자보심사지침 공고 안내(건강보험심사평가원 공고 제2021-293호)/ 자보심사운영부/21.12.1

「자보심사지침」 공고 안내(건강보험심사평가원 공고 제2021-293호)/ 자보심사운영부/21.12.1

1. 관련근거

  : 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」(국토교통부 고시 제2020-1137호, 2020.12.24.)

    제23조제3항에 따라 자보심사지침을 다음과 같이 공고합니다

2. 주요내용

가. (신설) 교통사고 환자에게 시행하는 척추CT 적용기준

             교통사고 환자에게 시행하는 두부CT 적용기준

나. (변경) 도수치료 심사지침 가.의 이학요법료 및 우선 시행기간, 시행횟수 명확화

3. 시행일자: (신설) 2022년 2월 1일 진료분부터

                (변경) 2021년 12월 1일 진료분부터

4. 담당부서(연락처): 자동차보험심사센터 자보심사운영부 033-739-3421, 3414, 3422

 

자보심사지침 공고 안내

관련근거

◯ 국토교통부 고시 제2020-1137호(’20.12.24.) 「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」

 

2. 주요내용

가. 신설

〇 총 2항목

연번	분류	분류번호	제목
1	건강보험 제3장 영상진단 및 방사선 치료료	다-245	교통사고 환자에게 시행하는 척추CT 적용기준  - 수상초 촬영하는 척추CT의 합당한 증상 및 경과관찰 기간 관련 심사지침
2			교통사고 환자에게 시행하는 두부CT 적용기준  - 수상초 촬영하는 두부CT의 합당한 증상 및 경과관찰 기간 관련 심사지침

〇 신설된 자보심사지침은 2022년 2월 1일 진료분 부터 적용

 

나. 개정

〇 총 1항목

항목	제목
자동차보험 심사지침 어-4 도수치료	교통사고 환자에게 시행하는 도수치료 적용기준 - 도수치료 전 물리치료 행위, 우선시행 기간 및 시행횟수 명확화

〇 개정된 자보심사지침은 2021년 12월 1일 진료분 부터 적용

건강보험심사평가원 공고 제2021-293호

「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」(국토교통부 고시 제2020-1137호, 2020.12.24.시행)

제23조제3항에 따라 자보심사지침을 다음과 같이 공고합니다.

                                                                               2021년 11월 22일

                                                                            건강보험심사평가원장

                                              「자보심사지침」신설?개정

자보심사지침을 다음과 같이 신설 및 개정한다.

                                                 - 다 음 -

1. (신설)  ○ 교통사고 환자에게 시행하는 척추CT 적용기준

             ○ 교통사고 환자에게 시행하는 두부CT 적용기준

2. (개정) ○ 교통사고 환자에게 시행하는 도수치료 적용기준

- (현행) 제7장 이학요법료 → (변경) 제7장 이학요법료 제1절 기본물리치료료 및 제2절 단순재활치료료 행위

- (신설) 물리치료 시행기간을 최소 2주이상, 시행횟수는 4회

                                                       부 칙

○ 신설된 자보심사지침은 2022년 2월 1일 진료분부터 적용한다.

○ 개정된 자보심사지침은 2021년 12월 1일 진료분부터 적용한다.

 

개 정
Ⅰ. 행위 건강보험요양급여적용기준 제3장 영상진단 및 방사선치료료			비고 (관련 고시)
항 목	제 목	내 용
다-245 일반 전산화단층 영상진단 (CT)의 급여기준	교통사고 환자에게 시행하는 척추CT 적용기준	교통사고 환자에게 수상 초기에 촬영가능한 척추CT의 합당한 증상은 다음과 같음                           - 다 음 -  가. 합당한 증상 1) 65세 이상의 고령환자 또는 골다공증 동반 환자,    기왕증이 악화된 환자 2) 신경학적 이상징후 3) 의식상태의 변화 4) 술 또는 약물에 의해 의사소통이 명확하지 않는 경우 5) 단순 방사선 상 이상 소견이 있을 경우  나. 필수기록 작성 ○ 해당 증상과 관련된 수상 기전을 포함한 환자의 주관적, 객관적 기록이 모두 포함되어야 함  다. 경과관찰 기간 ○ 가. 이외 환자상태에 대해 3일간의 보존적 치료에도 통증 지속시 진료의사의 판단 하에 촬영가능하며, 이 경우 환자 상태를 파악할 수 있는 관련 자료를 첨부해야함.	다245 일반 전산화단층 영상진단(CT)의 급여기준 (보건복지부 고시 제2020-19호, ‘20.2.1. 시행)

Ⅰ. 행위 건강보험요양급여적용기준 제3장 영상진단 및 방사선치료료			비고 (관련 고시)
항 목	제 목	내 용
다-245 일반 전산화단층 영상진단 (CT)의 급여기준	교통사고 환자에게 시행하는 두부CT 적용기준	교통사고 환자에게 수상 초기에 촬영가능한 두부CT의 합당한 증상은 다음과 같음                        - 다 음 - 가. 합당한 증상 1) 의식소실 2) 출혈소견이 있는 경우    (혈전제 복용중인 환자, 혈액응고장애환자) 3) 두통, 어지러움, 오심(또는 구토) 증상이 동반될 때 4) 의식저하 5) 두부 또는 얼굴에 직접적인 외상흔적이 있는 경우 6) 고위험 수상기전    : 보행자 교통사고·자전거운행자 교통사고·추돌사고로    튕겨나간 승객, 1m 또는 5계단 이상 높이, 빠른 속도   에서의 자동차 사고, 안전벨트/헬멧 등 보호장구    미착용인 경우 7) alcoholism 기왕력  나. 필수기록 작성 ○ 해당 증상과 관련된 수상기전을 포함한 환자상태의   주관적.객관적 기록(의식수준을 포함한 신경학적 검사)   이 모두 포함되어야 함  다. 경과관찰 기간 ○ 가.이외 환자상태에 대해 24~48시간의 보존적 치료에도 통증 지속시 진료의사의 판단 하에 촬영 가능하며, 이 경우 환자 상태를 파악할 수 있는 관련 자료를 첨부해야함.	다245 일반 전산화단층 영상진단(CT)의 급여기준 (보건복지부 고시 제2020-19호, ‘20.2.1. 시행)

2. 개정

Ⅰ. 행위

자동차보험진료수가에 관한 기준

[자동차보험 심사지침] 교통사고 환자에게 시행하는 도수치료 적용기준

 

항 목	제 목	개정전	개정후	사유
어-4 도수 치료	교통사고 환자에게 시행하는 도수치료 적용기준	교통사고 환자에게 시행하는 도수치료 는「자동차보험진료 수가에 관한 기준」 제5조 제2항 제3호에 의거「산업 재해보상 보험 요양급여 산정 기준」의 [별표2] 제10절 재활치료료 산정기준을 동일 적용하되, 시행시기 등은 다음과 같이 적용토록 함 - 다 음 -  가. 「건강보험 행위 급여·비급여목록표 및 급여 상대가치점수」 제7장 이학요법료 행위를 우선 시행하는 것을 원칙으로 하며, 해당 치료에도 불구하고 호전이 없어 도수치료를 시행하는 경우에 인정함 나. ~ 다. <생략>	교통사고 환자에게 시행하는 도수치료는「자동차보험진료 수가에 관한 기준」제5조 제2항 제3호에 의거「산업재해보상 보험 요양급여 산정기준」의 [별표2] 제10절 재활치료료 산정기준을 동일 적용하되, 시행시기 등은 다음과 같이 적용토록 함 - 다 음 - 가. 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제7장 이학요법료 제1절 기본 물리치료료 및 제2절 단순 재활치료료 행위를 우선 시행하는 것을 원칙으로 하되, 우선시행 기간을 최소 2주이상, 시행횟수는 4회로 하며, 해당 치료에도 불구하고 호전이 없어 도수치료를 시행하는 경우에 인정함 나. 골절부위에 도수치료를 시행하는 경우 인정하지 아니함. 다만, 도수치료를 시행해야 할 만한 의사의 소견 및 환자의 증상 등이 있는 경우 사례별로 인정함 다. 도수치료 시행시 시행기법 및 시행자, 시행부위, 환자평가 등 관련 내용을 반드시 작성 하여 기록하여야 함 ※ 환자 상태에 대한 기능적 회복 및 호전여부는 관절가동 범위(ROM), 통증평가척도 (VAS 등), 자세평가 및 근력 검사 포함한 이학적 검사 등을 통해 해당 부위의 체절기능부전(Somatic dysfunction)을 평가한 결과로 판단함	제7장 이학 요법료 행위 및 물리 치료 적정 치료 기간 및 횟수의 명확한 기준 제시 건의

※ 관련 문헌(교과서 등)

1. 대한외상학회 저, 외상의학, 범문에듀케이션, 2018

2. 대한척추신경외과학회 저, 척추학 3판, 군자출판사, 2018

3. 석세일 저, 척추외과학 제4판, 최신의학사, 2017

4. NEXUS criteria(National Emergency X-ray Utilisation Study)

5. NICE(National institute for Health and Care Excellence)

6. Canadian C-spine rules(2001)

7. 대한신경외과학회 저, 신경외과학 제4판, 2012

8. NICE Guideline, Early management of head injury in children, young people and adults.(2014)

9. SIGN Guideline 110, The Early Management of patients with a Head Injury.(2016)

10. Canadian CT Head Rule