모자의료 진료협력 시범사업 지침 공고20250530

모자의료 진료협력 시범사업」지침이 보건복지부로부터 시달되어 안내

하오니, 첨부파일을 확인하여 관련 업무에 참고하시기 바랍니다.

 

○ 관련근거: 보건복지부 공고 제2025-447호(2025.5.29.) "모자의료 진료협력 시범사업 지침 공고"

○ 시범사업 기간: 2025.6.2. ~ 2027.12.31.

 

※ 문의: 연계협력지불제도부 ☎ 033) 739-1766~9, 1779

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★모자의료+진료협력+시범사업+지침(공고).hwpx

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1. 요양급여 기준

가. 요양급여의 대상

(대상기관) 보건복지부장관이 승인한 협력체계 구성기관으로, 권역별 대표기관 및 참여기관(중증 치료기관, 지역 분만기관)에 속하는 요양기관

(대상자) 「국민건강보험법」에 의한 가입자 또는 피부양자 및 「의료급여법」에 의한 수급권자 중 요양급여(의료급여)를 받고자 대상기관에 내원하는 고위험 임산부 및 신생아

중증도 평가 실시 후 중증도·위험도에 따라 집중관리(입원·외래)를 받거나, 필요 시 진료협력을 통해 적정 요양기관으로 의뢰되어 진료 받은 경우

 

나. 요양급여의 범위

요양급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험법 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제1항에 의한 ‘요양급여의 적용기준 및 방법’[별표1] 등에 따르며, 요양급여의 범위는 동 규칙 제9조 제1항에 의한 ‘비급여 대상’ [별표2]를 제외한 일체의 것으로 함

 

다. 요양급여의 비용부담

요양급여의 부담은 「국민건강보험법」 제44조 및 동법 시행령 제19조제1항의 규정에 따름

차상위 본인부담경감 대상자 및 의료급여 수급권자는 「국민건강보험법」 제44조 및 동법 시행령 제19조제1항, 「의료급여법」 제10조 및 동법 시행령 제13조제1항의 규정을 따름

「국민건강보험법 시행령」 [별표2] 및 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」, 「의료급여법」에 따른 본인부담경감 대상자는 특정기호에 따른 본인부담률 적용

 

2. 산정지침

가. 일반사항

모자의료 진료협력 수가는 진료협력을 위한 개인정보제공 등 시범사업에 대하여 충분히 설명을 듣고 ‘시범사업 참여 및 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공동의서([별지 제9호 서식])’를 작성한 환자에게 중증도 평가 및 그에 따른 적절한 진료를 제공한 경우에 산정

모자의료 진료협력 수가는 고위험 임산부 입원 정책수가, 고위험 임산부·신생아 의뢰환자 입원관리료, 고위험 임산부 평가관리료로 구성

모자의료 진료협력 수가는 요양기관 종별가산 및 소아·공휴·야간 등 각종 가산을 적용하지 아니함

모자의료 진료협력 수가 외 별도로 이루어진 진찰료, 입원료, 처치 및 수술료 등은 건강보험 및 의료급여 요양급여비용(의료급여비용 포함, 이하 동일) 산정기준에 따라 별도 산정

 

나. 고위험 임산부 입원 정책수가

고위험 임산부 입원 정책수가는 고위험 임산부가 권역별 협력체계 대표기관의 고위험 임산부 집중치료실(MFICU)에 입원한 경우 산정

고위험 임산부 입원 정책수가는 ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣제1편 제2부 제1장 기본진료료에 분류되어 있는 고위험 임산부 집중치료실 입원료(가3-1나) 산정횟수와 동일하게 산정하되, 입원기간 중 최대 7일 산정할 수 있음

다. 고위험 임산부·신생아 의뢰환자 입원관리료

고위험 임산부·신생아 의뢰환자 입원관리료는 의뢰·전원 받은 고위험 임산부 및 신생아가 대표기관 또는 중증 치료기관의 고위험 임산부 집중치료실(MFICU)이나, 신생아 중환자실(NICU)에 입원한 경우 산정하며, 입원 시 1회 산정 가능

 

라. 고위험 임산부 평가관리료

‘고위험 임산부 평가관리료Ⅰ’는 지역 분만기관 외래에 내원한 고위험 임산부에게 중증도 평가를 실시하고, 관련 내용 등을 고위험 임산부 평가결과지([별지 제7호 서식])에 작성 및 제출한 경우 산정

평가 결과에 따라 적절한 진료를 제공하고, 필요시 적정 시범기관(대표기관, 중증 치료기관)으로 전원·의뢰

‘고위험 임산부 평가관리료Ⅱ’는 대표기관 또는 중증 치료기관 외래에 내원한 고위험 임산부에게 중증도 평가를 실시하고, 관련 내용 등을 고위험 임산부 평가결과지에 작성 및 제출한 경우 산정

평가 결과에 따라 적절한 진료를 제공하고, 필요시 적정 시범기관(중증 치료기관, 지역 분만기관)으로 회송

‘고위험 임산부 평가관리료Ⅰ,Ⅱ’는 시범기관 외래 방문 시 산정하며, 요양기관별 최대 3회 산정할 수 있음

‘고위험 임산부 평가관리료Ⅰ,Ⅱ’산정을 위해 제출된 평가결과지는 향후 모니터링 등 점검을 통해 부적절한 기재가 확인될 경우 시범기관 준수사항에 따라 시범사업 중단 및 제재조치 등이 이뤄질 수 있음

 

3. 급여목록 및 상대가치점수

분류 번호	코드	분류	금액(원)
모자의료 진료협력수가	ID600	고위험 임산부 입원 정책수가	100,000
	ID601	고위험 임산부·신생아 의뢰환자 입원관리료	258,060
	ID602	고위험 임산부 평가관리료 Ⅰ	66,100
	ID603	고위험 임산부 평가관리료 Ⅱ	94,430

 

요양급여비용 청구방법

1. 요양급여비용 청구원칙

(요양급여비용 청구 및 자료제출 매체) 시범기관은 정보통신망 또는 전산 매체로 요양급여비용 청구

(청구시기) 요양급여비용 청구 가능한 시기로부터 2개월 이내에 청구

(심사청구서) 시범사업 내역(모자의료 진료협력 수가 내역)과 비 시범사업 내역(다른 진료내역)의 심사청구서는 구분 없이 하나의 심사청구서로 작성

(명세서의 구분 및 작성방법) 동일 수진자에 대한 시범사업 내역(모자의료 진료협력 수가 내역)과 비 시범사업 내역(다른 진료내역)은 분리하지 않고 하나의 요양급여비용 명세서에 작성

 

2. 명세서 작성요령

가. 일반내역

항목	세부작성요령
요양급여일수	□ 해당 명세서상 요양급여를 받은 실 일수를 기재
입원일수, 총내원일수	□ 입원 또는 내원하여 진료를 받은 실 일수를 기재

나. 상병내역

항목	세부작성요령
내원일자, 당월요양개시일	□ 외래 요양급여비용 명세서의 경우 진료일자 기재 □ 입원 요양급여비용 명세서의 경우 해당 상병 진료를 위해 최초 입원한 연월일 기재 단, 분리청구 시 해당 요양급여비용 명세서의 최초 진료일자 기재

다. 진료내역

항목	세부작성요령
모자의료 진료협력수가	□ (고위험 임산부 입원 정책수가, 고위험 임산부·신생아 의뢰환자 입원관리료) ‘02항(입원료) 99목(기타입원료)’란에 기재 □ (고위험 임산부 평가관리료 Ⅰ,Ⅱ) ‘01항(진찰료) 03목(응급 및 회송료 등)’란에 기재
1) 고위험 임산부 입원 정책수가	□ ‘02항(입원료) 99목(기타입원료)’ 란에 기재 (예시) 대표기관인 A대학병원에 다니던 쌍태아 임산부가 임신 25주에 자궁수축 및 질출혈로 MFICU에 입원(2025.6.9.)하여 자궁수축억제제 투여 등의 입원 치료 후 퇴원(2025.6.18.) 및 고위험 임산부 입원 정책수가를 산정한 경우 [표]

항	목	줄번호	코드구분	코드	단가	일투	총투	금액
02	01	0001	1
02	99	0002	1	ID600	100,000	1	7	700,000

 

2) 고위험 임산부· 신생아 의뢰환자 입원관리료

□ ‘02항(입원료) 99목(기타입원료)’ 란에 기재 □ 고위험 임산부신생아 의뢰환자 입원관리료를 산정하는 경우, 줄번호 단위 특정내역 ‘JS021’란에 ‘의뢰한 기관의 요양기호’를 기재 ※ 단, 신생아만 단독으로 의뢰되어 의뢰환자 입원관리료를 산정하는 경우, 명일련 단위 특정내역 ‘MX999’란에 ‘산모/산모 생년월일/산모 성명’을 추가 기재 (예시 1) 임신 34주 임신부가 두통을 호소하며 지역 분만기관인 A의원(12345678)에 내원하여, 중증도를 평가한 결과 임신중독증(고위험임신분류 Grade 3)으로 판단되어 상급기관(대표기관)인 B상급종합병원에 의뢰된 후 MFICU에 입원 및 의뢰환자 입원관리료를 산정한 경우 표 (예시 2) 임신 32주 임신부가 조기진통 또는 조기양막파수로 지역분만기관인 A의원(12345678)에서 상급기관(중증 치료기관)인 B종합병원에 전원 의뢰되어 분만 후 출생한 신생아가 NICU에 입원 및 의뢰환자 입원관리료를 산정한 경우 표 (예시 3) 지역 분만기관 A병원(12345678)에서 태어난 신생아(산모 김영미, 1995.1.1.일 생)가 출생 후 호흡곤란 또는 신생아 뇌병증 의심되어 중증 치료기관 B종합병원으로 전원 의뢰되어 NICU에 입원 및 의뢰환자 입원관리료를 산정하는 경우 표

표1

항	목	줄번호	코드구분	코드	단가	일투	총투	금액
02	01	0001	1
02	99	0002	1	ID601
특정내역기재란
발생단위구분		줄번호	특정내역구분		특정내역
2		0002	JS021		12345678

 

표2

항	목	줄번호	코드구분	코드	단가	일투	총투	금액
02	01	0001	1
02	99	0002	1	ID601
특정내역기재란
발생단위구분		줄번호	특정내역구분		특정내역
2		0002	JS021		12345678

표3

항	목	줄번호	코드구분	코드	단가	일투	총투	금액
02	01	0001	1
02	99	0002	1	ID601
특정내역기재란
발생단위구분		줄번호	특정내역구분		특정내역
1			MX999		산모/950101/김영미
2		0002	JS021		12345678

3) 고위험 임산부 평가관리료

□ ‘01항(진찰료) 03목(응급 및 회송료 등)’ 란에 기재 □ 고위험 임산부 평가관리료(Ⅰ,Ⅱ)를 산정하는 경우 줄번호 단위 특정내역 ‘JT041’란에 중증도 평가결과 등급 기재 ※ 단, 중증도 평가결과에 따라 다른 기관에 의뢰한 경우, 의뢰받은 요양기관 기호를 추가로 기재 (예시 1) 질 출혈로 지역 분만기관 A의원에 내원한 30주 임신부에게 진찰 및 검사(초음파 검사 등)를 통한 중증도 평가결과 전치태반(고위험 임신 분류 Grade 3)으로 판단되어 상급기관(중증 치료기관)인 B종합병원(12345678)으로 임신부를 의뢰한 경우 표 (예시 2) 임신 27주 임신부가 고열 및 복통으로 중증 치료기관인 A병원에 내원, 중증도 평가결과 신우신염 의심(고위험임신분류 Grade 2)되어 입원 및 항생제 치료 등을 제공한 경우 표

표1

항	목	줄번호	코드구분	코드	단가	일투	총투	금액
01	03	0001	1	ID602
특정내역기재란
발생단위구분		줄번호	특정내역구분		특정내역
2		0001	JT041		3/12345678

표2

항	목	줄번호	코드구분	코드	단가	일투	총투	금액
01	03	0001	1	ID603
특정내역기재란
발생단위구분		줄번호	특정내역구분		특정내역
2		0001	JT041		2

라. 특정내역

(명세서 단위 특정내역 구분코드) 타 MX999(기타내역)와 구분될 수 있도록 줄을 달리하여 기재하고, 반드시 왼쪽 첫 번째부터 붙여서 기재

 

구분 코드	특정내역	작성요령 및 기재형식
MX999	기타내역 (*)	◆ 신생아만 단독으로 의뢰되어 의뢰환자 입원관리료를 산정하는 경우, ‘산모/산모 생년월일/산모 성명’을 기재 ◆ 기재형식: 산모/yymmdd/X(50)

(줄번호 단위 특정내역 구분코드)

구분 코드	특정내역	작성요령 및 기재형식
JS021	의뢰환자 입원 관리 의뢰기관 정보 (*)	◆ 고위험 임산부신생아 의뢰환자 입원관리료를 산정하는 경우 의뢰한 기관의 요양기호 기재 ※ 단, 임신부를 분만전 의뢰받아 이후 출생한 신생아에 대해 의뢰 입원관리료를 산정하는 경우, 신생아 명세서에 임신부를 의뢰한 기관의 요양기호를 기재 ◆ 기재형식: X(8)
JT041	고위험 임산부 중증도 평가결과 (*)	◆ 고위험 임산부 평가관리료(Ⅰ,Ⅱ)를 산정하는 경우 중증도 평가결과 등급(Grade) 기재 ※ 단, 중증도 평가결과에 따라 다른 기관에 의뢰한 경우, 의뢰받은 요양기관 기호를 추가로 기재 ◆ 기재형식: 9(1)/X(8)

 

3. 보완청구 및 추가청구

가. 보완청구

○ 요양급여비용을 청구하였으나, 심사평가원에서 심사불능 처리한 건에 대하여는 해당사유를 보완하여 청구

나. 추가청구

○ 요양급여비용을 지급받은 명세서 중 진료내역의 일부가 당초 청구 시 누락된 경우에는 누락된 진료내역만을 추가로 청구

다. 기타

○ 보완·추가청구 시 기재하는 구분코드 및 청구방법은「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」을 따름

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