drg 수가2025.1.1

[질병군] 고시 제2024-280호 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표

및 급여 상대가치점수」 일부개정 (2024.1.1. 적용 일자별수가

파일 포함)

• 포괄수가운영부
• 2025-01-15

□ 관련근거 

  ○ 보건복지부 고시 제2024-280호(2024.12.27.) 

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」

 일부개정 

 

□ 주요내용

 ○ '25년 환산지수 인상 및 상대가치점수 연계한 조정안의

질병군 포괄수가 반영

 ○ 제왕절개분만 입원진료 본인부담률 개선(5% → 0%)에

따른 질병군 포괄수가 반영

  - 다태아 분만 중 분만방법이 복합적으로 이루어진 경우

행위별 수가제 적용 유지 위해 '산부인과 적용지침' 개정

 ○ 질병군 급여 항목(별표 2의4)에 별도보상 항목인 '양전자

방출단층촬영' 검사항목 세분화에 따른 코드 신설 사항 반영

 

□ 시행일자

 ○ 2025.1.1.

 

□ 문의사항

 ○ 포괄수가운영부

  - (수가 관련) ☎ 033)739-1296, 1298, 1295

  - (청구관련) ☎ 033)739-1297, 1283

  - (별도보상 관련) ☎ 033)1285, 1288

 

※ 세부내역 첨부파일 참조 

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참 고 사 항

1. 보건복지부 고시 「건강보험 행위 급여 ․ 비급여 목록표 및 급여

상대가치점수」(제 2012-62호, 2012.6.13., 제2016-195호, 2016.

10.19. 제2024-280호, 2024.12.27.)에 의거,

 

18~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 수술을 실시한

경우에는 해당 질병군의 야간 ․ 공휴 소정점수를 추가 산정토록

되어 있어 야간 및 공휴에 수술을 실시한 경우에는 야간 ․ 공휴

소정점수 포함 일자별 수가가 별도 게재되며,

 

분만취약지에서 제왕절개분만을 실시한 경우에는 질병군의 야간

․ 공휴 소정점수를 200% 산정토록 되어 있는 바, 취약지에 제왕

절개분만을 실시한 경우의 일자별 수가가 별도 게재됨을 알려

드립니다.

 

2. 「국민건강보험법 시행령」【별표 2】“본인일부부담금의 부담률

및 부담액” 제3호, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」,

「요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령」

에 의거,

○ 식대 : 입원기간 중 식대의 경우에는 식대 금액의 50%를 본인이

별도로 부담토록 합니다. 단, 차상위 희귀질환·중증난치질환 본인

부담경감대상자(C)와 차상위 만성질환ㆍ18세미만 본인부담경감

대상자(E), 차상위 장애인 만성질환ㆍ18세미만 본인부담경감

대상자(F)는 식대(가산금액 제외)의 20%를 본인이 별도로 부담토록

함을 알려드립니다.

○ 본인부담률

① 본인부담 면제 : 자연분만, 제왕절개, 2세 미만 영유아 및 보건

복지부장관이 정하는 기준에 해당하는 2세 이상 영유아,

차상위 희귀질환·중증난치질환 본인부담경감대상자(C),

차상위 18세미만 본인부담경감대상자 중 6세미만

② 본인부담 3% : 차상위 18세미만 본인부담 경감대상자 중 15세이하

③ 본인부담 5% : 중증질환자, 15세이하의 자(신생아 및 영유아 제외)

④ 본인부담 10% : 희귀질환 및 중증난치질환자 산정특례 대상자의 요양급여

⑤ 본인부담 14% : 차상위 만성질환ㆍ18세미만 본인부담경감대상자(E),

차상위 장애인 만성질환ㆍ18세미만 본인부담경감대상자(F)의 요양급여

※ 본인부담금은 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제2호 질병군 본인부담액

계산산식의 각 본인부담률에 해당하는 금액임

※ 각 질병군의 종별, 일자별 수가표의 보험자부담금은 요양급여비용총액

에서 본인부담금을 뺀 금액임

 

3. 일자별 수가 파일 제공 세부 내역

○ (가산 여부) ①주간, ②야간, ③부인과 가산, ④심야 분만, ⑤취약지 분만

○ (본인부담률) ①0% ②3%, ③5%, ④10%, ⑤14%, ⑥20%

 

구분			파일명
참고사항			참고사항
기준수가			붙임1_DRG별 점수
기본	주간		붙임2_본인부담 20% (10원미만 4사5입)
			붙임3_차상위 만성질환 18세미만 본인부담 14%(10원미만 4사5입)
			붙임4_희귀질환 및 중증난치질환자 본인부담 10%(10원미만 4사5입)
			붙임5_15세 이하, 중증질환자 본인부담 5%(10원미만 4사5입)
			붙임6_차상위 15세 이하 본인부담 3%(10원미만 4사5입)
			붙임7_제왕절개 질병군 본인부담 0%(10원미만 4사5입)
	야간주1)		붙임8_(야간공휴) 본인부담 20%(10원미만 4사5입)
			붙임9_(야간공휴)차상위 만성질환 18세미만 본인부담 14%(10원미만 4사5입)
			붙임10_(야간공휴)희귀질환 및 중증난치질환자 본인부담 10%(10원미만 4사5입)
			붙임11_(야간공휴)15세 이하, 중증질환자 본인부담 5%(10원미만 4사5입)
			붙임12_(야간공휴)차상위 15세 이하 본인부담 3%(10원미만 4사5입)
			붙임13_(야간공휴)제왕절개 질병군 본인부담 0%(10원미만 4사5입)
부인과 가산 주2)	주간		붙임14_(부인과가산) 본인부담 20%(10원미만 4사5입)
			붙임15_(부인과가산)차상위만성질환 18세 미만 본인부담 14%(10미만 4사5입)
			붙임16_(부인과가산)희귀질환 및 중증난치질환자 본인부담 10%(10원미만 4사5입)
			붙임17_(부인과가산)15세 이하, 중증질환자 본인부담 5%(10원미만 4사5입)
			붙임18_(부인과가산)차상위 15세 이하 본인부담 3%(10원미만 4사5입)
	야간		붙임19_(부인과가산_야간공휴포함) 본인부담 20%(10원미만 4사5입)
			붙임20_(부인과가산_야간공휴포함) 차상위 만성질환 18세미만 본인부담 14%(10원미만 4사5입)
			붙임21_(부인과가산_야간공휴포함) 희귀질환 및 중증난치질환자 본인부담 10%(10원미만 4사5입)
			붙임22_(부인과가산_야간공휴포함) 15세 이하, 중증질환자 본인부담 5%(10원미만 4사5입)
			붙임23_(부인과가산_야간공휴포함) 차상위 15세 이하 본인부담 3%(10원미만 4사5입)
심야 및 취약지 제왕 절개 분만 주3)	심야		붙임24_(심야) 본인부담 0%(10원미만 4사5입)
	취약지	주간	붙임25__(취약지) 본인부담 0%(10원미만 4사5입)
		야간	붙임26_(취약지_야간) 본인부담 0%(10원미만 4사5입)
		심야	붙임27_(취약지_심야) 본인부담 0%(10원미만 4사5입)

 

주1) 「건강보험요양급여비용 제2편 제1부 질병군 급여 일반원칙 11.」

18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 수술을 시행한

경우 야간·공휴 소정점수 추가산정

주2) 「건강보험요양급여비용 제2편 제2부 질병군 급여 목록·상대

가치점수표 및 적용 지침」 제4장 산부인과 2. 1의 규정에도 불구

하고, ｢복강경을 이용한 기타 자궁 수술(악성종양제외)｣, ｢기타 자궁

수술(악성종양제외)｣, ｢복강경을 이용한 자궁 부속기 수술(악성종양

제외)｣, ｢자궁부속기 수술(악성종양제외)｣의 각 질병군에 해당하는

수술을 실시한 경우 해당 질병군의 가산점수 산정(절개생검, 유착성

자궁부속기절제술, 난소전적출하는 부속기 종양 적출술은 산정 불가)

주3) 「건강보험요양급여비용 제2편 제2부 질병군 급여 목록·상대

가치점수표 및 적용 지침」 제4장 산부인과

7. 22~06시에 제왕절개분만을 행한 경우 질병군 야간·공휴 소정점수

동일 산정

8. 분만취약지에서 제왕절개분만을 행한 경우 질병군

야간·공휴 소정점수 200% 산정

 

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일자별수가(2025.01.01.기준).zip

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