제목 2011년 진료비확인요청 민원처리 결과 진료비 환불액 36억원 결정

제목	2011년 진료비확인요청 민원처리 결과 진료비 환불액 36억원 결정
담당부서	고객지원실, 진료비확인부	작성일	2012-03-06	조회수
2011년 진료비확인요청 민원처리 결과 진료비 환불액 36억원 결정 - 22,816건 확인하여 43.5% 환불, 유형별로는 임의로 비급여한 건 51.7%로 최다 - □ 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 2011년 진료비 확인신청 결과 35억 9천 7백만원을 진료비확인 신청인에게 환불토록 결정했다. □ 환자의 진료비영수증에 기초하여 의료기관(병․의원 등)으로부터 진료기록부 등 자료를 제출받아 확인 심사한 결과, 처리된 22,816건 중 43.5%에 해당하는 9,932건이 환자에게 과다 부담된 것으로 확인되어 환불 결정되었다. ○ 환불사유별로는 처치, 일반검사, 의약품, 치료재료 등 급여대상 진료비를 의료기관에서 임의로 비급여 처리하여 발생한 건이 가장 많았으며, 전체 환불금의 51.7%로 18억 6천만원이 환불되었다. 다음으로는 관련규정에 따라 이미 진료수가에 포함되어 별도로 징수할 수 없도록 한 항목을 환자에게 징수한 경우로 28.4%에 해당되며 10억 2천만원의 환불금이 발생하였다. 이외에도 선택진료비, 상급병실료 등에서 환자가 과다하게 부담한 것으로 나타났다. ○ 환불금액 규모별로 보면 50만원 미만건이 전체 환불건수의 83.8%를 차지하여 8억8천만원(24.4%)이었다. 또한, 가장 많은 금액을 차지한 환불금액 구간은 백만원 이상 5백만원 미만 구간으로 건수는 7.3%인 726건, 환불금액은 40.5%인 14억 5천만원이었다. 한편, 천만원 이상 환불건은 21건으로 3억 3천여만원이 발생한 것으로 나타났다.
첨부파일	20120305_조간_2011년 진료비확인요청 민원처리 결과 진료비 환불액 36억원 결정

20120305 진료비환불현황.hwp

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환불 유형별 현황

 

         <표 3> (단위 : 천원, %)

환 불 유 형		2011년
		환불금액	비율
계		3,597,171	100.0
급여대상 진료비 임의비급여 처리	소 계	1,858,531	51.7
	처치, 일반검사 등	1,306,668	36.3
	의약품, 치료재료	352,594	9.8
	CT, MRI, PET 등	199,270	5.5
별도산정불가항목 비급여 처리		1,022,717	28.4
선택진료비 과다징수		548,930	15.3
상급병실료 과다징수		43,041	1.2
신의료기술 등 임의비급여		91,437	2.5
제출된 관련자료에 의한 정산처리		26,099	0.7
기타(청구착오, 계산착오)		6,415	0.2

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	환불결정 사례

 

1. 요양급여대상 진료비를 임의로 비급여 징수

           ❍ 보험급여 가능한 처치․검사 등을 실시하고 요양급여비용으로 청구하지 아니하고 임의로 비급여 징수

- 심사기준 초과시 심사조정(진료비 삭감)을 우려하여 비급여로 징수

 

▷ 사례 1

< 혈액성분제제 및 검사 >

○ 000병원의 경우 ‘기관지또는폐상엽의 악성신생물’상병으로 2011년 4월3일부터 4월25일까지 23일간 입원하여 진료받은 000 환자에게,   - 수혈(신선동결혈장3pint, 농축혈소판30pint) 후 요양급여비용으로 청구하지 아니하고 임의로 비급여 징수하여 1,232,435원을 과다하게 징수하고   - 검사(면역조직화학검사 9회) 후 요양급여비용으로 청구하지 아니하고 임의로 비급여 징수하여 334,673원을 과다하게 징수함   ⇒ 과다하게 징수한 총 1,567,108원을 환자에게 환불함

 

▷ 사례 2

< 치료재료대 >

○ 000병원의 경우 ‘기관지또는폐상엽의 악성신생물’상병으로 2011년 4월3일 부터 4월25일까지 23일간 입원하여 진료받은 000 환자에게,   - 치료재료 endotracheal tube(기관내삽입관) 등을 요양급여비용으로 청구하지 아니하고 임의로 비급여 징수하여 83,010원을 과다하게 징수함   ⇒ 과다하게 징수한 83,010원을 환자에게 환불함

▷ 사례 3

< MRI (자기공명영상진단) >

○ 000병원의 경우 “기타무릎의내부이상(복합손상)”상병으로 2011년 5월24일 외래에 내원하여 진료받은 000 환자에게,   - 무릎관절 부위에 MRI촬영 후 요양급여비용으로 청구하지 아니하고 임의로 비급여 징수하여 282,325원을 과다하게 징수함   ⇒ 과다하게 징수한 282,325원을 환자에게 환불함

 

▷ 사례 4

< 약 제 >

○ 000병원의 경우 ‘혈복강’상병으로 2011년 4월25일부터 5월2일까지 8일간 입원하여 진료받은 000 환자에게, - 주사제(보트로파제주, 볼루벤주, 블리스탑주) 투여 후 요양급여비용으로 청구하지 아니하고 임의로 비급여 징수하여 131,026원을 과다하게 징수함   ⇒ 과다하게 징수한 131,026원을 환자에게 환불함

 

 

2. 별도징수 불가한 치료재료비용 징수

❍ 처치․수술료 등에 포함되어 별도로 징수 불가한 치료재료비용 징수

- 수가보존을 위한 관행적 보상심리 목적

< 치료재료대 >

○ 000병원의 경우 ‘기관지또는폐상엽의악성신생물’상병으로 2011년 4월3일부터 4월25일까지 23일간 입원하여 진료받은 000 환자에게,   - 수술(폐절제술)시 치료재료 Oxisensor, Gown, Perfusor Syringe, 3-way, bone wax 등을 사용하였으나, 동 치료재료는 수술료에 포함되어 별도로 징수 불가한 재료임에도 950,245원을 과다하게 징수함   ⇒ 과다하게 징수한 950,245원을 환자에게 환불함

 

3. 선택진료비용 과다징수

        ❍ 환자가 선택진료를 신청하지 않았거나, 선택진료를 신청하였으나 해당 선택의사가 직접 진료를 하지 않았음에도 선택진료비용을 징수

 

< 선택진료료 >

○ 000병원의 경우 ‘급성호흡부전’상병으로 2011년 4월30일부터 5월 24일까지 25일간 입원하여 진료받은 000 환자에게,   - 선택진료를 신청하지 않았음에도 선택진료를 신청한 것으로 하여 2,275,637원을 과다하게 징수함   ⇒ 과다하게 징수한 2,275,637원을 환자에게 환불함   ※선택진료에 관한 규칙 제2조 (선택진료의요청) 의료법제46조제1항 및 제2항에 따라 환자 또는 그 보호자가 종합병원․병원 등의 특정한 의사․치과의사 등을 선택하여 진료를 요청할 경우 신청서를 작성(신청인 서명 필요)하여 선택의료기관의장에게 제출하여야 함

20120305 진료비환불현황.hwp

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