외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시 QA 안내/24.7.1

외래진료 본인부담 차등제 관련 질의 응답

2024.6.28 국민건강보험 의료이용관리실

1. 외래진료 본인부담 차등제란? ·································································· 1

2. 외래진료 본인부담 차등제를 도입한 이유는? ········································· 1

3. 연간 외래진료 횟수를 어떻게 산정하나요? ············································· 1

4. 나의 의료이용횟수는 어떻게 확인할 수 있나요? ···································· 2

5. 수진자가 차등제 적용 대상인지 요양기관에서 확인하는 방법은? ······· 2

6. 수진자가 차등제 적용 대상일 때 처리 방법은? ······································ 2

7. 차등제 적용 제외 대상은? ·········································································· 3

8. 외래진료 횟수에 약국 이용 횟수도 포함되나요? ···································· 3

9. 보건소 외래진료도 외래진료 횟수에 포함되나요? ·································· 3

10. 건강검진도 차등제 적용대상인가요? ························································ 3

11. 본인부담률 90% 적용에 약가, 치료재료도 포함되나요? ······················ 4

12. 상급종합병원의 진찰료도 본인부담률 90% 적용하나요? ····················· 4

13. 선별급여도 본인부담률 90% 적용하나요? ············································· 4

14. 차상위인 경우에도 본인부담률 90% 적용하나요? ······································ 4

15. 노인외래정액제 대상자인 경우 본인부담률 90% 적용하나요? ······························ 4

16. 건강보험 수가 시범사업도 본인부담률 90% 적용하나요? ························· 4

17. 차등제 적용 시 본인부담상한액 환급금은 어떻게 되나요? ·················· 5

18. 차등제 적용 대상자인데 청구서 전송 시 의료급여로 자격변동된 경우는? ····· 5

19. 수진자 자격확인 시 차등제 적용 대상자가 출국자 또는 급여제한자로

표시되는 경우는 어떻게 처리해야 하나요? ············································ 5

20. 차등제 적용 대상자가 아닌데 착오로 90%를 적용한 경우 어떻게 되나요? ····· 5

21. 차등제 적용 대상자인데 의원급 30% 본인부담률로 착오청구한 경우는? ······· 6

22. 모든 산정특례 질환 외래진료는 차등제 적용 제외인가요? ················· 6

23. 차등제 적용이 되는 산정특례 대상은? ················································· 6

q1. 외래진료 본인부담 차등제란?

a1. 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하는 사람은 그 초과 외래

진료비의 90%를  본인이 부담해야하는 제도입니다.

╺ 근거: 국민건강보험법 시행령 개정(’24.4.19.) … 시행령 제19조

제3항제4호의2, [별표2] 제5호의2 신설

╺ 종별 본인부담률 예시

구분	현행	차등제 적용 후
상급종합병원	진찰료 + (요양급여비용 총액 - 진찰료 총액) 60%	요양급여비용 총액의 90%
종합병원	50%
병원급	40%
의원급	30%
65세 이상	요양급여비용 총액 에 따라 정액제

 

※ 일반환자를 기준으로 작성된 예로 의약분업 예외지역 또는

차상위 경감, 산정특례대상 등의 사유로 본인일부부담금이 다를 수 있음

 

q2. 외래진료 본인부담 차등제를 도입한 이유는?

a2 과도한 외래진료에 따른 의료자원의 낭비를 방지하고, 본인부담률 상향 조정을

※ 2021년 전 국민 연간 평균 외래 진료횟수 15.7회(OECD 평균 5.9회) …

OECD 보건통계 2023 통한 적정 의료이용을 유도하기 위하여 제정 되었습니다.

 

q3. 연간 외래진료 횟수를 어떻게 산정하나요?

a3 매해 1월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 산정합니다.

외래진료 횟수를 산정합니다.

※ 단, 차등제가 시행되는 2024년은 7월 1일부터 12월 31일까지 를 기준으로

 

q4. 나의 의료이용횟수는 어떻게 확인할 수 있나요?

a4 본인의 의료이용횟수를 확인은 건강보험 홈페이지 또는 The 건강보험 앱에서

가능하며, 신분증을 가지고 가까운 공단 지사를 방문하셔도 확인 가능합니다.

╺ 국민건강보험 홈페이지(www.nhis.or.kr) 및 The건강보험 앱 > 건강iN > 나의

건강관리 > 진료 및 투약정보

※ 단, 공단에서 청구‧지급완료 된 자료이므로 약 3개월의 시차 발생

 

q5수진자가 차등제 적용 대상인지 요양기관에서 확인하는 방법은?

a5

 ○ 수진자자격확인(bipaba100m01) 화면에서 수진자의 자격 조회 시, ‘차등제

적용’에 적용 대상이면 ‘Y’, 적용 대상이 아닌 경우 ‘N’으로 표시됩니다.

╺ 경로: 요양기관정보마당> 자격확인> 수진자자격확인

※ 수진자자격확인 화면에 차등제 적용 여부는 현재 시스템 개발 중으로, 8월초

반영 예정이며, 추후 세부내용은 다시 안내드리겠습니다.

 ○’24년은 7월 1일부터 외래진료 횟수를 산정하고, 실제 진료 → 청구 → 심사 →

지급 단계를 거쳐 차등제 적용 대상자를 수진자 자격확인시스템에서 확인하기

까지 수개월 소요

 

q6 수진자가 차등제 적용 대상일때 처리 방법은?

a6

○ 수진자자격확인(bipaba100m01) 화면에서 수진자의 자격 조회 시, 적용

대상이면(‘차등제 적용’ Y),

╺ 환자는 요양급여비용 총액의 100분의 90를 부담하고

╺ 요양기관은 진료비 청구 명세서에 특정기호 ‘F029’를 기재하여 청구

※ 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 일부개정

하여 별표 6 Ⅷ. 기타의 구분 중 26란을 다음과 같이 신설

구분	대상	특정기호
26	국민건강보험볍 시행령 제19조 별표2 제5호의2에 따른 연간 외래진료횟수가 365회를 초과하는 대상자의 외래진료	F029

 

Q7 차등제 적용제외 대상은

A7

○  18세 미만 아동

○   임산부

○   중증질환자, 희귀질환 및 중증난치질환자, 결핵질환자 및 잠복

   결핵감염자로 등록된 산정특례 대상자가 해당 산정특례 질환으로

   외래진료 받은 경우

○  산정특례자이면서 중증장애인*

 * 장애인복지법」에 따른 장애의 정도가 심한 장애인

※ 단, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 별표6에 따른 경증

   질환으로  연 365회를 초과하여 외래진료를 받은 경우는 제외

 

○   위 조건에 해당하지 않는 산정특례자** 또는 중증장애인의 경우

     ‘과다의료이용 심의위원회’를 통해 불가피하게 연간 365회를 초과

     하는 외래진료가 필요한 사람이라고 심의·의결된 사람

** 등록절차를 거치지 않는 산정특례자(V103,V192), 가정간호 및 

  가정형호스피스‧완화의료 산정특례자, 산정특례질환이 아닌 일반

   질환으로 365회를 초과한 경우

※ 단, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 별표 6에 따른 경증

  질환으로 연 365회를 초과하여 외래진료를 받은 경우는 제외

 

Q8. 외래진료횟수에 약국 이용 횟수도 포함되나요?

A8  아니요. 병·의원 외래이용(방문) 횟수만 산정하므로 약국이용(방문) 

    횟수, 투약(조제)일수는 포함되지 않습니다.

 

Q9 보건소 외래진료도 외래진료횟수에 포함되나요?

A9 네. 차등제 적용 대상자가 보건소, 보건지소, 보건진료소의 외래진료를 본

경우에도 외래진료 횟수에 포함되며 본인부담률이 90%로 적용됩니다.

 

Q10 건강검진도 차등제 적용대상인가요?

A10 아니요. 건강검진은 외래진료에 해당하지 않으므로, 외래진료 횟수에

 산정되지 않고, 본인부담이 있는 건강검진의 경우에도 본인부담률 90% 

 적용에 해당되지 않습니다.

 

Q11 본인부담률 90% 적용에 약제비용, 치료재료 비용도 포함되나요?

A11 네. 건강보험 외래 명세서에 약제와 치료재료가 청구되었다면, 차등제 적용

대상자의 본인부담률은 요양급여비용 총액의 100분의 90을 적용합니다.

Q12상급종합병원의 진찰료도 본인부담률 90% 적용하나요?
A12상급종합병원의 경우 진찰료 총액(100%)은 본인이 부담하고, 요양급여비용 총액

에서 진찰료 총액을 뺀 금액의 90%를 적용하면 됩니다

Q13 선별급여도 본인부담률 90% 적용하나요?
A13 네. 건강보험 외래 명세서에 선별급여도 포함되어 있다면 요양급여비용 총액에

합산되어 본인부담률 100분의 90이 적용됩니다.

 

Q14 차등제 적용 대상자가 차상위인 경우에도 본인부담률 90% 적용하나요?
A14 네. 차등제 적용 대상자가 차상위 본인부담경감대상자(공상구분코드 C, E, F)인

경우에도 본인부담률이 90%로 적용됩니다.

Q15 차등제 적용 대상자가 노인외래정액제 대상자인 경우 본인부담률 90% 적용

하나요?

A15 네. 차등제 적용 대상자가 노인외래정액제* 대상자인 경우에도 본인부담률이

90%로 적용됩니다.

* 65세 이상 환자가 의원급 외래진료를 받을 경우 총 진료비가 일정 수준 이하인

경우에는 정액만 부담하도록 하는 제도

Q16 건강보험 수가 시범사업도 본인부담률 90% 적용하나요?
A16 네. 차등제 적용 대상자가 건강보험 수가 시범사업에 참여하는 경우에도 본인

부담률이 90%로 적용됩니다.

 

 

Q17 차등제 적용 시 본인부담상한액 환급금은 어떻게 되나요?

A17 차등제 적용 외래진료 건은 본인부담상한액 환급금 산정에서 제외됩니다.

 

Q18 차등제 적용 대상자인데 청구서 전송 시 의료급여로 자격변동된 경우는?

A18 건강보험으로 청구 시 자격점검과정에서 심사불능 또는 지급불능 되므로 의료

급여로 자격을 수정하여 보완청구하시면 됩니다.

 

Q19 수진자 자격확인 시 차등제 적용 대상자가 출국자 또는 급여제한자로 표시

되는 경우는 어떻게 처리해야 하나요?

A19

○수진자 자격확인 시 차등제 적용대상자가 ‘차등제 적용’이 Y로 표시되면서

동시에 출국자로 표시되는 경우

╺ 급여제한여부‘무자격자’가 아닌 출국자로 조회되면 신분증을 통한 본인여부

확인후 건강보험 진료가능하며 본인부담률은 90% 적용

╺ 급여제한여부‘무자격자’면서 출국자로 조회되면 수진자가 직접 고객센터 또는

지사(자격팀)에 연락하여 입국 신고 및 자격취득후 건강보험 진료 가능하며

본인부담률은 90% 적용

○  차등제 적용대상자가 ‘차등제 적용’이 Y로 표시되면서 동시에 급여제한자로

표시되는 경우

╺ 수진자가 자격취득이나 보험료체납액을 완납하는 등 급여제한이 해제되면

건강보험 진료가 가능하며 본인부담률은 90% 적용

※ 급여제한유형: 무자격자, 보험료체납(6회이상), 외국인체납, 사망자, 국외이민자

 

Q20차등제 적용 대상자가 아닌데 착오로 90%를 적용한 경우 어떻게 되나요?

A20 차등제 적용 대상자(18세미만, 임산부 등)가 아닌데 착오로 90%를 적용하여

심사평가원에서 심사불능 처리된 경우, 90%미적용하여 보완청구를 하시면 됩니다.

 

Q21 차등제 적용 대상자인데 의원급 30% 본인부담률로 착오청구한 경우는?

A21

○ 차등제 적용 대상자는 본인부담률을 90%로 현장적용 하여야 하나, 수진자

자격 미조회 또는 착오 청구 등으로 차등제 적용이 되지 않았다면 환자에게

미수납된 본인부담금액 차액을 추가 수납하고,

╺ (요양급여 비용이 지급되기 전에 알게 된 경우) 이미 청구된 명세서는

     심평원에 심사불능 요청 후 보완청구하시면 됩니다.

╺ (요양급여 비용이 지급되고 알게 된 경우) 공단에 공단부담금에 대해 자진

     환수요청 후 재청구하시면 됩니다.

○  또는 차등제 적용 대상자의 명세서가 본인부담률 90%로 적용되지 않은 건에

대해서는 공단이 본인부담차액을 사후에 정산하여 환자에게 환수할 수 있습니다.

 

Q22모든 산정특례 질환 외래진료는 차등제 적용 제외인가요?

A22 중증질환자, 희귀질환 및 중증난치질환자, 결핵질환자 및 잠복결핵감염자로

등록된 산정특례 대상자가 해당 산정특례 질환으로 외래진료 받은 경우에만

차등제 적용 예외입니다.

 

Q23 차등제 적용이 되는 산정특례 대상은?

A23

○   아래와 같은 일부 산정특례 대상은 본인부담률 차등이 적용되므로, 산정특례

대상 특정기호와 차등제 특정기호 ‘F029’를 동시에 기재하여 청구가 가능합니다.

* F029와 동시 기재 가능한 산정특례대상 특정기호

① 가정간호 V008, V194, V231, V251, V274, V293, V801, V811

② 가정형 호스피스‧완화의료 V301~V304,

③ 등록절차 없는 중증난치질환 V103 및 외래 심장질환자 V192

※ 근거: 보건복지부 고시 제2023–269호 관련 행정해석, 2024.1.1.적용

033-736-3722  외래진료 본인부담 차등제 관련 질문  1) 365count 방법 : 명세서 건당 합산  (과별, 상병 상관없이  1 건으로 count,     재활치료, 검사만 위해 내원하는 경우,  한방치료 다 1건으로 count) 2) 공단 질의응답 21번 관련   (1) 요양급여 비용 지급 후 알게된 경우 공단과 환자  사후 정산할 예정임.       병원은 신경쓰지 말것-1년 단위 공단에서 환자와 사후 정산 예정.  (2) 사후 정산관련하여 병원에 책임을 묻거나 하지 않음     - 공단에서 실시간으로 대상자 정보를 주기 어렵기 때문에 (3) 동일날 여러 과를 진료한 경우 진료과별로 1건씩 각각 count 365일에  합산하여 반영    예) 6개과 보면 6개로 count

 

(2024.7.1.)_외래진료_본인부담_차등제_QA(건보공단, 심평원).zip

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