2017년 8월 정기 현지조사 유형별 사례 공개

2017년 8월 정기 현지조사 유형별 사례 공개
- 방사선 영상진단료 산정기준 위반 등 12개 사례 -

□ 건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하 ‘심사평가원’)은 12월13일(수) 2017년 8월 정기 현지조사 결과에 따른 12개 유형별 사례를 홈페이지에 공개한다.

□ 심사평가원은 관련법령 등에 대한 이해 부족으로 발생할 수 있는 부적절한 청구를 사전에 방지하기 위해 다각도로 노력하고 있으며 현지조사에서 나타난 다양한 사례를 매월 공개하고 있다.

□ 이번 정기 현지조사는 8월16일(수)부터 9월1일(금)까지 약 2주간 77개(현장조사 50개소, 서면조사 27개소) 요양기관을 대상으로 실시했으며, 현장조사 47개 기관에서 거짓청구 등을 확인하였고 서면조사 25개 기관에서 기준위반 사실을 확인했다.
 
□ 이번에 심사평가원이 공개하는 8월 정기 현지조사 유형별 사례는 총 12개로, 
  ○ 특수의료장비 품질검사필증 ‘적합’ 판정을 받지 아니하고 요양기관에 내원한 환자들에게 MRI 촬영을

     실시한 후 비급여로 징수한 경우,
  ○ 의사의 지도 없이 간호사로 하여금 심전도 검사를 실시하게 하고 해당 검사료를 요양급여비용으로

      청구한 경우,
  ○ 급여대상 검사를 시행한 후 수진자에게 해당 검사료를 정해진 본인부담률에 따라 징수하지 아니하고

      비급여로 징수하여 본인부담금을 과다 징수한 경우 등의 사례가 있다.

□ 그밖에 세부사례는 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)와 요양기관업무포털서비스*를 통해서도 확인할 수 있다.

 * 요양기관업무포털서비스(http://biz.hira.or.kr) > 심사정보 > 정보방 > 요양기관현지조사

□ 심사평가원 김두식 급여조사실장은 “앞으로도 다양한 사례를 즉시 공개하여 요양급여기준 미숙지 등으로 인한 부적절한 청구를 사전에 방지하고 동일한 사례가 재차 발생하지 않도록 노력하겠다“고 밝혔다.

[별첨] 2017년 8월 정기 현지조사 결과 유형별 사례 (12사례)
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♠ 2017년 8월 정기현지조사 유형별 주요 사례
◌ 조사기간 : 2017.08.16(수) ~ 09.01.(금)
◌ 조사 실시기관 : 총 77개소(현장조사 50개소, 서면조사 27개소)
                       종합병원 3, 병원 10, 요양병원 12, 치과병원 1, 한방병원 1, 의원 11, 치과의원 2, 한의원 10, 약국 27
◌ 현장조사 결과 : 50개소 중 47개소 거짓청구 등 확인(94.0%)
◌ 서면조사 결과 : 27개소 중 25개소 기준위반 확인(92.6%)
◌ 현지조사 결과 유형별 현황
-기타 기준위반 등 62.6%(치과0.5%,약국3.6%,한방5.7%,의과90.2%)

-본인부담금 과다징수20.5%(의과100%)

-거짓청구 16.9%
*현지조사 결과에 따른 환수예상금액(약 1,627,655천원)을 기준으로 산출한 비율임.

♣ 현지조사 유형별 주요 세부사례

1. 방사선 영상진단료 산정기준 위반

▸요양기관은 특수의료장비를 사용할 경우 검사를 받지 않거나 검사결과 부적합 판정을 받은 특수의료장비를 사용할 수 없음.

관련근거
■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법
     1. 요양급여의 일반원칙
      가.~다. 생략
      라. 요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지하여야 한다. 이 경우

           보건복지부장관은 인력·시설 및 장비의 적정기준을 정하여 고시할 수 있다.  -이하 생략-
     8. 의료장비
      가.~다. 생략
      라. 요양기관은 특수의료장비를 사용할 경우 「의료법」 제38조제1항과 「특수의료장비의 설치 및 운영

           에 관한 규칙」 제2조에 따라 시장ㆍ군수ㆍ구청장(자치구의 구청장을 말한다. 이하 같다)에게 등록한

           것만을 사용하여야 하며, 「의료법」 제38조제2항ㆍ제3항과 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한

           규칙」 제5조 및 제7조에 따라 검사를 받지 아니하거나 검사결과 부적합 판정을 받은 특수의료장비를

           사용하여서는 아니 된다.
-이하 생략-

  ■ 의료법 제38조 제2항 및 제3항
   의료기관의 개설자나 관리자는 특수의료장비를 설치하면 보건복지부장관에게 정기적인 품질관리검사를 받

   아야 하며, 부적합하다고 판정받은 특수의료장비를 사용하여서는 아니 된다. 

  ■ 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 제5조 및 제7조
   특수의료장비를 설치·운영하는 의료기관의 개설자 등이 받아야 하는 특수의료장비의 정기적인 품질관리검

   사는 서류검사와 정밀검사로 하되, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 정밀검사를 받아야 하며,

   정밀검사를 받은 날부터 검사주기(별표2)에 따라 서류검사와 정밀검사를 받아야 한다.
    1. 특수의료장비를 설치하는 경우
    2.~4. 생략

사례
1. A병원은 특수의료장비를 설치하는 경우 정밀검사를 받아야 하며, 검사를 받지 않거나 검사결과 부적합

   판정을 받은 경우 사용할 수 없음에도, 2016.3.1. 개원하여 MRI 설치 후 2016.4.18. 특수의료장비 품질검사

   필증 “적합 판정”을 받기 전까지 2016.3.1.~2016.4.17. 기간 동안 병원에 내원한 수진자들에게 MRI 촬영을

    실시하고, 그 비용을 비급여로 징수함.

2. 의약품·행위료 대체청구
▸ 요양급여비용 청구 시에는 실제 진료한 내역을 진료기록부 등에 기재하고 그 진료기록에 의하여

정확하게 청구하여야 함.

관련근거
■  의료법 제22조(진료기록부 등) 및 국민건강보험법 제47조
   의료인은 진료기록부 등을 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 보건복지부령으로 정하는

   의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 하며, 진료기록부 등을 거짓으로 작성하거나

   고의로 사실과 다르게 추가기재·수정하여서는 아니 되며, 진료기록부에 진료한 내역을 기재하고 이를 근거

   로 요양급여비용을 청구하여야 함.

사례
1. B한의원은 요양급여비용 청구 시 진료기록부에 기재된 내역을 바탕으로 정확히 청구하여야 함에도, “경추

    의 염좌 및 긴장(S134)” 상병으로 내원한 수진자 OOO에게 실제로 ‘건식부항-섬관법(보험코드 40322)’을

    실시하고 진료기록부에 기재하였으나, 청구 시에는 ‘건식부항-주관법(보험코드 40323)’을 실시한 것으로

    대체하여 요양급여비용을 청구함.

2. C의원은 요양급여비용 청구 시 진료기록부에 기재된 내역을 바탕으로 정확히 청구하여야 함에도, “회전근

   개증후군(M751)” 상병으로 내원한 수진자 OOO에게 실제로는 ‘휴메딕스트라마돌염산염주(제품코드 683100

   411)’를 처방·투약하였으나, 청구 시에는 ‘토라렌주(제품코드 649803111)’를 처방·투약한 것으로 대체하여 요

   양급여비용을 청구함. 

 

3. 무자격자(무면허자)가 실시한 진료비 청구

▸ 의료인은 면허된 것 이외의 의료행위를 할 수 없음.

관련근거
■  의료법 제27조(무면허 의료행위 등 금지)
    의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 할 수 없으며, 의료인도 면허된 것 이외의 의료행위를 할 수 없음.

   ■ 의료기사 등에 관한 법률 제1조의2(정의), 제3조(업무 범위와 한계)
    의료기사의 종류는 임상병리사, 방사선사, 물리치료사, 작업치료사, 치과기공사 및 치과위생사로 하며,

    구체적인 업무의 범위와 한계는 대통령령으로 정함.

   [의료기사 등에 관한 법률 시행령](시행 2016.11.30.) (대통령령 제27633호, 2016.11.29., 일부개정)
   제2조(의료기사, 의무기록사 및 안경사의 업무 범위 등)
     1. 임상병리사: 병리학·미생물학·생화학·기생충학·혈액학·혈청학·법의학·요화학·세포병리학의 분야, 방사성

        동위원소를 사용한 가검물 등의 검사 및 생리학적 검사(심전도·뇌파·심폐기능·기초대사나 그 밖의 생리

        기능에 관한 검사)의 분야에서 임상병리검사에 필요한 업무에 종사한다.  

   제9조(무면허자의 업무금지 등)
   의료기사등이 아니면 의료기사등의 업무를 하지 못한다.

사례
1. D한방병원은 의료법 및 의료기사 등에 관한 법률에 의거, 의료기사등이 아니면 의료기사등의 업무를 하지 못하며, 심전도검사의 경우 의사의 지도 아래 임상병리사가 할 수 있음에도, 동기관은 임상병리사를 별도로 두지 않은 상태에서 “요통, 상세불명의 부위(M5459)” 등의 상병으로 내원한 수진자 OOO에게 의사의 지도 없이 간호사로 하여금 심전도 검사(보험코드 E6541)를 실시하게 하고, 해당 검사료를 요양급여비용으로 청구함.

4. 입원료 산정기준 위반청구

▸ 입원중인 환자가 주치의의 허가를 받아 외박 시 연속해서 24시간을 초과하는 경우는 입원료 중 입원환자 병원관리료만 산정하며, 필요인력 확보에 따른 별도보상 수가를 산정할 수 없음.

관련근거
 ■ 입원환자 외박시 병원관리료 산정방법(고시제2003-65호(행위),2003.12.01.시행) 
   입원중인 환자가 주치의의 허가를 받아 외박시 입원료는 산정할 수 있으나, 연속하여 24시간을 초과하는

   경우는 입원료 중 입원환자 병원관리료만 산정함. 이때, 병원관리료는 내과질환자·정신질환자·만8세 미만의

   소아환자에 대한 가산, 간호인력 확보 수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등가산 및 입원일수에 따른 체감

   이 적용되지 않은 상태에서 입원료 소정점수의 35%를 산정함.

 ■ 건강보험 행위급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제3편 제3부   요양병원 행위급여목록· 상대가치

       점수 및 산정지침 [산정지침]
    사. 필요인력 확보에 따른 별도 보상제
     (1) 직전 분기 당해 요양기관에 약사가 상근하고, 의무기록사, 방사선사, 임상병리사, 물리치료사, 사회

          복지사 중 상근자가 1명 이상인 직종이 4개 이상인 경우, 일당 1,710원을 별도 산정한다. -이하 생략-

 ■ 요양병원 필요인력 확보에 따른 별도 보상 관련등 질의 회신 통보(보험급여과-284호,2010.04.14.시행)
   필요인력 확보에 따른 별도 보상제는 필요인력을 확보한 경우 입원료의 일당 개념으로 1,710원을 보상하는

   것으로 외래 환자 및 입원 환자 중 외박 수가 산정 시에는 별도 산정할 수 없음.

사례

1. E요양병원은 입원 중인 환자가 연속으로 24시간을 초과하여 외박하는 경우 입원료 중 입원환자 병원관리료

   (입원료 소정점수의 35%)만 산정해야 하며, 외박수가 산정 시에는 필요인력 확보에 따른 별도 보상을 산정

   할 수 없음에도, “상세불명의 뇌경색증(I639)” 등의 상병으로 입원한 수진자 OOO이 입원기간 중 2017년 3월

   27일 11:00AM ~ 2017년 3월 28일 3:00PM 동안 외박하였으나, 입원환자 병원관리료로 산정하지 않고 입원

   료 100% 산정 및 필요인력 확보에 따른 별도보상 수가를 요양급여비용으로 청구함.

5. 약국 약제비 산정기준 위반청구

▸ 약국 야간가산은 평일 18시(토요일은 13시)~익일 09시 또는 공휴일에 조제투약이 이루어지고 이를 증명 한 경우에 인정함.

관련근거
■ 건강보험 행위급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제15장 약국 약제비 [산정지침]
   (1) ~ (7) 생략
   (8) 평일 18시(토요일은 13시)~익일 09시 또는 관공서의 공휴일에 관한 규정에 의한 공휴일에 조제투약하는

        경우에는 조제기본료(약-2), 복약지도료(약-3) 및 조제료(약-4) 소정점수의 30%를 가산한다. (산정코드

        두 번째 자리에 야간은 1, 공휴일은 5로 기재)

 ■ 약국 심야 및 공휴 조제시 인정기준(고시 제2005-44호(행위), 2005.7.1.시행)
   약국 약제비 [산정지침] (8)에 명시된 야간가산은 약국에서 조제시간이 기재된 보관용 처방전이나 조제기록

   등의 제시로 정해진 야간시간 또는 공휴일에 조제투약한 사실을 증명한 경우에는 인정함.

사례
1. F약국은 야간시간(평일 18시·토요일 13시~익일 09시) 또는 공휴일에 조제투약하고 이를 증명한 경우에만

   야간가산료(조제기본료, 복약지도료, 조제료 소정점수의 30% 가산)를 산정할 수 있음에도, △△의원에서

   발행된 처방전을 조제투약함에 있어 실제로는 주간에 조제투약이 이루어졌으나, 야간에 조제투약한 것으로

   하여 조제료 등을 야간가산하여 요양급여비용을 청구함.

6. 본인부담금 과다징수

▸ 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 본인일부부담금을 부담하여야 하며, 요양기관은 보건복지부령으로 정하는 요양급여사항 또는 비급여사항 외에 다른 명목으로 비용을 청구해서는 안 됨.

관련근거
 ■ 국민건강보험법 제41조(요양급여)
   “요양급여대상”
    1. 진찰·검사, 치료재료, 처치·수술 및 그밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송 (약제 제외)
      : 제4항(업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여

        대상에서 제외되는 사항으로 정할 수 있음)에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한

        일체의 것
    2. 약제
       : 제41조의3(행위·치료재료 및 약제에 대한 요양급여대상 여부의 결정)에 따라 요양급여대상으로 보건복

         지부장관이 결정하여 고시한 것

■  국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)
   요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 “본인일부부담금”이라 한다)를

   본인이 부담함. -이하 생략-

■  국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담)
   본인일부부담금은 요양기관의 청구에 따라 요양급여를 받는 사람이 요양기관에 납부하며, 이 경우 요양기관

   은 보건복지부령으로 정하는 요양급여사항 또는 비급여사항 외에 입원보증금 등 다른 명목으로 비용을 청구

   해서는 아니됨.
   [별표2] “요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액”

■  의료급여법 시행규칙 제19조(급여비용의 본인부담) 및 [별표1의2]
   [별표1의2] “수급권자가 급여비용을 부담하는 경우 또는 항목과 부담률”

■ 「Propacetamol HCL주사제」(고시 제2012-19호, 2012.02.10.시행)
   통증이나 고열로 인하여 신속하게 투여할 필요가 있거나 다른 경로로 투여할 수 없는 경우로 ‘외과 수술 후

   통증에는 수술 당일부터 3일 이내’, ‘감염성질환 및 악성질환으로 인한 발열에는 경구제 및 좌제 투여가 곤란

   한 경우’ 투여 시 요양급여 인정.
   허가사항 범위이지만 인정기준 이외 투여한 경우는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

■ 심전도침상감시시 사용하는 Electrode의 인정개수(고시 제2007-46호(치료재료),   2007.06.01시행)
   ‘나725다(1)심전도침상감시’ 시 사용되는 Electrode는 2일에 4개 산정을 원칙으로 함.

사례
1. G병원은 급여대상 약제를 사용할 경우 수진자에 대한 본인부담금은 국민건강보험법 시행령 제19조 [별표2] 및 의료급여법 시행규칙 제19조 [별표1의2]에 의해 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액에 따라  징수하여야 함에도, 외과수술 당일 통증을 호소한 수진자 OOO에게 급여약제인 ‘데노간주 1g/병(염산프로파세타몰)’를 투여한 후 주사제 및 관련 수기료를 본인부담률에 의해 징수하지 않고, 전액 본인부담하여 본인부담금을 과다하게 징수함.

2. H병원은 급여기준을 초과하여 급여대상 치료재료를 사용하는 경우 그 비용을 별도 산정할 수 없음에도,

 “외측상과염(M771)“ 등의 상병으로 입원한 수진자 OOO에게 'HEARTRODE ECG ELECTRODE(코드 K0001040)'을 2일에 5개이상 산정하는 등 인정개수를 초과 사용하고, 동 재료대 비용을 전액 본인부담하여 본인부담금을 과다하게 징수함.

3. I요양병원은 급여대상 검사를 시행할 경우 수진자에 대한 본인부담금은 국민건강보험법 시행령 제19조 [별표2] 및 의료급여법 시행규칙 제19조 [별표1의2]에 의해 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액에 따라 징수하여야 함에도, “상세불명의 뇌경색증(I639)” 등의 상병으로 입원한 수진자 OOO에게 급여대상 검사인 ‘MBI(Modified Barthel Index, 변형된 바델지수)(보험코드 EY772)' 실시 후 동 검사료를 본인부담률에 의해 징수하지 않고 비급여로 8,300원씩 본인부담금을 과다하게 징수함.

7. 거짓청구 : 내원일수 증일청구

▸ 요양급여비용은 실제 수진자가 요양기관에 내원하여 진료한 경우, 진료내역을 진료기록부 등에 기재하고 이를 근거로 정확하게 요양급여비용을 청구하여야 함.

관련근거
■  국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등)
   요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 함.
■  의료법 제22조(진료기록부 등)
   의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록(이하 "진료기록부등"이라 한

   다)을 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 보건복지부령으로 정하는 의료행위에 관한 사항

   과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 하며, 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게

   추가기재·수정하여서는 아니 됨.

사례
1. J한의원은 의료인이 진료를 시행하는 경우 환자의 증상 및 진단, 치료내용 등을 진료기록부에 상세히 기록하고 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정해서는 아니됨에도, 수진자 OOO가 실제 내원하지 않은 날짜에 “좌골신경통을 동반한 요통, 요천부(M5447)“ 등의 상병으로 내원하여 진료 받은 것처럼, 수납대장에 적혀있는 지인들의 명단을 참고하여 전자 진료기록부에 진료내역을 거짓으로 일괄 입력한 후 진찰료, 처치 및 수술료 등을 건강보험 요양급여비용으로 거짓 청구함.

8. 거짓청구 : 실제 진료하지 않은 행위·재료대 거짓청구

사례
1. K의원은 의료인이 진료를 시행하는 경우 환자의 증상 및 진단, 치료내용 등을 진료기록부에 상세히 기록하고 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정해서는 아니됨에도, “아래허리통증, 요추부(M5456)“ 상병으로 2016.09.19.부터 2016.09.21.까지 3일간 내원한 수진자 OOO에게 실제로는 2016.09.21.에는 물리치료를 시행하지 않았으나, ‘간헐적견인치료-골반견인(보험코드 MM052)'을 시행한 것으로 해당 시술료를 건강보험 요양급여비용으로 거짓 청구함.   

2. L치과의원은 의료인이 진료를 시행하는 경우 환자의 증상 및 진단, 치료내용 등을 진료기록부에 상세히

기록하고 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정해서는 아니됨에도, “치수 및 치근단주위조직의 기타 및 상세불명의 질환(K049)“ 상병으로 내원한 수진자 OOO에게 파노라마 방사선 촬영 시 디지털형 방사선 촬영 장비를 사용하여 실제로는 필름을 사용하지 않았음에도, 필름 재료대를 건강보험 요양급여비용으로 거짓 청구함. 

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2017년 7월 정기현지조사 주요 부당사례

◌ 조사기간 : 2017.07.10.(월) ~ 07.22.(토)
◌ 현지조사 실시기관 : 총 80개소(현장조사 58개소, 서면조사 22개소)
      종합병원 16개소, 병원 8개소, 요양병원 1개소, 의원 29개소, 한의원 16개소, 치과의원 2개소, 약국 8개소
◌ 현지조사 결과 : 80개소 중 75개소 부당확인(93.8%)
 - 서면조사 결과 : 22개소 중 22개소 부당확인(100.0%)
◌ 부당유형별 부당금액 비율
 

  * 현지조사 후 부당예측금액(약 1,374,298천원)을 기준으로 산출한 비율임.

주요 부당유형 및 세부사례

1. 진찰료 산정기준 위반

▸의사의 진찰행위 없이 매일 또는 반복 내원하여 물리치료, 주사 등을 시술받은 경우에는 상대가치점수 49.09점(보험코드 AA222)을 산정함.

▸환자가 직접 내원하지 아니하고 환자 가족이 내원하여 진료담당의사와 상담한 후 약제를 수령하거나 처방전만을 발급받는 경우에는 재진진찰료 소정점수의 50%를 산정함.

▸사회복지시설 내에서 의료기관 소속 촉탁의 또는 협약의료기관 의사가 시설입소자에게 원외처방전을 교부한 경우에는 진찰료 중 외래관리료 소정점수를 산정함.

관련근거

 「건강보험 행위급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제1장 기본진료료 가-1

   외래환자 진찰료

    가. 초진 진찰료
        - 생략 -
    나. 재진 진찰료
      주 1.~5. 생략
      주 6. 물리치료, 주사 등을 일시에 처방 지시하여 의사의 진찰행위 없이 매일 또는 반복하여 내원하여

             물리치료, 주사 등을 시술받은 경우 또는 주사제를 처방한 당일이 아닌 다른 날에 의사의 진찰

             없이  주사를 실시한 경우에는 49.09점을 산정한다.

      주 7. 환자가 직접 내원하지 아니하고 환자 가족이 내원하여 진료담당의사와 상담한 후 약제를 수령

             하거나 처방전만을 발급받는 경우에는 재진진찰료 소정점수의 50%를 산정한다. (산정코드

             두 번째 자리에 9로 기재)

      주 8. 「사회복지사업법」에 따른 사회복지시설(「노인장기요양보험법」에 따른 장기요양기관을

             포함)내에서 의료기관 소속 촉탁의 또는 협약의료기관 의사가 시설입소자(사회복지시설에서

             숙식하는 자를 뜻함)에게 원외처방전을 교부한 경우에는 진찰료 중 외래관리료 소정점수를

             산정한다.
             (산정코드 두 번째 자리에 8로 기재)
                     - 이하 생략 -

사례

1. A의원은 “경추상완증후군, 경부(M5312)“ 등의 상병으로 내원한 수진자  OOO에게 물리치료를 일시에 처방 지시한 후, 의사의 진찰없이 반복 내원하여 물리치료만 실시한 경우,「건강보험 행위급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제1장 기본진료료 가-1. 나. 재진진찰료 주6에 의한 재진진찰료(보험코드 AA222, 49.09점)만 산정하여야 하나, 의사가 진찰을 하고 물리치료를 실시한 것처럼 재진진찰료 100%(보험코드 AA254, 134.47점)로 산정하여 요양급여비용을 부당 청구함.

2. B의원은 “상세불명의 만성 위염(K295)“ 상병으로 진료한 환자 OOO이 직접 내원하지 아니하고 가족이 대신 내원하여 건강보험 약제 원외처방전을 발급한 경우,「건강보험 행위급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제1장 기본진료료 가-1. 나. 재진진찰료 주7에 의해 재진진찰료의 50%(보험코드 AA254090, 67.24점)만 산정하여야 하나, 재진진찰료의 100%(보험코드 AA254, 134.47점)로 산정하여 요양급여비용을 부당 청구함.

3. C의원 원장은 OO실버타운 촉탁의로서 동 시설에 월 2회 정기 방문하여 입소자 OOO에게 “당뇨(R81)“ 상병으로 진찰하고 건강보험 약제 원외처방전을 발행한 경우,「건강보험 행위급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 가-1. 나. 재진진찰료 주8에 의해 재진진찰료 중 외래관리료  소정점수(보험코드 AA254080, 36.44점)만 산정하여야 하나, 재진진찰료 100%(보험코드 AA254, 134.47점)로 산정하여 요양급여비용을 부당 청구함.

2. 선택진료비 부당징수

▸ 선택진료비는 추가비용을 징수할 수 있는 선택진료를 담당하는 의사 등이 직접 진료한 진료행위에 한하여 환자 또는 그 보호자로부터 추가비용을 징수할 수 있음.

관련근거

 의료법 제46조
  ① 환자나 환자 보호자는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 종합병원·병원·치과병원·한방병원 또는

      요양병원의 특정한 의사·치과의사 또는 한의사를 선택하여 진료(이하 “선택진료”라 한다)를 요청

      할 수 있다. 이 경우 의료기관의 장은 특별한 사유가 없으면 환자나 환자의 보호자가 요청한 의사·

      치과의사 또는 한의사가 진료하도록 하여야 한다.
   ②～③ 생략
   ④ 의료기관의 장은 제1항에 따라 선택진료를 하게 한 경우에도 환자나 환자의 보호자로부터 추가

       비용을 받을 수 없다.
   ⑤ 의료기관의 장은 제4항에도 불구하고 일정한 요건을 갖추고 선택진료를 하게 하는 경우에는 추가

       비용을 받을 수 있다.
   ⑥ 제5항에 따른 추가비용을 받을 수 있는 의료기관의 의사·치과의사 또는 한의사의 자격 요건과

       범위, 진료 항목과 추가비용의 산정기준, 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

 선택진료에 관한 규칙
 제2조(선택진료의 요청)「의료법」(이하 “법”이라 한다) 제46조제1항 및 제2항에 따라 환자 또는 그

        보호자가  종합병원·병원·치과병원·한방병원(국립병원 한방진료부를 포함한다) 또는 요양병원

        (이하“선택진료의료기관”이라 한다)의 특정한 의사·치과의사 또는 한의사(이하 “의사등”이라 한다)

        를 선택하여 진료를 요청하거나 그 변경 또는 해지를 요청하는 경우에는 다음 각호의 구분에 의한

        신청서를 선택진료 의료기관의 장에게 제출하거나 전화 등 통신매체를 이용하여 신청을 하여야

        한다.
  1. 선택진료를 요청하는 경우: 별지 제1호 서식에 따른 신청서
  2. 선택진료의 변경 또는 해지를 요청하는 경우: 별지 제2호 서식에 의한 신청서
 제4조(추가비용징수의사 등의 자격 및 범위 등)
  ① 의료법 제46조 제5항 및 제6항에 따라 추가비용을 징수하려는 선택진료의료기관의 장은 다음 각 호의

      어느 하나에 해당하는 재직 의사등 중 실제로 진료가 가능한 의사등의 33.4퍼센트의 범위에서 추가

      비용을 징수할 수 있는 선택진료 담당 의사 등을 지정하여야 한다. 이 경우 추가비용을 징수할 수 있

      는 선택진료 담당의사등은 각 진료과목별로 75퍼센트를 초과할 수 없다.
    1. 법 제5조에 따른 면허취득 후 15년이 경과한 치과의사 및 한의사
    2. 법 제77조에 따른 전문의 자격인정을 받은 후 10년이 경과한 의사
    3. 법 제77조제1항에 따른 전문의 자격 인정을 받은 후 5년이 경과한 의사등으로서 다음 각 목의 어느

       하나에 해당하는 사람
    가.「고등교육법」제2조제1호 및 같은 법 시행령 제25조제1항에 따른 의과대학․한의과대학․치과대학

         에서 같은 법 제14조제2항에 따른 조교수 이상인 사람
     나.「서울대학교병원 설치법」제11조의2, 「서울대학교치과병원 설치법」제12조, 「국립대학 병원

           설치법」제16조 및국립대학치과병원 설치법」제14조에 따른 조교수 이상의 임상교수요원인 사람
     다.「고등교육법」제2조제1호 및 같은 법 시행령 제25조제1항에 따른 의과대학․한의과대학․치과대학

          에서 사립학교법 제70조의2에 따른 사무직원으로서 나목에 따른 조교수 이상의 임상교수요원과

          동일한 자격을 갖춘 사람(보건복지부 장관이 인정한 사람에 한정한다)
 제5조(추가비용의 산정기준 등)
  ① 선택진료의료기관의 장은 추가비용을 징수할 수 있는 선택진료를 담당하는 의사등이 직접 진료한

      진료행위에 한하여 환자 또는 그 보호자로부터 추가비용을 징수할 수 있다. 다만,「호스피스 완화

      의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」제28조에 따라 호스피스 완화의료의

      입원진료를 받은 경우에는 추가비용을 받을 수 없다.
  ② 제1항의 규정에 의한 추가비용은 환자 또는 그 보호자가 전액을 부담하여야 한다.
  ③ 추가비용을 징수할 수 있는 선택진료의 항목과 추가비용의 산정기준은 별표와 같다.

사례

1. D병원은 의료법 제46조 및 선택진료에관한규칙 제4조제1항에 의해  선택진료 추가비용징수 자격을 갖춘 진료가능 의사(5명) 중 33.4퍼센트 범위내 선택진료 담당의사를 1명만 지정·운영 가능하나, 동 규정을 위반하여 의사 OOO을 선택진료 의사로 추가 지정하여 2명을 운영하는 방법으로 선택진료비를 환자나 환자의 보호자로부터 부당하게 징수함. 

3. 본인부담금 과다징수

▸ 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 본인일부부담금을 부담하여야 하며, 행위료에 포함된 비용 등을 수진자에게 별도 징수할 수 없음.

관련근거

 
▣  국민건강보험법 제41조(요양급여), 제44조(비용의 일부부담)
   요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 본인일부부담금을 부담함.

▣  국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 및 [별표2]
   요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액

▣  의료급여법 시행규칙 제19조(급여비용의 본인부담) 및 [별표1의2]
   수급권자가 급여비용을 부담하는 경우 또는 항목과 부담률

▣ 「사127 근막동통주사자극치료의 진료수가 산정방법 및 다른 물리치료요법을 병행 실시하는

         경우의 인정기준」 (고시 제2016-204호(행위), 2016.11.1.시행)
    가. ~ 다. 생략
    라. 다른 물리치료요법을 병행 실시하는 경우
       : 사101 표층열치료와 사106 단순운동치료는 근막동통유발점 주사자극치료 시 시행되는 일련의

         과정으로서 별도 산정할 수 없음.

사례

1. E의원은 ‘근막동통유발점주사자극치료(사127)’와 병행 실시하는 ‘표층열치료(사101)’와 ‘단순운동치료(사106)’가 복지부 고시 제2016-204호(행위, 2016.11.1.시행)에 의해 동 수가 일련의 과정으로 별도 산정할 수 없음에도, 수진자 OOO에게 근막동통유발점주사자극치료와 단순운동치료(보험코드 MM101)를 병행하여 실시한 후, 근막동통유발점주사자극치료료(사127, 보험코드 MM131)는 건강보험으로 산정하고, 단순운동치료료(사106, 보험코드 MM101)는 수진자에게 전액 본인부담시키는 방법으로 본인부담금을 과다하게 징수함.

4. 의약품 실사용량 초과청구

▸ 요양급여비용 청구는 실제 진료한 내역을 진료기록부 등에 기재하고 그 진료기록에 의하여 정확하게 청구하여야 하며, 요양급여에 소요된 약제는 요양기관이 직접 구입하여 수진자에게 실제 처방·투약한 용량으로 정확하게 청구하여야 함. 

관련근거

▣   의료법 제22조(진료기록부 등) 및 국민건강보험법 제47조
   의료인은 진료기록부 등을 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 보건복지부령으로 정하는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 하며, 진료기록부 등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정하여서는 아니 되며, 진료기록부에 진료한 내역을 기재하고 이를 근거로 요양급여비용을 청구하여야 함.

▣   국민건강보험법 시행령 제22조(약제·치료재료의 요양급여비용)
   법 제46조에 따라 약제·치료재료에 대한 요양급여비용은 다음 각 호의 구분에 따라 결정하며, 이 경우 구입금액(요양기관이 해당 약제 및 치료재료를 구입한 금액)이 상한금액(보건복지부장관이 심의위원회의 심의를 거쳐 해당 약제 및 치료재료별 요양급여비용의 상한으로 고시하는 금액)보다 많을 때에는 구입금액은 상한금액과 같은 금액으로 함.
    1. 한약제: 상한금액
    2. 한약제 외의 약제: 구입금액
       - 이하 생략 -

▣   보건복지부 고시 「한약제제 급여목록 및 상한 금액표」

사례

1. E병원은 “만성 신장병(4기)(N184)“ 상병으로 내원한 수진자 OOO에게 혈액투석을 실시함에 있어 ‘에취디졸-비씨지액(10L)(보험코드 677402130)’ 및 ‘에취디졸-비씨액(10L)(보험코드 677402090)’을 실제로는 5L 사용하였으나, 동 투석액을 10L를 사용한 것으로 증량하여 요양급여비용을 부당 청구함.

2. F한의원은 “요통, 요천부(M5457)” 상병으로 내원한 수진자 OOO에게 한방급여약제인 ‘한풍오적산(제품코드 658105180)’, ‘한풍반하백출천마탕(제품코드 658105200)’을 실제 한약제제 급여목록표의 1일 고시용량에 따라 1회 1포씩 1일 3포 처방·투약 하였으나, 1일 고시용량을 초과하여 1일 투여량을 ‘1’이 아닌 ‘3’으로 증량하여 요양급여비용을 청구함.

5. 무자격자(무면허자)가 실시한 진료비 부당청구

▸ 의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 할 수 없음.

관련근거

▣   의료법 제27조(무면허의료행위 등 금지)
   의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 할 수 없으며, 의료인도 면허된 것 이외의 의료행위를 할 수

    없음.

사례

1. G치과의원은 “만성 단순치주염(K0530)” 등의 상병으로 내원한 수진자 OOO에게 무자격자인 일반 행정직원으로 하여금 ‘전악치석제거(U2233)’를 실시하게 하고 진찰료 및 치과 처치·수술료를 요양급여비용으로 부당하게 청구함.

6. 비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구

▸ 비급여대상은 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우, 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우, 예방진료의 경우 등에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료를 말하며, 요양급여비용을 청구할 수 없음.

관련근거
▣   의료법 제22조(진료기록부 등) 및 국민건강보험법 제47조
   의료인은 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정하여서는 아니 되며, 진료기록부에 진료한 내역을 기재하고 이를 근거로 요양급여비용을 청구하여야 함.

▣   국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항 [별표2] (비급여대상)

사례

1. H의원은 “규칙난시(H5221)“ 등의 상병으로 드림렌즈 착용을 원하여 내원한 수진자 OOO에게 ‘드림렌즈(양안)’ 처방 후 수령(착용)부터 1개월 경과관찰 기간 동안의 진료비를 포함하여 비급여로 징수하였음에도 진찰료, 검사료 등을 건강보험 요양급여비용으로 이중 청구함.

2. I의원은 수진자 OOO에게 본인 희망에 의한 ‘정관절제술’을 실시하고 그 비용을 비급여로 전액 징수한 뒤, “혈뇨를 동반하지 않은 만성 전립선염(N4110)“의 상병을 기재하여 진찰료, 검사료 등을 건강보험 요양급여비용으로 이중 청구함.

7. 내원일수 증일 청구

▸ 요양급여비용은 실제 수진자가 요양기관에 내원하여 진료한 경우, 진료내역을 진료기록부 등에 기재하고 이를 근거로 정확하게 요양급여비용을  청구하여야 함.

관련근거

▣   국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등)
   요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 함.

▣   의료법 제22조(진료기록부 등)
   의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록(이하 "진료기록부등"이라 한다)을 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 보건복지부령으로 정하는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 하며, 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정하여서는 아니 됨.

사례

1. J의원은 수진자 OOO가 실제 내원하지 않은 날짜에 “급성 비인두염[감기](J00)“ 등의 상병으로 내원하여 진료한 것처럼 진료기록부에 거짓으로 작성하고, 진찰료, 주사료, 처치 및 수술료 등을 건강보험 요양급여비용으로 거짓 청구함.