2022년 제5차 건강보험정책심의위원회 개최 (2.25)

보험약제과 (약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정)	과 장	오 창 현	전 화	044-202-2750
	담 당 자	최 경 호		044-202-2752
보험급여과 (신생아 중환자실 전담전문의 수가 개선, 코로나19 적극 대응을 위한 수가 개선사항)	과 장	이 중 규	전 화	044-202-2730
	담 당 자	장 태 영		044-202-2745
의료보장관리과 (C형 근관 치아 근관치료 수가 개선)	과 장	유 정 민	전 화	044-202-2680
	담 당 자	박 지 민		044-202-2681
보험급여과 (어린이 공공전문진료센터 수가 시범사업)	과 장	이 중 규	전 화	044-202-2730
	담 당 자	윤 민 수		044-202-2732
보험정책과 (2021년 건강보험 재정 현황 및 2022년 자금운용계획)	과 장	현 수 엽	전 화	044-202-2710
	담 당 자	김 웅 년		044-202-2705
보험약제과 (약제 급여적정성 재평가 추진상황 및 향후 계획)	과 장	오 창 현	전 화	044-202-2750
	담 당 자	전 하 늬		044-202-2751

 

2022년 제5차 건강보험정책심의위원회 개최 (2.25)

▣ 급성 골수성 백혈병 치료제 ‘조스파타정’ 등 3개 약제에 대한 신규 건강보험 적용 및 항암제

     ‘키트루다주’ 급여 확대(2022.3.~)
▣ 신생아 중환자실 전담전문의 수가 개선(2022.4.~)
▣ 일반 치아보다 난이도가 높은 C형 근관 치아 근관치료 수가 개선(2022.5.~)
▣ 어린이 공공전문진료센터 사후보상 방식의 새로운 지불제도 도입을 위한 시범사업 추진(2023년∼)
▣ 코로나19 적극 대응을 위한 수가 개선 사항
▣ 2021년 건강보험 재정 현황 및 2022년 자금운용계획
▣ 약제 급여적정성 재평가 추진상황 및 향후 계획

□ 보건복지부(장관 권덕철)는 2월 25일(금) 2022년 제5차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’,

위원장 : 류근혁 제2차관) 회의를 개최하였다.

○ 건정심은 △약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정, △신생아 중환자실 전담전문의 수가 개선,

△C형 근관 치아 근관치료 수가 개선을 의결하고,

- △어린이 공공전문진료센터 수가 시범사업, △코로나19 적극 대응을 위한 수가 개선 사항,

△2021년 건강보험 재정 수지, 2021년 자금 운용 성과 및 2022년 자금운용계획, △약제 급여

적정성 재평가 추진상황 및 향후 계획 등에 대하여 보고 받았다.

□ 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

< 약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정 >

□ 급성 골수성 백혈병 치료제 조스파타정 등 3개 의약품(7개 품목)의 요양급여대상 여부 및 상한

금액에 대해 의결하여 해당 약제에 대한 건강보험이 신규로 적용된다(2022년 3월~).

① 조스파타정 40밀리그램 : 급성 골수성 백혈병 치료제

② 루타테라주 : 위장관‧췌장 신경내분비암 치료 주사제

③ 레시노원주 등(5개 품목) : 골관절염 치료제

□ 3개 의약품은 임상적 유용성, 비용 효과성, 관련 학회 의견, 제외국 등재 현황 등에 대해 건강

보험심사평가원의 약제급여평가위원회 평가, 국민건강보험공단과 협상을 거쳐 상한금액(또는

예상청구액)이 결정되었다.

제품명(성분명)	제약사명	상한금액
조스파타정40밀리그램 (길테리티닙푸마르산염)	한국아스텔라스 제약(주)	214,100원/ 40mg/정
루타테라주 (루테튬(177Lu) 옥소도트레오타이드)	한국노바티스(주)	22,104,660원/ 50mg/병
레시노원주 등 5개 품목 (디비닐설폰으로 가교결합된 히알루론산나트륨겔과 히알루론산나트륨액의 4:1 w/w 혼합겔)	유영제약(주) 등 5개사	41,800원/ 2mL/관

 

□ 한편, 현재 건강보험이 적용되고 있는 면역항암제* ‘키트루다주(한국엠에스디(주), ’17.8월~)’는

건강보험 적용 범위가 확대된다(2022년 3월~).

* 종양세포에 대항하는 인체 고유의 면역력을 높여 암 세포를 공격하는 항암치료제

○ 기존 비소(非小)세포폐암 2차 치료제인 보험적용 범위를 ’1차 치료제(단독요법, 비편평세포

병용요법(키트루다+페메트렉시드+백금 화학요법), 편평세포 병용요법(키트루다+카보플라틴+

파클리탁셀))‘로 확대하고,

- ’재발성 또는 불응성 전형적 호지킨 림프종‘에 대해 보험급여를 적용하기로 결정하였다.

제품명(성분명)	제약사명	상한금액
키트루다주 (펨브롤리주맙)	한국엠에스디(주)	2,107,642원/ 4ml/병

○ 이번 보험적용 범위 확대로 전이성 비소세포폐암 및 호지킨 림프종 환자 약 4,000명이 추가로

건강보험을 적용받고,

- 기존 비급여로 연간 약 1억 원이 소요되었던 치료비용이 약 350만 원 수준으로 경감되어 환자

의 비용 부담이 크게 줄어들 것으로 기대된다.

□ 이번 결정으로 신규 3가지 약제에 대해서는 건강보험 적용이, 기존 1가지 약제에 대해서는

보험 적용 범위가 확대되어 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 되었다.

[ 환자부담 완화 사례(신규 3가지 약제) ]

ㅇ 조스파타정 40밀리그램

- 비급여 시 연간 투약비용 약 4,500만 원

→ 건강보험 적용 시 연간 투약비용 환자부담 약 220만 원(본인부담 5% 적용) 수준으로 경감

ㅇ 루타테라주

- 비급여 시 연간 투약비용 약 8,900만 원

→ 건강보험 적용 시 연간 투약비용 환자부담 약 440만 원(본인부담 5% 적용) 수준으로 경감

* 식약처 긴급도입의약품으로 지정하여, 한국희귀·필수의약품센터에서 유통·공급하여 보험급여

중(’21.3.1.)이며, 한국노바티스(주)가 정식 식약처 품목허가를 받아 유통·공급 예정(‘22.3.1.~)

ㅇ 레시노원주 등

- 비급여 시 연간 투약비용 약 8만 원

→ 건강보험 적용 시 연간 투약비용 환자부담 약 2만 원(본인부담 30% 적용) 수준으로 경감

□ 보건복지부는 ”「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」고시를 개정하여 결정된 약제에 대해

3월 1일(화)부터 건강보험을 신규 및 확대 적용할 계획“이라고 밝혔다.

< 신생아 중환자실 전담전문의 수가 개선 >

□ 보건복지부는 중증 아동 진료를 위한 필수 인프라인 신생아 중환자실의 안정적인 운영과

의료 질 향상을 위해,

○ 2022년 4월부터 신생아 중환자실 전담전문의 수가 구간을 세분화하고, 적정 규모의 인력을

채용할 수 있도록 수가를 개선한다.

□ 출생 직후는 아동의 평생 건강을 좌우하는 중요한 시기로 건강 상태가 불안정하여 신생아

중환자실 입원이 필요한 신생아는 아동 진료에 특화된 전문인력의 집중 진료가 매우 중요하다.

○ 그러나, 아동 인구 감소 등으로 인한 소아청소년과 전공의 지원자* 감소와 수련기간 단축

(4→3년, 2022년)으로 신생아 중환자실에서 근무할 소아청소년과 전문의와 전공의를 확보하기

어려운 실정이다.

* 소청과 전공의 충원율 : ’16) 100% → ’18) 101% → ’20) 74.1% → ’21) 38.2% → ’22) 27.5%

□ 이러한 상황을 개선하기 위해 신생아 중환자실 입원료 전담전문의 가산 구간을 기존 2개에서

4개로 확대하며, 탄력근무가 요구되는 최근 상황을 감안하여 근무 기준을 보다 유연하게

변경하기로 하였다.

○ 특히, 소아청소년과 전담전문의 추가 채용을 통해 전문의 1명이 돌봐야 하는 신생아 수가

적어 보다 집중적인 진료가 이루어질 경우 더 많은 지원이 이루어지도록 수가체계*를 개선하였다.

* 신생아 중환자실 입원료 : 1인 이상의 소아청소년과 전담전문의를 배치한 경우만 산정

【 신생아 중환자실 전담전문의 수가 개선안 】 : 본문 참조

아울러, 기존에는 모든 전담전문의가 주 40시간 이상 근무를 하도록 규정했으나, 앞으로는

전담전문의가 2명 이상인 경우 기본 1명 이외 인원은 주 20시간 근무를 허용하고 이 경우 0.5명

으로 인정하도록 변경하여 근무 기준에 유연성을 부여할 예정이다.

□ 보건복지부는 “신생아실 중환자실 전담전문의 수가 개선을 통해 신생아 중환자실에 보다 많은

소아청소년과 전문인력이 확보되고, 안전한 의료환경 구축과 필수 의료 인프라 확충으로 이어

지기를 기대한다.”라고 밝혔다.

< C형 근관 치아 근관치료 수가 개선 >

□ 일반 치아보다 근관 형태가 복잡하여 치료 난이도가 높은 C형 근관치아의 근관치료*에 대한

수가를 개선하여 치과 보장성을 강화한다.

* 흔히 신경치료라고 불리는 치아의 신경과 연조직을 치료하는 근관치료 중 C형 근관치료는 치근

(치아뿌리) 및 치수의 해부학적 변이로 복잡한 형태를 띄어 치료난이도가 높음

○ C형 근관의 경우 근관치료 시 업무량과 자원소모량이 더 많고, 특히 아래턱 두 번째 어금니

변이율은 40%에 이를 만큼 대상자가 많음에도 그동안 일반 근관과 동일한 수가를 적용해 왔다.

○ 근관장 측정검사, 근관 확대, 근관 성형 등 일반 근관치료보다 난이도가 높은 10개 항목에 대한

수가가 조정될 예정이다.

□ 이번 수가 개선을 통해 치의과학적으로 최선의 치료 행위인 자연 치아 보존치료에 대한 유인

동기를 높이고, 발치 및 임플란트 치료증가*에 따른 건강보험 재정 부담도 완화될 것으로 예상된다.

* ’17년 대비 ’21년 임플란트(65세 이상) 치료 실인원수는 41%, 요양급여비용 총액은 46% 증가

○ C형 근관 치아 근관치료 수가 개선은 행정예고 등의 절차를 거쳐 2022년 5월부터 시행될 예정이다.
< 어린이 공공전문진료센터 수가 시범사업 >

□ 보건복지부는 어린이 공공전문진료센터에 사후보상방식의 새로운 지불제도 도입을 추진한다.

 

< 어린이 공공전문진료센터 >

▸ (법적 근거) 「공공보건의료에 관한 법률」 제14조(공공전문진료센터의 지정)

▸ (목적) 어린이 전문진료에 필요한 시설·장비 및 인력을 갖추었거나 갖출 능력이 있다고 인정되는

의료기관을 지정하여 수익성이 낮아 지역별 공급이 원활하지 않은 어린이 전문진료를 제공

▸ (지정현황) 제2기 어린이 공공전문진료센터(’20.∼’22.), 7개 권역 총 10개소

- (서울) 서울대학교병원, 연세세브란스병원, 서울아산병원, 삼성서울병원,(대구) 칠곡경북대병원,

(광주) 전남대학교병원, (대전) 충남대학교병원,(강원) 강원대학교병원, (전북) 전북대학교병원,

(경남) 양산부산대학교병원

 

○ 그간 보건복지부는 어린이 전문병원 건립 지원으로 인프라를 확대하고, 수가 시범사업을

실시하는 등 어린이 공공전문진료센터를 지원 중이나, 지속적으로 적자가 발생하고 있다.

- 이로 인해 어린이 공공전문진료센터에서 필요한 인력을 추가 채용할 수 있는 여력이 부족하고,

의료 서비스를 확대하지 못하는 등 의료의 질 제고가 어려운 문제가 발생하고 있다.

○ 보건복지부는 새로운 지불제도 도입 시범사업을 추진하여 재정 문제로 인한 의료의 질 제고의

어려움을 해결할 계획이다.

□ 어린이 공공전문진료센터에 시범적으로 도입될 새로운 지불제도의 기본방향은 다음과 같다.

○ 어린이 공공전문진료센터는 어린이 진료에 필요한 의료행위를 기존처럼 수행하고 현재와 같이

보험자에게 행위별로 청구한다.

○ 시범사업에 참여하는 어린이 공공전문진료센터는 정확한 재정상태 파악에 필요한 회계 자료 등을

정부에 제출하여야 한다.
- 의료기관이 제출한 자료를 보건·임상·회계·법률 전문가가 분석하여 어린이 공공전문진료센터의

재무상황을 확인한다.

- 확인 결과 적자가 발생한 경우, 평가*를 통해 보상 규모를 결정하고 사후보상한다.

* 어린이 공공전문진료센터의 발전과 의료 질 향상을 위한 평가지표(연구용역과 전문가 자문 등을

거쳐 추후 확정 예정)를 설정하고, ‘(가칭) 협의체’를 구성하여 평가계획

○ 새로운 지불제도가 도입될 경우, 그동안 양질의 의료서비스 제공을 위해 필요하였으나, 재정문제로

하지 못했던 의료인력 채용과 다양한 서비스 제공이 가능해질 것으로 기대된다.

○ 시범사업은 새로운 지불제도 세부 모형개발을 위한 연구용역, 시범사업 참여기관 공모, 선정평가 등을

거쳐 2023년에 시행될 예정이다.

※ 추진상황에 따라 일정 변경 가능성 있음

□ 보건복지부는 “저출산 등의 어려운 상황에서도 어린이 진료 인프라와 진료서비스 질은 더욱 강화

되어야 한다.”라고 밝히면서,

○ “어린이 공공전문진료센터의 사후보상 방식의 새로운 지불제도 도입 시범사업을 통해 중증질환을

앓고 있는 소아·청소년이 지금보다 더 전문적이고 양질의 의료서비스를 제공받을 수 있기를 희망한다.”

라고 전했다.

< 코로나19 적극 대응을 위한 수가 개선사항 >

□ 코로나19에 적극적으로 대응하기 위해 추진해 온 코로나19 관련 건강보험 수가 개선사항이 보고되었다.

□ 보건복지부는 의료 현장에서 코로나19 대응이 적시에 적정하게 이루어질 수 있도록 건강보험을 통해

‘예방․진단․치료’ 전 과정에 대해 맞춤형 수가를 마련하여 지원해 왔다.
□ 이번 회의에서는 최근 대규모의 환자가 발생하는 오미크론 확산에 적극 대처하기 위한 건강보험 수가

개선사항 등이 보고되었다.

○ 우선, 「동네 병‧의원 중심의 검사‧치료체계」를 구축하기 위하여 코로나19 신속항원검사의 급여기준을

확대하고, 재택치료 일반관리군 대상 전화상담‧처방 수가를 마련하였다.

○ 아울러, 대면진료가 추가로 필요한 재택치료 환자를 위해 외래진료센터 수가를 신설하고, 코호트 격리된

노인요양시설 환자를 대상으로 항체치료제 방문료 신설도 이루어졌다.

○ 또한, 마취가 동반되는 확진자의 수술과 분만에 적용하는 수술실 격리관리료를 마련하였고, 재택치료

중인 확진자의 원활한 혈액투석을 지원하기 위해 격리실 입원료를 적용하였다.

□ 보건복지부는 “건강보험은 코로나19 대응에 지난해 약 2조 1,000억 원을 지원하는 등 우리나라가

코로나19를 극복하는데 든든한 버팀목 역할을 하고 있다.”라고 밝히면서,

○ “앞으로도 코로나19 상황 변화에 적절하게 대응하며, 환자와 의료기관의 어려움을 최소화할 수 있는

건강보험 수가 개선을 위해 지속 노력하겠다.”라고 밝혔다.

< 2021년 건강보험 재정수지 및 2022년 자금운용계획 >

□ 2021년 건강보험 수입은 80조 4,921억 원, 지출은 77조 6,692억 원을 기록하여 당기 수지 2조 8,229억

원의 흑자와 누적 적립금 20조 2,410억 원을 보유하게 되었다.

○ 또한, 국민건강보험공단은 2021년 건강보험 재정 적립금을 운영하여 2,238억 원(수익률 1.22%)의 수익을

달성하였다.

※ 2021년 건강보험 재정수지 및 2022년 자금운용계획의 상세한 내용은국민건강보험공단 보도자료를 참고
< 약제 급여적정성 재평가 추진상황 및 향후 계획 >

□ 보건복지부는 제1차 국민건강보험종합계획(2019년 5월)에 따라, 2022년 및 2023년 약제 급여 적정성

재평가 대상 성분을 선정*하고 각각 재평가를 추진한다.

○ 급여 적정성 재평가는 보험 약제 사후관리의 일환으로, 건강보험 약제비 지출을 효율화하기 위해 2020년

부터 추진되었다.

* 재평가 대상 품목 선정기준 : ①청구현황(청구금액 연간 총 청구액의 0.1% 이상(약 191억 원) 및 최근 증가율)

②제외국(A8) 허가 및 급여현황 ③정책적·사회적 요구도 ④기타 약제급여평가위원회가 필요하다고 인정하는

경우 등 고려

□ 2020년에는 뇌 대사 개선제인 ‘콜린알포세레이트’ 약제를 재평가하여 치매를 제외한 뇌 대사 관련 상병은

임상적 유용성이 미흡함에 따라 환자부담률을 30%에서 80%로 변경하였다.

* 임상적 유용성 평가: 관련 교과서, 임상 진료 지침, 임상 문헌 등을 기반으로 치료 효과성 등에 대한

일관적인 의학적 근거 존재 여부 평가

○ 2021년에는 건강기능식품과 혼용되는 5개 성분 약제를 평가하여, ‘실리마린’과 ‘빌베리 건조엑스’ 성분은

임상적 유용성이 부족하여 보험급여 대상에서 제외한 바 있다.

□ 2022년 및 2023년에는 선정기준 및 전문가 자문 등을 통해, 등재 시기가 오래된 성분 및 2021년 재평가

과정에서 평가 필요성이 제기된 성분으로서 임상적 유용성 등에 대한 재검토가 필요한 6개 성분(2022년)

및 8개 성분(2023년)을 대상으로 선정하였다.

<2022년, 2023년 급여적정성 재평가 대상 성분(성분명 기준)> : 본문 참조

□ 보건복지부는 대상 성분의 임상적 유용성, 비용 효과성 및 사회적 요구도 등을 종합적으로 고려하여

재평가를 추진하고, 평가결과에 따라 보험급여 유지 여부 결정 및 환자 부담율 조정 등을 실시할 예정이다.

* 평가기준: ①임상적 유용성(교과서, 진료지침, HTA보고서, 임상문헌 등) ②비용효과성(대체가능성 및 투약비용)

③사회적 요구도(재정영향, 환자부담 등) 등

 

<붙임> 코로나19 건강보험 수가 개선 현황 요약표 (’22.2.25 기준)

분야			주요 내용
?-①	코로나19 발생 및 확산 예방		➊ 고위험집단 등 감염예방․관리료 적용 확대
			➋ 요양병원/정신병원 신규 입원환자 입원격리관리료/격리실 입원료 적용
			➌ 수술실 격리관리료 마련
?-②	코로나19 진단검사 제고		➊ 코로나19 PCR 검사 – 단독검사 수가 신설
			➋ 코로나19 PCR 검사 – 취합검사 수가 마련
			➌ 코로나19 응급용 선별 PCR 검사 수가 마련
			➍ 코로나19-인플루엔자 동시진단 PCR 검사 수가 마련
			➎ 코로나19 신속항원 검사 수가 마련
?-③	코로나19 확진자 등 적정치료 지원		【1】 중증 확진자 치료 지원
			➊ 격리실 입원료 적용대상 확대
			➋ 중증환자 전담치료병상의 중환자실 입원료 및 중환자실 음압격리관리료 인상
			【2】 경증 확진자 치료 지원
			➊ 생활치료센터 환자관리료 마련
			➋ 재택치료환자 대상 환자관리료, 전화상담‧처방 수가, 외래진료센터 수가, 항체치료제 방문료 마련
			【3】 응급환자 치료 지원
			➊ 중증응급진료센터 격리진료구역 수가 마련
			➋ 선별진료소 응급의료 수가, 응급실 코호트 격리수가 마련
?	코로나19 효과적 대응 위해 신규 제도/기관 지원		➊ 국민안심병원 수가 마련
			➋ 호흡기전담클리닉 수가 마련
			➌ 전화상담‧처방, 대리처방 수가 마련
			➍ 코로나19 예방접종 한시적 건강보험 적용(’21.12.31. 까지 적용)
?	환자/의료인/ 의료기관의 애로사항 해소 등 지원 확대		【1】 코로나19로 인해 어려움을 겪는 환자의 치료 강화
			➊ 혈액투석 환자 지원 수가
			➋ 코로나19 우울 관련 수가
			【2】 의료인 지원 확대 및 의료기관 애로사항 해소
			➊ 코로나19 야간간호료 인상 적용
			➋ 코로나19 대응 의료인력 감염관리 지원금
			➌ 인력·시설 등 현황 신고 유예
			➍ 코로나19 확진환자 대상, 포괄/신포괄 수가제 적용 제외
			➎ 건강진단결과서 한시적 건강보험 지원