허위청구 적발 'NHI-BMS시스템' 3월부터 가동

허위청구 적발 'NHI-BMS시스템' 3월부터 가동

공단, 적발모형 정교화 작업…"적정청구 풍토 조성"

병·의원의 허위청구를 데이터마이닝 기법으로 찾아내는 건강보험 급여관리 시스템(이하 NHI-BMS)이 오는 3월부터 본격 가동.  관계자는 30일 "NHI-BMS에 대한 시연회와 모의운영을 통해 허위청구 적발 유형을 정교화 하는 작업을 하고 있다"면서 "3월부터는 시스템을 가동해 허위청구 기관을 적발하게 될 것"이라고 말했다. 공단은 작년부터 허위·부당청구 감시업무 확대를 목적으로 데이터마이닝기법을 활용한 시스템을 구축해왔다. 당초에는 부당청구관리시스템(FDS : Fraud Detection System)이라는 이름으로 추진됐으나 요양기관의 반발과 심평원과의 업무중복 논란, 국회의 문제제기 등을 통해 건강보험 급여관리시스템(NHI-BMS)으로 바뀌는 등 우여곡절을 겪었다. 하지만 결국 복지부의 예산 승인을 얻어 시스템 구축을 완료하고 시행을 앞두게 된 것. 공단은 NHI-BMS를 올해 요양급여비용 지급관리와 급여청구 적정관리 업무에 적극 활용한다는 계획이다. NHI-BMS를 지속적으로 고도화시켜 허위·부당청구 패턴분석 및 예측역량을 강화하고, 이 시스템을 통해 의심 가는 기관에 대해서는 진료내역통보 및 기획조사를 실시하겠다는 방침이다. 공단 관계자는 "허위청구 유형 개수가 중요한 것이 아니라 얼마나 유형이 정교하느냐가 핵심"이라면서 "이 시스템이 요양급여비 적정청구 풍토를 조성하고 보험재정 안정화에도 도움이 될 것"이라고 덧붙였다.