- 개 요
국민건강보험공단(이사장 김종대)과 금융감독원(원장 최수현)은 요양급여비용 허위·과다 청구 등의 보험사기가 건강보험 및 민영보험의 재정을 악화시키고, 서민들의 경제적 부담을 가중시키는 중대 범죄라는 인식에 공감하고,
‘ 13.7.25. 건강보험 및 민영보험의 보험료 인상요인 억제, 보험사기로 인한 보험금 누수방지를 위해 보험사기에 연루된 의료기관의 불법행위에 공동으로 대응하는 등 협력을 강화하기로 업무협약(MOU)을 체결하였음
≪서울대학교·보험연구원 공동 연구용역 결과≫
보험사기로 누수되는 민영보험금은 연간 약 3.4조원(2010년 기준)으로 추정되며, 이로 인해 1가구당 20만원, 국민 1인당 7만원의 보험료를 추가 부담하는 것으로 분석
한편, 건강보험사기는 의료기관의 입원·내원일수 허위청구 및 치료비 과잉청구 등을 통해 연간 최대 5,010억원의 건강보험재정 누수 초래
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http://www.fss.or.kr
- 업무 협약(MOU) 주요 내용
양 기관은 보험사기 및 요양급여비용 부당청구 방지를 위해 문제 의료기관에 대해 공동으로 혐의를 분석* 및 조사**하고,
* 보험범죄신고센터(전화: 1332, 인터넷: http://insucop.fss.or.kr)를 통해 제보된 건 등에 대해 금융감독원은 보험사기인지시스템(IFAS)을 통해 보험가입자의 혐의를 분석하고, 국민건강보험공단은 급여관리시스템(BMS)을 통해 요양기관의 혐의를 분석
** 개인의 정보는 공유대상이 아니며, 개인정보보호법 등 관련법률 범위내에서 공동조사
부당청구 적발을 위한 공동 수사의뢰 등 합동조사 체계를 구축하여 수사기관과 긴밀한 협력관계*를 유지하기로 하였음
* 수사기관에 대해 공동으로 혐의입증 등을 지원
또한, 조사기법 선진화를 위한 공동 연구 등 양 기관 조사업무의 발전을 위해 노력할 것을 합의하고,
업무협력 체계를 유지·발전시키기 위해 실무협의회를 구성하여 문제 의료기관에 공동 대처해 나가기로 하였음
- 기대 효과
이번 업무협약 체결로 의료기관이 연루된 보험사기 조사업무의 효율성(신속성, 혐의입증 등)이 크게 향상될 것으로 예상되며,
또한, 국민건강보험공단과 금융감독원이 건강보험 및 민영보험의 건전성 확보 및 소비자보호를 위한 협력체계를 구축하고 공동 대응하기로 함에 따라 보험사기 및 요양급여비용 부당청구 행위 억제에도 크게 기여할 것으로 기대됨
- 향후 계획 [MOU 체결에 따른 공조조사 착수 등]
양 기관은 업무협약 체결과 함께 각종 제보 및 시스템 등을 통해 파악된 허위·과다 청구 사례를 분석하여 보험사기 연루 의혹이 있는 병·의원을 선정하고,
해당 병·의원의 사무장병원*, 허위입원·진단 등의 혐의를 조사하고, 혐의가 확인되는 경우 수사기관과 공조조사를 진행할 예정임
* 의사면허가 없는 비의료인이 의사 또는 비영리법인 등의 명의를 빌려 불법적으로 개설 운영하는 병·의원(의료법 위반)
향후 양 기관은 공동 기획조사 테마 발굴 등 보험사기 잠재분야에 대해 선제적으로 대응함으로써 보험사기 근절 및 예방에 총력을 다할 계획임
