 5호”에 따라 질병군(DRG) 요양급여비용총액 1에
추가로 금액을 산정하는 식대, 외과전문의 가산, 초음파
검사(급여대상), 4인실 또는 5인실 이용시 추가비용과
상급종합병원 1인실 이용에 따른 제외금액, 질병군 급여
항목(풍선 소장내시경검사 등), 마취통증의학과전문의 초빙료,
질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술외에 실시한 수술,
의료질평가지원금, 전문병원 관리료 등, 응급의료행위 가산 수가,
통증자가조절법(PCA) 급여대상, 감염예방․관리료, 야간
전담간호사 관리료 및 보훈 100분의100본인부담․비급여
(보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분만 해당),
건강보험 100분의100본인부담, 100분의100미만 총액을
산정하는 100분의100미만 본인부담 1, 100분의100미만
본인부담 2의 세부 내역을 기재(1일 투여량은 소수셋째
자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재하며, 금액은
원미만 4사5입하여 기재)
내역구분/투여(실시)일자/코드구분/코드/단가/1일투여량
(실시횟수)/총투여일수(실시횟수)/금액/준용명/면허종류/면
허번호
- 면허종류․면허번호는 초음파검사, 마취통증의학과전문의
초빙료, 권역외상센터에서 중증외상환자의 응급의료행위 가
산 수가를 산정한 경우 기재
- 초음파검사비용의 본인일부부담은 ”SON“, 100분의 100
전액본인부담은 “ALL“ 에 기재
- 캡슐내시경검사비용의 본인일부부담은 “ADD", 100분의
별
표
별표 ▚ 357
구분
코드
특정내역
특정내역
기재형식
설 명
100미만 본인부담2는 ”SEB"에 기재
- 통증자가조절법(PCA) 급여대상은 “PCA“, 급여대상 이외
는 “SEB“에 기재
- 응급의료행위 가산 수가의 경우 준용명에 수술 처치 마취료
등 응급의료행위의 실시 시각(ccyymmddhhmm) 기재
※ 내역구분
․식대인 경우 “EAT"
․외과전문의 가산 해당 항목인 경우 “SUR“
․보훈 국비환자 100분의100인 경우 “100“
․보훈 국비환자 비급여인 경우 “NOP“
․건강보험 100분의100 본인부담 “ALL“
․초음파검사(급여대상)의 경우 “SON“
․100분의100미만 본인부담1의 경우 “SEA“
․100분의100미만 본인부담2의 경우 “SEB“
․4인실 또는 5인실을 이용한 경우 "ADM"
․상급종합병원의 1인실을 이용한 경우 “SIN"
․질병군 급여 항목의 경우 “ADD"
․마취통증의학과전문의 초빙료의 경우 “ANE"
․질병군 주된 수술외에 실시한 수술의 경우 “COP"
․의료질평가지원금의 경우 “EVA"
․전문병원 관리료 등의 경우 “SPE"
․응급의료행위 가산 수가의 경우 “EME"
․통증자가조절법(PCA) 급여대상의 경우 “PCA"
․감염예방 관리료의 경우 “INF"
․야간전담간호사 관리료의 경우 “NIG"
MT008 의사(약사)별
진료(조제)일수
9(6)/9(2) 1개월 또는 1주일 동안 각 의사(약사)별 실제 진료(조제)한
일수를 의사(약사) 주민번호 앞자리(생년월일)/실제 진료(조제)한
일수/의사(약사) 주민번호 앞자리(생년월일)/실제 진료
(조제)한 일수.......순으로 기재 (첫번째 명일련에만 기재)
※ 단, 주 3일이상이면서 20시간 이상 근무하는 격일제, 시
간제 근무자는 1개월(주단위청구의 경우 1주일) 동안
재직한 일수의 1/2로 기재(소수점이하 4사5입)하되, 최대
월 15일(주단위청구의 경우 주 3일)을 초과할 수 없음
MT010 폐렴 정보 X(1)/X(1)
/X(1)/X(1)
요양병원의 장기환자에게 폐렴이 발생되어 행위별수가를
적용하는 경우 ‘폐렴 환자에 대한 점검표’항목별 해당유무
358 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
구분
코드
특정내역
특정내역
기재형식
설 명
/X(1)/X(1)
/ccyymmdd
(해당하면 “Y", 그렇지 않으면 ”N")와 진단일을 순서대로
기재
MT011 패혈증 정보 X(1)/X(1)/X
(1)/X(1)/X(1)
/ccyymmdd
요양병원의 장기환자에게 패혈증이 발생되어 행위별수가를
적용하는 경우 '패혈증 환자에 대한 점검표‘ 항목별 해당유무
(해당하면 “Y", 그렇지 않으면 ”N")와 진단일을 순서대로 기재
MT014 등록번호
(*)
9(20) 등록 중증질환자 및 희귀난치성질환자가 해당 산정특례
대상 상병(합병증 포함)으로 진료를 받은 경우 또는 등록
틀니 및 치과임플란트 환자가 대상 상병으로 진료를 받은
경우에 등록번호를 기재
MT015 제출자료
목록표
X(2)
구분 제출자료명 코드 제출자료명 코드
진료
기록
부
입퇴원기록지 01 의사지시기록지 02
수술기록지 03 마취기록지 04
경과기록지 05 간호기록지 06
중환자실기록지 07 투약기록지 08
신경차단술시술기록지 09 혈액투여기록지 10
재활․물리치료기록지 11 방사선치료기록지 12
검사
결과
지
검체검사결과지 21 병리검사결과지 22
기능검사결과지 23
내시경, 천자 및 생검
료 결과지 24
골밀도검사결과지 25 핵의학영상진단결과지 26
판독결과지 27 - -
영상
자료
X-RAY 필름 41 CD 42
디스켓 43 Full PACS 44
비디오테이프 45 Roll film 46
Cine 필름 47 file (mail) 48
기타
자료
의사소견서 61 장기입원사유서 62
중환자실
장기입원사유서 63
교과서적 자료 등
근거자료 64
요양급여비용청구시 심사참고자료 등을 제출하는 경우 기재
하되, 아래의 제출자료별 코드를 참조하여 ‘제출자료코드/
제출자료코드/........’형태로 기재
<제출자료별 세부코드>
MT016 제출자료
목록표
(기타)
X(200) 요양급여비용청구시 심사참고자료 등을 제출하는 경우
기재하되, ‘MT015’에서 정한 제출자료 이외의 자료를 제출
하는 경우 기재
- 평문(FreeText) ※영문(200자), 한글(100자)
별
표
별표 ▚ 359
구분
코드
특정내역
특정내역
기재형식
설 명
MT018 본인부담
구분코드
X(4) 의료급여수가의기준및일반기준 별표1 ‘본인부담 구분’의
사항에 해당되는 본인부담구분코드를 기재
MT019 진료확인번호 X(13) 선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용절차 등에 관한 규정
제3조제4항에 따라 공단에서 전송받은 진료확인번호
(13자리)를 기재
MT020 원내 직접조제
․투약횟수
9(2)
구분 기재대상
의료급여 1종 수급권자 제1차, 2차, 3차 의료급여기관 외래
진료분
의료급여 2종 수급권자 제1차 의료급여기관 외래진료, 만성
질환자(의료급여 수가의 기준 및 일반
기준 제17조)의 제2차 의료급여기관
외래진료
차상위 만성질환․18세
미만 본인부담경감대상자
차상위 장애인 만성질
환․18세미만 본인부담
경감대상자
의원급(의원,치과의원,한의원,보건의
료원) 외래진료
병원급(병원,치과병원,한방병원,요양
병원) 및 종합병원에서 ｢의료급여법
시행령｣별표 제2호 가목에 따른 만
성질환자의 외래진료
의료급여 수급권자 및 차상위 (장애인) 만성질환․18세미만
본인부담경감대상자 외래진료 당일 의약분업 예외사항 발
생으로 모든 의약품(경구, 외용제, 주사제 등)을 원외처방전
발행 없이 원내에서 직접조제․투약하는 경우 직접 조제․
투약 횟수를 기재
다만, 원외처방전 발행과 원내 직접조제가 동시에 이루어진
경우는 기재하지 않음
<기재 대상>
MT021 입원 유형 9(1) 정신건강의학과 정액 입원환자의 경우 최초 입원일의
입원유형을 기재
1: 자의입원 2: 보호의무자에 의한 입원
3: 시장․군수․구청장에 의한 입원
4: 응급입원 9: 기타
MT022 퇴원 유형 9(1) 정신건강의학과 정액 입원환자의 경우 퇴원일의 퇴원
유형을 기재
1: 자의퇴원 2: 보호의무자에 의한 퇴원
3: 정신보건심의위원회의 퇴원 명령 9: 기타
360 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
구분
코드
특정내역
특정내역
기재형식
설 명
MT023 퇴원 후
주거지
9(1) 정신건강의학과 정액 입원환자의 경우 퇴원후 의료급여
수급권자의 거주지를 기재
1: 자가 2: 사회복지시설 9: 기타
MT024 임부정보
및
임부금기
의약품
처방(조제)사유
(의료기관 및
약국)
X(1)/X(9)
/X(200)
의료기관(의․치과 및 보건기관)에서 환자에게 의약품을 처방․
조제하거나 약국에서 의약품을 조제(직접 조제 포함) 시 임부
여부를 확인하여 임부인 경우 'Y'를 기재하고 임부금기
의약품코드와 구체적 처방(조제) 사유를 기재
Y(임부)/임부금기 의약품코드/구체적 사유
※ 구체적 사유는 평문(Free Text)으로 기재(영문200자, 한
글100자)
※ 임부금기 의약품이 2개 이상인 경우 각각 기재
MT025 물리치료사
공휴일
근무현황
ccyymmdd
/9(1).V9(1)
1개월 또는 1주일동안 물리치료사가 공휴일 근무한 경우
공휴일 근무일자와 근무자수를 기재
(접수번호별 첫 번째 명일련에만 기재)
※ 공휴일 근무일수가 2일 이상인 경우 각각 기재
※ 단, 시간제, 격일제 근무자는 주3일이상 이면서 주20시간
이상인 경우 0.5인으로 산정
MT026 인공호흡시간
(*)
9(5) 만1세 미만의 영아가 입원하여 인공호흡을 실시한 경우 실제
실시한 인공호흡 시간을 기재
동일 입원기간 중 총 발생시간을 합산하여 시간(hours)단위로
기재
※ 총 발생한 인공호흡시간을 합산하여 30분 기준으로 4사 5입 함
MT027 영아체중
(*)
9(4) 생후 29일 이상 만1세 미만 영아 명세서의 경우 입원당시의
체중이 2,500그램(gram) 미만인 경우 해당 체중을 그램
(gram)단위로 기재
MT028 산정특례 대상
세부 상병명
X(6)/X(200)
상병분류기호 산정특례대상세부 상병명
D126 가족샘종폴립증
D473 본태성(출혈성) 혈소판혈증
D473 특발성 출혈성 혈소판혈증
본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 제1조, 제2조, 제4조
및 제5조에 따른 대상 상병명 중 한국표준질병․사인분류 의
제1상병 하단의 세부 상병명에 해당되는 경우 아래의 해당
‘상병분류기호/세부 상병명(한글)’ 형태로 기재
<산정특례대상 세부 상병명>
별
표
별표 ▚ 361
구분
코드
특정내역
특정내역
기재형식
설 명
상병분류기호 산정특례대상세부 상병명
D686 항인지질증후군
E230 쉬한증후군
E230 콜만증후군
E268 바터증후군
E831 혈색소증
G3181 아급성 괴사성 뇌병증[리이]
G360 시신경 척수염(데빅병)
G4001
난치성 뇌전증을 동반한 국소발병의 발작을
동반한 국소화-관련 (초점성)(부분적) 특발성
뇌전증 및 뇌전증증후군
G4021
난치성 뇌전증을 동반한 복합부분발작을
동반한 국소화-관련 (초점성)(부분적) 증상성
뇌전증 및 뇌전증증후군
G4031
난치성 뇌전증을 동반한 전신성 특발성 뇌전증
및 뇌전증증후군
G404 레녹스-가스토증후군
G404 웨스트증후군
G564 팔의 복합부위통증증후군 Ⅱ형
G723 주기마비(가족성) 저칼륨혈성
H3501 코츠
H3531 노년성 황반변성(삼출성)
H3551 색소망막염
H3558 스타르가르트병
H3559 레베르 선천성 흑암시
H498 컨스-세이어증후군
I278 아이젠멘거복합
I278 아이젠멘거증후군
I780 랑뒤-오슬러-웨버병
J840 폐포단백질증
J8418 특발성 폐섬유증
K830 원발성 담관염, 경화성 담관염
M317 현미경적 다발동맥염
M611 진행성 골화섬유형성이상
N04 선천성 신증후군
Q031 댄디-워커증후군
Q043 무뇌이랑증
362 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
구분
코드
특정내역
특정내역
기재형식
설 명
상병분류기호 산정특례대상세부 상병명
Q043 큰뇌이랑증(경뇌회증)
Q046 분열뇌증
Q204 단일심실
Q218 아이젠멘거결손
Q224 삼첨판폐쇄
Q383 무설증
Q783 카무라티-엥겔만증후군
Q785 필레증후군
Q858 포이츠-제거스 증후군
Q858 스터지-베버(-디미트리) 증후군
Q858 폰 히펠-린다우 증후군
Q872 홀트-오람 증후군
Q872 클리펠-트레노우네이-베버 증후군
Q872 손발톱무릎뼈 증후군
Q872 루빈스타인-테이비 증후군
Q872 바테르 증후군
Q873 소토스 증후군
Q873 위버 증후군
Q878 알포트 증후군
Q878 로렌스-문(-바르데)-비들 증후군
Q878 젤웨거 증후군
Q878 촤지 증후군
Q935 스미스 마제니스 증후군
Q935 윌리엄스 증후군
Q935 엔젤만증후군
Q935 캐취22증후군
Q992 취약X증후군
MT030 질병군
분리청구
X(6) 질병군 진료로 30일을 초과 입원한 경우, 30일 초과분에 대하여
행위별 수가로 청구 시 질병군 분류번호를 기재
MT031 인공수정체
재료대
(**)
ccyymmdd
/X/X(9)/9(10)/
9(5).V9(2)
/9(3)/9(10)
질병군 진료로 인공수정체수술을 실시하는 경우 치료
재료의 사용내역을 기재(1일사용횟수는 소수셋째자리
에서 4사5입하여 소수둘째자리까지 기재하며, 금액은
원미만 4사5입하여 기재). 다만, 인공수정체의 단가는
“약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준”에 따라
상한가이내의 실구입가를 기재
사용일자/코드구분/코드/단가/1일사용횟수/총사용일수/금액
별
표
별표 ▚ 363
구분
코드
특정내역
특정내역
기재형식
설 명
MT032 개문시각 ccyymmdd
hhmm
상대가치점수표 제1편제2부제1장 및 제15장에 따라 차등
수가 미적용 진찰료(조제료 등)를 산정하는 경우(산정
코드 세번째 자리에 ‘1’을 기재) 해당 진료(조제)일자의
개문시각을 기재
MT034 행위․질병군
분리청구의 경우
최초입원 개시일
(**)
ccyymmdd 행위별과 질병군 분리청구 기준에 따라 질병군 진료 이외의
목적으로 입원하여 진료 중 질병군 진료를 실시하여 분리
청구하는 경우 최초입원개시일을 기재
MT035 입원시
상병 유무
(PoA, Present
on admission)
(**)
X(6)/X(1)/X(6)/X
(1)/X(6)/X(1)/X(6)
/X(1)/X(6)/X(1)/
X(6)/X(1)/X(6)/X
(1)/X(6)/X(1)/X(6)
/X(1)/X(6)/X(1)
설 명 코드
해당 진단이 입원 당시에 존재하였음 Y
해당 진단이 입원 당시에 존재하지 않았음 N
해당 상태가 입원 당시에 존재하였는지를 결정할 수
있는 기록이 충분하지 못함
U
임상적으로 결정할 수 없음. 해당 상태가 입원 당시에
존재하였는지 여부를 의료제공자가 임상적으로 결정
할 수 없음
W
질병군 분류번호 생성시 입력된 진단명 순서에 따라 입원
당시부터 존재한 것인지(PoA), 입원 중 발생한 상병인지
(non-PoA) 등을 구분하여 기재
MT036 의료의 질
점검 내용
(**)
ccyymmdd/X(1)
/9(1)/X(1)/X(1)
/X(1)/X(1)/X(2)
/X(1)/X(1)/9(2)
/X(1)/X(1)/9(1)
/X(1)/X(1)/X(1)
/X(1)/X(1)
건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수
제2편 질병군 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수의
별지 서식 “의료의 질 향상을 위한 점검표”의 수술일과 점검
사항을 작성요령에 따라 순서대로 기재(미시행, 없음 및 이상의
경우 N, 시행, 있음 및 정상의 경우 Y로 표기)
MT037 등록 틀니,
치과임플란트
및 타 상병
진료
X(1) 등록 틀니 또는 치과임플란트 대상 진료와 동시에 타 상병
진료(등록 틀니 또는 치과임플란트 대상 진료 포함)로 별도의
명세서를 작성하거나 타 상병 치료(등록 틀니 또는 치과임플란트
대상 진료 포함)에 대한 진료기간 중 등록 틀니 또는
치과임플란트 대상 진료로 별도의 명세서 작성 시 ‘M'을 기재
MT038 보훈 본인부담
구분코드
(의료기관 및
약국)
X(1) · 의료기관에서 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」
제5조제3항 및 제9조제3항에 따라 본인부담금액의
10/100을 부담하는 전상군경등에 해당하는 경우 ‘1’을 기재
· 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」제5조제1
항에 단서 및 제9조 단서의 일부본인부담대상 전상
군경 등에 해당하는 경우 ‘2’를 기재
· 의료기관에서 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」
364 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
구분
코드
특정내역
특정내역
기재형식
설 명
제6조제1항에 따라 본인부담금액의 40/100, 50/100,
70/100을 부담하는 보훈감면환자에 해당하는 경우
‘4’, ‘5’, ‘7’을 기재
MT039 복강경 수술 중
개복하여 수술
(**)
X(1) 복강경을 이용한 수술 중 부득이한 사유로 개복하여 수술을
종결한 경우 “Y"로 기재
MT040 본인부담금
발생횟수
9(2)
구분 기재대상
의료급여1종 수급권자 제1차, 2차, 3차 의료급여기관 외래
진료분
의료급여2종 수급권자 제1차 의료급여기관 외래진료, 만성
질환자(의료급여 수가의 기준 및 일반기준
제17조)의 제2차 의료급여기관 외래진료
차상위 만성질환 ․
18세미만 본인부담경감
대상자
차상위 장애인 만성질환
․18세미만 본인부담
경감대상자
의원(치과의원, 한의원, 보건의료원포함)
외래진료
병원(치과병원, 한방병원, 요양병원포함)
및 종합병원에서 의료급여법 시행령
별표 제2호 가목에 따른 만성질환자의
외래진료
의료급여 수급권자 및 차상위(장애인) 만성질환․18세
미만 본인부담 경감대상자가 외래 진료시 1일 2회이상 진찰한
경우 본인부담금 발생횟수 기재
※ 응급실의 경우 진료의사가 환자상태를 종합적으로 파악하고
다른 진료과목․전문분야 전문의에게 진료를 요청하여 해당
전문의가 응급환자를 직접 진료한 경우 진찰료 횟수와 관계
없이 01로 계산
<기재 대상>
MT041 산부인과
가산점수 산정
(**)
X(1) 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수
제2편 질병군 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제2부
제4장 산부인과 적용지침 2.에 따라 산부인과 가산점수를
산정한 경우 'Y'를 기재
MT042 다빈치 로봇을
이용한 수술
(**)
9(8)/X(1) 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수
제2편 질병군 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제2부
제4장 산부인과 적용지침 6. 등에 따른 다빈치 로봇 수술을 실
시한 경우에는 해당 비급여 비용과 환자동의 여부를 기재
※ 환자동의서를 작성․비치한 경우 “Y"
MT043 국가재난
의료비 지원
대상유형
9(1) 대형사고, 자연재해, 전쟁 등으로 인한 재난발생 시 정부의
의료비지원이 있는 경우 지원대상 유형을 기재
1: 특별재난 2: 전상자 3: 기타
별
표
별표 ▚ 365
구분
코드
특정내역
특정내역
기재형식
설 명
MT045 분리청구
사유코드
9(1) 비승인 조혈모세포 이식을 위해 입원 진료기간의 요양
급여비용을 분리청구하는 경우 ‘1’을 기재
MT046 응급환자
증증도
분류기준
(*)
9(1) 한국 응급환자 중증도 분류기준(KTAS)에 해당되는
중증도 등급 기재
MT047 손상중증도
점수
(*)
9(2) 손상중증도점수(ISS)에 해당되는 점수 기재
MT048 응급의료센터
구분코드
(*)
9(1) 동일 의료기관이 두개이상의 응급의료센터를 지정받은
경우 주된 진료를 받은 응급의료센터를 기재
1: 중앙응급의료센터 2: 권역응급의료센터
3: 지역응급의료센터 4: 소아전문응급의료센터
5: 화상전문응급의료센터 6: 권역외상센터
7: 외상전문응급의료센터
MT049 최초
입원시점
ccyymmddhh
mm
응급의료센터 내원환자의 요양급여개시일과 입원료가
산정되는 첫 입원일이 다른 경우 최초 입원시점을 기재
※ 입원기간 중간에 분리청구하는 경우에도 최초 입원
시점을 기재
MT050 한의사
토요일·공휴일
근무현황
ccyymmdd
/9(1).V9(1)
한의원에서 토요일·공휴일의 진찰료에 대하여 차등수가를
제외(N차등)하는 경우 1개월 또는 1주일동안 한의사가 근
무한 토요일·공휴일의 근무일자와 한의사수를 기재
(접수번호별 첫 번째 명일련에만 기재)
※ 토요일․공휴일 근무일수가 2일 이상인 경우 각각 기재
※ 단, 시간제, 격일제 근무자는 주3일이상이면서 주20시간
이상인 경우 0.5인으로 산정
MT051 조산아
등록번호
9(20) 조산아 및 저체중 출생아가 외래진료를 받은 경우에
등록번호를 기재
MX999 기타내역
(*)
X(700) 기타 명세서 추기내역 기재 - 평문(FreeText)
※ 영문(700자), 한글(350자)
366 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
구분
코드
특정내역
특정내역
기재형식
설 명
JS002 의약분업
예외구분코드
9(2) 의약분업 예외사항 발생으로 의료기관에서 원내 조제․투약이
이루어진 경우 해당 예외구분코드(별표7. 의약분업예외
구분코드 참조)를 기재하고, 원외처방발행기관에서 퇴장방지
의약품 원외처방시 해당의약품의 사용장려비를 청구할
경우 구분코드 ‘99’를 기재
JS003 입원시각 ccyymmddhh
mm
0-6시 사이에 입원한 경우 해당 입원시간을 기재
JS004 퇴원시각 ccyymmddhh
mm
18-24시 사이에 퇴원한 경우 해당 퇴원시간을 기재
JS005 검체검사 위탁 9(8)
/ccyymmdd
수탁기관에 검체검사를 의뢰한 경우 수탁기관기호와 검사
의뢰일을 기재
JS006 시설 등의
공동이용 진료
9(8)
/ccyymmdd
의료자원을 공동 이용하는 계약에 따라 요양기관의 시설,
인력 및 장비 등을 공동이용하는 경우 실시기관의 요양기관
기호와 진료의뢰일을 기재
JS007 개방병원
의뢰진료
9(8)
/ccyymmdd
참여 병․의원이 개방병원으로 검체검사 외 검사 등을
의뢰한 경우 개방병원의 요양기관기호와 의뢰일을 기재
JS008 위탁진료 9(8)
/ccyymmdd
의료자원을 공동 이용하는 계약에 따른 경우가 아닌 시설․
장비 및 인력 등을 보유한 다른 요양기관에 진료를 의뢰한
경우 실시한 요양기관기호와 의뢰일을 기재
JS009 준용명 X(700) “상대가치점수표”에 분류되지 않은 항목을 “상대가치점수표”상의
비슷한 진료행위로 준용하여 ‘JJJJJJ'코드로 청구시 진료
행위명과 산출식을 기재하고, 한의사의 임의처방 청구시
에는 임의처방명을 기재
- 평문(FreeText) ※영문(700자), 한글(350자)
JS010 야간가산,
응급의료수가
ccyymmddhh
mm
· 진찰료 또는 수술·처치, 마취료 등 야간가산시 실시
시간 기재
· 응급진료 전문의 진찰료 관련 진료시각 및 수술·처치·
마취료 등 응급의료행위 가산 관련 실시시각 기재
JS011 혈명코드 X(5) 한방 침술시 혈명코드 기재하되, 혈명코드가 두개 이상일
경우 “/”로 구분
JS012 기준초과
사전심사 약제
X(1) 기준초과 사전심사 약제에 해당하는 경우 ‘Y'를 기재
JS013 단순․
유도초음파
세부내역
X(1)/X(5)/X(
200)
단순· 유도초음파를 시행한 경우 세부내역을 기재
해부학적 구분코드/수가코드(5단코드)/구체적 사유
※ 수가코드(5단코드)는 단순․유도초음파를 시행하게 된
관련 행위코드(검사, 처치 및 수술료 등)를 기재
2. 진료(조제)내역 줄번호(확장번호) 단위 및 처방내역 줄번호(확장번호) 단위
별
표
별표 ▚ 367
구분
코드
특정내역
특정내역
기재형식
설 명
코드 부위 코드 부위
A 뇌 H 남성생식기(전립선·정낭 등)
B 안 I 여성생식기
C 비·부비동 J 근골격
D 경부 K 연부
E 흉부·유방 L 혈관
F 복부(간·담낭·췌장·대장 등) M 신경(말초신경 등)
G 비뇨기계(신장·부신·방광) N 기타
※ 구체적 사유는 관련 행위코드가 불분명한 경우 평문
(Free Text)으로 기재(영문200자, 한글100자)
<해부학적 구분코드>
JT001 확인코드 X(5) 진료행위에 대한 추가기술 사항을 구분하는 코드로서 확인
코드가 여러개 발생할 경우“/”로 구분하여 기재
JT003 중환자실,
완화의료
임종실
ccyymmdd/
ccyymmdd
중환자실(신생아중환자실 포함), 완화의료 임종실에
입원한 경우 입원기간 From/To를 기재
JT004 신생아
중환자실
9(2)/9(4) 신생아중환자실에 입원한 경우 재태기간/출생시몸무게
체중을 그램(gram)단위로 기재
※ 재태기간은 주수를 만으로 기재하되, 제태기간 산정시
1주미만의 끝수는 절사(切捨)함
JT005 분만,
임산부초음파
9(2) 모든 분만명세서 및 임산부초음파를 시행하는 경우
임신주수를 기재
※ 임신주수 산정시 1주미만의 끝수는 절사(切捨)함
※ 동 특정내역이 발생한 분만명세서의 경우 신생아체
중(MS004)도 동시에 기재하여야 함
JT006 DUR관련 확인
코드
연령금기인 경우:
X(1)/HHMM/
X(9)/X(30)
/X(500)
상호금기인 경우:
X(1)/HHMM/
X(9),X(9)/X(30)
/X(500)
약국에서 처방조제시 상호금기 및 연령금기 약제에 대하여
처방의사에게 확인 후 조제시 기재
H/확인시간/관련조제약품코드(,관련조제약품코드)/양측
확인자 성명/확인내용
JT007 치매 검사결과 9(2)/ccyymmdd
/9(1).V9(1)/cc
yymmdd/9(1)
/ccyymmdd
치매치료제 중 Acetylcholinesterase inhibitor 약제(예: 아리셉트정,
레미닐정, 엑셀론정 등)나 Memantine 제제(예: 에빅사정 등)를
투여한 경우 MMSE 검사결과/검사실시일/CDR 검사결과
/검사실시일/GDS 검사결과/검사실시일을 순서대로 기재
368 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
구분
코드
특정내역
특정내역
기재형식
설 명
JT009 저함량 배수
조제 의약품
조제사유
(약국)
X(1)
/X(200)
사 유 코드
용량 조절(titration) 중인 의약품 A
환자의 자가 조절이 필요한 의약품 B
투여시기 마다 1회 투약량을 달리하는 경우 C
처방전 발행의사에게 고함량 의약품으로의 처방변
경이 불가능함을 확인 후 조제한 경우
D
기타 환자상태 등 고려 배수 조제가 불가피한 경우 E
제조업자(수입자)․성분․제형이 동일한 의약품 중 여러
함량으로 등재되어 있는 경우 고함량 의약품으로 조제
하지 않고 저함량 의약품으로 배수 조제시 해당 조제
사유를 기재 (처방 및 직접조제 모두 해당)
(조제사유코드가 ‘E'인 경우는 구체적인 사유를 함께 기재)
조제사유코드/구체적 사유
※ 구체적 사유는 평문(Free Text)으로 기재 (영문 200자,
한글 100자)
<배수 조제사유별 코드>
JT010 저함량 의약품
배수
처방(조제)사유
(의료기관)
X(1)/X(200)
사 유 코드
용량 조절(titration) 중인 의약품 A
환자의 자가 조절이 필요한 의약품 B
투여시기 마다 1회 투약량을 달리하는 경우 C
기타 환자상태 등 고려 배수 처방이 불가피한 경우 E
제조업자(수입자)․성분․제형이 동일한 의약품 중 여러
함량으로 등재되어 있는 경우 고함량 의약품으로 처방(또는
원내조제)하지 않고 저함량 의약품으로 배수 처방하거나
원내조제하는 경우 해당 처방(원내조제)사유를 기재
(처방(조제)사유코드가 ‘E'인 경우는 구체적인 사유를 함께 기재)
처방(조제)사유코드/구체적 사유
※ 구체적 사유는 평문(Free Text)으로 기재 (영문 200자,
한글 100자)
<배수 처방(조제)사유별 코드>
JT011 병용·연령
금기 등 약제
처방(조제)사유
(의료기관 및
약국)
X(400) 의료기관(의·치과, 보건기관)이 병용·연령금기 등 약제를
원외처방하거나 원내조제하는 경우 또는 약국이 병용·연령금기
등 약제를 직접 조제하는 경우에는 구체적 사유를 기재
※ 구체적 사유는 평문(Free Text)으로 기재(영문 400자,
한글 200자)
별
표
별표 ▚ 369
구분
코드
특정내역
특정내역
기재형식
설 명
JT012 동일성분
의약품 중복
처방사유
(의료기관)
X(1)/X(200)
사 유 코드
환자가 장기 출장이나 여행으로 인하여 의약품이
소진되기 전 처방을 받아야 하는 경우
A
의약품 부작용, 용량 조절 등으로 약제 변경이
불가피하거나, powder 형태의 조제 등으로
인하여 기존 처방의약품 중 특정 성분만을
구분하여 별도 처방할 수 없는 경우
B
항암제 투여 중인 환자나 소아환자로서 구토로
인해 약 복용 중 약제가 소실된 경우 등 환자의
귀책사유 없이 약제가 소실․변질된 경우
C
A부터 C까지에 해당하지 않는 사유로 환자가
6개월에 215일 이상의 처방을 원하여 약값의
전액을 본인부담하는 경우
E
의료기관(의·치과 및 보건기관) 외래 진료분 원외처방
전의 일부 의약품을 동일성분 의약품으로 중복처방 시
해당 사유코드를 기재
중복처방 사유코드/구체적 사유
※ 구체적 사유는 평문(Free Text)으로 기재(영문200자,
한글100자)
<중복처방 사유별 코드>
JT013 수술일자 ccyymmdd 수술일자를 기재하는 수술을 시행한 경우 해당 수술일자를 기재
※ 동 수술 중 양측으로 구분되는 수술인 경우에는
확인코드(JT001)에 좌․우측 여부를 동시에 기재함
JT014 향정신성 약물
장기처방(조제)
사유(의료기관)
X(1)/X(200) 의료기관(의․치과 및 보건기관) 외래 진료시 아래와 같은
대상성분의 향정신성 약물을 1회에 30일을 초과하여 원외
처방하거나 원내조제하는 경우 'Y/구체적 사유'를 기재
(구체적 사유는 평문(Free Text)으로 기재 (영문 200자, 한글 100자))
※ 대상성분 :
Alprazolam, Bromazepam, Brotizolam, Chlordiazepoxide,
Clobazam, Clorazepate dipotassium, Clotiazepam,
Diazepam, Ethyl loflazepate, Etizolam, Flurazepam,
Lorazepam, Mexazolam, Pinazepam, Zolpidem.
JT015 내시경적 점막하
박리절제술
(ESD) 병리
조직검사
결과
X(150)/X(150)/
X(1)/X(1)/X(1)
/9(3)/9(3)
내시경적 점막하 박리절제술(ESD)시 실시한 병리조직
검사 결과를 병변별로 기재
조직학적 유형(분화정도 포함)/침윤깊이/림프관 침범 여부
/혈관 침범 여부/절제면의 암세포 존재 여부/절제병변의
가로/절제병변의 세로
※ 조직학적 유형(분화정도 포함)과 침윤깊이는 평문
(Free Text)으로 기재(영문 150자, 한글 75자)
370 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
구분
코드
특정내역
특정내역
기재형식
설 명
※ 림프관 침범 여부, 혈관 침범 여부 및 절제면의 암세포 존재
여부는 Y(Present 등 포함) 또는 N(Absent 등 포함)으로 기재
※ 절제된 병변의 가로와 세로는 밀리미터(mm) 단위로 기재
JT017 내용액제
처방(조제)사유
(의료기관)
X(1)/X(200)
사 유 코드
고령으로 인한 연하곤란이 있어 정제 또는
캡슐제를 삼킬 수 없는 경우
A
치매로 인한 연하곤란이 있어 정제 또는
캡슐제를 삼킬 수 없는 경우
B
경관영양(tube feeding) 상태로 정제 또는
캡슐제를 삼킬 수 없는 경우
C
A부터 C까지에 해당하지 않는 사유로 정제
또는 캡슐제를 투약 할 수 없는 경우
E
의료기관(의ㆍ치과 및 보건기관)이 동일성분의 정제 또는
캡슐제가 있는 내용액제(시럽 및 현탁액 등)를 처방하
거나 원내조제하는 경우 해당 처방(원내조제)사유를 기재
(처방(조제)사유코드가 ‘E'인 경우는 구체적인 사유를 함께 기재)
※ 구체적 사유는 평문(Free Text)으로 기재 (영문 200자,
한글 100자)
< 내용액제 처방(조제)사유별 코드>
JT018 건강검진
실시 당일
진찰료 산정사유
X(1)/X(1)/X(1)/
X(1)/X(1)/X(1)/
X(200)/X(1)/
X(200)
구 분 코드
원외처방전 발급 A
원내직접조제(경구, 외용제, 주사제 등) B
이학요법 C
처치 및 수술 D
검사 E
｢건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여
상대가치점수｣ 제1편 제3부 행위 비급여 목록에
따라 산정 가능한 진료행위
F
A부터 F까지에 해당하지 않는 사유 G
｢국민건강보험법｣에 따른 건강검진 실시 당일 별도의
진찰료를 산정하는 경우 해당 사유코드를 모두 기재
(진찰료 산정 사유코드에 ‘F' 또는 ’G'인 경우는 구체적인
사유를 함께 기재)
※ 구체적 사유는 평문(Free Text)으로 기재 (영문200자,
한글100자)
<진찰료 산정 사유코드>
별
표
별표 ▚ 371
구분
코드
특정내역
특정내역
기재형식
설 명
JT019 필요시 투약하는
약제(PRN)
처방(조제)
(의료기관 및 약국)
X(1) 필요시 투약하는 약제(PRN)를 의료기관(의․치과 및
보건기관)에서 원외처방하거나 원내조제하는 경우 또는
약국에서 조제하는 경우 ‘P‘를 기재
JT020 초음파검사
시행일자
ccyymmdd 입원 진료시 초음파검사를 시행한 경우 해당 시행일자를
기재
JT021 경피적
관상동맥
스텐트 삽입
혈관
9(1)
혈관명 번호
좌주관상동맥(Left Main Coronary Artery) 1
좌전하행동맥(Left Anterior Descending Artery) 2
좌회선동맥(Left Circumflex Artery) 3
우관상동맥(Right Coronary Artery) 4
관상동맥 이식부위 혈관(Graft) 5
경피적 관상동맥 스텐트를 삽입한 혈관의 해당 번호를
기재하며, 혈관이 여러 개 발생할 경우 “/”로 구분하여
기재
<스텐트 삽입 혈관별 번호>
※ 스텐트를 삽입한 해당 혈관을 모두 기재하여야 하며,
분지혈관의 경우 해당 주혈관으로 기재함.
JT022 차일드-퍼 분류
(Child-Pugh
Class : 잔여
간기능검사 분류)
점수
9(2) 색전성 약물방출미세구를 사용하는 경우 차일드-퍼 분
류(Child-Pugh Class : 잔여 간기능검사 분류)상 점수
(5~15)를 기재
JT999 원외처방내역
(의료기관)
9(3) 요양급여 중 「국민건강보험법 시행령」별표 2 제4호 및
제6호에 따른 약제를 처방한 경우 본인이 부담할 비용의
부담률을 기재
JX999 기타내역 X(700) 특정내역의 구분코드가 없는 경우에는 기타 줄번호(확장
번호)단위의 기타내역에 기재
- 평문(FreeText) ※ 영문(700자), 한글(350자)
※ 명세서 단위 및 줄번호 단위별로 특정내역이 발생시 해당 단위별로 작성하고, 동일
명세서 및 줄번호에 여러 특정내역이 발생시에도 각각으로 생성하여 기재하며, 약제,
검사, 처치 등 별도의 인정기준에 의한 경우에는 검사일자, 검사결과 등을 세부작성
요령 <별첨. 특정내역 구분코드(별도인정)>에 의거 기재
372 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
구분
코드
특정내역
특정내역
기재형식
설 명
CT001 동일 성분
의약품 중복
처방사유
(의료기관)
X(1)/X(200)
사 유 코드
환자가 장기 출장이나 여행으로 인하여 의약품이
소진되기 전 처방을 받아야 하는 경우
A
의약품 부작용, 용량 조절 등으로 약제 변경이
불가피하거나, powder 형태의 조제 등으로
인하여 기존 처방의약품 중 특정 성분만을
구분하여 별도 처방할 수 없는 경우
B
항암제 투여 중인 환자나 소아환자로서 구토로
인해 약 복용 중 약제가 소실된 경우 등 환자의
귀책사유 없이 약제가 소실․변질된 경우
C
A부터 C까지에 해당하지 않는 사유로 환자가
6개월에 215일 이상의 처방을 원하여 약값의
전액을 본인부담하는 경우
E
의료기관(의·치과 및 보건기관) 외래 진료분 원외처방전의
모든 의약품을 동일 성분 의약품으로 중복처방시 해당
중복처방 사유코드를 기재
중복처방 사유코드/구체적 사유
※ 구체적 사유는 평문(Free Text)으로 기재 (영문 200자,
한글 100자)
<중복처방 사유별 코드>
CT002 처방내역
특정기호
(의료기관)
X(4) 상급종합병원 또는 종합병원에서 ｢본인일부부담금 산정
특례에 관한 기준｣제6조에 해당하는 상병으로 외래진료
후 원외처방한 경우 특정기호 ‘V252’를 기재
3. 처방내역단위

374 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
별
표
별표 ▚ 375
건강보험심사평가원 공고 제2017 - 15호
「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항 및 「요양급여비용 청구방법, 심사
청구서·명세서서식 및 작성요령」(보건복지부 고시 제2016-280호, 2016.12.30.)
제1편제3장제16조제3항 및 제17조제2항, 같은 편 제4장제23조제2항‧제3항 및
제27조, 제2편제3장제10조제3항‧제4항 및 제11조제2항, 같은 편 제4장제16조에
따른 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 세부사항을
다음과 같이 제정·공고합니다.
2017년 1월 17일
건강보험심사평가원장
요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령
세부사항
부 칙
제1조(시행일) 이 공고는 2017년 1월 17일부터 시행한다.
제2조(경과조치) 이 공고 시행 전에 보건복지부 고시 「요양급여비용 청구방
법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 따른 요양급여비용의 청구 등
은 이 공고에 따라 한 것으로 본다.
376 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령
세부사항
요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 세부사항을 다음과 같이
제정·공고한다.
제1조(목적) 이 공고는 보건복지부 고시 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서
서식 및 작성요령」에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로
한다.
제2조(전자문서) 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(이하
“고시”라 한다) 제1편제3장제16조제3항에 따른 건강보험 요양급여비용 전자문서는
별표 1과 같다.
제3조(전산매체파일) 고시 제1편제3장제17조제2항에 따른 전산매체파일 수록사양은
별표 2와 같다.
제4조(치식구분) 고시 제1편제4장제23조제2항에 따른 치식구분 기재 요령은 별표 3에
따른다.
제5조(약국 직접 조제․투약 시 증상분류기호) 고시 제1편제4장제23조제3항에 따른
약국 직접 조제‧투약시 증상분류기호는 별표 4에 따라 기재한다.
제6조(진료코드) 고시 제1편제4장제27조에 따른 진료코드는 별표 5에 따른다.
제7조(질병군 전자문서) ① 고시 제2편제3장제10조제3항에 따른 질병군 요양급여비용
전자문서는 별표 6과 같다.
② 고시 제2편제3장제10조제4항에 따른 건강보험 요양급여비용 전자문서는 별표 1과
같다.
제8조(질병군 전산매체파일) 고시 제2편제3장제11조제2항에 따른 질병군 요양급여비용
전산매체파일 수록사양은 별표 7과 같다.
제9조(질병군 코드세부내역) 고시 제2편제4장제16조에 따른 코드세부내역은 별표 8에
따른다.
별
표
별표 ▚ 377
※ 별표 1 (건강보험 요양급여비용 전자문서), 별표 2(전산매체파일 수록사양) ⇒ 수록 생략
[별표 3]
치식구분 기재 요령(제4조 관련)
1. 정보통신망 및 전산매체 청구
치식번호를 우상, 좌상, 우하, 좌하순으로 일렬로 위치한 뒤 상병과 관련된 치식번호
또는 검사, 마취, 처치 및 수술부위의 치식번호 위치에 영구치의 경우는 “*”를, 유치의
경우는 “#”를, 치과임플란트의 경우는 “!”를 기재하며 관련이 없는 치식번호에는
“0”으로 채운다.
○ 영구치(치과임플란트)와 유치의 치식번호 위치
우상 좌상 우하 좌하
영구치
(치과임플란트):
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
유 치: E D C B A A B C D E E D C B A A B C D E
예시 1) 좌상 4,5,6번 치아(영구치)의 치아우식증 진단시 치식구분 기재방법
우상 좌상 우하 좌하
치식번호 : 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
기재방법 : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 * * * 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
예시 2) 우하 D번, 좌하 A번 치아(유치)의 치아우식증 진단시 치식구분 기재방법
우상 좌상 우하 좌하
치식번호 : E D C B A A B C D E E D C B A A B C D E
기재방법 : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 # 0 0 0 0 # 0 0 0 0 0 0 0
예시 3) 좌상 4번, 우하 3번 치아(치과임플란트)의 치주염 진단시 치식구분 기재방법
우상 좌상 우하 좌하
치식번호 : 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
기재방법 : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
378 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
2. 서면 청구
(예시)
○ 유치인 경우
부위 및 상병명 : D 가역적 치수염(상병분류기호 K0400)
○ 영구치인 경우(복합상병시)
부위 및 상병명 : 4 5 6 만성 단순치주염(상병분류기호 K0530)
3 근단 및 외측의 치근낭(상병분류기호 K0480)
○ 치과임플란트인 경우
부위 및 상병명 : 4! 기타 명시된 급성치주염(상병분류기호 K0528)
3!
별
표
별표 ▚ 379
[별표 4]
약국 직접 조제․투약시 증상분류기호(제5조 관련)
요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 제23조제3항 관련
증상분류기호는 다음과 같이 대분류(1번～9번)와 소분류(1번～48번)로 구분하며, 약국
요양급여비용 명세서 작성시에는 이를 연결하여 3단으로 기재한다. 다만, 대분류 “9(기타)”와
소분류 “48(기타)”를 연결하는 “948”기호는 피한다.
《대분류》
대분류기호 증상군 대분류기호 증상군 대분류기호 증상군
1 호 흡 기 계 2 소 화 기 계 3 피부 및 피하조직
4 비뇨․생식기계 5 근 골 격 계 6 눈 및 눈 부속기
7 귀 및 귀부속기 8 기타 감염성 9 기 타
《소분류》
소분류기호 증 상 소분류기호 증 상 소분류기호 증 상 소분류기호 증 상
01 속쓰림 02 소화불량 03 구 역 04 구 토
05 위 통 06 신 트 림 07 식욕부진 08 변 비
09 복 통 10 복부팽만 11 설 사 12 기 침
13 객 담 14 해 소 15 콧 물 16 코 막 힘
17 발 열 18 두 통 19 인 후 통 20 오 한
21 발 한 22 호흡곤란 23 발 진 24 소 양 감
25 염 증 26 부 종 27 발 적 28 종 창
29 수 포 30 작 열 감 31 빈 뇨 32 잔 뇨 감
33 실 금 34 배뇨곤란 35 월 경 통 36 관 절 통
37 근육통 38 요 통 39 전 신 통 40 염 좌
41 신경통 42 타 박 상 43 담 결 림 44 치 통
45 현 훈 46 이 통 47 이 명 48 기 타
380 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
[별표 5]
진료코드(제6조 관련)
1. 코드개요
코드는 수가, 준용, 보험등재약 및 동 의약품의 일반(성분)명, 원료, 조제(제제)약, 치료재
료로 분류되며, 각각의 코드는 다음과 같은 코드 구분자를 갖는다.
(의․치과)
수 가(공상수가 포함): 1 준 용: 2
보험등재약: 3 원료, 조제(제제)약: 4
보험등재약의 일반(성분)명 : 5 치료재료: 8
(한 방)
수 가: A 준 용: B
약 가: C 치료재료: H
※ 코드의 자리수는 보험등재약(9자리), 한약제제(9자리), 공상수가(5자리), 준용코
드(6자리)외에는 모두 8자리이며, 수가코드는 산정지침과 관련이 없는 경우 5자
리만 사용하고 산정지침이 적용되는 경우는 8자리 코드를 사용한다.
2. 진료내역코드
가. 수가(약국:조제료) 코드
(1) 코드사용
기본코드는 각 장별 분류행위에 부여된 코드(주항목 포함)를 사용하고, 각 장의
산정지침이나 절의 “주”에 의하여 가산 또는 감산하면서 산정코드로 표현하도록
한 경우는 요양기관이 조합하여 8자리 코드를 사용한다.
(예시) 비골촬영 2매: G1002,
비골촬영 2매, 만8세미만: G1002300
별
표
별표 ▚ 381
기본코드(5자리) 산정코드(3자리)
대분류
일련
번호
분 류 번 호 의미Ⅰ 의미Ⅱ 의미Ⅲ
의․치과 : X X(3) 9 X 9 9
(A-Z) (001-999) (0-9)
(A01-Z99) (A-Z)
약국 : X 9(2) 9(2)
한방 : 9(2) 9(2) 9(1)
기본코드(5자리) 산정코드(3자리)
대분류
일련
번호
분 류 번 호 의미Ⅰ 의미Ⅱ 의미Ⅲ
의․치과 : X X(3) 9 9 9 9
(A-Z) (X01-X99)
(Y01-Y99)
한방 : 9(2) 9(2) 9(1)
(19~59)
※ 기본코드를 8자리로 사용하는 경우
항글로불린검사, 약물, 독물, 유기용제 및 중금속 검사, 감염증 혈청검사, 사람유
전자 분자병리검사 등에 대하여 산정코드 자리를 활용하여 8자리 코드로 사용.
(이때 산정코드 세번째 자리는 ‘0’ 또는 ‘6’으로 기재)
(2) 기본구조
○ 본인일부부담항목
○ 100분의100 본인부담항목
382 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
진료행위명 대분류 분류번호 일련번호
기본
진료료
진찰료 AA
1:초진
2:재진
900:시설내 처방(의료급여)
입원료 AB
1:상급종합병원
2:종합병원
3:병원
4:의원, 보건의료원
5,6:요양병원
무균치료실 입원료 AD
1:상급종합병원
2:종합병원
3:병원
4:의원, 보건의료원
회송료 AE
낮병동 입원료 AF
1:상급종합병원
2:종합병원
3:병원
4:의원, 보건의료원
신생아 입원료 AG
1:상급종합병원
2:종합병원
3:병원
4:의원, 보건의료원
협의진찰료,
만성질환관리료,
감염예방관리료
신종플루감염전문관리료
AH
다학제통합진료료
집중영양치료료
심장통합진료료
AI
중환자실 입원료
중환자실 내 격리관리료
AJ
격리실 입원료 AK
1:상급종합병원
2:종합병원
3:병원
4:의원, 보건의료원
의약품관리료,
혈액관리료
AL
보육기 AM
(3) 진료행위 항목별 코드구조
(가) 기본코드
〔의․치과〕
별
표
별표 ▚ 383
진료행위명 대분류 분류번호 일련번호
가정간호기본방문료 AN
회복관리료,
외래 항암주사관리료,
항암화학요법 부작용 및 반응평가료,
정신의학적 집중관리료,
치과 집중관리료(1일당),
치과 안전관찰료(1일당)
AP
납차폐특수치료실 입원료 AQ
정신건강의학과정액(의료급여) AR
식대(의료급여) AS
안치료(의료급여) AT
의료질평가지원금
전문병원 관리료
전문병원 의료질지원금
AU
가정간호교통비 AX 100, 900(의료급여)
이송처치료 AY
교육상담료
암환자 교육상담료
AZ
검사료
검체검사료
B,C
BX,BY,BZ
CA
CX,CY
CZ
병리검사료
C
CX,CY
CZ
기능검사료
E,F,FA
EX,EY
EZ
FX,FY,FZ
내시경,천자 및 생검
C
CZ
E, EA
EX
EZ
384 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
진료행위명 대분류 분류번호 일련번호
초음파검사
EB
EZ
영상
진단
및
방사선
치료료
방사선단순영상진단료
G,GB
GZ
방사선특수영상진단료
HA,HB
HE,HF
HZ
핵의학영상진단및골밀도검사료
HC,HG
HX,HY
HZ
방사선치료료
HD
HX,HY
HZ
투약 및 조제료 J
주사료
주사료
KK
KX
KZ
채혈 및 수혈료
X
XZ
마취료
마취료 및 치과마취료
L
LX
신경차단술료
LA
LY
LZ
신경파괴술료
LB
LX
이학요법료
MM
MX,MY
MZ
정신요법료
NN
NZ
기본 처치
M
S
SA,SB,SC
별
표
별표 ▚ 385
진료행위명 대분류 분류번호 일련번호
처치 및
수술료
피부 및 연부조직
N,NA
NX
S
SA,SB,SC
근골
SZ
N,NA
NY
SZ
코
　
O
OZ
후두
O,OA
OZ
기관, 기관지 및 폐
O
OZ
흉곽
O
OX
순환기
O,OA,OB
OY
OZ
비장 및 림프절 P
입, 이하선
Q
QX
QZ
인두 및 편도 Q
식도 Q,QA
복막 및 후복막 Q
위 Q,QA
장, 장간막, 허니아
Q,QA
QZ
직장 및 항문
Q,QA
QZ
비뇨기　
R,RA,RB
RZ
남성 생식기　
R
RZ
여성 생식기, 임신과 분만
R,RA
RY
RZ
386 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
진료행위명 대분류 분류번호 일련번호
내분비기
P
PX
PZ
신경
S
SY
SZ
감각기(시기, 청기)
S
SZ
응급처치 M
중재적 방사선시술
M
MX,MY
OZ
QZ
투석　
O
OZ
유방 N
간　
Q
QZ
담낭 및 담도　
Q
QX
췌장
Q
QZ
소화기 내시경하 시술
Q
QZ
장기이식
Q
R
기타 QZ
캐스트 기술료 T
치과 처치․수술료
U
UH
UX,UY
UZ
조산료 V
보건기관 W
전혈 및 혈액성분제제료 X
식대(건강보험) Y,Z
치과의 보철료 UA, UB
별
표
별표 ▚ 387
진료행위명 대분류 분류번호 일련번호
응급의료수가 응급기본진료료 V
기타 ZZ
요양병원 정액수가 A
완화의료
입원일당
정액
완화의료 입원실(보조활동 포함) WA
1:상급종합병원
2:종합병원
3:병원
4:의원
완화의료 격리실(보조활동 포함) WB
완화의료 임종실(보조활동 포함) WC
완화의료 입원실(보조활동 미포함) WD
완화의료 격리실(보조활동 미포함) WE
완화의료 임종실(보조활동 미포함) WF
완화의료
급여
별도산정
전인적 돌봄 상담료 WG
임종관리료 WH
진료행위명 대분류 분류번호 일련번호
기본
진료료
진찰료 10
1:초진
2:재진
협의진찰료
감염예방관리료
의료질평가지원금
11
가정간호기본방문료
전문병원 관리료
전문병원 의료질지원금
13
입원료 15
3:한방병원
4:한의원
5:요양병원
회송료
식대(의료급여)
16
안치료(의료급여) 17
낮병동 입원료 18
중환자실입원료 19
가정간호교통비 19
〔한방〕
388 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
조제행위명 대분류 분류번호 일련번호
약국관리료(방문당) Z 10 00
조제기본료(방문당) Z 20 00
복약지도료(방문당) Z 30 00
조제료
처방전에 의한 조제료 Z 41,43 00-99
처방전에 의하지 아니한 조제료 Z 42 00-21
의약품관리료 Z 50 00-99
진료행위명 대분류 분류번호 일련번호
검사료
20
29
투약 및 조제료 30
시 술 및
처치료
시술료
40
49
처치료
45
48
한방 요법료 59
보건기관 80
식대(건강보험) 6,7
〔약국조제료〕
별
표
별표 ▚ 389
대분류 산정코드
코드 대분류명칭 의미Ⅰ 의미Ⅱ 의미Ⅲ
AA 진찰료
1:만1세미만
6:만6세미만
7:만1세이상 만3세미만
9:뇌병변․지적․정신․자폐성
장애인(치과)
1:야간
2:심야(만6세미만)
3:토요(09-13시)
5:공휴일
8:시설내 처방
9:보호자내원 약제
또는 처방전만 수령
1:차등수가 제외
2:영유아 건강검진
당일 진찰
3:일반건강검진
당일 진찰
4:생애전환기 건강검진
당일 진찰
5:암검진 당일 진찰
AB 입원료
1:0-6시 입원
2:18-24시 퇴원
6:입원181~360일까지
7:입원361일부터
8:입원 16일째부터 30일째까지
9:입원 31일째부터
2:1~2인실 신고가산
3:1~2인실 신고가산
(간호 1등급)
4:3인실 신고가산
5:3인실 신고가산
(간호 1등급)
3:강내치료
4:내과질환자,
정신질환자,
만8세미만의 소아
AD 무균치료실입원료
1:0-6시 입원
2:18-24시 퇴원
AG 신생아입원료
AJ 중환자실입원료
1:0-6시 입원
2:18-24시 퇴원
8:입원 16일째부터 30일째까지
9:입원 31일째부터
1:집중간호 신생아
2:적응증 외 신생아
AK 격리실입원료
1:0-6시 입원
2:18-24시 퇴원
AN 가정간호기본방문료
3:만8세미만
4:만70세이상
1:야간
5:공휴
AQ
납차폐특수치료실
입원료
1:0-6시 입원
2:18-24시 퇴원
AI 심장통합진료료
1:혈관조영촬영실에서
검사중실시
AU
전문병원관리료 1:종합병원
의료질평가지원금
2:선택진료 추가비용
미징수
(나) 산정코드
〔의․치과〕
390 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
대분류 산정코드
코드 대분류명칭 의미Ⅰ 의미Ⅱ 의미Ⅲ
AZ
암환자
교육·상담료
6:만6세 미만 1:재교육
B,C
BX,CX
BY,CY
BZ,CZ
검체검사료
항글로불린, 약물, 독물, 유기용제 및 중금속,
세균, 진균, 바이러스, 기생충 기타 감염증
6:진단검사의학과
전문의 등 판독
9:병리과전문의
외부슬라이드판독
C,CX
CY,CZ
병리검사료 사람유전자 분자병리검사
6:진단검사의학과
전문의 등 판독
9:병리과전문의
외부슬라이드판독
C 천자 및 생검료
1:외과 전문의
2:흉부외과 전문의
3:만8세미만
7:응급
8:만8세미만 응급
1:치료목적
E
EX
내시경
2:흉부외과 전문의
3:만8세미만
7:응급
8:만8세미만 응급
1:내시경하 생검
EB 초음파 검사 3:만8세미만
1:도플러 검사
2.:조영제 사용 검사
1:제한적 검사
F
FA
기능검사
6:만6세미만
7:응급
1:Digital 뇌파분석
G 방사선단순영상 3:만8세미만
6:영상의학과
전문의 판독
7:촬영료 등
HA
HE
HF
방사선특수영상
3:만8세미만
7:응급
8:만8세미만 응급
1:양측혈관촬영
2:두번째혈관촬영부터
3:두번째혈관의양측촬영
1:외부병원필름판독료
6:영상의학과전문의 판독
7:촬영료 등
HC
HX
HY
HZ
핵의학영상진단 3:만8세미만
1:정량분석
2:동적영상
3:혈류영상
4:정량+동적
5:동적+혈류
6:혈류+정량
7:정량+동적+혈류
1:외부병원필름판독료
6:핵의학과전문의 판독
HD
HX
HY
방사선치료료 3:만8세미만
별
표
별표 ▚ 391
대분류 산정코드
코드 대분류명칭 의미Ⅰ 의미Ⅱ 의미Ⅲ
J 투약및조제료 6:만6세미만 1:제제료
KK
KX
주사료 3:만8세미만 2:응급
X 채혈 및 수혈료 6:만6세미만
L
마취료
1:신생아
2:장기이식수술
3:만8세미만
4:만70세이상
5:심폐체외순환법
6:일측폐환기법
7:고빈도제트환기법
8:개흉적심장수술
9:개두술(뇌종양,뇌혈관질환)
1:야간
2:응급
3:응급 야간
4:응급 공휴일
5:공휴일
LX
1:신생아
3:만8세미만
4:만70세이상
LA
LY
신경차단술 1:신생아
3:만8세미만
4:만70세이상
1:야간
LB 5:공휴일
LX
신경파괴술
M-S
MX-SZ
처치 및 수술
중재적방사선시술
1:외과 전문의
2:흉부외과 전문의
3:자연분만
4:성형외과 전문의
5:만35세이상 산모
6:신생아
7:만8세미만
8:건강검진당일 소화기
내시경하 시술
9:화상치료 목적
R:분만취약지
S:고위험분만
T:분만취약지 고위험분만
U:신생아 외과 전문의
V:신생아 흉부외과 전문의
W:신생아 화상치료 목적
X:만8세미만 외과 전문의
Y:만8세미만 흉부외과 전문의
Z:만8세미만 화상치료 목적
1:야간
2:응급
3:응급 야간
4:응급 공휴일
5:공휴일
6.심야
7.응급 심야
1:제2의 수술
4:제2의 수술
(종합병원이상)
392 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
대분류 산정코드
코드 대분류명칭 의미Ⅰ 의미Ⅱ 의미Ⅲ
T 캐스트 3:만8세미만
U
UX
UY
치과
1:상급종합·치과대학부속치과병원
3:만8세미만
1:야간
5:공휴일
1:제2의 수술
4:제2의 수술
(종합병원 이상,
치과대학부속치과병원)
V
조산료
3:자연분만
R:분만취약지
S:고위험분만
T:분만취약지 고위험분만
1:다태아분만시 제2
태아부터의 조산료
응급 기본진료료
6:소아전문응급의료센터
만 6세미만
UB 치과의 보철료 2:재수술
A 요양병원정액수가
1:0-6시 입원
2:18-24시 퇴원
6:입원181-360일까지
7:입원361일부터
WA
WD
완화의료 입원실
1:0-6시 입원
2:18-24시 퇴원
3:6-12시간 입원
4:입원 61일째 이상
WB
WE
완화의료 격리실
WC
WF
완화의료 임종실
1:0-6시 입원
2:18-24시 퇴원
3:6-12시간 입원
별
표
별표 ▚ 393
대분류 산정코드
코드 대분류명칭 의미Ⅰ 의미Ⅱ 의미Ⅲ
10 진찰료 6:만6세미만
1:야간
2:심야(6세미만)
3:토요(09-13시)
5:공휴일
9:보호자내원 약제
또는 처방전만 수령
1: 차등수가 제외
11 의료질평가지원금
2:선택진료 추가비용
미징수
13
가정간호 기본방문료
3:만8세미만
4:만70세이상
1:야간
5:공휴일
전문병원 관리료 1:종합병원
15 입원료
1:0-6시 입원
2:18-24시 퇴원
6:입원181일~360일까지
7:입원361일부터
8:입원 16일째부터 30일째까지
9:입원 31일째부터
2:1~2인실 신고가산
3:1~2인실 신고가산
(간호 1등급)
4:3인실 신고가산
5:3인실 신고가산
(간호 1등급)
4:내과질환자,
정신질환자,
만8세미만의 소아
19 중환자실입원료
1:0-6시 입원
2:18-24시 퇴원
8:입원 16일째부터 30일째 까지
9:입원 31일째부터
30 투약료 6:만6세미만
40
49
시
술
료
경혈침술
1:신생아
8:만8세미만
1:야간
5:공휴
2:자락술,도침술,
산침술
4:사암침법,오행침법,
체질침법
6:화침,온침
침술 7:제2의침술
기타
45 처치료
1:야간
5:공휴
〔한방〕
394 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
대분류 산정코드
코드 대분류명칭 의미Ⅰ 의미Ⅱ 의미Ⅲ
Z20 조제기본료 6:만6세미만
1:야간
2:심야(6세미만)
3:토요(09-13시)
5:공휴일
1: 차등수가 제외
Z30 복약지도료
Z41,Z43 처방전에 의한 조제료
Z42
처방전에 의하지 아니한
조제료
〔약국조제료〕
나. 의약품코드
(1) 코드사용
(가) 보험등재약과 한약제제는 의약품 바코드 표시 및 관리요령(보건복지부 고시) 에
따른 의약품 표준코드 중 일부를 사용한다.
- 보험등재약의 제품코드와 일반(성분)명 코드는 “약제 급여 목록 및 급여 상한금액표”에
등재된 코드를 사용하고, 한약제제는 “한약제제 급여목록 및 상한금액표”에
등재된 코드를 사용한다.
(나) 원료약, 조제(제제)약은 건강보험심사평가원에서 부여한 코드를 사용한다.
(다) 한약제제의 고유처방은 코드부여 방법에 따라 요양기관이 부여한 코드(9자리)를
사용한다.
(2) 보험등재약
(가) 기본구조
의약품 표준코드(13자리) 중 업체식별코드 및 품목코드(9자리)를 사용
별
표
별표 ▚ 395
구 분 내 용 부 여
①～④ 업체식별코드 6400-6999
⑤～⑨ 품목코드
⑤～⑧ : 함량 포함한 품목코드 0001-9999
⑨ : 포장단위 대표코드
※단, 대표코드로 품목구분이 불가능할 경우
숫자를 달리 부여
0
자릿수(13) 3 4 5 1
내 용
국가식별
코드
업체식별
코드
품목코드
함량포함한 검증번호
품목코드
포장단위
부여 예 880 6400-6999 0001-9999
0: 대표코드
1-9: 포장단위
0-9
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨
(나) 코드설명
(3) 보험등재약 일반(성분) 코드
(가) 기본구조
1 2 3 4 5 6 7 8 9
(나) 코드설명
①～④ : 일련번호
⑤～⑥ : 함량구분
⑦ : 투여경로( A: 내복제, B: 주사제, C: 외용제)
⑧～⑨ : 제형구분(일반정제, 서방정제, 시럽제 ,액제, 산제...등)
(4) 한약제제 코드
(가) 기본구조
㉠ 단미엑스산제 및 기준처방
의약품 표준코드(13자리) 중 업체식별코드 및 품목코드(9자리)를 사용
396 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨
구 분 내 용
① 대분류 : “C”
②～⑤ 해당 명세서 고유처방 발생번호
⑥～⑨ “0000”
구 분 내 용 부 여
①～④ 업체식별코드 6400-6999
⑤～⑨ 품목코드
⑤～⑧ : 함량 포함한 품목코드 0001-9999
⑨ : 포장단위 대표코드
※단, 대표코드로 품목구분이 불가능할 경우
숫자를 달리 부여
0
자릿수(13) 3 4 5 1
내 용
국가식별
코드
업체식별
코드
품목코드
함량포함한 검증번호
품목코드
포장단위
부여 예 880 6400-6999 0001-9999
0: 대표코드
1-9: 포장단위
0-9
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨
㉡ 고유처방
(나) 코드설명
㉠ 단미엑스산제 및 기준처방
㉡ 고유처방
(5) 등재되지 아니한 의약품
(가) 기본구조
대분류 중 분 류 소 분 류
X(1) 9(3) 9(4)
(나) 코드설명
1) 대분류
G : 원료약
H : 조제내복약
별
표
별표 ▚ 397
I : 조제주사약
J : 조제외용약
K : 제제내복약
L : 제제주사약
M : 제제외용약
2) 중분류
가) 원료약
0 0 ※
※ 약품명의 알파벳 첫글자
나) 조제(제제)약
9 9 9
3) 소분류
종류, 투여방법 및 의약품 분류번호가 동일한 의약품별 일련번호
다. 치료재료 코드
(1) 코드사용
치료재료는 보건복지부장관이 인정․고시하여 “치료재료 급여․비급여 목록 및
급여상한금액표”에 등재된 품목별 코드를 사용한다.
(2) 기본구조
대 분 류 중 분 류 소 분 류
X(2) 9(3) 9(3)
(3) 코드설명
1) 대분류 : 유사치료용 재료군으로 알파벳과 혼합 사용
2) 중분류 : 동일용도(규격)군으로 각 상품명 표기
3) 소분류 : 업체(제조사)표기
라. 공상코드
(1) 코드사용
“산업재해보상보험 요양급여산정기준(고용노동부 고시)” 중 [별표] ”행위및상대
398 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
가치점수“에서 정하지 아니한 요양급여의 범위 및 비용산정기준은 각 분류 항목
에 부여한 코드 사용
(2) 기본구조
대 분 류 중 분 류 소분류
9(2) 9(2) 9
㉠ 대분류 : 각 ‘절’별로 숫자 2자리를 부여
10 치과보철
12 치료보조기구
20 재활보조기구
51 재활치료료-전문재활치료료
52 재활치료로-검사료
53 재활치료료-기본진료료
70 보험급여청구서 확인 및 진단서발급 수수료
90 재활보조기구 처방 및 검수료
㉡ 중분류 : 분류번호 2자리를 따옴
㉢ 소분류 : 분류번호별 일련번호
별
표
별표 ▚ 399
구분 행위명칭 대분류 분류번호
수술처치
코드
제9장
처치 및 수술료 등
(제1절 처치 및 수술료)
M
0001-9999
N
O
P
Q
R
S
MX
001-999
MY
NX
NY
OX
OY
OZ
PX
PZ
QX
QY
QZ
RY
RZ
SA
SB
SC
SY
SZ
제10장 치과 처치 ․ 수술료
U 0001-9999
UH
001-999
UX
※ 별표 6(질병군 요양급여비용 전자문서), 별표 7(질병군 전산매체파일 수록사양) ⇒ 수록 생략
[별표 8]
코드세부내역(제9조 관련)
1. 진료코드
상대가치점수표 제1편의 각 분류항목에 부여된 5자리 코드만을 사용한다.
400 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
구분 행위명칭 대분류 분류번호
UY
UZ
검사
코드
제2장
검사료
(제3절 기능검사료- 순환기 기능검사, 신경계
기능검사, 제4절 내시경, 천자 및 생검, 초음파
검사료)
C
E 0001-9999
F
CZ
001-999
EB
EX
EY
EZ
FA
FX
FY
FZ
방사선
코드
제3장
영상진단 및 방사선치료료
(제2절 방사선특수영상진단료,
제4절 방사선치료료)
HA
001-999
HB
HD
HE
HF
HX
HY
HZ
주사 및
혈액제제
코드
제5장
주사료
(제1절 주사료, 제2절 채혈 및 수혈료)
X 0001-9999
KK
001-999
KX
KZ
XZ
제16장 전혈 및 혈액성분제제료 X 0001-9999
마취 및
호흡치료
코드
제6장
마취료
(제3절 신경차단술료, 제4절 신경파괴술료)
LA
001-999
LB
LX
LY
제7장
이학요법료
(제4절 기타 이학요법료)
MM
001-999
MX
MY
MZ
별
표
별표 ▚ 401
소분류 구분 내 용
1
수정체 소절개수술, 단안
편도 및 아데노이드절제술
복잡한 주진단에 의한 충수절제술
복강경을 이용한 자궁적출술
2
수정체 소절개수술, 양안
복잡한 주진단이 없는 충수절제술
복수 항문 수술
기타 자궁적출술
3
수정체 대절개수술, 단안
복강경을 이용한 복잡한 주진단에 의한 충수절제술
4 수정체 대절개수술, 양안
2. 질병군번호
질병군번호는 총6자리이며 첫4자리는 질병군범주, 5번째 자리는 연령그룹, 6번째
자리는 합병증 및 동반상병분류를 기재하며 세부내역은 “질병군상대가치점수표(보
건복지부고시)”를 참조한다.
①질병군 범주 ②연령구분 ③합병증 및 동반상병분류
㉮대분류 ㉯소분류
(3자리) (1자리) (1자리) (1자리)
① 질병군 범주
㉮ 대분류
- C05: 수정체 수술
- D11: 편도 및 아데노이드 절제술
- G08: 충수절제술
- G09: 서혜 및 대퇴부 탈장수술
- G10: 항문 및 항문주위수술
- N04: 자궁 및 자궁부속기 수술
- O01: 제왕절개분만
㉯ 소분류
402 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령
소분류 구분 내 용
복강경을 이용한 복잡한 주진단이 없는 충수절제술
기타 항문 수술
5
복강경을 이용한 서혜 및 대퇴부 탈장수술, 단측
원형자동문합기를 이용한 치핵절제술
복강경을 이용한 기타 자궁 수술
6
서혜 및 대퇴부 탈장수술, 단측
주요 항문 수술
복강경을 이용한 자궁부속기 수술
제왕절개분만, 단태아
7
복강경을 이용한 서혜 및 대퇴부 탈장수술, 양측
기타 자궁 수술
제왕절개분만, 다태아
8
서혜 및 대퇴부 탈장수술, 양측
자궁부속기 수술
질병군
부가코드
내 용
ADC03
자궁 및 자궁부속기 수술(상대가치점수표 제1편 제2부 행위급여목록의 관련
항목 분류코드 : C8534, R4121, R4122, R4130, R4143, R4144, R4145, R4146,
② 연령구분
연령
구분
편도 및 아데노이드절제술과
서혜 및 대퇴부 탈장수술을
제외한 질병군
편도 및 아데노이드절제술 서혜 및 대퇴부 탈장수술
0 연령 구분없음 - -
1 - 만 18세 미만 만 8세 미만
2 - 만 18세 이상 만 8세 이상 만 70세 미만
3 - - 만 70세 이상
③ 합병증 및 동반상병분류
- 0 : 합병증 및 동반상병분류 0인 경우
- 1 : 합병증 및 동반상병분류 1인 경우
- 2 : 합병증 및 동반상병분류 2인 경우
- 3 : 합병증 및 동반상병분류 3인 경우
3. 질병군 부가코드
별
표
별표 ▚ 403
질병군
부가코드
내 용
R4183, R4202, R4203, R4221, R4223, R4224, R4331, R4332, R4400, R4405,
R4411, R4412, R4413, R4421, R4430, R4482)과 충수절제술(분류코드 :
Q2850, Q2861, Q2862, Q2863)중 복강경을 이용한 경우는 "ADC03"을 기재
ADC03
ADC04
서혜 및 대퇴부 탈장수술(상대가치점수표 제1편 제2부 행위급여목록의 관련
항목 분류코드 : Q2755, Q2756, Q2757)중 복강경을 이용한 경우는 "ADC03",
양측을 시행한 경우는 “ADC04"를 기재
ADC04
ADC05
수정체수술(상대가치점수표 제1편 제2부 행위급여목록의 관련항목 분류코드
: S5110, S5111, S5116, S5117, S5118, S5119)중 양안을 시행한 경우는
“ADC04" , 소절개인 경우는 ”ADC05"를 기재
(다만, 양안이면서 소절개인 경우는 “ADC04ADC05" 또는 "ADC05ADC04"를
기재)
404 ▞ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령

심
사
청
구
서
및
명
세
서
구
분
심사청구서 및 명세서 구분 ▞ 407
【요양급여비용 심사청구시 유의사항 】
1. 요양급여비용 심사청구서(이하 “심사청구서”라 한다) 및 요양급여비용 명세서
(이하 “명세서”라 한다)는 반드시 해당 요양기관 종사자가 직접 작성하여야
한다. 다만, 대행청구단체로 하여금 심사청구를 하게 하는 경우에는
대행청구단체의 작성자를 기재하고, 2인 이상이 공동으로 작성한 경우에는
작성책임자의 성명, 생년월일을 기재하여야 한다.
2. 요양급여비용 심사청구서 등 전자서명이 필요한 전자문서는 요양기관 대표자
(청구인)가 청구내용 및 금액을 확인한 후 지정된 전송항목에 전자서명을
하여야 한다.
3. 외래명세서는 방문일자별 및 처방전별(직접조제인 경우 조제일자별)로
작성하여 주단위 또는 월단위로 청구하여야 하며 주단위로 청구하는 기관은
해당 요양급여비용을 청구단위구분 순서대로 청구하여야 한다.
4. 동일인에 대한 동일 청구단위별 요양급여비용은 분할하여 청구하여서는
아니 된다.
408 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
항 목 세 부 작 성 요 령
1. 심사
청구서
1. 심사청구서의 입원․외래 구분청구 등 요양기관종별 심사청구서의 구분방법은
“작성요령 (별표 3) 요양기관종별 요양급여비용 청구체계”에 따른다.
2. 상급종합병원 및 종합병원 검체검사위탁건의 경우 위탁검사와 비위탁검사를 구분
하지 않고(치과대학부속치과병원은 구분함), 진료분야별, 입원․외래별로 명세서를
분리하여 청구서를 각각 작성하되, 서면의 경우 청구서별로 “검체검사 위탁건
목록표(작성요령 별지 제21호서식)”를 첨부한다.
3. 병원급이상 의료기관에서 다른 직역의 진료과목을 추가 개설한 경우 의과,
치과, 한의과 진료를 각각 구분하여 청구서를 작성한다.
4. 약국의 경우는 처방전에 의하지 아니하고 직접 조제한 명세서와 처방전에 의해
조제 투약한 명세서를 분리하여 청구서를 각각 작성한다.
5. 외래 명세서 방문일자별 및 처방전별(직접조제인 경우 조제일자별) 작성 후
주단위로 구분하여 청구할 경우에는 반드시 주단위로 명세서를 분리하여 청구서를
각각 작성한다.
6. 기 타
가. 보훈위탁진료 요양기관 보훈 국비환자 진료분의 경우 국가지원범위에 따라
국비질환 진료분과 국비질환 이외의 타 질환 진료분으로 구분하여 각각
청구서를 작성한다.
※ 세부내용은 ｢Ⅲ-5. 보훈위탁진료 요양기관 보훈국비환자 진료(조제)분
작성요령｣참조
나. 보훈병원 국비보험 대상자 진료분의 경우 건강보험(의료급여) 진료내역
(1차 명세서)과 보훈병원 의료수가기준을 적용한 진료내역(2차 명세서)을
각각 구분하여 청구서를 작성한다.
2. 명세서 1. 상급종합병원, 종합병원, 치과대학부속치과병원 및 한방병원의 명세서
가. “작성요령 (별표 2) 상급종합병원 및 종합병원, 치과대학부속치과병원
및 한방병원의 진료분야 구분”에 기재된 진료과목순으로 구분한다.
나. 치과는 구강악안면외과, 치과보철과, 치과교정과, 소아치과, 치주과,
치과보존과, 구강내과, 구강악안면방사선과, 구강병리과, 예방치과 순으로
구분한다.
Ⅰ. 요양급여비용 심사청구서 및 명세서 구분방법
심
사
청
구
서
및
명
세
서
구
분
심사청구서 및 명세서 구분 ▞ 409
항 목 세 부 작 성 요 령
다. 한방은 한방내과, 한방부인과, 한방소아과, 한방안․이비인후․피부과,
한방신경정신과, 침구과, 한방재활의학과, 사상체질과, 한방응급과
순으로 구분한다.
2. 외래 방문일자별 및 처방전별(직접조제인 경우 조제일자별) 명세서
가. 동일 수진자의 명세서는 방문일자(처방전 또는 조제일자)별로 구분하여
연이어 각각 작성한다.
나. 서면의 경우에는 ｢일자별｣로 표시된 명세서에 작성하되, 명세서 일련
번호는 방문일자(처방전)별로 연이어 부여한다.
또한, 수진자일련번호는 수진자별 명세서 총건수와 순서를 표기(예: 3-1,
3-2, 3-3)하되, 명세서가 1건인 경우에는 1-1로 기재한다.
3. ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣에 따른 명세서
｢국민건강보험법 시행령｣(별표 2)의 제1호와 제3호에 따른 ｢본인일부부담금
산정특례에 관한 기준｣에 해당하는 진료(당일 발행한 처방전으로 약국에서
의약품을 조제 받는 경우 포함) 및 가정간호에 대한 요양급여비용과 위 기준에
해당되지 않는 비용(외래본인일부부담률)이 동시에 발생된 경우에는 명세서를
각각 분리하여 연이어 작성한다.
4. 기 타
가. “국민건강보험법 시행령 (별표 2) 및 같은 법 시행규칙 제13조 (별표 3),
(별표 4)”에 따라 동일 수진자의 본인일부부담액이 상이한 경우에는 명세서를
각각 분리하여 연이어 작성한다.
나. 요양병원의 입원 명세서
정액수가 적용기간과 행위별수가 적용기간(특정기간)의 요양급여내역을 구분
하여 각각 작성한다.
다. 진찰 및 처방전 발행이외의 진료내역이 없어 청구액이 발생하지 않는 경우에도
처방내역을 포함하여 명세서를 작성․청구한다.
3. 기 타 1. 서면청구기관의 경우
가. 약국 및 외래 명세서의 한 묶음이 400건 이상일 경우에는 400건씩 묶으며,
입원의 경우는 100건 이상일 경우 100건씩 묶어서 구분한다.
나. 명세서 일련번호는 매 명세서마다 순서대로 기재하되, 명세서 1건이 2매
이상인 경우에는 해당 건수마다 연번호(1—1, 1—2 등)를 기재한다.
410 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
항 목 세 부 작 성 요 령
다. 심사청구서 및 명세서 하단 ‘다중바코드출력란’에 반드시 다중바코드를
기재하여 청구하여야 한다. 단, 다중바코드를 기재(출력)하여 청구하지
못하는 기관은 ‘별첨 3. 다중바코드 기재 예외기관 신청서’를 사전에
심사평가원에 제출하여야 한다.
2. 자료제출방법의 일원화
정보통신망, 전산매체 또는 서면 중 한가지의 방법을 선택하여 요양급여
비용을 청구하되, 청구구분(원청구, 추가․보완청구 등)을 불문하고 동일한
방법을 사용하여 청구하여야 한다.
심
사
청
구
서
심사청구서 ▞ 411
Ⅱ. 요양급여비용 심사청구서 작성요령
항 목 세 부 작 성 요 령
1. 청구단위
구분
월 화 수 목 금 토 일 구 분
1 2 3 4 5 1주
6 7 8 9 10 11 12 2주
13 14 15 16 17 18 19 3주
20 21 22 23 24 25 26 4주
27 28 29 30 31 5주
9/1 9/2 1주 (9월 1주)
□ 외래 명세서는 ‘청구단위구분’에 해당 구분자를 기재한다.
○ 주단위로 청구하는 경우에는 해당 주단위별 구분자 ｢1～6｣을 기재하며,
월단위청구시에는 ｢0｣을 기재한다.
○ 여러 주(週)의 요양급여비용을 동시에 청구하더라도 심사청구서 및
명세서는 주단위로 각각 구분하여 청구하여야 한다.
○ 진료월별로 주단위 또는 월단위 청구방법 중 한가지 방법을 선택하여
청구할 수 있으나, 동일월의 요양급여비용은 주단위 또는 월단위 청구
방법 중 한가지 방법으로만 청구하여야 한다.
○ 월의 말일과 초일이 모두 포함된 주의 요양급여비용은 월별로 구분하여
청구한다.
○ 주단위 구분예시
< 2017년 8월 >
※ 주(週)의 개념 : 월요일부터 일요일까지를 의미함
(예시) 2017년 8월 진료분 청구단위구분 기재시
- 8월 진료분 전체를 월단위로 청구할 경우: “0”
- 8월 진료분을 주단위로 구분하여 청구할 경우
▪둘째주(8.6일～8.12일) 진료분: “2”
▪8월 마지막 주와 9월 첫째 주가 포함된 주(8.27일～9.2일) 진료분
: 8.27일～8.31일까지의 진료분은 “5”(8월 5주), 9.1일～9.2일까지의
진료분은 “1”(9월 1주)을 기재하여 각각 청구함
○ 요양급여비용은 청구단위구분 순서대로 청구한다.
단, 해당 주(週)의 진료사실이 없어 청구건이 발생되지 않은 경우에는 그
다음 주(週) 진료분 심사청구서 “참조란”에 해당 사실을 기재한다.
412 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
항 목 세 부 작 성 요 령
구 분 1주 2주 3주 4주 5주 비 고
청구단위구분 1 2 3 4 5
청구순서
1 2 3 4 5 ( ○ )
1 2 5 4 3 ( × )
(예시) 2017년 8월 진료분을 주단위로 청구
2. 차등수가
가. 차등지수 □ 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(이하 ‘상대가치
점수표’라 한다.) 제1부 행위 급여 일반원칙 Ⅲ.차등수가 다.항에 따라
산정된 차등지수를 소수점 이하 8째자리에서 4사5입하여 기재하며, 총
진찰횟수(약국의 경우는 조제건수, 단, 차등수가 미적용 진찰료(조제료 등)
제외)에서 진료(조제)일수[차등수가 미적용 진료(조제)일 제외]로 나누어서
계산하되, 소수점 이하 첫째자리에서 절사하여 산정 기재한다. 다만, 1일
평균 진찰횟수가 75회 이하일 경우에 차등지수는 “1”로 기재한다.
※ 토요일·공휴일의 진찰료·조제료 전체에 대하여 차등수가 적용을 제외
하는 경우 요양급여비용 심사청구서 참조란에 ‘N차등’기재하여 청구
하고, 토요일 오전·공휴일에 발생한 진찰료·조제료를 포함하는 경우
요양급여비용 심사청구서 참조란에 별도 기재 필요없음
나. 차등수가
청구액
□ 치과의원, 한의원, 보건의료원 및 약국(한국희귀의약품센터 포함)에서 심사
청구한 해당 월(주단위 청구시 해당 주) 각각의 명세서 건별로 진찰료[(약국은
조제료, 약국관리료, 조제기본료, 복약지도료(이하 “조제료 등”이라 한다)]를
차등 산정한 청구금액을 합하여 기재(단, 차등수가 미적용 진찰료(조제료
등) 제외)하되, 10원미만은 절사하여 기재한다. 다만, 1일 평균 진찰횟수가
75회 이하일 경우는 “청구액”과 동일하게 기재한다.
- 의원(치과의원, 한의원, 보건의료원)
차등수가청구액 = Σ
n
i = 1
[명세서별청구액 -｛명세서별 진찰료(차등수가 미적용
진찰료 제외) x (1-차등지수)｝]
※ n= 월(주) 총명세서건수
- 약국
차등수가청구액 = Σ
n
i = 1
[명세서별청구액 -｛명세서별 조제료 등(차등수가 미
적용 조제료 등 제외) x (1-차등지수)｝]
※ n= 월(주) 총명세서건수
☞ 명세서별 차등수가청구액을 산출할 경우는 원미만 4사5입
심
사
청
구
서
심사청구서 ▞ 413
항 목 세 부 작 성 요 령
다. 진료(조제)
일수
(주) 의사, 약사의 인력현황 변경사항이 있을 경우에는 당월(해당 주)
요양급여비용 청구전 심사평가원 홈페이지를 이용하여 신고하거나,
“요양기관현황변경통보서"에 변경내역을 기재하여 심사평가원 본․
지원에 변경신고를 하여야 한다.
□ 상근 근무자는 1개월(주단위 청구의 경우 1주) 동안 의사(약사)별 실제
진료(조제)한 날 수의 합(차등수가 미적용 진료(조제)일 제외)을 기재한다.
□ 시간제, 격일제 근무자는 1개월(주단위 청구의 경우 1주)동안 재직한 일수
(차등수가 미적용 진료(조제)일 제외)의 1/2로 기재(소수점이하 4사5입)하
되, 최대 월 15일(주단위 청구의 경우 주 3일)을 초과할 수 없다.
※ 시간제, 격일제 근무자는 주 3일 이상이면서 20시간 이상 근무하는 경우에만
산정가능
□ 1일 평균진찰횟수가 75회 이하인 경우에도 진료(조제)일수(차등수가 미적
용 진료(조제)일 제외)는 반드시 기재하여야 한다.
※ 의사(약사)별 진료(조제)일수는 ‘특정내역기재’란의 해당 특정내역(MT008)
기재형식에 따라 기재하되, “1번 명일련”에 기재하여야 한다.
(서면의 경우 ‘진료일수’란 하단 여백 또는 청구서 뒷면에 기재)
라. 차등수가
청구액
작성예시
( 토 요 일
오전,공휴일
의 진찰
(조제)료
차등수가
적용하는
경우)
A. 월단위 청구시
□ A 요양기관 ‘16. 4월 진료(조제)현황
○ 의사(약사)별 근무현황
- 상근자 (진료일수)
홍○○(601201-XXXXXXX) : 26일
김○○(630718-XXXXXXX) : 24일
- 시간제(격일제) 근무자 (재직일수)
박○○(700125-XXXXXXX) : 30일 (계속 재직)
강○○(690602-XXXXXXX) : 13일 (4.1～4.13일까지 재직)
○ 4월 진료(조제)일수 : 72일 (심사청구서에 기재)
26 + 24 + (30×1/2) + (13×1/2) = 72
※ 상근자는 공휴일을 포함한 실제 진료한 일수, 시간제 또는 격일제 근무자는
재직일수의 1/2로 산정(소수점이하 4사5입하되, 최대 15일을 초과할 수
없음)하여 기재
414 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
항 목 세 부 작 성 요 령
○ 4월 총 진찰(조제)횟수(차등수가 미적용 진찰료(조제료 등) 제외)
: 8,000회 [명세서에 기재된 진찰(조제)횟수의 합(차등수가 미적용 진찰료
(조제료 등) 제외)]
□ 차등지수 산출 내역
○ 1일 평균 진찰(조제)횟수(n값): 111
111.111111111 = 8,000회÷ 72
☞ 소수점 이하 첫째자리에서 절사
○ 차등지수: 0.9527027
0.952702702 = {75×1.00 + 25×0.90 + (111-100)×0.75}/111
☞ 소수점 이하 8째자리에서 4사5입
□ 차등수가 청구액 산출 내역(가산금 포함)
○ 각 명세서별 진찰(조제)료총액×차등지수(0.9527027)=차감된 진찰(조제)료
차등수가청구액= Σ
n
i = 1
[명세서별청구액 -｛명세서진찰(조제)료(차등수가 미적용
진찰료(조제료 등) 제외)x(1-차등지수)｝]
※ n= 월 총명세서건수
□ “의사(약사)별 진료(조제)일수(MT008)” 기재 (특정내역기재란)
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우 (명세서일련번호 “1”에 기재)
발생단위
구분 줄번호 특정내역
구분 특정내역
1 MT008 601201/26/630718/24/700125/15/690602/07
주) MT008 : “의사(약사)별 진료(조제)일수‘’임을 표시하는 특정내역 구분코드
* 기재형식 : 주민번호 앞자리/진료(조제)일수(단, 시간제, 격일제근무자의
경우 재직일수의 1/2)를 일련하여 기재
▶ 서면으로 청구하는 경우
(심사청구서 ‘진료일수’란 하단 또는 청구서 뒷면에 기재)
<의사(약사)별 진료(조제)일수>
601201: 26일 700125: 15일
630718: 24일 690602: 7일
심
사
청
구
서
심사청구서 ▞ 415
항 목 세 부 작 성 요 령
B. 주단위 청구시
☞ 1주(週) : 월요일부터 일요일까지를 의미함
□ B 요양기관 ‘16. 4월 셋째주 진료(조제)현황
○ 의사(약사)별 근무현황
- 상근자 (진료일수)
홍○○(601201-XXXXXXX): 5일
김○○(630718-XXXXXXX): 4일
- 시간제(격일제) 근무자 (재직일수)
박○○(700125-XXXXXXX): 7일 (계속 재직)
강○○(690602-XXXXXXX): 3일 (월요일～수요일까지 재직)
○ 4월 셋째주 진료(조제)일수: 14일 (심사청구서에 기재)
5 + 4 + (7×1/2) + (3×1/2) = 14
※ 상근자는 공휴일을 포함한 실제 진료한 일수, 시간제 또는 격일제 근무자는
재직일수의 1/2로 산정(소수점이하 4사5입하되, 최대 3일을 초과할 수
없음)하여 기재
○ 4월 셋째주 총 진찰(조제)횟수(차등수가 미적용 진찰료(조제료 등) 제외)
: 1,500회 [명세서에 기재된 진찰(조제)횟수의 합(차등수가 미적용 진찰료
(조제료 등) 제외)]
□ 차등지수 산출 내역
○ 1일 평균 진찰(조제)횟수(n값): 107
107.142857142 = 1,500회÷ 14
☞ 소수점 이하 첫째자리에서 절사
○ 차등지수: 0.9602804
0.960280373 = {75×1.00 + 25×0.90 + (107-100)×0.75}/107
☞ 소수점 이하 8째자리에서 4사5입
□ 차등수가 청구액 산출 내역(가산금 포함)
○ 각 명세서별 진찰(조제)료총액×차등지수(0.9602804)=차감된 진찰(조제)료
차등수가청구액= Σ
n
i = 1
[명세서별청구액 -｛명세서진찰(조제)료(차등수가 미적용
진찰료(조제료 등) 제외)x(1-차등지수)｝]
※ n= 주 총명세서건수
416 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
항 목 세 부 작 성 요 령
□ “의사(약사)별 진료(조제)일수(MT008)” 기재 (특정내역기재란)
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우 (명세서일련번호 “1”에 기재)
발생단위
구분 줄번호
특정내역
구분 특정내역
1 MT008 601201/05/630718/04/700125/03/690602/02
주) MT008 : “의사(약사)별 진료(조제)일수‘’임을 표시하는 특정내역 구분코드
* 기재형식 : 주민번호 앞자리/진료(조제)일수(단, 시간제, 격일제근무자의
경우 재직일수의 1/2)를 일련하여 기재
▶ 서면으로 청구하는 경우
(심사청구서 ‘진료일수’란 하단 또는 청구서 뒷면에 기재)
<의사(약사)별 진료(조제)일수>
601201: 5일 700125: 3일
630718: 4일 690602: 2일
3. 다중바코
드출력
□ 서면청구기관에서 요양급여비용 청구시에는 심사청구서 및 명세서 하단
여백에 반드시 다중바코드를 출력하여 청구하여야 한다.
이때, 다중바코드출력란은 세로 2cm 이상의 크기로 인쇄한다.
※ 바코드 인쇄용 S/W : 심사평가원에서 별도 제공
□ 다중바코드 기재 예외기관
○ 수기로 작성하여 요양급여비용을 청구하는 기관
○ 전산환경이 열악한 기관
- 다중바코드 인쇄용 S/W가 청구명세서 출력에 사용하는 언어를 지원할
수 없는 경우 (워드프로세서, FORTRAN 등의 언어)
- PC의 경우 운영체계가 Window95이하인 기관
○ 정보시스템 미구축기관의 시스템구축에 소요되는 기간(신규개설기관 해당)
○ 기타 심사평가원장이 별도 인정한 예외기관
☞ ‘별첨 3. 다중바코드기재 예외기관 신청서’를 심사평가원에 제출하여야 함
☞ 다중바코드 기재 예외 인정기간은 신청서 제출일로부터 6개월간이며, 전산
환경이 개선되지 않아 다중바코드를 출력․기재하지 못하는 경우에는 신청서를
다시 작성하여 심사평가원에 제출하여야 함
명
세
서
항 목 세 부 작 성 요 령
1) 최초입원
개시일
□ 30일을 초과하여 계속 입원한 환자의 요양급여비용을 분리청구하는
경우에는 해당 입원의 최초 입원일자(년, 월, 일)를 기재한다.
※ 추가청구분의 경우에는 기재하지 않음
2) 수진자
인적사항 등
가) 증번호,
보장시설
및 노숙인
시설기호
□ 건강보험의 경우 증번호는 “ - ”을 포함하여 12자리로 기재하고, 의료
급여의 경우 보장시설기호 또는 노숙인 시설기호를 기재한다.
나) 성명,
주민등록
번호
구 분 수진자성명 주민등록번호
정보통신망 또는 전산매체 유미영아기 또는 윤현준 1701013000000
서 면 유미영아기 또는 윤현준 170101—3
□ 가입자성명은 건강보험증에 기재된 가입자(세대주)의 성명을 기재한다.
□ 수진자의 성명과 주민등록번호는 건강보험증에 기재된 성명, 주민등록번호를
기재하되, 주민등록번호는 생년월일 다음의 “ - ”은 생략하여 13자리로
기재하고, 수진자의 성명은 한글로 성과 이름을 붙여서 기재하며, 수진자가
가입자 본인인 경우에도 성과 이름을 기재한다.
※ 건강보험증과 주민등록증상의 주민번호가 서로 다른 경우에는 ‘특정내역
(기재)란’에 주민등록상의 주민번호도 동시에 기재한다.
□ 신생아로서 건강보험증에 등재 확인을 받지 못한 경우에는 “수진자성명”란에
‘산모이름’과 ‘아기’를 함께 쓰고(이름이 있는 경우에는 ‘이름’ 기재), ‘주민
등록번호’란에는 앞부분의 ‘생년월일’과 남․여 구분(3 또는 4)을 기재
하고, 나머지 자리는 “0”으로 채워서 기재하며, 서면의 경우에는 주민
등록번호의 생년월일과 남․여 구분만 기재한다.
다만, 쌍태아인 경우에는 주민등록번호의 끝자리에 첫째 아이는 1, 둘째
아이는 2로 기재한다.
(예시 1) 2017. 1. 1. 출산한 남아의 경우
명세서 ▞ 417
Ⅲ. 요양급여비용 명세서 작성요령
1. 일반(공통)사항
가. 명세서 일반내역
항 목 세 부 작 성 요 령
구 분 수진자성명 주민등록번호
정보통신망
또는
전산매체
첫째아이 유미영아기 또는 윤현준 1701013000001
둘째아이 유미영아기 또는 윤현민 1701013000002
서 면
첫째아이 유미영아기 또는 윤현준 170101—3000001
둘째아이 유미영아기 또는 윤현민 170101—3000002
(예시 2) 2017. 1. 1. 출산한 남자 쌍태아의 경우
3) (당월)
요양급여
일수
□ 해당 명세서상 요양급여를 받은 실 일수를 기재한다.
☞ 외용제 또는 인슐린 등 분할투여 약제의 요양급여일수는 실 투약일수를
반영
□ 입원 또는 내원일수에 투약일수(의료기관의 경우 원내투약일수)를 산입
하여 산정하되, 입원 또는 내원일수와 투약일수가 중복될 경우에는 1일로
계산한다.
□ 100분의100 본인부담 약제 등의 조제시 조제료 등을 요양급여비용으로
산정할 경우에만 해당 조제일수를 요양급여일수로 산입한다.
4) 입원경로
1 2 3 1 2
타요양기관
경 유
응급구조대
후 송
기 타 응 급 실 외 래
입원경로 1 1
□ 요양급여비용을 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 병원급이상 요양
기관에서 기재하되, 요양기관 도착경로와 입원경로를 각각 구분하여
해당항목의 코드를 기재한다.
▪ 도착경로 ▪ 입원경로
(예시) 다른 요양기관으로부터 이송되어 응급실을 경유 입원한 경우
5) 진료결과 □ 명세서상 최종 진료일의 환자상태를 구분하여 진료결과에 따라 해당
코드를 기재한다.
▶ 진료결과 : 1 (계속), 2 (이송), 3 (회송), 4 (사망),
9 (퇴원 또는 외래치료종결)
418 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
명
세
서
항 목 세 부 작 성 요 령
진 료 결 과 구분코드
최종진료일 당시 입원중이거나 계속 내원이 예정된 경우 1
타 요양기관으로 환자의 진료를 의뢰한 경우 2
당초 의뢰한 요양기관 또는 1단계 요양기관으로 보낸 경우 3
요양기관 내에서 사망이 확인된 경우 4
이송, 회송, 사망에 해당되지 않은 퇴원인 경우이거나 계속
내원이 필요치 않아 외래진료가 종결된 경우
9
(예시)
6) 요양급여
비용총액 1
□ 기본 진료료, 약제 등 요양기관 종별 가산율이 적용되지 않는 요양급여비용,
요양기관 종별 가산율이 적용되는 진료행위료와 가산금액을 모두 합하여 총
금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재하되, 100분의100미만 총액, 100분의100
본인부담 및 비급여를 제외한 총 금액을 기재한다.
단, 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자) 또는 국비보험(급여) 2차명세서의
경우 보훈병원 의료수가를 적용한 총 금액 및 가산금액을 모두 합하여 기재한다.
(※ 국비가산적용 이전 금액임)
7) 본인일부
부담금
□ ｢국민건강보험법 시행령｣[별표2]와 같은 법 시행규칙 [별표3]에 따른
본인일부부담금에서 100원미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의
경우에는 10원미만 절사한 금액으로 기재한다. 또한, 입원 요양급여
비용 명세서 중 특수장비(CT, MRI, PET)가 있을 경우에는 {특수장비
총액×외래본인일부부담률}＋[{요양급여비용총액 1—특수장비총액}×입원본인
일부부담률] 금액에서 10원미만 절사한 금액으로 기재한다.
□ ｢국민건강보험법 시행령｣제19조에 따fms 본인부담상한액 초과금이 발생
한 경우에도 실제 본인이 부담한 금액과 본인부담상한액 초과금을 합하
여 기재한다.
□ ｢국민건강보험법 시행령｣제19조제1항 [별표2] 제1호나목에 따른 의약분업
예외환자가 병원급이상 요양기관(한의과 제외)의 외래에서 원내 조제한
경우에는｛약가총액×30/100}＋[｛요양급여비용총액 1—약가총액}×외래본인
일부부담률]에서 100원미만 절사한 금액으로 기재한다.
□ ｢국민건강보험법 시행령｣제19조제1항 [별표2] 제1호다목과 ｢본인일부부담금
산정특례에 관한 기준｣제6조에 따라 약국 요양급여비용의 본인부담률 산정
특례 대상으로 상급종합병원 외래 진료시 의사가 발행한 처방전에 따라
약국에서 의약품을 조제받는 경우 약국 요양급여비용총액 1의 50%,
종합병원 외래 진료시 의사가 발행한 처방전에 따라 약국에서 의약품을 조제
받는 경우 약국 요양급여비용총액 1의 40% 금액에서 100원미만 절사한 금액
으로 기재한다.
명세서 ▞ 419
항 목 세 부 작 성 요 령
※ 제외병원 :
○ 읍․면지역 소재 종합병원
○ ｢한국보훈복지의료공단법｣에 따른 보훈병원
○ ｢독립유공자예우에 관한 법률｣등에 따라 국가보훈처장이 진료를 위탁한
상급종합병원 또는 종합병원
□ ｢국민건강보험법 시행령｣제19조제1항 [별표2] 제1호나목에 따른 요양기관
의 외래진료를 통하여 주기적으로 의사의 처방에 따라 구입(사용)하여야
하는 치료재료 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 치료재료 및 관련 행위(교
체를 위한 직접적 행위에 한정)의 경우 {(해당치료재료 및 관련 행위료를 제외
한 요양급여비용총액 1×외래본인일부부담률)＋(해당치료재료 및 관련 행위
료 총액의 100분의 20)} 금액에서 100원미만 절사한 금액으로 기재한다.
□ ｢국민건강보험법 시행령｣제19조제1항 [별표2] 제1호나목 비고 제5호에
따라 해당 질병(고혈압(I10), 당뇨병(E11))으로 의원 외래 진료시 (진찰료총액
×20/100)+{(요양급여비용총액 1-진찰료총액)×30/100｝금액에서 100원미만 절사한
금액으로 기재한다.
□ ｢국민건강보험법 시행령｣제19조제1항 [별표2] 제1호가목에 따른 입원기간
중 식대금액이 발생한 경우 (식대총액×50%)+{(요양급여비용총액 1-식대
총액)×입원본인부담률} 금액에서 10원미만 절사한 금액으로 기재한다.
※ 조산원은 (식대총액×50%) 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재
□ ｢국민건강보험법 시행령｣제19조제1항 [별표2] 제3호가목에 따른 자연분만에
대한 요양급여와 신생아(조산아, 저체중 출생아 포함)에 대한 입원진료인
경우에는 ‘0’을 기재한다.
※ 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우에는 (식대총액×50%) 금액에서 10원
미만 절사한 금액을 기재
□ ｢국민건강보험법 시행령｣제19조제1항 [별표2] 제3호나목에 따른 6세미만
아동(신생아 제외), 고위험 임신부에 대한 입원진료인 경우에는 요양
급여비용총액 1의 10% 금액에서 10원미만의 끝수가 있을 때에는 이를 절사한
금액으로 기재한다.
※ 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우에는 (식대총액×50%)+{(요양급여비용총액 1-
식대총액)×10%} 금액에서 10원 미만 절사한 금액을 기재
□ ｢국민건강보험법 시행령｣제19조제1항 [별표2] 제3호나목과 마목에 따른
등록 암환자, 등록 중증화상환자, 뇌혈관질환 및 심장질환으로 ｢본인일부
부담금 산정특례에 관한 기준｣ [별첨]의 관혈적 수술을 받은 환자가 입원
진료(질병군 입원진료 포함) 또는 외래에서 요양급여를 받은 경우에는 요양
급여비용총액 1의 5% 금액에서 100원미만 절사한 금액으로 기재하되, 입
원진료의 경우에는 10원미만 절사한 금액으로 기재한다.
※ 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우에는 (식대총액×50%)+{(요양급여비용총액 1-
식대총액)×5%} 금액에서 10원 미만 절사한 금액을 기재
420 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
명
세
서
항 목 세 부 작 성 요 령
□ ｢국민건강보험법 시행령｣제19조제1항 [별표2] 제3호나목에 따른 등록 희귀
난치성질환자는 해당 질환(합병증 포함)으로 입원진료(질병군 입원진료 포함)
또는 외래에서 요양급여를 받은 경우에는 요양급여비용총액 1의 10% 금액
에서 100원미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원미
만 절사한 금액으로 기재한다.
※ 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우에는 (식대총액×50%)+{(요양급여비용총액 1-
식대총액)×10%} 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재
□ ｢국민건강보험법 시행령｣제19조제1항 [별표2] 제3호아목에 따른 제왕
절개분만을 위한 입원진료인 경우에는 요양급여비용총액 1의 5% 금액
에서 10원미만의 끝수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다.
※ 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우에는 (식대총액×50%)+{(요양급여비용총액 1-
식대총액)×5%} 금액에서 10원 미만 절사한 금액을 기재
□ 보훈위탁진료 요양기관(같은 기관에서 발행한 처방전에 따라 조제하는
약국 포함)의 보훈국비환자 진료(조제)분(공상구분 ‘4’, ‘7’ 모두 해당)인 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 본인일부부담금을 기재한다.
□ 보훈병원 국비보험대상자의 건강보험(의료급여) 진료분(1차 명세서, 공상
구분 ‘B’해당)인 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른
본인일부부담금을 기재하고 보훈병원 국비보험(급여) 2차 명세서(공상구분
‘D'해당)의 경우에는 1차 명세서 심결 본인일부부담금을 기재한다.
□ 희귀난치성질환 의료비 지원대상자는 의료비 지원사업에서 지원하는 지원
금액과 동일한 금액을 기재하되, 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는
‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액
초과금을 합하여 기재한다.
□ 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자는 ｢국민건강보
험법 시행령｣제19조제1항 [별표2] 제3호라목2)에 따른 본인부담액 중
‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재한다.
□ 긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는
실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인
부담상한액초과금을 합하여 기재한다.
□ 잠복결핵감염 검진비지원대상은 ‘잠복결핵감염 검진비지원사업’에서
지원하는 지원금을 기재하고 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는
‘잠복결핵감염 검진비지원사업’에서 지원하는 지원금, 본인부담상한액
초과금을 합하여 기재한다.
□ 잠복결핵감염 치료비지원대상은 ‘잠복결핵감염 치료비지원사업’에서 지원하는
지원금을 기재하고 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘잠복결핵감염
치료비지원사업’에서 지원하는 지원금, 본인부담상한액초과금을 합하여 기재한다.
명세서 ▞ 421
항 목 세 부 작 성 요 령
□ ｢국민건강보험법 시행령｣제19조제1항 [별표2] 제3호바목 및 사목에 따른
70세이상 노인이 등록 틀니 또는 치과임플란트 요양급여를 받는 경우에는
요양급여비용총액 1의 50%금액에서 100원미만 절사한 금액으로 기재하되,
입원진료의 경우에는 10원미만 절사한 금액으로 기재한다.
※ 단, 국민건강보험법 시행령 제19조제1항 [별표2] 제3호라목에 따른 차상위
희귀질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자의 경우에는 요양급여비용총액 1의
20%금액을 차상위(장애인)만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우에는
요양급여비용총액 1의 30%금액으로 기재한다.
8) 본인부담
상한액
초과금
구 분
요양급여
비용총액 2
요양급여
비용총액 1
본인일부
부담금
청구액
본인부담
상한액초과금
실제
본인부담금
원청구 3,000만원 3,000만원 600만원 2,400만원 100만원 500만원
분리청구 1,000만원 1,000만원 200만원 800만원 200만원 없음
□ 「국민건강보험법 시행령 제19조에 따른 진료기간내 본인일부부담금이
연간 500만원(2015년부터는 같은 법 시행령 별표 3 제2호가목에 따라
산정한 본인부담상한액의 최고금액)을 넘는 경우에는 그 초과금액
(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액)을 기재하며,
입원건의 분리 또는 추가청구시에는 원청구분과 연계하여 실제 초과한
금액을 기재한다.
※ 외래의 경우는 정보통신망 및 전산매체 청구기관으로서 환자별 누적관리가
가능한 경우에 한함
※ 치과임플란트 및 선별급여 관련 본인일부부담금은 본인부담상한제 미적용함
(예시) 본인부담상한액을 초과하여 계속 입원한 환자의 입원비용을 분리
청구한 경우(본인부담상한액 500만원인 경우)
9) 청구액 □ “요양급여비용총액 1”란의 요양급여비용총액 1에서 ｢국민건강보험법 시행령｣
별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 3, 4에 따른 “본인일부부담금”을 제외한
금액을 기재하며, 장애인의료비가 발생한 경우에는 요양급여비용총액 1
에서 “본인일부부담금과 장애인의료비”를 제외한 금액을 기재한다.
□ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우 ‘0’
으로 기재하고 보훈병원 국비보험(급여) 2차 명세서의 경우에는 1차 명
세서 심결 공단부담금을 기재한다.
※ 상급종합병원의 외래진료시 원외처방전만 발행하여 청구액이 발생하지
않은 경우에는 “0”으로 기재한다.
422 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
명
세
서
항 목 세 부 작 성 요 령
10) 지원금
공상 등
구분
요양급여
비용총액 2
요양급여
비용총액 1
본인일부
부담금
지원금 청구액
H 100,000 100,000 10,000 10,000 90,000
공상 등
구분
요양급여
비용총액 2
요양급여
비용총액 1
본인일부
부담금
지원금
본인부담
상한액초과금
청구액
H 5,500만원 5,500만원 550만원 500만원 50만원 4,950만원
공상 등
구분
요양급여
비용총액 2
요양급여
비용총액 1
본인일부
부담금
지원금
본인부담
상한액초과금
청구액
G 2,550만원 2,550만원 510만원 200만원 10만원 2,040만원
요양급여
비용총액 2
요양급여
비용총액 1
본인일부
부담금 지원금 청구액
건강보험100분
의100본인부담
금총액
특정내역
기재란
MT002
110,000 50,000 주1)20,000 주2)20,000 주3)30,000 60,000 F009
□ 희귀난치성질환 지원대상자의 경우 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에
따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인부담상한액초과금을
제외한 본인일부부담금)을 기재한다.
※ 단, 전액본인부담(100/100), 비급여, 선별급여 의료비는 지원대상에서 제외
(예시1) A의원의 외래 요양급여비용총액 1이 100,000원인 경우
(희귀난치성질환자 산정특례대상)
(예시2) B병원의 입원 요양급여비용총액 1이 5,500만원인 경우
(희귀난치성질환자 산정특례대상이면서 본인부담상한제 적용,
본인부담상한액 500만원인 경우)
□ 긴급복지 의료지원대상자의 경우 ‘긴급지원사업’에 따른 해당 지원대상자
에게 지원하는 비용을 기재한다.
(예시) 입원 본인일부부담금 510만원 중 200만원을 지원받는 경우
(본인부담상한액 500만원인 경우)
□ 잠복결핵감염 검진비지원대상자의 경우 ‘잠복결핵감염 검진비지원사업’
에서 지원하는 비용을 10원미만 절사하여 기재한다.
(예시) 잠복결핵감염 검진비지원대상이 잠복결핵감염 검진을 위하여 병원급
외래진료한 경우
주1) 50,000원(요양급여비용총액1) × 40% = 20,000원(100원미만 절사)
주2) 본인일부부담금 지원
주3) 50,000원(요양급여비용총액1) - 20,000(본인일부부담금) = 30,000원
명세서 ▞ 423
항 목 세 부 작 성 요 령
11) 장애인
의료비
공상 등
구분
요양급여
비용총액 2
요양급여
비용총액 1
본인일부
부담금
장애인
의료비 청구액
특정내역기재란
MT020
F 25,000 25,000 750 750 23,500 01
□ 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자에게 ‘장애인복지
사업’에서 지원하는 금액을 기재한다.
(예시) A의원 외래에서 원외처방없이 원내주사 1회 투여한 경우
주) 1. MT020 : ‘원내 직접조제․투약횟수’를 표시하는 특정내역 구분코드
2. 의원급 외래에서 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 산정해야
하나 장애인의료비가 발생된 경우에는 정액본인부담액에서 장애인의료비를
제외한 금액으로 기재
12) 요양급여
비용총액 2,
진료비총액
□ 요양급여비용총액 2는 요양급여비용총액 1과 건강보험(의료급여) 100분의
100본인부담금총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재한다.
□ 진료비총액은 다음의 보훈국비환자의 경우에 한하여 기재한다.
- 보훈위탁진료 요양기관(같은 기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는
약국 포함)의 보훈국비환자인 경우 비급여와 요양급여비용[건강보험(의료
급여)100분의100본인부담금총액, 보훈 등 100분의100본인부담 포함]을
모두 합한 총 금액으로 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재한다.
- 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자) 또는 국비보험(급여) 2차 명세서의
경우 보훈병원의 경우 보훈병원의 의료수가를 적용한 총 금액(100/100미만
항에 대한 보훈병원 의료수가 적용금액 포함)을 기재하되, 국비가산 금액을
합하여 10원미만 절사한 금액을 기재한다.
13) 보훈청구액 □ 보훈위탁진료 요양기관(같은 기관에서 발행한 처방전에 따라 조제하는
약국 포함)의 보훈국비환자 또는 보훈병원 국비일반(상이처, 무자격자)
명세서의 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액, 보훈 본인일부
부담금 및 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 제외한
금액을 기재한다.
□ 보훈병원 국비보험(급여) 2차 명세서의 경우 진료비총액에서 1차 명세서
심결 공단부담금, 본인일부부담금, 건강보험(의료급여) 100분의100본인
부담금총액 및 보훈 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재한다.
14) 건강보험
(의료급여)
100분의 100
본인부담금
총액
□ 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되, 10원미만
절사한 금액을 기재한다.
다만, 보훈병원 국비보험(급여) 1차명세서의 경우 ｢국가보훈대상자 의료
지원에 관한 규칙｣에 따른 금액을 기재하고 2차명세서의 경우 1차명세서
심결 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 기재
424 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
명
세
서
항 목 세 부 작 성 요 령
15) 보훈
본인일부
부담금
□ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 또는 보훈 병원 국비일반(무자격자)
명세서의 경우 국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙 에 따른 보훈 등
100분의 100본인부담액과 비급여를 합한 금액의 해당 본인일부부담금을
기재한다.
□ 보훈병원의 국비보험(급여) 2차의 명세서의 경우 비급여항을 합한 금액의
해당 본인일부부담금을 기재한다.
□ 보훈 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의
경우에는 10원미만 절사한 금액으로 기재한다.
16) 100분의100미
만 총액
□ A항과 B항의 치료재료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않은
요양급여비용, 요양기관 종별 가산율이 적용되는 진료행위와 가산금액을
합하여 총 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재한다.
□ 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자) 또는 국비보험 2차명세서의 경우
보훈병원 의료수가를 적용한 총 금액 및 가산금액을 모두 합하여 기재
한다.(※국비가산적용 이전 금액임)
17) 100분의100
미만 본인
일부부담금
□ 「요양급여비용의 100분의100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용
하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부
부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재한다.
□ 보훈 국비환자의 경우에는 국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙 에
따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재하고 보훈병원 국비보험
2차 명세서의 경우 1차명세서 심결 100분의100미만 본인일부부담금을
기재한다.
※ 본인부담상한제 미적용
18) 100분의100
미만 청구액
□ 100분의100미만 총액에서「요양급여비용의 100분의100미만의 범위에서
본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」
제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재한다.
□ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 보훈국비환자 중 상이처, 무자격자인
경우 ‘0’으로 기재하며, 보훈병원 국비보험 2차명세서의 경우 1차명세서
심결공단부담금을 기재한다.
19) 100분의100
미만 보훈
청구액
□ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 또는 보훈병원 국비일반(상이처,
무자격자) 명세서의 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부
부담금 및 100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재한다.
□ 보훈병원 국비보험 2차명세서의 경우 100분의100미만 총액에서 1차명세서
심결 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액을 제외한
금액을 기재한다.
명세서 ▞ 425
항 목 세 부 작 성 요 령
20) 기타 ※ 서면청구기관만 해당
가) 기본진료․
약제․특정
재료(Ⅰ) 및
진료행위(Ⅱ)
□ 각 항목의 내역란 “금액”의 합계액을 (Ⅰ)란과 (Ⅱ)란에 그대로 기재한다.
나) 투약료총액 □ ｢국민건강보험법 시행령｣제19조제1항 관련 [별표2] 제1호나목에 따른
의약분업 예외환자가 병원급이상 요양기관(한의과 제외)의 외래에서 원내
조제하여 본인일부부담률을 30% 적용하는 경우 ‘3. 투약료’항 약가총액
(의약품관리료, 조제․복약지도료, 주사료(약가 포함)제외)을 기재한다.
다) 특수장비총액 □ 입원진료시에도 특수장비(CT, MRI, PET)에 소요된 요양급여비용은 외래
본인일부부담률을 적용하므로 “S. 특수장비”란의 (Ⅰ)란, (Ⅱ)란 금액과
요양기관 종별가산율 금액을 합한 금액을 기재한다. (원미만 4사5입)
라) 특수재료 및
관련 행위료
총액
□ ｢장애인복지법 시행령｣별표1 제14호에 따른 장루․요루장애인이 외래
진료시 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 치료재료를 의사의 처방에
따라 요양기관에서 구입한 경우 “T. 특수재료 및 관련 행위료"란의 (Ⅰ)
란 금액을 합한 금액을 기재한다.(원미만 4사5입)
마) 소계 □ “1”항부터 “T”항까지의 기본진료․약제․특정재료(Ⅰ)란과 진료 행위(Ⅱ)
란의 해당 금액의 합계를 각각 기재한다.
바) 가산율 □ “%” 표 앞에는 당해 요양기관의 해당 가산율을 기재한다.
□ 진료행위(Ⅱ)의 소계란 금액에 요양기관 종별가산율을 곱한 금액(소계
×요양기관 종별가산율)을 기재한다. (원미만 4사5입)
※ 보훈위탁진료 요양기관 보훈국비환자 국비진료분(보험자종별 ‘7’)은 건강보험
요양기관 종별가산율에 따른다.
사) 요양급여비용
총액 1
□ “기본진료, 약제, 특정재료(Ⅰ)란의 소계＋진료행위 (Ⅱ)란의 소계＋요양
기관종별 가산율 금액”을 기재하되, 10원미만의 끝수는 절사한 금액을
기재한다.
426 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
명
세
서
명세서 ▞ 427
항 목 세 부 작 성 요 령
1) 상병분류
구분
상 병 분 류 기 호 상 병 분 류 구 분
○ 치료나 검사에 대한 환자의 요구가
가장 컸던 상병을 첫 번째 자리에
기재 (주상병)
○ 진료기간 중 주상병과 함께 있
었거나 발생된 병태로서 환자
진료에 영향을 주었던 상병은
두 번째 자리부터 중요도 순으로
기재 (부상병)
○ 최종상병이 확진된 경우 주상병
또는 부상병 이외에 이전에 고려
하였지만 배제된 상병을 기재
(배제된 상병)
○ 상병분류기호란에 기재된 상병
분류기호에 대하여 주상병,
부상병, 배재된 상병 구분을
위한 구분자를 기재
[구분코드]
1 (주상병)
2 (부상병)
3 (배제된 상병)
상병분류기호 상병분류구분
K2501 (출혈이 있는 급성 위궤양)
J060 (급성 후두인두염)
1 (주상병)
2 (부상병)
상병분류기호 상병분류구분
J1288 (기타 바이러스 폐렴)
A1600 (세균학적 및 조직학적으로 음성인 공동이
있는 폐결핵)
1 (주상병)
3 (배제된 상병)
□ 각 상병분류기호별 주․부상병, 배제된 상병을 구분하는 구분자로서
상병분류기호별로 반드시 해당 구분자를 기재한다.
□ 작성방법
○ 전산청구(정보통신망, 전산매체)
○ 서면청구
- 주상병은 첫 번째 자리(제1단)에 기재하고, 부상병은 두 번째자리
(제2단)부터 중요도 순으로 기재 후 배제된 상병을 연이어 기재
- 배제된 상병이 있는 경우는 배제된 상병임을 별도 명시함
예) R/O 폐결핵(배제된 상병) 등
□ 작성예시
(예시1) ‘출혈이 있는 급성 위궤양’을 주상병으로 내원하여 ‘급성 후두인두염’
상병을 함께 진료한 경우
(예시2) 폐결핵이 의심되어 폐결핵과 관련된 검사 등을 실시하였으나,
최종 폐렴으로 확진된 경우
나. 명세서 상병내역
428 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
항 목 세 부 작 성 요 령
2) 상병명,
상병분류기호
가) 일반원칙
(예시)
신경매독에 의한 “매독성 파킨슨 질병”으로 진단된 경우 의무기록에는
질환의 원인에 해당되는 “증상성 신경매독(A52.1)”과 증상을 나타
내는 “달리 분류된 질환에서의 파킨슨증(G22)”을 묶어서 A52.1†
G22* 로 표기하되, 요양급여비용 청구시에는 특수기호(†, *)는
제외하고 A521, G22만 기재함
□ 통계청 고시에 따른 ｢한국표준질병․사인분류｣의 분류기호를 주상병,
부상병, 배제된 상병 순으로 기재하되, 주상병은 반드시 첫 번째 자리
(제1단)에만 기재하고, 부상병, 배제된 상병은 각각 2개 이상인 경우 중요도
순으로 각각 기재한다.
□ 상병분류기호는 알파벳과 숫자를 사용하여 표현한다.
○ 한국표준질병․사인분류(KCD)에 따라 기재(KCD 7차, 2016.1.1시행) 분류체계
- 알파벳과 숫자를 병행하여 기재
- 각 질병을 감염원이나 인체 해부학적 부위, 기타 요인 등에 따라
22장으로 분류하면서 알파벳을 이용하여 구분
(예) A와 B는 특정 감염성 및 기생충성 질환, G는 신경계통의 질환을 의미
- 각 장에서의 세부 분류는 숫자를 사용하여 구분
(예) A01.0은 특정 감염성 및 기생충성 질환 중 장티푸스(Typhoid
fever)를 의미
□ 요양급여비용 청구시 . 이나 *, † 등 특수기호는 사용하지 않는다.
○ 한국표준질병․사인분류의 특수기호
- “.” 는
상병분류기호의 3단위 이전과 3단위 이후 분류 구분을 의미
- “검표(†)” 는
환자상태를 자세히 나타내기 위해 원인(기저질환)이 되는 상병을 의미
- “별표(*)” 는
검표 상병의 발현증세에 해당하는 상병을 의미
○ 요양급여비용 청구시 특수기호를 표기하지 않은 상병분류기호만 표기
명
세
서
명세서 ▞ 429
항 목 세 부 작 성 요 령
(예시)
‘기침’으로 내원한 환자의 진료 결과 ‘폐결핵’이 확인되어 ‘폐결핵’에
대한 진료를 하였다면 주상병은 최종적으로 진단된 ‘폐결핵’으로
기재함
(예시)
경도의 만성폐색성폐질환(COPD) 환자가 감기 증세로 내원한 경우
① 진료결과 감기치료보다 만성폐색성폐질환(COPD) 자체의
악화가 문제가 되어 이에 대한 치료에 자원소모를 많이
하였다면 주상병은 ‘급성 악화을 동반한 상세불명의 만성 폐색성
폐질환, 경도(J4410)’으로 기재함
② 진료결과 COPD의 악화라기보다는 단순하게 감기 증세가
겹쳐 있어서 감기치료를 하였다면 주상병은 ‘감기(J00 급성
비인두염)’로 기재함. 이 경우 동반질환인 COPD(J4490)는 부상병
으로 기재함
(예시)
대퇴부 골절로 입원하여 체내고정술 치료를 받는 환자가 골수염이
발생하여 상당기간 진료를 받는 경우, 골수염으로 인한 자원소모가
많다 하더라도, 골수염은 골절치료의 합병증에 해당하므로
주상병은 골절을 유지하고 골수염은 부상병으로 선정함
□ 청구된 상병분류기호는 의무기록 내용과 일치하여야 한다.
○ 요양급여비용 명세서에 기재하는 상병분류기호는 의무기록지에 기록
되어 있는 자료를 근거로 작성하여야 함
○ 심사조정 방지를 위하여 상병분류기호를 추가 기재하거나 더 중한
질환으로 기재하지 않도록 함
□ 의료기관을 방문하게 만든 가장 중요한 병태를 주상병으로 기재한다.
○ 주상병 기재원칙 (상병분류구분 ‘1’로 기재)
- 진료기간 중 최종적으로 진단 받은 병태로서 치료나 검사에 대한
환자의 요구가 가장 컸던 병태를 주상병으로 기재
- 위와 같은 병태가 둘 이상 있을 때는 의료자원을 가장 많이 사용
하게 했던 한 가지 병태를 주상병으로 기재
- 진료 개시 후 주된 상병과 관련된 질환이나 합병증이 발생하였을
경우에는 이로 인한 자원소모가 많다고 할지라도 기존 주상병을 유지
430 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
항 목 세 부 작 성 요 령
(예시)
충수염 치료를 위해서 입원한 환자가 입원 중 갑자기 뇌졸중이 발생하여
뇌졸중 치료를 주로 받은 경우는 뇌졸중을 주상병으로 선정함
(예시)
기침으로 내원한 환자가 치료가 끝날 때까지 특별한 원인을 발견
하지 못하고, 단지 기침에 대한 증상 치료만 한 경우에는 기침
(R05)을 주상병으로 선정함
(예시)
‘인슐린-비의존 당뇨병’, ‘고혈압’, ‘류마티스관절염’, ‘백내장’으로
진료를 받은 경우
→ 주상병 기재 원칙에 의해 인슐린-비의존 당뇨병으로 확인되어
주상병으로 기재하였다면 고혈압, 류마티스관절염, 백내장은
부상병이 되며, 특별히 더 중요한 진단을 먼저 기재함
(예시)
① 모든 분만에 대해서 분만의 결과를 분류하기 위해 주상병은
분만의 방법 또는 분만의 원인을, 부상병은 '분만의 결과
(Z37)'로 선정함
② 이전에 있었던 뇌경색으로 인한 편마비로 치료받은 경우 주
상병은 ‘상세불명의 편마비(G819)’로, 부상병은 ‘뇌경색증의
후유증(I693)'으로 선정함
- 단, 진료 개시 후 의료기관을 방문하게 만든 병태와는 관련이 없는
새로운 병태가 발견되고, 이로 인한 자원 소모가 더 클 때에는 새로운
상병을 주상병으로 기재
- 진단이 내려지지 않은 경우에는 주 증상이나 검사의 이상소견 또는
문제점을 주상병으로 선택
○ 후유증의 기재원칙
- 세균, 바이러스 및 기타 감염체, 전신염증반응증후군, 후유증, 분만의
결과, 가족력, 개인력, 특수목적 코드 등 주상병으로 기재할 수 없는
분류부호는 원인 및 잔여병태 또는 후유증의 성격을 먼저 기재한 후
부가적으로 기재
□ 부상병은 두 번째 자리부터 기재한다.
○ 부상병이란 (상병분류구분 ‘2’로 기재)
- 진료기간 중 주상병과 함께 있었거나, 진료기간 중 발생되어 환자 진료에
영향을 주었던 병태를 말하며, 주된 하나의 상병 이외는 부상병임
명
세
서
명세서 ▞ 431
항 목 세 부 작 성 요 령
(예시)
① 과거에 폐결핵을 앓았으나 이미 완치된 상태라서 진료기간 중
다루지 않았다면 폐결핵은 부상병으로 기재하지 아니함
② 천식 기왕증이 있는 환자가 백내장으로 입원하였으나 진료기간 중
천식 발작 등이 없어 천식에 대한 진료는 하지 않았다면 ‘상세불명의
주로 앨러지성 천식(J4509)'은 기재하지 않고 ‘노년성 초기백내장,
오른쪽(H2500)’만 기재함
- 진료기간 중에 다루지 않은 과거에 진료 받았던 병태(기왕증)는 부상병으로
기재하지 아니함
(예시)
① ‘기침’으로 내원한 환자를 진료하여 치료가 끝날 때까지 특별한
원인을 발견하지 못하고, 단지 ‘기침’에 대한 증상 치료만 한
경우에는 R/O 상병이 아닌 ‘기침’증상에 대한 코드(R05)를 기재함
② 검사 등에서 확진은 되지 않았지만 진료한 결과 여러 가지
정황이 폐결핵이 강력히 의심되어 폐결핵 치료를 한 경우에는
‘R/O 폐결핵(A1601 세균학적 및 조직학적으로 음성인 공동이
없거나 상세불명의 폐결핵)‘ 으로 기재함
R코드로 기재하는 증상 또는 증후
•증례에 관한 모든 사실을 검사하였음에도 더 이상 명확한 진단을
내릴 수 없는 경우
□ 불명확한 진단이나 의심나는 병태는 증상, 검사의 이상소견 등을 나타
내는 코드를 기재한다.
○ 확진되지 아니한 경우 기재원칙
- 진료가 끝날 때까지 확진이 내려지지 않은 경우 R/O 상병을 기재하기
보다는 증상이나 검사의 이상을 나타내는 상병분류기호(R00-R99)를
기재함
- 단, 확진은 되지 않았지만 의사의 판단 하에 해당 질환에 준하여 진료를
한 경우에는 의심되는 상병명을 확진된 것으로 기재할 수 있음
※ 증상․징후 등 코드(R코드)는
달리 분류되지 않은 증상, 징후, 임상 또는 다른 연구과정에서 얻어
지는 병적인 결과, 그리고 달리 분류할 수 없는 진단에 관한 불명확한
병태(Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings,
NEC: not elsewhere classified)를 나타내는 코드임
432 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
항 목 세 부 작 성 요 령
•일시적인 것으로 증명되고 원인이 결정되지 않은 입원 당시의
증상 또는 징후
•더 이상의 조사나 진료를 받지 않은 환자의 잠정 진단
•진단이 내려지기 전에 조사나 치료를 다른 곳에 위탁한 경우
•기타 다른 이유로 더 이상의 정확한 진단이 필요하지 않은 경우
•의료에 있어서 중요한 문제임을 알리는 특정 증상이라 여겨지는
부가적인 정보
○ 특정 질병이 의심되어 검사한 결과 치료나 의학적 진료가 필요하지
않는 경우는 Z03 코드 사용
(예시)
① 심근경색증이 의심되어 검사한 결과 심근경색증이 아니어서
이에 대한 치료를 하지 않은 경우 Z034(의심되는 심근경색증의
관찰, Observation for suspected myocardial infarction)로 기재함
② 악성신생물이 의심되어 검사한 결과 정상으로 확인되어 이에
대한 치료를 하지 않은 경우 Z031(의심되는 악성신생물에 대한
관찰, Observation for suspected malignant neoplasm)로 기재함
(예시)
① K20(식도염), K30(소화불량)등은 3단까지만 분류되어 있으므로
K20, K30으로 기재하며,
② K29(위염 및 십이지장염)는 4단위에 질환의 요인에 의한 분류가
구분되어 있으므로 요인에 따라 4단위까지 기재하고, C56(난소의
악성 신생물)은 4단위에 발생 부위에 의한 분류코드가 구분되어
있으므로 발생 부위에 따라 4단위까지 기재함
- Z코드는 현재 질환이 없지만 특별한 목적으로 보건서비스와 접촉하
였거나 현재 증세에 대해 제한된 치료 또는 서비스를 받는 경우 사용
하는 코드임
- 특정 질병이 의심되어 검사한 결과, 더 이상의 치료나 의학적 진료를
필요로 하지 않는 경우 Z031～Z039로 코드를 기재함
※ Z03: 의심되는 질병 및 병태를 위한 의학적 관찰 및 평가
□ 상병분류기호는 마지막 단위까지 구체적으로 기재한다.
○ 분류기호가 3단까지 분류된 경우는 3단분류를, 4단까지 분류된 경우는
4단분류를, 5단까지 분류된 경우는 5단분류를, 6단까지 분류된 경우는
6단분류를 기재함
명
세
서
명세서 ▞ 433
항 목 세 부 작 성 요 령
③ C160(위 분문의 악성 신생물)은 5단위에 악성 신생물의 진행정도에
의한 분류코드가 구분되어 있으므로 진행정도에 따라 5단위까지
기재하며, K501(대장의 크론병)은 5단위에 질병의 경․중에 의한
분류코드가 구분되어 있으므로 질병의 경․중에 따라 5단위까지
기재함
④ '직장의 손상(S366)인 경우 열린 상처 동반 유무에 따라 5번째 자리에
분류코드(0 또는 1)을 기재하며 강내로의 열린 상처가 없는 경우에는
S3660, 강내로의 열린 상처가 있는 경우에는 S3661로 분류하고, 6번째
자리에 손상의 형태에 따라 분류코드(0 부터 9)를 기재함. 예를 들어,
강내로의 열린 상처가 있는 직장의 열상인 경우에는 S36614(강내로의
열린 상처가 있는 직장의 손상, 열상) 으로 기재함
(예시)
① 확진된 상병분류기호인 ‘비브리오 콜레라(A000 또는 A001)’를
기재하였다면 원인이 불명확한 ‘상세불명의 콜레라(A009)’는
같이 기재하지 아니함
② ‘국소복막염을 동반한 급성 충수염(K353)'으로 확진되었다면 ’
기타 및 상세불명의 급성 충수염(K358)'을 같이 기재하지 아니함
(예시)
① ‘전립선의 악성신생물(C61)’, ‘고환의 염전(N44)' 등 남성에만
발생될 수 있는 질환을 여성에게 기재하지 아니함
② ‘자궁내막증(N80-)’, ‘폐경 후 골다공증(M810-)' 등 여성에만 발
생될 수 있는 질환을 남성에게 기재하지 아니함
□ 확진된 상병분류기호와 동일 병태의 유사 상병분류기호는 같이 기재하지
않는다.
○ 원인이나 발병부위가 명확히 확인되어 확진된 상병분류기호를 기재한
경우 동일 상병의 ‘상세불명’ 또는 ‘기타’ 상병분류기호는 같이 기재
하지 않도록 함
□ 한쪽 성(sex)으로 제한된 상병분류기호가 별도 구분되어 있다.
○ 특정 성(姓)에만 국한되는 상병분류기호는 해당 성별에만 기재함
□ 질병이환 및 사망의 외인(V01-Y98) 코드는 특정내역 기재란에 상병분류
기호의 영문 첫 자리만 기재한다.
○ 질병이환 및 사망의 외인(V01-Y98)코드는 손상, 중독 등의 원인이 되는
주위의 환경사건과 상황을 분류한 기호로 단독으로 사용할 수 없으며
주로 S, T분류에 추가하여 사용됨
434 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
항 목 세 부 작 성 요 령
(예시)
낙상으로 인한 거골의 골절일 경우
: 질환의 원인에 해당되는 ｢W｣만 기재
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우
특정내역기재란
발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역
1 MT001 W
주) MT001 : '상해외인‘을 표시하는 특정내역 구분코드
▶ 서면으로 청구하는 경우
수술 진료과목 상해외인 특정기호
W
○ 요양급여비용 청구시에는 분류코드(V01-Y98)의 영문 첫 자리(V,W,X,Y)만
“특정내역기재란(서면의 경우 상해외인란)”에 기재함
※ 상해외인 : 손상, 중독 및 기타 부작용의 원인이 되는 주위의 환경사건
및 상황
나) 불임관련
상병
구 분 상 병 명 분 류 기 호
불 임 시 술
정관절제술 또는 결찰술 Z302
난 관 결 찰 술 Z302
자 궁 내 장 치 Z301
복 원 술
정 관 문 합 술 Z310
정 관 절 개 술 Z310
난 관 복 원 술 Z310
□ 불임시술이나 불임시술 후 임신을 위하여 복원술을 시행한 경우 별도의
분류기호로 기재한다.
○ 본인이나 배우자가 우생학적 또는 유전학적 정신장애나 신체 질환이 있는
경우 등에 해당되어 불임시술(정관절제술 또는 결찰술, 난관결찰술, 자궁
내장치)을 시행한 경우와 불임시술 후 임신을 위하여 복원술을 시행한
경우에 상병분류기호는 아래와 같이 기재함
다) 감염병
관련 상병
□ 감염병은 진단이 확정된 경우에 한하여 ‘별첨 9. ｢감염병의 예방 및 관리에
관한 법률｣에 따른 감염병 상병분류기호’의 해당되는 상병분류기호를
기재한다.
명
세
서
명세서 ▞ 435
항 목 세 부 작 성 요 령
(예시)
지속적인 고열(치료하지 않는 경우 4주~8주 동안 지속), 두통,
간장·비장종대, 상대적 서맥 등 주요한 임상증상과 혈중이나
소변, 대변 등 검체에서 살모넬라 티피균(Salmonella Typhi)을
분리, 배양하여 확진된 장티푸스는 A010으로 기재함
○ ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣에 따른 감염병의 경우 진단이
확정된 경우에 한하여 해당 상병분류기호를 기재하고, 의심되지만 아직
확진되지 않은 경우에는 그 상황에 적합한 상병분류기호를 기재함
3) 상해외인
특정내역기재란
발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역
1 MT001 W
□ ｢한국표준질병․사인분류｣제20장에 따라 상병의 원인에 해당하는 분류
기호 중 영문 첫 자리(V, W, X, Y)를 “특정내역기재란”에 기재한다.
※ 서면으로 청구하는 경우 : 명세서 상단 “상해외인”란에 기재
(예시) 낙상으로 인한 거골의 골절일 경우
: 질환의 원인에 해당되는 ｢W｣만 기재
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우
주) MT001 : ‘상해외인’을 표시하는 특정내역 구분코드
□ 고위험임신부 및 자연분만 등 입원기간 중 타 상병 등에 대한 진료분으
로 별도의 명세서를 작성하는 경우에는 해당 코드(D 등)를 “특정내역
기재란”에 기재한다.
4) 특정기호 □ 만성신부전증환자 등 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣및 장
기이식(신장, 간, 췌장 등)환자 등 ｢장기등 이식에 관한 법률｣등에 해당
되는 경우 “작성요령 (별표6) 특정기호코드”의 해당 코드를 “특정내역
기재란”에 반드시 기재한다.
※ 서면으로 청구하는 경우 : 명세서 상단 “특정기호”란에 기재
(예시) 만성신부전증환자의 인공신장투석시 : ｢V001｣
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우
특정내역기재란
발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역
1 MT002 V001
주) MT002 : ‘특정기호’를 표시하는 특정내역 구분코드
436 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
항 목 세 부 작 성 요 령
□ 본인일부부담률 적용이 달라지는 특정기호가 중복 적용되는 경우 환자
본인부담률이 적은 순으로 각각 기재한다.
(예시) 암질환으로 장기이식을 받은 환자(V193: 본인부담률 5%)에게
장기제공을 한 경우(V073 등 : 본인부담률 20%) 장기공여자
명세서 작성시
특정내역기재란
발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역
1 MT002 V193
1 MT002 V073(～V078)
5) 내원일자,
당월요양
개시일
□ 내원일자 (외래 명세서 해당)
해당 상병(명세서)의 요양급여를 위해 내원한 일자를 기재한다.
□ 당월요양개시일 (입원 명세서 해당)
해당 상병의 진료를 위하여 그 달에 최초 입원한 연, 월, 일을 기재한다.
6) 면허종류 □ (의료기관) 주상병명에 대하여 진료한 진료과목의 주된 의사의 해당 면허
종류 구분자를 기재
□ (약국) 의약품을 조제․투약한 주된 약사의 해당 면허종류 구분자를 기재
▶ 면허종류: 1 (의사) 2 (치과의사) 3 (한의사) 4 (약사) 5 (한약사)
7) 면허번호
왼쪽정렬 space
1 2 3 4 5 6
□ (의료기관) 주상병명에 대하여 진료한 진료과목의 주된 의사의 면허번호를
기재
□ (약국) 의약품을 조제․투약한 주된 약사의 면허번호를 기재
○ 왼쪽부터 주상병 진단에 영향력이 컸던 의사의 면허번호 한 개만 기재
명
세
서
명세서 ▞ 437
항 목 세 부 작 성 요 령
1) 단가
제품코드 약품명 제약사명 규격단위 상한금액 실구입가
(가중평균가)
641100190 AA연질캅셀 A제약 1캅셀 92 92
642502420 BB연질캅셀 B제약 1캅셀 305 304
643502430 CC연질캅셀 C제약 1캅셀 244 247
코드 분류명
(예외구분코드)
단가 1회
투약량
1일
투여횟수
총투여
일수 금액
641100190 AA연질캅셀 92 1 2 2 368
642502420 BB연질캅셀 304 1 3 2 1,824
643502430 CC연질캅셀 244 1 3 2 1,464
□ 행위에 대한 비용의 산정시에는 상대가치점수표의 유형별 분류점수에
점수당 단가를 곱하여 10원미만은 4사5입한 금액을 기재하며, 약가, 치료
재료, 원료약 등의 경우는 “약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준”에
따른 단가를 원미만은 4사5입하여 기재하되, 단가가 1원미만인 경우는
1원으로 기재한다.
♦ 구입약가 산정기준 : 매분기별 약제 실구입가격의 가중평균 가격으로
산정하되, “약제 급여 목록 및 급여 상한금액표”에 고시된 단위당
상한금액보다 높은 경우에는 상한금액을 구입약가로 산정한다.
(예시)
- 약제의 적용금액 -
- 명세서 작성방법 -
2) 1회 투약량 □ 1회에 투여한 량(소수점 이하 다섯째자리에서 4사5입)을 기재한다.
○ 기재대상
- 의․치과 명세서 : 의약품 해당
- 약국 명세서 : 의약품 해당
3) 총투여일수
또는
실시횟수
□ 총투여일수 또는 실시한 횟수를 기재한다.
4) 1일 투여량
또는
실시횟수
□ 1일에 투여한 량(소수점 이하 셋째자리에서 4사5입) 또는 실시횟수를 기재
한다.
○ 의약품의 경우1는 1일 투약횟수를 기재한다.
5) 금액 □ 단가, 1일 투여량(또는 실시횟수), 총투여일수(또는 실시횟수)를 곱한 금액을
기재한다. (원미만 4사5입)
○ 의약품의 경우는 단가, 1회 투약량, 1일 투여횟수, 총 투여일수를
곱한 금액을 기재한다. (원미만 4사5입)
다. 명세서 진료내역
438 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
항 목 세 부 작 성 요 령
(예시 1) 약품투여(1회 1정, 1일 2회, 2일 투여시)
652101370 트렌탈 400 서방정 190(원)×1(정)×2(회)×2(일)＝760원
(예시 2) 검사
B1010 1,260(원)×1(회)×1(일)＝1,260원
B1040 840(원)×1(회)×1(일)＝840원
6) 면허종류
□ (의료기관) 실제 환자를 진료한 의사 및 실시한 간호사 등의 해당 면허
종류(단, 사회복지사는 자격종류)의 구분자를 기재
□ (약국) 실제 환자를 진료한 약사의 해당 면허종류 구분자를 기재
▶ 면허종류: 1 (의사) 2 (치과의사) 3 (한의사) 4 (약사) 5 (한약사)
6 (간호사) 7(사회복지사)
7) 면허번호
□ (의료기관) 실제 환자를 진료한 의사 및 실시한 간호사 등의 면허번호
(단, 사회복지사는 자격종류)를 기재
□ (약국) 실제 의약품을 조제․투약한 약사의 면허번호를 기재
○ 기재대상
- 상대가치점수표 제1편제2부제1장 기본진료료 가-1 외래환자 진찰료의 경우
진찰료를 1회 이상 산정하는 경우 각각에 대한 해당 의사, 치과의사, 한의사
- 상대가치점수표 제1편제2부제6장 마취료 산정지침에 따른 “마취통증
의학과 전문의 초빙료”를 산정하는 경우 해당 의사
- 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(이하 ‘세부사항’이라
한다)자765 내시경적 상부소화관 종양수술 및 자770 결장경하종양수술의
내시경적 점막하 박리 절제술(ESD)을 전액 본인부담하는 경우 시술의사
- 상대가치점수표 제1편제2부제15장 약국 약제비 약-2 조제기본료의 경우
조제기본료를 1회 이상 산정하는 경우 각각에 대한 해당 약사
- 상대가치점수표 제1편제2부제2장 검사료 제5절 초음파검사를 산정하는
경우 해당 의사
- 상대가치점수표 제1편제2부제6장 마취료 바1다 감시하 전신마취를 산
정하는 경우 해당의사
- 상대가치점수표 제1편제2부제19장 응-2 응급진료 전문의 진찰료를
1회 이상 산정하는 경우 각각에 대한 해당 의사, 치과 의사
- 권역외상센터에서 중증외상환자에 대해 상대가치점수표 제1편
제2부제19장제2절 응급의료행위를 산정하는 경우 해당 의사
- 상대가치점수표 제1편제2부제1장 기본진료료 가-13 가정간호 기본
방문료 [방문당]을 산정하는 경우 해당 간호사
- 상대가치점수표 제1편제2부제7장 이학요법료 사-128 재활사회사업을
산정하는 경우 해당 사회복지사
- 상대가치점수표 제1편제2부제8장 정신요법료 아-11 정신의학적사회사업을
산정하는 경우 해당 사회복지사
명
세
서
명세서 ▞ 439
항 목 세 부 작 성 요 령
왼쪽정렬 space
1 2 3 4 5 …
면허번호 면허번호 면허번호 면허번호 면허번호
1 2 3 4 5 / 6 7 8 9 0 / 5 4 3 2 1 / 9 8 7 6 5 / 2 4 6 8 0 / …
○ 기재대상 면허번호가 한 개인 경우: 왼쪽부터 해당 면허번호 기재
○ 기재대상 면허번호가 두개 이상인 경우: 왼쪽부터 면허번호 기재(‘/’로 구분)
※ 단, 1개의 줄번호에 면허번호 자릿수는 100자리이므로 100자리를
초과하는 경우에는 2개 이상의 줄번호로 분리하여 기재
440 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
항 목 세 부 작 성 요 령
1) 처방전
발급번호
□ 요양기관에서 처방전을 발급한 경우에 부여하는 번호로서 처방전발급일자와
처방전발급순서에 따른 일련번호를 연이어 기재한다.
(예시)
CCYYMMDD + 해당 처방전 발급일에 발생한 처방전의 일련번호(5자리)
2) 처방일수 □ 처방전을 발급한 경우에 처방전에 기재된 처방약품별 처방일수 중 가장
긴 처방일수(외용제 또는 인슐린 등 분할투여 약제의 처방일수는 실
투약일수를 반영)를 기재하되, 처방일자별로 처방내역이 달라 각각 다른
약품을 조제하도록 처방된 경우에는 각각의 처방일수를 합산하여 기재
한다.
(예시)
- 2017. 1. 27일부터 A정을 2일간, B정을 3일간, C정을 5일간 복용
하도록 처방한 경우 ⇒ 처방일수는 5일로 기재
- 2017. 1. 27일부터 A정(10㎎)과 B정을 2일간 복용하고, 1.29일부터
C정(5㎎)과 D정을 2일간 복용하도록 처방한 경우 ⇒ 처방일수는
4일로 기재
3) 처방전횟수
(서면만 해당)
□ 요양기관에서 원외처방전을 발행한 경우(주사제 원외처방 포함) 요양급여비용
명세서 좌측 “3. 투약료 및 처방전 ③처방전”란에 횟수를 기재하되,
동일 수진자에게 1일 2매이상 처방전을 발행하더라도 1회로 기재한다.
4) 처방내역
작성예시
항 목 코드구분 코드 단가 일투 총투 금액
01 02 1 AA154 14,860 1 1 14,860
주1)
처방전
발급번호
처방
일수
주2)
반복
조제횟수
주3)
줄번호 코드
구분
코드 1회
투약량
1일
투여
횟수
총
투약
일수
2017012001234 7 -
0001
0002
3
3
642901280
642701320
1
1
4
3
7
7
※ 100/100본인부담 약제(보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분은
비급여 약제까지 포함)인 경우에도 처방내역에 반드시 기재한다.
▶ 정보통신망 및 전산매체
(예시) 2017. 1. 20일 7일분의 처방전을 발급한 경우
- 처방내역 -
주1) 발급번호[CCYYMMDD(발급년월일)+일련번호5자리]
주2) 반복조제횟수는 사용유보
주3) 줄번호는 처방전 발급번호별로 약품코드의 일련번호를 기재
- 진료내역 -
라. 명세서 처방내역
명
세
서
명세서 ▞ 441
항 목 세 부 작 성 요 령
처방전발급번호
처방일수
점검번호
약품코드
(일반명코드 또는
제품명코드)
약품명
(일반명또는제품명)
1회
투약량
1일
투여횟수
총투약일수
코 드
분 류
(예외구분코드)
단 가
1일투여량
또는
실시횟수
총투여일수
또는
실시횟수
금 액
처방전발급번호 20170120-01234
처방일수 7
점검번호 1234
AA154 초진료 14,860 1 1 14,860
▶ 서면
○ 처방내역을 입력 후 명세서에 인쇄하여 청구하는 경우
(인쇄순서)
- “처방전발급번호, 처방일수”를 모두 기재 후 “점검번호” 기재
- 처방내역 및 진료내역
(예시) 2017. 1. 20일 초진 환자에게 7일분의 처방전을 발급한 경우
처방전발급번호
처방일수
점검번호
약품코드
(일반명코드 또는
제품명코드)
약품명
(일반명또는제품명)
1회
투약량
1일
투여횟수
총투약일수
코 드
분 류
(예외구분코드)
단 가
1일투여량
또는
실시횟수
투여일수
또는
실시횟수
금 액
처방전발급번호 20170120-01234
처방일수 7
점검번호 1234
642901280
642701320
암포젤정
맥페란정
1
1
4
3
7
7
AA154 초진료 14,860 1 1 14,860
○ 처방전을 첨부하여 청구하는 경우
요양급여비용 명세서에 “처방전발급번호, 처방일수, 점검번호”만 기재
하고, 처방내역은 기재하지 아니한다.
(기재순서)
- “처방전발급번호, 처방일수”를 모두 기재 후 “점검번호” 기재
- 진료내역
(예시)
442 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
항 목 세 부 작 성 요 령
1) 특정내역
(기재)란
□ 원내투약일수, 특정기호, 상해외인, 원외처방내역(의료기관) 등 ‘작성
요령 별표 8. 특정내역 구분코드’에 해당되는 항목에 대하여는 특정항목
구분코드별 기재요령에 따라 작성한다.
□ 청구매체별 기재방법
○ 정보통신망 또는 전산매체 청구기관
- 특정내역은 명세서단위, 줄번호단위, 처방내역 줄번호단위, 처방내역
단위로 각각 작성한다.
동일 명세서 또는 동일 줄번호에 동일한 특정내역 또는 서로 다른
특정내역을 여러개 기재하여야 할 경우에는 특정내역을 각각 작성한다.
(동일 명세서에 기재할 수 있는 특정내역은 명세서단위 999개, 줄번호별로 999개까지임)
- 항목의 특정내역 기재형식 중 숫자형은 9로, 문자형은 X로, 소수점
이하는 V로, 연월일은 CCYYMMDD로, 시간의 시․분은 HHMM으로
표기하며, 괄호( )는 크기를 나타냄
- 특정내역은 특정내역별 기재형식에 따라 기재하되, 내역(검사결과
등)이 없는 경우에는 공란(Space)없이, “/”한 후 다음 해당 내역을
기재한다. “/”로 구분된 2개 이상의 항목 중 첫 번째 항목에만 내역을
기재하는 경우에는 첫 번째 항목 내역 다음에 반드시 “/”를 표기하고,
두 번째 항목에만 내역을 기재하는 경우에는 반드시 “/” 다음에 기재
하여야 한다.
- 작성요령
▪ 발생단위구분
명세서단위 특정내역: ‘1’
줄번호단위 특정내역: ‘2’
처방내역 줄번호단위 특정내역: ‘3’
처방내역단위 특정내역: ‘4’
▪ 처방전발급번호
처방내역의 줄번호단위(발생단위구분: ‘3’) 또는 처방내역단위
(발생단위구분: ‘4’)로 특정내역을 기재할 경우 해당 처방전발급
번호를 기재
▪ 줄번호
진료내역(발생단위구분: ‘2’) 또는 처방내역(발생단위구분: ‘3’)의
줄번호단위로 특정내역을 기재할 경우 해당 줄번호 4자리 숫자를
기재
▪ 특정내역구분
‘작성요령 별표 8. 특정내역 구분코드’에 해당되는 항목의 명일련
단위, 줄번호단위 또는 처방내역단위 구분코드를 기재
마. 명세서 특정내역란
명
세
서
명세서 ▞ 443
항 목 세 부 작 성 요 령
▪ 특정내역
해당 명세서단위, 줄번호단위 또는 처방내역단위 기술사항을
특정내역구분코드별 기재형식에 따라 기재
○ 서면청구기관
- ‘작성요령 별표 8. 특정내역 구분코드’의 특정내역에 해당되는
항목의 경우에는 명세서하단 ‘특정내역’란에 해당 항목별로 기재한다.
- 발생단위구분 및 줄번호는 생략하고, 특정내역 및 기술사항만
기재하되, 기술사항은 구체적으로 기재한다.
- 검체검사위탁 등과 같이 특정내역을 진료항목(검사)별로 각각
기재하여야 하는 경우에는 해당 진료내역(검사 등) 코드 및 진료
(검사)명, 기술사항순으로 기재한다.
줄 항 목 코드구분 코드 단가 일투 총투 금액
0010 09 02 1 B2570 1,660 1.1 3 5,478
특정내역기재란
발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역
2 0010 JS005 11358530/20170726
2 0010 JS005 11358530/20170727
2 0010 JS005 11358530/20170728
특정내역
B2570 SGOT, L, 11358530, 2017.7.26
B2570 SGOT, L, 11358530, 2017.7.27
B2570 SGOT, L, 11358530, 2017.7.28
□ 작성예시
○ SGOT검사를 위탁하여 3회 실시하여 특정내역을 3번 기재하는 경우
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우(의원급)
주) JS005 : ‘검체검사 위탁’임을 표시하는 특정내역 구분코드
▶ 서면으로 청구하는 경우
발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역
1 MS005 201701281000/201701281700
○ 2017. 1. 28일 상급종합병원 낮병동 재원하여 10시부터 17시까지 진료한
경우
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우
주) MS005 : ‘낮병동 재원시간’임을 표시하는 특정내역 구분코드
444 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
항 목 세 부 작 성 요 령
특정내역
AF200 낮병동 입원료, 재원시간, 2017.1.28, 10:00-17:00
(또는 AF200 낮병동 입원료, 재원시간, 2017.1.28, 10시-17시)
발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역
1 MS001 010
▶ 서면으로 청구하는 경우
○ 경구약 10일분을 원내조제투약한 경우(100/100본인부담약제는 제외)
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우
주) MS001 : ‘원내투약일수(경구)’임을 표시하는 특정내역 구분코드
특정내역 원내투약일수(경구), 10일분
▶ 서면으로 청구하는 경우
발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역
2 0010 JS006 11380001/20170129
특정내역 HC344 골밀도검사(기타 방법), K, 11380001, 2017.1.29
○ 시설등 공동이용에 따라 골밀도검사를 실시한 경우
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우
주) JS006 : ‘시설 등의 공동이용 진료’임을 표시하는 특정내역 구분코드
▶ 서면으로 청구하는 경우
명
세
서
명세서 ▞ 445
항 목 세 부 작 성 요 령
1) 기 타 □ 정보통신망 및 전산매체 청구기관
○ Ⅰ/Ⅱ 구분 기재생략
각 진료항목별 요양기관 종별가산율 적용여부를 구분하기 위한 구분
코드(“Ⅰ”, “Ⅱ”)는 기재 생략하되, 기본진료료, 약제, 치료재료, ｢상대
가치점수표 제1편 제1부 일반원칙 Ⅱ. 요양기관 종별가산율, 2항｣에
명시된 항목(바이러스 혈청검사, 위탁검사, 혈액료 등) 등 상대가치점수
표상의 요양기관 종별가산율이 적용되지 않는 요양급여비용은 요양기관
종별가산율을 적용하지 않은 금액으로 요양급여비용총액 1에 산입한다.
○ 약국 청구기관의 경우 상병분류기호 미기재시에도 명세서 상병내역의
면허종류, 면허번호는 반드시 기재하여야하며 전산매체 청구기관의
경우 상병분류기호 미기재시에도 명세서 상병내역(자료구분 ‘2’)의
조제투약일자는 반드시 기재하여야 한다.
○ 기 타
▪ 준용항목, 위탁진료(진료의뢰), 시설 등의 공동이용에 따른 진료,
개방병원 진료시에는 ‘1일 실시횟수’란에 실시한 기관의 종별가산율을
적용하여 기재하되, 요양기관 종별가산율을 적용하지 않은 금액
으로 요양급여비용총액 1에 산입한다.
▪ 검체검사를 위탁하여 실시한 경우에는 위탁검사관리료(10%)를 반영
하여 ‘1일 실시횟수’란에 1.1로 적용하여 기재하되, 요양기관 종별
가산율을 적용하지 않은 금액으로 요양급여비용총액 1에 산입한다.
□ 약제, 치료재료대 등의 기재시 유의사항
진료시 처방․투여된 경구약제, 주사제, 외용약은 제3항 또는 제4항에
기재하며, 마취, 이학요법, 처치 및 수술, 영상진단 및 방사선치료, CT
등의 촬영시 사용된 약제, 치료재료 등은 해당 “항”(마취료, 이학요법료 등)
별로 각각 기재한다.
구분
상해
외인
입(내원)
원일수
요양급여일수 진료개시일
보건의료원 및
병원급이상
의료기관내
입원기간 중
의과․치과․한의과
협의진료분
'C' 0 협의진료 관련 요양급여일
수만 기재하되, 실제 입원
한 진료과의 요양급여일수
와 중복되는 기간은 산정하
지 않음(실제 입원한 진료과
요양급여일수와 중복시 ‘0’)
해당 명세서
상 최초 협의
진료를 실시
한 날
□ ｢국민건강보험법 시행령｣등에 따른 특례대상진료 중 타 상병 진료분
명세서 분리 등 명세서 구분․작성시 유의사항
○ 상해외인 관련
바. 기타
446 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
항 목 세 부 작 성 요 령
구분
상해
외인
입(내원)
원일수
요양급여일수 진료개시일
고위험임신부, 자
연분만 및
제왕절개분만
입원기간 중
타상병 진료분
‘D' 0 타상병(기왕증 등) 관련
요양급여일수만 기재하되,
분만과 관련된 요양급여
일수와 중복되는 기간은
산정하지 않음(분만 관련
요양일수와 중복시 ‘0’)
해당 명세서상
기왕증 등에 대
한 진료를 최초
실시한 날
차상위 (장애인)
만성질환․18세미만
본인부담경감대상자
정신건강의학과 입원
진료 중 다른 진료과목
전문의 진료분 또는
의료급여수급권자
정신건강의학과(다른
진료과목) 입원진료중
다른 진료과목(정신
건강의학과) 전문의
진료분
'E' 중복된
일수
제외
해당 진료 요양급여일
수만 기재하되, 다른 진료
과목 전문의 진료 또는 정신
건강의학과 전문의 진료로
인한 요양급여일수와 중복
되는 기간은 산정하지 않음
해당 명세서상
다른 진료과목
또는 정신건강
의학과에 대한
진료를 최초
실시한 날
중증질환자 및 희귀
난치성질환자가
산정특례 대상 상병
진료 중 타상병 진료분
또는 타 상병 진료
중 해당 산정특례
대상 상병 진료분
'F' 중복된
일수
제외
타 상병(기왕증 등) 진료
관련 요양급여일수만 기
재하되, 산정특례 진료로
인한 요양일수와 중복되
는 기간은 산정하지 않
음(산정특례진료의 요양
일수와 중복시 ‘0’)
해당 명세서상
타상병 또는 산
정특례대상 상
병에 대한 진료
를 최초 실시한
날
의료급여수급권자 및
차상위 (장애인) 만성
질환․18세미만 본인
부담경감대상자가 외
래에서 예약된 검사
만을 실시한 경우(정
액 본인부담액을 산
정하는 경우만 해당)
'H' 0 외래에서 의사 진찰없이
예약된 검사만을 실시하
여 그 해당 내역을 별도
명세서로 작성하는 경우
별도 요양급여일수는 산
정하지 않음
해당 명세서의
검사를 실시한
날
희귀․난치성질환
지원대상자가 지원대
상 진료 중 타상병 진
료분 또는 타상병 진
료 중 지원대상 상
병 진료분
'I' 중복된
일수
제외
해당 진료 요양급여일수만
기재하되, 희귀․난치성
질환 진료 또는 타상병
진료로 인한 요양급여일
수와 중복되는 기간은
산정하지 않음
해당 명세서상
희귀․난치성
질환 진료 또
는 타상병 진
료를 최초 실
시한 날
명
세
서
명세서 ▞ 447
항 목 세 부 작 성 요 령
구분
상해
외인
입(내원)
원일수
요양급여일수 진료개시일
타법령(산재․자보
등) 입원기간 중
동 진료와 무관한
그 외 질병(기왕증
포함) 진료분
‘K' 0 해당 진료 요양급여일수
만 기재
해당 명세서상
최초 진료를 실
시한 날
의료급여혈액투석
정액 외래진료당일
동일진료 과목 의사가
혈액투석을 위한 정
맥내 카테터삽입술을
실시한 진료분
‘M' 0 혈액투석정액 외래진료로
인한 요양급여일수와 중복
되는 기간은 산정하지
않음
해당명세서상
정맥내카테터
삽입술을 실시
한 날
잠복결핵감염 검진비
지원대상자가 지원
대상 진료 중 타상병
진료분 또는 타상병
진료 중 지원대상
상병 진료분
‘N' 중복된
일수
제외
해당 진료 요양급여일수만
기재하되, 잠복결핵감염
검진진료 또는 타상병
진료로 인한 요양급여일
수와 중복되는 기간은
산정하지 않음
해당 명세서상
잠복결핵감염
검진진료 또
는 타상병 진
료를 최초 실
시한 날
의료급여정액수가
진료시 「의료
급여수가의 기준
및 일반기준」
제23조2에 의한
항목에 대한 진료분
‘O' 0 의료급여정액수가 진료
로 인한 요양급여일수와
중복되는 기간은 산정하
지 않음
해당 명세서상
「의료급 여
수가의 기준 및
일반 기 준」
제23조2에 의한
항목관련 진료
를 실시한 날
잠복결핵감염 치료비
지원대상자가 지원
대상 진료 중 타상병
진료분 또는 타상병
진료 중 지원대상
상병 진료분
‘Q' 중복된
일수
제외
해당 진료 요양급여일수만
기재하되, 잠복결핵감염
치료진료 또는 타상병
진료로 인한 요양급여일
수와 중복되는 기간은
산정하지 않음
해당 명세서상
잠복결핵감염
치료진료 또
는 타상병 진
료를 최초 실
시한 날
여성 청소년 대상
사람유두바이러스(HPV)
예방접종 및 진찰․
상담사업 지원대상
진료 중 타상병 진료분
또는 타상병 진료 중
지원대상 상병 진료분
'R' 0 해당 진료 요양급여일수
만 기재하되, 여성 청소년
대상 사람유두바이러스
(HPV) 예방접종 및 진찰․
상담진료 또는 타상병 진
료로 인한 요양급여일수
와 중복되는 기간은 산
정하지 않음
해당 명세서상
여성 청소년 대
상 사람유두바이
러스(HPV) 예방접
종 및 진찰․상
담진료 또는
타상병 진료를
최초 실시한 날
448 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
항 목 세 부 작 성 요 령
구분
상해
외인
입(내원)
원일수
요양급여일수 진료개시일
장기이식 수혜자가
국민건강보험법시행령
별표2 제3호가목4)의
규정에 의거 장기등
기증자의 장기등
적출시 발생한
요양급여비용
‘S' 입원진료
를 받은
실 일수
를 기재
해당 요양급여비용 명세서
에서 요양급여를 받은
실 일수를 기재함
해당 명세서상
해당 진료를
최초 실시한
날
※ 입원환자의약품관리료는 퇴원일을 기준으로 일괄 산정하며, 이 경우 환자
본인부담률은 퇴원시점의 본인부담률에 따라 산정
구분
특정
내역
(MT037)
입(내원)
원일수
요양급여일수 진료개시일
등록 틀니 또는 치과임플
란트 대상 진료와 동시에
타 상병 진료(등록 틀니 또는
치과임플란트 대상 진료 포
함)로 별도의 명세서를작성하
거나 타 상병 치료(등록 틀
니 또는 치과임플란트 대상
진료 포함)에 대한 진료
기간 중 등록 틀니 또는
치과임플란트 대상 진료분
'M' 0 해당 진료 요양
급여일수만 기재
단, 등록 틀니,
치과임플란트 또는
타상병진료로 인한
요양일수와 중복
되는 기간은 산정
하지 않음
해당 명세서상
등록 틀니,
치과임플란트
또는 타상병에
대한 진료를
최초 실시한 날
○ 특정내역 관련
□ ｢국민건강보험법 시행령｣제19조제1항 [별표2] 제1호 나목에 따른 의약
분업 예외환자가 요양기관(한의과 제외) 외래 원내조제건 명세서 작성시
유의사항
○ 대상자 범위
- ｢약사법｣제23조 제4항 중 다음에 해당하는 외래환자로서 ｢본인
일부부담금 산정특례에 관한 기준｣에 따른 특례 대상자는 제외
① 조현병(調絃病) 또는 조울증 등으로 자신 또는 타인을 해할
우려가 있는 정신질환자
② 제1군 감염병환자
③ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법령에 따른 상이등급
1급부터 3급까지에 해당하는 자
명
세
서
명세서 ▞ 449
항 목 세 부 작 성 요 령
④ ｢5․18민주유공자예우에 관한 법률｣에 따른 5․18민주화운동
부상자 중 장해등급 1급부터 4급까지에 해당하는 자
⑤ 고엽제후유의증환자 지원 등에 관한 법령에 따른 고도장애인
⑥ 장애인복지 관련 법령에 따른 1급․2급 장애인 및 이에 준하는 장애인
⑦ 파킨슨환자
⑧ 한센병환자
⑨ 장기이식을 받은 자에 대하여 이에 관련된 치료를 하는 경우
* 단, 기존의 외래 산정특례대상은 제외
○ 본인부담률 30% 적용 진료범위
- 요양급여비용 명세서 ｢3.투약료｣항의 약가금액만 해당되며, 의약품
관리료, 조제․복약지도료 및 주사료(약가포함)를 제외한 금액
- 단, “퇴장방지의약품사용장려비”는 약가실구입가와 합산하여
사용장려비(약가의 10%)를 청구하므로 30% 산정대상에 해당
○ 의약분업 예외구분코드 기재방법
예외대상 대상자에게 투여한 ‘3. 투약료’항의 경구․외용제는 (별표 7)에
따른 의약분업예외구분코드 중 환자중심(11～31)코드를 기재하고,
그 외 주사제(4항), 검사시 사용약제(9항) 등은 약품구분단위의
의약분업예외구분코드(41～57)를 기재
(예시) 파킨슨환자에게 투약목적 경구약제 및 검사목적의 경구
약제를 원내조제․투약한 경우
- 투약목적 약제 : ‘3. 투약료’항 기재 및 예외구분코드
“21” 기재
- 검사목적 약제 : ‘9. 검사료’항 기재 및 예외구분코드
“55” 기재
○ 기 타
- 투약목적인 의약품의 경우에만 ‘3. 투약료’항에 청구하여 본인부담률 30%를
적용하며, 검사, 처치 등에 사용한 의약품은 적용대상이 아님
다만, 동일 의약품의 투여목적이 달라질 수 있는 경우에는
‘3. 투약료’항으로 청구가능 함
- 의약분업 예외대상자에게 의약분업 예외 의약품(마약 등)을 원내
조제한 경우에도 ‘3. 투약료’항에 청구하여 본인부담률 30% 적용
- 의약분업 예외대상자가 응급진료, 양․한방 협의진료시 양방병(의)원
에서 원내조제하는 등 기타 의약분업예외사유가 동시에 발생하는
경우에도 ‘3. 투약료’항 해당 의약품은 본인부담률 30% 적용
450 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
항 목 세 부 작 성 요 령
구 분 입원 본인부담률 특정기호
신생아(조산아, 저체중 출생아 포함) 면제 F005
6세미만 아동(신생아 제외) 10% F004
□ 6세미만 아동 입원 본인일부부담금 산정방법
○ 본인일부부담금
※ 특수장비(CT, MRI, PET)까지 포함하여 본인부담 면제(또는 10%)임
단, 식대(가산식대포함)는 50% 본인부담임
※ 신생아 : ｢모자보건법｣제2조제4호에 따라 출생 후 28일 이내의 영유아
조산아 : 제태기간 37주 미만인 자
저체중 출생아 : 출생 체중 2,500g 이하인 자
○ 신생아(조산아, 저체중 출생아 포함)의 명세서 작성방법
- 특정기호(F005) 기재
- 분만(자연분만, 제왕절개분만)으로 산모와 신생아 진료비 분리청구
명
세
서
명세서 ▞ 451
항 목 세 부 작 성 요 령
1) 진찰료
항 목
코드
구분
코드 단가 일투 총투 금액
면허
종류
면허
번호
01
01
01
02
1
1
AA156
AA256
16,800
12,640
1
1
1
1
16,800
12,640
1
1
12345
5678
구 분 (Ⅰ) (Ⅱ) 코드 분 류 단가
일투
총투
금액
면허
종류
면허
번호
1.진찰료
①초진 1 회 16,800원 AA156
AA256
초진료
재진료
16,800
12,640
1
1
1
1
16,800
12,640
1
1
12345
5678
②재진 1 회 12,640원
․․
□ 외래에서 환자를 진찰한 경우에 처방전의 발행과 관계없이 산정하되,
기본진찰료와 외래관리료의 소정점수를 합하여 산정한다.
□ 상대가치점수표 제2부제1장 “기본진료료 [산정지침] 1.진찰료.가”항에
따라 산정하되, 그 금액을 “1항 01목 또는 02목”에 기재한다.
(예시) 동일환자가 동일날 종합병원 외래에 내원하여 내과와 신경과에서
각각 초진과 재진을 받은 경우
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우
▶ 서면으로 청구하는 경우
가) 가정간호
기본방문료
□ 진료담당의사의 진단과 처방에 따라 가정전문간호사가 환자의 자택을
방문하여 가정간호를 시행한 경우에 산정하며, 외래 명세서의 “1항 03목
응급및회송료등”란에 기재하고, ‘특정내역기재란’에 특정기호 "V008(또는
V194, V231, V251, V274)“을 반드시 기재한다.
※ 서면으로 청구하는 경우: 명세서 상단 “특정기호”란에 특정기호
“V008(또는 V194, V231, V251, V274)”을 반드시 기재하고,
“1.진찰료-⑤가정간호기본방문료”의 기본진료․약제(Ⅰ)란에 기재
(예시) 등록 암환자가 해당 상병으로 의원에서 1개월에 총 1회의 가정
간호를 실시한 경우
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우
항 목 코드구분 코드 단가 일투 총투 금액
01 03 1 AN500 44,530 1 1 44,530
특정내역기재란
발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역
1 MT002 V194
주) MT002 : ‘특정기호’를 표시하는 특정내역 구분코드
2. 진료내역별 사항
가. 의 과 명 세 서
452 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
항 목 세 부 작 성 요 령
구 분 (Ⅰ) (Ⅱ) 코드 분 류 단가 일투 총투 금액
1.진
찰료
①초진 회
AN500 가정간호
기본방문료
44,530 1 1 44,530
②재진 회
③의약품관리료 원
④응급 및 회송료 원
⑤가정간호기본방문료 1회
원
원
44,530원
⑥만성질환관리료 회
▶ 서면으로 청구하는 경우
□ 평일 18시(토요일 13시) ～ 익일 09시 또는 관공서의 공휴일에 관한
규정에 따른 공휴일에 가정방문을 실시한 때에는 기본방문료 소정점수의
50%를 가산한다.
○ 가정간호요양급여가 적용되지 않는 경우
가정간호요양급여대상 이외의 요양급여비용은 외래본인부담률을
적용하고, 요양급여비용 명세서 작성방법은 가정간호요양급여비용 명세서와
구분․작성하여 앞뒤로 연이어 작성한다.
- 가정간호요양급여기간 중에 가정간호를 받고 있는 상병(합병증
포함)으로 투약 또는 검사 등의 진료를 받기 위하여 요양기관에
환자가 직접 내원하여 진료를 받은 경우나 내원 당일에 다른 상병을
진료받을 목적으로 다른 진료과에서 외래진료를 받은 경우
- 가정방문간호를 받던 날에 응급상황 등으로 당해 요양기관을
내원하여 가정간호를 받고 있는 상병(합병증 포함) 또는 내원
당일에 다른 상병을 진료받을 목적으로 다른 진료과에서 진료를 받은
경우
- 가정방문간호를 받은 날 이외의 다른 날에 가정간호요양급여를
받고 있는 상병(합병증 포함)이외의 다른 상병으로 내원하여 검사,
투약, 처치 등을 받은 경우
나) 협의진찰료 □ 입원중인 환자의 특별한 문제에 대한 평가 및 관리를 위하여 해당 환자의
주치의가 아닌 다른 진료과목 의사가 진료시 산정하며, “1항 03목
응급및회송료 등”란에 기재한다.
※ 서면으로 청구하는 경우: “1.진찰료 ④응급및회송료”란의 “기본진료,
약제, 특정재료(I)”란에 기재
명
세
서
명세서 ▞ 453
항 목 세 부 작 성 요 령
항 목 코드
구분
코드 단가 일투 총투 금액
01 03 1 AH700 9,180 1 1 9,180
구 분 (Ⅰ) (Ⅱ) 코드 분 류 단가 일투
총투
금액
1. 진
찰료
①초진 회
②재진 회
③의약품관리료
④응급 및 회송료
원
9,180원 AH700 협의진찰료 9,180 1 1 9,180
(예시) 병원의 정형외과에 입원 중 내과전문의의 진료를 받은 경우
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우
▶ 서면으로 청구하는 경우
다) 만성질환
관리료
항 목
코드
구분
코드 단가 일투 총투 금액
면허
종류
면허
번호
01 02 1 AA254 10,620 1 1 10,620 1 1234
01 03 1 AH200 1,910 1 1 1,910
구 분 (Ⅰ) (Ⅱ) 코드 분 류 단가 일투 총투 금액
면허
종류
면허
번호
1.
진
찰
료
①초진 회 원 AA254 재진
진찰료
10,620 1 1 10,620 1 1234
②재진 1 회 10,620원
③의약품관리료 원
④응급 및 회송료 원
⑤가정간호기본방문료 회
원
원
원
⑥만성질환관리료 1 회 1,910원 AH200 만성질환
관리료
1,910 1 1 1,910
□ 고혈압, 당뇨병 등의 상병으로 당해 의료기관에 지속적으로 내원하는
재진환자에 대하여 교육․상담 등을 통하여 환자가 자신의 질병을 이해하고
합병증을 예방할 수 있도록 관리체계를 수립한 경우에 산정하며,
“1항 03목 응급및회송료 등”란에 기재한다.
※ 서면으로 청구하는 경우: “1.진찰료-⑥만성질환관리료”의 (Ⅰ)란에 기재
(예시) 당뇨병 재진환자가 내과의원에 내원한 경우
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우
▶ 서면으로 청구하는 경우
454 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
항 목 세 부 작 성 요 령
2) 입원료
줄 항 목
코드
구분
코드 단가 일투 총투 금액
0001
0002
02
02
02
02
1
1
AB204004
AB204104
52,470
26,240
1
1
2
1
104,940
26,240
특정내역기재란
발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역
2 0002 JS003 201701200300
입원
일수 3 일
(Ⅰ) (Ⅱ) 코 드 분 류 단가 일투 총투 금액
구 분
2.입
원
료
① 일반 일 AB204004
AB204104
종합병원입원료
(계) 소아
종합병원입원료
(계) 0～6시 소아
52,470
26,240
1
1
2
1
104,940
26,240
② 내과질환자,
정신질환자,
만 8세미만의
소아 2일
131,180원
특정내역
AB204104 입원료, 입원시간: 2017.1.20 03:00
(또는 AB204104 입원료, 입원시간: 2017.1.20
03시)
□ 입원료는 12시(정오)부터 익일 12시(정오)까지를 1일로 하여 1일당
으로 산정하되, 입원과 퇴원이 같은 날에 이루어진 경우에는 전체 입원
시간이 6시간 이상인 경우에 한하여 1일의 입원료를 산정한다. 단, 0～6시
사이에 입원하거나, 18시～24시에 퇴원한 경우에는 입원료 소정금액의 50%를
별도로 산정할 수 있으며, 이 경우 그 시간을 “특정내역(기재)란”에 기재한다.
☞ 입원료 산정 기산점은 진료기록부 기재내역 및 환자가 실제로 입원실을
점유한 시점 등을 고려한 입원실 입실시간을 기준
(예시) 만 5세 소아가 2017. 1. 20일 03시에 4등급 간호관리료를 적용하는
종합병원의 소아과 병동에 입원하여 22일 14시에 퇴원한 경우
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우
주) JS003 : 0-6시 사이 입원시 ‘입원시각’을 표시하는 특정내역 구분코드
▶ 서면으로 청구하는 경우
명
세
서
명세서 ▞ 455
항 목 세 부 작 성 요 령
가) 모자동실
입원료 등
항 목
코드
구분 코드 단가 일투 총투 금액
02
02
99
99
1
1
AG412
AG413
45,240
14,810
1
1
2
1
90,480
14,810
특정내역기재란
발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역
1 MS004 3500
□ 상대가치점수표 “제1장 기본진료료-2.입원료 등-나(3)”항에 따라 1일당으로
산정하여 “2항 99목 기타”란에 기재한다.
※ 서면 및 전산매체로 청구하는 경우: “2.입원료-⑤신생아”의 (Ⅰ)란에
기재
(예시) 의원에 2017.1.20일 21:10에 입원하여 동일 23:00에 분만후 모자동실에서
질병이 없는 신생아를 2일 동안 관리하면서 1일간 모유수유를 한 경우
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우
주) MS004 : ‘신생아체중’을 표시하는 특정내역 구분코드
구 분 (Ⅰ) (Ⅱ) 코 드 분 류 단가 일투 총투 금액
2.
입
원
료
①일반 일 AG412
AG413
모자동실
입원료
모유수유간호
관리료
45,240
14,810
1
1
2
1
90,480
14,810
②내과질환자,
정신질환자,
만 8세미만의소아
일
③중환자실 일
④격리병실 일
⑤신생아 105,290원 특정
내역
신생아체중 : 3,500g
⑥기타 일
▶ 서면으로 청구하는 경우
나) 낮병동
입원료
□ 분만후 당일 귀가 또는 이송된 경우, 응급실 수술실 등에서 처치 수술
등을 받고 6시간이상 관찰 후 당일 귀가 또는 이송된 경우, 정신건강의학과의
‘낮병동’에서 6시간 이상 진료를 받고 당일 귀가한 경우에 입원부담률에
따라 입원요양급여비용 명세서에 작성하되, “2항 99목 기타”란에 기재하고,
“특정내역기재란”에 그 시간을 명시한다.
※ 서면으로 청구하는 경우: “2.입원료 등-⑥기타”란의 (Ⅰ)란에 기재하고,
그 시간을 “특정내역”란에 명시한다.
☞ 낮병동 산정 기산점은 의료기관에 내원하여 진료가 시작된 시간을 기준
456 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
항 목 세 부 작 성 요 령
줄 항 목 코드
구분 코드 단가 일투 총투 금액
0002 02 99 1 AF200 34,750 1 1 34,750
특정내역기재란
발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역
1 MS005 201701200700/201701201600
구 분 (Ⅰ) (Ⅱ) 코 드 분 류 단가 일투 총투 금액
2.
입
원
료
① 일반 일 AF200 낮병동
입원료
34,750 1 1 34,750
②내과질환자,
정신질환자,
만 8세미만의소아 일
┊
⑥ 기타 1 일 34,750원 특정
내역
AF200 낮병동 입원료, 재원시간:
2017.1.20일, 07:00～16:00
(예시) 2017.1.20일 종합병원 응급실에 07시 내원하여 응급처치를 받고 당일
16시에 귀가한 경우
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우
주) MS005 : ‘낮병동재원시간’을 표시하는 특정내역 구분코드
▶ 서면으로 청구하는 경우
다) 무균치료실
입원료
줄 항 목 코드구분 코드 단가 일투 총투 금액
0002 02 99 1 AD100 335,220 1 7 2,346,540
구 분 (Ⅰ) (Ⅱ) 코 드 분 류 단가 일투 총투 금액
2.입
원
료
AD100 무균
치료실
335,220 1 7 2,346,540
⑥기타 7 일 2,346,540원
□ 조혈모세포이식환자를 ｢조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준｣제3조
제2항제1호의 기준에 적합한 무균치료실에 격리하여 치료한 경우에
산정하며, “2항 99목 기타”란에 기재한다.
※ 서면으로 청구하는 경우: “2.입원료등-⑥기타”란의 (Ⅰ)란에 기재
(예시) 2017.1.22일 조혈모세포이식을 실시후 종합병원 1인용 무균
치료실에서 7일간 격리하여 치료한 경우
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우
▶ 서면으로 청구하는 경우
명
세
서
명세서 ▞ 457
항 목 세 부 작 성 요 령
라) 보육기료
항 목 코드
구분 코드 단가 일투 총투 금액
02 99 1 AM100 19,630 1 1 19,630
구 분 (Ⅰ) (Ⅱ) 코 드 분류 단가 일투 총투 금액
2.
입
원
료
AM100 보육기 19,630 1 1 19,630
⑥기타 1 일 19,630원
□ 질병이 있는 신생아를 보육기에서 진료한 경우에 1일당으로 산정하며,
“2항 99목 기타”란에 기재한다.
※ 서면으로 청구하는 경우: “2.입원료 등-⑥기타”란의 (Ⅰ)란에 기재
(예시)
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우
▶ 서면으로 청구하는 경우
마) 식대
항 목 코드
구분 코드 단가 일투 총투 금액
02
02
10
11
1
1
Y2300
Z0010
4,290
550
3
3
1
1
12,870
1,650
구 분 (Ⅰ) (Ⅱ) 코 드 분 류 단가 일투 총투 금액
2.입
원
료
Y0000
Z0010
일반식
일반식 가산(영
양사)
4,290
550
3
3
1
1
12,870
1,650
⑦기본식대 12,870원
⑧가산식대 1,650원
□ 입원환자에게 식사를 제공하는 경우 식사종류(기본식사, 식사가산)에
따라 “2항 10목(기본식대), 11목(가산식대)”란에 각각 기재한다.
※ 서면으로 청구하는 경우: “2.입원료 등-⑦기본식대, ⑧가산식대”
란의 (Ⅰ)란에 기재
(예시)
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우
▶ 서면으로 청구하는 경우
3) 투약료
가) 단가 □ “약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준” 제2조에 따라 산정한다.
(예시) 저가필수의약품이 아닌 경우로서 실구입가(분기별 가중평균가
혹은 구입단가)가 상한금액 범위내인 경우
458 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
항 목 세 부 작 성 요 령
구 입 일 구입단가 구 입 량
2017년 2월 5일(최초구입일)
1/4분기
100원 500개
2월 17일 98원 700개
3월 15일 95원 1,000개
2017년 4월 21일 2/4분기 90원 500개
진 료 일 단 가 내 용
2017년 2월 5일
～ 4월31일
100원 최초 구입한 구입단가
2017년 5월 1일
～ 7월31일
97원
2016년1/4분기에 구입한 약제의
가중평균가주1)
2017년 8월 1일
～ 10월31일
90원
2016년2/4분기에 구입한 약제의
가중평균가주2)
○ 매분기마다 약제구입이 발생된 경우
구입내역 청구내역
구입일
분기별
가중평균가
진료월 단가
1/4분기 2,541원 5월 1일 ~ 7월 31일 2,541원
2/4분기 2,102원 8월 1일 ~ 10월 31일 2,102원
○ 수개월 분을 한꺼번에 구입하여 매분기마다 약제구입이 발생되지
않는 경우
구입내역 청구내역
구입일
분기별
가중평균가
진료월 단가
1/4분기 91원 5월 1일 ~ 7월 31일 91원
2/4분기 구매내역 없음 8월 1일 ~ 10월 31일 91원주)
3/4분기 101원 11월 1일 ~ 다음해 1월31일 101원
주) 2/4분기 중 구입 내역 없으므로 1/4분기 가중평균가를 계속 적용
○ 요양기관에서 처음 구입한 의약품인 경우
- 구입내역
- 청구내역
주1) {(100×500)+(98×700)+(95×1,000)}/(500+700+1,000) = 97원
주2) (90×500)/500 = 90원
나) 1회 투약량 □ 의약품의 경우 1회에 투여한 량(소수점 이하 다섯째자리에서 4사5입)을
기재한다.
※ 서면 명세서 작성시도 동일한 방법으로 기재
명
세
서
명세서 ▞ 459
항 목 세 부 작 성 요 령
코 드 1회 투약량 일투 총투
664101610 2 3 5
□ 작성예시
(예시) 포스포정을 1회 2T씩 하루 3회, 5일간 처방한 경우
- 처방내역
코 드 단가 1회 투약량 일투 총투
664101610 84 2 3 5
- 진료(조제)내역 : 처방내역 작성방법과 동일
코 드 1회 투약량 일투 총투
641805273 1 3 3
(예시) 푸로스판시럽 5mL/포를 하루 3회, 3일간 처방한 경우
- 처방내역
코 드 단가 1회 투약량 일투 총투
641805273 160 1 3 3
- 진료(조제)내역 : 처방내역 작성방법과 동일
코 드 1회 투약량 일투 총투
641805272 5 3 3
□ 대용량 포장(분할조제용 시럽제)에서 소분조제하도록 처방한 경우
(예시) 프로스판 시럽 500(1)mL/병에서 5mL를 하루 3회, 3일간 처방한 경우
- 처방내역 ｢1회 투약량｣5mL를 기재하고 , ｢1일 투여 횟수｣및 ｢총 투약일수｣
란에는 모두 3로 기재
코 드 단가 1회 투약량 일투 총투
641805272 32 5 3 3
- 진료(조제)내역 : 처방내역 작성방법과 동일
□ 외용제, 파스류, 팩단위 등 의약품의 1회투여량은 아래와 같이
기재한다.
○ 연고제 등 외용제
(예시) 더모베이트연고 10g을 처방한 경우
460 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
항 목 세 부 작 성 요 령
코 드 1회 투약량 일투 총투
650002371 1 1 1
- 처방내역
10g규격의 더모베이트연고 약품코드를 기재하고 ｢1회 투약량｣, ｢1일 투여 횟수｣및 ｢총 투약일수｣란에는 모두 1로 기재
코 드 단가 1회 투약량 일투
650002371 700 1 1
- 진료(조제)내역 : 처방내역 작성방법과 동일
(예시) 도모호론크림 500g/병에서 20g을 처방한 경우
코 드 1회 투약량 일투 총투
657300413 0.04 1 1
- 처방내역
500g규격의 더모베이트연고 약품코드를 기재하고 ｢1회 투약량｣0.04(1/25,
소수점 5째자리에서 4사5입)을 기재하고 , ｢1일 투여 횟수｣및 ｢총 투약일수｣란에는 모두 1로 기재
코 드 단가 1회 투약량 일투
657300413 21,500 0.04 1
- 진료(조제)내역 : 처방내역 작성방법과 동일
코 드 1회 투약량 일투 총투
644702220 5 1 1
코 드 단가 1회 투약량 일투 총투
644702220 623 5 1 1
○ 파스류
(예시) 트라스트패취 1회 1매, 2일 1회, 10일분으로 처방한 경우
- 처방내역 ｢1회 투약량｣란에 총 투약량(5매)을 기재하고, ｢1일 투여횟수｣
및 ｢총 투약일수｣란에는 모두 1로 기재
- 진료(조제)내역 : 처방내역 작성방법과 동일
코 드 1회 투약량 일투 총투
653500521 1 1 1
○ 팩단위로 건강보험 상한금액이 책정되는 경우(외용제)
(예시) 스피리바흡인용캡슐(30캡슐/팩) 1팩 또는 30캡슐을 처방한 경우
- 처방내역 ｢1회 투약량｣, ｢1일 투여횟수｣ 및 ｢총 투약일수｣란에는 모두 1로 기재
명
세
서
명세서 ▞ 461
항 목 세 부 작 성 요 령
코 드 단가 1회 투약량 일투 총투
653500521 46,266 1 1 1
- 진료(조제)내역 : 처방내역 작성방법과 동일
코 드 1회 투약량 일투 총투
642000150 1 1 21
○ 디비나정 등 팩단위 제제(내복약)
(예시) 디비나정 1회 1정, 1일 1회, 21일분으로 처방한 경우
- 처방내역 ｢1회 투약량｣, ｢1일 투여횟수｣ 및 ｢총 투약일수｣란은 처방전대로
1, 1, 21로 기재
코 드 단가 1회 투약량 일투 총투
642000150 6,163 0.0476 1 21
- 진료(조제)내역
｢1회 투약량｣란에는 0.0476(1/21, 소수점 5째자리에서 4사5입), ｢1일 투여량
또는 투여(약)횟수｣란에는 1, ｢총 투여 (약)일수｣란에는 21로 기재
코 드 1회 투약량 일투 총투
646900710 0.3333 3 3
○ 1/3정 등 소분 투여 의약품
(예시) 타이레놀정 1회 1/3정(또는 0.3333 등), 1일 3회, 3일분으로
처방한 경우
- 처방내역
｢1회 투약량｣란은 처방전에 기재된 대로 작성하되, 처방전에 1/3로
기재된 경우에는 0.3333(소수점 5째자리에서 4사5입)으로 기재하고, ｢1일 투여횟수｣란은 처방전에 기재된대로 3, ｢총 투약일수｣란도
처방전에 기재된 대로 3을 기재
코 드 단가 1회 투약량 일투 총투
646900710 26 1 1 3
- 진료(조제)내역 ｢1회 투약량｣ 및 ｢1일 투여량 또는 투여(약)횟수｣란에는 1, ｢총 투여(약)
일수｣란에는 3을 기재
462 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
항 목 세 부 작 성 요 령
코 드 1회 투약량 일투 총투
670800351 0.004 1 1
○ 분할투여한 인슐린제제(주사제)
(예시) 휴마로그주(1000Ū/10ml/병) 1일 1회 4Ū를 처방한 경우
- 처방내역 ｢1회 투약량｣란은 0.004(4/1000, 소수점 5째자리에서 4사5입)로 기재하고, ｢1일 투여횟수｣및 ｢총 투약일수｣란에는 모두 1로 기재
코 드 단가 1회 투약량 일투 총투
670800351 23,301 0.004 1 1
- 진료(조제)내역 : 처방내역 작성방법과 동일
○ 바이알이나 앰플 제제의 1회 투약량이 소수점이 발생하는 경우
진료(조제)내역 작성 시 일일 총량으로 기재 가능
(예시) 브이펜드주사(성분명 : voriconazole 200mg) 448mg 1일 3회,
1일분을 처방한 경우
코 드 1회 투약량 일투 총투
648900371 2.24 3 1
- 처방내역
｢1회 투약량｣란은 2.24(200mg*2.24=448mg)으로 기재하고, ｢1일
투여횟수｣란은 3, ｢총 투약일수｣란은 1을 기재
코 드 단가 1회 투약량 일투 총투
648900371 67,889 1 7 1
- 진료(조제)내역
일일총량으로 기재할 경우 ｢1회 투약량｣란에는 1, ｢1일 투여량 또는
투여(약)횟수｣란에는 7, ｢총 투여(약)일수｣란에는 1로 기재
□ 저함량 배수 처방(조제) 의약품인 경우
제조업자(수입자)․성분․제형이 동일한 의약품 중 여러 함량으로
등재되어 있는 경우 저함량 의약품으로 배수 조제시 작성방법
- 특정내역 구분코드 ‘JT010'(약국의 경우 ’JT009') 기재형식에 의거
해당 사유를 기재
명
세
서
명세서 ▞ 463
항 목 세 부 작 성 요 령
사 유 코드
용량 조절(titration) 중인 의약품 A
환자의 자가 조절이 필요한 의약품 B
투여시기 마다 1회 투약량을 달리하는 경우 C
기타 환자상태 등 고려 배수 조제가 불가피한 경우 E
<배수 처방(조제) 사유별 코드>
(조제사유코드가 ‘E'인 경우는 구체적인 사유를 함께 기재)
(예시) 아티반정 1mg 1일 3회, 3일분을 저함량으로 처방한 경우
※ 642901150 아티반정 0.5mg 22원
642901160 아티반정 1mg 41원
코 드 1회투약량 일투 총투
642901150 2 3 3
특정내역기재란
특정내역구분 특정내역
JT010 A
- 처방내역
※ JT010 : 의료기관 처방인 경우
코 드 단가 1회투약량 일투 총투
642901150 22 2 3 3
특정내역기재란
특정내역구분 특정내역
JT010 A
JT009 A
- 진료(조제)내역
※ JT010 : 의료기관 원내조제인 경우
※ JT009 : 약국 조제분인 경우
다) 총투여일수
코 드 분 류 단가 1회
투약량
1일
투여량
총투여
일수
금액
643301620 아나프록스정 115 1 3 10 3,450
□ 실 투약일수를 기재한다.
(예시)
라) 퇴장방지
의약품
사용장려비
청구요령
(의․치과, 약국)
□ “상대가치점수표 제2부 제4장과 제15장”의 “퇴장방지의약품사용장려비”는
“약제 급여 목록 및 급여 상한금액표”에 별도로 명시된 금액을 다음과
같이 산정하여 기재한다.
464 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
항 목 세 부 작 성 요 령
줄번호 항 목 코드
구분 코드 분류명 단가 1회
투약량 일투 총투 금액
0020 03 01 3 643702360 트리티코정 52 2 3 2 624
특정내역기재란
발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역
2 0020 JS002 11
구분 의․치과 약 국 비 고
단가
원내
조제
실구입가주1) +
사용장려비용
직접
조제
실구입가 +
사용장려비용
직접조제의
경우의약분업
예외지역에
한하여 산정함
원외
처방
사용장려비용주2) 처방
조제
실구입가
(상한금액 범위내)
예외
구분
코드
원내
조제
해당 예외구분코드
해당없음
원외
처방
99주3)
○ 산정기준
주1) 실구입가가 상한금액를 초과하는 경우 : 상한금액 + 사용장려비용으로 청구
주2) 사용장려비용 : 상한금액의 10%를 적용(원미만 4사5입)하되, 장려비용이
1원미만일 경우에는 1원으로 산정
주3) 원외처방발행기관에서 퇴장방지의약품 처방시 해당의약품의 사용
장려비용을 청구할 경우 ‘특정내역기재란’에 예외구분코드(‘99’)를 기재
(서면의 경우 ‘예외구분코드’란에 기재)
○ 사용장려비용의 청구
- 원내에서 처방․조제하거나 예외지역 약국에서 직접조제하는
경우에는 사용장려비용을 약가에 합산하여 산정한다.
- 원외처방하는 경우에는 사용장려비용만 산정한다.
□ 작성 예시
○ 의료기관(의․치과)
(예시1) 퇴장방지의약품인 트리티코정을 1회 2정씩 1일 3회, 2일분을
원내조제 투약한 경우(실구입가: 47원, 사용장려비용: 5원)
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우
주) JS002 : ‘의약분업예외구분코드’임을 표시하는 특정내역 구분코드
“11” : 응급환자 의약분업 예외구분 코드
코드 분류명
(예외구분코드)
단가 1회
투약량 일투 총투 금액
643702360 (11)트리티코정 52 2 3 2 624
▶ 서면으로 청구하는 경우
명
세
서
명세서 ▞ 465
항 목 세 부 작 성 요 령
줄번호 항 목 코드
구분
코드 분류명 단가 1회
투약량
일투 총투 금액
0020 03 03 3 643702360 트리티코정 5 2 3 2 60
특정내역기재란
발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역
2 0020 JS002 99
(예시2) 퇴장방지의약품인 트리티코정을 1회 2정씩 1일 3회, 2일분의
원외처방전을 발행한 경우(사용장려비용: 5원)
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우
주) JS002 : ‘의약분업예외구분코드’임을 표시하는 특정내역 구분코드
“99” : 퇴장방지의약품의 사용장려비용 산정건을 표기하는 구분코드
코드 분류명
(예외구분코드)
단가 1회
투약량 일투 총투 금액
643702360 (99)트리티코정 5 2 3 2 60
▶ 서면으로 청구하는 경우
항 목 조제
구분
코드
구분
코드 분류명 단가 1회
투약량
일투 총투 금액
01 01 - 3 643702360 트리티코정 47 2 3 2 564
○ 약 국
(예시1) 퇴장방지의약품인 트리티코정을 1회 2정씩 1일 3회, 2일분을
처방조제한 경우(실구입가: 47원)
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우
※ 처방조제 투약시 퇴장방지의약품 사용장려비용은 산정불가
코드 분류명 조제
구분 단가 1회
투약량 일투 총투 금액
643702360 트리티코정 - 47 2 3 2 564
▶ 서면으로 청구하는 경우
※ 처방조제 투약시 퇴장방지의약품 사용장려비용은 산정불가
코드 분류명 조제
구분
단가 1회
투약량
일투 총투 금액
643702360 트리티코정 - 52 2 3 2 624
항 목 조제
구분
코드
구분 코드 분류명 단가 1회
투약량 일투 총투 금액
01 01 - 3 643702360 트리티코정 52 2 3 2 624
(예시2) 예외지역에서 퇴장방지의약품인 트리티코정을 1회 2정씩 1일 3회,
2일분을 직접조제 투약한 경우(실구입가: 47원, 사용장려비용: 5원)
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우
▶ 서면으로 청구하는 경우
466 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
항 목 세 부 작 성 요 령
4) 전혈 및
혈액성분
제제
□ 상대가치점수표 “제16장 전혈 및 혈액성분제제료”의 경우는 “4항 99목
기타”란에 기재하며, 수혈에 적용된 검사와 혈액 및 혈액성분제제
주사료의 경우에도 “99목 기타”란에 기재한다.
※ 서면으로 청구하는 경우 : “4.주사료⑥수혈”란에 기재
5) 마취료
항 목 코드
구분 코드 단가 일투 총투 금액
05 01 1 L1211 87,890 1 1 87,890
05 01 1 L1221 12,140 3 1 36,420
05 01 3 644900401 42,500 0.21 1 8,925
05 01 3 655400661 1,044 1 1 1,044
05 01 3 699900020 10 31.5 1 315
05 01 3 644912121 1,532 1 1 1,532
05 01 3 699917050 480 7 1 3,360
05 01 8 L9021001 3,400 2 1 6,800
구 분 (Ⅰ) (Ⅱ) 코드 분류명 단가 일투 총투 금액
5.마
취
료
①
1회
21,716원 113,390원 L1211
L1221
644900401
655400661
699900020
644912121
699917050
L9021001
마취관리기본
(1시간기준)
마취유지
(15분증가마다)
게로란액
석시콜린주 200mg
산소 10L
펜토탈소디움주
아산화질소
탄산가스흡수제
87,890
12,140
42,500
1,044
10
1,532
480
3,400
1
3
0.21
1
31.5
1
7
2
1
1
1
1
1
1
1
1
87,890
36,420
8,925
1,044
315
1,532
3,360
6,800
□ 상대가치점수표 제6장 제1절 마취료 중 “바-2(마취)”를 실시할 경우에는
마취관리기본[1시간 기준]으로 산정하며, 1시간을 초과하여 마취관리를
지속시킨 경우에 매 15분 증가할 때 마다 마취유지료를 산정한다. 이때,
요양급여에 소요된 약제 및 재료에 대한 비용은 “약제 및 치료재료의 비용에
대한 결정기준”에 따라 기재한다.
(예시) 병원급에서 전신마취를 1시간 40분 실시한 경우
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우
주1) 단가는 상한금액내에서 실제 구입한 금액을 기재
주2) 마취약․재료 중 산소, 엔플루란, 할로탄, 이소플루란, 석시닐콜린, 판크로니움,
아산화질소 등 약제는 코드구분을 “3”으로 기재하고, 탄산가스 흡수제
(소다라임 등), 에테르 등 치료재료는 코드구분을 “8”로 기재
주3) 외래에서 마취시 사용한 약제는 ‘특정내역기재란’에 해당 예외구분코드
(55)를 기재
▶ 서면으로 청구하는 경우
명
세
서
명세서 ▞ 467
항 목 세 부 작 성 요 령
주1) 단가는 상한금액내에서 실제 구입한 금액을 기재
주2) 외래에서 마취시 사용한 약제는 예외구분코드란에 “55”를 기재
☞ 마취중 감시료 청구방법
상대가치점수표 제6장 제1절 마취료중 바-3(마취중 감시료)는 마취(바-2)
중 감시를 실시한 경우에 산정하되, “5항 01목 마취”란에 기재한다.
※ 서면으로 청구하는 경우 : “5.마취료” 란의 (Ⅱ)란에 기재
6) 조혈모
세포이식료
항 목
코드
구분
코드 단가 일투 총투 금액
08
08
08
08
08
01
01
01
01
01
1
1
1
1
1
X5062
X5114
X5020
X5120
X5132
832,890
910,130
1,022,430
58,110
126,200
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
832,890
910,130
1,022,430
58,110
126,200
구 분 (Ⅰ) (Ⅱ) 코 드 분 류 단 가
8.처
치
및
수
술
료
① 처치 및 수술 1종
③ 캐스트 회
1,004,050원
원
1,972,910원 X5062
X5114
X5020
X5120
X5132
조혈모세포의
수집_골수,자가
생체외처리_종양
세포 제거
이식준비_냉동처리
및 보관
냉동된조혈모세
포의 해동
조혈모세포의
주입_골수자가
832,890
910,130
1,022,430
58,110
126,200
□ 조혈모세포의 수집, 생체외처리, 이식준비 및 주입료는 “8항 01목 처치
및 수술료”란에 기재한다.
※ 서면으로 청구하는 경우 : “8. 처치및수술”란에 기재하되, 냉동
처리료 및 보관료(X5020)는 (Ⅰ)란에 기재
(예시) 병원급에서 자가골수 조혈모세포이식을 한 경우
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우
▶ 서면으로 청구하는 경우
7) 검사료 □ 검체검사위탁의 경우 “9항 02목 위탁검사”란에 기재하되, 검체검사를
의뢰한 요양기관에서 청구한다.
□ ｢단가｣는 해당 검체검사(분류코드)의 상대가치점수에 검사기관(수탁기관)
유형별 점수당 단가를 적용하고, 위탁검사료와 위탁검사관리료를 합한
1.1을 일투에 적용한다.
○ ｢검체검사 위탁에 관한 기준｣에 따라 수탁기관이 요양기관인
경우는 해당 요양기관의 종별에 해당하는 점수당단가를 적용
468 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
항 목 세 부 작 성 요 령
※ 단, 같은 고시 제3조제1항제2호 중 의과대학 기초의학교실․진단
검사의학교실 및 제3호의 기타 장관이 인정하는 기관은 의원의
점수당단가를 적용하고, 제3조제1항제2호 중 치과대학 구강병리학
교실은 치과의원의 점수당단가를 적용
줄 항 목 코드구분 코드 단가 일투 총투 금액
0010 09 02 1 C3300 9,750 1.1 1 10,725
특정내역기재란
발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역
2 0010 JS005 11380001/20170719
구 분 (I) (II) 코드 분류 단가 일투 총투 금액
9.검
사
료
① 자체검사 종
② 위탁검사관리
③ 위탁검사 1 종
원
975원
9,750원
원 C3300 Free
T3
9,750 1 1 9,750
특정
내역
C3300 Free T3 , L, 11380001,
2017.7.19
□ 특정내역기재란에 발생단위구분, 해당 줄번호, 해당 특정내역 구분
코드(JS005)를 입력하고, 기재형식에 따라 [검사기관(수탁기관)기호/검사
의뢰일]을 기재한다.
(예시) 병원급 요양기관에서 의원급 검사기관(수탁기관)에 의뢰한 경우
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우
▶ 서면으로 청구하는 경우
※ 특정내역란에 “해당 진료항목”과 “L”, “검사기관(수탁기관)기호”,
“검사의뢰일”을 기재하며, 요양급여비용 명세서 “9. 검사료③위탁
검사”란에는 해당 검사 항목의 소정검사료와 별도 산정가능한
재료대를 합산하여 기재
8) 영상진단
및 방사선
치료료
□ 영상진단(핵의학영상진단 및 골밀도검사 포함) 및 방사선치료료의
해당란(분류, 횟수란 등)에는 촬영부위, 촬영매수, 재료대 등을 다음과
같이 기재한다.
가) 단순영상
진단
코드 분류명 단가 일투 총투 금액
G2102
K2053003
흉부 단순영상진단 2매
방사선필름 14″×17″
6,750
1,650
1
2
1
1
6,750
3,300
(예시) 의원급 단순영상진단(흉부 2매)의 경우
명
세
서
명세서 ▞ 469
항 목 세 부 작 성 요 령
나) 위장조영
특수영상
진단
코드 분류명 단가 일투 총투 금액
HA010
K2056001
K2058001
650101350
650100021
650100531
위장조영
방사선필름 10"×12"
방사선필름 8"×10"
탑발포지과립
가소콜액
솔로탑액
33,620
825
550
418
25
20
1
4
4
1
10
200
1
1
1
1
1
1
33,620
3,300
2,200
418
250
4,000
(예시) 병원급 위장조영특수영상진단 8매의 경우
다) CT영상
진단
(예시) 병원급에서 조영제 사용 “복부 CT”를 상근하는 영상의학과
전문의가 판독하고, 판독소견서를 작성․비치한 경우
▸HA465006
조영제사용 복부CT(HA465)×[100%＋10%(영상의학과전문의판독)]
= [1,405.18(조영제사용 복부CT)×(1＋0.1)]= 1,545.70(소수셋째짜리 4사5입)×72.3원
= 111,750원(10원미만 4사5입)
라) 방사성
동위원소
사용시
줄번호 항 목 코드
구분 코드 단가 일투 총투 금액
0022 10 1 3 656900510 2,700 20 1 54,000
0023 10 1 3 656900871 14,540 1 1 14,540
특정내역기재란
발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역
2
2
0022
0023
JS002
JS002
45
45
□ 심근스캔(다-308-가)에 99m TcO4 20mci (Generator를 사용한 경우)와
Pyrophosphate 1vial을 사용한 경우
- 구입가 : 99m TcO4 1mci 2,600원(상한금액 2,700원)
Pyrophosphate 1vial 14,540원(상한금액 14,546원)
☞ Generator를 이용한 99m TcO4를 사용한 경우에는 요양기관이 실제
구입한 금액을 불문하고 "약제 급여 목록 및 급여 상한금액표"에
등재된 상한금액(1,945원/mci)으로 기재
(예시)
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우
주) 방사성동위원소는 코드구분을 “3”으로 기재
분류
(예외구분코드)
단가 일투 총투 금액
(45)울트라테크네카우제너레이터 2,700 20 1 54,000
(45)테크네피로인산키트주사 14,540 1 1 14,540
▶ 서면으로 청구하는 경우
※ 예외구분코드“45”: 의약분업 예외 의약품을 표기하는 구분자임
470 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
항 목 세 부 작 성 요 령
줄번호 항 목
코드
구분
코드 단가 일투 총투 금액
0022 10 1 3 666900080 2,600 20 1 52,000
0023 10 1 3 656900871 14,540 1 1 14,540
특정내역기재란
발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역
2
2
0022
0023
JS002
JS002
45
45
분류
(예외구분코드)
단가 일투 총투 금액
(45)싱코르과테크네튬산나트륨10주 2,600 20 1 52,000
(45)테크네피로인산키트주사 14,540 1 1 14,540
□ 심근스캔(다-308-가)에 99m TcO4 20mci(Generator가 아닌 경우)와
Pyrophosphate 1vial을 사용한 경우
- 구입가: 99m TcO4 1mci 2,600원(상한금액 2,700원)
Pyrophosphate 1vial 14,540원(상한금액 14,546원)
☞ Generator가 아닌 99m TcO4를 사용한 경우에는 "약제 급여 목록
및 급여 상한금액표"에 등재된 상한금액 범위내에서 요양기관이
실제 구입한 금액으로 기재
(예시)
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우
주) 방사성동위원소는 코드구분을 “3”으로 기재
▶ 서면으로 청구하는 경우
※ 예외구분코드 “45”: 의약분업 예외 의약품을 표기하는 구분자임
9) 보훈 등
100분의100
본인부담
및 비급여
□ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분과 보훈병원의 국비일반
대상자 진료분 및 국비보험(급여) 대상자 2차 명세서(보훈병원 의료
수가기준을 적용한 진료내역)인 경우에 기재한다. 단, 보훈병원의
비급여항은 건강보험기준과 달리 적용하는 행위료 및 재료대를 기재한다.
□ 의약품, 치료재료, 진료행위에 따라 각 목별로 구분하여 기재하며,
의약품·치료재료가 아닌 경우 및 정맥내유지침 등 상대가치점수표에
따른 산정항목은 ‘03목 진료행위’에 기재한다.
※ ‘목’ 구분 : 01(의약품), 02(치료재료), 03(진료행위)
명
세
서
명세서 ▞ 471
항 목 세 부 작 성 요 령
10) 기 타
가) 준용항목 □ 준용항목이 요양기관 종별가산율이 적용되는 항목인 경우에는 해당
진료수가 코드별로 ‘일투’에 “종별가산율”을 적용한다.
(예시) 병원급 요양기관에서 나603(F6030) 철조법을 준용하여 부비동염에
STI(Sinus Trans Iluminator) 장비를 이용한 검사를 실시한 경우
코드 분류 단가 일투 총투 금액
JJJJJJ 부비동염에 STI 장비를 이용한 검사 4,690 1.2 1 5,628
특정내역 나603 철조법(F6030) (100%)에 준용함
줄 항 코드구분 코 드 분류명 단가 일투 총투 금액
0022 9 2 JJJJJJ 4,690 1.2 1 5,628
특정내역기재란
발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역
2 0022 JS009
부비동염에 STI 장비를 이용한
검사, 나603 철조법(F6030)×100%
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우
주) 1. JS009 : ‘준용항목’임을 표시하는 특정내역 구분코드
2. 부비동염에 STI 장비를 이용한 검사, 나603×100% : 진료행위명 및 산출식
▶ 서면으로 청구하는 경우
나) 시설,
장비 등
공동이용시
□ 시설 등 공동이용을 의뢰한 요양기관에서 청구한다.
□ ｢단가｣는 공동이용하여 진료한 해당 진료수가(분류코드)의 상대가치
점수에 시설, 장비 등을 제공한 요양기관의 유형별 점수당 단가를 적용
하고, 공동이용 요양기관(시설, 장비 등 제공기관)의 요양기관 종별
가산율을 일투에 적용한다.
□ 특정내역기재란에 발생단위구분, 해당 줄번호, 해당 특정내역 구분코드
(JS006)를 입력하고, 기재형식에 따라 [실시기관(시설, 장비 등제공기관)
요양기관기호/진료의뢰일]을 기재한다.
※ 서면으로 청구하는 경우 : 특정내역란에 “해당 진료항목”과 "K",
“실시기관(시설, 장비 등 제공기관) 요양기관기호”, “진료의뢰일”을 기재
472 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
항 목 세 부 작 성 요 령
구 분 줄 항 코드구분 코드 단가 일투 총투 금액
① 병원급
요양기관의
시설, 장비
등을 공동
이용한 경우
0022 10 1 HC341 31,860 1.2 1 38,232
특정내역기재란
발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역
2 0022 JS006 11200020/20170723
(예시) A의원에서 타 요양기관 장비를 공동 이용하여 골밀도검사를
실시한 경우
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우
구 분 코드 분류 단가 일투 총투 금액
① 병원급
요양기관에 공동
이용한 경우
HC341 골밀도검사 31,860 1.2 1 38,232
특정
내역
HC341 골밀도검사, K, 11200020, 2017.7.23
② 의원급
요양기관에 공동
이용한 경우
HC341 골밀도검사 34,810 1.15 1 40,032
특정
내역
HC341 골밀도검사, K, 11300020, 2017.7.23
구 분 줄 항 코드구분 코드 단가 일투 총투 금액
② 의원급
요양기관의
시설, 장비
등을 공동
이용한 경우
0022 10 1 HC341 34,810 1.15 1 40032
특정내역기재란
발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역
2 0022 JS006 11300020/20170723
주) JS006 : ‘시설등 공동이용’임을 표시하는 특정내역 구분코드
▶ 서면으로 청구하는 경우
다) 개방병원
진료시
□ 참여의의 참여없이 개방병원에 검사 등만 의뢰하여 진료한 경우
○ 개방병원에 진료를 의뢰한 참여병․의원에서 청구한다.
○ ｢단가｣는 개방병원에서 진료한 해당 진료수가(분류코드)의 상대
가치점수에 개방병원의 점수당 단가를 적용하고, 개방병원의 요양기관
종별가산율을 일투에 적용한다.
○ 특정내역기재란에 발생단위구분, 해당 줄번호, 해당 특정내역 구분
코드(JS007)를 입력하고, 기재형식에 따라 [실시기관(개방병원) 요양
기관기호/진료의뢰일]을 기재한다.
※ 서면으로 청구하는 경우 : 특정내역란에 “해당 진료항목”과 “P",
“실시기관(개방병원) 요양기관기호”, “진료의뢰일”을 기재
명
세
서
명세서 ▞ 473
항 목 세 부 작 성 요 령
□ 참여의가 개방병원에서 입원, 외래 수술 등을 진료한 경우
○ 개방병원에서 청구한다.
○ 단가 는 개방병원 단가를 적용하고, 개방병원 종별가산율은
요양급여비용총액 1 산출시 일괄 적용한다.
○ 특정내역기재란에 발생단위구분, 해당 특정내역 구분코드(MT003)를
입력하고, 기재형식에 따라 [의뢰한 요양기관(참여병․의원)기호/진료
형태]를 기재한다.
※ 서면으로 청구하는 경우 : 명세서상단 ‘상해외인’란에 “P"를 기재
하고, 특정내역란에 의뢰한 요양기관(참여병․의원)기호 및
진료형태(입원, 외래)를 기재
줄 항 코드구분 코드 단가 일투 총투 금액
0022 S 1 HA435 78,900 1.3 1 102,570
0023 S 8 K2021004 2,300 1 1 2,300
특정내역기재란
발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역
2
2
0022
0023
JS007
JS007
11100010/20170801
11100010/20170801
코드 분류 단가 일투 총투 금액
HA435
일반전산화단층영상진단-복부
(골반포함)-조영제를 사용하지
않는 경우-기타의 경우
78,900 1.3 1 102,570
K2021004 레이저필름(내자)14*17 2,300 1 1 2,300
특정
내역
- HA435 일반전산화단층영상진단-복부(골반포함)-조영제를
사용하지 않는 경우-기타의 경우, P, 11100010, 2017.8.1
- K2021004, 레이저필름(내자)14*17, P, 11100010, 2017.8.1
(예시1) 참여의의 참여없이 개방병원에 CT 촬영을 의뢰․실시한 경우
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우
주) JS007 : ‘개방병원 의뢰진료’임을 표시하는 특정내역 구분코드
▶ 서면으로 청구하는 경우
특정내역기재란
발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역
1 MT003 11300020/1
(예시2) 참여의가 개방병원에서 외래수술 등을 실시한 경우
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우
주) MT003 : ‘개방병원진료 의뢰기관기호’임을 표시하는 특정내역 구분코드
474 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
항 목 세 부 작 성 요 령
상 병 명 분류
기호
수술 진료
과목
상해
외인
특정
기호
당월요양
개시일
당월요양일수
(원내투약일수포함)
진료
결과
. P 일
특정
내역
의뢰한 요양기관(참여병․의원)기호 및 진료형태, 11300020, 입원
▶ 서면으로 청구하는 경우
※ ｢상해외인｣코드(V,W,X,Y)와 ｢개방병원｣진료구분자(P)가 중복되는 경우 ｢상해외인｣코드를 우선하여 기재
라) 타 요양기관
진료의뢰시
줄 항 코드구분 코드 단가 일투 총투 금액
0022 10 1 G2102 6,550 1.3 1 8,515
0023 10 8 K2053003 1,650 2 1 3,300
특정내역기재란
발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역
2
2
0022
0023
JS008
JS008
11100010/20170801
11100010/20170801
□ 타 요양기관에 진료를 의뢰한 요양기관에서 청구한다.
□ ｢단가｣는 진료를 의뢰한 해당 진료수가(분류코드)의 상대가치점수에
의뢰받아 진료를 실시한 기관의 유형별 점수당 단가를 적용하고, 의뢰
받아 진료를 실시한 기관의 요양기관 종별가산율을 일투에 적용한다.
□ 특정내역기재란에 발생단위구분, 해당 줄번호, 해당 특정내역 구분코드
(JS008)를 입력하고, 기재형식에 따라 [의뢰받아 진료를 실시한 요양
기관기호/진료의뢰일]을 기재한다.
※ 서면으로 청구하는 경우 : 특정내역란에 “해당 진료항목”과 “T”,
“의뢰받아 진료를 실시한 요양기관기호”, “진료의뢰일”을 기재
□ 요양급여비용 본인일부부담금
진료를 의뢰한 요양기관의 진료형태(입원/외래)에 따른 본인부담률을
적용한다.
※ 외래진료 중 타 요양기관에 진료의뢰 한 경우에는 의뢰받아 진료를
실시한 요양기관에서도 해당 요양급여비용을 청구할 수 있다. 이 경우
의뢰받아 진료를 실시한 요양기관의 ｢단가｣적용, 요양기관 종별가산율은
요양급여비용총액 1 산출시 일괄 적용 및 외래 본인부담률을 적용한다.
(예시) 단순영상진단(흉부 2매)을 상급종합병원에 의뢰한 경우
(의뢰한 요양기관에서 청구하는 경우)
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우
주) JS008 : ‘위탁진료’임을 표시하는 특정내역 구분코드
명
세
서
명세서 ▞ 475
항 목 세 부 작 성 요 령
코드 분 류 단가 일투 총투 금액
G2102 흉부(직접) 2매 6,550 1.3 1 8,515
K2053003 방사선필름(내자) 14*17 1,650 2 1 3,300
특정
내역 G2102 흉부(직접) 2매, T, 11100010, 2017.8.1
▶ 서면으로 청구하는 경우
※ 특정내역란에 “해당 진료항목”과 “T”, “의뢰받아 진료를 실시한 요양기관기호”,
“진료의뢰일”을 기재
476 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
항 목 세 부 작 성 요 령
1) 상병명 □ 통계청 고시 ｢한국표준질병․사인분류｣에 따라 분류기호를 주상병,
부상병, 배제된 상병 순으로 기재하되, 주상병은 반드시 첫 번째 자리
(제1단)에만 기재하고, 부상병, 배제된 상병은 각각 2개 이상인 경우
중요도 순으로 각각 기재한다. ‘상병분류구분’란에 주상병은 ‘1’,
부상병은 ‘2’, 배제된 상병은 ‘3’을 함께 기재하며, “작성요령”의 “(붙임4)
치식구분 기재요령”에 따라 상병의 부위(치식)를 표시한다.
2) 검사, 마취,
처치 및
수술
□ 외래의 경우 처치 및 수술은 내역에 따른 행위별 구분란에 그 단위금액
및 실시치아수 또는 실시횟수를 기재하고, 분류란에도 실시부위(치식),
코드(분류명), 실시치아수 또는 실시횟수 및 금액을 기재한다.
(예시)
구 분
기본
진료
약제,
특정
재료
(Ⅰ)
진료
행위
(Ⅱ)
코 드 분 류 단 가
1일투
여량
또는
실시
횟수
8.
처치
및수술료
보 통
×
복 조
×
즉 처
8,320×1
지각과민
× 원 8,320원 5 U0060 8,320 1
즉일충전처치
치수절단
×
즉발근충
×
×
근관와동
×
근관성형
× 원 원
7-4 U1010 16,440 1
치주소파술
발 수
×
근 세 척
×
근 충
×
근관확대
× 원 원
6 U4413 7,570 1
발치수술(구치)
치면세마
×
치근활택술
×
후 처 치
×
×
×
×
내소염
×
×
×
×
원 원
5 U0131 2,790
25,010
1
0.01
아말감충전1면
L7230130
BESTALOY
치석제거
×
치주소파
16,440×1
치은박리
×
×
치은절제
× 원 16,440원
(파우터)
치주처치
×
×
교합조정
×
러 버 댐
×
응급근관
× 원 원
충전물연마
×
신부착
×
보철물
제거
×
×
치아진정
×
원 원
발 유
치 ×
전
×
구
7,570×1
난
×
매
×
×
×
원 7,570원
충아 1면 2,790 × 1복 1면 × 와 1면 ×
말 2면. × 합 2면 × 동 2면 ×
감 3면. × 레 3면 × 형 3면 ×
전 4면. × 진 4면 × 성 4면 ×
250원 2,790원
기 타 원 원
나. 치 과 명 세 서
명
세
서
명세서 ▞ 477
항 목 세 부 작 성 요 령
주1) 분류란에 실시부위(치식) 기재시 F.D.I 2단위법(예시∶45, 17—14, 46, 45)에 따라
기재하여도 됨
주2) 치과치료재료 청구시 상한금액 범위내에서 실구입가로 산정
□ 입원의 경우에는 실시한 처치 및 수술의 코드(분류명), 실시부위(치식),
실시횟수 및 금액을 분류내역란에 기재하고, 실시종목수와 합계한 금
액을 구분란과 진료행위(Ⅱ)란에 기재한다.
□ 검사, 마취의 경우에도 “작성요령”의 “(붙임4) 치식구분 기재요령”에 따라
해당 부위(치식)를 표시한다.
□ 요양급여비용 명세서 “구분”란에 명시되어 있지 아니한 항목은 “기타”란에
기재하고, “분류”란에 그 내역을 상세히 기재한다. (서면만 해당)
3) 치료재료
분류명 품 명
기준
사용량
코 드 구입금액
(원)
상한금액
(원)
글래스아이오노머 FUJI II(1-1 pack) 32회 L7250161 46,770 46,770
항 목 코드
구분 코 드 단 가 일투 총투 금액(원)
08 01 8 L7250161 46,770 0.03 1 1,403
□ ｢치료재료 급여․비급여 목록 및 급여상한금액표｣에 따라 치료재료
에 산정하는 단가는 등재된 상한금액 범위내에서 실구입가로 산정하
되, “사용량”은 실사용량을 불문하고 상기 기준에서 정한 “사용기준
량”으로 산정한다.
※ 근관충전용실러, 임시충전제, 근관충전제 등 행위료에 포함되어 별
도 산정이 불가한 치료재료는 산정하지 아니함
□ 작성요령
A. 글래스아이오노머(화학중합) 경우 1일 투여량 및 금액 산정방법
☞ FUJI II(1-1 pack)를 치아 1회에 사용하였을 경우 1일투여량 및 금액
- 기준사용량이 32회이므로 1일 투여량은 1회 ÷ 32회 = 0.03
금액은 46,770원 × 0.03 = 1,403원
(예시)
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우
주1) “단가”란은 상한금액의 범위내에서 실제 구입한 금액을 기재
주2) “일투”는 소수점 이하 셋째자리에서 4사5입하여 소수점 이하 둘째
자리까지 기재
주3) 치료재료 코드구분은 “8”을 기재
478 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
항 목 세 부 작 성 요 령
코드 분 류 단 가 일투 총투 금액(원)
L7250161 FUJI II(1-1 pack) 46,770 0.03 1 1,403
분류명 품 명 기준
사용량 코 드 구입금액
(원)
상한금액
(원)
아말감 BESTALOY(파우더) 360면 L7230130 125,050 125,050
항 목 코드구분 코 드 단 가 일투 총투 금액(원)
08 01 8 L7230130 25,010 0.01 1 250
▶ 서면으로 청구하는 경우
주1) “단가”란은 상한금액의 범위내에서 실제구입한 금액을 기재
주2) “일투”는 소수점 이하 셋째자리에서 4사5입하여 소수점 이하 둘째
자리까지 기재
B. 아말감의 경우 1일 투여량 및 금액 산정방법
○ 아말감 BESTALOY(파우더)(5온스, 기준사용량 360면, 120,270원)
1면을 사용한 경우 ⇒ 단가와 기준사용량을 1/5로 분할 산정
단가
(1/5)
기준사용량
(1/5)
⇒
1일 투여량
×
총 투여일수
25,010원
1면÷72면 0.01 1
2면÷72면 0.03 1
3면÷72면 0.04 1
4면÷72면 0.06 1
※아말감 포장단위가 5oz(155.5G 또는 150G)인 파우더, 타블렛, 팩이 해당됨
☞ 1면 청구금액은 25,010 × 0.01 = 250원
(예시) 아래의 치과 치료재료를 1면 사용한 경우
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우
주1) “단가”란은 상한금액의 범위내에서 실제 구입한 금액을 기재
(단, 아말감 단가는 1oz당(1/5 또는 1/10분할)으로 기재)
주2) “일투”는 소수점 이하 셋째자리에서 4사5입하여 소수점 이하 둘째
자리까지 기재
주3) 치료재료 코드구분은 “8”을 기재
명
세
서
명세서 ▞ 479
항 목 세 부 작 성 요 령
코드 분 류 단 가 일투 총투 금액(원)
L7230130 BESTALOY(파우더) 25,010 0.01 1 250
▶ 서면으로 청구하는 경우
주1) “단가”란은 상한금액의 범위내에서 실제 구입한 금액을 기재
(단, 아말감 단가는 1oz당(1/5 또는 1/10분할)으로 기재)
주2) “일투”는 소수점 이하 셋째자리에서 4사5입하여 소수점 이하 둘째
자리까지 기재
4) 치과처치
및
수술약어표
약 어 원 어 약 어 원 어
보통 보통처치 치주처치 치주치료후처치
복조 치수복조 러버댐 러버댐장착
즉처 즉일충전처치 응급근관 응급근관처치
지각과민 지각과민처치 보철물제거 치관수복물또는보철물의 제거
즉발근충 당일발수․근충 치아진정 치아진정처치
근관와동 근관와동형성 발치 유 유치
근세척 근관세척 전 전치
근충 근관충전 구 구치
치은박리 치은박리소파술 난 난발치
내소염 구강내소염수술 매 매복치
후처치 수술후처치
5) 기 타 □ 본인부담상한제 적용 명세서 분철방법
○ 등록 치과임플란트 진료와 타 진료 분리 및 본인부담상한제 적용여부
- 등록 치과임플란트 진료 및 타 진료(등록 틀니 등) 명세서 분리청구
- 등록 치과임플란트 진료 명세서는 본인부담상한제 미적용에 따라 본인
부담상한액초과금 기재하지 않음
□ 그 외 기타사항은 의과명세서 작성요령과 동일하게 작성한다.
480 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
항 목 세 부 작 성 요 령
1) 단가 □ 기준처방(임의처방)별 1일당 약가 또는 “한약제제 급여목록 및 상한
금액표”상의 단위가격을 기재하되, 기준처방(임의처방)별 1일당 약가는
원미만을 4사5입하여 금액을 정확히 기재한다.
□ 단미엑스산제(분할투여한 처방)인 경우 1일투여량 란에 1일 총투여량
(소수점 이하 셋째자리에서 4사5입)을 기재하며, 총투여일수 란에는
실 투여일수를 기재한다.
□ 금액은 기준처방(임의처방)별 1일당 약가 또는 “한약제제 급여목록 및
상한금액표” 단위가격에 1일 투여량 및 총투여일수를 곱하여 금액란에
기재한다.
2) 협의진찰료
항 목 코드구분 코드 단가 일투 총투 금액(원)
01 99 A 11900 5,370 1 1 5,370
구 분 (Ⅰ) (Ⅱ) 코 드 분 류 단가 일투 총투 금액
1.진찰료 ① 초진 11900 협의진찰료 5,370 1 1 5,370
② 재진
③ 기타 5,370
□ 양․한방 협진체계로 양방요양기관에 입원중인 환자를 한방의사가 진료
하는 경우 협의진찰료는 “1항 99목 기타”란에 기재한다.
※ 서면으로 청구하는 경우: “1. 진찰료 ③기타”란의 기본진료․약제(I)란
에 기재
(예시)
▶ 정보통신망 및 전산매체로 청구하는 경우
▶ 서면으로 청구하는 경우
3) 가정간호
기본방문료
□ 진료담당 한의사의 진단과 처방에 따라 가정간호사가 환자의 자택을
방문하여 가정간호를 시행한 경우에 산정하며, “1항 99목 기타”란에
기재한다.
※ 서면으로 청구하는 경우: “1. 진찰료-④가정간호기본방문료”란의
기본진료․약제(Ⅰ)란에 기재
□ 가정간호기본방문료를 산정할 경우에는 외래명세서에 작성하되,
‘특정내역기재란’에 특정기호 “V008(또는 V194, V231, V251, V274)”을
반드시 기재한다.
※ 서면으로 청구하는 경우 : 명세서 상단 “특정기호”란에 기재
다. 한 방 명 세 서
명
세
서
명세서 ▞ 481
항 목 세 부 작 성 요 령
항 목
코드
구분 코드 단가 일투 총투 금액
01 99 A 13500 45,090 1 1 45,090
특정내역기재란
발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역
1 MT002 V008
구 분 (Ⅰ) (Ⅱ) 코드 분류 단가 일투 총투 금액
1. 진
찰
료
①초진 회
②재진 회
③기타 원
④가정간호
기본방문료
45,090원 13500 가정간호
기본방문료
45,090 1 1 45,090
(예시)
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우
주) MT002 : ‘특정기호’를 표시하는 특정내역 구분코드
▶ 서면으로 청구하는 경우
4) 식대
항 목 코드
구분 코드 단가 일투 총투 금액
02
02
04
11
A
A
62300
70010
4,290
550
3
3
1
1
12,870
1,650
구 분 (Ⅰ) (Ⅱ) 코 드 분 류 단가 일투 총투 금액
2.. 입
원
료
④기본식대 12,870원 62300 일반식 4,290 3 1 12,870
⑤가산식대 1,650원 70010 일반식 가산
(영양사)
500 3 1 1,650
□ 입원환자에게 식사를 제공하는 경우 식사종류(기본식사, 식사가산)에
따라 “2항 04목(기본식대), 11목(가산식대)”란에 각각 기재한다.
※ 서면으로 청구하는 경우: “2.입원료 등-④기본식대, ⑤가산식대”
란의 (Ⅰ)란에 기재
(예시)
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우
▶ 서면으로 청구하는 경우
482 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
항 목 세 부 작 성 요 령
5) 투약료
가) 임의처방
구분 임의처방 사용단미제
코드
C####0000
(####은 임의처방의 고유번호로서 동일
명세서 내에서 서로 다른 처방내역에
대한 코드가 중복되지 않도록 부여)
단미제 해당코드
단가
임의처방단가
(사용 단미제의 금액 SUM)
코드별 단가
일투 1(연령별 체감내용은 소수로 표현) 1일 총투여량
총투 약제 총 투여일수 1
금액 단가＊일투＊총투 단가＊일투
준용명 임의처방명 (특정내역란에 기재) 기재않음
가감 등
구분
H#########
(#########의 자리에는 임의처방의 한약제제 코드와 동일한 9자리)
비고 요양급여비용총액 1에 산입
요양급여비용총액 1에는
관련 없음
□ 정보통신망 및 전산매체 청구시
(기재요령)
(예시)
줄
코드
구분
코 드 분 류 단 가
1일
투여량
총
투여일수
금 액
가감 등
구 분
0001 C C00010000 강독작감탕 557 1 3 1,671 HC00010000
0002 C 683500070 감초엑스산 60 2 1 120 HC00010000
0003 C 661200080 강활엑스산 109 2 1 218 HC00010000
0004 C 661200210 독활엑스산 59 2 1 118 HC00010000
0005 C 683500420 작약엑스산 67 1.5 1 101 HC00010000
특정내역기재란
발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역
2 0001 JS009 강독작감탕
주1) JS009 : ‘준용명(임의처방명)’임을 표시하는 특정내역 구분코드
주2) 단가 : ‘한약제제 급여목록 및 상한금액표’ 상의 단미제 중 단위 가격
1.00g인 제품 기준
□ 서면 청구시
○ 임의처방 1일 약가에 1일 투여량 및 총 투여일수를 곱한 후 원미만은
4사5입한다.
명
세
서
명세서 ▞ 483
항 목 세 부 작 성 요 령
분 류 단 가 1일투여량 총투여일수 금 액
강독작감탕 557 1 3 1,671
감초엑스산 60 2 - 120
강활엑스산 109 2 - 218
독활엑스산 59 2 - 118
작약엑스산 67 1.5 - 101주)
계 4종 7.5g - 557
(예시)
주) 한의사의 임의처방인 강독작감탕을 투여 시 작약엑스산의 1일투여 금액은
100.5원이나 원미만은 4사5입하여 101원으로하고 1일약가 557원으로
총 3일 투여시 557×1×3 = 1,671원으로 산정
분 류 단 가 1일투여량 총투여일수 금 액
가전평위산 2,415 0.5 3 3,623주2)
창 출 63 8 - 504
산 사 육 52 8 - 416
후 박 97 8 - 776
진 피 38 6 - 228
맥 아 40 4 - 160
신 곡 42 3.6 - 151주1)
감 초 60 3 - 180
계 7종 40.6g - 2,415
○ 임의처방을 만6세 소아에게 투여 시 처방별 1일 약가에 1일 투여량 및
총 투여일수를 곱한 후 원미만은 4사5입한다.
(예시)
주1) 만6세 소아에게 한의사의 임의처방인 가전평위산을 투여 시 신곡
엑스산의 1일투여 금액은 151.2원이나 원미만은 4사5입하여 151원으로
하고 1일약가 2,415원으로 기재
주2) 총 3일 투여 시 2,415(1일 약가)×0.5×3 = 3,622.5원이나 원미만은 4사5입
하여 3,623원으로 산정
나) 기준처방
또는
혼합엑스
산제
□ 기준처방별 1일약가에 1일투여량 및 총투여일수를 곱하여 산정한다.
① 성인
(예시 1) 오적산을 3일 투여한 경우(기준처방 가격표의 복용기준으로 투여 시)
코드구분 코드 분 류 단 가 1일투여량 총투여일수 금 액
C 655006390 오 적 산 1,444 1 3 4,332
484 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
항 목 세 부 작 성 요 령
(예시 2) 오적산을 3일 투여한 경우(기준처방 가격표의 복용기준의 1.5배로 투여 시)
코드구분 코드 분 류 단 가 1일투여량 총투여일수 금 액
C 655006390 오 적 산 1,444 1.5 3 6,498
(예시 3) 오적산을 3일 투여한 경우(기준처방 가격표의 복용기준의 2배로 투여 시)
코드구분 코드 분 류 단 가 1일투여량 총투여일수 금 액
C 655006390 오 적 산 1,444 2 3 8,664
② 소아
(예시 1) 오적산을 만1세이상 만7세미만 소아에게 복용기준으로 3일 투여한 경우
코드구분 코드 분 류 단 가 1일투여량 총투여일수 금 액
C 655006390 오 적 산 1,444 0.5 3 2,166
(예시 2) 오적산을 만1세이상 만7세미만 소아에게 복용기준 1.5배로 3일
투여한 경우
코드구분 코드 분 류 단 가 1일투여량 총투여일수 금 액
C 655006390 오 적 산 1,444 0.75 3 3,249
(예시 3) 오적산을 만1세이상 만7세미만 소아에게 복용기준 2배로 3일
투여한 경우
코드구분 코드 분 류 단 가 1일투여량 총투여일수 금 액
C 655006390 오 적 산 1,444 1 3 4,332
다) 기준처방에
가․감이
있는 경우
□ 기준처방약제에 가․감이 있는 경우에는 기준처방약제, 가미제 및
감미제를 모두 기재하며, 감미제에 해당되는 경우 금액란에는 “-”금액으로
기재한다.
또한, 기준처방, 단미엑스산제별로 가․감등 구분코드를 다음과 같이 기재
한다.
기준처방은 “B#########”, 감미제는 “S#########”, 가미제는 “A#########”의
코드를 기재하며, “#########”의 자리에는 기준처방의 한약제제 코드와
동일한 9자리를 기재한다.
명
세
서
명세서 ▞ 485
항 목 세 부 작 성 요 령
코드
구분 코드 분 류 단 가
1일
투여량
총투여
일수
금 액 가․감등
구 분
C 655006390 오적산 1,444 1 3 4,332 B655006390
C 661200050 가)갈근 42 8 3 1,008 A655006390
C 661200730 감)후박 97 1.6 3 -466 S655006390
분 류 단 가 1일투여량 총투여일수 금 액
오적산 1,444 1 3 4,332
가)갈근 42 8 3 1,008
감)후박 97 1.6 3 -466
계 4,874
코드
구분
코드 분 류 단 가
1일
투여량
총투여
일수
금 액 가․감등
구 분
C 655006390 오적산 1,444 2 3 8,664 B655006390
C 661200050 가)갈근 42 8 3 1,008 A655006390
C 661200730 감)후박 97 1.6 3 -466 S655006390
분 류 단 가 1일투여량 총투여일수 금 액
오적산 1,444 2 3 8,664
가)갈근 42 8 3 1,008
감)후박 97 1.6 3 -466
계 9,206
(예시 1) 오적산에 갈근엑스산 8g을 가(加)하고, 후박엑스산 1.6g을 감
(減)한 경우
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우
▶ 서면으로 청구하는 경우
(예시 2) 오적산에 갈근엑스산 8g을 가(加)하고, 후박엑스산 1.6g을 감
(減)한 경우 (기준처방 가격표의 복용기준의 2배 용량으로 투여
한 경우)
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우
▶ 서면으로 청구하는 경우
486 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
항 목 세 부 작 성 요 령
6) 고정용신축
성 붕 대 등
치료재료대
및
변증기술료
항 목 코드
구분 코 드 단가 일투 총투 금액
04
04
99
99
A
H
40400(변증기술료)
K7203036
(탄력붕대7.5*215cm)
2,750
386
1
1
1
1
2,750
386
구 분 (I) (II) 분 류 단가 일투 총투 금액
4.시술
및
처치료
①침술
40400 변증기술료
K7203036 탄력붕대
7.5*215cm
2,750
386
1
1
1
1
2,750
386
②구술
③부항술
④처치료
⑤기타 386 2,630
□ 변증기술료, 시술 및 처치시 사용된 치료재료대의 비용은 “4항 99목
기타”란에 기재한다.(치료재료대는 ‘약제 및 치료재료의 비용에 대한
결정기준’에 따라 상한금액범위내에서 요양기관에서 구입한 실구입가에
따른 실사용량으로 청구)
※ 서면으로 청구하는 경우 : 치료재료대는 “4.시술및처치료 ⑤기타”란의
기본진료약제(I)란에 기재하고, 변증기술료는 “4.시술및처치료
⑤기타”란의 진료행위(II)란에 기재한다.
(예시)
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우
※ 탄력붕대의 코드구분은 반드시 “H”로 기재하여야 하며, 코드는 ｢치료재료
급여․비급여목록 및 급여상한금액표｣에 등재된 코드로 청구하여야 함
▶ 서면으로 청구하는 경우
7) 한방
물리치료
항 목 코드
구분 코 드 단가 일투 총투 금액
04 99 A 40700(경피경근온열요법) 1,040 1 1 1,040
□ 한의사가 온냉경락요법을 실시하고 요양급여비용 청구시에는 “4항 99목
기타”란에 기재한다.
※ 서면으로 청구하는 경우: “4.시술및처치료 ⑤기타”란의 진료행위(II)
란에 기재
(예시)
▶ 정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우
명
세
서
명세서 ▞ 487
항 목 세 부 작 성 요 령
구 분 (I) (II) 분 류 단가 일투 총투 금액
4.시술
및
처치료
①침술
40700 경피경근온열요법 1,040 1 1 1,040
②구술
③부항술
④처치료
⑤기타 1,040
▶ 서면으로 청구하는 경우
8) 기 타 □ 그 외 기타사항은 의과와 동일한 방법으로 기재한다.
488 ▞ 요양급여비용 심사청구서 ․ 명세서 세부작성요령
항 목 세 부 작 성 요 령
1) 특정기호 □ 만성신부전증환자 등 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ 및
장기이식(신장, 간, 췌장 등)환자 등 ｢장기등 이식에 관한 법률｣등에
해당되는 경우 “작성요령 (별표 6) 특정기호코드”의 해당 코드를 “특정
내역기재란”에 반드시 기재한다.
※ 서면으로 청구하는 경우 : 명세서 상단 “특정기호”란에 기재
2) 투약일수 □ 총 투약일수를 기재하되, 포장단위용량을 1일 투여량에 반영하는
점안액 등의 경우에는 처방전의 ‘조제시 참고사항’란의 실 투약일수를
반영하여 기재한다.
3) 약품명 □ “약제 급여 목록 및 급여 상한금액표“에 등재된 약품명(일반명 또는
제품명)으로 기재한다.
4) 단 가 □ “상대가치점수표”와 “약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준”
제5조에 따라 요양기관의 실구입가는 “의과명세서 작성요령”에 기재된
내용을 참조하여 산정․기재한다. 의약분업 예외지역 약국에서 직접
조제․투약한 경우에도 동일하게 기재한다.
5) 1회투약량 □ 1회 투약한 량(소수점 이하 다섯째자리에서 4사5입)을 기재한다.
※ 의약품에 해당
6) 1일투약량
및 총투약일수
□ 1일 총 투약량(의약품인 경우는 1일 투약횟수) 및 실투약일수를 기재
한다.
7) 금 액 □ 단가, 1회 투약량, 1일 투약횟수, 총 투약일수를 곱한 금액을 기재한다.
이때, 분할 투여가 가능한 약제를 일부만 사용한 경우 금액산정은
“약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준”에 따른 가격에 1일 투약량
및 총 투약일수를 곱한 후 원미만은 4사5입하여 기재한다.
○ V항 및 W항 의약품인 경우는 단가, 1일 투약량, 총 투약일수를
곱한 금액을 기재한다.(원미만 4사5입)
8) 처방내역
및
조제투약
내역
□ 처방내역과 동일하게 조제투약한 경우 처방내역(사항)은 생략할 수
있으나, 처방전발급기관기호, 처방전발급번호, 사용기간, 조제투약일자
등은 반드시 기재하여야 한다.
라. 약 국 명 세 서
※ 처방조제에 따른 요양급여비용을 청구하는 경우에는 처방전 상단 “타보험과의 구분표시”
란에 건강보험, 또는 기타(공무상 요양급여, 보훈 상이처․무자격자 등)로 표시된 처방전만
청구하여야 한다.
명
세
서
명세서 ▞ 489
항 목 세 부 작 성 요 령
처 방 내 역
코드 약품명 1회투약량 1일투여횟수 총투약일수
646900710 타이레놀정 1 3 7
조 제 투 약 내 역
코드 약 품 명 조제
구분 단가 1회
투약량
1일
투약량
총투약
일수 금액
646900710 타이레놀정 26 1 3 7 546
처 방 내 역
코드 약품명 1회투약량 1일투여횟수 총투약일수
646900710 타이레놀정 0.3333 3 7
조 제 투 약 내 역
코드 약 품 명
조제
구분 단가 1회
투약량
1일
투약량
총투약
일수 금액
646900710 타이레놀정 26 1 1 7 182
□ 대체, 수정, 변경, 저가대체, 성분처방으로 처방내역과 조제내역이
상이한 경우, 처방내역의 기재방법과 조제내역의 기재방법이 일부라도
상이(동일 약제에 대한 동일날 또는 투약기간별 투약방법 등)한 경우와
100/100본인부담약제가 포함된 경우(보훈국비환자 조제분의 경우에는
비급여 약제(건위소화제)도 포함)에는 해당 처방내역을 모두 기재
하여야 한다.
□ 처방유형별 처방내역과 조제투약내역 기재방법
○ 1회 투약량이 1정, 1일 3회, 7일분을 처방한 경우