제2018-7호,「의료급여수가의 기준 및 일반기준」일부개정 의료급여운영부

의료급여] 보건복지부 고시 제2018-7호,「의료급여수가의 기준 및 일반기준」일부개정 의료급여운영부

 
「의료급여법」제7조제2항, 같은 법 시행령 제13조제1항 및 제21조, 같은 법 시행규칙 제20조 및 제21조에 따른 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시 제2017-181호, 2017.10.1.)이 다음과 같이 개정되어 안내하오니 관련 업무에 참고하시기 바랍니다.
□ 관련근거
  [보건복지부 고시 제2018-7호] 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」

 
□ 주요개정내용

 ○ 국가건강검진 후 보건복지부장관이 정하여 고시하는 확진검사에 대한 본인부담 면제 등에 따른 의료급여비용 청구방법 및 명세서서식 작성요령을 규정(별표 1)

 ○ 의료급여 사업의 개인정보 활용과 관련한 동의 서식의 법적 근거를 명확하게 표시하고, 과도한 개인정보 제공 동의 부분을 삭제(별지 제20호, 제21호 및 제27호서식)

 ○ 의료급여법령에서 정하는 소관 업무의 수행에 해당되어 개인정보 제공 동의서 서식이 불필요하므로, 해당 서식을 삭제(별지 제23호 및 제25호서식)

※ 시행일 : 2018년 1월 23일

※ 세부사항은 첨부파일을 참고하여 주시기 바랍니다.
 ==============================

의료급여수가의 기준 및 일반기준 일부개정안

 

 

1. 개정이유

의료급여 수급권자의 국가건강검진에 따른 의료비 부담을 완화하기 위해「의료급여법 시행령」별표1 제1호아목 및 같은 표 제2호러목이 각각 신설됨에 따라 동시행령에서 위임된 사항 등을 규정하고, 의료급여 사업의 개인정보 활용 동의 관련 서식을 개선·보완하려는 것임.

 

2. 주요내용

○ 국가건강검진 후 보건복지부장관이 정하여 고시하는 확진검사에 대한 본인부담 면제 등에 따른 의료급여비용 청구방법 및 명세서서식 작성요령을 규정(별표 1)

 

○ 의료급여 사업의 개인정보 활용과 관련한 동의 서식의 법적 근거를 명확하게 표시하고, 과도한 개인정보 제공 동의 부분을 삭제(별지 제20호, 제21호 및 제27호서식)

 

○ 의료급여법령에서 정하는 소관 업무의 수행에 해당되어 개인정보 제공 동의서 서식이 불필요하므로, 해당 서식을 삭제(별지 제23호 및 제25호서식)

 

 

3. 참고사항

가. 관계법령 : 의료급여법 시행령 제13조제1항관련 별표 1

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합 의 : 해당 없음

라. 기 타 : 신․구조문대비표, 별첨

보건복지부 고시 제2018-7호

 

「의료급여법」제7조제2항, 같은 법 시행령 제13조제1항 및 제21조, 같은 법 시행규칙 제20조 및 제21조에 따른 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시 제2017-181호, 2017.10.1.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

 

2018년 1월 23일

보건복지부장관

 

의료급여수가의 기준 및 일반기준 일부개정안

 

의료급여수가의 기준 및 일반기준 중 일부를 다음과 같이 개정한다.

 

별표1 제2장 (4)[청구처〕② 중 “상급종합병원의”를 “상급종합병원, 상급종합병원에 설치된 치과대학부속치과병원의”로 하고, “종합병원,”을 “종합병원, 상급종합병원에 설치된 경우를 제외한 치과대학부속치과병원, ”으로 하고, <표1>을 다음과 같이 한다.

<표1> 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 보건기관, 조산원, 약국 및 한국희귀․필수의약품센터의 소재지역권별 청구처

지 역	청 구 처
서울	건강보험심사평가원 서울지원
부산, 제주	건강보험심사평가원 부산지원
대구, 경북	건강보험심사평가원 대구지원
광주, 전남	건강보험심사평가원 광주지원
대전, 충북, 충남, 세종	건강보험심사평가원 대전지원
경기남부	건강보험심사평가원 수원지원
울산, 경남	건강보험심사평가원 창원지원
경기북부, 강원	건강보험심사평가원 의정부지원
전북	건강보험심사평가원 전주지원
인천	건강보험심사평가원 인천지원

주1) 상급종합병원에 설치된 치과대학부속치과병원은 심사평가원 본원으로 청구함.

 

같은 장 (7)[기타 사항] 중 <표2>를 다음과 같이 한다.

상급종합병원 치과대학부속치과병원(상급종합병원에 설치)	청구서 및 명세서
		심사평가원 본원
종 합 병 원 치과대학부속치과병원(상급종합병원에 설치된 경우 제외) 병 원 치 과 병 원 한 방 병 원 의 원 치 과 의 원 한 의 원 보 건 기 관 약국 및 한국희귀․필수의약품센터	청구서 및 명세서
		심사평가원 지원

 

별표1 제4장 제1호(7)〔특정기호〕중 “영[별표 1]2호다목의 규정에 의하여”를 “영[별표 1] 제2호다목 및 기준 제23조의 규정에 의하여”로 하고, “기재한다.”를 “기재하며, 영[별표1]제1호아목 및 제2호러목에 해당하는 확진검사의 경우에는 일련번호

일련번호	대 상	특정기호
26	보건복지부 장관이 정하여 고시하는 확진검사	F022

26의 특정기호를 기재한다.”로 하고 표에 다음사항을 추가한다.

 

구분	대 상	본인부담 구분코드
30	⌜본인일부부담금 산정특례에 관한 기준⌟ 별표4 구분8과 구분9에 해당하는 치매질환으로 진료를 받은 당일 외래진료(2종)	B013

같은 장 제1호(8)〔본인부담구분〕표에 다음사항을 추가한다.

같은 장 제1호(13)〔등록번호]를 다음과 같이 한다.

(13)〔등록번호〕의료급여수가기준 제17조의2제5항에 따른 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자를 제외한 중증질환자, 희귀난치성질환자 또는 결핵질환자를 진료한 경우 및 제17조의3제2항과 제5항에 따라 틀니 및 치과임플란트에 대한 의료급여를 시행한 경우(틀니의 유상 유지관리 기간은 제외)에는 등록번호를 기재한다.

 

같은 장 제2호나목(10)〔CT, MRI 및 PET〕중 “전산화단층영상진단(HA401～HA859), 자기공명영상진단(HE101～HE541, HF101～HF306) 및 양전자방출단층촬영(HZ331～HZ336)은”을 “전산화단층영상진단, 자기공명영상진단 및 양전자방출단층촬영은”로 하고, 2종수급권자의 입원 및 외래를 다음과 같이 한다.

2. 2종수급권자의 입원: 의료급여비용의 10%(중증질환자의 경우 본인부담 ‘0’, 6세이상 15세이하 아동의 경우 3%, 치매질환의 경우 5%)

외래: 의료급여비용의 15%(등록조산아 및 저체중 출생아, 임신부 및 치매질환의 경우 5%)

 

같은 장 제2호나목 (1)부터 (26)까지를 (2)부터 (27)까지로 하고, 같은 목에 (1)을 다음과 같이 신설한다.

(1)〔의료급여생애전환기검진 실시 당일 진찰료] 의료급여생애전환기검진 실시 당일 별도의 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우에는 진찰료 산정코드 세 번째 자리에 4로 기재한다.

 

별표1 제5장 가목(1)[명세서 분리작성]④ 중 “영 별표”를 “영 [별표 1]”로 한다.

 

같은 장 나목(5)[2종수급권자 외래진료]⑧을 다음과 같이 신설한다.

⑧ 치면열구색전술을 하는 경우

- 18세이하 2종수급권자가 제2차‧제3차의료급여기관에서 의료급여대상에 해당하는 치면열구색전술(치아홈메우기)을 실시한 경우 본인일부부담금은 해당 행위비용총액의 5%와 해당 행위비용총액을 제외한 의료급여비용 총액1의 15%를 합하여 기재한다.

 

별지 제20호, 제21호 및 제27호서식을 각각 별지 1, 별지 2 및 별지 3과 같이 한다.

 

별지 제23호 및 제25호서식을 삭제한다.

 

 

부 칙

 

이 고시는 2018년 1월 23일부터 시행한다.

별지 1 [별지 제20호 서식]

[앞쪽]

의료급여 산정특례 등록(지원) 신청서 ※ 해당란에 ☑표기 ( □ 암 □ 희귀난치 □ 결핵 □ 중증화상 □ 기타 산정특례 질환 )

산정특례등록번호

※ 보장기관기재사항

접수일자

※ 보장기관기재사항

세대주 성명

보장기관명

수급권자

성명

주민등록번호

( - )

주소

전화번호

【의료급여기관 확인란】

진료과목

구분

입원/외래

진단확진일

. .

입원초일

. .

진 단 명

상병기호

※ 상병기호 반드시 기재

특정기호

※ 특정기호 반드시 기재

〔등록 산정특례 질환 최종 진단 방법〕 ※ 해당란에 ☑표기 ※ 중복 체크 가능

□ 암(□ 신규 □ 재등록 □ 중복암)

□희귀난치 □중증화상 □결핵

□ ① 검사 □ Sono □ CT □ MRI □기타( ) □ ② 조직검사 없는 진단적 수술 □ ③ 특수 생화학적 또는 면역학적검사 □ ④ 세포학적 또는 혈액학적 검사 □ ⑤ 전이부위의 조직학적 검사 □ ⑥ 원발부위의 조직학적 생검 □ ⑦ 기타( )

□ ① 영상검사 □ Sono □ CT □ MRI □ 기타( ) □ ② 특수 생화학/면역학적검사, 도말/배양검사 등 □ ③ 유전학적 검사 □ ④ 조직학적 검사 □ ⑤ 임상적 소견으로 최종 진단 시 기재 □ ⑥ 기타( 검사 )

〔기타 산정특례 질환〕 ※ 해당란에 ☑표기

□뇌혈관질환 □심장질환 □중증외상

위의 기록한 사항이 사실임을 확약함 년 월 일 의료급여기관명（기호）： （ ） ※ ※면허번호 반드시 기재 담당의사（면허번호）： （ ） ( 서명 또는 인)

의료급여법 제3조와 제10조, 같은 법 시행령 제3조제2항과 제13조제1항에 따라 의료급여 산정특례 등록(지원)을 신청합니다.   신청일 년 월 일   신청인 ： (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 수급권자와의 관계 ( )   시장·군수·구청장 귀하

[뒤쪽]

산정특례 개인정보 제공동의서

1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 지방자치단체, 산정특례등록자 본인일부부담금 면제, 암환자의료비지원 2. 개인정보화일 수집목적 : 본인일부부담률 인하 적용을 위해 의료급여기관에 등록자료 제공 및 암환자의료비지원사업 수행시 활용 3. 개인정보 수집항목 - 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호(휴대폰번호), 상병코드, 상병명, 특정기호, 진단확진일, 입원초일, 세대주 성명 4. 개인정보 보유 및 이용기간 : 준영구 5. 제3자에게 제공 : 건강보험심사평가원(진료비심사), 국민건강보험공단(진료비지급), 의료급여기관(본인일부부담금면제적용), 보건복지부(국가암 사업 및 건강보험 산정특례연계) 등에 제공할 수 있음 6. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 문서보존기간까지 7. 개인정보 제공 동의서는 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않을 경우에는 의료급여 산정특례 등록 대상자에서 제외 됩니다. ○ 본인은 의료급여 산정특례 등록(지원) 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록(지원)된 자로, 개인정보보호법 제15조제1항제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 의료급여 산정특례 등록(지원) 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록(지원)된 자로, 개인정보보호법 제23조제1호 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 의료급여 산정특례 등록(지원) 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록(지원)된 자로, 개인정보보호법 제24조제1항제1호 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 의료급여 산정특례 등록(지원) 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록(지원)된 자로, 개인정보보호법 제17조제1항제2호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 수급권자 본인 (서명 또는 인)

별지 2 [별지 제21호 서식]

의료급여 틀니 대상자 등록 신청서 ①( □ 신규 □ 재등록 )

※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

(앞면)

등록번호

상악

접수일자

하악

② 수급권자

성명

주민등록번호

종별

주소 ( )

휴대전화

자택전화

등록결과 ■ 문자서비스(SMS) 통보방법 ※ 의료급여기관에서 등록 결과 확인 가능

③ 의료급여기관 확인란

상병명

사고, 발치 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실

상병기호

K08.1

시술시작일 (신청서발급일)

확인사항

(1) 시술 부위

□ 상악 □ 하악

(2) 틀니 종류

□ 완전틀니 (레진상) □ 완전틀니 (금속상)

□ 부분틀니

(3) 임시틀니 여부

□ 제작 □ 미제작

위에 기록한 사항이 사실임을 확인함

년 월 일

의료급여기관기호, 명칭 :

,

(의료급여기관 직인)

담당의사 면허번호, 성명 :

,

(서명 또는 인)

의료급여법 제10조 및 같은 법 시행령 제13조제1항에 따라 의료급여 틀니대상자 등록을 신청합니다.

년 월 일

④신청인

(서명 또는 인)

수급권자와의 관계

( )

전화번호

( )

시장·군수·구청장 귀하

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

 

 

(뒷면)

노인틀니 급여 서비스 안내

▪ 만 65세 이상으로(2016.6.30.이전 : 만70세 이상) - 완전틀니(레진상,금속상)는 상악 또는 하악에 치아가 전혀 없는 어르신이 - 부분틀니는 상악 또는 하악에 부분 치아결손으로 남은 치아를 이용하여 부분틀니 제작이 가능한 어르신에게 의료급여가 적용됩니다.   ▪ 의료급여가 적용되는 틀니는 레진상 및 금속상 완전틀니(귀금속이 포함된 틀니는 제외), 클라스프(고리) 유지형 부분틀니입니다.   ▪ 의료급여 대상자 본인부담금은 1종수급권자는 급여비용총액의 5%, 2종수급권자는 15%로, 각 단계별 비율로 부담합니다. 단계 완전틀니 부분틀니 진료내용 비율(%)(누적) 진료내용 비율(%)(누적) 레진상 금속상 1 진단․치료계획 15 13 진단․치료계획 12.28 2 인상 채득 25 (40) 27(40) 지대치 형성 및 인상 채득 13.86 (26) 3 악간 관계 채득 15 (55) 21(61) 금속구조물 시적 29.50 (55) 4 납의치 시적 20 (75) 17(78) 최종 악간 관계 채득 8.51 (65) 5 의치장착․조정 25(100) 22(100) 납의치 시적 8.42 (73) 6       의치장착․조정 27.43 (100) ▪ 틀니 장착 후, 무상 수리는 3개월 이내 6회(진찰료만 부담)까지 가능 합니다. - 무상 수리기간 종료 후 첨상(Relining) 및 개상(Rebasing) 등 필수 유지관리행위는 보험적용되며, 기존 레진상,금속상 완전틀니 또는 클라스프 부분틀니가 있는 분도 유지관리행위가 급여 적용 됩니다.   ▪ 틀니 급여주기는 7년(악당)에 1회입니다. - 틀니 제작 도중 병원을 옮기거나, 7년 이내에 환자 부주의로 새로 틀니를 제작 할 경우는 비급여로 적용됩니다.   ▪ 임시틀니(완전)는 완전틀니(레진상,금속상) 제작 전 치아를 새로이 발치한 무치악 환자가 희망하는 경우, 임시틀니(부분)은 클라스프 부분틀니 제작을 전제로 음식섭취 또는 대외활동이 어려워 제작을 원하는 경우 의료급여가 적용됩니다.(본인부담률 1종 5%, 2종 15%)

유의사항 및 작성방법

유의사항

1. ‘재등록’은 구강상태가 심각하게 변화되어 새로운 틀니가 필요한 경우, 7년 이내에 재제작할 수 있으며, 신청서 및 증빙자료를 첨부하여 시·군·구청으로 제출하여야 합니다. 2. ② 의료급여기관 확인란 확인사항의 (1)~(2)번이 모두 확인되어야 의료급여 틀니 대상자로 등록이 가능합니다. 3. 의료급여기관 확인란은 반드시 치과의사가 확인하여야 합니다. 4. 틀니 대상자 등록신청서 발급 비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.

작성방법

① : 처음 또는 틀니 급여 후 7년 경과에 따라 의료급여 틀니 대상자로 등록하는 경우에 ‘신규’에 √ 표시하고, 의료급여 틀니를 7년 이내에 재제작하고자 할 경우 ‘재등록’에 √ 표시합니다. ② : 수급권자의 성명을 한글로 기재하고, 의료급여증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. - 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다. 기재한 휴대전화번호로 틀니대상자 등록 결과가 통보됩니다. ③ : 의료급여기관에서 기재하는 항목입니다. - 시술시작일은 1단계 진료일이나 임시틀니 시작일을 정확히 기재하여야 합니다. ④ : 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 수급권자 본인 - 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계 혈족 및 배우자의 형제자매

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

별지 3 [별지 제27호 서식]
의료급여 치과임플란트 대상자 등록 신청서 ①( □ 신규 □ 재등록 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.										(앞면)
등록번호				접수일자
②수급권자	성명		주민등록번호				종별
	주소 ( )						전화번호
③ 의료 급여기관확인란	상병명	사고, 발치 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실			상병기호		K08.1
	시술시작일
	치식번호	* 치식번호: 우상(11~18), 좌상(21~28), 좌하(31~38), 우하(41~48)
	재등록   ※재등록시에만 작성합니다.	재등록 구분	의료급여기관 구분				재등록 시술 시작 단계
			□ 동일의료급여기관 재등록				□ 2단계
			□ 타 의료급여기관 재등록				□ 1단계 □ 2단계 □ 3단계
		재등록 사유 □ 2단계 시술 실패(골유착실패) □ 의료급여기관 폐업 등 불가피한 사유로 진료진행이 불가한 경우
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함
	년 월 일
	의료급여기관 기호, 명칭 :			,				(의료급여기관 직인)
	담당의사 면허번호, 성명 :			,				(서명 또는 인)
의료급여법 제10조 및 같은 법 시행령 제13조제1항에 따라 의료급여 치과임플란트 대상자 등록을 신청합니다.
년 월 일
④신청인				(서명 또는 인)
수급권자와의 관계				( )		전화번호		( )
시장∙군수∙구청장 귀하

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

 

(뒷면)

의료급여 치과임플란트 급여 서비스 안내

▪ 만 65세 이상(2016.6.30.이전 : 만70세 이상) 부분무치악 어르신(완전무치악 제외)에게 분리형 식립재료와 비귀금속도재관(PFM crown) 보철수복으로 시술된 치과임플란트에 한하여 의료급여 적용이 됩니다.   ▪ 상·하악 구분 없이 1인당 평생 2개 이내에서 급여가 가능합니다. (2015.6.30.이전:구치부에 제한 적용).   ▪ 의료급여 대상자의 본인부담금은 의료급여비용 총액의 1종수급권자는 20%, 2종수급권자는 30%입니다.   ▪ 분리형 식립재료의 고정체(Fixture), 지대주(Abutment)는 별도 산정하고, 그 외 재료(Cover screw, Healing abutment 등) 및 보철수복재료는 찬11 치과임플란트 소정 점수에 포함되어 별도 산정할 수 없습니다. ▪ 치과임플란트의 사후점검기간은 보철 장착 후 3개월(진찰료만 부담)까지 입니다.   ▪ 치과임플란트 시술 시 필요에 따라 시행하는 부가수술(골이식술 등)은 비급여입니다.

유의사항 및 작성방법

유의사항

1. 재등록은 같은 치식번호에 한해서 가능합니다. 동일 의료급여기관 재등록은 ‘2단계 시술 실패(골유착실패)’인 경우에만 가능합니다. 2. 의료급여기관 확인란은 반드시 치과의사가 확인하여야 합니다. 3. 치과임플란트 대상자 등록신청서 발급 비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.

작성방법

① 처음 의료급여 치과임플란트 대상자로 등록하는 경우에 ‘신규’에 √ 표시하고, 치과임플란트를 재시술하고자 할 경우 ‘재등록’에 √ 표시합니다. ② 수급권자의 성명을 한글로 기재하고, 의료급여증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. - 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다.(휴대전화가 있는 경우 우선적으로 기재). ③ 의료급여기관에서 기재하는 항목입니다. - 시술시작일은 1단계 진료일을 정확히 기재하여야 합니다. 재등록 건은 재등록 시술시작단계의 시술시작일을 기재합니다. - 치식번호는 변경할 수 없으므로 신중히 기재합니다. ④ 보장기관에 대상자 등록 신청은 본인 또는 가족이 하실수 있습니다. - 임플란트 대상자 본인 : 만65세 이상 의료급여수급권자 - 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

[별지 제23호 서식] <삭 제>

 

틀니 유지관리 행위 등록 개인정보 제공 동의서

성 명

주민번호

-

틀니 유지관리 행위(틀니 수리) 급여기준이 시술 행위별로 연간 횟수가 정해져 있어, 대상자별 횟수 관리를 위해 의료급여기관 및 시군구에서 공단 의료급여정보통신망 및 사회복지통합관리망에 시술일을 등록하여 의료급여기관이 조회할 수 있도록 개인정보 제공에 동의를 받고자 하며, 목적 이외의 다른 용도로 사용하지 않습니다.

 

■ 개인정보 수집

-항목 : 개인별 유지관리행위 시술내용(주민등록번호, 성명, 유지관리행위별 횟수, 시술부위, 시술등록일, 의료급여기관기호)

-개인정보 보유 및 이용기간 : 틀니의 수리를 위해 내원한 대상자의 유지관리행위 관리를 위한 개인정보 수집･이용･관리 시(30년)

○본인은 틀니 유지관리 행위를 위해, 개인정보보호법 제15조제1항제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 틀니 유지관리 행위를 위해, 개인정보보호법 제23조제1호 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 틀니 유지관리 행위를 위해, 개인정보보호법 제24조제1항제1호 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

 

■ 제3자에게 제공

- 틀니 유지관리 행위 대상자의 급여 정보는 국민건강보험공단 및 시군구가 공단 의료급여정보통신망 및 사회복지통합관리망을 통해 의료급여기관에 제공할 수 있음(유지관리행위별 횟수, 시술등록일 등)

- 건강보험, 보건소무료틀니사업의 틀니 유지관리행위 대상자 확인을 위해 공단 의료급여정보통신망 및 보건소통합관리시스템에 제공할 수 있음(유지관리행위별 횟수, 시술등록일 등)

 

■ 제3자에게 제공 시 개인정보 보유 및 이용 기간

- 틀니 유지관리 행위 대상자의 급여 정보를 국민건강보험공단 및 시군구가 공단 의료급여정보통신망 및 사회복지통합관리망을 통해 의료급여기관에 제공 시 : 1년

- 건강보험, 보건소무료틀니사업의 틀니 유지관리행위 대상자 확인을 위해 공단 의료급여정보통신망 및 보건소통합관리시스템에 제공 시 : 5년

○ 본인은 틀니 유지관리 행위를 위해, 개인정보보호법 제17조제1항제1호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보 제공에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 시술이력에 대한 입증을 하셔야 유지관리행위 급여가 가능합니다.

위의 사항을 확인합니다.

년 월 일

수급권자 본인 (서명 또는 인)

시장·군수·구청장 귀하

[별지 제25호 서식] <삭 제>

의료급여 치석제거 등록 개인정보 제공 동의서

성 명

주민번호

-

치석제거가 후속처치 없이 치석제거만으로 치료가 종료되는 경우에 한해 연간 1회 의료급여가 적용되어, 대상자별 급여적용 가능여부를 확인하기 위해 시술한 의료급여기관 및 시군구가 공단 의료급여정보통신망 및 사회복지통합관리망을 통해 시술일을 등록하고, 그 내용을 타 의료급여기관이 조회할 수 있도록 개인정보 제공에 동의를 받고자 하며, 목적 이외의 다른 용도로는 사용하지 않습니다.

 

■ 개인정보 수집

-항목 : 개인별 치석제거 시술내용(주민등록번호, 성명, 치석제거 급여횟수, 시술일, 의료급여기관기호)

-개인정보 보유 및 이용기간 : 치석제거 대상자 관리를 위한 개인정보 수집･이용･관리 시(30년)

○본인은 치석제거를 위해, 개인정보보호법 제15조제1항제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 치석제거를 위해, 개인정보보호법 제23조제1호 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 치석제거를 위해, 개인정보보호법 제24조제1항제1호 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

 

■ 제3자에게 제공

- 치석제거 대상자의 급여 정보는 국민건강보험공단 및 시군구가 공단 의료급여정보통신망 및 사회복지통합관리망을 통해 의료급여기관에 제공할 수 있음(치석제거 급여횟수, 시술일 등)

- 건강보험 치석제거 대상자 확인을 위해 공단 의료급여정보통신망에 제공할 수 있음(치석제거 급여횟수, 시술일 등)

 

■ 제3자에게 제공 시 개인정보 보유 및 이용 기간

- 치석제거 대상자의 급여 정보를 국민건강보험공단 및 시군구가 공단 의료급여정보통신망 및 사회복지통합관리망을 통해 의료급여기관에 제공 시 : 1년

- 건강보험 치석제거 대상자 확인을 위해 공단 의료급여정보통신망에 제공 시 : 3년

○ 본인은 치석제거를 위해, 개인정보보호법 제17조제1항제1호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

 

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보 제공에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 시술이력에 대한 입증을 하셔야 치석제거 급여가 가능합니다.

위의 사항을 확인 합니다.

년 월 일

수급권자 본인 (서명 또는 인)

시장·군수·구청장 귀하