제목 (고시 제2013-191호) 본인부담상한액 변경 등 관련 청구방법 안내

제목	(고시 제2013-191호) 본인부담상한액 변경 등 관련 청구방법 안내
담당부서	전산청구관리부	작성일	2013-12-17	조회수
□ 관련근거   보건복지부 고시 제2013-191호(2013.12.13.)「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」   □ 개정내용   1. 본인부담상한액 변경 관련   - 제1편제9조제8항 및 제2편제7조제3항 개정 - 요양급여비용명세서의 ‘본인부담상한액 초과금’란 개정   ※ 시행일: 2014년 1월 1일 이후 개시하는 요양급여부터   2. (질병군) 특정내역 구분코드 관련   - MT007 "DRG 세부내역(**)"란 변경   ※ 시행일: 고시한 날부터   ▶특정내역MT007“DRG 세부내역”관련 문의는 포괄수가운영1부(02-2182-1571)로 문의하여 주시기 바랍니다.
첨부파일	주요개정내용 고시제2013-191(2013.12.13)
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주 요 개 정 내 용 - 보건복지부 고시 제2013-191호(2013.12.13) 관련 -

 

 

 

❏ 본인부담상한액 변경 관련

 

 

 

1) 개정사유

❍ 2014년 1월 1일부터 본인부담상한액을 소득수준에 따라 3단계(200/300/400만원)에서 7단계(120/150/200/250/300/400/500만원)로 세분화됨에 따라 요양급여비용명세서의 ‘본인부담상한액’ 관련 조문 및 해당 항목설명란 개정

 

2) 개정내용

❍ 제1편제9조제8항 및 제2편제7조제3항 개정

현행	개정
｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제2항 및 제4항에 따른 입원기간 내에 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표2 제4호에 따른 금액을 제외)이 연간 400만원을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액)을 기재하며, 입원건의 분리 또는 추가청구시에는 원청구와 연계하여 초과한 금액을 기재	｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제2항 및 제4항에 따른 입원기간 내에 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표2 제4호에 따른 금액을 제외)이 연간 500만원(2015년부터는 같은 법 시행령 별표 3 제2호가목에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고금액)을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액)을 기재하며, 입원건의 분리 또는 추가청구시에는 원청구와 연계하여 초과한 금액을 기재

❍ 요양급여비용명세서의 ‘본인부담상한액 초과금’란 개정

 

※ 관련근거: 보건복지부 공고 제2013-449호(2013.9.13.)「국민건강보험법 시행령 일부개정령안 입법예고」

※ 시행일: 2014년 1월 1일 이후 개시하는 요양급여부터

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별표 8의 제1호 명일련 단위에 MT007의 내역구분을 다음과 같이 한다.

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
MT007	DRG 세부내역 (**)	X(3)/ccyymmdd/X/X(9)/9(10)/9(5).V9(2)/9(3)/9(10)/X(200)/X(1)/X(100)	질병군(DRG) 요양급여비용명세서에서 “상대가치점수표 제2편 제1부 5호”에 따라 질병군(DRG) 요양급여비용총액 1에 추가로 금액을 산정하는 식대, 외과전문의 가산, 보훈 100분의 100본인부담․비급여(보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분만 해당), 건강보험 100분의 100 본인부담, 초음파검사(급여대상)의 세부 진료내역을 기재(1일 투여량은 소수셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재하며, 금액은 원미만 4사5입하여 기재)   내역구분/투여(실시)일자/코드구분/코드/단가/1일투여량(실시횟수)/총투여일수(실시횟수)/금액/준용명/면허종류/면허번호 - 면허종류․면허번호는 초음파검사인 경우 기재 - 초음파검사비용의 본인일부부담은 ”SON", 100분의 100 전액본인부담은 “ALL" 에 기재   ○ 내역구분 ․식대인 경우 “EAT" ․외과전문의 가산 해당 항목인 경우 “SUR" ․보훈 국비환자 100분의 100인 경우 “100” ․보훈 국비환자 비급여인 경우 “NOP" ․건강보험 100분의 100 본인부담 “ALL" ․초음파검사(급여대상)의 경우 “SON"

 

 

 

 

부칙

 

이 고시는 2014년 1월 1일 이후 최초로 개시하는 요양급여부터 적용한다.다만, 별표 8의 개정규정은 고시한 날부터 시행한다.