혈액은 심장의 우심실에서 폐동맥을 통하여 폐로 보내집니다. 일반적으로 좌심실에 비해 우심실 벽은 얇습니다. 이는 우심실이 혈액을 내보낼 때 비교적 적은 에너지가 소모되기 때문입니다. 전신 혈압 정상치는 약 120mmHg/80mmHg이지만 폐동맥압은 불과 25mmHg/15mmHg 정도입니다.
폐동맥압이 비정상적으로 상승하는 증상을 폐고혈압이라고 합니다. 상승한 혈압은 혈관의 굵기와 관계없이 폐동맥을 손상시키고 폐모세혈관벽을 두껍게합니다. 나아가 혈액과 폐 사이에 정상적인 산소와 이산화탄소 교환이 이루어지지 않게 되어 혈중 산소농도가 떨어지게 되며, 폐동맥 협착이 나타날 수 있습니다. 이로 인해 폐동맥압이 한층 더 상승합니다. 폐동맥압이 안정시 평균 25mmHg 이상 또는 운동시 30 mmHg 이상일 때, 폐고혈압이라고 진단이 내려집니다.
폐고혈압은 드물게 나타나며 연령에 관계없이 발생하는 복잡한 질환입니다. 진단이 내려질 때까지 시간이 지연되어 질환이 상당히 악화될 때까지 발견되지 못할 수도 있습니다. 폐고혈압은 아래와 같이 분류되며 그 중의 하나가 폐동맥고혈압(PAH; Pulmonary Arterial Hypertension)입니다.
- 폐동맥고혈압
- 좌심실 질환에 의한 폐고혈압
- 호흡기질환 또는 저산소증에 의한 폐고혈압
- 만성혈전 및/또는 색전성 질환에 의한 폐고혈압
- 그 외
폐고혈압의 경우 우심실에서 폐동맥을 통해 폐로 혈액을 보내기가 어려워지게 되고 시간이 경과하면서 우심실 비후가 발생하여 폐성 심부전을 일으킵니다. 결과적으로 심장비후 및 심장 유연성 소실로 인하여 심장에서 전신으로 보내는 혈류량이 감소하여 합병증이 나타날 수도 있습니다.
폐동맥고혈압(PAH)이란?
건강한 사람의 폐동맥에서는 혈관 이완작용과 수축작용의 균형이 유지됩니다.그러나 폐동맥고혈압의 경우, 폐동맥에서 분기된 모세혈관 수축이 증가되어 비후가 진행되어 있고, 혈관수축물질인 endothelin-1(ET-1)이 정상수치보다 과잉 생산되어 혈관벽의 endothelin 수용체와 결합합니다. 이는 폐동맥을 과도하게 수축시키는 주원인이며 동시에 폐혈관 섬유화와 밀접한 관계가 있습니다. 혈액은 폐에서 산소를 공급받아 심장으로 되돌아온 후 몸 전체로 흘러갑니다. 폐로 공급되는 혈액량의 감소는 전신 및 근육의 정상적인 기능을 위한 산소량 부족을 의미합니다. 따라서 폐동맥고혈압(PAH) 환자의 경우, 호흡횟수가 증가하게 되고, 쉽게 피로해 지기 때문에 질환이 진행되면 간단한 동작조차 힘들어지게 됩니다. 폐동맥고혈압(PAH)은 크게 다음 2가지 종류로 분류됩니다.
- 특발성 폐동맥고혈압 (iPAH: Idiopathic PAH)
- 특정 질환에 의해 발생하는 폐동맥고혈압(PAH)
특발성 폐동맥고혈압(iPAH)
폐고혈압의 발병원인이 확실하지 않은 경우 특발성 폐동맥고혈압(iPAH)으로 정의합니다. 특발성 폐동맥고혈압(iPAH)은 연령이나 인종에 관계없이 발생하며 발병 원인은 아직 밝혀지지 않았습니다.
특정 질환과 관련하여 발생하는 폐동맥고혈압(PAH)
- 교원병
- 심방/심실중격결손증, 동맥관폐존증 등 선천성 심질환
- 문맥압항진증, 간경변
- 약물/독극물
- 신생아 선천성 폐고혈압
폐동맥고혈압(PAH) 증상
- 호흡곤란 및 얕은호흡
- 과도한 피로
- 일어날 때 또는 계단 오를 때의 현기증
- 실신
- 발목 및 다리 부종
- 운동 시 가슴 통증
대부분의 폐동맥 고혈압(PAH)증상은 심장 및 폐의 다른 질환과 유사하여 진단이 늦어지게 되는 경우가 있습니다. 폐동맥고혈압(PAH)이 의심되는 경우 다음과 같은 검사를 합니다.
- 6분 도보시험
- 일상 신체 활동 평가
- 심전도
- 심초음파
- 심도자술
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트라클리어(Tracleer)
트라클리어(성분명: 보센탄(bosentan))는 Actelion 이 최초로 개발한 이중 엔도텔린 수용체 길항제 (Dual Endothelin Receptor Antagonist, ERA)로서 혈관 내피세포 내 ETA 와 ETB 수용체를 이중으로 차단하는 폐동맥 고혈압 (Pulmonary Arterial Hypertension, PAH)치료제입니다. 트라클리어는 기존의 제제가 지닌 카테터 삽입 또는 흡입 등으로 인한 약물 투여의 번거러움 및 위험 부담이 없이 폐동맥 고혈압 증상을 개선시키는 경구용 제제입니다.
폐동맥 고혈압 (Pulmonary Arterial Hypertension, PAH)의 대표적인 증상은 호흡곤란(숨참)이며 이는 다른 여러 질환에서도 종종 발견되기 때문에 폐동맥 고혈압을 쉽게 간과하는 경우가 있습니다.
폐동맥 고혈압의 정확한 진단이 내려지기까지 실제 정확한 진단을 위하여 평균 소요되는 기간은 약 2-3년으로 장기간의 시간이 소요됩니다. 이 기간 동안 증상은 지속적으로 빠르게 악화되므로 조기 진단(early diagnosis)을 통하여 적절한 시기 내 증상이 발견되면 환자의 증상 개선 및 완화, 삶의 질 향상, 수명 연장등의 여러 가지 혜택을 얻을 수 있게 되며, 이러한 면에서 폐동맥 고혈압 치료시 조기 진단은 매우 중요합니다.
트라클리어(성분명:보센탄(bosentan))는 유럽, 미국, 캐나다, 호주, 스위스, 일본 등 전세계 주요 국가에서 널리 사용되고 있습니다.
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급여기준을 아래와 같이 안내 하오니 진료시 참조부탁드립니다.
가격 22,835원/1정
제 목 bosentan hydrate 경구제(품명 : 트라클리어정)
약효분류 214 - 혈압강하제
아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에
투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
가. 대상환자(①과 ②를 동시에 만족해야 함)
① WHO 기능분류 단계 Ⅲ, Ⅳ에 해당하는 폐동맥고혈압(WHO Group Ⅰ) 환자 중 아래 질환으로 진단이 확인된 환자
- Idiopathic pulmonary arterial hypertension 또는
- Familial pulmonary arterial hypertension 또는
- Pulmonary arterial hypertension associated with collagen vascular disease 또는
- Pulmonary arterial hypertension associated with congenital systemic to pulmonary shunts
② 투여시작 전과 그 이후로 최소한 한달에 한번 아미노전이효소 수치(AST, ALT)를 측정하여야
하며, 임신 가능한 여성의 경우 투여시작 전 임신검사를 실시하여 음성임을 확인한 후 투여하여야 함.
※ 허가사항 중 경고와 금기사항도 반드시 확인토록 함.
나. 금기환자
- 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 여성(투여시작 전 임신검사에서 양성인 경우)
- 중등도 또는 중증의 간장애 환자(간장애를 악화시킬 우려가 있다).
- 시클로스포린 또는 타클로리무스를 투여중인 환자
- 글리벤클라미드를 투여중인 환자
- 이 약 또는 이 약의 구성성분에 과민증이 있는 환자
근 거 보건복지부 고시 제2006-82호 / 시행일자 2006.11.01 -
(분류)
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폐동맥고혈압은 폐고혈압(PH)의 WHO 임상적 분류체계 (Venice 2003 개정)에 의한 다섯 개 그룹 중 그룹 1에 해당한다.
이들 그룹은 병인론에 근거를 두고 분류되었다.
발병원인을 알 수 없는 특발성 폐동맥고할압(IPAH)는 폐동맥 고혈압의 일반적 타입 중 하나이다.
가족성 폐동맥고혈압(FPAH)는 특발성 폐동맥고혈압의 6%미만을 차지하며, BMPR2(bone morphogenetic protein receptor2) 변이가 주요발병원인으로 알려져있다.
그 외 다른 폐동맥 고혈압은 대부분 다음과 같은 여러 질환과 관련되어 있다.(APAH)
결합조직질환 (Connective Tissue Diseases)
전신성 경화증(systemic sclerosis)와 전신성 홍반성 루푸스(SLE)가 포함됨
선천성심질환 (Congenital Heart Diseases)
아이젠멩거 증후군(Eisenmenger's syndrome)이 포함됨
HIV (Human immunodeficiency virus) 감염 
Sickle Cell Disease
결합조직질환과 관계된 폐동맥고혈압 (PAH associated with connective tissue disease) 폐동맥고혈압은 전신성 경화증 및 전신성 홍반성 루푸스와 같은 결합조직질환의 잘 알려진 합병증으로 이러한 환자들은 interstitial lung disease(간질성 폐질환)과 관계되어 발생될 수 있다. 결합조직질환과 연관된 폐동맥고혈압의 발병율은 38%
이상까지 보고되고 있으며 전신성 경화증 환자에 있어서, 간질성 폐질환과 같은 호흡기 합병증과 폐동맥고혈압은 현재 전신성 경화증 환자의 주요 사망원인이다. 전신성 경화증으로 인한 폐동맥고혈압 환자들은 폐동맥고혈압을 동반하지 않은 환자들과 비교시 특히 더 예후가 좋지 않다.
선천성심질환과 관계된 폐동맥고혈압 (PAH associated with congenital heart disease) 선천성심질환은 인구의 약 1%에 나타나는 비교적 일반적인 질환이며, 이중 10%가 폐동맥고혈압으로 진행된다.
폐혈관 저항의 정도로 보았을 때, 폐동맥고혈압의 가장 심각한 형태는 아이젠멩거 증후군 (Eisenmenger's syndrome)이다. 이 질환은 초기 좌우 단락의 역전을 동반하여 청색증 및 운동능력의 제한을 야기시킨다.
HIV 감염과 관계된 폐동맥고혈압 (PAH associated with HIV infection) 폐동맥고혈압의 동반은 매우 드물지만 (HIV 감염 환자에서의 추정 발생율: 0.5%)
상대적으로 HIV 감염의 합병증으로 잘 알려져 있다. 고활성 항레트로바이러스요법(Highly active anti-retroviral therapy;, HAART)의 출현으로 생존율이 괄목할만하게 향상되었다. HIV 감염에 있어 폐동맥고혈압 및 다른 비감염성 질환의 발현은 HIV 감염 환자의 예후가 좋지 않은 예후 및 사망률에 점점 더 원인이 된다. HIV 감염환자들에 있어서, HIV-1 envelope glycoprotein GP 120은 대식세포(macrophage)에 의한 엔도텔린의 생산을 자극시킬 수 있다.
HIV와 관련된 폐동맥고혈압은 특발성 폐동맥고혈압과 유사한 임상양상을 나타나며, 면역억제(immunosuppression)의 정도와는 무관한 것으로 보인다.
Sickle cell disease와 관계된 폐동맥고혈압 (PAH associated with sickle cell disease) Sickle cell disease 환자 중 폐동맥고혈압의 발생율은 20~40%이다.
폐동맥고혈압은 또한 fenfluramin과 dexfenfluramin과 같은 몇몇 식욕억제제 복용시 이상반응으로 나타난다. 그러나 이러한 약제들은 더이상 사용할 수 없게 되면서 약물로 인한 폐동맥고혈압의 발생은 줄고 있다. -
(폐동맥 고혈압 발병률)
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폐동맥고혈압이 인구 100만 명당 30~50명으로 발병될 것으로 추정되는 희귀질환이穗?하지만
, 몇몇 고위험군에서는 폐동맥고혈압의 발병율은 상당히 더 높아진다. 예를 들어, HIV감염 환자중 발병율은 0.5%이고, sickle cell disease 환자에서의 발병율은 20~40%, 전신성 경화증 환자에서의 발병율은 38%까지 된다고 보고되고 있다.
특발성폐동맥고혈압(iPAH)은 평균 36세의 젊은 여성에게서 더 많이 진단되고 있지만, 모든 나이에서 발생될 수 있다. 특발성폐동맥고혈압은 남자에서보다 여성에게서 두 배 더 많이 발생한다. 특발성폐동맥고혈압, 가족성폐동맥고혈압(FPAH) 그리고 다른 질환과 관련된 폐동맥혈압(APAH) 각각의 발병율은 알려지지 않았지만, 특발성폐동맥고혈압이 적어도 40%를 차지하고 다른 질환과 관련된 폐동맥혈압(APAH)이 나머지 경우의 대부분을 차지하는 것으로 보인다.
비특이적 증상으로 인하여 폐동맥고혈압은 병이 많이 진척된 단계 (WHO 기능분류 단계 Ⅲ, Ⅳ)에서 대부분 진단되고, 따라서 실제 발생율은 문헌에서 보고된 것보다 더 높을 것으로 여겨진다.
(발병원인) -
폐동맥고혈압에 대한 많은 발전에도 불구하고 정확한 원인은 알려지지 않았다. 그러나 근래 연구들을 통해 근본적인 메커니즘을 더 잘 이해할 수 있게 되었다.
폐동맥고혈압은 다양한 생화학적 과정과 세포들이 연관된 복잡성, 다인성 질환으로 인식되고 있다. 내피세포의 기능부전이 질환 발생 초기에 발생되어 내피세포와 혈관평활근 세포의 증식 및 구조변화 혹은 '리모델링'을 유발하고, 결국 폐혈관저항이 증가한다고 알려져 있다.
혈관 리모델링은 혈관벽의 모든 층들을 포함하며 내피세포, 혈관 평활근과 섬유아세포를 포함한 모든 세포형태의 증식 및 폐색성 변화가 특징이다. 염증유발세포들과 혈소판 또한 폐동맥고혈압에 있어 중요한 역할을 한다.
내피세포의 기능부전은 일산화질소(NO), 프로스타사이클린(prostacyclin)과 같은 혈관확장인자의 생성을 감소시키고 트롬복산 A2(thromboxane A2) 및 엔도텔린-1(ET-1)과 같은 혈관수축인자의 과도한 생성을 일으킨다.
ET-1, NO 및 프로스타사이클린은 폐동맥고혈압 환자를 위한 새로운 치료방법으로서 근래 연구들의 초점이 되고 있다.
엔도텔린 (Endothelin) 엔도텔린은 내피세포에서 생성되며 정상적 혈관의 긴장도(vascular tone)와 기능의 유지를 위해 필수적이다. 그러나 다양한 병인으로 인하여 과도한 엔도텔린이 폐동맥고혈압 환자에게서 보여지고, 이는 질환의 심각도와 연관되며, 결과적으로 주로 혈관구조에 있어 많은 해로운 영향을 미친다.
엔도텔린은 ETa 와 ETb 2개의 수용체에 결합한다.
섬유화 
세포의 비대 및 증식 (혈관을 두텁고 좁게 하여 결국 막히게 함) 염증 혈관수축
두 수용체 모두 폐동맥고혈압에 관계되며, 엔도텔린의 해로운 작용을 일으킨다. 엔도텔린 수용체 길항작용은 한 수용체에만 작용하거나(single ETa receptor antagonist) 수용체 모두에 작용하여(Dual ETa and ETb receptor antagonist) 엔도텔린의 해로운 작용을 억제할 수 있다.
프로스타사이클린 (Prostacyclin) 프로스타사이클린은 항혈액응고 작용을 할 뿐 아니라 강력한 혈관확장인자이다.
폐동맥고혈관 환자는 프로스타사이클린의 수준이 낮아서 폐혈관의 수축, 혈관평활근의 증식 및 혈소판의 활성화가 일어나고, 폐동맥과 미세순환 모두에서 트롬빈(thrombin)의 형성이 촉진된다. 프로스타사이클린 유도체로의 치료는 비록 투여방법이 복잡하지만 이러한 프로스타사이클린의 결핍을 채우는데 도움이 될 수 있다.
일산화질소 (Nitric Oxide) 일산화질소는 프로스타사이클린처럼 내피세포에서 유도된 물질로 강력한 혈관확장제일 뿐 아니라 항증식성 작용을 갖고 있다.
폐동맥고혈압 환자는 일산화질소를 충분히 생산하지 못하는 것처럼 보이며 이는 폐동맥고혈압 발병에 영향을 미칠 수 있다. 일산화질소의 혈관확장작용은 포스포디에스테라제(phosphodiesterase)에 의해 빠르게 분해되는 cGMP에 의해 매개된다. 포스포디에스테라제 5 억제제(phophodiesterase-5 inhibitor)의 cGMP 분해 억제작용은 세포내 cGMP의 축적을 촉진시켜 결과적으로 혈관확장작용을 일으킬 수 있다.
(증상) -
폐혈관의 구조적 변화로 인해 폐동맥고혈압의 전형적인 증상들이 나타난다. 이로 인해 운동능력 또는 정상적인 일상생활 수행에 심각한 영향을 줄 수 있다. 일반적인 초기 증상들은 다음과 같다.
숨참(호흡곤란), 특히 육체활동 시 피로 어지러움 실신 (드뭄), 육체 활동 시 말초부종 흉통, 특히 육체활동 시 증상들은 처음에는 뚜렷하지 않을 수 있고, 종종 천식, 피로, 운동부족 등으로 여겨지기도 한다. 그러나 시간이 지남에 따라 그러한 증상들은 더욱 더 심해지며 정상적인 활동을 제한하게 된다. 질병이 진전됨에 따라, 환자들은 지속적인 호흡곤란과 피로를 경험하며 결국 옷을 입거나 단거리 보행과 같은 간단한 일들도 하기가 힘들어진다