심평원, ‘10년 선별집중 심사대상 항목 선정 공개

 

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심평원, ‘10년 선별집중 심사대상 항목 선정 공개

20091229집중십사항목.hwp

­ 슬관절 치환술 등 11개 항목 ­

 

건강보험심사평가원(원장 송재성)은 국민 의료의 질과 비용의 적정성을 보장하기 위한 방안으로 선별집중심사 대상항목을 2009년 9항목에서 2010년에는 슬관절치환술 등 총 11항목 선정하여 집중심사 할 계획임을 발표하였다.

 

선별집중심사란 국민에게 필요한 진료는 최대한 보장하고 불필요하거나 비용 낭비적인 진료는 사전방지하기 위해 급여제도 변화에 따른 overuse 가능 항목이나 진료 행태 개선이 필요한 항목 등을 선정하여 이에 대한 적정성 여부와 의․약학적 타당성 여부를 집중적으로 심사하는 것이다.

 

항목선정은 요양기관 종합정보시스템과 진료경향모니터링시스템을 이용하여 산출된 통계자료 및 심사 시 기준설정이 필요한 진료항목 등을 종합적으로 분석한 결과를 기준으로 선정했다.

 

 

- 1 -

그간, 심평원은 매년 증가하는 심사물량에 대한 선택과 집중을 통해

국민의료의 질과 비용의 적정성을 보장하도록 각종 통계기법을 이용해

집중심사 항목을 선정 운영하여,

 

‘08년에는 뇌혈관개선제, 만6세미만 입원 등의 항목에 대하여 집중심사를 실시한 결과 총 332억원 (사전안내에 의한 자율개선 추정액 241억원, 심사조정액 91억원)의 재정절감 효과를 거둔바 있다.

 

 

금년도 선별집중심사 항목은 ▲ 슬관절치환술 ▲척추수술 ▲ 최면진정제 장기처방 ▲위장관운동촉진제 ▲ 한방에서의 염좌 및 상근(傷筋)상병 ▲ 약제다품목처방 등 총 11항목이다.

 

< 2010년 선별집중심사 대상항목 >

신 규 항 목		지속실시 항목
슬관절치환술		약제다품목 처방
척추수술
		소화성궤양용제
		체외충격파쇄석술
최면진정제 장기처방
위장관운동촉진제		의료급여 부적정 장기입원
바이러스 항체, 항원검사
한방의 염좌 및 상근(傷筋)상병
한방 장기입원

특히, 노인인구 증가 관련 슬관절치환술은 ‘09.상반기 20,284건으로 전년 동기 대비 약 67% 증가했고, 시술기관별로는 대형병원 뿐 아니라 병원 및 의원급

에서도 36~61% 증가 했고, 연령별로는 60~70대에서 85%시술받은 것으로 나타났다.

 

  불면증 등에 주로 사용되는 최면진정제는 의약품 허가사항 상에 1회 치료기간이 4주를 넘지 않도록 되어 있으나, 일부 요양기관들에서 장기처방 경향이 있는 것으로 확인되어 장기 처방건은 진료기록 및 의사소견 등의 자료를 확인하여 심사할 계획이다.

심평원은 국민의료의 질과 비용의 적정성을 보장받을 수 있도록 지속적으로 집중심사해야 할 항목을 발굴하고, 요양기관에서는 사전에 적정진료를 할 수 있도록 관련단체 및 심평원 홈페이지를 통한 안내로 자율 개선을 유도하고, 미시정 되어 심사조정이 많은 기관은 종합상담서비스, 현지 방문심사 등 강도 높은 심사를 추진할 계획이다

 

 

붙임: 참고자료 1부.

  

(붙임)

선별집중 심사대상 항목 관련 선정자료

 

□ 노인인구 증가로 청구건수 지속적 증가항목

 

○ 슬관절치환술

 

￭ 요양기관 종별 청구현황

 

(단위 : 건, %)

구 분	2008.상반기	2009.상반기
총 계	12,170 (100)	20,284 (166.7)
종합전문	2,061(100)	3,436(166.7)
종합병원	3,813(100)	6,878(180.4)
병 원	5,642(100)	9,079(160.9)
의 원	654(100)	891(136.2)

주) 1. EDI/디스켓청구, 건강보험/보훈/의료급여, 심결 지급기준

2. ( )는 2008.상반기 대비 건율

 

￭ 연령별 점유율

 

(단위 :건, %)

연령구간	2008.상반기	2009.상반기
총계	12,170(100)	20,284(100)
0~39세	0.2	0.2
40~59세	10.9	10.8
60~69세	43.4	42.8
70~79세	41.8	42.4
80~89세	3.6	3.8
90세이상	0.1	0.0

주) EDI/디스켓청구, 건강보험/보훈/의료급여, 심결 지급기준

○ 척추수술

 

￭ 연도별 요양기관 종별 청구현황

 

(단위: 건, % )

구분	2006년	2007년	2008년
전 체	99,871 (100)	115,937(116)	127,931 (128)
종합전문	17,153 (100)	18,430 (107)	19,757 (115)
종합병원	32,837 (100)	36,007(110)	38,066 (116)
병 원	44,030 (100)	54,677 (124)	64,599 (147)
의 원	5,851 (100)	6,823 (117)	5,509 (94)

주: 1. EDI/ 디스켓 청구, 건강보험/보훈/의료급여, 입원, 심사지급 기준임

2. ( )는 2006년대비 연도별 종별 증가율

 

   

￭ 해당수가 항목

분류번호	통합분류코드명칭
자46	척추고정술
자47	경피적척추성형술
자47-1	경피적척추후굴풍선복원술(방사선료포함)
자49	척추간판제거술(척추후궁절제술포함)
자49-1	척추후궁절제술(요추)
자49-2	경추후궁절제술

 

   

￭ 척추수술 심사기준 (고시 제2009-180호, 2009.10.1)

*척추유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준

 

고정기기 (Cagr 단독사용 등)를 이용한 척추유합술은 적절한 보존적요법에도 불구하고 임상증상의 호전이 없는 다음의 경우에 인정함

- 다 음 -

가. 적응증

(1) 척추전방전위증

(2) 임상증상이 동반된 중등도(MRI상 신경공의 perineural fat의 소실이 확인된 경우)이상의 추간공협착증

(3) 광범위한 후방감압술(편측 후관절의 전절제 및 양측 후관절의 각 1/2 이상 절제)이 불가피한 다음의 질환

① 척추관협착증

② 관혈적 수술후 재발한 추간판탈출증

(4) 3개월 이상의 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 요통이 지속 되는 퇴행성 추간판질환 중

①MRI상 퇴행성 변화가 1-2개 분절에만 국한되어 있으며, 뚜렷한 추간 간격 협소가 동반되고 추간판조영술(discography)상 병변이 확인된 경우

②분절간 불안정성이 확인된 경우

 

 

□ 부적절한 약제투여, 동일 효능군 중복투여 및 약물 오․남용 우려 항목

 

○ 위장관운동 촉진제

 

￭ 위장관촉진제 청구현황

(단위: 건, %)

구분	2008.상반기	2009.상반기
총 건수	2,409,528(100)	2,526,231(100)
1품목	2,318,484(96.2)	2,452,222(97.1)
2품목 이상	91041(3.8)	74,099 (2.9)

주) 종합병원급 이상 외래 건강보험 EDI, 디스켓 청구 심사 지급자료

 

 

￭ 심사기준

 

진료상 2품목이상의 의약품을 병용하여 처방하는 경우는 1품목의 처방으로 치료효과를 기대하기 어렵다고 인정되는 경우에 한하는바, 위장관운동 촉진제의 경우 동일효능군의 중복 투여시 1종만 인정 하며, 해당 약제의 대상범위는 아래와 같음

 

 

< 성분별 위장관운동촉진제>

일반명코드	성분명	약품명
10250****	aclatonium	아크라톤정, 아크라톤캡슐
11880****	bromopride	벤트릴캅셀, 벤트릴정
13500****	clebopride	크라볼정, 크레보릴정
14840****, 14850****	domperidone	돔페리돈정, 모타리돈정, 무비돈정, 돔페닐정 마라돈정, 모타딘정 , 칸치딘정, 돔페리만정, 모티리움엠정 등
17900****	itopride	이토벨정, 가스트론정, 가나톤정, 미라드정, 가나메드정, 이토메드정, 가프리드정 등
18350****	levosulpiride	레보엠정, 레보필정, 레드정, 레보스틴정, 레브라이드정, 레보탈정 , 엘프라이드정 , 레보프라이드정 등
19370****	metoclopramide	멕페란정, 메토클로프라미드정. 멕소롱정 등
42100****	mosapride	가스틴정, 나모티정,가스프린정 모사핀정, 모사딜정,나모틴정등

 

○ 최면진정제 장기처방

￭ 요양기관 종별 최면진정제 장기처방 현황

(단위 : 건, %)

구 분	총합계	30일 이하	31~60일	61~120일	121일 이상
계	2,051,705(100)	1,163,244(57.0)	374,745 (18.2)	302,420 (14.6)	11,296 (10.2)
종합전문	114,487 (100)	74,754 (65.3)	23,832 (20.8)	14,527 (12.7)	1,374 (1.2)
종합병원	211,096 (100)	149,750 (70.9)	42,856 (20.3)	17,175 (8.1)	1,315 (0.6)
병 원	146,675 (100)	131,073 (89.4)	13,312 ( 9.0)	2,212 (1.5)	78 (0.1)
의 원	1,579,447(100)	807,667 (51.1)	294,745 (18.7)	268,506 (17.0)	208,529(13.2)

주: 2009년 상반기 , 외래, 심사지급 기준

 

  

 

￭ 대상 성분명

flunitrazepam, flurazepam HCl, triazolam, zolpidem 등

 

 

□ 민간보험 입원보상 또는 비용의식 부재로 인한 불필요한 입원진료 우려항목

 

○ 한방의 염좌, 상근(傷筋)상병

 

￭ 연도별 한방입원 청구현황

(단위: 건,%)

구분	2007년	2008년	2009년	비고
한 방 전 체	89,947 (100)	92,334 (103)	101,872(113)	13%↑
염 좌 및 상근	3,062 (100)	2,933 (96)	5,600(183)	83%↑

 

○ 한방 및 의료급여 부적정 장기입원

 

￭ 건당 평균 입원일수 현황

(단위 : 일)

구분	2007년	2008년	2009년
건강보험(의과)	9.1	8.8	8.5
건강보험(한방)	17.1	15.8	15.1
의료급여	12.8	12.8	12.1

 

 

 

￭ 관련 심사기준

 

o 요양급여의 적용기준 및 방법 ( 국민건강요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 관련)

6. 입원

가. 입원은 진료상 반드시 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다.

 

20091229집중십사항목.hwp

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