가정용 인공호흡기 환자 재택의료 시범사업 지침 안내 재택의료수가부/2020-05-22
○ 「가정용 인공호흡기 환자 재택의료 시범사업」 지침이 보건복지부로부터 통보되어 안내하오니 관련 업무에 참고하시기 바랍니다.
아울러, 코로나19로 인해 대면 설명회가 어려운 점 양해 부탁드리며, 문의사항 있으신 경우 아래 번호로 연락주시기 바랍니다. 감사합니다.
※ 본 시범사업은 보건복지부장관으로부터 승인받은 기관에 한하여 적용됩니다.
○ 관련근거 : 보건복지부 보험급여과-2186호(2020.5.22.) "가정용 인공호흡기 환자 재택의료 시범사업 지침 통보"
○ 시행일자: '20.5.25.(월)
※ 문의: ☎ 033)739-1612, 1610
※ 담당부서: 재택의료수가부
Ⅰ. 시범사업 목적 및 개요
1 추진배경
가. 중증 재택환자의 관리체계 부재
○ 가정용 인공호흡기 부착 등으로 거동이 불편한 중증 재택환자는 늘어나고 있으나, 연속성 있는 의료서비스를
제공할 수 있는 환자 관리체계는 부족
나. 재택환자의 의료적 요구에 대한 관리 개선
○ 재택환자의 다양한 의료적 요구에 대하여 체계적인 교육‧상담과 환자관리서비스를 제공하는 등 개선방안 마련 필요
2 사업목적
가. 의료기관이 아닌 가정에서도 의료적 관리서비스를 지속적으로 제공하여 질병 악화, 장기입원 등으로 인한 환자
삶의 질 저하 예방
나. 환자관리에 대한 교육·상담, 환자 상태에 대한 정기적 모니터링 등 재택의료 서비스 제공에 대한 보상 체계마련
3 근거
○「보건의료기본법」제44조(보건의료 시범사업) ① 국가와 지방자치단체는 새로운 보건의료제도를 시행하기 위하여
필요하면 시범사업을 실시할 수 있다.
4 시범사업 개요
가. 사업개요
○ 가정용 인공호흡기를 부착한 중증 재택환자를 대상으로 환자 교육‧상담및 비대면 관리 등 의료서비스 제공
나. 사업대상
1) (대상기관) 병원급 이상 의료기관*으로서 가정용 인공호흡기 환자 재택의료 시범사업(이하 ‘시범사업’이라 함)
참여 신청을 통해 참여 기관으로 등록 완료된 기관(이하 ‘시범기관’이라 함)
*「의료법」제3조 제2항 제3호에 따른 병원급 의료기관(치과‧한방병원, 요양병원 제외)
2) (대상자) 가정용 인공호흡기를 처방받은 “요양비”* 급여 대상자로 가정용인공호흡기 환자 재택의료 시범사업
참여에 동의한 자
*「국민건강보험법」제49조 제1항 및 동법 시행규칙 제23조 제1항 제6호에 따라 ‘요양비’를 지급할 수 있는 경우에
해당하는 자
다. 서비스 제공인력
1) 서비스 인력 구성
○ 서비스 제공인력은 가정용 인공호흡기 환자에게 필요한 의료서비스(교육·상담Ⅰ·Ⅱ, 환자관리)를 수행하는 인력을
말한다.
○ 시범기관에 소속된 의사와 간호사 각 1인 이상을 필수 담당 인력으로 지정하고, 의사의 지도‧감독하에 물리치료사
를 선택인력으로 둘 수 있다.
2) 서비스 인력 자격
○ 의사는 시범기관에 소속된 신경과, 신경외과, 재활의학과, 내과, 흉부외과, 결핵과, 소아청소년과 전문의(세부전문의
포함) 또는 전공의를 말하며, 반드시 1인 이상의 전문의가 포함되어야 한다.
○ 간호사는 시범기관에 소속된 해당 분야 실무경력 3년 이상인 자를 말한다.
○ 물리치료사는 시범기관에 소속된 자를 말한다.
라. 가정용 인공호흡기 환자 재택의료 서비스 제공절차
1)운영프로세스
| 국민건강보험공단 | 대여업체 | 시범기관 | 건강보험심사평가원 | 국민건강보험공단 |
| 요양비환자 등록 | 기기·소모품대여 | 요양비 환자 확인, 환자 등록, 서비스 제공, 비용청구 |
급여비용 심사및 결과 통보 |
급여비용 지급 |
2)서비스 제공절차
시범사업참여대상자->참여 신청(개인정보수집·이용, 제공 동의서작성)->재택의료 서비스제공->자가관리
시범기관->환자동의서개별 요양기관 보관->재택의료 서비스제공->환자상태확인->재택의료점검서식 등작성·제출
※ 점검서식 작성·제출방법: 요양기관 업무포털 서비스(http://biz.hira.or.kr) 접속 > 모니터링> 가정용 인공호흡기 환자 재택의료 시범사업 > 대상자 조회 및 점검서 작성
마. 서비스 내용
1) (교육상담료 I) 의사가 외래에 내원한 환자(보호자)를 대상으로, 질환 및 치료과정 등을 설명하고 안전한 자가관리
를 할 수 있도록 전문적‧심층적교육‧상담 제공(일반 진찰행위와는 별도로 독립적 교육이 필요한 경우)
2) (교육상담료 II) 외래에 내원하거나 입원 중인 환자(보호자)를 대상으로 의사 또는 간호사(선택인력: 물리치료사)가
기기사용법, 질환‧건강관리 등 자가관리를 할 수 있도록 교육‧상담 제공
< 교육상담 Ⅰ, Ⅱ 세부 내용 >
- 환자 또는 보호자가 스스로 관리할 수 있도록 반복하여 교육
ü 질환에 대한 이해
ü 질환의 합병증
ü 기도분비물 관리방법
ü 호흡 운동(재활) 교육
ü Ambu bag, 석션기,기침유발기 등 사용법
ü 가정용 인공호흡기 기본 구조 이해
ü 흡인, 네블라이저 시행방법
ü 가정용 인공호흡기 관리 방법(Circuit 소독,가습기 챔버, 물통 관리 등)
ü 가정용 인공호흡기 모니터링 방법
ü 응급상황 시 대처법(알람, 정전 등)
3) (환자관리료) 의사나 간호사가 재택환자의 임상 정보 등을 주기적으로 확인하고, 재택관리에 필요한 비대면 상담
(질병의 경과 모니터링 및 관리) 등 제공
- 환자또는보호자와의 전화상담 등을 통해 환자의 모니터링 수치변화및 건강상태를 주기적으로 확인및 관리서비스 제공
ü 호흡 측정 정보(TV, RR, PIP, CO2)
ü 산소포화도 모니터(SpO2,)
ü 환자관리수첩 기록상황
ü 가정간호 또는 가정용 인공호흡기 대여업체 방문 여부
ü 기타 문제 사항 등
- 교육상담 시 제공한 교육 내용에 대한 이해도 확인 및 반복적 교육 시행
- 예상하지 못한 환자의 상태변화를 확인한 경우 내원할 수 있도록 안내
바. 시범사업 기간
○ 시범사업 시작일로부터 3년으로 하되, 사업성과에 따라 필요한 경우 단축 또는 연장 가능
Ⅱ. 추진체계 및 운영
가. 수행 주체별 역할
1) 보건복지부
○ 시범사업에 관한 주요 정책 결정 등 시범사업 추진 총괄
2) 건강보험심사평가원(이하 ’심평원‘이라 함)
○ 시범사업 운영 및 지원, 수가 및 급여기준 개발, 시범사업 운영지침·관리, 요양급여비용 심사·점검, 시범사업 평가
등 사후관리, 정보시스템 구축 및 운영 등
3) 시범사업 협의체
○ (구성) 보건복지부, 심평원, 관련 학회, 전문가 등으로 구성·운영
○ (역할) 시범사업 추진 필요사항 도출 및 개선방안 등 논의
4) 시범기관
○ 가정용 인공호흡기 처방전 발행 및 요양비 급여 대상자 해당 여부 확인
○ 가정용 인공호흡기 환자 재택의료 서비스 제공, 가정용 인공호흡기 환자 재택의료 점검서식 제출 및 비용청구 등
○ 시범사업 안내 및 서비스 제공
5) 국민건강보험공단(이하 ’공단‘이라 함)
○ 요양비 급여 지원제도 안내
○ 시범사업 대상자 관리
○ 가정용 인공호흡기 요양비 급여대상자 등록 및 요양비 지급
○ 요양급여비용 지급 및 관리
※ 「국민건강보험법」에 따른 기관별 세부업무 수행
나. 추진 절차도
단계 ----사업절차------- 주관기관
*시범사업 공고및 신청서 접수
시범사업 참여 의료기관 공고 -보건복지부
시범사업 참여 신청 및 접수 -보건복지부, 심평원
*필요 시
시범사업 추진 필요사항 도출 및 개선방안 등 논의 - 시범사업 협의체
*시범사업 대상기관 선정
시범사업 대상기관 선정‧통보 - 보건복지부
시범사업 등록 시범사업 등록 심평원
*시범사업 수행
대상환자 시범사업 참여 신청(요양비 급여대상 등록여부 확인, 환자 등록)-시범기관
가정용 인공호흡기 환자 재택의료시범사업 서비스 제공 - 시범기관
*자료제출 및 급여비용 청구·지급
가정용 인공호흡기 환자 재택의료점검서식 등 제출 -시범기관
요양급여비용 청구 - 시범기관
요양급여비용 지급 - 공단
*사업평가
사업추진 결과 및 실적보고 - 심평원
시범사업 효과평가 - 심평원
Ⅲ. 요양급여비용 산정 및 청구방법
1 요양급여 기준
가. 요양급여의 범위
○ 요양급여의 적용 및 방법은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 제1항에 의한 ‘요양급여의 적용기준
및 방법’(별표1)에 따르며, 요양급여의 범위는 동 규칙 제9조 제1항에 의한 ‘비급여 대상’(별표2)을 제외한 일체의 것
으로 한다.
나. 급여비용의 부담
○ 본 지침 ‘Ⅲ - 3. 급여목록 및 상대가치점수’의 항목에 한하여 건강보험 가입자 또는 피부양자는 해당 요양급여비용의 100분의 10을 본인이 부담한다. 다만 ‘환자관리료’는 요양급여비용 전액을 국민건강보험공단이 부담한다.
- 아울러, 「국민건강보험법 시행령」별표2 및 「본인일부부담금산정특례에 관한 기준」에 의거 100분의 10보다 낮은 본인
부담률을 적용하는 본인부담 경감대상자는 특정 기호에 따른 본인부담률을 적용한다.
○ 차상위 계층 및 의료급여 수급권자는 본인일부부담금을 면제한다.
○ 그 외 요양급여의 부담은 「국민건강보험법」제44조 및 동법 시행령 제19조제1항 별표2, 동법 시행규칙 제13조 제1항
및 「의료급여법시행령」제13조 및 별표1의 규정을 따른다.
2 산정지침
가. 가정용 인공호흡기 환자 재택의료 관리료(이하 ‘재택의료 관리료’)
1) 재택의료 관리료는 시범사업에 대하여 충분한 설명을 듣고 ‘가정용 인공호흡기 환자 재택의료 시범사업 참여
동의서’[별지 제6호 서식] 및 ‘개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서’[별지 제7호 서식]를 작성하여 등록한 환자
에게 재택의료 서비스를 시행한 경우에 산정한다.
2) 재택의료 관리료는 교육상담료 I, 교육상담료 II, 환자관리료로 구분한다.
3) 재택의료 관리료의 교육상담료 I과 환자관리료는 외래에서, 교육상담료 II는 입원·외래에서 산정한다.
4) 재택의료 관리료는 요양기관 종별가산율 및 공휴･야간 등 각종 가산을 적용하지 아니한다.
5) 재택의료 관리료는 정보시스템에 관련 내용 등을 작성한 경우에 산정한다.
※ 단, 정보시스템 개발이 완료될 때까지 심평원에서 제공한 별도의 작성서식에 따라 작성할 수 있으며, 이 경우에도
재택의료 관리료를 적용할 수 있다.
6) 재택의료 관리료 외 별도로 이루어진 진찰료, 검사료, 처치료 등은 건강보험 및 의료급여 요양(의료)급여비용 산정
기준에 따라 별도 산정할 수 있다.
7) 재택의료 관리료의 세부항목은 연간 산정횟수를 초과하여 산정할 수 없다.
8) 재택의료 수행 인력은 「의료법」및 「의료기사 등에 관한 법률」등 관계법규에서 정하는 면허·자격 범위 내에서 재택의료 서비스를 제공할 수 있다.
나. 교육상담료
1) 교육상담료는 안전한 자가관리를 위한 교육이나 질병 진행 상황에 대한 상담 등을 제공한 경우에 산정한다.
2) ‘교육상담료Ⅰ’은 의사가 외래에 내원한 환자(보호자 포함)를 대상으로 진찰행위와 별도로 개별 교육을 시행하여야
하며, 매회 최소 15분 이상의 교육상담을 제공한 경우 연 4회 이내(일 최대 1회)로 산정한다.
3) ‘교육상담료 I’의 실시인력은 시범기관에 소속된 신경과, 신경외과, 재활의학과, 내과, 흉부외과, 결핵과, 소아청소년과의 전문의(세부전문의 포함)를 말한다.
4) ‘교육상담료Ⅱ’는 의사, 간호사 또는 선택인력인 물리치료사가 외래에 내원하거나 입원 중인 환자(보호자 포함)를 대상으로 기기사용법, 질환·건강관리등에 대해 최소 30분 이상 개별 교육을 시행한 경우 초기연도 연 6회 이내,
차기연도부터 연 4회 이내(일 최대 2회)로 산정한다.
5) ‘교육상담료Ⅱ’의 의사는 신경과, 신경외과, 재활의학과, 내과, 흉부외과, 결핵과,소아청소년과의 전문의 또는 전공의를 말하며, 외래의 경우 진찰을 담당한의사가 아닌 다른 의사가 시행한 경우 산정한다.
간호사는 해당 분야 실무경력 3년 이상인 자를 말하며, 물리치료사는 해당 시범기관에 소속된 자를 말한다.
6) 시범기관은 교육상담을 제공한 후에는 교육상담 내용 등에 대하여 ‘교육상담료 Ⅰ 점검서’[별지 제1호 서식] 또는 ‘교육상담료 Ⅱ 점검서’[별지 제2호서식]를 작성한 뒤 심평원에 제출하여야 한다.
다. 환자관리료
1) 환자관리료는 의사 또는 간호사가 환자의 임상정보 등 상태를 주기적으로 확인하고 전화 등을 통한 양방향 의사소통 수단을 활용하여 비대면 상담(환자상태 모니터링 및 관리) 등을 포함한 관리서비스를 제공한 경우 월1회 산정하며, 다음 기준에 의한다.
* 원칙적으로 ‘월’ 단위는 매월 1일부터 말일까지를 기준으로 함. 다만, 환자가 시범사업 참여 동의서를 작성하고 시범사업을 시작한 월의 경우 시범사업 등록일이 15일이전이면 당월부터 환자관리료 산정이 가능하고, 16일 이후면 익월부터 산정 가능(이하 환자관리료 산정 시 동일기준 적용)
가) 의료진은 월 2회 이상 전화 또는 문자메시지 등 양방향 의사소통이 가능한 방법으로 가정용 인공호흡기 장비의 호흡정보와 환자관리 수첩 등에 기록된 임상정보를 확인하고, 환자(보호자)에게 정보제공, 내원 안내 등 적절한 관리서비스를 시행한다.
나) 환자 또는 보호자가 임상수치 기록 등 자가관리를 시행하고, 이상징후 인지 시 즉시 의료진에게 연락할 수 있도록 사전에 적절히 안내한다.
다) 환자의 임상수치, 이상징후 발생유무, 양방향 의사소통 관리서비스 등을 기록한 ‘환자관리료 점검보고서’[별지 제3호 서식]을 작성한 뒤 심평원에 제출하여야 한다.
2) ‘환자관리료’의 의사는 시범기관에 소속된 신경과, 신경외과, 재활의학과, 내과,흉부외과, 결핵과, 소아청소년과 전문의 또는 진료담당 전공의를 말하며,간호사는 해당 분야 실무경력 3년 이상인 자를 말한다.
<사업 세부모형>
| 구분 | 교육상담료 | |
| 세부구분 | 교육상담료Ⅰ | 교육상담료Ⅱ |
| 실시인력 | 의사 | (필수) 의사 또는 간호사, (선택) 물리치료사 |
| 교육내용 | 전문적·심층적 교육 | 기기사용법, 질환·건강관리 등 |
| 실시횟수 및 시간 |
연 4회 이내 (매회 15분 이상) |
초기연도 연 6회 이내 차기연도 연 4회 이내 (매회 30분 이상) |
| 수가 (20년 기준) |
39,380원 환자 본인부담률 10% 적용 |
24,810원 환자 본인부담률 10% 적용 |
| 구분 | 환자관리료 | |
| 실시인력 | 의사, 간호사 | |
| 환자관리 서비스 |
· 임상수치 등 확인: 인공호흡기 측정 호흡 정보 등 · 환자상태 확인: 기기 관리, 합병증 발생 여부 등 · 서비스 제공: 합병증 예방 등에 대한 종합적인 관리 · 정보시스템 입력: 요양기관업무포털(http://biz.hira.or.kr) ※ 양방향 의사소통이 가능한 방법으로 인공호흡기 및 환자관리수첩에서 확인되는호흡정보를 비대면(전화등)으로확인하고, 환자 관리서비스를제공 |
|
| 실시횟수 | 월 2회 이상의 환자관리서비스를제공한경우월1회산정 | |
| 수가 (20년 기준) |
26,610원 환자 본인부담 면제 |
|
3 급여목록 및 상대가치점수
(병원 점수당 단가: ’20년 76.2원 기준)
분류번호 :가정용인공호흡기환자재택의료관리료
가. 교육상담료
IB410 (1) 교육상담료 Ⅰ 516.82 39,380
IB420 (2) 교육상담료 Ⅱ 325.63 24,810
IB430 나. 환자관리료 349.26 26,610
4 요양급여비용 청구방법
가정용 인공호흡기 환자 재택의료 시범사업의 요양급여비용 청구방법이며, 이 지침에서 정하고 있지 아니한 사항은 ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령｣에 의함
가. 청구원칙
1) (요양급여비용 청구 및 자료제출 매체) 시범기관은 정보통신망 또는 전산 매체로 요양급여비용을 청구한다.
2) (청구 시기) 가정용 인공호흡기 환자 재택의료 관리료는 요양급여비용청구 가능 시기로부터 2개월 이내에 청구한다.
3) (심사청구서) 시범사업 내역과 비시범사업 내역의 ‘심사청구서’는 구분 없이 하나의 심사청구서로 작성한다.
4) (명세서 작성방법) 동일 수진자에 대해 시범사업내역(가정용 인공호흡기환자 재택의료 시범사업 내역)과 비 시범사업 내역(다른 진료내역)은 분리하여 의과 요양급여비용 명세서에 연이어 각각 작성한다.
5) (특정내역 기재)
가) 시범사업 명세서의 명일련단위 특정내역 구분코드(MT002)란에 특정기호 “S022”(가정용 인공호흡기 환자 재택의료 시범사업 대상)을 기재하여 청구한다.
나) 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」및「국민건강보험법 시행령」별표 2에 따른 본인부담경감 대상자의 경우
시범사업 명세서의 명일련 단위 특정내역 구분코드(MT002)란에 관련 특정기호 코드를 본 시범사업 특정기호(S022)와
같이 기재하여 청구한다.
나. 명세서 작성요령
1) 일반내역
| 항목 | 세부작성요령 |
| 요양급여일수 | □ 해당 요양급여비용 명세서의 요양급여를 받은 실 일수를 기재한다 |
| 입원일수, 총내원일수 |
□ 입원 또는 내원하여 진료를 받은 실 일수를 기재한다. 다만, 동일 날 시범사업내역과 비 시범사업 내역을 모두 실시하는 경우 반드시 분리하여 청구하여야 하며, 시범사업 명세서의 총 내원일수(입원일수)를 “0”으로 기재 |
2) 상병내역
| 항목 | 세부작성요령 |
| 면허종류, 면허번호 |
□ 명세서 상병내역에는 시행의사의 면허종류, 면허번호를 기재한다. |
| 내원일자, 당월요양개시일 |
□ 내원일자: 외래 요양급여비용 명세서의 진료 일자를 기재한다. - 교육상담료의 경우 내원한 일자를 기재한다. - 환자관리료의 경우 환자별 마지막 실시·기록한 일자에 산정한다. □ 당월요양개시일: 입원 요양급여비용 명세서의 경우 요양기관에 해당 상병 진료를 위하여 그달에 최초 입원한 연·월·일을 기재한다. 단, 입원요양급여비용 분리청구 시 해당 요양급여비용명세서의 최초 진료 일자를 기재 |
3) 명세서 진료내역 및 특정내역
가) (진료내역) “01항 03목 응급 및 회송료 등”란에 기재하고, 명세서 진료내역에는 해당 의료인 등(예: 의사, 간호사)의 면허종류, 면허번호를 기재한다.
나) (특정내역) 특정내역 구분코드(MT002)란에 특정기호 ‘S022’을 기재하고, 물리치료사가 교육상담료Ⅱ를 실시한 경우 특정내역 구분코드(JX999)란에 면허종류(09)와 면허번호를 기재한다.
「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」및 「국민건강보험법시행령」별표2에서 정한 본인 부담 경감 대상자의 경우 관련
특정기호를 같이 기재한다. 아울러, 특정내역 구분코드(MX999)란에 ‘요양비 급여대상’ 환자임을 확인한 내용을 기입
하여야 한다.
| 항목 | 세부작성요령 |
| 가정용 인공 호흡기 환자 재택의료 관리료 |
□ “01항 03목 응급 및 회송료 등”란에 청구하고, 특정내역 구분코드(MT002)란에 특정기호 ‘S022’를 기재한다. □ 국민건강보험법 제49조에 따른 ‘요양비’ 급여 대상자임을 확인하고, 특정내역 구분코드(MX999)란에 ‘요양비 급여 대상’을 기재한다. |
| □ (교육상담료Ⅰ) 시범기관에서 등록한 가정용 인공호흡기 환자에게 의사가 교육상담을 제공하는 경우 ○ 초기연도 연 4회 이내 산정 (예시1) ‘교육상담료Ⅰ’을 청구하는 경우 항 /목 /코드구분/코드 /단가 /일투/총투/금액 /면허종류/면허번호 01/03 /1 /IB410/39,380/1 /1 /39,380/1 /12345 특정내역기재란 발생단위구분/줄번호/특정내역구분/특정내역 1 / / MT002 /S022 (예시2) 산정특례 등 본인부담 경감 대상자에게 ‘교육상담료Ⅰ’을 청구하는 경우 항 /목 /코드구분/코드 /단가 /일투/총투/금액 /면허종류/면허번호 01/03 /1 /IB410 /39,380 /1 /1 /39,380 /1 /12345 특정내역기재란 발생단위구분/줄번호/특정내역구분/특정내역 1 / / MT002 /S022 1 / / MT002 / V193 1 / / MT014* /0123456789 * 산정특례대상자의경우산정특례등록번호(10자리)를특정내역구분코드(MT014)에 기재 □ (교육상담료Ⅱ) 시범기관에서 등록한 가정용 인공호흡기 환자에게 의사 또는 간호사(물리치료사)가 기기사용법, 질환·건강관리 등에 대해 교육상담을 제공하는 경우 ○ 초기연도 연 6회 이내, 차기연도 4회 이내 산정 (예시1) 의사가 시행한 ‘교육상담료Ⅱ’를 청구하는 경우 항 /목 /코드구분/코드 /단가 /일투/총투/금액 /면허종류/면허번호 01/03 /1 /IB420/24,810/1 /1 /24,810/1 /12345 특정내역기재란 발생단위구분/줄번호/특정내역구분/특정내역 1 / / MT002 /S022 (예시2) 간호사가 시행한 ‘교육상담료Ⅱ’를 청구하는 경우 항 /목 /코드구분/코드 /단가 /일투/총투/금액 /면허종류/면허번호 01/03 /1 /IB420/24,810/1 /1 /24,810/6 /23456 특정내역기재란 발생단위구분/줄번호/특정내역구분/특정내역 1 / / MT002 /S022 (예시3) 물리치료사가 시행한 ‘교육상담료Ⅱ’를 청구하는 경우 - 특정내역 구분코드(JX999)에 물리치료사 면허종류(09)과 면허번호를 기재한다. 항 /목 /코드구분/코드 /단가 /일투/총투/금액 /면허종류/면허번호 01/03 /1 /IB420/24,810/1 /1 /24,810/ - / - 특정내역기재란 발생단위구분/줄번호/특정내역구분/특정내역 1 / / MT002 / S022 2 /0002 /JX999(주) / 09/34567 주) 특정내역 JX999: 물리치료사가 교육상담료Ⅱ를 시행한 경우 ‘물리치료사 면허종류(09)/면허번호’ 형태로 기재(기재형식: X(2)/X(10) □ (환자관리료) 시범기관에서 등록한 가정용 인공호흡기 환자에게 환자관리를 시행한 경우 (예시1) 의사가 시행한 ‘환자관리료’를 청구하는 경우 항 /목 /코드구분/코드 /단가 /일투/총투/금액 /면허종류/면허번호 01/03 /1 /IB430/26,610/1 /1 /26,610/1 /12345 특정내역기재란 발생단위구분/줄번호/특정내역구분/특정내역 1 / / MT002 /S022 (예시2) 간호사가 시행한 ‘환자관리료’를 청구하는 경우 항 /목 /코드구분/코드 /단가 /일투/총투/금액 /면허종류/면허번호 01/03 /1 /IB430/26,610/1 /1 /26,610/6 /23456 특정내역기재란 발생단위구분/줄번호/특정내역구분/특정내역 1 / / MT002 /S022 |
4) 특정내역 구분코드 작성요령
| 구분코드 | 특전내역 | 작성요령 및 기재형식 |
| MT002 | 특정기호 (*) |
◆ 가정용 인공호흡기 환자 재택의료 시범사업대상의 경우 “S022”을 기재 ◆ 기재형식: X(4) ◆ (예시) 가정용 인공호흡기 환자 재택의료 관리료를산정할 경우 MT002 S022 |
| MX999 | 기타내역 (*) |
◆ 요양비 지급대상 환자임을 확인한 내역을 기재 ◆ 기재형식: X(700) ◆ (예시) 요양비 급여 대상 환자임을 확인한 경우 MX999 ‘요양비급여대상환자’ |
| JX999 | 기타내역 | ◆ 물리치료사가 교육상담료Ⅱ를 시행한 경우 ‘물리 치료사 면허종류(09)/면허번호’형태로 기재 ◆ 기재형식: X(2)/X(10) ◆ (예시) 물리치료사가 시행한 교육상담료를 청구하는 경우 JX999 09/34567 |
다. 보완청구 및 추가청구
1) 보완청구
○ 시범기관이 요양급여비용을 청구하였으나, 심평원에서 심사 불능 처리된 건에 대하여는 해당 사유를 보완하여 보완 청구한다.
2) 추가청구
○ 시범기관이 요양급여비용을 지급 받은 명세서 중 진료내역의 일부가 당초 청구 시 누락된 경우에는 누락된 진료내역만을 추가 청구한다.
3) 보완·추가청구 시 기재하는 구분코드 및 청구방법은 “요양급여비용 청구방법 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령”에 따른다.
Ⅳ. 시범사업 준수 및 주의사항
1 시범사업 및 요양급여 안내
○ 시범기관은 시범사업에 참여하는 대상자에게 시범사업 및 요양급여 내용에 대하여 적절한 안내를 하고 동의를 구하여야 한다.
○ 시범기관은 당해 기관이 시범사업 참여기관인 점과 시범사업 대상 및 수가, 환자본인부담 내역 등 주요사항을 환자 또는 보호자가 보기 쉬운 장소(의료기관 입구, 진료비 수납 창구 등)에 적절한 방법으로 게시하여야 한다.
2 자료제출 및 현황신고 의무
가. 자료제출
○ 시범기관은 시범사업 수행에 따라 생성된 관련 문서, 전자적 기록 등의 자료를 보건복지부 및 심평원이 시범사업에 대한 연구용역, 모니터링, 사업평가, 설문조사(만족도·요구도) 등을 위하여 요청하는 경우 지체 없이 제출하여야 한다.
나. 현황신고
1) 신고 방법
○ 시범기관이 요양급여비용을 최초로 청구하는 때에 요양기관의 인력 등에 대한 현황을 심평원에 신고하여야 한다.
2) 인력 등 현황 제출
○ 의사, 간호사, 물리치료사(선택인력) 등 시범사업의 인력 현황은 보건의료자원통합신고포털(http://www.hurb.or.kr)/현황신고․변경/인력에서 신고하여야 한다.
※ 단, 정보시스템 개발이 완료될 때까지 심평원에서 제공한 별도의 작성서식에 따라 작성
할 수 있으며, 이 경우에도 가정용 인공호흡기 환자 재택의료 관리료를 적용할 수 있다.
○ 의사, 간호사, 물리치료사의 현황 변경 발생 시 즉시 변경 신고하여야 한다.
3 연구과제 참여 협조 의무
○ 시범기관은 보건복지부 또는 심평원이 시범사업과 관련된 연구를 수행하는 과정에서 참여기관에 소속된 의료인에게 연구진으로 연구 참여를 요청할 경우 이에 적극적으로 협조하여야 한다.
4 개인정보 제공 동의서 작성 및 보관
○ 시범기관 및 소속 의료진은 시범사업 참여대상자 및 보호자에게 시범사업에 대하여 충분히 설명하고 개인정보 이용·제공에 대한 동의서를 받아 보관하여야 한다.
5 제재조치 등
○ 시범기관은 시범사업 운영지침 등에서 정하는 급여 기준을 위반하여 착오, 허위 등 기타 부당한 방법으로 관련 수가를 지급받은 경우에는 그 금액의 전부를 공단에 반환하여야 한다.
○ 공단 및 심평원은 위 사항에 대한 확인점검 및 자료제출을 요구할 수 있다.
이 경우 시범기관은 이에 적극적으로 협조할 의무가 있으며, 이를 거부하는 경우에는 관련 수가 등 지급을 유예하거나 지급하지 아니할 수 있다.
6 준수사항 이행 약정체계
○ 시범기관은 시범사업 지침 등 관련 규정을 준수하여야 하며, 이를 준수하지 않으면 시범사업 중단 및 시범기관 지정이 취소될 수 있다.
Ⅴ. 시범사업 효과평가
1 평가 주체
○ 시범사업 평가는 심평원에서 주관하여 외부 연구용역 등을 통해 진행
2 평가 내용
○ (서비스 내용) 수가별 서비스 제공 및 관리 내용
○ (대상환자) 의료적 필요성, 환자 본인 부담 등
○ (시범사업 평가) 운영 현황 분석, 사업의 적절성 및 타당성, 의료체계의 전반적인 문제 및 건강보험 지원체계의 종합적 평가
○ (기타) 그밖에 시범사업 평가를 위하여 필요하다고 판단되는 사항
3 평가 방법
○ 요양급여비용 청구·지급자료, 진료기록, 요양기관별 소요비용 자료(비급여포함), 요양기관 제출 점검서식 등을 분석
○ 의료기관, 의료인, 환자나 보호자 등을 대상으로 교육상담·환자관리 전반에 대한 만족도, 비용 등에 대해 인터뷰 또는 설문 조사 시행
○ 교육상담 현황 및 환자 관리방법 등에 대한 파악 필요한 경우 시범기관 방문
4 평가 시기
○ 시범사업 기간 중 실시내용을 토대로 하되, 평가 시기 및 기간 등은 일부 변동 가능
5 평가 관련 자료제출
○ 시범기관은 평가 등 관련하여 진료기록부, 관련 점검 자료, 진료비 계산서 등 필요한 자료제출을 요구받는 경우 지체 없이 제출하여야 함
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