제목 심평원, 「포괄수가제 청구오류 다발생 사례」 안내

제목	심평원, 「포괄수가제 청구오류 다발생 사례」 안내
담당부서	포괄수가관리실, 포괄수가운영1부	작성일	2014-03-21
심평원, 「포괄수가제 청구오류 다발생 사례」 안내 　 　건강보험심사평가원(원장 손명세)은 2013년도 하반기 질병군 포괄수가제 착오 청구로 인한 심사불능 다발생 사례에 대한 보완방법을 지난 20일홈페이지를 통해 안내하였다. 　 　그간 포괄수가제도 시행 초기, 병․의원에서 자주 문의해온 심사불능 사례 등을 토대로 요양기관이 청구오류를 사전에 보완 가능하도록 이해하기 쉽게 공개하였다.　 　☞ 심사평가원 홈페이지/요양기관 업무포털/심사정보/자료방/자료실, 질병군별 포괄수가제 　 　건강보험심사평가원 관계자는 “앞으로도 요양기관의 착오청구 사전예방과 요양급여비용이 조속히 지급될 수 있도록 자주 발생하는 심사불능 사례 및 보완방법 등을 수요자 중심의 맞춤 안내서비스 제공과 더불어 요양기관의 행정력낭비 최소화를 위해 노력해 나갈 것“이라고 밝혔다. 　　 <별첨> 질병군 포괄수가제 다발생 심사불능 사례 및 보완방법 안내 1부. 　 ※ 세부내역 첨부파일 참조
첨부파일	20140321_심평원, 「포괄수가제 청구오류 다발생 사례」 안내(2-1) 20140321_심평원,_'13 하반기 질병군 포괄수가제 다발생 심사불능 사례 및 보완방법 안내(2-2)
자료가 다운되지 않을 경우 담당부서로 연락주시기 바랍니다.

질병군 포괄수가제 다발생 심사불능 사례 및 보완방법 안내

 

 

□ 2013년 하반기 질병군 포괄수가 청구시 자주 발생하는 심사불능 사례와 보완 방법을 안내하오니 질병군 포괄수가 청구 업무에 참고하시기 바랍니다.

 

 

□ 다발생 심사불능코드

불능 코드	내 역
60-26	질병군 100분의 100 본인부담 산정착오
63-01	질병군 분류번호 누락 또는 청구 질병군 분류번호와 심사결정 질병군 분류번호가 상이
65-12	입원시 상병 유무 기재누락 또는 기재착오
65-14	의료의 질 점검 기재누락 또는 기재착오
67-01	질병군 진료명세서의 요양급여비용총액 기재누락 또는 기재착오

 

□ 심사불능 사례 및 보완방법

사례 1

60-26 질병군 100분의100 본인부담 산정 착오

구분		불능사유 및 보완내용
불능	ALL/20131010/3/669800040/0000010807/00001.00/001/0000010807/구연산펜타닐주사 500mcg ALL/20131010/3/669800030/0000002249/00002.00/001/0000004498/구연산펜타닐주사 100mcg ALL/20131010/8/J4304031 /0000046410/00001.00/001/0000046410/ INFUSER BASAL/BOLUS ALL/20131010/8/J4305031 /0000010390/00001.00/001/0000010390/ INFUSER P.C.M ALL/20131010/1/KK054 /0000000940/00001.00/001/0000000940/수액제주입주입로를 통한주사 ALL/20131010/1/LA227 /0000005580/00000.50/001/0000002790/지속적경막외신경차단(비터널식)	치료재료금액 기재착오 - J4304031 상한가 45,270원 - J4305031 상한가 10,140원
보완	ALL/20131010/3/669800040/0000010807/00001.00/001/0000010807/구연산펜타닐주사 500mcg ALL/20131010/3/669800030/0000002249/00002.00/001/0000004498/구연산펜타닐주사 100mcg ALL/20131010/8/J4304031 /0000045110/00001.00/001/0000045270 /INFUSER BASAL/BOLUS ALL/20131010/8/J4305031 /0000010140/00001.00/001/0000010140 /INFUSER P.C.M ALL/20131010/1/KK054 /0000000940/00001.00/001/0000000940/수액제주입주입로를 통한주사 ALL/20131010/1/LA227 /0000005580/00000.50/001/0000002790/지속적경막외신경차단(비터널식)	치료재료 상한가 범위내 실거래가로 산정

 

 

사례 2

63-01 질병군 분류번호 누락 또는 청구 질병군 분류번호와 심사결정 질병군 분류번호가 상이

구분	청구 질병군 분류번호와 심사결정 질병군 분류번호가 상이	불능사유 및 보완내용
불능	G08400(복강경을 이용한 복잡한 주진단이 없는 충수절제술) 질병군으로 청구 - 진단명: K358 기타 및 상세불명의 급성 충수염 - 수술처치: Q2861 충수절제술(단순) - 질병군 부가코드: 미기재 ⇒ 질병군 부가코드가 기재되지 않아 G08200 복잡한 주진단이 없는 충수절제술로 심사결정	질병군 부가코드 기재누락
보완	- 진단명: K358 기타 및 상세불명의 급성 충수염 - 수술처치: Q2861 충수절제술(단순) - 질병군 부가코드: ADC03	질병군 부가코드 기재

※ 복강경을 이용한 경우 질병군 부가코드 ADC03을 기재합니다.

 

사례 3

65-12 입원시 상병 유무 기재누락 또는 기재착오

< 심사불능 청구명세서의 상병코드 및 명칭 >

⁃ O610 의학적 유도 분만의 실패

⁃ O821 응급제왕절개에 의한 분만

⁃ Z355 고령 초임산부의 관리

구분	MT035(입원시 상병 유무) 기재착오	불능사유 및 보완내용
불능	O619/N/O821/N/Z355/Y///////////////	청구명세서 상병과 특정내역 MT035 상병의 불일치
보완	O610/N/O821/N/Z355/Y///////////////	청구명세서 상병과 동일하게 기재 (O619 → O610으로 수정)

※ 입원시 상병 유무는 질병군 분류번호 생성시 입력된 진단명 순서에 따라 입원 당시부터 존재한 것인지(PoA), 입원중 발생한 상병인지(non-PoA) 등을 구분하여 기재합니다.

사례 4

65-14 의료의 질 점검 기재누락 또는 기재착오

구분	MT036(의료의 질점검) 기재착오	불능사유 및 보완내용
불능	20130701/N//N/N/N/N//N/N//N/Y//N/N/N/N/N	마취의 종류 기재누락
보완	20130701/N/3/N/N/N/N//N/N//N/Y//N/N/N/N/N	마취의 종류 기재 (1.전신마취, 2.부위마취, 3국소마취)

사례 4

65-14 의료의 질 점검 기재누락 또는 기재착오

구분	MT036(의료의 질점검) 기재착오	불능사유 및 보완내용
불능	20130701/N//N/N/N/N//N/N//N/Y//N/N/N/N/N	마취의 종류 기재누락
보완	20130701/N/3/N/N/N/N//N/N//N/Y//N/N/N/N/N	마취의 종류 기재 (1.전신마취, 2.부위마취, 3국소마취)

 

사례 5

67-01 질병군 진료명세서의 요양급여비용 총액 기재누락 또는 기재착오

< 심사불능 청구명세서 : 충수절제술(G08300), 종합병원 5일 입원 >

⁃ G08300 5일 종합병원 입원의 질병군 요양급여비용 2,481,397.904원

⁃ 식대 Y0000 3× 2 (3,390 × 2 = 20,340원)

⁃ 외과 전문의 가산 Q2862100 1× 1 = 94,738원

구분	요양급여비용총액1 기재착오	불능사유 및 보완내용
불능	요양급여비용총액1 = 2,596,460원	요양급여비용총액1은 질병군 요양급여비용의 10원미만 미절사 금액과 별도 산정비용의 합으로 산정하여야 하나 10원미만 절사금액으로 산정 (질병군 요양급여비용 2,481,397.904원을 2,481,390원으로 계산) ⇒ 2,481,390 + 20,340 + 94,738 = 2,596,468 = 2,596,460원(10원미만 절사)
보완	요양급여비용총액1 = 2,596,470원	질병군 요양급여비용의 10원미만 미절사 금액과 별도 산정비용(식대, 외과전문의가산)의 합으로 산정하고 최종 10원미만 절사 ⇒ 2,481,397.904 + 20,340 + 94,738 = 2,596,475.904원 = 2,596,470원(10원미만 절사)