본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 일부개정관련 질의응답 배부

심뇌혈관질환 산정특례 고시 관련 질의·응답(보건복지부 고시 제2015-2호 관련, 2015.2.1.적용)

1.외래에서 수술 또는 약제투여를 받은 경우
❍ 고시에서 정한 수술 또는 약제투여를 받은 경우에만 산정 특례 적용
   예시) Q : 2월 1일 외래에서 뇌정위적방사선수술을 받고 2월 3일 경과관찰을 위해 내원하여 진료받은 경우
         A : 뇌정위적방사선수술을 받은 2월 1일은 특례대상이나 수술받지 않은 2월 3일은 특례대상이 아님

❍ 단, 고시에서 정한 수술 또는 약제투여를 받은 당일에 동일의사에게 받은 타 상병의 진료건은 산정 특례 적용
    (동일의사․동일처방전에 의거 조제하는 약국 약제비도 산정특례 적용)
     ☞ 약제비 본인일부부담금은 건강보험의 경우 5%, 의료급여의 경우 0%임

2.동일 입원기간 중 수술 또는 약제투여시 산정특례 적용
❍ 고시에서 정한 수술을 받은 경우에는 1회 수술당 수술일을 포함하여 최대 30일 적용
❍ 고시에서 정한 약제를 투여 받은 경우 치료계획에 따라 1회 이상 투여한 경우 투여시작일을 포함하여 최대 30일 적용(진료비용이 가장 많이 발생한 구간에 적용가능)
  - 새로운 병변 또는 재발 등으로 재투여한 경우에는 재투여시작일을  포함하여 최대 30일 적용
❍ 고시에서 정한 수술과 약제투여가 이루어진 경우 수술과 약제투여에 대해 각각 최대30일 적용 

3.환자가 약값 전액을 부담하는 경우 산정특례 적용
❍ 산정특례대상 상병으로 [별첨1,2]에서 정한 약제를 투여 받았으나, 해당약제의 인정기준 외에 해당되어 환자가 약값 전액을 부담하는 경우 기타진료비용(입원비, 진찰료, 마취료, 검사료 등)은 산정특례대상으로 적용

4.급성기 중증뇌출혈환자 ’의 산정특례 적용 방법
❍ I60∼I62를 ‘주상병’으로 입원한 환자 중에 영상검사 등을 고려한 의학적 판단에 따라 '급성기'로 진단된 경우 적용

 예시) Q: 뇌출혈환자가 재활치료를 위해 요양병원에 입원한 경우
      A: ‘급성기’에 해당하지 않기 때문에 특례대상이 아님

❍ 급성기 중증뇌출혈로 산정특례 적용받던 중에 고시에서 정한 수술 또는 약제투여를 받는 경우에는 산정특례 각각 적용 가능
   (V268과 V191 모두 적용 가능)

5.복잡 선천성 심기형 질환자’의 적용 범위
❍ 고시에서 정한 심장 질환(별첨2) 중 ‘카항. 순환기계통의 선천기형(Q20∼Q25)’ 및 ‘타항. 대정맥의 선천기형(Q26.0∼Q26.4, Q26.8, Q26.9)’에서 다음의 경우를 제외하고 적용 가능
- 다 음-
Q21.0, Q21.1, Q24.0, Q24.1, Q25.0, Q26.1

 

 

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본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 일부개정관련 질의응답 배부
부서명	보험국	전화번호	02-705-9256	이메일	ldm@kha.or.kr
작성자	이다미	등록일	2015-01-22	조회수	1607
첨    부	보험 제2015-43 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 일부개정 관련 질의응답 배부.pdf  고시 2015-2호 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 일부개정[1] 질의응답_1.hwp
내    용	1. 관련근거 : 보건복지부 보험급여과-432 (2015. 1.21)                     2. 위 근거와 관련, 보건복지부는 고시 제2015-2호 '본인일부부담금 산정특례에 관한 기준'일부 개정과 관련하여 '심뇌혈관질환 산정특례 대상 및 기간 확대 관련 질의응답'을 배부하였기에 안내합니다.                                         붙임 : 심뇌혈관질환 산정특례 관련 질의응답