심사참고자료

심사평가원관련

심사참고자료

야국화 2009. 4. 23. 16:10

진료비 심사시 제출하는 자료량을 감소시키기 위한 방안으로 진료분야별로 자료제출이 많은 280여개 항목을 선정하여 항목별로 필요한 자료에 대한 목록을 공개하오니 심사업무에 참고하시기 바랍니다.

※ 붙임 자료 항목외의 심사참고자료는 지속 검토예정임을 알려드립니다.

요양급여 비용 청구시 참고자료 목록

Center

<내과 : 68항목>

연번

항목

관련근거

심사시 참고자료

참조란
활용가능

참조란외
제출방법

·액티라제주

고시 제2002-93호

·투여시간 및 투여용량이 기재 되어 있는 기록지
·onset time이 기재된 기록지
·cardiac enzyme 검사결과

○
- cardiac enzyme - 검사일자,결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·프로비질

고시 제2007-78호

·경과기록 (최소3개월),수면다원검사

웹(jpg,pdf)
제출가능

·아그라스타트주

고시 제2002-17호
(약제)

·약제투여 전 EKG 및 cardiac biomaker
·증상결과기록지(chest pain등)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·심박기거치술 (자-200)

고시 제2008-31호

·EKG, Holter monitoring
·약제투여내역
·시술기록지
·경과기록지
·holter일기장

웹(jpg,pdf)
제출가능

·항혈우인자제제
- 그린모노
- 훽나인
- 훼이바
- 노보세븐
- 베네픽스

고시 제2008-45호

·입퇴원 요약 및 경과기록지
(inhibitor유무, bleeding정도 ,수술, Wt 등 포함)
·의사처방지(투여 용량,투여일자 및 투여시간대별기록지 )
·혈우인자 검사결과
·일별 검사결과에 따른 시간대별 투여기록

○
(검사결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·트라클리어정
- 벤타비스액

고시 제2006-82호

·경과기록지(증상 확인할 수 있는)
·확진할 수 있는 자료
(심초음파, 심도자술기록지, 심전도Chest -CT, Lung perfusion scan, Chest-X-ray, 폐기능검사, 폐동맥조영술 결과지ABGA, ,LFT 등 폐질환과 구분됨을 입증할만한 자료 )
※ 트라클리어정은 매월 아미노전이효소 수치(AST, ALT)첨부해야함

○
(검사결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·키산본주

고시 제2002-90호

·뇌경색증 확인되는 MRI, CT 판독지, 경과기록지(증상)

○
(검사결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·부정맥 -고주파절제술(자654)

·시술기록지 , 투약내역, EKG, EPS 검사 기록지(tracing포함)
·경과기록지(환자증상 등..)

웹(jpg,pdf)
제출가능
,CD

·안티트롬빈

고시 제2008-10호

·DIC를 확인할 수 있는 근거자료
( 임상증상확인 가능한 경과기록지 및 검사결과 :FDP, 안티트롬빈, 혈소판수치, PT)
·체중기재

○
(검사결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·아라네스프프리필드주
·에리스로포이에틴주

고시 제2005-57호

·헤모글로빈 결과
·진료비 청구시 매월별 혈액검사 결과

○
(검사결과)

·나518(조직형검사 HLA typing)
·나519(HLA교차시험)

고시 제2000-73호
(행위)

·장기이식 시행여부
·검사결과

○
(검사결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·리루텍정

식약청 허가사항

·ALS진단자료(경과기록,EMG,NCV,MRI)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·아그릴린

고시 제2004-74호

·최초투여시 PLT 검사수치

○
(검사결과)

·엑스자이드확산정

식약청 허가사항

·Ferritine 결과지

○
(검사결과)

·베타페론주

고시 제2007-22호

·다발성경화증 진단자료(경과기록,MRI)

○
(검사결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·아이비글로브린

고시 제2006-23호

·저감마글로불린혈증 투여시(IgG검사결과,경과기록)

○
(검사결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·치옥타시드

고시 제2007-132호

·경과기록
·NCV or QST or ANSFT 중 검사결과1개

웹(jpg,pdf)
제출가능

·크레메진

고시 제2005-5호

·크레아틴검사결과

○
(검사결과)

·제균치료시

고시 제2007-132호

·CLO검사결과지

○
(검사결과)

·성장호르몬

고시 제2005-40호

·최초투여시 골연령, 신장
·성장호르몬 유발검사결과 (성장호르몬결핍증)
·염색체 검사결과 (터너증후군)
·유전자검사결과 (프라더윌리증후군)
·수술 or 치료내역 (뇌종양)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·에빅사정

고시 제2007-78호

·검사결과 ( MMSE, CDR, GDS)

○
(검사결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·경피적 위루술(자 673 )
·경피적 튜브배액술(자 674)
·경피적 배액관 교환술(자 675)

·수회 시행시 시술 날짜

○

웹(jpg,pdf)
제출가능

·수혈

고시 제2008-80호
(행위)

·혈소판제제, FFP, Cryo 투여시 혈액검사결과, 수혈일자

○
(검사결과)

·제픽스

고시 제2008-174호

·검사결과 : HBV-DNA,HBeAG (SGPT,SGOT)

○
(검사결과)

·리스페달콘스타주

고시 제2005-22호
(약제)

·경과기록지
(약물 순응도 관련 재발 및 증상악화를 확인할 수 있는 자료)
·약제 투여 Hx

웹(jpg,pdf)
제출가능

·사데닌정
(S-adenosyl
l- methionine sulfate
p-toluene sulfonate)

고시 제2007-47호

·퇴행성골관절염에 연골재생 관련약제 (chondroitin, glcosamine 등의 투여기간) 을 투여해도 효과가 없거나, 부작용의 증빙자료

웹(jpg,pdf)
제출가능

·알부민

고시 제2003-54호

·검사 결과 및 다량 투여시는 경과기록지
·다량투여 소견서

웹(jpg,pdf)
제출가능

·에글란딘주 등

고시 제2007-83호

·이학적 소견, 임상증상 기록지
·검사결과(혈관조영술이나 도플러 등)
·만성동맥 폐색증 : 경구혈류 개선제 투약력

○
(투약력)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·액티라제주 등

고시 제2002-93호

·투여시간 및 투여용량이 기재 되어 있는 기록지
·onset time이 기재된 기록지
·cardiac enzyme 검사결과
·관상동맥폐색증일경우 : EKG 검사결과
·뇌졸중일 경우 : CT판독 결과

○
(CT판독)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·아이비글로블린에스주

고시 제2006-23호

·투여일자, 투여소견서, 경과기록지
·체중기재

○
(체중)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·조메타주

고시 제2005-17호
(약제)

·골전이 영상자료
·호르몬 ·항암제 투여후 경과기록 등(영상판독,호르몬수치 등)
·골전이에 대한 평가자료 (4개월마다 방사선 검사)

○
(검사결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·G-CSF 주사제
·GM-CSF 주사제(류코젠등)

고시 제2001-28호

·호중구수 검사결과, 검사일자, 투여일자

○
(검사결과,일자)

웹(jpg,pdf)
제출가능

항암제(2군)

건강보험심사평가원 공고

＊방사선요법 병용시 부위 기재하여야 함
＊2nd line 이상 투여해야 하는 항암제는 기존에 투여한 항암제를 확인할 수 있는 자료
＊투여요법(neo-adjuvant, adjuvant, palliative, salvage) 기재
＊반응평가 자료(CT 등 영상판독)
＊항암투여차수 및 투여일자기록
＊체표면적
반응평가는 수술후 보조요법 이외는 2-3cycle(2-3개월)마다 수술후 보조요법시는 완료시점
(다만, 실패하거나 종양표 지자검사 상승시에는 영상진단(CT등)로 재발여부 평가 바람직

서면,참조란,줄특정내역,
웹(jpg,pdf)

·항생제

·나406약제감수성 검사결과(specimen확인 가능한 자료)
-ESR/CRP 결과지, V/S기록지(BT확인)
·2차 항생제 투여시 균종별 약제감수성 검사결과
·약제별 투여 일자
·장기 투여시 소견서
·폐렴으로 투여시는 상병 확인 가능한 흉부 방사선 판독지
·감염내과 협진시 협진 기록지
·특정 항생제 등(예시포함)
   -. 카베닌
        =>1차약제로 증상이 호전되지 않았음을 증명할 수 있는
          자료
   -. 자이복스
        · 혈액배양검사또는 무균적 체액에서반코 저항성
           enterococcus faecium을 증명할 수 있는 자료
        · MRSA에투여시VANCO, TEICOPLANIN 투여시 임상
          적 및 이학적 검사상 반응이 없는 것을 확인할 수
          있는 자료
   - 시너시드
        · 혈액배양검사또는 무균적 체액에서 반코 저항성
          enterococcus faecium을 증명할 수 있는 자료

○
(검사결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·헵세라 등

고시 제2008-174호

·ALT 검사결과지 또는 비대상성간기능 확인 관련자료
: ALT,T-BIL,ALBMIN,PT(INR) , CT판독지
·제픽스 투여기간 확인 관련자료(처방내역)
·HBV-DNA, YMDD 검사결과
·최초 투여일자(비급여 기간 포함)

○
(투여일자)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·호의주

식약청 허가사항

·급성췌장염 :아밀라제 검사결과
-DIC를 확인할 수 있는 근거자료
( 임상증상확인 가능한 경과기록지 및 검사결과 :FDP, 안티트롬빈, 혈소판수치, PT)

○
(검사결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·리오프로주
·클로티냅주

고시 제2005-97호
(약제)

·관상동맥조영술 영상자료

웹(jpg,pdf)
제출가능,CD

·심율동 전환 제세동기거치술 (ICD, 자-200-2)

고시 제2008-31호

· 응급실기록지(CPR확인되는)
· 심전도 (VT확인되는)
· DCMP 상병 있을 시 약물치료내역
· Angi기록지, 간호기록지, 시술기록지
· 심초음파

웹(jpg,pdf)
제출가능

·심장재동기화치료(CRT-P,CRT-D 자-200나(1),자-200-2)

고시 제2008-31호

· 응급실기록지(CPR확인되는)
· 심전도 (VT확인되는)
· DCMP 상병 있을 시 약물치료내역
· Angi기록지, 간호기록지, 시술기록지
· 심초음파

웹(jpg,pdf)
제출가능

·경피적 혈관내 금속 스텐트 삽입술(자660)

고시 제2005-83호
(치료재료)

·입원당시 임상기록지, 시술기록지, 영상자료
·입퇴원기록지 혈관조영촬영술 기록지

웹(jpg,pdf)
제출가능,CD

·자661(경피적 혈관내 스텐트- 이식설치술)

고시 제2008-57호
(치료재료)

· 대동맥류 직경이 나타나는 객관적인자료
· 입원당시 임상기록지, 시술기록지, 영상자료

웹(jpg,pdf)
제출가능,CD

·경피적 혈전제거술(자663)

·시술기록지, 시술전 혈관조영촬영술 기록지
· 영상자료

웹(jpg,pdf)
제출가능,CD

·경피적 혈관색전술(자664)

·시술기록지, 시술전 혈관조영촬영술 기록지
·색전물질 개수 확인되는 자료(라벨 등)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·경피적하대 정맥여과기 설치술(자665)

고시 제2007-46호
(행위)

·시술기록지

웹(jpg,pdf)
제출가능

·방사선하 기관 및 기관지 협착 확장술 (자666)
- 경피경간담즙배액술(자667)
- 경피적담도확장술(자668)
- 경피적담낭조루술(자669)
- 경피적담석제거술(자670)
- 역행성담췌관내시경수술(자776)

고시 제2000-73호(치료재료)

·시술기록지
·현 PTBD 상태유무
·여러 가지 시술시 각 시술 날짜

○
(시술날짜)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·경정맥간내문맥 정맥단락술(자671)

고시 제2007-46호(행위)

·시술기록지, 경과기록지(출혈증상유무 등)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·방사선하소화관협착확장술(자672)

·협착 정도 확인되는 시술기록지

웹(jpg,pdf)
제출가능

·내시경적 상부 소화관 이물 제거술 (자 761 )

·입퇴원 기록지, 이물제거 내용

웹(jpg,pdf)
제출가능

·내시경적 식도 또는 위 정맥류치료(자 763 )

·시술기록지, 수회 산정시 시행 날짜
·EVLＫit: 실사용량

○
(날짜,
사용량)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·내시경적 상부 소화관확장술(자 764)

고시 제2004-36호
(행위)

·시술기록지

○

웹(jpg,pdf)
제출가능

·결장경하 협착 확장술(자769 )

고시 제2005-44호
(치료재료)

·시술기록지
·시술소견서

웹(jpg,pdf)
제출가능

·나107(호산구수) + 나109(백혈구백분율)

·동일날 두가지 검사를 함께 시행시 실시소견서

○

·Helicobacter - Pylori검사 (나415)

고시 제2005-61호
(행위)

·궤양 확진여부

○

·요소호흡검사 (나415나)

고시 제2009-26호
(행위)

·3제요법 실시여부 및 실시일자, CLO 양성결과

○
(검사결과)

·조혈모세포(나514 ) CD34양성세포수 측정

고시 제2005-61호
(행위)

·CBC (WBC)결과, CD34 결과지
·여러회 시행시 실시날짜

○
(검사결과)

·나518, 나519 조직형검사 HLA typing HLA교차시험

고시 제2000-73호
(행위)

·장기이식 시행여부

○

·나550 (해부병리조직검사)

고시 제2008-169호
(행위)

·항암화학요법 1차인 경우 병기가 기록된 조직병리검사결과지

웹(jpg,pdf)
제출가능

·나556(면역조직화학검사)

·검사결과지(여러종류 및 암 상병이 아닌 경우)
·암상병 -7종이상
·양성상병 -3종이상

○
(검사결과)

·나595(중합효소연쇄반응검사) (HBV-DNA)

·HBeAg 검사결과

○
(검사결과)

·나725-1 (임상전기생리학적검사)

고시 제2007-46호
(행위)

·EPS 검사기록

○
(검사결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·신경․근전도 검사

고시 제2007-92호
(행위)

·시행날짜,부위기재

○
(날짜,
부위)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·다혈관 또는 수회 혈관조영술 시행

고시 제2007-139호
(행위)

·혈관촬영술을 다혈관 또는 수회 시행 한 경우 확인할 수 있는 자료 (판독지등)

웹(jpg,pdf)
제출가능,CD

·방사선 치료

고시 제2007-139호
(기결정)

·여러부위 RT 실시시 환자치료 계획서 및 RT 실시 기록지
·RT 부위 및 기간기재

웹(jpg,pdf)
제출가능

·C T

고시 제2004-36호
(행위)

·고시의 의거 인정되는 질병이 R/O인 경우
- 입원당시, 촬영당시 환자상태 확인되는 경과기록지 및 판독지
·여러회 촬영시 소견서 및 촬영전의 상태가 확인되는 경과기록지 및 판독지
·항암화학요법(고식적요법)받는 경우 3개월마다 반응 평가자료 필히 첨부(이전 계측병변과 비교 가능한 판독결과지)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·MRI

고시 제2007-139호
(행위)

·고시의 의거 인정되는 질병이 R/O인 경우
-입원당시, 촬영당시 환자 상태 확인되는 경과기록지 및 소견서, 판독지
·200% 이상 산정시 판독지
·여러회 촬영시 실시 소견서 및 촬영전의 경과기록지 및 판독지

웹(jpg,pdf)
제출가능

·입체조형치료

고시 제2007-139호

·실시 기록지, 치료계획

웹(jpg,pdf)
제출가능

·13품목이상
다품목 약제

· 진료기록

·PET

· 경과기록(참조란 간단기재)
· 진료기록(필요시 요청)
· 영상판독(필요시 요청)

<산·소아과 : 37항목>

연번

항목

관련근거

심사시 참고자료

참조란
활용가능

참조란외
제출방법

·lung surfactant 제제
(서팩텐, 뉴팩탄주 등)

고시 제2004-74호

·투여일자, 투여시간, 몸무게, 임신주수
·흉부방사선 소견(약제 투여 전)
·약제 투여 전 인공호흡기 흡입산소농도
(FiO2)/Ventilater mode
·2회이상투여시 영상자료( 흉부 X- RAY)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·성장호르몬

고시 제2005-40호

웹(jpg,pdf)
제출가능

·안티트롬빈

고시 제2008-10호

·DIC를 확인할 수 있는 근거자료
(임상증상확인 가능한 경과기록지 및 검사결과 :FDP, 안티트롬빈, 혈소판수치, PT)
·체중기재

○
(검사결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·알부민

고시 제2003-54호

·검사 결과 및 다량 투여시는 경과기록지
·다량투여 소견서

웹(jpg,pdf)
제출가능

·아이비글로블린에스주

고시 제2006-23호

·투여일자, 투여소견서, 경과기록지
·체중기재

웹(jpg,pdf)
제출가능

·조메타주

고시 제2005-17호
(약제)

·골전이 영상자료
·호르몬 ·항암제 투여후 경과기록 등(영상판독,호르몬수치 등)
·골전이에 대한 평가자료 (5개월마다 방사선 검사)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·G-CSF 주사제
·GM-CSF 주사제(류코젠등)

고시 제2001-28호

·호중구수 검사결과, 검사일자, 투여일자

○
(검사결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·GnRH 주사제

고시 제2007-78호

·중추성사춘기조발증
최초투여시 Tanner stage, 골연령, GnRH 자극검사 결과
·자궁근종
1) 졸라덱스데포주 사용 시: 빈혈을 확인할 수 있는 검사결과( Hb)
2) 타 GnRH주 사용 시: 자궁보존 또는 수술지연 소견

○
(검사결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·철분주사제 (품명 : 인페드 등)

고시 제2005-57호

·검사결과(Hb , serum ferritin, transferrin saturation rate)
·경구투여가 곤란한 관련자료
·EP저항이 확인되는 관련자료

○
(검사결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·철분제제(액제)

고시 제2005-57호

·철결핍성빈혈
- serum ferritin 또는 transferrin saturation 검사결과지
·임신으로 인한 철결핍성빈혈 및 급성출혈 등으로 인한 산후빈혈
- Hb검사결과

○
(검사결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·트랙토실

고시 제2009-13호

·투여당시 임신주수, 투여날짜, 시간, 투여소견서

○
(임신주수,
투여일자)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·파토불린SDF주

식약청 허가사항

·임신주수

○
(임신주수)

·프로페스질 서방정

보험급여기획팀-145호
행정해석

·Bishop score, 임신주수

○
(임신주수)

·항생제

·나406약제감수성 검사결과(specimen확인 가능한 자료)
- ESR/CRP 결과지, V/S기록지(BT확인)
·2차 항생제 투여시 균종별 약제감수성 검사결과
·약제별 투여 일자
·장기 투여시 소견서
·폐렴으로 투여시는 상병 확인 가능한 흉부 방사선 판독지
·감염내과 협진시 협진 기록지

○
(검사결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·항암제(2군)

건강보험심사평가원 공고

·방사선요법 병용시 부위 기재하여야 함
·2nd line 이상 투여해야 하는 항암제는 기존에 투여한 항암제를 확인할 수 있는 자료
·투여요법(neo-adjuvant, adjuvant, palliative, salvage) 기재
·반응평가 자료(CT 등)
·항암투여차수 및 투여일자기록
·체표면적
반응평가는 수술후 보조요법 이외는 2-3cycle(2-3개월)마다 수술후 보조요법시는 완료시점
(다만, 실패하거나 종양표 지자검사 상승시에는 영상진단(CT등)로 재발여부 평가 바람직

웹(jpg,pdf)
제출가능

·항혈우인자제제
- 그린모노
- 훽나인
- 훼이바
- 노보세븐
- 베네픽스

고시 제2008-45호

웹(jpg,pdf)
제출가능

·호의주

식약청 허가사항

·급성췌장염 :아밀라제 검사결과
-DIC를 확인할 수 있는 근거자료
( 임상증상확인 가능한 경과기록지 및 검사결과 :FDP, 안티트롬빈, 혈소판수치, PT)

○
(검사결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·호르몬성 항암제

·아리미덱스,페마라등 :ER,PR 검사결과, 폐경유무
·졸라덱스 데포 : ER
·화레스톤 : 폐경유무

○
(검사결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·자궁근종과 동시에 시행된 난소 낭종등

·수술기록지

웹(jpg,pdf)
제출가능

·자궁경 ,복강경검사 와 수술료 같이 청구시

·시행일자

○
(시행일자)

·제왕절개 상병에 산정된 분만전처치, 분만전감시료

·시행일자, 소견

○
(시행일자)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·수술료 청구시

·수술기록

웹(jpg,pdf)
제출가능

·나693나 (경부포도당부하검사)

·임산부에게 실시한 경구 당부하검사의 경우 100g 청구시 50g, 75g 실시 결과여부

○
(검사결과)

·인유두종바이러스검사

고시 제2007-92호
(행위)

·선행검사 결과(PAP SMEAR)

○
(검사결과)

·나107(호산구수) + 나109(백혈구백분율)

·동일날 두가지 검사를 함께 시행시 실시소견서

○
(소견)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·나415 (Helicobacter - Pylori검사)

고시 제2005-61호
(행위)

·궤양 확진여부

○
(검사결과)

·나415나 (요소호흡검사)

고시 제2009-26호
(행위)

·3제요법 실시여부 및 실시일자, CLO 양성결과

○
(검사결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·나514 (조혈모세포) (CD34양성세포)수 측정

고시 제2005-61호
(행위)

·CBC (WBC)결과, CD34 결과지
·여러회 시행시 실시알자

○
(검사결과)

·나518, 나519 조직형검사 HLA typing HLA교차시험

·장기이식 시행여부

웹(jpg,pdf)
제출가능

·나550 (해부병리조직검사)

고시 제2008-169호
(행위)

·항암화학요법 1차인 경우 병기가 기록된 조직병리검사결과지

웹(jpg,pdf)
제출가능

·나556(면역조직화학검사)

·검사결과지(여러종류 및 암 상병이 아닌 경우)
·암상병 -7종이상
·양성상병 -3종이상

○
(검사결과)

·나595(중합효소연쇄반응검사) (HBV-DNA)

·HBeAg 검사결과

○
(검사결과)

·방사선 치료

고시 제2007-139호
(기결정)

·여러부위 RT 실시시 환자치료 계획서 및 RT 실시 기록지
·RT 부위 및 기간기재

○
(부위,
기간)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·C T

고시 제2004-36호
(행위)

·고시의 의거 인정되는 질병이 R/O인 경우
: 입원당시, 촬영당시 환자상태 확인되는 경과기록지 및 판독지
·여러회 촬영시 소견서 및 촬영전의 상태가 확인되는 경과기록지 및 판독지
·항암화학요법(고식적요법)받는 경우 3개월마다 반응 평가자료 필히 첨부(이전 계측병변과 비교 가능한 판독결과지)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·MRI

고시 제2007-139호
(행위)

·고시의 의거 인정되는 질병이 R/O인 경우
: 입원당시, 촬영당시 환자 상태 확인되는 경과기록지 및 소견서, 판독지
·200% 이상 산정시 판독지
·여러회 촬영시 실시 소견서 및 촬영전의 경과기록지 및 판독지

웹(jpg,pdf)
제출가능

·PROLENE HERNIA MESH

고시 제2008-149호

·수술기록지

웹(jpg,pdf)
제출가능

·PET

· 경과기록(참조란 간단기재)
· 진료길고(필요시 요청)
· 영상판독(필요시 요청)

○
(경과기록)

<안·이비인후과 : 17항목>

연번

항목

관련근거

심사시 참고자료

참조란
활용가능

참조란외
제출방법

·비쥬다인주

고시 제2005-52호
(약제)

·혈관상태를 확인할 수 있는 진료기록부
·형광안저혈관조영술 결과지
=> 근시
: 기타 장축의 길이가 확인되는 자료(초음파기록지등)
=> 특발성황반변성환자
-초진시 시력확인자료, 경과기록지
·PDT(photodynamic therapy )차수 및 부위기재

웹(jpg,pdf)
제출가능

·각막이식수술

고시 제2000-73호
(행위)

·공여자 주민번호

○

웹(jpg,pdf)
제출가능

·외래에서 시행된 망막박리수술

고시 제2007-46호
(행위)

·진료기록부 및 시술기록지

웹(jpg,pdf)
제출가능

·사시 수술

고시 제2000-73호(행위)

·10세 이후에 시행된 경우 초진기록지, 사시 검사기록지

웹(jpg,pdf)
제출가능

·안구진탕증 수술

고시 제2000-73호
(행위)

·11세 이후에 시행된 경우 초진기록지, 사시 검사기록지

웹(jpg,pdf)
제출가능

·안검하수증수술

고시 제2007-46호
(행위)

·초진 경과기록지, 수술기록지

웹(jpg,pdf)
제출가능

·안검내반증과 안검하수증 동시 실시

고시 제2007-46호
(행위)

·초진 경과기록지 및 수술기록지

웹(jpg,pdf)
제출가능

·안검내반증 또는 안검외반증수술 3회이상 시행

고시 제2007-46호
(행위)

·수술기록지

웹(jpg,pdf)
제출가능

·수면중무호흡증후군수술

고시 제2007-139호
(행위)

·수면다원검사결과지

웹(jpg,pdf)
제출가능

·방사선 치료

고시 제2007-139호
(기결정)

·여러부위 RT 실시시 환자치료 계획서 및 RT 실시 기록지
·RT 부위 및 기간기재

웹(jpg,pdf)
제출가능

·NUCLEUS FREEDOM ·COCHLEAR IMPLANT ·FREEDOM SPEECH · PROCESSOR SET

고시 제2005-29호
(치료재료)

·외래진료기록부(보청기 착용 시기)
·청력검사결과지 : 표준순음청력검사, 타각적청력역치측정검사,
청성지속반응검사, 문장언어평가지
·수술기록지, CT 또는 MR판독지I,

웹(jpg,pdf)
제출가능

·고액진료건

·안과 : 500만원이상 수술기록 첨부
·이비인후과 : 800만원이상 수술기록 첨부

웹(jpg,pdf)
제출가능

·두경부암

·수술기록
·경과기록(장기입원)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·안과시술

·경과기록(장기입원)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·뇌기저부수술

·수술기록지
·영상자료((MRI 또는 CT)
·입원당시 임상 기록지

웹(jpg,pdf)
제출가능

·전부비강
근본수술

· 수술기록
· CT 판독지
· CD (필요시 첨부)

·PET

· 경과기록(참조란 간단기재)
· 진료길고(필요시 요청)
· 영상판독(필요시 요청)

○
(경과기록)

<외과 : 119항목>

연번

항목

관련근거

심사시 참고자료

참조란
활용가능

참조란외
제출방법

·싸이메빈주

고시 제2007-54호

·CMV 검사결과
·입퇴원기록지

웹(jpg,pdf)
제출가능

·안티트롬빈

고시 제2008-10호

·DIC를 확인할 수 있는 근거자료
( 임상증상확인 가능한 경과기록지 및 검사결과 :FDP, 안티트롬빈, 혈소판수치, PT)
·체중기재

웹(jpg,pdf)
제출가능

·아라네스프프리필드주
·에리스로포이에틴주

고시 제2005-57호

·헤모글로빈 결과
·진료비 청구시 매월별 혈액검사 결과

○
(검사결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·알부민

고시 제2003-54호

·검사 결과 및 다량 투여시는 경과기록지
·다량투여 소견서

○
(검사결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·에빅사정

고시 제2007-78호

·검사결과 : MMSE, CDR, GDS

○
(검사결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·에글란딘주 등

고시 제2007-83호

·이학적 소견, 임상증상 기록지
·검사결과(혈관조영술이나 도플러 등)
·만성동맥 폐색증 : 경구혈류 개선제 투약력

웹(jpg,pdf)
제출가능

·액티라제주 등

고시 제2002-93호

웹(jpg,pdf)
제출가능

·아이비글로블린에스주

고시 제2006-23호

·투여일자, 투여소견서, 경과기록지
·체중기재

○
(투여일자,
체중)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·제픽스

고시 제2008-174호

·검사결과 : HBV-DNA,HBeAG (SGPT,SGOT)

○
(검사결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

· G-CSF 주사제
· GM-CSF 주사제

고시 제2006-23호

·호중구수 검사결과, 검사일자, 투여일자

○
(검사결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·항생제

·나406약제감수성 검사결과(specimen확인 가능한 자료)
-ESR/CRP 결과지, V/S기록지(BT확인)
·2차 항생제 투여시 균종별 약제감수성 검사결과
·약제별 투여 일자
·장기 투여시 소견서
·폐렴으로 투여시는 상병 확인 가능한 흉부 방사선 판독지
·감염내과 협진시 협진 기록지
·특정 항생제 등(예시포함)
    -. 카베닌
        =>1차약제로 증상이 호전되지 않았음을 증명할 수 있는 자료
    -. 자이복스
        · 혈액배양검사또는 무균적 체액에서반코 저항성
           enterococcus faecium을 증명할 수 있는 자료
        · MRSA에투여시VANCO, TEICOPLANIN 투여시 임상적
          및 이학적 검사상 반응이 없는 것을 확인할 수 있는 자료
    - 시너시드
        · 혈액배양검사또는 무균적 체액에서 반코 저항성
          enterococcus faecium을 증명할 수 있는 자료

○
(검사결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·항암제(2군)

건강보험심사평가원 공고

서면,참조란,
웹(jpg,pdf)

·헵세라 등

고시 제2008-174호

·ALT 검사결과지 또는 비대상성간기능 확인 관련자료
- ALT,T-BIL,ALBMIN,PT(INR) , CT판독지
·제픽스 투여기간 확인 관련자료(처방내역)
·HBV-DNA, YMDD 검사결과
·최초 투여일자(비급여 기간 포함)

○
(검사결과)

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제출가능

·호의주

식약청 허가사항

·급성췌장염 :아밀라제 검사결과
- DIC를 확인할 수 있는 근거자료
( 임상증상확인 가능한 경과기록지 및 검사결과 :FDP, 안티트롬빈, 혈소판수치, PT)

○
(검사결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·호르몬성 항암제

·아리미덱스,페마라등 :ER,PR 검사결과, 폐경유무
졸라덱스 데포 : ER
·화레스톤 : 폐경유무

○
(검사결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·키산본주

고시 제2002-90호

·뇌경색증 확인되는 MRI, CT 판독지, 경과기록지(증상)

○
(판독결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·칸시다스

고시 제2004-38호

·기존 유사항균제 치료에 실패, 투여가 불가능한 소견서
·경과기록지, 배양검사지, CT 판독지

○
(판독결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·메탈라제주
·엑티라제주

고시 제2003-71호

·경과기록지(증상과 onset, 약제투여시간이 기재되어 있는)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·방사선하 기관 및 기관지 협착
·확장술 (자666)
·경피적간담즙배액술(자667)
·경피적담도확장술(자668)
·경피적담낭조루술(자669)
·경피적담석제거술(자670)
·역행성담췌관내시경수술(자776)

·시술기록지
·현 PTBD 상태유무
·여러 가지 시술시 각 시술 날짜

○
(시술날짜)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·간절제술(3구역절제)시

고시 제2002-69호

·수술기록지

웹(jpg,pdf)
제출가능

·체외충격파쇄석술

고시 제2007-46호
(행위)

·쇄석술 (ESWL) 시술기록 및 경과기록
·수술기록지
·영상판독 및 CD

웹(jpg,pdf)
제출가능

·지속적 정정맥 혈액투석

·BUN/Cr 검사결과지
·ICU 기록지(최저BP. Urine Output.인공호흡실시기간. Inotropic 사용기간)

○
(검사결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·나518 조직형검사 HLA typing
·나519 HLA교차시험

고시 제2000-73호
(행위)

·장기이식 시행여부

웹(jpg,pdf)
제출가능

·나550 (해부병리조직검사)

고시 제2008-169호
(행위)

·항암화학요법 1차인 경우 병기가 기록된 조직병리검사결과지

웹(jpg,pdf)
제출가능

·나556(면역조직화학검사)

·검사결과지(여러종류 및 암 상병이 아닌 경우)
·암상병 -7종이상
·양성상병 ·3종이상

○
(검사결과)

·방사선 치료

고시 제2007-139호
(기결정)

·여러부위 RT 실시시 환자치료 계획서 및 RT 실시기록지
·RT 부위 및 기간기재

○
(부위,
시행일자)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·C T

고시 제2004-36호
(행위)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·MRI

고시 제2007-139호
(행위)

·고시의 의거 인정되는 질병이 R/O인 경우
- 입원당시, 촬영당시 환자 상태 확인되는 경과기록지 및 소견서, 판독지
·200% 이상 산정시 판독지
·여러회 촬영시 실시 소견서 및 촬영전의 경과기록지 및 판독지

웹(jpg,pdf)
제출가능

·수혈

고시 제2008-80호
(행위)

·혈소판제제, FFP, Cryo 투여시 혈액검사결과, 수혈일자

○
(검사결과, 일자)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·신경․근전도 검사

고시 제2007-92호
(행위)

·시행날짜,부위기재

웹(jpg,pdf)
제출가능

·사데닌정
(S-adenosyl
l- methionine sulfate
p-toluene sulfonate)

고시 제2007-47호

·퇴행성골관절염에 연골재생 관련약제 (chondroitin, glcosamine 등의 투여기간) 을 투여해도 효과가 없거나, 부작용의 증빙자료

웹(jpg,pdf)
제출가능

·리루텍

식약청 허가사항

·처음 투여시 경과기록지 , 근전도 검사

웹(jpg,pdf)
제출가능

·포사맥스등 (골다공증 치료제)

고시 제2006-23호

·골밀도 검사결과

○
(검사결과)

·항혈우인자제제
- 그린모노
- 훽나인
- 훼이바
- 노보세븐
- 베네픽스

고시 제2008-45호

○
(검사결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·항암화학요법

·영상판독
·해부병리기록지

웹(jpg,pdf)
제출가능

·경피적 관상동맥스텐트 삽입술 (자656)

고시 제2008-169호
(치료재료)

·혈관굵기, 잔여협착 확인자료
·혈관촬영과 다른날 시술시 날짜 명시
·BALLOON·2개 이상 청구시 구경 크기
·영상자료

웹(jpg,pdf)
제출가능,
CD

·경피적 혈관내 금속 스텐트 삽입술(자660)

고시 제2005-83호
(치료재료)

·입원당시 임상기록지, 시술기록지, 영상자료
·입퇴원기록지 혈관조영촬영술 기록지

웹(jpg,pdf)
제출가능,
CD

·경피적 혈전제거술(자663)

·시술기록지, 시술전 혈관조영촬영술 기록지
·영상자료

웹(jpg,pdf)
제출가능,
CD

·경피적 혈관색전술(자664)

·시술기록지, 시술전 혈관조영촬영술 기록지
·색전물질 개수 확인되는 자료(라벨 등)

웹(jpg,pdf)
제출가능,
CD

·방사선하소화관협착확장술(자672)

·협착 정도 확인되는 시술기록지

웹(jpg,pdf)
제출가능

·경피적 위루술(자 673 )
·경피적 튜브배액술(자 674)
·경피적 배액관 교환술(자 675)

·수회 시행시 시술 날짜

○
(수술일자)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·내시경적 상부 소화관 이물 제거술 (자 761 )

·입퇴원 기록지, 이물제거 내용

웹(jpg,pdf)
제출가능

·내시경적 상부 소화관확장술(자 764)

·시술기록지

웹(jpg,pdf)
제출가능

·동시수술

·수술기록지
예시) 1.간절제+GB+간내담도문합술
         2.open heart +폐첨박리술
         3.동맥류절제술+동맥간우회       로조성술
         4.경비골 동시 및 반원판 내외측 동시 시술
         5.화상처치후 식피술 및 flap 등
         6.요실금 + 직장류+ 방광류
         7. 요실금 + 질탈
         8. 서혜부허니아근본수술+음낭수종수술 등

웹(jpg,pdf)
제출가능

·경피적 척추 성형술
·경피적 척추후굴 풍선복원술

고시 제2007-139호(행위)

·입원 당시 임상기록지
·보존적치료 확인되는 자료
·수술기록지
·영상자료(MRI 또는 BONE SCAN)

웹(jpg,pdf)
제출가능,
CD

·수술료 청구시

·수술기록

웹(jpg,pdf)
제출가능

·다혈관 또는 수회 혈관조영술 시행

고시 제2007-139호
(행위)

·혈관촬영술을 다혈관 또는 수회 시행 한 경우 확인할 수 있는 자료 (판독지등)

웹(jpg,pdf)
제출가능,
CD

·신경차단술

고시 제2008-125호
(행위)

·시술방법 또는 시술부위가 2가지 이상시 시술명, 시행일자, 부위기재

웹(jpg,pdf)
제출가능

·사117 운동점차단술

고시 제2006-92호
(기결정)

·시술일자, 부위기재

○
(일자,부위)

·성장호르몬

고시 제2005-40호

○
(검사결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·sodium hyaluronate 주사제 (알츠주 등)

고시 제2007-112호

·방사선 판독결과(슬관절 : kellgren-grade명시)

○
(검사결과)

·액티라제주 등

고시 제2002-93호

웹(jpg,pdf)
제출가능

·조메타주

고시 제2005-17호
(약제)

·골전이 영상자료
·호르몬 ·항암제 투여후 경과기록 등(영상판독,호르몬수치 등)
·골전이에 대한 평가자료 (3개월마다 방사선 검사)

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제출가능

·G-CSF 주사제
·GM-CSF 주사제(류코젠등)

고시 제2001-28호

·호중구수 검사결과, 검사일자, 투여일자

○
(검사결과)

·항혈우인자제제
- 그린모노
- 훽나인
- 훼이바
- 노보세븐
- 베네픽스

고시 제2008-45호

○
(검사결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·아그라스타트주

고시 제2002-17호
(약제)

·약제투여 전 EKG 및 cardiac biomaker
·증상결과기록지(chest pain등)

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제출가능

·리오프로주,클로티냅주

고시 제2005-97호
(약제)

·관상동맥조영술 영상자료

웹(jpg,pdf)
제출가능,
CD

·항암화학요법

·얼비툭스투여인경우 : EGFR
·허셉틴인 경우 : HER2 등

웹(jpg,pdf)
제출가능

·부정맥 -고주파절제술(자654)

·시술기록지 , 투약내역, EKG, EPS 검사 기록지(tracing포함)
·경과기록지(환자증상 등..)

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제출가능

·심율동 전환 제세동기 거치술 (ICD, 자-200-3)

고시 제2008-31호

· 응급실기록지(CPR확인되는)
· 심전도 (VT확인되는)
· DCMP 상병 있을 시 약물치료내역
· Angi기록지, 간호기록지, 시술기록지
· 심초음파

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제출가능

·심장재동기화치료(CRT-P,CRT-D 자-200나(1), 자-200-3)

고시 제2008-31호

· 응급실기록지(CPR확인되는)
· 심전도 (VT확인되는)
· DCMP 상병 있을 시 약물치료내역
· Angi기록지, 간호기록지, 시술기록지
· 심초음파

웹(jpg,pdf)
제출가능

·심박기 거치술 (자-201)

· EKG, Holter monitoring
· 약제 투여내역
· 시술기록지
· 경과기록지

웹(jpg,pdf)
제출가능

·자662(경피적 혈관내 스텐트- 이식설치술)

고시 제2008-57호
(치료재료)

· 대동맥류 직경이 나타나는 객관적인자료
· 입원당시 임상기록지, 시술기록지, 영상자료

웹(jpg,pdf)
제출가능,
CD

·경피적 혈전제거술(자664)

·시술기록지, 시술전 혈관조영촬영술 기록지
·영상자료

웹(jpg,pdf)
제출가능,
CD

·경피적 혈관색전술(자665)

·시술기록지, 시술전 혈관조영촬영술 기록지
·색전물질 개수 확인되는 자료(라벨 등)

웹(jpg,pdf)
제출가능,
CD

·경피적하대 정맥여과기 설치술(자666)

고시 제2007-46호
(행위)

·시술기록지

웹(jpg,pdf)
제출가능

·방사선하 기관 및 기관지 협착 확장술 (자666)
- 경피경간담즙배액술(자667)
- 경피적담도확장술(자668)
- 경피적담낭조루술(자669)
- 경피적담석제거술(자670)
- 역행성담췌관내시경수술(자777)

고시 제2000-73호
(치료재료)

·시술기록지
·현 PTBD 상태유무
·여러 가지 시술시 각 시술 날짜

○
(시술일자)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·경경정맥간내문맥 정맥단락술(자672)

고시 제2007-46호
(행위)

·시술기록지, 경과기록지(출혈증상유무 등)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·내시경적 상부 소화관 이물 제거술 (자 762 )

·입퇴원 기록지, 이물제거 내용

웹(jpg,pdf)
제출가능

·견봉성형술 및 회전근개
·파열 복원술 중 근 및 건성형이 동반된 경우

·수술기록지

웹(jpg,pdf)
제출가능

·관절경하수술
- 자가연골세포이식술
- 자가연골이식술

·수술기록지
·상병의 크기, 부위 확인되는 자료

웹(jpg,pdf)
제출가능

·뇌기저부수술

·수술기록지
·영상자료((MRI 또는 CT)
·입원당시 임상 기록지

웹(jpg,pdf)
제출가능,
CD

·뇌정위적방사선수술

고시 제2007-25호
(행위)

·수술 기록지
·상병부위 확인되는 자료
·입원당시 임상 기록지
·영상자료((MRI 또는 CT)

웹(jpg,pdf)
제출가능,
CD

·십자인대성형술

고시 제2005-83호
(치료재료)

·부위 확인되는 수술 기록지
·인공건 사용시 사용소견서

웹(jpg,pdf)
제출가능

·생골 및 생피부판 이식술

·수술기록지

웹(jpg,pdf)
제출가능

·사지접합술

·수술기록지
·손상된 부위 및 수술부위 확인되는 도해

웹(jpg,pdf)
제출가능

·자38(악골골절수술-상악골lefortⅡ 이상)

·수술기록지
·손상된 부위 및 수술부위 확인되는 도해

웹(jpg,pdf)
제출가능,
CD

·여러부위에 실시한 반흔구축 성형술 및 식피술

고시 제2008-169호

·수술기록지
·손상된 부위 및 수술부위 확인되는 도해

웹(jpg,pdf)
제출가능

·상악골 및 하악골 성형술

고시 제2007-37호
고시 제2000-73호

·수술기록지, 수술전 영상자료

웹(jpg,pdf)
제출가능,
CD

·악성종양 절제술

·수술기록지

웹(jpg,pdf)
제출가능

·악관절수술

고시 제2007-37호
(행위)

·수술기록지

웹(jpg,pdf)
제출가능

·자극기설치술
- 두개강내술
- 미주신경
- 척수신경

고시 제2007-139호
(행위)

·입원당시 임상기록지
·실시소견서
·수술기록지

웹(jpg,pdf)
제출가능

·재치환술

고시 제2007-46호
(행위)

·수술기록지
·영상자료

웹(jpg,pdf)
제출가능

·슬관절 양쪽시행

·수술기록지, 입원당시 임상기록지
·영상자료(standing view포함)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·족관절, 견관절

고시 제2007-46호
(행위)

·수술기록지
·입원당시 임상기록지
·영상자료(수술전후 단순X-RAY-족관절 weight bearing사진 포함MRI 또는 CT)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·척추고정술

고시 제2008-80호
(행위)

·입원 당시 임상기록지, 수술기록지
·수술전후 단순 X- RAY
·MRI 또는 CT
· LDK (동영상자료)
· 특발성 척추측만증(만곡의 각도를 확인 가능한 자료)

웹(jpg,pdf)
제출가능,
CD

·내시경하추간판절제술 (경추, 요추)

고시 제2008-80호
(행위)

·입원 당시 임상기록지
·보존적 치료 확인되는 자료

웹(jpg,pdf)
제출가능,
CD

·척추수핵용해술

고시 제2007-139호
(행위)

·수술기록지

웹(jpg,pdf)
제출가능,
CD

·척추수핵흡인술

고시 제2007-139호
(행위)

·영상자료( MRI 또는 CT)

웹(jpg,pdf)
제출가능,
CD

·경피적 척추 성형술

고시 제2007-77호
(행위)

·입원 당시 임상기록지

웹(jpg,pdf)
제출가능,
CD

·경피적 척추후굴 풍선복원술

고시 제2007-139호(행위)

·보존적치료 확인되는 자료
·수술기록지
·영상자료(MRI 또는 BONE SCAN)

웹(jpg,pdf)
제출가능,
CD

·척추 및 골반골적 및 탈구의 관혈적 정복수술

·수술기록지
·영상자료

웹(jpg,pdf)
제출가능,
CD

·체외금속고정술

고시 제2007-139호
(행위)

·수술전후 X- RAY , 수술기록지

웹(jpg,pdf)
제출가능,
CD

·치핵근치술

고시 제2007-77호
(행위)

·수술기록지
· 원형자동문합기 이용하여 치핵절제술 실시한 경우
· 레이저를 이용한 경우는 비급여임

웹(jpg,pdf)
제출가능

·위절제 수술시 장관간치술시

·수술기록지

웹(jpg,pdf)
제출가능

·위수술시 장관문합술시

·수술기록지

웹(jpg,pdf)
제출가능

·신경외과복잡수술
종양절제를 위한 개두술복잡
뇌동맥류수술-복잡
뇌동정맥기형적출술-복잡

·종양 size가 기록된 수술기록지
·또는 영상판독지 또는 영상자료

웹(jpg,pdf)
제출가능

·뇌엽절제술

·수술기록지
·영상자료

웹(jpg,pdf)
제출가능

·자궁경 ,복강경검사 와 수술료 같이 청구시

·시행일자

○
(시행일자)

웹(jpg,pdf)
제출가능

100

·나107(호산구수) + 나109(백혈구백분율)

·동일날 두가지 검사를 함께 시행시 실시소견서

○
(소견)

101

·나415 (Helicobacter - Pylori검사)

고시 제2005-61호
(행위)

·궤양 확진여부

○

102

·나415나 (요소호흡검사)

고시 제2009-26호
(행위)

·3제요법 실시여부 및 실시일자, CLO 양성결과

○
(검사결과)

103

·나514 (조혈모세포) (CD34양성세포)수 측정

고시 제2005-61호
(행위)

·CBC (WBC)결과, CD34 결과지
·여러회 시행시 실시알자

○
(시행일자,
검사결과)

104

·나518, 나519 조직형검사 HLA typing HLA교차시험

·장기이식 시행여부

○

105

·나595(중합효소연쇄반응검사) (HBV-DNA)

·HBeAg 검사결과

○
(검사결과)

106

·입체조형치료

고시 제2007-139호

·실시 기록지, 치료계획

웹(jpg,pdf)
제출가능

107

·인조뼈 사용시

고시 제2006-38호
(치료재료)

·수술기록지 및 사용소견서
·영상자료

웹(jpg,pdf)
제출가능,
CD

108

·ANASTOMO CLIP

고시 제2008-80호
(치료재료)

·사용부위 확인되는 자료
·영상자료

웹(jpg,pdf)
제출가능,
CD

109

·BONE SOURCE

고시 제2008-80호
(치료재료)

·사용부위 확인되는 자료
·수술기록지 또는 영상자료

웹(jpg,pdf)
제출가능,
CD

110

·CUTTING BALLOON

·과거력 표시(전에 스텐트 설치유무)

웹(jpg,pdf)
제출가능

111

·DDDR TYPE PACEMAKER

·시술기록지, 심전도결과지
·입원당시 경과기록지

웹(jpg,pdf)
제출가능,
CD

112

·MIIG POWER

고시 제2008-110호
(치료재료)

·수술기록지
·사용부위 확인되는 자료
·영상자료

웹(jpg,pdf)
제출가능,
CD

113

·PROLENE HERNIA MESH

고시 제2007-46호
(치료재료)

·수술기록지
·연령, 질병크기, 재수술여부 확인되는 자료

웹(jpg,pdf)
제출가능

114

·쌈지 자동봉합기

고시 제2006-112호
(치료재료)

·수술기록지

웹(jpg,pdf)
제출가능

115

·STE(selective transforaminal epidural block)

고시 제2007-46호
(행위)

·동 시술 확인되는 자료
·영상자료

웹(jpg,pdf)
제출가능,
CD

116

·확진된 법정전염병

·질병 확인 할 수 있는 검사결과지

○
(검사결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

117

·항생제

·나406약제감수성 검사결과(specimen확인 가능한 자료)
-ESR/CRP 결과지, V/S기록지(BT확인)
·2차 항생제 투여시 균종별 약제감수성 검사결과
·약제별 투여 일자
·장기 투여시 소견서
·폐렴으로 투여시는 상병 확인 가능한 흉부 방사선 판독지
·감염내과 협진시 협진 기록지

웹(jpg,pdf)
제출가능

118

·응급실내원
당일 MRI촬영

· 응급실 기록지(내원시점부터 모두)

119

·PET

· 경과기록(참조란 간단기재)
· 진료길고(필요시 요청)
· 영상판독(필요시 요청)

○
(경과기록)

<치과 :5항목>

연번

항목

관련근거

심사시 참고자료

참조란
활용가능

참조란외
제출방법

·자38(악골골절수술-상악골lefortⅡ 이상)

·수술기록지
·영상자료

웹(jpg,pdf)
제출가능,
CD

·상악골 및 하악골 성형술

고시 제2007-37호
고시 제2000-73호

·수술기록지, 수술전 영상자료

웹(jpg,pdf)
제출가능,
CD

·악관절수술

고시 제2007-37호
(행위)

·수술기록지

웹(jpg,pdf)
제출가능

·완전 매복치
발치술

· 수술기록지
· 수술전 방사선 사진

웹(jpg,pdf)
제출가능,
CD

·PET

· 경과기록(참조란 간단기재)
· 진료길고(필요시 요청)
· 영상판독(필요시 요청)

<피·비뇨기과 : 34항목>

연번

항목

관련근거

심사시 참고자료

참조란
활용가능

참조란외
제출방법

·안티트롬빈

고시 제2008-10호

·DIC를 확인할 수 있는 근거자료
( 임상증상확인 가능한 경과기록지 및 검사결과 :FDP, 안티트롬빈, 혈소판수치, PT)
·체중기재

○
(검사결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·알부민

고시 제2003-54호

·검사 결과 및 다량 투여시는 경과기록지
·다량투여 소견서

○
(검사결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·아이비글로블린에스주

고시 제2006-23호

·투여일자, 투여소견서, 경과기록지
·체중기재

○
(투여일자,
체중)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·조메타주

고시 제2005-17호
(약제)

·골전이 영상자료
·호르몬 ·항암제 투여후 경과기록 등(영상판독,호르몬수치 등)
·골전이에 대한 평가자료 (6개월마다 방사선 검사)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·G-CSF 주사제
·GM-CSF 주사제(류코젠등)

고시 제2001-28호

·호중구수 검사결과, 검사일자, 투여일자

○
(검사결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·항생제

·나406약제감수성 검사결과(specimen확인 가능한 자료)
-ESR/CRP 결과지, V/S기록지(BT확인)
·2차 항생제 투여시 균종별 약제감수성 검사결과
·약제별 투여 일자
·장기 투여시 소견서
·폐렴으로 투여시는 상병 확인 가능한 흉부 방사선 판독지
·감염내과 협진시 협진 기록지

○
(검사결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·항암제(2군)

건강보험심사평가원 공고

웹(jpg,pdf)
제출가능

·항혈우인자제제
- 그린모노
- 훽나인
- 훼이바
- 노보세븐
- 베네픽스

고시 제2008-45호

웹(jpg,pdf)
제출가능

·호의주

식약청 허가사항

·급성췌장염 :아밀라제 검사결과
-DIC를 확인할 수 있는 근거자료
( 임상증상확인 가능한 경과기록지 및 검사결과 :FDP, 안티트롬빈, 혈소판수치, PT)

○
(검사결과)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·여러부위에 실시한 반흔구축 성형술 및 식피술

고시 제2008-169호

·수술기록지
·손상된 부위 및 수술부위 확인되는 도해

웹(jpg,pdf)
제출가능

·악성종양 절제술

·수술기록지

웹(jpg,pdf)
제출가능

·요실금수술

고시 제2007-3호
(행위)

·수술기록지 , 요류역학검사결과지 및 판독지

웹(jpg,pdf)
제출가능

·음경음낭전위 교정술

고시 제2007-46호
(행위)

·수술지록지
·영상자료

웹(jpg,pdf)
제출가능

·동시수술

·수술기록지
예시) 1.화상처치후 식피술 및 flap 등
         2.요실금 + 직장류+ 방광류
         3. 요실금 + 질탈
         4. 서혜부허니아근본수술+음낭수종수술 등

웹(jpg,pdf)
제출가능

·천수신경조절술

고시 제2006-56호
(행위)

·상병 진단을 위한 검사(요류역학검사,방광경검사, IVP,요배양검사,요세포검사등 )
·보존적치료 내역(약물요법시 약제종류 및 투약기간 확인내역, 행동요법 실시내역)
·배뇨일지(시험적 거치술 전후 최소 3일)
·시험적 거치술 후 영구자극기 삽입술 시행시는 시험적 거치술 후 적어도 50%이상 증상완화를 확인 할 수 있는 평가자료

웹(jpg,pdf)
제출가능

·체외충격파쇄석술

고시 제2007-46호
(행위)

·쇄석술 (ESWL) 시술기록 및 경과기록
·수술기록지
·영상판독 및 CD

웹(jpg,pdf)
제출가능,
CD

·나107(호산구수) + 나109(백혈구백분율)

·동일날 두가지 검사를 함께 시행시 실시소견서

○
(소견)

·나415 (Helicobacter - Pylori검사)

고시 제2005-61호
(행위)

·궤양 확진여부

○

·나415나 (요소호흡검사)

고시 제2009-26호
(행위)

·3제요법 실시여부 및 실시일자, CLO 양성결과

○
(검사결과)

·나514 (조혈모세포) (CD34양성세포)수 측정

고시 제2005-61호
(행위)

·CBC (WBC)결과, CD34 결과지
·여러회 시행시 실시일자

○
(검사결과,
실시일자)

·나518, 나519 조직형검사 HLA typing HLA교차시험

·장기이식 시행여부

○

·나550 (해부병리조직검사)

고시 제2008-169호
(행위)

·항암화학요법 1차인 경우 병기가 기록된 조직병리검사결과지

웹(jpg,pdf)
제출가능

·나556(면역조직화학검사)

·검사결과지(여러종류 및 암 상병이 아닌 경우)
·암상병 -7종이상
·양성상병 -3종이상

○
(검사결과)

·나595(중합효소연쇄반응검사) (HBV-DNA)

·HBeAg 검사결과

○
(검사결과)

·방사선 치료

고시 제2007-139호
(기결정)

·여러부위 RT 실시시 환자치료 계획서 및 RT 실시 기록지
·RT 부위 및 기간기재

○
(부위,기간)

웹(jpg,pdf)
제출가능

·C T

고시 제2004-36호
(행위)

웹(jpg,pdf)
제출가능,
CD

·MRI

고시 제2007-139호
(행위)

웹(jpg,pdf)
제출가능,
CD

·PROLENE HERNIA MESH

고시 제2008-149호

·수술기록지
·진료기록부

웹(jpg,pdf)
제출가능

·신요관절석술
- 신우절석술
- 관혈적요관절석술
- 경피적요관절석술
- 요관경하요관절석술

·결석부위확인자료
·동시술전·후 ESWL지 시행시 동일결석 확인자료(수술기록,판독지 등)

○
(부위,차수)

웹(jpg,pdf)
제출가능,
CD

·격리실산정

고시 제2007-139호
(행위)

·의사소견서
·격리실 사용목적을 확인할수있는 진료기록부 등

웹(jpg,pdf)
제출가능

·PET

고시 제2007-139호
(행위)

· 경과기록(참조란 간단기재)
· 진료길고(필요시 요청)
· 영상판독(필요시 요청)

·장기입원

·진료기록부

웹(jpg,pdf)
제출가능

·AMS Spinter

고시 제2007-77호

·과거수술기록지
·요실금진단 기록지

웹(jpg,pdf)
제출가능

·PET

· 경과기록(참조란 간단기재)
· 진료길고(필요시 요청)
· 영상판독(필요시 요청)

○
(경과기록)

<선별집중심사대상 :5항목>

연번

항목

관련근거

심사시 참고자료

참조란
활용가능

참조란외
제출방법

전부비강근본수술

선별집중심사

. 수술기록
. CT판독
. CD(필요시 첨부)

완전매복치발치술

선별집중심사

. 수술기록지
. 수술전 방사선 사진(Web, CD)

응급실내원 당일 MRI촬영

선별집중심사

응급실 기록지(내원시점부터 모두)

13품목이상 약제 댜품목

선별집중심사

진료기록(필요시 요청)

PET

선별집중심사

.경과기록(참조란 간단기재)
.진료기록 (필요시 요청)
.영상판독(필요시 요청)

○
(경과기록)

청구시 별첨자료 2009.4.22.xls

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