7월 혹은 8월에..NS 조혁래 과장님께..신경외과영역 강의를 부탁 할려고 합니다
아래글은 카톨릭대학교 내과학교실 유진홍 교수님의 신경외과 영역의 수술 후 감염증 자료입니다.
참고로 그 분의 네이버(http://blog.naver.com/mogulkor)에 가면..감염내과에 대한 좋은 자료가
아주~ 많습니다..비록 의과대학생 대상 자료가 많지만....결코..그 자료가 가볍지 않습니다.
신경외과 영역에서의 술후 감염 합병증은 수술 성패 및 예후를 결정짓는 중요한 변수들 중 하나이다1, 2). 감염 합병증 양상은 창상감염, 폐렴, 요로감염 등이 주종을 이룬다는 점에서 다른 외과 계열의 술후 합병증 양상과 유사하다고 할 수 있으나, 몇 가지 면에서 다른 외과 계열과는 다르게 접근해야 할 것이다.
신경외과 감염에의 접근시 고려해야 할 사항들
1. 중추신경계가 주 대상이다.
중추 신경계 자체의 중요성에 더해서, 해부학적으로 또한 생리학적으로 고려해 볼 문제들이 많다. 뇌실질 뿐 아니라 두개골, 수막, 뇌척수액의 순환 문제, 뇌혈관의 자율적 조절과 뇌압과의 상호관계 등의 변수들을 잘 감안해보아야 한다.
2. 체온 조절 중추가 있는 곳이다.
시상하부에 체온 조절 중추가 있기 때문에 체온의 양상에 변화가 심할 수 있으며, 감염성 이외의 다른 요인으로 발열이나 체온 조절의 교란이 올 수 있다는 점을 고려해야 할 것이다.
3. 혈액-뇌 장벽 (Blood-brain barrier, BBB)과 항생제의 선택
항생제의 투여 시에 비중 있게 고려해야 하는 것이 BBB 이다. 효과적인 감염 치료를 위해서는 중추신경계로 충분한 용량의 항생제가 들어가야 할 것이기에 충분한 양 (meningeal dose), 그리고 BBB 를 잘 통과하는 약인지를 정확히 알고서 투여해야 할 것이다.
4. 발열 원인 중에 비 감염성 원인도 적지 않다.
크게 3 가지 비 감염성 원인을 감안해야 하는데, 하나는 앞서 언급한 체온 조절 중추의 이상을 들 수 있으며, 두번째로는 출혈 등으로 인해 잔존하는 적혈구에 의한 발열, 마지막으로 약제에 의한 경우까지 고려해야 한다3, 4).
5. 장기 입원 환자인 경우가 많다.
장기 입원하는 중에는 흔히 인공 호흡기나 혈관 카테타, 도뇨관 등이 삽입되어 있기에, 거의 모든 감염에 대해 일차적으로 막아주는 피부-점막 방어벽이 무용지물인 상태에 있는 경우가 많다. 따라서 그만큼 원내 감염 위험의 확률이 높고, 환자 별로 세균총이 변화되고, 특히 다약제내성 세균에 감염될 위험 소지도 높다는 점들을 치료 방침 결정에서 감안해야 할 것이다5, 6).
오염 및 감염의 시각으로 본 신경외과 수술의 분류
신경외과 영역의 감염 문제에 임할 때는 대상 환자가 어떤 유형의 수술이나 처치를 받았는지에 대해 짚어 보고 시작해야 할 것이다. 수술의 유형과 이에 따른 오염 및 감염 확률은 Table 1 과 같이 분류된다7).
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Table 1. Classification of neurosurgical operations | ||
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종류 (감염율) |
정의 |
예 |
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Dirty (9.1%) |
수술 당시에 이미 감염상태 |
뇌농양, 경막하 농양, 뇌실염, 수막염, 수술 부위 화농, 두개골염 |
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Contaminated (9.7%) |
오염이 이미 일어난 상황 |
두개 복잡골절, 개방성 두피열상, 뇌척수액 누공 |
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Clean contaminated (6.8%) |
수술 과정에서 오염이 될 위험성이 높은 경우 |
부비동 혹은 구강을 통해 들어가는 수술, 장시간 수술 |
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Clean with foreign body (6.0%) |
일시적으로건, 영구적으로건 이물질을 수술부위에 거치해야 하는 경우 |
뇌실외 배액술, 두개강내 압력 감시, 뇌동맥류 결찰, 아크릴 두개 성형술 |
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Clean (2.6%) |
감염이나 오염의 위험 인자가 없는 경우로 상기한 4가지에 해당하지 않는 경우 |
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Modified from reference (7) |
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이 분류에서 알 수 있듯이 농양 같이 처치 이전에 이미 감염 상태인 경우 외에도 부비동이나 구강 같이 완벽하게 청결하지 않은 경로를 통해서 수술이 이뤄졌는지, 시간은 얼마나 걸렸는지, 이물질 삽입이 동반된 수술이나 처치인지 여부에 대해 사전에 잘 파악하는 것이 진단과 치료방침의 결정에 중요한 역할을 할 것이다.
이 글의 전개 방향
신경외과 수술 및 처치 후의 감염 합병증들은 창상감염, 카테타 감염, 폐렴, 비뇨기 감염 등으로 다른 외과 영역과 공통 분모로 겹치는 부류, 그리고 수막염이나 뇌실염 같이 신경외과 고유의 영역에서만 있는 부류의 두 가지로 나눌 수 있을 것이다. 전자의 경우 과거부터 빈번히 논의되어 오고 이미 다양한 지침들이 마련되어 있기 때문에 이번 글에서는 별도로 다루지는 않거나 원론적인 언급만 할 것이며, 주로 후자의 부류에 주안점을 두고 전개해 나아갈 것이다.
1. 창상 감염
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증례 1 – 38세 남자 환자. 일주일전 뇌종양으로 수술 후, 발열이 있고 수술 부위에 농이 나와 배양한 결과 Staphylococcus aureus 가 나왔으며 감수성 결과는 oxacillin 내성이었다. |
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증례 2 – 64세 여자 환자. 5일전 뇌출혈로 수술 후 발열. 수술 부위에 발적과 부종. 배양 검사결과는 음성이었다. |
(배경지식) 창상 감염에 임하기에 앞서 사전에 숙지해야 할 지식은 크게 두 가지로 대별되는데, 하나는 창상 감염의 주요 원인균들이 무엇인지를 아는 것이고, 나머지 하나는 S. aureus 에 대한 대처 방안이다. 원인균으로는 최근들어 그람 음성균의 비중이 늘고는 있으나 그래도 피부 세균총을 주로 구성하는 그람 양성균이 주요 원인균임이 사실이기 때문에 항생제의 선택도 이러한 근거에 따르는 것이 좋을 것이다1, 8, 9).
(해결) 그람 양성균 중에서 가장 많이 나오는 것은 역시 S. aureus 이다1, 8). 그 중에서도 증례 1에서 제시된 바와 같이 oxacillin 내성, 즉 methicillin 내성 S. aureus (MRSA) 로 나올 경우 베타락탐계열은 배제되고 vancomycin 같은 glycopeptide 계열을 써야 하므로 항생제 선택에 있어서 별 문제는 없을 것이다. 그러나 이렇게 배양 양성으로 나왔다고 해서 진정한 원인균인지 여부에 대해 검증을 철저히 해야 할 것이다10). 증례 1 과 같이 수술 창상부위에 염증이 동반 되는 등, 임상 증상이 걸맞는 경우라면 별 문제가 되지는 않겠으나 별다른 증상 없이 배양만 나오는 경우는 항생제 사용에 신중을 기해야 한다. 사실 이렇게 원인균이 규명되는 경우라면 큰 애로 사항은 없겠으나, 증례 2에서와 같이 창상 감염의 단서가 확실함에도 불구하고 배양 결과가 음성일 경우가 가장 곤혹스러운 상황이며 실제로 증례 1의 경우보다 아마도 더 빈번히 접하는 일일 것이다. 항생제 선택의 원칙은 피부 상재균을 주로 이루는 그람 양성균을 주 표적으로 삼아서 사용하는 것을 원칙으로 해야 하는데, 여기서 MRSA 를 표적으로 해야 할 것이냐의 딜레마가 생긴다. 주지하다시피 최근 원내 감염에서 MRSA 가 차지하는 비중은 날로 늘고 있으며 특히 창상 감염에서 수위를 차지하고 있기 때문에, 배양이 뒷받침해 주지 않는 상황에서 vancomycin 을 사용해도 되는지의 문제가 걸린다. 이러한 근거로 배양 결과가 없이도 경험적으로 vancomycin 을 써야 한다는 방침도 설득력이 없는 것은 아니나 남용의 문제와 혹시 생길지도 모를 내성 발현의 유도라는 큰 댓가를 치룰 가능성이있다는 점에서는 아직은 지양해야 한다고 본다. 일단은 추가 배양 결과가 나올 때까지 피부 상재균을 표적으로 한 2, 3 세대 cephalosporin 을 사용하는 것이 무난할 것이다.
2. 수술후 수막염
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증례 1 ? 개방성 두개 다발성 골절과 뇌출혈로 2 차례에 걸친 수술을 받은 45세 남자. 수술 후 4일째 심한 발열. 귀와 코에서 척수액 누출소견. 뇌 척수액 검사상 백혈구 5,000/uL, glucose 16 mg/dL (혈중 121 mg/dL). 배양 결과는 아직 안 나옴. |
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증례 2 ? 12세 남아. Medulloblastoma 로 수술 받고 6일째 발열 지속. 뇌 척수액 검사상 적혈구 350,000/uL, 백혈구 5,000/uL, glucose 26 mg/dL (혈중 112 mg/dL). 배양 결과는 아직 안 나옴. |
(배경지식) 이 두 증례를 보면 신경외과 수술 후의 수막염임을 알 수 있다. 수술 후에 합병되는 수막염은 크게 세균에 의한 것과 다른 요인에 의한 (편의상 무균성으로 하자) 수막염으로 나눌 수 있다11).
세균성 수막염 : Table 1 에서 제시된 바와 같이 적어도 clean contaminated 부터 contaminated, dirty 유형의 수술에서 잘 합병되며, 두 번 이상의 반복 수술을 받는 경우가 많다. 원인균으로는 그람 음성간균이 60~70%를 차지하나 뇌척수액 비루나 이루가 동반되는 경우에는 pneumococcus 가 많다. 세균성으로 판단될 때의 항생제 선택 원칙은 Table 2 와 같다.
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Table 2. Antibiotic regimen recommened by Infection in Neurosurgery Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy | |
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Situation |
Regimen |
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일차 선택 |
Cefotaxime or Ceftriaxone |
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광범위 항생제를이미 받고 있었거나 녹농균이 증명된 경우 |
Ceftazidime |
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ESBL 생성균 혹은 Acinetobacter 종 |
Meropenem |
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MSSA |
Flucloxacillin |
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MRSA |
Vancomycin or teicoplanin + rifampicin |
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ESBL : extended-spectrum beta-lactamase, MSSA : Methicillin-Sensitive S. aureus, MRSA : Methicillin-resistant S. aureus | |
이 지침을 요약하면, 일차적으로는 그람 음성균과 pneumococcus 를 표적으로 해서 항생제를 선택하며, 초 치료에 개선이 없을 경우 Pseudomonas aeruginosa 를 포함하여 치료해야 한다는 것이고, MRSA, MSSA, 그리고 ESBL 생성균이나 다약제 내성균에 대해서 차별화된 전략을 적용시켜야 한다는 것이다. 항생제들 중 마지막 카드라고 할 수 있는 meropenem 의 사용에 대해서는 이 글 말미에 별도로 다시 다룰 것이며, 여기서는 vancomycin 의 투여 방식에 대해 부언을 하겠다. 이 약제는 MRSA 의 치료에 몇 안되는 선택 약제중 하나이지만 BBB 통과가 매우 불량하기 때문에 정맥투여 같이 통상적인 방법으로 주어서는 효과를 기대하기 어렵다. 신경외과 영역에서는 뇌 척수액으로 직접 투여하는 것이 권장되는데 이는 정맥 주사와는 그 방법의 궤를 달리한다. 기본적으로 매 3일마다 10 mg/mL 를 주는 것을 원칙으로 하되, 4~5일에 한 번씩 뇌척수액을 검사하도록 한다. Gentamicn 을 같이 주는 경우도 있는데, 이때에도 매 3일마다 3-4 mg 씩 투여한다. 그람 음성균은3주, 그람 양성균은 2 주를 최소 치료기간으로 한다.
무균성 수막염 : 통상적으로 무균성 수막염이란 바이러스성 수막염을 의미하지만, 신경외과 영역에서는 용어 정의가 달라진다. 바이러스에 의한 경우는 거의 없으며 대개는 수술 후 잔존하는 적혈구나 그 부산물, 혹은 수술 과정에서 건드려서 뇌 내로 유리되는 뇌막(경막)의 구성 성분들이 발열 원인 물질로 작용해서 생긴다. 다른 용어로 posterior fossa syndrome 이라고도 하는데, 이는 주로 소아에서 소뇌나 후두부에 수술을 받은 후 생기는 경우가 많아서 그렇게 명명되었으나12, 13), 실제로는 과반수에서 전두부, 측두부 등 다른 부위의 수술을 받은 경우가 많아, 통상적으로 쓰이는 잘못된 용어이다. 증세는 세균성 수막염과 거의 같으며, 스테로이드가 주 선택 치료 약제이다.
(상기 두 증례의 감별과 해석) 이상의 배경 지식을 토대로 상기 두 증례를 검토해 보면, 증례 1이 세균성에 가깝고, 증례 2는 무균성에 근접하고 있다는 판단이 든다. 그러나 전반적으로 임상 양상과 검사 소견이 매우 유사하여 구별이 거의 불가능함을 알 수 있다. 보다 고열이거나 뇌척수액이 콧물이나 이루로서 새는 현상, 새로이 생긴 신경학적 마비 증상, 높은 뇌척수액 백혈구 수치 등의 소견이 보다 세균성에 가깝다고 할 수는 있겠으나, 이는 무균성에서도 얼마든지 나타날 수 있는 소견이므로 실제 상황에서 거의 쓸만한 단서가 아니다. 게다가 수술 행위 자체로도 뇌척수액 성분에 변동을 줄 수 있다. 이들의 감별을 위해 IL-1 beta 나 lactate 수치가 도움이 될 수 있다는 보고가 있으나14, 15) 아직은 검증이 필요하다. 이렇게 감별이 어렵다면 치료 방침을 어떻게 세워야 할까 ?
(해결) 결론부터 말하면, 세균성이건 무균성이건 수막염 소견이 있는 모든 경우에 항생제를 투여해야 한다. 감별이 불가능한 가운데에서, 비록 무균성보다 발생 빈도가 낮지만 세균성의 치료를 지체해서는 안 되기 때문이다. 항생제는 Table 2.를 참조해서 선택할 것이며, 3일정도 지나서 뇌척수액을 다시 점검 배양하여 연속 음성으로 나온다면 무균성에 준해 치료를 하도록 한다.
3. 뇌실외 배액술 (ExtraVentricular Drainage, EVD) 후 뇌실염
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증례 (협진 의뢰서에서 발췌) 상기 M/30환자는 hydrocephalus, pneumoencephalus 진단하에 신경외과 중환자실 치료중인 분입니다. 3rd ventriculostomy, EVD시행했으며 술후 10일경 체온이 39.6도, 뇌척수액 소견상 백혈구 2,300/uL, glucose 12mg/dL 나와 진단과 평가를 위해 의뢰드립니다. (임상병리과에 문의한 바에 의하면 뇌척수액 염색에서 그람 양성균이 보인다고 합니다) 감사합니다. 고진선처바랍니다. 신경외과 박ㅇㅇ/ R1.최ㅇㅇ 추가 : 협진 의뢰 4일 후 혈액과 뇌척수액 배양 검사에서 methicillin-resistant coagulase-negative staphylococci 가 자람. |
(배경지식) EVD 감염의 발생율은 보고자에 따라 다르지만 대개 0~20% 선이다1, 16, 17). 주요 위험 인자로는 카테터를 유치한 시일이 길수록, 그리고 뇌척수액이 새는 현상등을 들 수 있다18). 원인균은 최근 들어 그람 음성간균의 빈도가 느는 추세지만 아직은 그람 양성균이 가장 많으며, 그 중에서도 coagulase 음성 포도알균이 가장 흔하다. EVD 뇌실염 여부를 진단하는 것은 매우 난이도가 높은데, 그 이유는 수막염 같이 증세가 노골적으로 나타나기 보다는 무증상부터 미미한 증상 정도로만 나오는 경우가 많기 때문이다. 심지어는 뇌척수액에서 백혈구 증가 소견이 안 나타나는 경우도 비일비재하다. 뇌실염이라고 판단하려면 배양에 앞서서 그람 염색에서 균이 보여야 함을 필요조건으로 삼지만 오염에 의한 경우도 적지 않기 때문에 반드시 재검을 하여야 한다.
(증례의 해석과 해결) 이 증례는 EVD 후 뇌실염이라고 판단하기에 별 무리는 없으며, 원인균이 MRCNS 이므로 vancomycin 을 투여하도록 한다. 수막염의 경우와 마찬가지로 vancomycin 을 주는 방법은 뇌실로 투여하도록 하는데, 치료 기간동안 뇌실내 뇌 척수액의 순환 상태 (즉, 용량)을 정기적으로 확인 점검 하면서 약 용량을 조절하여야 한다11).
우선 뇌실이 정상인 경우는 10 mg 을 주나, 수두증 등으로 확대되어 있는 경우는15~20 mg 을, 위축되어 있는 경우는 5mg 만 준다. 따라서 위 증례의 경우는 15~20mg 을 초기 용량으로 해야 할 것이다. 투여 직후 약 15 분 동안은 EVD 를 잠궈놓는다. 치료 시작 후 매일 뇌척수액 순환양을 점검하는데, 하루 100 mL 이상이 배출되면 초기 용량으로 매일 투여하며, 50mL 미만이면 3일에 한 번, 50~100mL 범위라면 격일로, 200mL 이상으로 많이 나오면 용량을 늘린다. 이는 약 5~7일간 지속한다.
4. 다약제 내성균 감염
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증례 (협진 의뢰서에서 발췌) 상기 48/M 환자는 급성 경막하출혈로 입원 치료를 하고 있습니다. 환자 수술후 발열이 지속되고 있으며 혈액 배양에서 다음 균이 배양되었습니다. 이에대해 귀과적 진료 의뢰 드리오니 고진선처바랍니다. 감사합니다. 신경외과 장ㅇ/ R1.최ㅇㅇ 배상 Organism : Acinetobacter baumannii 결 과 : Ampicillin R >16 Ampicillin/Sulbactam R >16/8 Amikacin S 8 Aztreonam R >16 Ceftazidime S <2 Ciprofloxacin S <1 Ceftriaxone R >32 Cefotetan S <16 Cefotaxime R >32 Cefuroxime R >16 Cefazolin R >16 Cefepime R >16 Gentamicin R >8 Imipenem S <4 Meropenem S <4 Tobramycin R >8 Piperacillin R >64 Trimethoprim/Sulfa R >2/38 Ticarcillin/Clavulan R >64 Piperacillin/Tazobac S <8 |
(배경지식) 중환자실에 장기 입원하고 있는 환자들은 포도알균이나 녹농균 같이 흔히 걸리는 균들 이외에 Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii 나 Serratia marcescens 같은 균에 감염되는 경우도 적지 않다5, 6, 11). 이들은 비록 포도알균, 녹농균 보다 상대적인 빈도는 적지만 내성 양상에서 다약제 내성인 경우가 많아서, 무시할 수 없는 난치 과제이다. 다약제 내성의 기전은 막투과성의 저하나 extended spectrum beta-lactamase (ESBL) 의 생성 등으로 다양하기 때문에 이 문제에 대처하는것이 쉽지 않다.
(해결) 이 증례에서 제시된 감수성 결과에서 보듯이, 분리된 균은 대부분의 beta-lactamase 에 내성을 보이고 있다. 물론 Ceftazidime, cefotetan 같은 일부 cephalosporin 제에 감수성을 보이지만, aztreonam, ceftriaxone 등에 내성을 보인다는 점에서 ESBL 생성균일 가능성이 높으며, 따라서 ceftazidime 등의 나머지 cephalosporin들이 별 효과가 없을 것임을 시사하므로 현혹되어서는 안 된다10). 대안으로 쓸 수있는 것은 beta-lactamase inhibitor, fluoroquinolone, carbapenem 인데, ampicillin/sulbactam, ticarcillin/clavulanate 에도 내성인 것으로 보아 나머지 하나 piperacillin/tazobactam 도 치료 성공을 보장할 수는 없을 것이다. 결론적으로fluoroquinolone 이나 carbapenem 을 선택해야 하는데, carbapenem 을 쓰는 경우에는 간질 등의 부작용을 고려해서 meropenem 을 쓰는 것이 좋겠다11).
5. 약제에 의한 발열
발열이 약제에 의한 것인지 여부를 결정 짓는 일은 매우 어려우며, 원칙적으로는 의심가는 약제를 투여 중단 했다가 다시 투여해 보는 것으로 확인하지만 위험 부담의 가능성이 높기에 항상 시도해야 할 방침은 아닐 것이다. 또한 섣불리 약제에 의한 발열이라고 판정했다가 치명적일 수도 있는 감염질환을 놓치는 우를 범하지 않기 위해서라도 가능한 원인 질환 리스트에서 맨 마지막 순서에 놓아야 한다. 그러나, 만일 진정한 약제에 의한 발열일 경우 불필요한 과다 치료를 지양하고 발열을 더 조장할 수 있는 약제의 투여를 중지시키기 위해서 다음과 같은 사항들을 지표로 삼아서 정확성 있게 판단할 수 있도록 노력을 아끼지 말아야 할 것이다19).
우선, 아토피 병력을 확인하고, 발열의 원인이 되는 약제들 중 어느 하나를 꽤 장기간 복용하고 있었을 가능성에 대해서도 캐 물어 보아야 한다. 체온은 극단적으로 높은 고열을 보이는 예외적인 경우도 있지만 대개는 38.8℃ 에서 40℃ 미만 사이인 경우가 많고, 분당 맥박수는 대개 relative bradycardia 양상을 보이며, 발열 정도에 비해 비교적 증세가 경미하고 잘 견딘다. 피부 발진 병변은 중요한 결정적 단서가 되지만, 불행히도 나타나는 경우는 극히 드물다. 검사 소견상 백혈구 숫자가 증가하며 약 25% 정도에서 호산구 증가증을 보인다. 적혈구 침강속도 (ESR)는 꽤 높이 증가하여 보통 60 내지 100 mm/hr 이상을 기록하는 경우가 많다. 간기능 수치 (AST, ALT, alkaline phosphatase)가 정상 수치의 1.5 내지 2 배 정도 증가된 경우도 빈번하다.
발열을 조장하는 약제들로는 항생제가 많은 비중을 차지하고 있으며, 이뇨제 계통과 설파 성분이 포함된 변비 치료약제, 부정맥 치료제, 중추신경계 작용 약물등도 다수 포함된다(Table 3).
피부 발진이 동반되어 있을 경우는 좀 더 오래 갈 수도 있는 예외도 있지만, 진정한 약제 유발성 발열인 경우 해당 약제를 중단하면 72 시간내로 해열이 되어야 한다. 만약 그 이상의 기간동안 지속된다면 약제에 의한 발열 가능성은 없으며, 즉시 다른 원인을 찾아야 한다. 만일 72 시간내로 해열이 되었더라도 임상적으로 감염 양상이 아직 해결이 안 되었다면 동일한 치료 범위를 지니고 발열을 일으킬 확률이 적은 항생제들로 잘 선택해서 대체 사용하도록 한다. 비교적 발열을 잘 안 일으키는 항생제로는 glycopeptide, aminoglycosides, imipenem, macrolide, doxycycline, monobactam, clindamycin 등을 들 수 있다.
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Table 3. Drugs which are commonly or uncommonly associated with fever | |
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Common |
Uncommon |
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Sleeping pill antiseizure medications (except phenobarbital) sulfa containing stool softners diuretics antihypertensives antidepressants/tranquilizers antiarrhythmics Nonsteroidal antiinflammatory drugs Antibiotics β-lactams sulfonamides |
digoxin steroids diphenhydramine (benadryl) aspirin antibiotics aminoglycosides monobactams tetracycline macrolides clindamycin chloramphenicol glycopeptides carbapenems quinolone |
6. 아무런 발열 병소도 찾아낼 수 없을 경우
정말로 난처한 경우라고 할 수 있겠는데, 아무런 병소가 없다고 해서 최종적으로 약제에 의한 발열이라고 단정하지는 말고, 일단은 다시 한 번 환자에게 시술되어 있는 모든 카테타들을 비롯한 의료기구 및 장치들을 재 검토 해 보도록 한다. 적어도 혈관 카테타와 요 카테타는 가능한 한 일단 제거하는 것이 좋겠으며 약제에 의한 발열 여부는 앞에서 기술한 기준들을 엄격하게 적용시켜서 가장 마지막까지 진단을 보류하도록 한다. 항생제를 써야 한다면 그람 음성균을 염두에 두고 선택하는 것이 유리할 것이다.
REFERENCES
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