보건복지부 고시 제2014 - 8호산정특례에 대한 기준 개정 일부

보건복지부 고시 제2014 - 8호

 

「국민건강보험법 시행령」 제19조 제1항 및 별표 2에 의한 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」(보건복지부 고시 제2013-4호, 2013.1.4)을 다음과 같이 개정․고시합니다.

 

2014년 1월 21일

보건복지부장관

 

「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 일부개정

 

본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제1조부터 제6조까지의 “제22조”를 각각 “제19조”로 한다.

제2조의 “등록 암환자”를 “등록 암환자․중증화상환자”로 한다.

별표 4 구분 5에 “파. 항인지질 증후군 D68.6(V253)"을 신설하고, 현행 파.부터 버.를 각각 하.부터 서.로 하고, 머. 내분비샘의 장애에 “바터 증후군 E26.8(V254)"을 서. 대사장애에 “혈색소증 E83.1(V255)"을 신설한다.

“어. 간질에 동반된 후천성 실어증[란다우-클레프너] F80.3(V256)"을 신설하고, 현행 서.부터 저.를 각각 저.부터 커.로 하고, “터. 할러포르덴-스파츠병G23.0(V257)"을 신설하고, 현행 처.부터 모.를 각각 퍼.부터 오.로 하고, ”노. 레녹스-가스토 증후군 G40.4(V233)"을 ”노. 레녹스-가스토 증후군, 웨스트 증후군G40.4(V233)”으로 한다.

“조. 주기마비가족성 저칼륨혈성 G72.3(V258)"과 “초. 이튼-람베르트 증후군 G73.1(V259)"를 각각 신설하고, 현행 보.부터 오.를 각각 코.부터 포.로 하고, 포. 기타 망막 장애에 “코츠 H35.01(V260)”과 “레베르 선천성 흑암시 H35.59(V209)"를 신설한다.

“호. 컨스-세이어 증후군 H49.8(V261)"을 신설하고, 현행 조.부터 부.를 각각 구.부터 투.로 하고, “푸. 일차성․경화성 담관염 K83.0(V262)"을 신설하며, 현행 수.부터 드.를 각각 후.부터 크.로 한다.

“트. 선천성 신 증후군 N04(V263)"을 신설하며, 현행 르.부터 즈.를 각각 프.부터 리.로 하고, “미. 보통염색체열성의 다낭신 Q61.1(V264)”을 신설하고, 현행 츠.부터 흐.를 각각 비.부터 치.로 하고, 시. 근육골격계통의 선천기형 및 변형에 “두개골 유합증 Q75.0(V265)”과 “카무라티-엥겔만 증후군 Q78.3(V266)"을 각각 신설한다.

지. 선천기형의 “루빈스타인-테이비 증후군 Q87.2(V243)"을 “루빈스타인-테이비 증후군 홀트-오람 증후군, 클리펠-트레노우네이-베버 증후군, 손발톱무릎뼈 증후군, 바테르 증후군 Q87.2(V243)”으로, “소토스 증후군 Q87.3(V244)”을 “소토스 증후군 위버 증후군 Q87.3(V244)”으로 하고, “알포트 증후군, 로렌스-문(-바르테)-비들 증후군, 젤웨거 증후군, 촤지 증후군 Q87.8(V267)"을 신설한다.

별첨 2 중 수술명(수술코드)란의 로. 부분체외순환 “O1901, O1902”를 “O1901～ O1904"로 한다.

별지를 별지 1과 같이 한다.

 

부칙

제1조(시행일) 이 고시는 2014년 2월 1일부터 시행한다.

제2조(산정특례 변경에 따른 적용례) 별표 4 및 별첨 2의 개정규정은 이 고시 시행 후 최초로 실시하는 요양급여부터 적용한다.

[별지] [앞쪽]

건강보험 산정특례 등록 신청서   ( □ 암 □ 기타 산정특례질환 ) ※ 해당란에 ☑표기

산정특례등록번호

※ 공단기재사항

접수일자

※ 공단기재사항

건강보험증번호

가입자(세대주)

수 진 자 (주민등록번호)

( - )

등록결과 통보방법

□ 문자서비스(SMS) □ E-mail ※ 해당란에 ☑표기

E-mail

휴대전화

주 소

자택전화

【요양기관 확인란】

진료과목

구분

입원/외래

진단확진일

. .

암, 기타

진단명

※ 상병기호 반드시 기재   ( 상병기호: )

중증화상

※ 특정기호 반드시 기재 ( 특정기호: )

〔최종 진단 방법〕 ※ 해당란에 ☑표기 ※ 중복 체크 가능

□ 암

□ 기타 산정특례질환

□ ① 검사 □ Sono □ CT □ MRI □기타( ) □ ② 조직검사 없는 진단적 수술 □ ③ 특수 생화학적 또는 면역학적검사 □ ④ 세포학적 또는 혈액학적 검사 □ ⑤ 전이부위의 조직학적 검사 □ ⑥ 원발부위의 조직학적 생검 □ ⑦ 기타( )

□ ① 영상검사 □ Sono □ CT □ MRI □ 기타( ) □ ② 특수 생화학/면역학적검사, 도말/배양검사 등 □ ③ 유전학적 검사 □ ④ 조직학적 검사 □ ⑤ 임상적 소견으로 최종 진단 시 기재

위의 기록한 사항이 사실임을 확약함 년 월 일 요양기관명（기호）： （ ） 담당의사（면허번호）： （ ） ( 서명 또는 인)

본인은 상기와 같이 건강보험 산정특례 등록 대상자로, 등록된 정보를 진료상 필요시 제공(요양기관 및 의료비지원자 선정을 위한 보건소 제공)하는 것에 동의합니다. 년 월 일 동의인 : ( 서명 또는 인) 상기와 같이 건강보험 산정특례 등록을 신청합니다. 신청일 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 수진자와의 관계 ( )   국민건강보험공단 이사장 귀하     ※

※ 작성요령은 뒷면 참조

[뒤쪽]

건강보험 산정특례 등록 신청서 작성요령

① 등록결과 통보방법란은 반드시 1개 이상의 선택을 하시고 선택하신 휴대전화번호, E-mail주소를 기재하여야 하며, 휴대전화를 기재한 경우 문자서비스로 결과가 통보됩니다   ② 요양기관 확인란은 요양기관에서 기재하는 항목입니다.   ③ 개인정보 제공 동의란은 반드시 수진자 본인의 이름을 기재한 후 본인이 서명하여야 합니다.   ④ 산정특례는 진단확진일로부터 30일이내에 신청시 확진일로부터 소급하여 적용 하고, 30일 이후에 신청시 신청일로부터 적용됩니다.   ⑤ 암 ․희귀난치성 질환의 적용기간은 등록일로부터 5년입니다.   ⑥ 중증화상환자인 경우 고시의 4가지 적용 대상 명칭을 적고, 특정기호를 기재합니다. 적용기간은 등록일로부터 1년입니다. 등록기간 종료 후 진료담당의사의 의학적 판단하에 등록기간을 6개월 연장 할 수 있음 2도(T20.2, T21.2, T22.2, T23.2, T24.2, T25.2, T30.2)이면서 체표면적 20%이상(T31.2~T31.9)인 경우 V247 3도(T20.3, T21.3, T22.3, T23.3, T24.3, T25.3, T30.3)이면서 체표면적 10%이상인 경우(T31.11,T31.21~T31.22,T31.31~T31.33,T31.41~T31.44,T31.51~T31.55,T31.61~T31.66,T31.71~T31.77,T31.81~T31.88,T31.91~T31.99) V248 기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 안면부,수부,족부,성기 및 회음부화상은 2도이상, 눈 및 각막 등 안구화상(T20.2~T20.3, T21.2~T21.3, T23.2~T23.3, T25.2~T25.3, T26.0~T26.4)인 경우 V249 흡입, 내부장기 화상(T27.0~27.3, T28.0~T28.3)인 경우 V250 예) T20.2&T31.2 (특정기호V247) / T20.3&T31.11(특정기호 V248) / T26.4(특정기호 V249) / T27.1(특정기호V250) ※ 등록된 개인정보는 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용) 및 제17조(개인정보의 제공)의 의거하여 진료상 필요시 제공합니다. - 개인정보 관련 문의 : 국민건강보험공단( ☎ 1577-1000 )

 

현 행	개 정 안
제1조(외래진료시 산정특례 대상) 국민건강보험법시행령(이하 “영”이라고 한다) 제22조 제1항[별표2] 제1호 가목에 의한 요양급여(당일 발생한 처방전으로 약국 또는 한국 희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함)로 외래진료의 경우에도 요양급여비용총액의 100분의 20에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표1과 같다.	제1조(외래진료시 산정특례 대상) -------------------------------제19조 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
제2조(가정간호 산정특례 대상) 의료법 제33조 및 같은 법 시행규칙 제24조에 의한 가정간호에 대한 요양급여시에도 영 제22조 제1항[별표2]제1호 가목 및 제3호에 의하여 요양급여비용총액의 100분의 20(등록암환자는 100분의 5 및 희귀난치성질환자는 100분의 10)에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표2와 같다.	제2조(가정간호 산정특례 대상) -----------------------------------------------------------------제19조-------------------------------------------------------(등록암환자․중증화상환자는 --------------------------------------------------------------.
제3조(고가특수의료장비 산정특례 대상) 영 제22조 제1항[별표2]제1호 나목에 의하여 입원진료의 경우에도 외래진료의 본인일부부담금 산정방법에 따라 산정한 금액을 본인이 부담하는 고가의료장비는 다음 각호와 같다. 다만 제4조 및 제5조에 의한 본인일부부담금 산정특례대상자는 제외한다.	제3조(고가특수의료장비 산정특례 대상) -- 제19조----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
1.ㆍ2.ㆍ3. (생 략)	1.ㆍ2.ㆍ3. (현행과 같음)
제4조(중증질환자 산정특례 대상) 영 제22조 제1항[별표2] 제3호 마목에 의한 요양급여(당일 발생한 처방전으로 약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함)로 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 5에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표3과 같다.	제4조(중증질환자 산정특례 대상) --- 제19조--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
제5조(희귀난치성질환자 산정특례 대상) 국민건강보험법시행령제22조제1항 별표2제3호나목2)에 의한 요양급여(당일 발행한 처방전으로 약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받은 경우도 포함)로 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료를 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10 또는 영 별표2 제2호가목의 산식에 따라 계산한 금액의 100분의 10에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표4와 같다.	제5조(희귀난치성질환자 산정특례 대상) --------------------제19조----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
제6조(약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상) 국민건강보험법시행령 제22조 제1항 [별표2] 제1호 다목 3)에 따라 상급종합병원 외래진료시에는 약국 요양급여비용총액의 100분의 50, 종합병원 외래진료 시에는 약국 요양급여비용총액의 100분의 40에 해당하는 금액을 부담하는 질병은 별표5와 같다.	제6조(약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상) ----------------제19조-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
[별표4] <구분 5 아래> 가.∼타. (생 략)	[별표4] <구분 5 아래> 가.∼타. (현행과 같음)
<신 설>	파. 항인지질 증후군 (D68.6) V253
파.∼더. (생 략)	하.∼러. (현행과 같음)
러. 내분비샘의 장애 - 말단거대증 및 뇌하수체거인증 (E22.0) V112 - 고프로락틴혈증 (E22.1) V113 - 콜만 증후군, 쉬한 증후군 (E23.0) V165 - 쿠싱 증후군 (E24) V114 - 부신생식기장애 (E25) V115 -<신 설> - 부신의 기타장애 (E27.1, E27.2, E27.4) V116 - 기타 명시된 내분비장애 (레프리코니즘 등 :E34.8) V166	머. 내분비샘의 장애 - (현행과 같음) - (현행과 같음) - (현행과 같음) - (현행과 같음) - (현행과 같음) - 바터 증후군 (E26.8) V254 - (현행과 같음) - (현행과 같음)
머. (생 략)	버. (현행과 같음)
버. 대사장애 - <신 설>	서. 대사장애 -혈색소증 (E83.1) V255
<신 설>	어. 간질에 동반된 후천성 실어증[란다우-클레프너] (F80.3) V256
서.∼저. (생 략)	저.∼커. (현행과 같음)
<신 설>	터. 할러포르덴-스파츠병 (G23.0) V257
처.∼터. (생 략)	퍼.∼고. (현행과 같음)
퍼. 레녹스-가스토 증후군(G40.4) V233	노. 레녹스-가스토 증후군 웨스트 증후군(G40.4) V233
허.∼모. (생 략)	도.∼오. (현행과 같음)
<신 설>	조. 주기마비 가족성 저칼륨혈성 (G72.3)V258
<신 설>	초. 이튼-람베르트 증후군 (G73.1) V259
보.∼소. (생 략)	코.∼토. (현행과 같음)
오. 기타 망막 장애 - <신 설>	포. 기타 망막 장애 - 코츠(H35.01) V260
- (생 략) - 색소망막염(H35.51), 스타르가르트병(H35.58) V209	- (현행과 같음) - 색소망막염(H35.51), 스타르가르트병(H35.58) 레베르 선천성 흑암시 (H35.59)V209
<신 설>	호. 컨스-세이어 증후군 (H49.8) V261
조.∼부. (생 략)	구.∼투. (현행과 같음)
<신 설>	푸. 일차성․경화성 담관염 (K83.0) V262
수.∼드. (생 략)	후.∼크. (현행과 같음)
<신 설>	트. 선천성 신 증후군 (N04) V263
르.∼즈. (생 략)	프.∼리. (현행과 같음)
<신 설>	미. 보통염색체열성의 다낭신 (Q61.1)V264
츠. (생 략)	비. (현행과 같음)
크. 근육골격계통의 선천기형 및 변형 - <신 설> - 두개안면골형성이상(크루종병 : Q75.1) V151 - 하악안면골형성이상 (Q75.4) V182 - 관상골 및 척추의 성장 결손을 동반한 골연골형성이상 (Q77) V228 - 불완전 골형성증 (Q78.0) V183 - 다골성 섬유성 형성이상 (Q78.1)V154 - 골화석증 (Q78.2) V229 - <신 설> - (이하생략)	시. 근육골격계통의 선천기형 및 변형 - 두개골 유합증 (Q75.0) V265 - (현행과 같음) - (현행과 같음) - (현행과 같음)   - (현행과 같음) - (현행과 같음) - (현행과 같음) - 카무라티-엥겔만 증후군 (Q78.3) V266 - (이하 현행과 같음)
트. (생 략)	이. (현행과 같음)
프. 선천기형 - 신경섬유종증(비악성 :폰 렉클링하우젠병: Q85.0) V156 - 결절성 경화증 (부르느뷰 병 등 : Q85.1) V204 - 포이츠-제거스 증후군, 스터지-베버(-디미트리) 증후군, 폰 히펠-린다우 증후군 (Q85.8) V216 - (이상형태증성)태아알코올증후군 (Q86.0) V157	지. 선천기형 - (현행과 같음)   - (현행과 같음) - (현행과 같음)   - (현행과 같음)
- 주로 얼굴형태에 영향을 주는 선천기형 증후군(Apert, 골덴하 증후군 등 : Q87.1) V185 -루빈스타인-테이비증후군(Q87.2) V243   - 주로 단신과 관련된 선천기형 증후군 (프라더-윌리 증후군 등 : Q87.3) V158	- (현행과 같음)   - 루빈스타인-테이비 증후군,홀트-오람 증후군, 클리펠-트레노우네이-베버 증후군, 손발톱무릎뼈 증후군, 바테르중후군(Q87.2) V243 - (현행과 같음)
- 소토스 증후군 (Q87.3) V244 - 마르팡 증후군(Q87.4) V186 -<신 설>	- 소토스 증후군, 위버 증후군(Q87.3) V244 - (현행과 같음) - 알포트 증후군, 로렌스-문(-바르테)-비들 증후군, 젤웨거 증후군, 촤지 증후군 (Q87.8) V267
흐. (생 략)	치. (현행과 같음)
[별첨 2] 입원 본인부담금산정특례 심장질환의 상병명 및 수술명 중 수술명	[별첨 2] 입원 본인부담금산정특례 심장질환의 상병명 및 수술명 중 수술명
가.∼도. (생 략)	가.∼도. (현행과 같음)
로. 부분체외순환(O1901,O1902)	로. 부분체외순환(O1901∼O1904)
모.∼므. (생 략)	모.∼므. (현행과 같음)

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