상급종합병원 구조전환 지원사업 지침 안내2024.11.12

○ 관련근거: 보건복지부 의료체계추진단-817호(2024.11.11.)“

                  「상급종합병원 구조전환 지원사업」지침 통보”

○「상급종합병원 구조전환 지원사업」지침이 통보되어 안내

하오니, 관련 업무에 참고하시기 바랍니다.

구분		담당부서	문의처
사업 관리	사업신청 및 운영	상급종합병원 구조전환추진부	033-739-1692, 1681, 1693, 1664
시범 수가	입원료 등	수가체계혁신부	033-739-1511, 1512
	응급진료	공공수가개발부	033-739-1538
	중증수술· 동반 전신 마취 가산	상대가치개선부	033-739-1578, 1580
	전문 의뢰·회송	연계협력수가부	033-739-1645, 1646

※ 본 지원사업은 보건복지부장관으로부터 승인받은 기관에

한하여 적용합니다.

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3. 사업 세부내용

➊ 진료

◈ 중증․응급 및 희귀질환에 집중하는 진료체계 확립

 

○ (중증중심 진료) 중증 진료 비중을 환자기준 현행 50%→ 70% 단계적 상향

 

-현재 중증 비중이 상급종합병원별로 상이한 점을 감안,
현재보다 일정 수준 이상 상향한 경우도 목표 달성한 것으로 인정

 

* 입원환자 중 ➊적합질환자 환자 비중 70% 달성
또는 ➋’23년 적합질환자 비중 대비 일정수준 상향

 

-현행 중증 분류 기준 한계를 보완하여 진료가 필요함에도 비중증으로 분류되는 사례가 없도록 인정기준 확대

※ 상급종합병원 적합질환자 인정 기준

➊ DRG A(전문진료질병군) 입원환자(로봇수술 환자 포함) ➋ 진료협력병원(2차급) 전문의뢰* 입원환자(수도권→비수도권 회송환자** 포함) * ▴권역 내 진료협력병원, ▴상세한 의사 소견 명시, ▴진료기록 첨부, ▴시스템 활용, ▴패스트트랙 ** 수도권 상급종합병원에서 비수도권 상급종합병원으로 회송된 입원 환자 ➌ 응급실 경유 중증응급(KTAS 1~2) 입원환자 ❹ 소아 중증질환 입원환자 * 어린이공공전문진료센터ㆍ응급의료기관 평가 소아중증 상병, 연령가산 적용되는 소아중증수술 ➎ 권역외상센터 입원환자 ➏ 희귀질환 입원환자(본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 [별표4] 희귀질환자 산정특례 대상)

 

- 단순히 상병 기준이 아닌, 연령·기저질환 등 환자 상태 반영 기준으로 개선

 

⇨ 중증 중심 전환 과정에서, 진료과목 간 균형이 급격히 변하지 않도록 과목별 환자비중 등 세밀히 살피고, 그 범위 안에서 목표 달성할 수 있도록 개선

 

○ (필수의료 강화) 응급, 심뇌, 외상, 고위험분만, 중증소아 등 기능 강화

 

○ (외래진료량 관리) 최근 외래진료 증가율 이하 수준 관리

➋ 진료협력

◈ 상종을 중심으로 진료협력병원과 강력한 협력체계 구축 ◈ 지역완결적 협력 네트워크 확립

 

○(의뢰회송 내실화) 의사 판단에 따른 전문적 의뢰 강화* 및 회송 이후 상종 진료 필요시 최우선 예약 등 패스트트랙 적용

 

* ▴권역 내 진료협력 기관 간, ▴상세한 의사 소견 명시, ▴진료기록 첨부, ▴시스템 활용 ▴패스트트랙(의료기관, 진료일자 우선예약)

 

○(진료협력 강화) 시스템 연계, 진료협력센터 인원 보강, 의료인력･장비 자원 공유 등 진료협력 유도

 

* 지방의료원, 종합병원, 전문병원 등 2차급 병원 등 다양한 의료기관과 진료협력 추진 가능

 

➌ 병상

◈ 상종이 규모 확장보다 의료 질 제고에 집중하도록 일반병상 축소 ◈ 중환자 병상 확대하여 중증 중심 병상 확립

 

○ (일반병상 축소) 지역, 현행 병상 수, 현행 중증환자 진료실적 등 감안하여 일반병상의 5~15%를 축소

 

* 참고 : 비상진료체계 下 평균 일반병상 감축 비율 △19%

 

- ▴서울 10~15%(허가병상 1,500병상* 이상 15%, 미만 10%),
▴경기ㆍ인천 10%, ▴비수도권 5% 감축

 

* 중환자실 포함 전체 입원병실 허가병상

구분	서울		경기ㆍ인천	비수도권
	전체 허가병상 1,500병상 이상	전체 허가병상 1,500병상 미만
감축수준 (일반입원실 허가병상)	15%	10%	10%	5%

○ (중장기 : 병상 관리 강화) 제6기(‘27) 상종 지정평가 기준 연계

	【 참고 : 병상 감축 계산 기준 】
< 의료법 시행규칙 별지 16호(의료기관 개설(허가신청서, 허가사항 변경 신청서) 서식 > ○ (전체 허가병상) 일반입원실(간호·간병통합병동 포함), 정신건강의학과 입원실, 중환자실, 격리병실, 무균치료실, 임종실을 합한 전체 입원병실 병상(A) ○ (일반입원실 허가병상) 전체 입원병실 병상(A) 중 일반입원실 병상(B) - (감축제외) 병상감축분(5~15%) 계산 시 일반입원실 병상(B)에서 ‘고위험산모·태아 집중치료실, 뇌졸중 집중치료실, 납차폐특수치료실, 어린이공공전문진료센터·권역응급의료센터·권역외상센터 병상, 긴급치료병상’을 분자와 분모에서 모두 제외

 

➍ 인력

 

◈ 인력 감소없이 現 규모 유지, 숙련된 인력 중심 병원별 효율적 운영 ⇨ 중증진료 및 입원서비스 질 제고

○(숙련된 인력 확충) 전문의 등 숙련된 인력 중심으로 운영 가능하도록 의사, 간호사에 대한 교육․훈련 및 업무 재설계*

* 예: 전공의 중심 당직 운영 → 전문의 + 진료지원간호사 팀 운영으로 전환

○ (기존인력 재배치) 기존 인력 감축 또는 무급휴가 등 고용 단절 없이 지속가능한 운영이 이루어지도록 병원별 인력 운영방안 계획 수립

 

➎ 전공의 수련

◈ 수련생으로서 전공의 지위 강화, 밀도있는 수련 제공 ◈ 수련환경 대폭 개선 및 수련 프로그램 고도화

○(수련여건 개선) 총 수련시간 감소에도 유의미한 수련시간은 확대될 수 있도록 단계적 추진

- 전공의 연속근무 단축 시범사업 참여부터 시작

○ (밀도있는 수련) 지도전문의 확충 등 전문의의 전공의 수련 기능 강화 및 병원 차원의 체계적 수련 프로그램 설계

* 다기관 협력수련 시범사업을 통해 모델을 마련하여 성과평가 도입 검토
⇨ 점진적 적용을 통해 전공의 의존도 단계적 감소

 

◈ 본사업 추진방향 : 상급종합병원이 수행해야 하는 바람직한 역할 제도화 ￭ 상급종합병원 지정기준 개편 연계 * 중증도 분류 개편 등 ￭ 의료기관 성과ㆍ기능평가 체계에 반영 * 의료기관별 적합질환군 기준 및 평가기준, 진료효과성, 지역의료 역할 등

 

4. 사업 지원방향

가. 기능강화 지원

(중증환자 입원 지원) 중증환자 입원 진료 인프라 유지 및 기능 강화를 위한 중환자실 및 특수병실 수가 인상

(입원료) 일반입원 진료량 감축 시에도 의료서비스 질은 유지 할 수 있도록 4인실 이하 입원실 지원 강화

(수술 가산) 상급종합병원의 고난도 의료서비스 특화 유도를 위해 중증수술에 대한 마취·수술료 50% 수준 정액 가산

(응급 진료 및 수술 가산) 응급진료 전문의 진찰료 100%, 응급의료센터 내원 후 24시간 이내 중증응급수술 150% 가산

비상

(전문의 진료 정책수가) 중환자실ㆍ입원환자 관리 위한 정액 가산

비상

(전문 의뢰ㆍ회송) 환자 진료기록, 영상정보 추가 및 의뢰사유 명확화 등 실효성 있는 의뢰 시 보상 강화

- 중증 진료가 끝난 환자의 회송 활성화를 위해 상급종합병원에서의 회송료 인상

비상

(24시간 진료 지원) 24시간 진료 기능 유지를 위해 24시간 진료지원금신설, 일부 사전 지급 및 실제 지급실적 등 주기적 확인하여 사후 지급

비상

 

￭ 비상진료 유지기간 중에는 비상진료항목을 적용, 다만, 구조전환 지원 수준이 높은 항목은 구조전환 수가 적용 가능 ￭ 비상진료기간 중 추가 본인부담은 없으며, 비상진료 종료 후에도 중환자실, 중증수술 등 중증 환자에 대해서는 추가 본인부담 미적용

 

나. 성과평가 지원

(주요내용) 병상 감축 목표 이행 및 성과평가 지표 이행 실적 평가에 따른 지원기관별 차등 지원

※ 성과평가 지표는 구조전환을 유도할 수 있도록 평가내용 및 기준을 연도별 달리 설정할 수 있음

 

5. 운영 체계

(보건복지부) 지원사업 관련 주요 정책 결정 등 지원사업 총괄

(건강보험심사평가원, 이하 ’심사평가원‘) 지원사업 운영지침 개발 및 관리, 지원사업 모니터링 및 평가, 전문가 자문단 운영 등 지원사업 운영·관리

(지원기관) 중증진료체계 및 진료협력병원 간 협력체계 강화, 중증환자에 집중할 수 있는 인력 운영 및 전공의 수련 강화 등

(국민건강보험공단, 이하 ’건강보험공단‘) 24시간 진료지원금 및 성과평가 지원금 지급, 기 지급 지원금 정산 또는 지원사업 중단에 따른 성과평가 인센티브 환수 등

6. 자문 등 운영 지원

가. 의료개혁특별위원회 및 건강보험정책심의위원회

지원사업 관련 진행상황이나 제도 개선 사항 등에 대해 논의할 수 있음

 

나. 지원기관 선정평가 자문단 구성‧운영

(구성) 전문가(보건의료·학계 등), 의료계 및 소비자·환자단체 추천인, 정부·산하기관 소속 공무원 및 임직원 포함 총 14인

(역할) 지원기관 선정평가에 관한 사항 자문

Ⅲ

지원사업 대상기관 선정

 

1. 지원사업 참여 신청

(신청대상) 참여를 희망하는 모든 상급종합병원

- 상급종합병원과 진료협력병원* 함께 신청

 

* 진료협력을 맺고 있는 의료기관과 신청가능, 성과평가 및 전문의뢰ㆍ회송료는 동일 권역 내 또는 인접지역 2차급 진료협력병원 중심으로 적용

 

(신청서류)

상급종합병원 구조전환 지원사업 참여 신청서 [별지 제1호 서식]

상급종합병원 구조전환 지원사업 이행계획서 [별지 제2호 서식]

｢전공의 연속근무 단축 시범사업｣ 참여 신청서 등 구비서류

 

2. 지원기관 선정평가

➊ 일반입원실 허가병상 감축 계획* 제출 - ▲서울 10∼15%(허가병상 1,500병상 이상 15%, 미만 10%) 감축 ▲경기·인천 10% 감축 ▲비수도권 5% 감축 * ｢별지 제2호 서식｣ Ⅰ-2 일반입원실 허가병상 감축계획 작성, ’24.12월까지 이행 완료 필요 ➋ 「전공의 연속근무 단축 시범사업」 참여 - 「전공의 연속근무 단축 시범사업」 미참여 기관은 지원사업 참여 신청서 등 구비서류* 제출 필요 * 2024년 「전공의 연속근무 단축 시범사업」 참여기관 모집 공고(보건복지부 제2024-358호) 참조 (보건복지부 누리집(www.mohw.go.kr) 알림 > 공지사항 > 공고) ➌ 구조전환(진료ㆍ진료협력ㆍ인력ㆍ전공의 수련) 이행계획서 제출 ※ 2025년 이행계획서 제출

(선정요건)

(평가방법) 지원기관 선정평가 자문단에서 평가

(평가항목) ➊ 일반병상 감축 예정 내용 적합여부, ➋ 전공의 연속근무 단축 시범사업 참여(또는 신청서 제출) 여부, ➌ 구조전환 이행계획 수립 여부*

* 이행계획은 병원의 구조전환에 필요한 투입 및 과정에 대한 계획을 여건에 맞게 자율적으로 수립하기 위한 목적이며, 성과평가는 별도 지표로 평가 예정

 

(선정) 평가자 2/3 이상의 적합 평가를 받은 평가지표가 2/3 이상(총 16개 지표 중 11개 이상)인 기관 선정

* 평가결과 평가자 2/3 이상이 부적합하다고 판단한 평가지표에 대해서는 선정 후 보완하여 최종 이행계획서와 이행약정서 제출

 

- 평가결과 부적합한 항목이 있어 선정되지 않은 기관은 이행계획서를 보완토록 하여 재평가

 

3. 지원기관 선정

개별통보 및 보건복지부 누리집(알림→공지사항) 공고

※ 선정 기관은 의료기관 개설 허가사항 변경신청 내역서를 심사평가원 시범사업 자료제출 시스템을 통해 제출하여야 함

 

Ⅳ

기능강화 지원 ➊

 

1. 요양급여 기준

가. 요양급여의 적용･방법･범위

요양급여의 적용･방법은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제1항에 의한 [별표1] ‘요양급여의 적용기준 및 방법’을 따르며, 요양급여의 범위는 동 규칙 제9조제1항에 의한 [별표2] ‘비급여대상’을 제외한 일체의 것으로 함

 

나. 요양급여의 비용 부담

본 지침 Ⅳ. 기능강화 지원 ➊의 3. 급여목록에 분류된 항목에 대하여 건강보험 가입자 및 피부양자는 건강보험공단에서 요양급여비용 전액을 부담하며, 의료급여 수급권자는 의료급여비용 전액을 기금에서 부담함

 

※ 추후 변경 가능

2. 산정지침

가. 일반원칙

본 지침 Ⅳ. 기능강화 지원 ➊의 3. 급여목록에 분류된 항목은 종별･소아·공휴·야간 등 각종 가산을 적용하지 않음

 

나. 입원료 등

1) (상급종합시범) 입원 기능강화 정책수가

(산정 대상) 입원실별 산정조건을 충족하는 경우(일반중환자실은 Unit별)

구분*		산정조건
중환자실	일반	일반 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 1등급 이상
	신생아	신생아 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 2등급 이상
	소아	소아 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 1등급 이상
기타 특수병실		전체 대상 (낮병동 제외)
일반병실		입원환자 간호관리료 차등제 1등급 이상
* 세부 목록은 수가 산정 및 질의응답 참조

(대상 환자) 중환자실(일반중환자실은 Unit별), 기타 특수병실(낮병동 제외) 및 일반병실(2~4인실)에 입원한 환자

(수가 산정) 대상 환자의 입원료에 따른 정책수가 산정

수가 구분		대상 입원실
중환자실 기능강화 정책수가		중환자실(일반, 신생아, 소아)
기타 특수병실	특수병실 기능강화 정책수가Ⅰ	무균치료실, 음압 격리실, 납차폐특수치료실
	특수병실 기능강화 정책수가Ⅱ	집중치료실, 신생아실, 일반 격리실, 임종실
일반병실 기능강화 정책수가		(2~4인실) 일반병실
* 각 기능강화 정책수가 세부 산정대상은 질의응답 참조

(산정 횟수) 입원료 산정횟수와 동일하게, 해당되는 정책수가를 각각 산정

2) (상급종합시범) 입원환자 전문의 정책수가

(대상 환자) 해당 병동에서 전문의가 입원 진료를 시행하는 중환자실, 기타 특수병실(낮병동 제외) 및 일반병실의 입원 환자

(산정 대상) 입원병동의 전담전문의 수가 종류 또는 산정 여부에 따라 구분

수가 구분		산정 대상
중환자실	입원환자 전문관리 정책수가Ⅰ	중환자실 전담전문의 가산을 산정하는 중환자실
기타 특수병실, 일반병실	입원환자 전문관리 정책수가Ⅱ	(입원환자 전문관리 정책수가Ⅰ,Ⅲ 산정병동 외) 전문의가 대상 환자를 직접 진료하는 병실*
	입원환자 전문관리 정책수가Ⅲ	입원환자 전담전문의 관리료(1,2형)를 산정하는 병실
* 단, 입원환자 전담전문의 관리료 24시간형(3형) 등은 입원환자 전문관리 정책수가Ⅱ를 산정

(산정 횟수) 입원료 산정횟수와 동일하게 해당되는 정책수가를 각각 산정

 

다. 응급진료

1) (상급종합시범) 응급진료 전문의 진찰료 가산

(산정 대상) 「응급의료에 관한 법률」에 따른 권역응급의료센터, 소아전문응급의료센터, 지역응급의료센터, 권역외상센터 응급실에서 전문의가 대상 환자를 직접 진료한 경우

(대상 환자) 중증응급환자 또는 중증응급의심환자(KTAS 1~3)

(수가 산정) 응급의료기관 평가결과 등급에 맞춰 등급별 소정점수의 100% 가산

(산정 횟수) 응2 응급진료 전문의 진찰료 또는 응2-1 권역외상센터 전문의 진찰료 산정횟수와 동일하게 산정

2) (상급종합시범) 중증응급환자 응급의료행위(별표3) 가산

(산정 대상) 「응급의료에 관한 법률」에 따른 권역응급의료센터, 전문응급의료센터, 지역응급의료센터, 권역외상센터 응급실 내원 후 24시간 이내 「건강보험 행위 급여‧비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제2부 제19장 (별표3) 행위*를 실시하는 경우

※ (별표3) 행위 중 제6장 마취료 및 제9장 처치 및 수술료 행위에 한함

(대상 환자) 중증응급환자 또는 중증응급의심환자(KTAS 1~3)

※ 권역외상센터의 경우 중증외상환자 포함

(수가 산정) 권역‧전문응급의료센터 및 권역외상센터는 해당하는 행위료의 50% 수준 추가 가산, 지역응급의료센터는 150% 수준 가산

(산정 횟수) 해당하는 행위료 산정횟수와 동일하게 산정하며, 제2의수술(종병이상)은 산정횟수의 70%(0.7회) 산정

 

라. (상급종합시범) 중증 수술과 동반 마취 가산 수가

(대상 환자) 지원기관의 입원환자

(수가 산정) 중증 수술 및 중증 수술과 동반되는 마취 행위료의 50% 수준 가산

(산정 횟수) 해당하는 수술 및 마취 행위료 산정횟수와 동일하게 산정하되, 제2의수술(종병이상)은 산정횟수의 70%(0.7회) 산정

 

 

 

 

 

마. 전문 의뢰･회송

< 전문 의뢰ㆍ회송 수가 요약 >

구분		1) 진료협력병원 전문 회송료	2) 상급종합병원 전문 회송료	3) 진료협력병원 전문 의뢰료	4) 진료협력병원 등 회송환자 관리료
대상 기관		지원기관 → 2차급 진료협력병원	지원기관 → 상급종합병원	2차급 진료협력병원 → 지원기관	지원기관 → 2차급 진료협력병원 또는 상급종합병원
	지역 구분	권역 내 또는 인접지역	수도권→비수도권	권역 내 또는 인접지역	<2차급 회송> 권역 내 또는 인접지역, <상급종합병원 회송> 수도권→비수도권
대상 환자		외래 또는 입원	외래 또는 입원	외래	외래 또는 입원
요건		▴패스트트랙 운영, ▴의사의 상세한 소견, ▴진료ㆍ영상정보 전자적 방식 제공 * 4) 진료협력병원 등 회송환자 관리료’는 회송환자를 회송일로부터 90일 이내 진료한 경우
지역가산		-	-	동일 권역 내	-

1) (상급종합시범) 진료협력병원 전문 회송료

※ 지원기관 → 2차급 진료협력병원

(산정 대상) 지원기관이 다음의 회송 절차와 전자적 방식에 따라 진료협력병원(권역 내 또는 인접지역)으로 회송하는 경우

(회송 절차) 환자의 기본정보･상태 등을 ‘진료의뢰·회송 중계시스템’(이하 ‘중계시스템’)을 이용한 ‘요양(의료)급여회송서’ 또는 ‘진료기록전송지원시스템*’을 이용한 ‘진료회송서’를 통하여 전송

* 「의료법」 제21조의2 제3항에 따름

(전자적 방식) 회송에 따른 상세한 의사 소견, 그간 진료내역, 검사결과 등 진료·영상정보를 포함하여 전자적 방식으로 제공

(대상 환자) 지원기관의 외래 또는 입원 환자

(산정 횟수) ‘가-5 회송료’ 입원 또는 외래 산정횟수와 동일하게 ‘진료협력병원 전문 회송료’ 산정

2) (상급종합시범) 상급종합병원 전문 회송료

※ 수도권(서울, 경기, 인천) 지원기관 → 비수도권 상급종합병원

(산정 대상) 지원사업에 참여하는 수도권 상급종합병원이 다음의 회송 절차와 전자적 방식에 따라 비수도권 상급종합병원으로 회송하는 경우

(회송 절차) 환자의 기본정보･상태 등을 ‘진료의뢰·회송 중계시스템’(이하 ‘중계시스템’)을 이용한 ‘요양(의료)급여회송서’ 또는 ‘진료기록전송지원시스템*’을 이용한 ‘진료회송서’를 통하여 전송

* 「의료법」 제21조의2 제3항에 따름

(전자적 방식) 회송에 따른 상세한 의사 소견, 그간 진료내역, 검사결과 등 진료·영상정보를 전자적 방식으로 제공

(대상 환자) 지원기관의 외래 또는 입원 환자

(산정 횟수) 회송 기준에 따라 ‘상급종합병원 전문 회송료*’ 산정

* ‘가-5 회송료’ 산정 기준에 따라 ‘상급종합병원 전문 회송료Ⅰ·Ⅱ’ 산정

 

3) (상급종합시범) 진료협력병원 전문 의뢰료

※ 2차급 진료협력병원 → 지원기관

(산정 대상) 진료협력병원이 다음의 의뢰 절차와 전자적 방식에 따라 협력관계의 지원기관(권역 내 또는 인접지역)으로 진료 의뢰하는 경우

(의뢰 절차) 환자의 기본정보･상태 등을 ‘중계시스템’을 이용한 ‘요양급여의뢰서’ 또는 ‘진료기록전송지원시스템*’을 이용한 ‘진료의뢰서’를 통하여 전송

* 「의료법」 제21조의2 제3항에 따름

(전자적 방식) 의뢰에 따른 상세한 의사 소견, 그간 진료내역, 검사결과 등 진료·영상정보를 포함하여 전자적 방식으로 제공하여야 함

(대상 환자) 진료협력병원이 협력 관계의 권역 내 또는 인접지역 지원기관으로 진료 의뢰하는 외래 환자

(산정 횟수) 「협력기관 간 진료의뢰·회송 시범사업」의 ‘진료의뢰료Ⅰ’ 및 ‘진료의뢰료Ⅱ’ 또는 ‘진료의뢰료Ⅲ’ 산정횟수와 동일하게 ‘진료협력병원 전문 의뢰료’ 산정

 

4) (상급종합시범) 진료협력병원 등 회송환자 관리료

※ 지원기관 → 2차급 진료협력병원, 비수도권 상급종합병원

(산정 대상) 지원기관이 전자적 방식을 통해 환자 회송 후 해당 환자를 진료(회송일 포함 90일 이내)한 경우 산정

(대상 환자) 지원기관의 회송으로 방문한 환자

(산정 횟수) 회송 받은 환자 진료 시 최초 1회 산정(회송일 포함 90일 이내)

 

5) 기타 사항

 

◆ 본 지원사업 지침에서 정하고 있지 않은 사항은 ‘가-5 회송료’ 산정 기준 및 「협력기관 간 진료의뢰·회송 시범사업 지침」에 따름

3. 급여목록

분류 번호	코드	분류	금액
입원료 등		가. (상급종합시범) 입원 기능강화 정책수가
	IF001	1. 중환자실 기능강화 정책수가	300,000
	IF002	2. 특수병실 기능강화 정책수가Ⅰ	200,000
	IF003	3. 특수병실 기능강화 정책수가Ⅱ	100,000
	IF004	주. 중환자실 등 특수병실에 대해 별도로 정한 사항에 해당하는 경우 산정	75,000
	IF005	4. 일반병실 기능강화 정책수가	75,000
		나. (상급종합시범) 입원환자 전문의 정책수가
	IF011	1. 입원환자 전문관리 정책수가Ⅰ	50,000
	IF012	2. 입원환자 전문관리 정책수가Ⅱ	25,000
	IF013	3. 입원환자 전문관리 정책수가Ⅲ	12,500
응급진료		가. (상급종합시범) 응급진료 전문의 진찰료
		1. 권역응급의료센터
	IF200	(가) 권역응급의료센터(기본등급)	41,540
	IF201	(나) 권역응급의료센터(1등급)	62,310
	IF202	(다) 권역응급의료센터(2등급)	58,160
		2. 지역응급의료센터
	IF203	(가) 지역응급의료센터(기본등급)	37,730
	IF204	(나) 지역응급의료센터(1등급)	56,600
	IF205	(다) 지역응급의료센터(2등급)	52,820
		3. 소아전문응급의료센터
	IF206	(가) 소아전문응급의료센터(기본등급)	41,540
	IF207	(나) 소아전문응급의료센터(1등급)	62,310
	IF208	(다) 소아전문응급의료센터(2등급)	58,160
	IF209	나. (상급종합시범) 권역외상센터 전문의 진찰료	41,540
		다. (상급종합시범) 응급의료행위(별표3) 추가 가산
		- 세부 행위 목록 별첨 참조
중증 수술․마취		가. (상급종합시범) 중증 수술 가산수가
		- 세부 행위 목록 별첨 참조
		나. (상급종합시범) 중증 수술 동반 마취 가산수가
		- 세부 행위 목록 별첨 참조
전문 의뢰·회송		가. (상급종합시범) 진료협력병원 전문 회송료
		1. (상급종합시범) 진료협력병원 전문 회송료 Ⅰ
	IF111	(가) 입원	33,000
	IF112	(나) 외래	25,000
		2. (상급종합시범) 진료협력병원 전문 회송료 Ⅱ
	IF121	(가) 입원	36,000
	IF122	(나) 외래	28,000
		3. (상급종합시범) 상급종합병원 전문 회송료 Ⅰ
	IF131	(가) 입원	66,000
	IF132	(나) 외래	49,000
		4. (상급종합시범) 상급종합병원 전문 회송료 Ⅱ
	IF141	(가) 입원	72,000
	IF142	(나) 외래	56,000
	IF101	나. (상급종합시범) 진료협력병원 전문 의뢰료	15,000
	IF102	주: 비수도권에서 동일 권역 내 기관에 의뢰한 경우 별도로 산정한다.	5,000
	IF103	다. (상급종합시범) 진료협력병원 등 회송환자 관리료	15,000
※ 응급의료행위(별표3) 추가 가산 및 중증 수술‧마취 가산 수가 - 가산대상수가 변경 등의 사유로 수시 변경 가능하며 변경 시 별첨 자료 공고

 

4. 요양(의료)급여비용 청구방법

본 지원사업의 요양(의료)급여비용 청구방법으로, 이 지침에서 정하고 있지 아니한 사항은 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 의한다.

 

가. 요양급여비용 청구원칙

1) 개요

(요양급여비용 청구 및 자료제출 매체) 지원기관은 정보통신망 또는 전산 매체 중 한가지 방법을 선택하여 요양(의료)급여비용을 청구

(심사청구서) 심사청구서는 지원사업 내역과 비지원사업 내역(다른 진료내역)의 구분 없이 하나의 심사청구서로 작성

(명세서의 구분 및 작성방법) 동일 수진자에 대한 지원사업 내역과 비지원사업 내역(다른 진료내역)은 분리하지 않고 하나의 요양급여비용 명세서에 작성

※ (진료협력병원 전문 의뢰료 및 진료협력병원 등 회송환자 관리료) 동일 수진자에 대해 지원사업 내역(진료협력병원 전문 의뢰료 및 진료협력병원 등 회송환자 관리료)과 비지원사업 내역(다른 진료내역)은 분리하여 요양급여비용명세서에 연이어 작성

(특정내역 기재) 진료협력병원 전문 의뢰료, 진료협력병원 등 회송환자 관리료를 산정하는 경우 각각 명일련단위 특정내역 구분코드(MT002)란에 특정기호 “S046(상급종합병원 구조전환 지원사업(진료협력병원 전문 의뢰료))”, “S047(상급종합병원 구조전환 지원사업(진료협력병원 등 회송환자 관리료))”를 기재하여 청구

 

나. 명세서 작성요령

1) 일반내역

구분		세부작성요령
		요양급여 일수	입원일수, 총 내원일수
입원료		실 요양급여 일수 기재	실 입원(내원) 일수 기재
응급진료
중증 수술과 동반 마취 가산
전문 의뢰･ 회송	진료협력병원 전문 회송료	실 요양급여 일수 기재	실 입원(내원) 일수 기재
	상급종합병원 전문 회송료
	진료협력병원 전문 의뢰료	0	0
	진료협력병원 등 회송환자 관리료

2) 상병내역

항목	세부작성요령
	내원일자, 당월 요양개시일
입원료	외래 명세서의 경우 진료일자 기재, 입원 명세서의 경우 요양기관에 해당 상병 진료를 위하여 그 달에 최초 입원한 년·월·일을 기재
응급진료
중증 수술 과 동반 마취 가산
전문 의뢰･ 회송	(진료협력병원 전문 회송료 및 상급종합병원 전문 회송료) 외래 명세서의 경우 회송 실시일자 를 기재 하며, 입원 명세서의 경우 입원일 기재
	(진료협력병원 전문 의뢰료) 외래 명세서의 의뢰 실시일자 기재
	(진료협력병원 등 회송환자 관리료) 외래 또는 입원 명세서의 진료 실시일자를 기재

3) 진료내역

항목		세부작성요령
입원료		‘02항(입원료) 99목(기타)’란에 기재
응급 진료	응급진료전문의 진찰료 가산	‘01항(진찰료) 03목(응급 및 회송료 등)’란에 기재
	중증응급환자 응급의료행위 (별표3) 가산	기존 응급의료행위의 항, 목번호와 동일하게 기재
중증 수술과 동반 마취 가산		가산 대상 행위의 항, 목번호와 동일하게 기재
전문 의뢰･회송		‘01항(진찰료) 03목(응급 및 회송료 등)’란에 기재

4) 특정내역

가) 입원료

구분	특정내역 기재사항
입원 기능강화 정책수가 산정 시 중환자실의 경우	진료(조제)내역 줄번호 특정내역 JT001(확인코드)란에 해당 중환자실 확인코드를 반드시 기재하여 청구

 

나) 응급진료

구분	특정내역 기재사항
두 개 이상의 응급의료센터를 지정받은 기관의 경우	명세서 단위 특정내역 MT048(응급의료센터 구분코드)란에 환자에 대한 주된 진료를 수행한 기관을 반드시 기재
응급의료행위(별표 3) 가산 수가 청구 시	아래 특정내역을 반드시 기재하여 청구 - 특정내역 구분코드 MS005(낮병동, 응급실 재원시간)란에 응급실 내원일시와 재원기간의 From/To 기재 - JS010(야간가산, 응급의료수가)란에 수술‧처치, 마취료 등 실시 시간 기재 - MT046(응급환자 중증도 분류기준)란에 한국 응급환자 중증도 분류기준(KTAS)에 해당되는 중증도 등급 기재
위탁진료의 경우	기존 위탁진료 청구와 동일하게 각 수가별 JS008(위탁진료)란을 반드시 기재하여 청구
<예시> ‘권역응급의료센터’ 이면서 ‘소아전문응급의료센터’로 지정받은 기관에 중증응급환자 (KTAS1)가 ‘권역응급의료센터’ 응급실에 도착해서 24시간 이내에 (별표 3)의 처치‧수술 등을 시행한 경우

 

구 분	응급실 입원	처치‧수술	응급실 퇴실
날짜 및 시각	2024.11.1. 오전 10시15분	2024.11.2. 오전 3시30분	2024.11.2. 오전 8시30분
MS005 기재방법(From/To)	202411011015/202411020830
JS010 기재방법	202411020330
MT046 기재방법	1
MT048 기재방법	2

다) 전문 의뢰･회송

특정내역 기재사항

구분	특정내역 기재사항
지원기관에서 진료협력병원으로 전문 회송을 하는 경우	명세서 단위 특정내역 MT066(진료의뢰회송번호)란에 중계시스템에 등록된 ‘의뢰회송번호’를 기재 ▪ 회송번호: 회송기관기호 + YYMMDD + 일련번호 - YYMMDD: 요양급여회송서 발급 년․월․일(6자리) - 일련번호: ‘A’+ 요양급여회송서 발급 년․월․일에 발생한 일련번호(4자리)
수도권 지원기관에서 비수도권 상급종합병원으로 회송을 하는 경우
진료협력병원에서 지원기관으로 전문 의뢰를 하는 경우	① 명세서 단위 특정내역 MT002(특정기호)란에 ‘S046’ 기재 ② 명세서 단위 특정내역 MT066(진료의뢰회송번호)란에 중계시스템에 등록된 ‘의뢰회송번호’를 기재 ▪ 의뢰번호: 의뢰기관기호 + YYMMDD + 일련번호 - YYMMDD: 요양급여의뢰서 발급 년․월․일(6자리) - 일련번호: ‘A’+ 요양급여의뢰서 발급 년․월․일에 발생한 일련번호(4자리)
지원기관에서 회송받은 환자를 진료협력병원ㆍ비수도권 상급종합병원에서 90일 이내 진료한 경우	① 명세서 단위 특정내역 MT002(특정기호)란에 ‘S047’ 기재 ② 명세서 단위 특정내역 MT076(진료협력병원 등 회송환자 관리료 회송 확인번호)란에 중계시스템에 등록된 ‘회송번호’를 기재 ▪ 회송번호: 상급종합병원 회송기관기호 + YYMMDD + 일련번호 - YYMMDD: 요양급여의뢰서 발급 년․월․일(6자리) - 일련번호: ‘A’+요양급여회송서 발급 년․월․일에 발생한 일련번호(4자리)

 

특정내역 구분코드 작성요령

구분 코드	특정 내역	특정 내역 기재 형식	작성요령 및 기재형식
MT066	진료 의뢰 회송 번호	X (19)	◆ 상급종합병원 구조전환 지원사업 에 해당하는 의뢰(회송)를 실시할 시 의뢰(회송)번호를 기재 ※ 의뢰(회송)번호는 19자리까지 기재 ------- ▪ 의뢰번호:  의뢰기관기호 + YYMMDD + 일련번호 - YYMMDD:  요양급여의뢰서 발급 년․월․일(6자리) - 일련번호: ‘A’+요양급여의뢰서 발급 년․월․일에 발생한 일련번호(4자리) ▪ 회송번호:  회송기관기호 + YYMMDD + 일련번호 - YYMMDD:  요양급여회송서 발급 년․월․일(6자리) - 일련번호: ‘A’+ 요양급여회송서 발급 년․월․일에 발생한 일련번호(4자리)
MT076	진료 협력 병원 등 회송 환자 관리 료 회송 확인 번호	X (19)	◆ 상급종합병원 구조전환 지원사업에 참여하는 기관이 진료협력을 맺은 지원 기관으로부터 회송 받은 환자를 회송일 포함 90일 이내 진료 후 협력병원 회송 환자 관리료 청구 시 회송 받은 번호 기재 ※ 회송 번호는 19자리까지 기재 ----- ▪ 회송번호: 지원기관 기호 + YYMMDD + 일련번호 - YYMMDD: 요양급여회송서 발급 년․월․일(6자리) - 일련번호: ‘A’+ 요양급여회송서 발급 년․월․일에 발생한 일련번호(4자리)

 

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(별첨) 「상급종합병원 구조전환 지원사업」 행위 목록.xlsx

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「상급종합병원 구조전환 지원사업」 지침(한글) 1부.hwp

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