건강보험 과다 지출은 줄이지만, 필수의료서비스는 지원

건강보험 재정을 효율화해 건강보험제도의 지속 가능성을 높입니다

불필요한 건강보험 과다 지출은 줄이지만, 필수의료서비스는 두텁게 지원해

- 추석 맞이 건강보험정책심의위원회 결산(9.26.) -

▶ 건강보험 무임승차 방지…6개월 이상 국내 체류 시에만 건강보험 이용 가능 ▶ 지속 가능한 건강보험을 위해 불법행위 차단…비급여 관리 혁신 ▶ 골든타임 안에 고위험 심뇌혈관질환 수술 가능

<건강보험 지속 가능성 제고 방안> 추진과제는 아래 4가지.

첫째, 꼭 필요한 의료서비스를 제공받을 수 있도록         건강보험 급여기준과 항목을 점검합니다. 둘째, 건강보험 혜택을 받을 수 있는 자격과 부과           제도를 공정하게 운영합니다. 셋째, 합리적으로 의료서비스를 받을 수 있도록 유도합니다. 넷째, 불법행위를 엄격하게 관리하고 비급여 관리도 강화합니다.

1. 꼭 필요한 의료서비스를 제공받을 수 있도록 건강보험

급여기준과 항목을 점검합니다.

1) 국민건강보험료 과다 지출 문제, 불필요한 검사 항목 재검토로 해결 추진

▶ 꼭 필요한 검사만 건강보험에서 지원하도록 개선

불필요하게 MRI나 초음파 검사를 하는 경우가 많습니다.

특히 두통이나 어지럼 같은 증상으로 병원에 가면 필요하지 않아도

여러 검사를 받게 되는 경우가 많아, 해결하기 위해 건강보험에서 지원하는

항목들을 다시 점검하고자 합니다. 꼭 필요한 검사만 건강보험에서 지원

하도록 개선하는 등 의학적 타당성을 기반으로 건강보험 지원 여부를

재검토할 예정입니다.

예를 들면 현재 두통·어지럼으로 뇌·뇌혈관 MRI를 촬영하고자 할 때는

신경학적 검사 시 급여가 인정됩니다. 최대 3회 촬영까지 인정하고 있으나,

올해 10월부터는 신경학적 검사상 이상소견이 있는 경우에만 급여가

인정되며 최대 2회 촬영으로 제한됩니다.

 

2) 약품비 관리를 강화하고, 중증질환 치료제는 보장성을 확대합니다.

▶ 합리적인 약품비 지출 관리, 등재 약제 재평가 및 고가약 위험분담제 강화

현재, 약품비는 연간 1조 원씩 올라 2022년에는 총 22조 8000억 원까지

상승. 특히 고혈압이나 당뇨와 같은 만성질환 약품 사용이 늘어나고 특허

보호를 받지 않는 제네릭(복제약)도 늘어나는 추세입니다.

 

정부는 등재 약제 재평가를 통해 기준 미충족 약제 약가를 인하하고,

고가 약품에 대한 위험분담제 조건을 강화해 재정 영향을 최소화

하고자 합니다.

 

소아 청소년 중증 아토피 치료제 급여 적용 등 중증 치료 신약에

대한 보장성도 지속해서 확대하고 있습니다. 조제용 변비치료제

등 필수적 치료 약제는 원가를 보전하는 약가 인상을 통해 수급

불안 요인을 적극 해소하고 있습니다.

※ 위험분담제란? 항암제, 희귀질환 치료제 등 고가약의 건강보험 급여 시 효능·효과 불확실성에 대해 업체가 건보공단에 약가 일부를 환급하거나 사용한도 총액 초과 시 초과분의 일정 비율을 업체가 건보공단에 환급하는 등 고가약 사용으로 인한 건강보험 재정의 위험을 업체 와 분담하는 제도입니다.

3) 중증·희귀질환자와 가족에게 도움이 되도록 지원을 강화합니다.

▶ 중증·희귀질환 치료제에 대한 건강보험 보장성 확대

새 정부 국정과제 중 ‘중증희귀질환 치료제 환자 접근성 강화를 위한

신속 등재 추진’ 첫 사례로 2023년 5월부터 X염색체 연관 저인산혈

증(XLH) 구루병 소아환자 60여 명을 대상으로 1인당 연간 약 2억 원

의 고가치료제인 ‘크리스비타주사액’(성분명: 부로수맙)이 건강보험

에 신규 적용됩니다. 이번 건강보험 적용으로 본인부담금 10% 및

본인부담 상한제 적용 시 1인당 연간 투약비용 환자부담 최대 1,014만

원으로 투약받을 수 있게 됩니다.

 

골수섬유증에서 발생하는 비장비대 증상 치료제로 신약 ‘인레빅캡슐’

(성분명: 페드라티닙)’이 성인환자 대상으로 급여가 적용됩니다.

 

소아청소년 중증 아토피 치료제 시빈코정(성분명: 아브로시티닙)에

대한 급여 적용 등 중증·희귀질환 신약에 대한 보장성도 지속 확대

하고 있습니다.

 

다음으로 필수의료 지원이 강화됩니다. 필수의료 분야‧현장에 적정

보상 지급으로 충분한 의료서비스 제공이 이루어집니다. 이로 인해

전 국민이 언제 어디서든 골든타임 내 중증‧응급, 분만‧소아진료를

제공받을 수 있는 체계가 구축됩니다.

하나, 중증·응급상황에서 병원을 찾아 헤메는 일이 없도록 합니다. 둘, 어린이가 제대로 진료받을 수 있도록 합니다.

응급의료센터에서 중증응급질환(뇌출혈, 중증외상, 심근경색 등)에

대한 치료 능력이 강화됩니다. 권역심뇌혈관질환센터에서 고위험

심뇌혈관질환자의 고난도 수술도 항상 가능하게 해 사망위험을

낮추고자 합니다.

 

필수의료를 위해 의료자원 간 연계협력이 중요한 경우 네트워크

단위 보상도 늘려 골든타임 내 응급 수술 등을 받을 수 있게 됩니다.

 

소아·신생아 중환자실 등 소아 입원진료 기반이 강화됩니다. 소아

응급진료는 더욱 확대되고, 야간이나 휴일에도 소아 외래진료를

차질 없이 받을 수 있게 됩니다.

 

고위험 산모가 늘면서 고위험 분만을 할 수 있는 의료기관 수요도

점차 높아지고 있는데요, 고위험 산모와 신생아가 안정적으로 진료

받을 수 있도록 집중치료실과 고위험 수술 지원 등을 늘릴 예정입니다.

 

4) 재난적의료비 지원 확대 및 사각지대 해소

▶ 지원기준 완화, 한도 상향, 적용질환 확대, 의료비 산정방식

변경 등...재난적 의료비 지원 강화

 국민의 경제적 부담 완화를 위해 재난적 의료비 지원을 확대.

기존 외래 6대 중증질환 위주 지원에서 모든 질환으로 지원 대상

을 확대하고, 연간 3000만 원에서 5000만 원으로 지원 한도 상향.

 

지원기준을 본인부담 의료비 연소득 대비 15% 초과에서 10%

초과로 낮추고, 재산 기준도 5억 4000만 원에서 7억 원 이하로

완화하는 등 과도한 의료비로 인한 가구 부담을 줄일 수 있도록

개선했습니다.

 

또한, 현행 동일 질환에 한정해 의료비 총액을 산정하던 것을

환자 1인당 의료비 총액 합산 방식으로 변경해 의료비 지원

사각지대를 개선합니다. 피부양자 단독세대의 경우에는 부양

의무자 가구원 합산에서 제외하는 등 기준을 완화해 실질적

저소득층 지원 대상을 확대하고자 합니다.

 

5) 요양병원 관리 개선으로 환자 복지를 강화합니다.

▶ 부적절한 요양병원 입원 방지 위해 환자분류체계 개선…퇴원 후

일상 복귀까지 지원

 2011년 요양병원은 976개에서 2022년 1,434개로, 환자는 25만 명

에서 47만 명. 요양급여비 지출도 2조 1000억 원에서 5조 6000억 원

으로 10년 동안 2배 이상 상승했습니다. 특히 의료서비스가 필요

해서라기보단 돌봐줄 여건이 안 돼 입원하고 있는 이른바

‘사회적 입원’이 늘고 있습니다.

 

부적절한 장기입원을 줄이고자 환자의 의료적 필요도에 따라 환자

분류체계를 개선합니다. 장기적으로는 요양병원과 요양시설 기능

을 재정립해 필요에 맞게 적절한 의료서비스 혹은 돌봄서비스를

받을 수 있는 체계를 만들 것입니다.

 

환자가 요양병원에서 퇴원 후 지역사회로 원활하게 복귀할 수

있도록 지원하는 ‘퇴원환자 지원사업’을 활성화하고 요양병원

성과와 연계해 수가를 지급하는 방식도 강화할 예정입니다.

 

2. 건강보험 혜택을 받을 수 있는 자격과 부과제도를 공정하게

운영합니다.

1) 외국인에 대한 건강보험 가입자격을 정비합니다.

▶ 외국인 건강보험 무임승차 방지…6개월 이상 국내 체류 시에만

건강보험 이용 가능

건강보험 가입자격을 정비합니다. 입국 직후 바로 고액 진료가

가능했던 외국인 피부양자는 관련법 개정안이 시행되면 입국 후

6개월 동안은 건강보험 혜택을 받을 수 없도록 할 예정입니다.

 

2) 건강보험 자격도용을 방지합니다.
▶ 신분 확인 강화…자격도용 시 환수액 1배에서 5배로 높여

 관련법 개정안 통과에 따라 내년 5월부터 요양기관에서 환자

신분을 확인하는 절차를 강화해 자격도용을 사전에 방지하고자

합니다. 또한 국민이 자신의 진료내역을 쉽게 확인하고 이상한

내역이 있을 때는 바로 신고할 수 있도록 진료내역 확인 서비스

를 문자, SNS로 확대하였습니다. 만약 자격도용으로 인한

부정수급 시에는 환수액을 최고 5배까지 올려 불법행위자에

대한 처벌을 강화하고자 합니다.

 

3) 건보료 부과·징수 관리를 강화합니다.

▶ 지역가입자 사후 소득 확인 시 차액분 정산…고소득 체납자 정보

신용정보원에 제공

 정부는 지역가입자 소득이 사후 확인되면 차액분에 대해 사후 정산

을 실시할 예정입니다. 또한 고소득 장기체납자의 특별 관리 및

체납자 정보를 신용정보원에 제공해 자진 납부를 유도하는 방안

등도 시행하고 있습니다.

 

3. 합리적으로 의료서비스를 이용할 수 있도록 유도합니다.

1) 과다 의료이용자 관리를 강화합니다.

▶ 의료남용 방지 위해 연간 외래이용 365회 초과 시

본인부담률 90% 적용 검토

현행 건강보험체계에서는 과다한 의료 이용과 남용 등 병원을 필요

이상으로 가는 분들에 대한 관리기준이 부족합니다. 실손보험 영향

으로 본인부담률이 크게 하락해 의료 과다 이용이나 남용을 부추

기고 있어서입니다. 이를 해결하기 위해 연간 외래 이용이 365회를

초과하면 본인부담률을 90% 이상으로 적용하는 방안을 검토하고,

과다 이용자를 효과적으로 모니터링하고 관리하는 체계도 구축

하려고 합니다.

 

2) 본인부담상한제를 합리적으로 운영합니다.

▶ 소득 상위층 환급 상한액 인상…소득 하위와의 환급액 격차

줄이고자 노력

이를 해결하기 위해 우선 현재 소득 하위층에만 적용되던 요양병원

장기 입원 별도 환급 상한을 소득 상위층에도 적용하였습니다.

또한 소득 상위 30%에 해당하는 5~7구간 상한액을 기존 연 평균

소득의 8% 수준에서 연 평균 소득의 10% 수준으로 인상하였습니다.

그리고 상급종합병원에서 경증질환 치료는 환급 대상에서 제외해

상급종합병원 쏠림을 완화하고자 합니다.

 

4. 불법행위를 엄격하게 관리하고 비급여 관리도 강화합니다.

1) 건강보험 재정 지킴이 신고센터를 만듭니다.

▶ 신고 활성화를 위한 재정지킴이 신고센터 신설

그간 신고시스템을 운영 중이었지만 실제 접수된 신고 상당수가 단순

민원사항이었습니다. 따라서 운영 중인 센터를 개편·통합해 재정지킴

이 신고센터를 새롭게 만들었습니다. 적극적인 신고를 위해 포상금

지급제도를 알리고, 실생활에서 확인할 수 있는 재정 낭비 요인 또는

악용사례를 쉽게 신고할 수 있게 바꾸었습니다. 개선 사례들은 추후

필요시 제도개선에 반영될 수 있도록 조치할 계획입니다.

 

2) 불법 개설 기관 및 부당청구 관리를 강화합니다.

▶ 불법 개설 기관 단속 강화…상시 점검 및 자율점검으로 부당 청구

사후관리

불법으로 운영되는 사무장병원과 면허대여약국을 단속하고 있으나

행정 조사 한계, 수사 지연 및 은닉재산 발굴 어려움 등으로 제대로

된 대응이 어렵습니다.

불법으로 운영되는 기관 적발 및 부당이득의 환수를 강화하기 위해

건보공단에 사법경찰 직무 부여를 추진하고 있으며, 은닉재산 제보자

에게 포상을 주는 제도를 도입하였습니다. 또한 데이터 기반의 부당

청구 감지 시스템을 고도화해 적시에 현지 조사를 진행합니다.

 

3) 비급여 적정관리를 강화힙니다.

▶ 실손보험 상품 개편…비급여 서비스 정보 제공도 강화

급여와 병행한 비급여 진료가 이루어지는 의료현장에서는 실손보험이

보장하는 비급여 진료가 증가하며 건강보험 지출도 늘어나고 있습니다.

 

실제로 A 안과에서 비급여인 백내장 다초점 렌즈 가격을 240만 원에서

410만 원으로 인상하고, 실손보험에 가입한 환자를 많이 모아

다초점 렌즈 백내장 수술을 유인해 건강보험 급여(안초음파검사비)를

다량 청구한 사례가 드러났는데요,

정부는 금융당국과 실손보험 상품 개편 방향을 협의하고 소비자에게

비급여 서비스에 대한 정보 제공을 활발히 하고자 합니다.

또한 백내장 수술과 같이 급여(예시. 안초음파검사비)와 병행하여

이루어지는 비급여(ex. 다초점 렌즈)의 가격이나 사용량 등이 급격

하게 상승하지는 않는지 급여 병행 비급여 진료 모니터링 방안을

검토할 것입니다.