건강보험 산정특례 등록신청서 2013.1.4

[별지] [앞쪽]

건강보험 산정특례 등록 신청서 ( □ 암 □ 기타 산정특례질환 ) ※ 해당란에 ☑표기

산정특례등록번호

※ 공단기재사항

접수일자

※ 공단기재사항

건강보험증번호

가입자(세대주)

수 진 자 (주민등록번호)

( - )

등록결과 통보방법

□ 문자서비스(SMS) □ E-mail ※ 해당란에 ☑표기

E-mail

휴대전화

주 소

자택전화

요양기관 확인란

진료과목

구분

입원/외래

진단확진일

. .

암, 기타

진단명

※ 상병기호 반드시 기재   ( 상병기호: )

중증화상

※ 특정기호 반드시 기재 ( 특정기호: )

〔최종 진단 방법〕 ※ 해당란에 ☑표기 ※ 중복 체크 가능

□ 암

□ 기타 산정특례질환

□ ① 검사 □ Sono □ CT □ MRI □기타( ) □ ② 조직검사 없는 진단적 수술 □ ③ 특수 생화학적 또는 면역학적검사 □ ④ 세포학적 또는 혈액학적 검사 □ ⑤ 전이부위의 조직학적 검사 □ ⑥ 원발부위의 조직학적 생검 □ ⑦ 기타( )

□ ① 영상검사 □ Sono □ CT □ MRI □ 기타( ) □ ② 특수 생화학/면역학적검사, 도말/배양검사 등 □ ③ 유전학적 검사 □ ④ 조직학적 검사 □ ⑤ 임상적 소견으로 최종 진단 시 기재

위의 기록한 사항이 사실임을 확약함 년 월 일 요양기관명（기호）： （ ） 담당의사（면허번호）： （ ） ( 서명 또는 인)

본인은 상기와 같이 건강보험 산정특례 등록 대상자로, 등록된 정보를 진료상 필요시 제공(요양기관 및 의료비지원자 선정을 위한 보건소 제공)하는 것에 동의합니다. 년 월 일 동의인 : ( 서명 또는 인) 상기와 같이 건강보험 산정특례 등록을 신청합니다. 신청일 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 수진자와의 관계 ( )   국민건강보험공단 이사장 귀하     ※

※ 작성요령은 뒷면 참조 [뒤쪽]

건강보험 산정특례 등록 신청서 작성요령

① 등록결과 통보방법란은 반드시 1개 이상의 선택을 하시고 선택하신 휴대전화번호, E-mail주소를 기재하여야 하며, 휴대전화를 기재한 경우 문자 서비스로 결과가 통보됩니다   ② 요양기관 확인란은 요양기관에서 기재하는 항목입니다.   ③ 개인정보 제공 동의란은 반드시 수진자 본인의 이름을 기재한 후 본인이 서명하여야 합니다.   ④ 산정특례는 진단확진일로부터 30일이내에 신청시 확진일로부터 소급하여 적용 하고, 30일 이후에 신청시 신청일로부터 적용됩니다.   ⑤ 암 ․희귀난치성 질환의 적용기간은 등록일로부터 5년입니다.   ⑥ 중증화상환자인 경우 고시의 4가지 적용 대상 명칭을 적고, 특정기호를 기재합니다. 적용기간은 등록일로부터 1년입니다. 등록기간 종료 후 진료담당의사의 의학적 판단하에 등록기간을 6개월 연장 할 수 있음 2도(T20.2, T21.2, T22.2, T23.2, T24.2, T25.2, T30.2)이면서 체표면적 20%이상(T31.2~T31.9)인 경우 V247 3도(T20.3, T21.3, T22.3, T23.3, T24.3, T25.3, T30.3)이면서 체표면적 10%이상((T31.11,T31.21~T31.22,T31.31~T31.33,T31.41~T31.44,T31.51~T31.55,T31.61~T31.66,T31.71~T31.77,T31.81~T31.88,T31.91~T31.99))인 경우 ⇒ 공단 확인요망 V248 안면부, 수두, 족부, 상기 및 회음부, 눈 및 각막 등 안구화상은 2도이상(T20.2~20.3, T23.2~23.3, T25.2~T25.3, T26.0~T26.4)인 경우 V249 흡입, 내부장기 화상(T27.0~27.3, T28.0~T28.3)인 경우 V250 예) T20.2&T31.2 (특정기호V247) / T20.3&T31.11(특정기호 V248) / T26.4(특정기호 V249) / T27.1(특정기호V250) ※ 등록된 개인정보는 공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률 제4조 및 제5조의 규정에 따라 진료상 필요시 제공 - 개인인정보 관련 문의 : 국민건강보험공단( ☎ 1577-1000 )