보험급여과-6037호(’21.12.2.) 코로나19 진단검사의 급여기준 및 청구방법 추가 안내..요양,시설,정신

보험급여과-6037호(’21.12.2.) 코로나19 진단검사의 급여기준 및 청구방법 추가 안내/의료기술평가부/2021-12-03

□ 보험급여과-6037호(’21.12.2.) “코로나19 진단검사의 급여기준 및 청구방법 추가 안내”

 

☞ 세부내용은 첨부파일 참조

단계적 일상회복 전환 이후 지역사회 주요 취약·집단 시설 방역 강화를 위해 코로나19 관련

임상증상이 없는 병원급 입원환자, 사회복지시설 입소자에게 선별목적으로 실시하는

코로나19 확진검사(단독, 취합)의 급여범위를 확대하며, 관련 산정 기준 및 청구방법을

추가로 안내합니다.

1. 주요 변경사항
○ 사회복지시설 범위 확대

- 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」제22조에 따른 정신요양시설 추가

○ 산정횟수 확대

- 미접종자 및 추가접종 미실시자(추가접종 후 2주가 경과되지 않은 자 포함) 입원환자(입소자)에

  한하여 추가 검사 건강보험 적용

  ※ 변경사항 요약

급여대상주1)		입원(소)시	(추가) 입원(소)후 3일	(추가) 이후 매주 1회
요양기관	요양병원	1회	1회	1회
	정신의료기관주2)	1회	1회	1회
	재활의료기관	1회	1회	1회
사회복지시설	노인	1회	1회	X
	장애인	1회	1회	X
	(추가)정신	1회	1회	X
주1.「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 (보건복지부 고시 제 2021-217호)       가. 급여대상 2) - (2), (3) 中 주2. 상급종합병원, 종합병원 제외

○ 시행일 : 2021.12.2.(목) 진료분부터 적용*(별도 안내시까지 한시적 적용)

 * 요양병원은 2021.11.26. 진료분부터 적용

2. 동 기준은 2021.12.2. 진료분부터 적용*(별도 안내시까지 한시적 적용)하며, 세부적인 급여기준 및

   청구방법은 [붙임] 관련 질의응답 및 고시 제2021-217호 관련 질의응답(합본)**을 참고

* 요양병원은 2021.11.26. 진료분부터 적용 (「요양병원 신규 입원시 코로나19 PCR 검사 급여기준 관련

   안내」(보험급여과-5895호, ’21.11.26.) 참고)

** 적용수가, 검체종류, 검사실시기관, 검사가능기관, 위탁가능여부, 본인부담률, 국비지원여부

  , 타법령 적용을 받는 입원시 적용 제외 등

 

 ※ 관련사항 문의처

- 급여기준: 급여등재실 의료기술평가부 (033-739-1742, 1753, 1737, 1751, 1755)

- 청구방법: 심사운영실 청구관리부(033-739-5718~5719)

- 7개질병군 : 포괄수가실 포괄수가기준부 (033-739-1287(청구방법), 033-739-1296(수가산정))

- 신포괄 : 포괄수가실 포괄수가개발부 (033-739-1223)

- 요양병원 : 의료수가실 완화요양수가부 (033-739-1645)

- 의료급여 : 의료급여실 의료급여운영부 (033-739-3615, 3611, 3618)

 

관련 질의응답 (요양병원, 시설 등 입원환자(입소자) 선별검사 급여 확대)

 

연번	질의	답변
1	금번에 확대되는 코로나19 확진검사 (단독, 취합) 의 구체적인 범위는?	❍ 코로나19 관련 임상증상이 없는 요양병원, 정신의료기관 (상급종합병원, 종합병원 제외), 재활의료기관 입원환자 및 사회복지시설 입소자를 대상으로 입원(소)시점에 선별목적 으로 코로나19 확진(단독, 취합) 검사를 실시하는 경우 중, [ 사회복지시설 범위 확대 ] -「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제22조에 따른 정신요양시설이 추가됩니다. [ 산정횟수 확대 ] - 기존에는 코로나19 관련 임상증상이 없는 요양병원, 정신 의료기관(상급종합병원, 종합병원 제외), 재활의료기관 입원환자 및 사회복지시설 입소자를 대상으로 입원(소)시 1회에 한하여 급여 적용이 되었으나, → 미접종자 및 추가접종 미실시자(추가접종 후 2주가 경과 되지 않은 자 포함)에 한하여 아래 표와 같이 추가 검사에 대해 건강보험 적용됩니다.
2	추가접종 후 2주가 경과되지 아니한 경우란?	❍ 추가접종(부스터샷) 을 완료한 후 2주가 경과되지 아니한 경우를 의미합니다.
3	코로나19 관련 임상증상이 없는 이용자가 입소하는 사회복지시설의 구체적 범위는 ?	❍「노인복지법」제31조제2호에 따른 노인의료복지시설 (노인요양시설, 노인요양공동생활가정) ❍「장애인복지법」제58조제1항1호에 따른 장애인거주시설 (장애유형별 거주시설, 중증장애인 거주시설, 장애영유아 거주시설, 장애인 단기거주시설, 장애인 공동생활가정) ❍「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」제22조에 따른 정신요양시설 (금번 확대 범위)
4	금번 급여범위 확대와 관련된 코로나19 확진 (단독, 취합) 검사의 수가코드는?	❍ 급여대상 및 검사방법에 따른 수가코드는 표와 같습니다.

검사방법	급여대상	수가코드
단독검사	· 요양병원, 정신의료기관주), 재활의료기관 입원환자	D658497*
	· 사회복지시설 입소자 (노인, 장애인, 정신)
취합검사	· 요양병원, 정신의료기관주), 재활의료기관 입원환자	D658897* D658997*
	· 사회복지시설 입소자 (노인, 장애인, 정신)
주. 상급종합병원, 종합병원 제외

5	코로나19 관련 임상 증상이 없고 추가접종 후 2주가 경과된 경우 입원(소)시 검사의 건강보험 적용은?	❍ 입원(소)시 최초 1회 검사는 추가접종 완료 여부와 상관없이 건강보험이 적용됩니다.
6	코로나19 관련 임상증상이 없는 요양병원, 시설 등 입원환자(입소자) 선별검사 의 추가 인정 시기는?	❍ 미접종이나 추가접종 미실시(추가접종 후 2주가 경과되지 않은 자 포함)인 입원환자(입소자)의 실제 입원(소)일을 기준으로 적용합니다. (타병원 전원, 외래에서 검사를 미리 시행한 경우 등 포함) * (예) 요양병원 입원시

입원시	1일	2일	3일	4일	5일	6일	7일	8일	9일	10일	이후
↑ 검사			↑ 검사							↑ 검사	매주 1회 검사

7

금번 급여범위 확대 이전에 이미 입원(소) 중인 경우 추가 검사 인정 여부는?

❍ 이미 입원(소) 중인 입원환자(입소자)로 ?코로나19 관련 임상증상이 없고 ?미접종이나 추가접종 미실시(추가접종 후 2주가 경과되지 않은 자 포함)인 경우 ?입원(소)일 기준으로 급여 확대된 추가 검사 시기에 해당되면, 급여로 적용 가능합니다. * (예1) ’21.11.30. A사회복지시설로 입소시 코로나19 검사 실시 (본인부담 20%) → ’21.12.2. 급여범위 확대 → ’21.12.3. 입소 후 3일에 코로나19 검사 실시 ☞ 본인부담 20% 적용 가능 * (예2) 요양병원(정신의료기관, 재활의료기관) 입원 시 * (예3) 사회복지시설 입소 시

* (예2) 요양병원(정신의료기관, 재활의료기관) 입원 시

급여 확대시기	입원시	입원후 3일	매주 1회
입원 3일 미경과	기산정	추가 산정	추가 산정
입원 3일 경과 1주 미경과	기산정	-	추가 산정
입원 1주 이상 경과	기산정	-	추가 산정

* (예3) 사회복지시설 입소 시

급여 확대시기	입원(소)시	입원(소)후 3일
입원(소) 3일 미경과	기산정	추가 산정
입원(소) 3일 경과	기산정	-

 

8	코로나19 관련 임상증상이 없는 입원환자의 입원시 시행시기는?	❍ 코로나19 관련 임상증상이 없는 병원급 입원환자의 입원시 선별검사는 입원일 기준으로 3일전부터 급여 적용 가능합니다. 이는 코로나19 검사비용에 대한 환자부담 경감을 목적으로 타병원 전원, 외래검사 등의 다양한 임상상황을 고려한 것입니다. - 다만, 감염병 유행상황 등에 따라 방역당국 등의 의무화 조치가 별도로 안내될 수 있으니 해당 내용을 함께 참조하시기 바랍니다.
9	코로나19 관련 임상증상이 없는 요양병원, 시설 등 입원환자(입소자) 선별검사 관련 추가접종 후 2주가 경과한 경우 추가 검사의 급여적용 여부는?	❍ 건강보험으로 적용되지 않으므로 해당 검사비용을 전액 본인부담 합니다.
10	코로나19 관련 임상증상이 없는 사회복지시설 입소자 의 경우 입소 후 3일차 검사 대상자 임은 어떻게 확인 하나요?	❍ 미접종이나 추가접종 미실시(추가접종 후 2주가 경과되지 않은 자 포함)인 경우, 입소한 사회복지 시설에서 발급한 코로나19 진단검사 의뢰서* (서식1 참고)의 입소(예정)일, 사업자등록번호(고유번호) 등을 반드시 확인합니다. ※ 청구시 기재 및 진단 검사 의뢰서 보관 필요 * 보건복지부 고시 제2021-217호 관련 Q&A 의 서식1 ‘코로나바이러스감염증-19 진단검사 의뢰서 양식(사회 복지시설 입소자용)’ 을 일부 보완한 것으로 향후 사회복지시설 입소 관련 검사시에는 해당 서식을 활용
11	코로나19 관련 임상증상이 없는 요양병원, 시설 등 입원환자(입소자) 선별검사 관련 감염병 신고 등 기타 기준이 달라지는지?	❍ 기존 급여대상 중 사회복지시설의 범위가 확대되고, 산정횟수만 추가 건강보험 적용이 되는 것이며, 그 외 감염병 신고, 국비지원여부, 본인부담률, 검사실시시기, 위탁가능여부 등에 대한 모든 급여기준은 기존과 동일합니다. ※ ‘고시 제2021-217호 관련 질의응답(합본) [붙임] 관련 질의응답’ 참고
12	특정내역 기재방법은?	[ 공통사항 ] ❍ 모든 특정내역 기재시에는 반드시 타 JX999 (기타내역)와 구분될 수 있도록 줄을 달리하고 왼쪽 첫 번째부터 붙여서 한글로 기재 <예시> ❍ 타 의료기관 입원예정으로 시행한 검사의 경우, 줄번호단위 특정내역 구분코드 JX999(기타내역)에 “C/타병원입원” 기재
		[ 요양병원, 정신의료기관, 재활의료기관 입원환자 ] ❍ 코로나19 확진검사(단독 및 취합) 모두 청구시 기재 ❍ 줄번호단위 특정내역 구분코드 JX999(기타내역)에 “무증상자입원” 기재 ❍ 입원 후 3일차, 주1회 검사 모두 동일하게 기재
		[ 사회복지시설 입소자 ] ❍ 코로나19 확진검사(단독 및 취합) 모두 청구시 기재 ❍ 줄번호단위 특정내역 구분코드 JX999(기타내역)에 “사회복지시설입소/대상자 유형/입소(예정)일자/사업자 등록번호(고유번호)” 형태로 기재  < 작성방법 > - 대상자 유형 코드/유형(의미) 1 노인 2 장애인 3 정신 - 입소(예정)일자: 날짜 형식 기재 - 사업자등록번호(고유번호): 하이픈(-) 없이 붙여서 기재 < 특정내역 구분코드 JX999 작성요령 > - 기재요령: 사회복지시설입소/대상자유형/입소(예정)일자                /사업자등록번호(고유번호) - 기재형식: X(16)/X(1)/CCYYMMDD/9(10) - 기재 예시 특정내역구분코드/특정내역 JX999/사회복지시설입소/3/20200601/1234567890 ❍ 입소 후 3일차 검사 모두 동일하게 기재 (단, 검사의뢰서에 검사시기에 대한 확인은 필요)

[서식1] 코로나바이러스감염증-19 진단검사 의뢰서 양식 (사회복지시설 입소자용)

 

검 사 의 뢰 서 (사회복지시설 입소자용)                                                                                       접수일자: 20   .    .    .
의뢰시설	사회복지시설명칭                            (대표자 :                                 )
	사업자등록번호(고유번호)
	전화번호
입소예정자	성 명                                          (생년월일)
	주 소                                         (전화번호)
	입소(예정)일
대상자 유형	[ ]1.노인 [ ]2.장애인 [ ]3.정신
검사 시기	[ ]입소시 [ ] 입소 후 3일차
유의사항
1. 의뢰시설은 「사회복지사업법」제2조에 따른 ‘사회복지사업’을 할 목적으로 설치된 시설이여야 하며, 동 진단검사의뢰서 발급일 당시 코로나19 확진검사 급여기준에 해당하는 사회복지시설이여야 합니다. 2. 동 진단검사의뢰서 하단에는 반드시 사회복지시설장의 직인을 날인합니다. 3. 대상자 유형은 각 사회복지시설의 서비스 주요 이용자에 표시합니다 (예시. 노인의료복지시설은 ‘노인’ 선택) 4. 사업자등록번호가 없는 경우 고유번호로 기재합니다. 5. 입소예정일은 사회복지시설 이용 시작일을 기재하며 (예시. 장기요양급여 계약서 제2조 계약기간 의 계약개시일 혹은 장애인 거주시설 이용계약서 계약기간의 계약개시일, 단, 병원 퇴원 등으로 재입소하는 경우 시설에 다시 입소하는 일자) 입소 후 3일차 검사의 경우 실제 입소일을 기재합니다. 6. 지원 대상 요건에 해당되지 않음이 추후 확인된 경우에는 기지급한 금액에 대하여 국가가 이를 환수할 수 있습니다. (국민건강보험법 제57조, 의료급여법 제23조) 7. 상기 의뢰서는 사회복지시설장이 작성하여 의료기관에 제출하는 것으로 의료기관에서 보관합니다.
상기 사회복지시설 입소예정자에 대한 코로나-19 진단검사를                 의뢰하오니 검사하여 주시기 바랍니다.                                                      20     년     월     일                                             ㅇㅇㅇㅇㅇ 시설장 ○ ○ ○ (인)