1. 델타-병원체가 없는 만성 바이러스 B형간염에 시행한 면역글로불린정량[IgG] 검사 2017.6.30
□ 청구내역 (55세/남)(외래 1일)
○ 상병명: 델타-병원체가 없는 만성 바이러스B형간염
○ 주요청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1나 재진진찰료 1×1×1
[검사료] 나421나 알파피토프로테인(정밀) 1×1×1
나271 γ-GTP 1×1×1
나228 면역글로불린정량 [IgG] 1×1×1 ▶ 조정
* CBC, LFT 등 검사 시행
□ 심사결과
○ 델타-병원체가 없는 만성 바이러스 B형간염에 시행한 면역글로불린정량[IgG] 검사는인정할 만한 관련 상병 등이 확인되지 않아 인정하지 아니함
<관련 근거>
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법
2.기타 원발성 무릎관절증 등에 시행한 매독항체(정밀)나461-1검사
□ 청구내역 (78세/여)(외래 1일)
○ 상병명: 기타 원발성 무릎관절증, 요추부 요통
○ 주요청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1가 초진진찰료 1×1×1
[검사료] 나201가 A,B,O 혈액형검사-수기법 1×1×1
나202가(1) Rho(D)혈액형검사-수기법 1×1×1
나471가 HIV항체검사(일반) 1×1×1
나461-1 매독항체(정밀) 1×1×1 ▶ 조정
* CBC, LFT 등 검사 시행
□ 심사결과
○ 기타 원발성 무릎관절증 등에 시행한 매독항체(정밀) 검사는 인정할 만한 관련 상병, 선행검사 등 확인되지 않으므로 인정하지 아니함
<관련 근거>
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법
3.상세불명의 갑상선 중독증 상병에 청구한 항마이크로좀항체(정밀)나495나 검사, 갑상선자극면역글로불린 나339검사
□ 청구내역 (50세/여)(외래 1일)
○ 상병명: 상세불명의 갑상선독증
○ 주요청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1가 초진진찰료 1×1×1
[검사료] 나334 유리싸이록신 1×1×1
나336 갑상선자극호르몬 1×1×1
나495나 항마이크로좀항체(정밀) 1×1×1 ▶ 조정
나339 갑상선자극면역글로불린 1×1×1 ▶ 조정
* 갑상선 관련 약제 투약 이력과 사유 기재 등 없음
□ 심사결과
○ 항마이크로좀항체 검사, 갑상선자극면역글로불린 검사는 갑상선 기능검사에 이상 소견이 있는 경우 등에 선별적으로 시행하는 검사로서,
- 이 사례에서는 인정할 만한 진료소견 등이 확인되지 않아 항마이크로좀항체(정밀) 검사, 갑상선자극면역글로불린 검사는 인정하지 아니함
<관련 근거>
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○ 나339 갑상선자극면역글로불린검사(TSI: Thyroid Stimulating Immunoglobulin) 인정기준 (보건복지부 고시 제2015-169호, ’15.10.1.시행)
○ 갑상선 기능검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2016-226호, ’16.12.1.시행)
4.기타 양쪽 노년 백내장 상병등에 시행한 각막지각검사(나684)
□ 청구내역 (71세/여)(외래)
○ 상병명: 기타 양쪽 노년백내장, 건성안증후군
○ 주요청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1나 재진진찰료 1×1×1
[검사료] 사30 적외선치료[1일당] 1×1×1
나681 세극등현미경검사 1×1×1
나684 각막지각검사 1×1×1 ▶ 조정
□ 심사결과
○ 각막지각검사는 헤르페스각막염 등의 상병에 시행하는 검사로서,
- 이 사례에서는 인정할 만한 관련 상병 등이 확인되지 않아 각막지각검사를 인정하지 아니함
<관련 근거>
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법
5.상세불명의 비감염성 위장염 및 결장염 등에 시행한 심전도침상감시[1일당]나725다(1)
□ 청구내역 (54세/남)(외래)
○ 상병명: 상세불명의 비감염성 위장염 및 결장염, 구토를 동반한 구역,
기타 급성 위염
○ 주요청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1가 초진진찰료 1×1×1
[주사료] 331 생리식염수주사액 1×1×1
124 알기론주사액 1×1×1
[검사료] 나725가 심전도검사-심전도기록및판독[표준12유도] 1×1×1
나725다(1) 심전도침상감시[1일당] 1×1×1 ▶ 조정
나723 경피적혈액산소포화도측정[1일당] 1×1×1
나371가 당검사(반정량) 1×1×1
□ 심사결과
○ 상세불명의 비감염성 위장염 및 결장염 등에 시행한 심전도침상감시는 인정할 만한 관련 상병 등이 확인되지 않아 인정하지 아니함
<관련 근거>
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법
6.식도염을 동반한 위-식도역류병 상병에 청구한 부비동1매(다112가)
□ 청구내역 (44세/여)(외래)
○ 상병명: 식도염을 동반한 위-식도역류병, 만성 위축성 위염, 기능성 소화불량
○ 주요청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1가 초진진찰료 1×1×1
[영상진단] 다112가 부비동1매 1×1×1 ▶ 조정
□ 심사결과
○ 부비동 촬영은 부비동의 병변 진단 및 평가 등을 위해 시행하는 검사로서,
- 이 사례에서는 인정할 만한 관련 상병 등이 확인되지 않아 부비동1매를 인정하지 아니함
<관련 근거>
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법
7.급성 비인두염[감기]상병등에 시행한 사104주 간섭파전류치료[ICT]
□ 청구내역 (57세/여)(외래)
○ 상병명: 급성 비인두염[감기], 기타 급성 위염
○ 주요청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1가 초진진찰료 1×1×1
[이학요법료] 사101주2 표층열치료(심층열동시) 1×1×1 ▶ 조정
사102 심층열치료[1일당] 1×1×1 ▶ 조정
사104주 간섭파전류치료[ICT] 1×1×1 ▶ 조정
□ 심사결과
○ 간섭파전류치료는 근골격계 통증 및 신경통증 등에 시행하는 이학요법으로서,
- 이 사례에서는 인정할 만한 관련 상병 등이 확인되지 않아 간섭파전류치료 등을 인정하지 아니함
<관련 근거>
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○ 사104 경피적 전기신경자극치료, 사104주. 간섭파전류치료, 사115 재활저출력레이저 치료의 인정기준 및 기간 (보건복지부 고시 제2009-55호, ’09. 4.1. 시행)
경피적 전기신경자극치료 및 간섭파전류치료, 재활저출력레이저치료는 근골격계 통증 및 신경통증의 완화를 위해 시행하는 요법으로서 관절염에는 2주, 염좌·좌상 등에는 1주, 추간판 탈출증에는 3주 이내로 실시함을 원칙으로 하되, 상태 호전이 있는 등 연장 실시가 반드시 필요한 경우에는 주 2～3회로 산정함
8.만성 바이러스B형간염 상병에 청구한 나108나 망상적혈구수[유세포분석법]
□ 청구내역 (51세/남)(외래)
○ 상병명: 델타-병원체가 없는 만성 바이러스B형간염
○ 청구내역
1회투약×일투×총투
[검사료] 나105 백혈구수 1×1×1
나104 적혈구수 1×1×1
나106 혈소판수 1×1×1
나109가 백혈구백분율(혈액) 1×1×1
나108나 망상적혈구수[유세포분석법] 1×1×1 ▶ 조정
* CBC, LFT 등 검사 시행
□ 심사결과
○ 망상적혈구수 검사는 빈혈이 의심되는 경우 등에 시행하는 검사로서,
- 이 사례에서는 인정할만한 진료소견 및 관련 상병 등이 확인되지 않아
망상적혈구수 검사를 인정하지 아니함
<관련 근거>
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법
9.상세불명의 급성 기관지염 상병등에 투여한 베포스타정
□ 청구내역 (31세/남)(외래 1일)
○ 상병명: 상세불명의 급성 기관지염, 위 및 십이지장의 상세불명 질환
○ 주요청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1나 재진진찰료 1×1×1
[원외처방] 618 아목틴정 1×3×3
222 엘스테인캡슐 1×3×3
141 베포스타정 1×2×3 ▶ 조정
239 모사드린정 1×3×3
□ 심사결과
○ 베포스타정은 알레르기성 비염, 피부질환 등에 투여하는 약제로서,
- 이 사례에서는 인정할 만한 관련 상병 등이 확인되지 않아 베포스타정을 인정하지 아니함
<관련 근거>
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙제5조 제1항 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법
3. 약제의 지급에 근거하여 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 처방·투여하여야 함
○ 베포스타정 식약처 허가사항 (효능·효과)
다년성 알레르기성 비염, 만성 두드러기, 피부질환에 수반된 소양증(습진·피부염, 피부소양증, 양진)
10.상세불명의 위십이지장염 상병 등에 투여한 코대원포르테시럽
□ 청구내역 (49세/여)(외래 1일)
○ 상병명: 상세불명의 위십이지장염, 식도염을 동반하지 않은 위-식도역류병, 설사를 동반하지 않은 과민대장증후군
○ 주요청구내역
1회투약×일투×총투
[원외처방] 222 코대원포르테시럽 1×3×5 ▶ 조정
□ 심사결과
○ 코대원포르테시럽은 기침, 가래에 투여하는 약제로서,
- 이 사례에서는 인정할 만한 관련 상병 등이 확인되지 않아 코대원포르테시럽은 인정하지 아니함
<관련 근거>
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙제5조 제1항 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법
3. 약제의 지급에 근거하여 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 처방·투여하여야 함
○ 코대원 포르테시럽 식약처 허가사항 (효능·효과)
기침, 가래
11.요추부 척추불안정 상병등에 투여한 파모티딘정
□ 청구내역 (27세/여)(외래)
○ 상병명: 요추부 척추불안정, 요추부 기타 등통증, 신경뿌리병증을 동반한
경추간판장애, 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애(G55.1*)
○ 주요청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1나 재진진찰료 1×1×1
[원외처방] 114 아포낙정(아세클로페낙) 1×2×2
232 파모티딘정20밀리그램 1×2×2 ▶ 조정
122 에페리젠정 1×2×2
□ 심사결과
○ 파모티딘정은 소화성궤양, 역류성식도염, 급성위염, 만성위염의 급성악화기의 위점막 병변 등에 투여하는 약제로서,
- 이 사례에서는 인정할 만한 관련 상병 등이 확인되지 않아 파모티딘정은 인정하지 아니함
<관련 근거>
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙제5조 제1항 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법
3. 약제의 지급에 근거하여 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 처방·투여하여야 함
○ 파모티딘정 식약처 허가사항(효능·효과)
위.십이지장궤양, 문합부궤양, 상부소화관출혈(소화성궤양, 급성스트레스궤양, 출혈성위염에 의한), 역류성식도염, 졸링거-엘리슨증후군,
다음 질환의 위점막 병변(미란, 출혈, 발적, 부종)의 개선: 급성위염, 만성위염의 급성악화기
12.기타 및 상세불명의 보통건선 상병에 투여한 테라코트정
□ 청구내역 (52세/남)(외래)
○ 상병명: 기타 및 상세불명의 보통건선
○ 주요청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1가 초진진찰료 1×1×1
[원외처방] 141 타리온정 1×2×7
245 테라코트정 1×2×7 ▶ 전액본인부담
* 사유 기재 (특정내역 등) 없음
□ 심사결과
○ 테라코트정은 Deflazacort 경구제(보건복지부 고시 제2013-127호, 2013.9.1.) 급여기준에 의거 요양급여하고 있음
- 이 사례에서는 인정할 만한 진료소견 등이 확인되지 않아 테라코트정을 전액본인부담으로 인정함
<관련 근거>
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙제5조 제1항 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법
3. 약제의 지급에 근거하여 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 처방·투여하여야 함
○ Deflazacort 경구제(품명:캘코트정 등) (보건복지부 고시 제2013-127호, 2013.9.1.)
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
가. 소아 신증후군 환아의 경우
○ 소아신증후군 환아가 성인이 된 후에도 동 약제의 투여가 필요한 경우 인정함
나. 골다공증이 심한 이식환자
○ 부신피질호르몬제를 장기 투여하는 환자 중에서 골다공증이 심한 환자(검사결과 T-Score가 2.5 이하로 확인된 경우)에게 1차적으로 동 약제를 투여한 경우에 인정함.
다. 부신피질호르몬제를 투여할 필요성이 있는 환자중 타 부신피질호르몬제 투여로 다음과 같은 심각한 부작용이 나타나, 투여소견서가 첨부된 경우에 한하여 인정함.
- 다 음 -
1) 당뇨병이 병발한 경우
2) 피부선조(Striae), 들소형육봉(Buffalo hump) 등이 보이는 쿠싱증후군(Cushing syndrome)인 경우
3) 무혈관성 골괴사증후군(Avascular necrosis of bone)인 경우
4) 소아에서 성장지연이 현저한 경우
라. 상기 조건에 해당되어 만성신부전 환자 중 혈액투석 또는 복막투석을 받고 있는 환자와 신이식 수술을 받은 환자
○ 테라코트정 식약처 허가사항 (효능·효과)
1. 류마티스성 장애 및 교원성 질환 : 일반적인 치료로 효과가 나타나지 않는 건선성 관절염 및 류마티스양 관절염의 치료유지 및 급성 악화의 치료, 류마티스성 다발성 근통, 급성 류마티스성 열, 전신성 홍반성 루푸스, 피부근염, 두개 동맥염, 베게너 육아종증
2. 피부 질환 : 천포창, 수포성 유천포창, 박리성 피부염, 다형성 홍반, 결절성 홍반, 중증 건선
3. 알레르기성 질환 : 일반적인 치료로 효과가 나타나지 않는 기관지 천식
4. 호흡기 질환 : 폐침울 상태의 사르코이드증, 외인성 알레르기성 폐포염(유기분진 규폐종), 박리성 간질성 폐렴(특발성 폐섬유종)
5. 안과 질환 : 맥락막염, 맥락망막염, 홍채염, 홍채모양체염
6. 조혈계 질환 : 특발성 혈소판 감소증, 용혈성 빈혈, 림프성 백혈병 및 림프종
7. 위장관 질환 : 궤양성 대장염, 크론병
8. 간 질환 : 만성 활동성 간염(자가 면역성)
9. 신장 질환 : 신증후군
13.요천부 요통 상병에 투여한 하드칼츄어블정
□ 청구내역 (47세/여)(외래)
○ 상병명: 요천부 요통
○ 주요청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1나 재진진찰료 1×1×1
[원외처방] 114 아클론정 1×2×14
122 에피손정 1×2×14
321 하드칼츄어블정 2×1×30 ▶ 조정
* 사유 기재(특정내역 등) 없음
□ 심사결과
○ 하드칼츄어블정은 칼슘결핍 등 상병에 투여하는 약제로서,
- 이 사례에서는 인정할 만한 관련 상병 등이 확인되지 않아 하드칼츄어블정은 인정하지 아니함
<관련 근거>
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법
3. 약제의 지급에 근거하여 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 처방·투여하여야 함
○ 하드칼츄어블정 식약처 허가 사항 (효능·효과) 칼슘결핍 및 기타 칼슘 보급을 필요로 하는 경우
14. 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압 상병등에 투여한 안플원서방정
□ 청구내역 (54세/남)(외래)
○ 상병명: 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압, 상세불명 기원의 위장염 및 결장염
○ 주요청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1나 재진진찰료 1×1×1
[원외처방] 339 안플원서방정 1×1×63 ▶ 조정
214 엑스포지정 5/160밀리그램 1×1×63
□ 심사결과
○ 안플원서방정은 동맥폐색증에 의한 궤양, 허혈성 증상 개선 등 상병에 투여하는 약제로서,
- 이 사례에서는 인정할 만한 관련 상병 등이 확인되지 않아 안플원서방정은 인정하지 아니함
<관련 근거>
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법
3. 약제의 지급에 근거하여 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 처방·투여하여야 함
○ 안플원서방정 식약처 허가사항(효능·효과)
만성 동맥폐색증(버거씨병, 폐색성동맥경화증, 당뇨병성말초혈관병증 등)에 의한 궤양, 통증 및 냉감 등의 허혈성 증상 개선
15.기타 명시된 비감염성 위장염 및 결장염 상병등에 투여한 셉트린정
□ 청구내역 (25세/여)(외래)
○ 상병명: 기타 명시된 비감염성 위장염 및 결장염, 기타 급성 위염
○ 주요청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1나 재진진찰료 1×1×1
[원외처방] 621 셉트린정 1×3×2 ▶ 조정
237 로프민캡슐 1×3×2
237 가스모틴정 1×3×2
124 알기론정 1×3×2
□ 심사결과
○ 셉트린정은 감염성 급만성기관지염, 요로감염, 장염 등에 투여하는 약제로서,
- 이 사례에서는 인정할 만한 관련 상병 등이 확인되지 않아 셉트린정은 인정하지 아니함
<관련 근거>
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법
3. 약제의 지급에 근거하여 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 처방·투여하여야 함
○ 셉트린정 식약처 허가사항 (효능·효과)
- (유효균종) 대장균, 시트로박터, 클레브시엘라, 엔테로박터, 프로테우스(프로테우스 불가리스, 프로테우스 미라빌리스), 프로비덴시아 레트게리, 모르가넬라 모르가니, 장구균, 헤모필루스 인플루엔자, 시겔라, 티푸스균, 파라티푸스균, 임균, 폐렴연쇄구균, 뉴우모시스티스 카리니, 화농연쇄구균, 포도구균
- (적응증) 급만성기관지염, 기관지확장증, 폐렴, 부비동염, 중이염, 급만성방광염, 신우신염, 요도염, 전립선염, 임질, 장티푸스, 파라티푸스, 장염, 세균성이질
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