심평원 공고 제2022-162호, 「정보통신망을 이용한 진료수가 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항」일부개정/자보심사운영부/2022-06-21

심평원 공고 제2022-162호, 「정보통신망을 이용한 진료수가 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항」일부개정/자보심사운영부/2022-06-21

1. 관련근거
: 국토교통부 고시 제2020-1137호(2020.12.24.) 「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」 일부개정

 

2. 주요 개정 내용
○ 항목 확대 (24항목)
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구 분                    /코 드  /내 역
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심사불능(1항목) 04-15 유해성분 함유 문제의약품 재처방·재조제 관련 착오청구
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심사조정(23항목) B      수술실 환자 안전관리료-1등급 의료기관인증결과가 없어 조정 등
                             C      식약처 허가사항(효능·효과) 비교, 인정상병 범위 외 산정으로 조정
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○ 항목 삭제 (23항목)
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구 분                   / 코 드   /내 역
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심사조정(23항목) B    중환자실 전담의 가산수가-성인·소아 및 일반중환자실

                                   전담의 신고내역이 없어 조정 등
                             BD 약제상한차액 지급대상제외 점검 등
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3. 시행일: 공고한 날부터 시행

 

4. 담당부서(연락처): 자동차보험심사센터 자보심사운영부 033-739-3425, 3423

 

강보험심사평가원 공고 제2022-162호

「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」(국토교통부 고시 제2020-377호, 2020.5.7.) 제21조

제3항에 따른 「정보통신망을 이용한 진료수가 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항」(건강

보험심사평가원 공고 제2021-167호, 2021.6.8.)을 다음과 같이 개정·공고합니다.

                                                                                           2022년 6월 21일

                                                                                            건강보험심사평가원장

 

「정보통신망을 이용한 진료수가 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항」일부 개정

 

정보통신망을 이용한 진료수가 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항 일부를 다음과 같이

개정한다.

 

별표의 청구오류 사전점검서비스 점검항목(제5조제1항 관련) 2. 심사불능, 3. 심사조정의 일부 항목을

[붙임]과 같이 신설·삭제한다.

 

부 칙(2022.6.21.)

 

제1조(시행일) 이 공고는 공고한 날부터 시행한다.

[붙임]

□ 신설 (24항목)

2. 심사불능

코드	세부코드	내 역
4		상병분류기호 기재착오 또는 기재누락, 치과의 치식 기재착오 또는 기재누락 등
	15	유해성분 함유 문제의약품 재처방·재조제 관련 착오청구

3. 심사조정

코드	내 역
B	수술실 환자 안전관리료-1등급 의료기관인증결과가 없어 조정 (보건복지부 고시 제2019-80호, 2019.5.1. 시행)
B	수술실 환자 안전관리료-의료기관에 수술실 환자 안전관리료 확정된 등급이 없어 조정 (보건복지부 고시 제2019-80호, 2019.5.1. 시행)
B	수술실 환자 안전관리료-청구한 수술실 환자 안전관리료 등급이 입(내)원기간 동안 의료기관에 존재하는 등급이 아니므로 조정 (보건복지부 고시 제2019-80호, 2019.5.1. 시행)
B	수술실 환자 안전관리료-마취료 없이 수술실 환자 안전관리료 산정하여 조정 (보건복지부 고시 제2019-80호, 2019.5.1. 시행)
B	수술실 환자 안전관리료-청구한 총 횟수가 마취료 총 횟수보다 많아 초과분을 조정 (보건복지부 고시 제2019-80호, 2019.5.1. 시행)
B	문제의약품 성분 보험의약품 재처방/재조제 명세서에 산정되어 조정
B	[치과] 수술실 환자 안전관리료-1등급 의료기관인증결과가 없어 조정 (보건복지부 고시 제2019-80호, 2019.5.1. 시행)
B	[치과] 수술실 환자 안전관리료-의료기관에 수술실 환자 안전관리료 확정된 등급이 없어 조정 (보건복지부 고시 제2019-80호, 2019.5.1. 시행)
B	[치과] 수술실 환자 안전관리료-청구한 수술실 환자 안전관리료 등급이 입(내)원기간 동안 의료기관에 존재하는 등급이 아니므로 조정 (보건복지부 고시 제2019-80호, 2019.5.1. 시행)
B	[치과] 수술실 환자 안전관리료-마취료 없이 수술실 환자 안전관리료 산정하여 조정 (보건복지부 고시 제2019-80호, 2019.5.1. 시행)
B	[치과] 수술실 환자 안전관리료-청구한 총 횟수가 마취료 총 횟수보다 많아 초과분을 조정 (보건복지부 고시 제2019-80호, 2019.5.1. 시행)
B	[치과] 문제의약품 성분 보험의약품 재처방/재조제 명세서에 산정되어 조정
B	협의진찰료-종별 비교하여 상급종합병원급 수가코드로 조정 (보건복지부 고시 제2016-99호, 2016.7.1. 시행)
B	원격협의진찰료-특정내역 구분코드 JT026(원격협진) 미존재 또는 착오기재로 조정 (보건복지부 고시 제2020-146호, 2020.8.1. 시행)
B	원격협의진찰료-유효한 특정내역 구분코드 JT026(원격협진)의 개수 비교 총투 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2020-146호, 2020.8.1. 시행)
B	원격협의진찰료-영상정보공유가산 산정 시 의뢰료 총개수 비교하여 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2020-135호, 2020.7.1. 시행)
B	중환자실 내 격리관리료-일투 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2016-174호, 2016.9.23. 시행)
B	중환자실 내 격리관리료-중환자실입원료 총횟수 비교 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2016-174호, 2016.9.23. 시행)
B	요양병원 입원환자 안전관리료-종별 비교하여 요양병원 외 산정으로 조정 (보건복지부 보험급여과-1515호, 2020.4.3.)
B	요양병원 입원환자 안전관리료-외래명세서에 산정하여 조정 (보건복지부 고시 제2019-183호, 2019.11.1. 시행)
B	요양병원 입원환자 안전관리료-1일당 수가로 일투 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2019-183호, 2019.11.1. 시행)
B	회송료-외래명세서에 입원수가 산정하여 조정 (보건복지부 고시 제2020-221호, 2020.10.8. 시행)
C	식약처 허가사항(효능·효과) 비교, 인정상병 범위 외 산정으로 조정

□ 삭제 (23항목)

3. 심사조정

코드	내 역
B	중환자실 전담의 가산수가-성인·소아 및 일반중환자실 전담의 신고내역이 없어 조정 (보건복지부 고시 제2019-42호, 2019.4.1. 시행)
B	감염예방관리료-의료기관의 간호등급 신고내역 없어 조정 (보건복지부 고시 제2018-302호, 2019.1.1. 시행)
B	입원료-신생아중환자실 간호인력 신고현황 비교하여 해당 간호등급에 따른 입원료로 조정 (보건복지부 고시 제2007-81호, 2007.10.1. 시행)
B	입원료-신생아중환자실 간호인력 신고현황 비교하여 신고내역 없어 4등급 입원료로 조정 (보건복지부 고시 제2007-81호, 2007.10.1. 시행)
B	입원료-성인·소아중환자실 간호인력 신고현황 비교하여 해당 간호등급에 따른 입원료로 조정
B	성인·소아중환자실 입원료-간호등급 신고현황이 없어 최저등급으로 조정 (보건복지부 고시 제2015-155호, 2015.9.1. 시행)
B	일반중환자실 입원료-간호등급 신고현황이 없어 최저등급으로 조정 (보건복지부 고시 제2015-155호, 2015.9.1. 시행)
B	일반중환자실 입원료-신고 되어있는 간호등급 비교하여 해당수가로 조정 (보건복지부 고시 제2015-155호, 2015.9.1. 시행)
B	중환자실 입원료-간호등급 신고현황이 없어 최저등급으로 조정 (보건복지부 고시 제2015-155호, 2015.9.1. 시행)
B	중환자실 입원료-중환자실 간호등급 신고 되어있는 등급으로 조정 (보건복지부 고시 제2015-155호, 2015.9.1. 시행)
B	신생아중환자실 입원료-신생아중환자실 간호등급 신고현황이 없어 최저등급으로 조정 (보건복지부 고시 제2007-81호, 2007.10.1. 시행)
B	의료질평가지원금-입원료 인정횟수를 초과하여 산정한 초과분 조정
B	재활저출력레이저치료와 경피적전기신경자극치료(또는 간섭파전류치료)-동시 산정으로 1종은 환자 전액본인부담으로 조정 (보건복지부 고시 제2009-135호, 2009.8.1. 시행)
B	정신요법료-의료기관 또는 공동이용기관의 정신건강의학과 전문의 신고현황이 없어 조정
B	흉부외과 전문의 가산수가-흉부외과 전문의 인력 신고현황 비교하여 조정 (보건복지부 고시 제2009-44호, 2009.7.1. 시행)
B	장기 이식·적출술 수가-의료기관 신고현황 비교하여 장기이식의료기관으로 지정되지 않은 기관으로 확인되어 조정 (보건복지부 고시 제2012-153호, 2012.12.1. 시행)
B	각막·공막이식술-의료기관 신고현황 비교하여 장기이식의료기관으로 지정되지 않은 기관 으로 확인되어 조정 (보건복지부 고시 제2012-153호, 2012.12.1. 시행)
B	중증응급환자 진료구역 관찰료-중앙응급의료센터에 해당되지 않아 조정 (보건복지부 고시 제2015-240호, 2016.1.1. 시행)
B	중증응급환자 진료구역 관찰료-권역응급의료센터에 해당되지 않아 조정 (보건복지부 고시 제2015-240호, 2016.1.1. 시행)
B	응급의료 행위에 대한 가산(8세미만 소아와 응급 동시 적용)-특정내역 구분코드 MS005 (응급실 재원시간) 착오기재로 조정
B	[치과] 입원료-신생아중환자실 간호인력 신고현황 비교하여 해당 간호등급으로 조정
BD	약제상한차액 지급대상제외 점검
BD	약제상한차액 지급대상제외 약제 점검