심사평가원, 금년 하반기부터「심사․평가․현지조사」

심사평가원, 금년 하반기부터「심사․평가․현지조사」

연계성 강화한 융합심사 도입 실시키로

 

 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 최근 대내․외 보건의료 환경변화에 적극 대처하는 방안으로 심사․평가 업무에 대한 패러다임 전환을 제기하며, 이와 관련하여 오는 7월부터 「심사․평가․현지조사」의 연계성을 강화한 융합심사를 도입 실시키로 하였다.

○ 융합심사 개념 - 의료의 질 향상이 필요하거나 불필요한 진료를 유발하는 분야에 대하여 관련 정보를 요양기관에 제공함으로써 자율적 개선을 유도하고, 개선되지 않는 경우 현지조사, 평가와 연계하는 심사 ○ 융합심사 항목 선정 방향 및 ‘11년 융합심사 선정 항목 - 진료비 증가에 영향이 크고, 사회적 문제제기가 있는 항목, 유사그룹 요양기관간 변이가 큰 항목 등 - 내원일수(이학요법료 포함), 급성 상기도 감염 항생제처방률, 주사제처방률, 약품목수, 외래처방약품비 ○ 융합심사 실시방법 - 금년 7월부터 융합심사 항목별 관리지표 상위기관에 분기별 정보제공 - 금년 12월에 미개선 요양기관 중 현지조사 선정 실시하고, 향후 개선율이 낮은 관리대상항목에 대하여는 평가에 의한 가감지급 실시예정

 '10년도의 건강보험 재정적자가 ‘01년 이후 당기적자로서 최대인 1조 3천억이었으며, '11년도에도 상당한 적자가 예상되고 있다. 사회적으로는 이러한 재정적자에 대처하기 위하여 건강보험 재정안정화 및 지속가능성의 확보를 위하여 보건의료미래위원회를 구성․운영하여 지불제도 개편 등 많은 대책들이 논의되고 있다.

 

 심사평가원은 '10년도 심사물량이 13억 건으로 매년 증가하고 있으며, '20년도에는 22억 건이 예상되는 등 심사물량 증가에 따른 조직과 인력운용의 한계에 직면해 있다.

- 이에 대하여 심사평가원은 전산심사 확대 등 효율성 제고를 위한 업무혁신을 추진해 왔으나, 심사물량 증가에 대처하기에는 역부족이고, 심사전문인력에 의한 심사처리물량 감소로 심사의 신뢰성에 대한 문제가 제기되어 왔으며, 이러한 문제제기는 앞으로도 지속될 것으로 예측된다.

 

 이러한 문제를 해결함에 있어 행위별수가 체제에서 현행 건 단위 심사방법은 한계가 있으며, 새로운 심사․평가 업무의 패러다임 전환이 절실히 요구된다.

- 즉, 행위별수가제 하에서 건 단위 심사효과의 한계를 극복하기 위해서는 적극적으로 요양기관의 자율적인 진료행태 개선을 유도하여 스스로 불필요한 진료행태를 개선하게 하는 방안이 모색되어야 할 것이다.

 

 이에 심사평가원은 보건복지부와 협의를 거쳐 요양기관의 진료행태 개선을 주 목적으로 하여 심사방법을 현행 건별심사 등의 미시적 접근에서 지표관리 등의 거시적 접근으로, 심사․평가․현지조사의 독립적 수행체계에서 각각의 상호 연계성을 강화한 심사․평가․현지조사의 통합체계인 융합심사 형태로 각각 전환하고자 한다.

 

 융합심사란 의료의 질 향상이 필요하거나 불필요한 진료를 유발하는 분야에 대하여 관련 정보를 요양기관에 제공함으로써 자율적 개선을 유도하고, 개선되지 않는 경우 현지조사, 평가와 연계하는 넓은 의미의 심사를 일컫는다.

- 즉, 질과 비용을 기반으로 한 지표관리, 정보제공, 현지조사 및 평가를 융합한 자율개선 중심의 다차원적 심사패턴이라 할 수 있다.

 

 융합심사 대상은 진료비 증가에 영향이 크고, 사회적 문제제기가 있고, 사전예방 및 사후관리를 통한 질 향상의 필요성이 있으며, 유사그룹 요양기관간 변이가 큰 항목을 선정대상으로 하였다.

- 이러한 선정기준에 따라 ‘11년도에는 내원일수(이학요법료 포함), 급성상기도감염 항생제처방률, 주사제처방률, 약품목수, 외래처방약품비를 융합심사 관리대상항목으로 선정하였다.

 

 2011년도 선정 관리대상항목의 현황 및 문제점

◇ 내원일수

 '08년 우리나라 국민 1인당 외래 방문횟수는 13.0일로 OECD 국가 평균 내원일수 7.1일의 두 배 수준이며, 매년 증가추세를 보이고 있다.

 

<표1. OECD 평균 국민 1인당 외래 내원일수>

구 분	OECD 평균				OECD 한국
연 도	’05	’06	’07	‘08	’05	’08
내원일수(일)	7.2	6.8	6.8	7.1	11.8	13.0

주) OECD Health Data 2010.

 

 최근 3년간의 내원일수 평균 증가율은 4.06%이며, '10년도 수진자당

평균 내원일수는 17.3일로 지속적 증가추세에 있다.

 

<표2. 건강보험 외래 내원일수 연도별 증감 현황>

총 내원일수 전년대비 증감율(%)			수진자 1인당 외래 내원일수(일)
2008	2009	2010	2008	2009	2010
1.94	7.44	2.81	16.2	17.0	17.3

주) 보건소, 보건지소, 보건진료소, 조산원 제외

 

◇ 급성상기도감염 항생제처방률

 '10년 급성상기도감염 항생제처방률은 52.12%이며, 요양기관종별로는 상급종합병원 31.04%, 종합병원 45.85%, 병원 46.82%, 의원

52.69%로 의원의 경우 국가항생제내성전문위원회(국무총리실 주관)

에서 제시한 '12년 목표치인 50%를 상회하고 있다.

 

 

 

 

 

 

 

 

< 표3. 요양기관종별 급성상기도감염 항생제처방률 현황(건강보험) >

(단위: %)

구분	2006	2007	2008	2009	2010
전체	56.48	54.84	56.06	53.37	52.12
상급종합	46.74	39.83	38.68	31.45	31.04
종합병원	49.71	46.02	47.25	45.13	45.85
병원	49.00	46.55	47.70	45.29	46.82
의원	56.83	55.32	56.64	54.06	52.69

주) 전체는 상급종합병원, 종합병원, 병원, 요양병원, 의원을 대상으로 함.

 

 급성상기도감염 항생제처방률은 '02년 약제급여적정성평가를 시작하여

'06년 평가결과 공개 이후 감소추세를 유지하고 있으나, 처방률이 70%

이상으로 높은 기관이 4,504개소(26%)로 여전히 많으며 의원이 대부분을

차지하는 것으로 나타났다.

< 표4. 요양기관종별 급성상기도감염 항생제처방률 70%이상 기관 현황 >

(단위: 개소, %)

구 분	계	상급종합	종합병원	병원	의원
전체 기관수	17,319	44	280	931	16,064
70%이상 기관수(점유율)	4,504(26.0)	0	9(3.2)	78(8.4)	4,417(27.5)

 

◇ 주사제처방률

 '10년 주사제처방률은 21.19%이며, 요양기관 종별 처방률은 상급종합

병원 2.56%, 종합병원 8.59%, 병원 19.61%, 의원 23.65%로 병원, 의원의

처방률이 종합병원급 이상보다 현저히 높은 것으로 나타나 요양기관 종별 변이를 크게 보였다.

< 표5. 요양기관종별 주사제처방률 현황(건강보험) >

(단위 : %)

구분	2006	2007	2008	2009	2010
전체	23.98	23.20	23.47	22.12	21.19
상급종합	3.38	3.33	3.38	2.59	2.56
종합병원	9.50	9.07	8.84	8.57	8.59
병원	24.70	22.96	21.69	20.18	19.61
의원	26.00	25.34	25.89	24.61	23.65

주) 전체는 상급종합병원, 종합병원, 병원, 요양병원, 의원을 대상으로 함.

 

 주사제처방률 평가결과 처방률이 지속적으로 소폭 감소하는 추세를 보이고 있으나, 처방률이 50% 이상으로 높은 기관수도 3,841개소(14%)로 나타나고 있으며 의원이 대부분을 차지하는 것으로 나타났다.

 

< 표6. 요양기관종별 주사제처방률 50%이상 기관 현황 >

(단위: 개소, %)

구분	계	상급종합	종합병원	병원	의원
전체기관수	27,605	44	284	1,384	25,893
50%이상 기관수(점유율)	3,841(14)	0	2(0.7)	78(5.6)	3,761(14.5)

 

◇ 약품목수

 처방건당 평균 약품목수가 선진국은 약 2개, 일본은 약 3개, 한국

약 4개로 우리나라가 선진국 2배의 약품목수를 나타내고 있다.

 

 

 

< 표7. 주요국 평균 약품목수 현황 >

(단위: 개)

국가	호주	프랑스	독일	이태리	일본	스페인	스위스	영국	미국	한국
전체 평균	2.16	4.02	1.98	1.98	3.00	2.20	2.25	3.83	1.97	4.16
급성상기도감염	1.33	3.44	1.71	1.61	2.20	1.78	2.08	2.58	1.61	4.73
18세미만 약품목수	1.31	3.08	1.85	1.64	2.02	1.61	1.77	1.90	1.64	4.56

주) 「의약품 적정사용 관리를 위한 제외국의 처방행태 평가연구」한국 IMS Health(주) 심평원, 2006

 

 ’10년도 종별 처방건당 평균 약품목수는 3.92개로 상급종합병원 이외 종별에서 비슷하게 나타나고 있다.

 

< 표8. 요양기관종별 처방건당 약품목수 현황(건강보험) >

(단위: 개)

구분	2006	2007	2008	2009	2010
전체	4.09	4.02	3.98	3.94	3.91
상급종합	3.29	3.28	3.27	3.23	3.22
종합병원	3.90	3.86	3.82	3.81	3.77
병원	3.87	3.83	3.83	3.83	3.83
의원	4.18	4.12	4.07	4.03	3.99

주) 전체는 평가받은 모든 종별의 요양기관이 대상임

 

 

◇ 외래처방 약품비

 ‘04~’10년간 연평균 약품비 증가율은 12.3%이며, 6년만에 2배로 늘어나 ‘10년 12조8000억원에 이르러 2010년 건강보험 총진료비 43조

7000억 원 중에서 약품비가 차지하는 비중이 29.3%에 달했다.

- OECD 국가의 연평균 약품비 증가율은 4.2% 수준으로 우리나라의 12.3%와는 현저한 차이를 보이고 있다.

- ‘04~’10년간 입원약품비는 연평균 11.1%씩 증가했으나 입원약품비의 약 4.5배 규모인 외래약품비는 연평균 12.6%씩 증가하여 입원보다 외래의 약품비가 다소 높게 증가한 것으로 나타났다.

 

< 표9 연도별 약품비 추이(건강보험) >

구 분	‘04	’05	’06	’07	’08	’09	‘10	연평균증가율
전체약품비	63,536	72,289	84,041	95,126	103,853	116,546	127,694	12.3
외래약품비	51,272	59,240	69,189	78,071	85,396	96,407	104,575	12.6
입원약품비	12,263	13,049	14,851	17,055	18,457	20,139	23,119	11.1
총진료비내 약품비 점유율	28.4	29.15	29.43	29.49	29.41	29.56	29.3

- 국민의료비에 있어 약품비가 차지하는 비중도 OECD 평균은 17.4% 이나 우리나라는 24.7%로 전체 국민의료비에 있어서도 많은 부분이 약값으로 소비되고 있다.

 

< 표10 2007년 OECD 주요국가의 국민의료비 중 약품비 비중 >

(단위: %)

주) OECD Health Data 2009.

 약의 오남용은 국민건강을 해칠 수 있고 약품비의 급증은 건강보험 재정을 위협하는 요소이기에 약품목수, 투약일수 및 투약일당 약품비 등에 대한 감소 유도를 위한 노력이 필요하다.

 

 심사평가원은 ’11년도 관리대상으로 선정된 항목에 대하여 관리지표를 산출하여 오는 7월부터 관리지표 상위기관에 대하여 분기별로 지표 관련 정보를 제공하여 요양기관의 자율적 개선을 유도해 나가고, ’11년 12월에는 미개선 요양기관 중 현지조사 대상을 선정하여 실시할 계획이다.

 

 아울러, 계도 및 현지조사에도 개선율이 낮은 관리대상항목에 대하여 질 지표 및 가감모형을 개발하여 평가에 의한 가감지급을 적용할 예정이다.

 

 심사평가원은 이러한 융합심사를 통한 심사, 평가 및 현지조사와의 연계 가화로 심사ㆍ평가 업무의 선진화 및 효율화를 도모하고, 의료 공급자의 진료행태 변화를 견인하여 국민건강증진과 지속가능한 건강보험이 될 수 있도록 노력을 계속해 나갈 계획이다.