자보심사지침 관련 질의·응답2022-103호 관련 22.5.1시행

자보심사지침 관련 질의·응답

※ 근거: 건강보험심사평가원장 공고 제2022-103호(2022.05.01.시행)관련
▣ 교통사고환자의 염좌 및 긴장 등에 대한 입원료 인정기준 관련

1 심한통증의 기준은 무엇인가요?
통증은 환자개개인마다 느끼는 강도가 다르기때문에 심한통증에 대해 정해진 기준은 없습
니다. 따라서, 진료한 의사가 환자의 상태,손상정도를 의학적 근거에 따라 판단하고 진료
기록부에 통증양상, 통증점수 등을 기록하여야 합니다.

2의료인의 범위는 어디까지 인가요?
의료인의 범위는 의료법 제2조제1항에 따라, 의사 ,치과의사, 한의사, 조산사 및 간호사를 말합니다.

3의료인이 24시간 상주해야 하나요?
⌜국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙⌟에 의하면 입원은 임상적 의학적 필요성이 있는
경우에 실시함을 원칙으로 하고 있습니다.
동 기준에 따라, 임상적 의학적 필요성이 있어 입원한 환자에게 환자상태의 지속적 관찰이나
응급상황 등에 대한 적절한 치료를 위해서는 의료인이 24시간 상주해야 합니다.

4 야간에 간호조무사만 상주하는 경우 입원료 산정 가능한가요?
⌜요양급여의 기준에 관한 규칙⌟[별표1]에서 의료기관은 환자진료에 필요한 적정한 인력
등을 유지해야함을 규정하고 있습니다. 간호조무사는 의료인의 범주에 속하지 않으므로 간호조무사
만 상주하는 경우 입원료는 산정할 수 없습니다.
다만, 의사, 치과의사, 한의사, 간호사의 지도감독하에 간호조무사가 입원환자 관찰 업무를
수행했다면 입원료 산정 가능합니다.

 

▣ 교통사고환자의 상급병실료 인정기준 관련

1. 10병상 이하 의료기관은 일반벙상 의무설치 근거가 없는데 일반병실을 꼭 구비해야 하는
건가요?
10병상 의료기관에 대한 일반병상 설치 의무는 없습니다.
다만, ⌜자동차보험진료수가에 관한 기준⌟에 따라 부득이한 병실사정으로 상급병실료를 산정하기
위해서는 일반병상이 구비 되어 있어야 하며,구비된 일반병상이 모두 사용하고 있어 부득이
하게 상급병실을 사용할 경우 상급병실료를 산정 할 수 있습니다
부득이한 병실사정으로 인한 상급병실료를 산정하지 않을 경우에는 일반병상을 설치하지
않아도 됩니다.

2 일반병실은 남녀로 구분되어 있어야 하나요?
⌜요양급여의 기준에 관한 규칙⌟ [별표1]에서 의료기관은 환자진료에 필요한 적정한 시설 등을
유지하여야 함을 규정하였으므로, 남녀를 달리하는 병실을 각각 구비하여야 합니다.
예를들어, 신고병상이 10병상 이하인 의원의 경우, 구비되어야 하는 병실수는 표와 같습니다.

일반병실(4인실)		상급병실(1인실)
남자	여자
1	1	2

3 상급병실만 가지고 있는 의료기관(일반병실 없음)의 경우 상급병실료 산정 가능한가요?
○상급병실만 가지고 있는 경우는 부득이한 병실사정에 해당되지 않으므로 상급병실료는
산정할 수 없습니다. 다만, 간호인력확보수준에 따른 의료기관 종별등급별 입원료로 산
정 가능 합니다.
○치료목적(격리목적 제외)으로 상급병실 사용시에는 상급병실료 산정 할 수 있습니다.

4 격리목적으로 상급병실 사용시 입원료 산정은 어떻게 해야하나요?
건강보험 격리실 입원료 급여기준에 따른 격리목적으로 상급병실 사용시에는 격리실 입원료를
산정해야 합니다.

 

5. ‘입원진료 할 필요가 있다고 인정되고’의 의미는 무엇인가요?
“교통사고환자의 염좌 및 긴장 등에 대한 입원료 인정기준”에 따른 타당한 입원 필요성이
인정되는 경우를 의미합니다. 즉, 여유 일반병실이 없어 부득이하게 상급병실을 사용하게
되는 경우, 타당한 입원 필요성이 우선 인정되어야 합니다.

 

▣ 자보심사지침 적용시기

1 심사지침 적용은 언제부터 인가요?
2022. 5. 1. 진료분부터 적용합니다.

2 자보심사지침을 건강보험이나 산재, 실손보험에도 적용해도 되나요?
자보심사지침은 자동차보험 진료수가를 위해 만든 지침으로 교통사고 환자에게만 적용해야 합니다.
건강보험이나 의료급여, 산재, 실손보험에 적용할 수 없습니다