신포괄지불제도 시범사업 관련 질의․응답2019. 4.

신포괄지불제도 시범사업 관련 질의․응답2019. 4.

목    차

Ⅰ. 시범사업 대상 관련

01.신규로 참여하는 기관에서 시범사업 시행일 전․후 계속 입원 중인 경우 시범사업 대상 여부 … 1
02. 기존 7개 질병군 포괄수가제를 적용하는 환자의 경우 시범사업 대상 여부 … 1
03. 비출혈성 뇌졸중 등 19개 질병군에서 급성기 진료 후 전문재활치료를 위해 재활의   학과 협진을 하는 경우 시범사업 대상 여부 … 1
04. 보훈위탁병원의 보훈환자 시범사업 대상 범위 … 1
05. 타 법령(산재․자보 등)으로 입원진료 중 신포괄질병군 진료가 발생한 경우 시범사업대상       여부 … 2
06.07.08 시범사업에서 제외되는‘외국인 근로자, 노숙인, 행려환자’의 정의 … 2,3
09. 치료가 종료되지 않은 상태에서 입원 중에 진료비를 내지 않고 도망가거나 강제 퇴원       시킨 환자의 경우 시범사업 대상 여부 … 3
10. 치료가 종료되지 않았으나 자의 퇴원한 경우 시범사업 대상 여부 … 4
11. 시범사업 제외 대상자인 당뇨병, 고혈압 환자 등 식이요법을 위해 입원한 자의 정의 …  4
12. 지방자치단체에서 시행하는 본인부담 감면환자, 헌혈증 소지 본인부담 감면환자의 시범사업 대상 여부 4
13. 사망한 환자의 시범사업 대상 여부 … 4
14. 의료급여 환자 중 주민등록번호 불명자인 경우 시범사업 대상 여부 … 4
15. 행정적인 사유 등으로 계획된 수술 등이 취소된 경우 시범사업 대상 여부 … 5
16. 상해 또는 교통사고 등으로 발생한 질환에 대해 조건부급여로 입원 치료중인 경우 시범사업 대상 여부 …5
17. 잠복결핵감염 검진 또는 치료비 지원사업 입원 환자의 시범사업 대상 여부 … 5
18. 시범사업 제외 대상자인‘암환자 중 완화의료를 위해 입원한 자’의 정의 … 5
19. 16일 이상 장기입원시 본인부담 차등 징수에 대한 신포괄 적용여부 … 6

Ⅱ. 입원기간 중 자격 등 변동 관련

20. 건강보험(의료급여) 대상자가 입원기간 중 의료급여(건강보험) 대상자로 자격이 변동되는 경우 … 6
21. 의료급여환자가 입원기간 중 보장기관(시․군․구)이 변경된 경우 … 6
22. 의료급여환자가 입원기간 중 의료급여 종별이 변경된 경우 … 6
23. 건강보험, 의료급여환자가 입원기간 중 차상위 건강보험 환자로 변경된 경우 … 7
24. 입원 중 건강보험 긴급 복지 의료비 지원 대상이 된 경우 … 7
25. 입원기간 중 중증질환자 본인일부부담 산정특례 환자로 등록한 경우 … 7
26. 6세미만 아동이 입원기간 중에 만 6세가 된 경우 … 8
27. 입원기간 중 건강보험 급여제한자로 변경된 경우 … 8

Ⅲ. 분리청구 관련

28. 복통을 주호소로 입원하여 치료 중 입원 8일째 충수절제술을 시행한 경우 … 8
29. 자궁근종으로 자궁근종절제술을 위해 7월 1일 입원했으나 빈혈이 심해 빈혈에 대한   치료 후 7월 8일 자궁근종절제술을 시행한 경우 … 8
30. 8세 소아가 급성 복통, 구토, 설사 등의 증상으로 입원하여 위장염 진단으로 6일      동안 입원 중 7일째 충수염 진단을 받고 수술을 시행한 경우 … 9
31. 어지럼증, 복통, 급성 질출혈 등의 증상으로 입원하여 원인을 찾기 위한 진단검사        등을 시행 후 난소낭종 진단 하에 입원 10일째 부속기 종양적출술을 시행한 경우 … 9
32. 고관절치환술을 위한 수술 전 검사에서 당뇨병을 진단받고 내분비내과로 입원하여 혈당 조절을 하고, 2주 후에 정형외과로 전과 고관절치환술을 시행한 경우 … 9
33. 요통으로 입원하여 2주의 보존적 치료 후 경피적 척추후굴풍선복원술을 시행한 경우 … 9
34. 임신 30주에 조기진통으로 입원하여 조산방지를 위한 약물치료를 하였으나, 부득이하게 제왕절개 분만을 시행한 경우 … 10
35. 고위험 임신부 입원진료를 받는 도중에 타 상병 진료가 발생한 경우, 타 상병 진료 중 고시에서 정한 고위험 임신부 입원진료를 받은 경우 … 11
36. 간염으로 입원진료 중 입원 14일째 낙상에 의한 고관절 골절이 발생하여 고관절치환술을 시행한 경우 11
37. 폐렴으로 입원하여 약물치료 중 입원 7일째 급성 복통이 발생하여 급성 충수염 진단 하에 충수절제술 시행한 경우 … 11
38. 신포괄질병군으로 입원한 환자가 틀니나 임플란트를 한 경우 … 12
39. 투석환자가 골절상병으로 입원하여 정상군 기간에 골절수술과 투석을 함께 실시      했을 경우 … 12
40. 신경과에서 뇌졸중 급성기 치료 후 전문재활치료를 위해 재활의학과로 전과하였으나, 다시 뇌졸중 발생하여 신경외과로 전과하였을 경우 … 12
41. 입원명령 결핵 진료(합병증 포함)를 받는 도중에 타 상병 진료가 발생한 경우 및 타 상병 진료 중 입원 명령 결핵진료(합병증 포함)가 발생한 경우 … 13

Ⅳ. 급여·비급여 항목 청구 관련

42. 전액 비포괄(행위별수가의 100%)로 청구 가능한 항목 … 13
43. 정상군 기간에 촬영한 MRI의 급여기준에 따른 청구 방법 … 14
44. 정상군 기간의 MRI 외부병원 필름판독료의 청구 방법 … 14
45. 시범사업 대상 기관에서 새롭게 발생한 행위, 약제, 치료재료를 환자에게 비급여로 징수하고자 하거나, 단가가 변경된 경우의 사전 신고 방법 … 14
46. 행위별 수가제 기준 전액본인부담 항목의 신포괄수가제 청구 방법 … 14
47. 행위별 수가제 기준 비급여 항목의 신포괄수가제 청구 방법 … 15
48. W항 04목에 청구하는 항목의 청구 전 신고 여부 … 15
49. W항 04목에 청구하는 NPIS0003 기타 총액에 포함되는 항목 … 15
50. 신포괄수가제에서 비급여 대상(급여인정기준 외)으로 실시한 MRI, PET 검사 시 사용된 조영제 등의 청구 방법 … 16
51. 통증자가조절법(PCA)의 신포괄수가제 청구 방법 … 16
52.행위별수가제 기준 비급여 치료재료에 대한 신포괄수가제의 급여(포괄)·비급여 구분 방법 … 17
53. 진정내시경 환자관리료 신포괄수가제 적용 방법 … 17
54. 초음파 구분 변경 관련 비급여 신고 방법 … 18

Ⅴ. 세부 작성방법 관련

55.시범기관이 개방병원일 경우 작성 방법 … 18
56.신포괄질병군 입원기간 중 타 상병으로 한방 협의진찰을 한 경우 작성 방법 … 19
57.타 요양기관의 시설․인력․장비를 공동 이용하거나, 기타 부득이한 사유로 타 요양기관에 진료 의뢰한 경우 발생한 행위․약제․치료재료의 청구 방법 … 19
58. L항 포괄(진료) 내역에 대한 줄번호별 특정내역 기재 여부 … 19
59.검체검사를 위탁하였을 경우 청구 방법 … 19
60. 신포괄질병군 장기입원 환자의 입원 90일 이후의 청구 방법 … 20
61. 조직검사결과가 퇴원 후에 나온 경우, 진료비 청구 시 진단명 작성 방법 … 20
62. 정상군 기간 명세서와 정상군 초과기간 명세서의 상병 일치 여부 … 20
63.행위별수가로 산정하는 상단열외군의 특정기간, 하단열외군 명세서의 L항 기재 여부 … 20
64. E501, 인공호흡기 질환(인공호흡기 장기사용) 질병군 청구 시 특정내역(MT026, 인공호흡시간) 기재 방법 … 21
65. 기타진단  코딩 원칙에 따라 기타진단으로 상병기호를 기재하지 않고 약제가 투여된 경우 청구 방법 … 21
66. 입원 중 간호·간병통합서비스 병동으로 전실하여 치료받고 퇴원한 경우 입원료 청구 방법 … 22
67. 입원 중 의료기관간 응급원격 협력진료를 시행한 경우 진찰료 청구 방법 … 23
68. 진료 내역(L항 포괄 항목 및 1~10 항 등 비포괄 항목) 기재 방법 … 24
69. 진료협약을 맺은 2단계 진료기관(상급종합병원)에서 입원치료 후 신포괄수가제 시범기관으로 회송되어 입원 시‘의료기관간 원격 협력진료료(회송 후)’청구 방법 … 26
70. 신포괄수가 시범기관에서 2단계 진료기관(상급종합병원) 외래로 환자를 의뢰했으나, 환자가 의뢰기관으로 가지 않고 의뢰 당일 신포괄수가 시범기관에 입원한 경우‘진료정보제공료’청구 방법 … 26
71.백내장수술 받고 6시간미만 관찰 후 귀가한 환자의‘의료질평가지원금’수가 청구 방법 … 27
72. 입원환자의 격리 입원료 청구 방법 … 29
73. 만 12세 여성 청소년대상 인유두종바이러스(HPV) 예방법종 및 진찰·상담사업에 따른 진찰료 … 29
74.의료급여 입원환자의 식대 청구 방법 … 29
75.자문형 호스피스 건강보험수가 시범사업 관련 청구 방법 … 30
76.보훈위탁병원의 보훈국비환자 비급여 세부 작성 요령 … 31
77.초음파 신포괄수가제 적용 방법 … 32

Ⅵ. 기타 사항

78. 모니터링 대상으로 선정되었으나, 진료기록부를 분실한 경우 처리 및 심사 방법 … 32
79. (심사 청구 및 모니터링 심사) 심사 참고자료 제출 시기 … 33
80. 신포괄수가제 관련 자료 다운로드 방법 … 33
81. 98-36 심사불능(상병분류기호 중복 기재)처리 관련‘중복 상병코드 목록’파일    다운로드 방법 … 34
82. 98-41 심사불능(주진단 기재 착오)관련‘주진단 불가 상병코드 목록’파일 다운로드       방법 … 34
83. 신포괄수가제 관련‘신포괄수가 급여 목록/비급여 목록’파일 다운로드 방법 … 34

Ⅰ. 시범사업 대상 관련

Q01. 신규로 참여하는 기관에서 시범사업 시행일  전․후 계속 입원 중인 경우 시범사업 대상 여부
❍ 신포괄수가제 시범사업 시행일에 입원하는 환자부터 시범사업 대상임
  ※ 19.1월 신규 진입기관: ‘19.1.1. 입원하는 환자부터 대상임
     ‘19.1.1.이전 입원하여 1.1.이후 퇴원하는 환자는 시범사업 대상 아님

Q02. 기존 7개 질병군 포괄수가제를 적용하는 환자의 경우 시범사업 대상 여부
❍ 기존 7개 질병군 포괄수가제 적용 대상도(백내장수술, 충수절제술 등) 신포괄수가제 시범사업 대상임

Q03. 비출혈성 뇌졸중 등 19개 질병군에서 급성기 진료 후 전문재활치료를 위해 재활의학과 협진을 하는 경우 시범사업 대상 여부
❍ 신포괄수가제 시범사업 대상임. 단, 전문재활치료를 위해 재활의학과로 전과하는 경우에는 전과 익일부터 행위별수가제를 적용함
  ※ 19개 질병군은 신포괄 지불제도 시범사업 제2장제2절 가.(13)에 해당함

Q04. 보훈위탁병의 보훈환자 시범사업 대상 범위
□ 보훈국비환자(공상 등 구분 ‘4’ 또는 ‘7’)의 경우
 ❍ '19.1.1. 입원환자부터 신포괄수가제 시범사업 대상임

 ❍ '19.1.1. 이전에 입원한 환자는 신포괄수가제 대상에서 제외
  ※ 2019.1.1.이전 입원하여 1.1일 이후 퇴원하는 환자는 시범사업 대상 아님

 ❍ 동일 입원 기간 중 국비질환(상이처)과 그 외 질환(비상이처) 진료가 함께 이루어진 경우
  - 신포괄수가제 시범사업 대상에서 제외. 즉 행위별수가제를 적용함
  ※ 관련근거: 국가보훈처 보훈의료과-17호(2019.1.3.)‘보훈대상자 신포괄지불제도 시범사업 적용관련

                    질의에 대한 회신’

□ 보훈감면환자의 경우
 ❍ 신포괄수가제 시범사업 대상임
   ※ 관련근거
    - 국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙 제9조(전상군경등의 위탁병원 진료 비용 지원)
    - 위탁병원의 국가부담 진료비용의 산정과 청구, 심사, 지급에 관한 업무처리 기준 제4조(진료비용의 산정)
    - 감면환자의 보훈지원관련 사항은 보훈공단 위탁병원관리단(033-749-3853)으로 문의하시기 바랍니다.

Q05. 타 법령(산재․자보 등)으로 입원진료 중 신포괄질병군 진료가 발생한 경우 시범사업 대상 여부
❍ 신포괄수가제 시범사업 대상에서 제외됨. 즉, 행위별수가제를 적용함
  ※ 관련근거 : 급여 65720-1898호(‘01.12.29.) ’타 법령으로 입원진료 중 질병군 진료가   발생한 경우 요양

      급여비용 산정방법‘

Q06. 시범사업에서 제외되는‘외국인 근로자’의 정의
❍ 건강보험이나 의료급여 대상자가 아닌 ‘외국인 근로자 등 소외계층 의료서비스 지원사업’에서 의료비 지원을 받는 대상자를 말함
  - 대한민국 국적을 가지지 아니한 자로서 국내체류기간 90일을 경과한 외국인 환자 중 국내에 소재한 사업장

    에서 근로를 하였거나 현재 근로중인 자
     ※ 명세서 의료급여종별구분: ‘9(외국인 근로자 등 소외계층)’

Q07. 시범사업에서 제외되는 ‘노숙인’의 정의
❍ 의료급여수급권자로 ‘노숙인’이라 함은 「노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률」제2조제1호 및 동

   법 시행규칙 제2조에 따른 ‘노숙인 등에 해당하는 자로서 아래 기준을 모두 만족하는 사람
  ➀ 노숙인 일시보호시설, 노숙인 자활시설(기존 노숙인 쉼터) 입소자 중 노숙인 해당기간이 지속적으로

      3개월 이상 유지된 것으로 확인된 사람
  ➁ 국민건강보험에 가입되어 있지 않거나 6개월 이상 체납된 사람
   ※ 명세서 의료급여종별구분 : ‘N(노숙인 1종)’

Q08. 시범사업에서 제외되는 ‘행려환자’의 정의
❍ 의료급여수급권자로 ‘행려환자’라 함은 일정한 거소가 없는 자이면서 경찰관서로부터 무연고자임을 확인

    받아 행려환자가 발생한 시군구청인 보장기관이 의료급여법 제3조제1항 제10호 및 동법 시행령 제2조에

    의해 의료급여 수급권자로 선정한 자임
  ※ 명세서 의료급여종별구분:‘4(행려)’

Q09. 치료가 종료되지 않은 상태에서 입원 중에 진료비를 내지 않고 도망가거나 강제 퇴원시킨 환자의 경우 시범사업 대상 여부
❍ 신포괄수가제 시범사업 대상에서 제외함. 즉, 행위별수가제를 적용함
  ※ 단, 치료가 종결되어 담당 주치의가 퇴원 sign, 퇴원기록지 작성 등을 한 경우에는 신포괄수가제 시범사업

      대상임

Q10. 치료가 종료되지 않았으나 자의 퇴원한 경우 시범사업 대상 여부
❍ 신포괄수가제 시범사업 대상임

Q11. 시범사업 제외 대상자인 당뇨병, 고혈압 환자 등 식이요법을 위해 입원한 자의 정의
❍ 당뇨병, 고혈압 등으로 입원하여 의학적 치료 없이 식사조절만 하는 경우임

Q12. 지방자치단체에서 시행하는 본인부담 감면환자, 헌혈증 소지 본인부담감면 환자의 시범사업 대상 여부
❍ 신포괄수가제 시범사업 대상임

Q13. 사망한 환자의 시범사업 대상 여부
❍ 신포괄수가제 시범사업 대상임(진료결과에 반드시 ‘4’(사망)를 기재)
  ※ 단, 수술을 하지 않고 입원 2일 이내 사망 시에는 조기 사망(960000)에 해당되어 시범사업 비 대상임

Q14. 의료급여환자 중 주민등록번호 불명자인 경우 시범사업 대상 여부
❍ 신포괄수가제 시범사업 대상에서 제외함. 즉, 행위별수가제를 적용함
  ※ 연령정보가 없을 경우 질병군 분류가 불가능함(질병군 번호 : 999000)

Q15. 행정적인 사유 등으로 계획된 수술 등이 취소된 경우 시범사업 대상 여부
❍ 신포괄수가제 시범사업 대상에서 제외함. 즉, 행위별수가제를 적용함
   (예시) ➀ 명절기간 내 화학요법 약제의 조제가 불가능하여 취소된 경우
            ➁ 기상악화로 의료진이 도착하지 못하여 중재적 시술이 취소된 경우
            ➂ 수술을 위해 입원한 후 환자가 거부한 경우

Q16. 상해 또는 교통사고 등으로 발생한 질환에 대해 조건부급여로 입원 치료중인 경우 시범사업 대상 여부

❍ 신포괄수가제 시범사업 대상임

Q17. 잠복결핵감염 검진 또는 치료비 지원사업 입원 환자의 시범사업 대상 여부
❍ 신포괄수가제 시범사업 대상에서 제외함. 즉, 행위별수가제를 적용함
  - 잠복결핵감염 검진비 지원 : ‘15.1.1. 진료 분부터 적용
  - 잠복결핵감염 치료비 지원 : ‘15.7.1. 진료 분부터 적용

Q18. 시범사업 제외 대상자인‘암환자 중 완화의료를 위해 입원한 자’의 정의
❍ 완화의료를 위해 입원한 자는 ➀ 완화의료전문기관의 건강보험 적용 ‘완화의료병동에 입원’하여 진료를

    받은 경우 ➁ ‘완화병동이 아닌 병실에서 암 환자의 완화의료 진료’를 받는 경우(입원도중 실시한 경우

    포함)를 말함

 

Q19. 16일 이상 장기입원시 본인부담 차등 징수에 대한 신포괄 적용여부
❍ 2016년 7월 1일 진료분부터 시행되는 장기입원시 입원료 본인부담률 인상은 신포괄수가제 시범사업에서

    적용하지 않으며, 입원 91일부터는 행위별수가제(청구명세서 09_version)로 청구함
    ※ 관련근거: 보건복지부 고시 제2016-99호(2016.7.1)
                ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’,
                보건복지부 고시 제2016-109호(2016.7.1)
                ‘요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령’

Ⅱ. 입원기간 중 자격 등 변동 관련

Q20. 건강보험(의료급여) 대상자가 입원기간 중 의료급여(건강보험) 대상자로 자격이 변동되는 경우
❍ 신포괄수가제 시범사업 대상에서 제외함. 즉, 행위별수가제를 적용함

Q21. 의료급여환자가 입원기간 중 보장기관(시․군․구)이 변경된 경우
❍ 신포괄수가제 시범사업 대상이며, 진료 종료시점의 보장기관을 기준으로 청구함
  ※관련근거: 기초의료보장과-4896호(2012.8.31.) “신포괄수가제 시범사업에 따른 의료급여 적용 안내”

Q22. 의료급여환자가 입원기간 중 의료급여 종별이 변경된 경우
❍ 신포괄수가제 시범사업 대상에서 제외함. 즉, 행위별수가제를 적용함

Q23. 건강보험, 의료급여환자가 입원기간 중 차상위 건강보험으로 변경된 경우
❍ 신포괄수가제 시범사업 대상에서 제외함. 즉, 행위별수가제를 적용함
  - 차상위 희귀질환 또는 중증질환자 본인부담경감대상자 : 명세서 공상 등 구분 ‘C' 기재
  - 차상위 만성질환․18세미만본인부담경감대상자 : 명세서 공상 등 구분 ‘E' 기재
  - 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자 : 명세서 공상 등 구분 ‘F' 기재

Q24. 입원 중 건강보험 긴급 복지 의료비지원 대상이 된 경우
❍ 신포괄수가제 시범사업 대상임

Q25. 입원기간 중 중증질환자 본인일부부담 산정특례 환자로 등록한 경우
❍ 신포괄수가제 시범사업 대상임
  - 중증질환자 중 산정특례 등록 대상인 암, 희귀난치질환성 질환 대상자는 입원부터 퇴원까지 전체 진료내역

     을 1개의 신포괄명세서로 작성하며, 산정특례 본인부담률을 전체 입원기간에 적용함
  - 단, 중증질환자 중 산정특례 등록을 하지 않는 중증 심장질환 및 뇌혈관질환 대상자는 행위별수가제 청구

    방법을 적용하는 상단열외군 특정기간 명세서 작성 시, 산정특례적용 기간(30일) 전․후로 명세서를 분리

    하여 작성함
    ※관련 근거:  보험급여과-3825호(2009.10.20.)
                 ‘신포괄질병군 시범사업 본인부담금 산정특례 적용 회신’

 Q26. 6세미만 아동이 입원기간 중에 만 6세가 된 경우
❍ 신포괄수가제 시범사업 대상임
  - (정액기간 명세서) 입원부터 퇴원까지 전체 진료내역을 하나의 명세서로 작성하며, 입원 시점의 연령을

     기준으로 한 본인부담률을 퇴원 시까지 적용함
  - (상단열외군 특정기간, 하단열외군 명세서) 만 6세 전․후로 명세서를 분리하여 작성하며, 각각 해당 본인

     부담률을 달리 적용함

Q27. 입원기간 중 건강보험 급여제한자로 변경된 경우
❍ 신포괄수가제 시범사업 대상에서 제외함. 즉, 행위별수가제를 적용함
  - ‘14.7.1. 진료 분부터 적용(입원기간 중 급여제한자로 변경된 경우도 동일 적용)

Ⅲ. 분리청구 관련

Q28. 복통을 주호소로 입원하여 치료 중 입원 8일째 충수절제술을 시행한 경우
❍ 입원개시일부터 질병군별 신포괄수가를 적용하여 한 건의 명세서로 청구함
  - 복통의 원인이 다른 질환에 의한 복통으로 진단되지 않았고 최종 진단명이 충수염으로   확인되어 수술을 한 경우로, 예측할 수 없는 불가피한 사유로 입원 6일을 초과한     시점에 수술이 이루어진 경우로 볼 수 없음

Q29. 자궁근종으로 자궁근종절제술을 위해 7월 1일 입원했으나 빈혈이 심해 빈혈에 대한 치료 후 7월 8일 자궁근종절제술을 시행한 경우

❍ 입원개시일부터 질병군별 신포괄수가를 적용하여 한 건의 명세서로 청구함
  - 예측할 수 없는 불가피한 사유로 입원 6일을 초과한 시점에 수술이 이루어진 경우로 볼 수 없음

Q30. 8세 소아가 급성 복통, 구토, 설사 등의 증상으로 입원하여 위장염 진단으로 6일 동안 입원 중 7일째 충수염 진단을 받고 수술을 시행한 경우
❍ 입원개시일부터 질병군별 신포괄수가를 적용하여 한 건의 명세서로 청구함
  - 입원하게 된 동기가 충수염에서 동반되는 증상과 관련되어 있고 동 사례는 충수염 진단이 지연된 것으로 사료되며, 예측할 수 없는 불가피한 사유로 입원 6일을 초과한 시점에 수술이 이루어진 경우로 볼 수 없음

Q31. 어지럼증, 복통, 급성 질 출혈 등의 증상으로 입원하여 원인을 찾기 위한 진단   검사 등을 시행 후 난소낭종 진단 하에 입원 10일째 부속기 종양적출술을 한 경우
❍ 입원개시일부터 질병군별 신포괄수가를 적용하여 한 건의 명세서로 청구함
  - 입원하게 된 동기가 난소낭종에서 동반되는 증세이므로 예측할 수 없는 불가피한 사유로 입원 6일을 초과한 시점에 수술이 이루어진 경우로 볼 수 없음

Q32. 고관절치환술을 위한 수술전 검사에서 당뇨병을 진단받고, 내분비내과로 입원하여 혈당 조절을 하고, 2주 후에 정형외과로 전과 고관절치환술을 시행한 경우
❍ 입원개시일부터 질병군별 신포괄수가를 적용하여 한 건의 명세서로 청구함
  - 입원 동기가 예정 된 수술의 수술 전 혈당 조절이므로 예측할 수 없는 불가피한 사유로 입원 6일을 초과한 시점에 수술이 이루어진 경우가 아님

Q33. 요통으로 입원하여 2주의 보존적 치료후 경피적 척추후굴풍선복원술(kyphoplasty)을 시행한 경우
❍ 입원개시일부터 질병군별 신포괄수가를 적용하여 한 건의 명세서로 청구함
  - 입원하게 된 동기인 요통은 척추질환에서 동반되는 증세이므로 예측할 수 없는 불가피한 사유로 입원 6일을 초과한 시점에 수술이 이루어진 경우가 아님

Q34. 임신 30주에 조기진통으로 입원하여 조산방지를 위한 약물치료를 하였으나, 부득이하게 제왕절개 분만을 시행한 경우
[예측할 수 없는 불가피한 사유로 입원 6일 초과한 시점에서 수술이 이루어진 경우]
 ❍ 입원개시일부터 제왕절개 분만 시행 전일까지 행위별수가제 적용(청구명세서 09_ version)
 ❍ 제왕절개분만 시행일부터 질병군별 신포괄수가를 적용하여 신포괄명세서로 청구함
  - ‘15.7.1.이후 임신유지 목적으로 입원 치료받은 고위험임신부 입원진료 본인부담 경감 대상자(예: 건강보험

     본인부담률 10% 적용)는 특정기호 F011기재
  - '16.7.1.이후 시행된 제왕절개분만 입원진료 본인부담률은 5%로 경감 적용하며 이 경우 특정기호 F013

     기재
  ※ 관련근거: 보건복지부 고시 제2015-110호(2015.6.25.)
[입원 6일을 초과하지 않은 시점에서 수술이 이루어진 경우]
 ❍ 입원개시일부터 퇴원 시까지 질병군별 신포괄수가를 적용하여 하나의 신포괄 명세서로 청구함
  - 임신 유지를 목적으로 고위험 임신부 입원진료위해 입원했으나, 입원 6일을 초과하지 않은 시점에 수술이

    이루어진 경우임
  - 입원 6일을 초과하지 않은 시점에 제왕절개분만을 한 경우는 ’15.7.1. 진료분부터 적용하는 특정기호 ‘F011

    (고 위험 임신부 입원진료)’ 기재 불가

Q35. 고위험 임신부 입원진료를 받는 도중에 타 상병 진료가 발생한 경우, 타 상병 진료 중 고위험 임신부 입원진료를 받은 경우
❍ 입원개시일부터 퇴원일까지 전체 입원기간동안 질병군별 신포괄수가를 적용하여 한 건의 신포괄 명세서로 청구함 
  - (정액기간 명세서) 진료내역 전체(“고위험 임신부 입원진료”와 타 상병 진료)를 “고위험 임신부 입원진료 본인부담률”로 적용함
    ※ 특정기호 F011(고위험임신부 입원진료 본인부담 경감 대상자) 기재
  - (상단열외군 특정기간, 하단열외군 명세서) “고위험 임신부 입원진료” 내역과 타 상병 진료내역을 분리하여 각각 청구하며 해당 본인부담률을 달리 적용함
   ※관련 근거: 포괄수가운영2부-1100호(’15.7.7.)「2015년 8월 신포괄지불제도 시범사업지             침개정 안내」“붙임4. 신포괄 고위험임신부 본인부담 경감관련 질의응답”

Q36. 간염으로 입원진료 중 입원 14일째 낙상에 의한 고관절 골절이 발생하여 고관절치환술을 시행한 경우

❍ 입원개시일부터 질병군별 신포괄수가를 적용하여 한 건의 신포괄 명세서로 청구함
  - 입원하게 된 동기가 간염치료이고 예측할 수 없는 불가피한 사유로 입원 6일을 초과한 시점에 수술이 이루어진 경우가 아님

Q37. 폐렴으로 입원하여 약물치료 중 입원 7일째 급성 복통이 발생하여 급성 충수염 진단 하에 충수절제술 시행한 경우
❍ 입원개시일부터 충수절제술 시행 전일까지는 행위별수가제로 청구(청구명세서 09_ version)하고,
❍ 충수절제술 시행일(입원 7일째)부터 퇴원 시까지는 질병군별 신포괄수가를 적용하여 신포괄 명세서로 청구함
  - 예측할 수 없는 불가피한 사유로 입원 6일을 초과한 시점에 수술이 이루어진 경우임

Q38. 신포괄질병군으로 입원한 환자가 틀니나 임플란트를 한 경우
❍ 2016년 7월 1일부터 65세이상 환자에게 틀니 또는 임플란트를 실시한 경우 신포괄질병군 청구 내역과 분리하여 행위별수가제(청구명세서 09_version)로 별도 청구함
❍ 틀니 또는 임플란트가 아닌 다른 치과 진료내역(협의진찰 포함)은 신포괄질병군 청구내역과 분리하지 않고 하나의 명세서로 함께 청구함

Q39. 투석환자가 골절상병으로 입원하여 정상군 기간에 골절수술과 투석을 함께 실시했을 경우
❍ 입원개시일부터 퇴원일까지 전체 입원기간동안 질병군별 신포괄수가를 적용하여 한 건의 신포괄 명세서로 청구함
  - (정액기간 명세서) 희귀난치성질환자의 지원 질환과 타 상병 진료내역 전체에 대해 산정특례 본인부담률을 적용함
  - (상단열외군 특정기간, 하단열외군 명세서) 희귀난치성 질환 진료내역과 타 상병 진료내역을 분리하여 각각 청구하며 해당 본인부담률을 달리 적용함
  ※ 산정특례 환자일지라도 산정특례 대상 상병이나 합병증에 대한 진료없이 신포괄질병군 진료만 있는 경우는 산정특례를 적용하지 아니함

Q40. 신경과에서 뇌졸중 급성기 치료 후 전문재활치료를 위해 재활의학과로 전과하였으나, 다시 뇌졸중 발생하여 신경외과로 전과하였을 경우
❍ 재활의학과 전과 전인 신경과의 뇌졸중 급성기치료 입원기간은 질병군별 신포괄수가를 적용하여 신포괄 명세서로 청구하고,
❍ 재활의학과 전과 이후부터 퇴원 시까지 진료 분은 모두 행위별수가제를 적용(청구명세서 09_version)하여 청구함

Q41. 입원명령 결핵진료(합병증 포함)를 받는 도중에 타 상병 진료가 발생한 경우 및 타 상병 진료 중 입원명령 결핵진료(합병증 포함)가 발생한 경우
❍ (건강보험) 신포괄수가제 시범사업 대상이며, 입원개시일부터 퇴원일까지 전체 입원기간동안 질병군별 신포괄수가를 적용하여 한 건의 신포괄 명세서로 청구함
  - (정액기간 명세서) 진료내역 전체(입원명령 결핵진료와 타 상병)를 “입원명령 결핵진료 본인부담률”로 적용함
  - (상단열외군 특정기간, 하단열외군 명세서) 입원명령 결핵진료내역과 타 상병 진료내역을 분리하여 각각 청구하며 해당 본인부담률을 달리 적용함
❍ (의료급여) 신포괄수가제 시범사업 비대상임
❍ 입원명령결핵 지원 대상자 특정기호 F008과 결핵상병 희귀난치 산정특례 특정기호(‘V206’ 또는 ‘V246’)를 모두 기재함
  - ‘16.7.1.부로 결핵환자 의료비지원사업, 입원명령결핵환자 지원사업이 종료됨에 따라 특정기호 F008(입원명령결핵 지원대상자)은 삭제됨
  - ‘16.7.1.부로 시행된 결핵환자 본인부담금 면제 대상은 ‘16.7.1. 이후 산정특례(V000)등록자 및 입원개시일이 ‘16.7.1. 이후인 경우에만 해당됨 

Ⅳ. 급여·비급여 항목 청구 관련

Q42. 전액 비포괄(행위별수가의 100%)로 청구 가능한 항목
❍ 급여 행위중 비포괄 항목(행위별수가제 기준 수술·시술 등 의사행위 성격 항목, 기타 항목), 위험분담제 대상 약제(얼비툭스주, 레블리미드캡슐, 에볼트라주, 엑스탄디연질캡슐, 젤코리캡슐, 피레스파정, 솔리리스주), 선별급여 항목
  - 비포괄항목 중 기타 항목: 식대, 가정간호기본방문료, 마취통증의학과 전문의 초빙료,                               정신과 특정행위(전기충격요법), 투석관련 행위 등
  - 위험분담제 대상 약제: ’14.3.5.부터 전액 비포괄로 운영 중이며 추후 변동 가능
  - 선별급여 항목: ’14년 7월 이후 전액 비포괄로 운영 

Q43. 정상군 기간에 촬영한 MRI의 급여기준에 따른 청구 방법 

❍ (비포괄 항목 : MRI 급여기준에 해당하는 경우) S항에 청구함
   - 단, 영상저장전송시스템(FULL PACS) 이용 수가는 포괄항목으로 포괄수가에 반영되어 있으므로 별도 청구하지 아니함
❍ (비급여 항목 : MRI 급여기준에 해당하지 않은 경우) W항에 청구함
   - 사전(청구 전)에 신청한 병원코드 및 단가 기재

Q44. 정상군 기간의 MRI 외부병원 필름판독료의 청구 방법
❍ (비포괄 항목 : MRI 급여기준에 해당하는 경우) S항에 청구함
❍ (비급여 항목 : MRI 급여기준에 해당하지 않은 경우) W항에 청구함
   - 사전(청구 전)에 신청한 병원코드 및 단가 기재

Q45. 시범사업 대상 기관에서 새롭게 발생한 행위, 약제, 치료재료를 환자에게 비급여로 징수하고자 하거나, 단가가 변경된 경우의 사전 신고 방법
❍ 청구 전 포괄수가개발부로 요양기관업무포털에서 웹 방식으로 신고한 후 그 결과에 따라 급여․비급여로 징수 및 청구해야 함
  - 신고 항목: 병원코드, 명칭, EDI코드, 명칭, 단가, 적용일자 등
  - (신고화면) 요양기관업무포털/ 모니터링/ 신포괄수가/ 제출 및 신고/ 비급여항목 신포괄구분신고
  - (조회화면) 요양기관업무포털/ 모니터링/ 신포괄수가/ 조회 및 계산/ 요양기관별 비급여 목록 조회

Q46. 행위별 수가제 기준 전액본인부담 항목의 신포괄수가제 청구 방법 

❍ 신포괄수가제 전액본인부담 항목은 신포괄지불제도 시범사업 지침 제2장제1절 나.(라)에 따라 적용
❍ 그 외에는 신포괄수가제 대상항목 구분원칙(포괄 또는 비포괄)에 따라 청구함

Q47. 행위별 수가제 기준 비급여 항목의 신포괄수가제 청구 방법
❍ 행위별 수가제 기준 비급여 항목은 신포괄수가제 대상항목 구분 원칙(포괄 또는 비급여)에 따라 적용
❍ (비급여 항목) : 명세서 W항 01목(약제), 02목(치료재료), 03목(행위)에 청구
  - 신포괄질병군 환자에게 청구 전 신고 후 비급여로 별도 징수하도록 결정된 경우임
❍ (급여 항목) : 명세서 L항 93목에 청구
  - 신포괄질병군 환자에게 청구 전 신고 후 포괄수가 항목으로 결정된 경우로, 포괄수가에 이미 반영되어 환자에게 별도 징수할 수 없음
   ※ 신포괄지불제도 시범사업 지침 제4장제4절 별첨2-Ⅱ.-2. 진료내역사항 참조

Q48. W항 04목에 기재하는 항목의 청구 전 신고 여부
❍ 청구 전 별도 신청하지 아니함
  - W항 04목 기재 항목: NPIS0001(선택진료료 총액), NPIS0002(상급병실료 차액 총액), NPIS0003(기타 총액)

Q49. W항 04목에 기재하는 NPIS0003 기타 총액에 포함되는 항목
❍ 정액 기간(명세서 환자분류코드 : 93, 94)에 발생한 신포괄질병군 비급여 항목 이외의 기타 항목을 말하며, 줄번호별로 세부 항목을 기재하지 않고 기타항목을 모두 합한 총액을 기재함
  - 각종 제증명수수료, 예방접종료, 미용목적의 성형수술 등
❍ 다만, 실비로 환자가 부담하는 항목의 경우 요양급여비용 청구명세서에는 별도로 청구하지 않음(NPIS0003 기타 총액에 포함하지 않음)
  - 국외수탁검사비용, 의약외품, 보호자식사 등

Q50. 신포괄수가제에서 비급여 대상(급여인정기준 외)으로 실시한 MRI, PET 검사 시 사용된 조영제 등의 청구 방법
❍ MRI, PET 검사에 사용된 조영제는 비급여로 청구함
  - 해당 시범기관의 적용단가로 포괄수가개발부에 사전 신청 후 청구함
  - MRI와 PET: 신포괄수가제에서 급여기준 외는 비급여 항목임(행위별수가제 기준과 동일)

Q51.  통증자가조절법(PCA)의 신포괄수가제 청구 방법
❍ (‘17.1.31 이전) 신포괄수가제에서 통증자가조절법(PCA) 시 사용된 약제․치료재료는 전액본인부담 항목으로 청구함
  - 적용 단가는 해당 시범기관의 실구입가로 포괄수가개발부에 사전 신청 후 청구함
❍ (‘17.2.1 이후) 신포괄수가제에서 통증자가조절법(PCA) 시 수기료 및 치료재료는  급여대상 환자에게 사용한 경우 비포괄, 급여대상 외 환자에게 시행한 경우   전액비포괄(선별급여)로 청구함. (단, 약제는 신포괄 대상항목 구분 원칙 적용) 
 

수가 구분		신포괄수가제 PCA 적용
		급여대상*	급여대상 외
행위	급 여	전액비포괄	전액비포괄(본인부담률80%)
	비급여	-	-
치료재료	급 여	비포괄	전액비포괄(본인부담률80%)
	비급여	포괄 또는 비급여(신포괄 구분원칙 적용)
약제	급 여	포괄 또는 비포괄(신포괄 구분원칙 적용)
	비급여	포괄 또는 비급여(신포괄 구분원칙 적용)

   
  *: 통증자가조절법(PCA) 급여기준에 따른 급여대상임

 ※ 관련 근거: 보건복지부 고시 제2017-15호(‘17.1.31.)

Q52. 행위별수가제 기준에서의 비급여 치료재료에 대한 신포괄수가제의 급여(포괄)․비급여 구분 방법
   - 동일 용도·기능별 단위(대분류)로 급여 여부를 구분하여 급여(포괄)․비급여가 결정됨
   - 행위별수가제의 비급여 치료재료에 대한 신포괄수가제의 구분기준은 급여 구분 원칙을 따름
    ※ (조회화면) 요양기관업무포털/ 모니터링/ 신포괄수가/ 조회 및 계산/ 요양기관별 비급여 목록 조회

Q53. 진정내시경 환자관리료 신포괄수가제 적용 방법

❍ ‘17.2.1. 이전: 진정내시경 환자관리료는 비급여 대상임
❍ ‘17.2.1. 이후: 보건복지부 고시 제2017-15호(2017.1.31.)에 의해 진정내시경 환자관리료 산정행위 Ⅰ∼Ⅳ가 급여됨에 따라 신포괄수가제 적용방법은 다음과 같음
                                                                 - 다 음 -

진정내시경 환자관리료 산정행위	포괄 구분
Ⅰ∼Ⅳ(73항목)	비포괄
그 외	비급여

※ 비급여대상 진정내시경 환자관리료는 사전에 사용용도(목적)을 기재하여 포괄수가개발부에 신고하여야 함

Q54. 초음파 구분 변경 관련 비급여 신고 방법

❍ 행위비급여목록으로 고시된 초음파(B)는 신고대상임
   단, 급여초음파 중 요양급여기준 별표2(예:건강검진등)의 비급여 진료를 목적으로 시행한 경우 신고대상임

 - 다음 - 

급여구분	행위별수가제		신포괄구분
급 여 (A)	진단 초음파	9분류 ①두경부②흉부③심장 ④복부⑤근골격ㆍ연부⑥혈관 ⑦신경⑧임산부⑨응급ㆍ중환자	포괄
	특수초음파	경식도초음파, 심장내초음파	비포괄
	기본초음파	단순초음파Ⅰ,Ⅱ	포괄
	유도초음파	유도초음파Ⅰ~Ⅳ	비포괄
비 급 여 (B)	신장 및 비뇨기검사	Bladder scan을 이용한 방광 잔뇨량 측정 검사	포괄
	생식,임신 및 분만	초음파를 이용한 태아 생물리학 계수	포괄
	진단초음파	횡파 탄성 초음파 영상	포괄
	유도초음파	수술 중 초음파, 분만기간 초음파 진공보조 유방 생검 시 유도초음파	비급여
	특수 초음파	기관지내시경초음파, 내시경초음파 관강내초음파, 혈관내초음파 ※ 내시경초음파를 이용한 세침흡인술을 포함	비급여

 
  ※ ‘19.1.1. 적용 기준 (신포괄구분에 한함) 

Ⅴ. 세부 작성방법 관련

Q55. 시범기관이 개방병원일 경우 작성 방법
❍ 개방병원인 신포괄수가제 시범기관에서 질병군 진료 내역을 개방병원 종별 수가를 적용한 포괄수가로 청구함
  - 질병군 진료를 의뢰받은 경우 개인 의원과 입원기간을 나누어 진료할 수 없으며, 입원부터 퇴원까지의 전 입원과정을 개방병원에서 반드시 진료하여야 함
  - 개방병원의 포괄수가에는 입‧퇴원 당일의 외래비용을 포함하고 있으므로 입‧퇴원 당일에 개원 의원에서 외래 진료를 한 경우에도 관련 비용을 행위별로 청구하거나 환자에게 별도로 부담시켜서는 아니됨
   ※ 관련 근거: “개방병원 시범기관 요양급여비용의 청구 및 심사기준 통보”
                  급여65720-1677호(‘01.11.16)

Q56. 신포괄질병군 입원기간 중 타 상병으로 한방 협의진찰을 한 경우 작성방법
❍ 한방 요양기관에서 협의진찰료 및 한방 처치 등 시행한 진료내역을 신포괄 진료내역과 분리하여 요양급여비용명세서(한방)로 별도 청구함.
  - 예) 신포괄수가제 시범기관과 동일 건물 내의 한방 요양기관의 외래를 방문하거나 한방 요양기관의 의사가 직접 방문한 경우는 외래 본인부담률을 적용

Q57. 타 요양기관의 시설․인력․장비를 공동 이용하거나, 기타 부득이한 사유로 타 요양기관에 진료 의뢰한 경우 발생한 행위․약제․치료재료의 청구방법
❍ 신포괄수가제 항목(포괄․비포괄)구분에 따라 기재하여 청구함
❍ 실시기관의 유형별 점수 당 단가, 종별 가산률을 적용하며, 특정내역 구분코드 JS006     (시설 등의 공동이용 진료) 또는 JS008(위탁진료)란에 ‘실시기관기호/진료의뢰일’기재방법 등에 따라 작성함

Q58. L항 포괄(진료) 내역에 대한 줄번호별 특정내역 기재 여부
❍ 포괄 진료내역 또한 행위별수가제 청구방법과 동일하게 줄번호별 특정내역을 기재하여 청구해야 함
  - 포괄 내역의 줄번호별 특정내역을 기재하지 않아 조정이 발생되더라도 포괄수가에 금액이 포함되어 있어 별도 조정금액이 발생되지는 않음

Q59. 검체검사를 위탁하였을 경우 청구 방법
❍ 행위별수가제 청구방법과 동일한 방법으로 기재하여 청구함
 - 09항 02목 ‘위탁검사란’에 검사기관(수탁기관)유형별 점수 당 단가를 적용하여 위탁검사료와 위탁검사관리료를 합한 1.1을 일투에 기재 등

Q60. 신포괄질병군 장기입원 환자의 입원 90일 이후 청구 방법
❍ 입원 90일까지는 신포괄수가제 명세서로 청구하며, 명세서의 분리 청구는 해당 질병군의 정상군 상한 입원일수를 초과한 경우에만 가능함
❍ 입원 91일부터는 행위별수가제 명세서(청구명세서 09_version)로 청구함

Q61. 조직검사결과가 퇴원 후에 나온 경우, 진료비 청구 시 진단명 작성 방법
❍ 퇴원 시점에 종합적인 의사의 판단에 따른 진단명에 근거한 질병군으로 작성·청구하여야 함

Q62. 정상군 기간 명세서와 정상군 초과기간 명세서의 상병 일치 여부
❍ 정상군 기간 명세서와 정상군 초과기간 명세서의 상병은 동일해야 함
  - 질병군 번호는 퇴원 시 확정된 주 진단과 기타진단에 의해 결정됨

Q63. 행위별수가로 산정하는 상단 열외군의 특정기간, 하단열외군 명세서의 L항 기재 여부
❍ 상단열외군의 특정기간, 하단열외군 명세서에는 질병군 분류에 필요한 L항 51∼56목을 기재하여야 함
  - 질병군 분류내역: 주사 및 혈액제제(L항 51목), 마취 및 호흡치료(L항 52목), 처치 및 수술료(L항 53목), 검사료(L항 54목), 영상진단 및 방사선치료료(L항 55목), 부가코드(L항 56목)

Q64. E501, 인공호흡기 질환(인공호흡기 장기사용) 질병군 청구 시 특정내역(MT026,  인공호흡시간) 기재 방법
❍ ‘MT026(인공호흡시간)’란에 인공호흡 수가코드별(M5850, M5857, M5858, M5860) 단위시간에 발생횟수를 곱하여 전체 입원기간의 총 인공호흡시간을 기재함
  - ‘15.9.1. M5858(인공호흡 8시간 초과 1일당) → M5858(인공호흡 8시간 초과 12시간까지), M5860(인공호흡 12시간 초과 1일당)로 세분화 변경됨
 ※ 인공호흡기를 장기 사용한 호흡기질환(E501): 인공호흡기를 96시간 이상 사용한       호흡기 질환을 말함
   예) 명세서 특정내역 기재방법(상단열외군 환자)

환자분류구분	수가코드	사용시간	단위시간	발생횟수	계	특정내역 MT026
정상군(93)	M5850 M5858	2 시간 8.5 시간	3 시간 12 시간	1 4	3 시간 48 시간	00107
상단열외군 특정기간(95)	M5857 M5860	6 시간 14시간	8 시간 24 시간	1 2	8 시간 48 시간	00107
합 계					107 시간

 

Q65. 기타진단 코딩 원칙에 따라 기타진단으로 상병기호를 기재하지 않고 약제가 투여된 경우 청구 방법
❍ 명일련 단위 특정내역 ‘MX999(기타내역)’란에 투약관련 진료 정보(진단명, 진단 및 치료 시작일시 등)를 기재함
  - 기왕력 상병으로 입원 중에도 용량 등 약제 변경 없이 동일 약제를 계속 복용하고 있거나, 해당 질병이 주 진단의 진료에 영향을 주지 않아 기타진단으로 상병기호를 기재하지 않은 경우가 해당됨
    예) 관련 상병 기재 없이 “스틸녹스”정 청구 시 MX999란 기재 방법
     ☞「불면증 호소하여 스틸녹스정 투여(불면증으로 본원 정신과외래 f/u중)」로 기재

Q66. 입원 중 간호․간병통합서비스 병동으로 전실하여 치료받고 퇴원한 경우  입원료 청구 방법
❍ 입원개시일부터 퇴원일까지 전체 입원기간동안 질병군별 신포괄수가를 적용하여 한 건의 명세서로 청구함
  - (정액기간 명세서) “비 시범병동 입원료”와 “간호․간병통합서비스 병동 입원료(간호․간병료, 입원관리료)”를 포함 전체 입원기간의 진료내역을 한 건의 명세서에 일자별로 작성함
    예1) 정액 명세서 청구 방법(명세서 1개)
     - ’18.12.30.∼’18.12.31. 비 시범병동 5인실, ’19.1.1.∼’19.1.2. 시범병동 5인실
 

항	목	코드 구분	코드	단가	1회 투여량	일투	총투	보상률	금액	변경일
02	01	1	AV221	61,230	1	1	1	1.0	61,230	20190101
L	82	1	AO220	65,420	1	1	1	1.0	65,420	20190101
L	82	1	AB205	40,830	1	1	1	1.0	40,830	20181231
L	82	1	AB205	40,830	1	1	1	1.0	40,830	20181230

  - (상단열외군 특정기간, 하단열외군 명세서) 시범병동 입실 일을 기준으로 “비 시범병동 진료”와 “간호․간병통합서비스 병동 진료”내역을 분리하여 각각 일자별로 작성함
    예2) 하단열외군 명세서 청구 방법(명세서 2개)
     - ’18.12.31.∼’19.1.1. 비 시범병동 5인실, ’19.1.2∼’19.1.3. 시범병동 5인실
   ① 비 시범 병동 명세서 

항	목	코드 구분	코드	단가	1회 투여량	일투	총투	보상률	금액	변경일
02	01	1	AB205	40,830	1	1	1	1.0	40,830	20190101
02	01	1	AB205	40,060	1	1	1	1.0	40,060	20181231

 

   ② 시범 병동 명세서
 

항	목	코드 구분	코드	단가	1회 투여량	일투	총투	보상률	금액	변경일
02	01	1	AV221	61,230	1	1	1	1.0	61,230	20190102
02	01	1	AO220	65,420	1	1	1	1.0	65,420	20190102

   ※ 관련근거: 2018년 간호․간병통합서비스 사업지침

Q67. 입원 중 의료기관간 응급원격 협력진료를 시행한 경우 진찰료 청구 방법
❍ ’15년 7월 이전(본인부담 있음: 건강보험 본인부담률)
  - 원 청구 신포괄 명세서(P)에 타 진료내역과 분리하지 않고 응급원격협력진료료를 전액 비포괄항목으로 기재하여 청구
  - MT002(특정기호)란에 특정내역 기재 없음(← 본인부담 면제 받는 자문기관만 기재)

   예1) 의뢰기관 응급원격협력진료료 청구 방법(’15년 7월 이전)
 

항

목

코드 구분

코드

단가

일투

총투

보상률

금액

변경일

면허 종류

면허 번호

01

03

1

IA133

20,200

1

1

1

20,200

20150630

1

12345

특정내역기재란

발생단위구분

줄번호

특정내역구분

특정내역

2

0001

JX999

A/12345678/1500/1510/01/02/응급처치 후 추가검사위해 자문의뢰

 

❍ ’15년 7월 이후(본인부담 면제)
  - 추가 청구(청구구분코드 “2”) 신포괄 명세서(P)에 「응급원격협력진료료」만 전액 비포괄 항목으로 기재하여 청구(타 진료내역은 원 청구로 분리하여 작성)
  - MT002(특정기호)란에 “S001” 기재(←자문/의뢰기관 모두 기재)
  - ‘응급원격협력진료료 금액 전액을 보험자 부담금 즉, “청구액”란에 기재

   예2) 의뢰기관 응급원격협력진료료 청구 방법(’15년 7월 이후)
 

항	목	코드 구분	코드		단가	일투	총투	보상률		금액	변경일	면허 종류	면허 번호
01	03	1	IA133		20,870	1	1	1		20,870	20170110	1	12345
특정내역기재란
발생단위구분				줄번호	특정내역구분				특정내역
1				-	MT002				S001
2				0001	JX999				A/12345678/0900/0910/01/04/심장내과 전문의 부재하여 자문의뢰

  
   주) JX999 : ‘A/의뢰(자문)기관기호/협력진료시간/KTAS등급/협력진료사유별코드/의뢰사유’기재

    ※ 관련근거
     1) 의료기관간 응급원격협력진료 시범사업지침(2015.3., 2015.7.)
     2) 의료취약지 의료기관간 응급원격협력진료 시범사업지침(2015.4., 2015.7.)

Q68. 진료내역(L항 포괄 항목 및 1〜10항 등 비포괄 항목) 기재 방법

❍ 신포괄 요양급여(의료급여)비용 심사청구서·명세서 세부 작성요령에 의거하여 해당 진료내역을 일자별로 기재하며, ‘변경일’란에 해당 진료내역의 투여(실시)일자를 기재․청구하여야함
 <포괄내역 일자별 기재방법>

항	목	코드구분	코드	명칭	단가	1회 투약량	일투	총투	보상률	금액	변경일
L	81	1	AA156010	초진진찰료-야간	20,900	1	1	1	1	20,900	20190101
L	81	1	AH600	협의진찰료	10,580	1	1	1	1	10,580	20190101
L	82	1	AB202	종병2등급입원료	56,810	1	1	1	1	56,810	20190101
L	82	1	AB202	종병2등급입원료	56,810	1	1	1	1	56,810	20190102
L	83	3	642201300	싸이메트정	54	1	3	1	1	162	20190102
L	83	3	642201300	싸이메트정	54	1	2	1	1	108	20190101
L	84	1	KK059	정맥내유지침	410	1	1	1	1	410	20190101
L	84	3	640001091	생리식염수주사액	1,654	1	5	1	1	8,270	20190101
L	85	1	L1211	폐쇄순환식 전신마취 관리기본[1시간기준]	94,430	1	1	1	1	94,430	20190101
L	86	1	MM102	운동치료	6,920	1	1	1	1	6,920	20190101
L	87	1	NN001	개인정신치료	10,900	1	1	1	1	10,900	20190101
L	88	1	M0143	체위변경처치	7,010	1	1	1	1	7,010	20190101
L	88	3	699900020	산소	10	30	1	1	1	300	20190101
L	88	8	B2121108	Ligating clip	1,450	1	10	1	1	14,500	20190101
L	89	1	D0002051	혈색소-진단검사질가산4%	890	1	3	1	1	2,670	20190101
L	90	1	HC343	골밀도검사	30,490	1	1	1	1	30,490	20190101
L	91	1	HA478006	일반전산화단층영상진단_하지	125,950	1	1	1	1	125,950	20190101
L	93	9	011190	신장분사치료	13,000	1	3	1	1	39,000	20190101
L	93	9	XAHC0433	청구밴드	9,533	1	2	1	1	19,066	20190101

<비포괄내역 일자별 기재방법>

항	목	코드구분	코드	명칭	단가	1회 투약량	일투	총투	보상률	금액	변경일
02	10	1	Y2200	일반식(1식당)	4,640	1	3	1	1	13,920	20190102
02	10	1	Y2200	일반식(1식당)	4,640	1	2	1	1	9,280	20190101
02	10	1	Y2200	일반식(1식당)	4,640	1	3	1	1	13,920	20190103
02	10	1	Y2200	일반식(1식당)	4,640	1	3	1	1	13,920	20190104
02	10	1	Y2200	일반식(1식당)	4,640	1	3	1	1	13,410	20190105
03	01	3	668000020	렉사프로정	605	1	0.5	1	0.8	242	20190101
03	01	3	668000020	렉사프로정	605	1	1	1	0.8	484	20190102
03	01	3	668000020	렉사프로정	605	1	2	1	0.8	968	20190104
03	01	3	668000020	렉사프로정	605	1	1	1	0.8	484	20190103
08	01	8	B1001001	AUTOSUTURE TA	101,660	1	1	1	0.8	81,328	20190105
08	01	1	N1494	내시경하추간판제거술	417,730	1	1	1	1	417,730	20190105
08	01	2	jjjjjj	경부국소청소술(N0234*0.5)	80,810	1	1.25	1	1	101,013	20190102
08	01	1	Q2594100	위아전절제술(부분절제)_외과전문의	1,563,320	1	1	1	1	1,563,320	20190110
08	01	1	O0267200	광범위정맥류발거술_흉부외과전문의	479,630	1	1	1	1	479,630	20190101
08	01	1	O1510200	흉관삽관술(폐쇄식)_흉부외과전문의	364,900	1	1	1	1	364,900	20190101
08	01	1	N0141100	피부양성종양적출술(간단한표재성)_외과전문의	88,820	1	1	1	1	88,820	20190101
08	01	1	O1520200	흉관삽관술(개방식)_흉부외과전문의	557,440	1	1	1	1	557,440	20190111

 ※ 세부 작성요령 신포괄지불제도 시범사업 지침 별첨 2.Ⅱ.2. 진료내역사항 참조

Q69. 진료협약을 맺은 2단계 진료기관(상급종합병원)에서 입원치료 후 신포괄수가제 시범기관으로 회송되어 입원 시‘의료기관간 원격 협력진료료(회송 후)’청구방법
○ 회송받은 기관에서 환자의 상태변화로 원격협진을 시행하는 경우 산정하는 ‘의료기관간 원격협력 진료료(회송 후)’는 입원 진료내역(원 청구)과 분리하여 별도로 (입원)추가 청구

   - 「의료기관간 원격협력진료료(회송 후)」추가청구 명세서 작성요령
    · ‘의료기관간 원격협력진료로(회송 후)’는 본인부담금 면제 대상이므로, ‘청구액’란에      「의료기관간 원격협력진료료(회송 후)」전액을 기재 
 (예시) 의뢰기관(환자를 회송받은 기관)에서 회송 받은 환자의 상태변화로 실시한 검사결과 및 치료 방향에 대해 상급종합병원으로 09시∼09시 10분까지 원격협진을 실시한 경우

항	목	코드구분		코드	단가	일투	총투	보상률	금액		변경일	면허종류	면허번호
01	03	1		IA313	11,250	1	1	1	11,250		20170110	1	23456
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호		특정내역구분					특정내역
1			-		MT002					S002
2			0001		JX999					B/12345678/0900/0910/04

   - ‘01항 진찰료, 03목 응급 및 회송료 등’ 란에「의료기관간 원격협력진료료(회송 후)」를 해당 수가의 100% 비포괄(보상률 ‘1’ 기재)로 산정

주) JX999 기재형식: B / 협진기관기호 / 협진시간(from/to) / 협진사유
  ※ 협력기관간 진료의뢰·회송 시범사업 지침(2016.4)
     보험급여과-1625호( ‘16.4.15.) “진료의뢰 회송 시범사업 지침 통보” 참조

Q70. 신포괄수가 시범기관에서 2단계 진료기관(상급종합병원) 외래로 환자를 의뢰했으나, 환자가 의뢰기관으로 가지 않고 의뢰 당일 신포괄수가 시범기관에 입원한 경우‘진료정보제공료’청구 방법
○ 외래 의뢰내역인 ‘진료정보제공료’는 입원 진료내역(원 청구)과 분리하여 별도로 (입원)추가 청구함
  - ‘진료정보제공료’는 본인부담금 면제 항목이므로, ‘청구액’란에「진료정보제공료」전액을 기재
○ (의뢰기관: 신포괄수가 적용 의료기관)「진료정보제공료」추가청구 명세서 작성요령
  - ‘01항 진찰료, 03목 응급 및 회송료 등’ 란에「진료정보제공료」를 해당 수가의 100% 비포괄(보상률 ‘1’ 기재)로 산정
  (예시) 의뢰기관(종합병원)에서 상급종합병원 내과 외래로 요양급여 의뢰한 경우

항	목	코드구분		코드	단가	일투	총투	보상률	금액		변경일	면허종류	면허번호
01	03	1		IA213	12,640	1	1	1	12,640		20170502	1	12345
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호		특정내역구분					특정내역
1			-		MT002					S002
1			-		MX999					B/123456782016050200001

주) MX999 기재형식 : B/의뢰․회송번호*
  * 의뢰․회송번호(총 19자리) : 발급기관 기호(8자리) + 의뢰서 발급일자(6자리)  + 일련번호(5자리)

Q71. 백내장수술 받고 6시간미만 관찰 후 귀가한 환자의‘의료질평가지원금’수가 청구 방법
 ❍ 신포괄수가제에서 수정체 소 절개 수술(단안 또는 양안), 수정체 대 절개 수술(단안 또는 양안)등주) 6시간미만 관찰 후 귀가 또는 이송한 경우 “의료질평가지원금”은 입원 수가로 1회 산정․청구함
   - 주 해당 질병군 : 수정체 소절개 수술(단안 또는 양안), 수정체 대절개 수술(단안 또는 양안), 기타 항문수술, 서혜 및 대퇴부탈장수술(장관절제 미동반, 단측 또는 양측), 복강경을 이용한 서혜 및 대퇴부탈장수술(장관절제 미동반, 단측 또는 양측)

❍ 이외 경우에는 “의료질평가지원금”을 행위별수가제와 동일하게 산정·청구함
   - 입원진료: 의료질·공공성·전달체계/교육수련/연구개발 분야별로 각각 입원료 산정회수와 동일하게 산정
   - 외래진료: 진찰료 산정회수와 동일하게 산정
 ※ 관련근거: 보건복지부 고시 제2015-145호(2015.9.1.,「건강보험 행위 급여· 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」일부 개정)

 예1) (수정체 소절개 수술)환자 의료질평가 지원금 청구 방법
         : 의료질평가지원금 입원 단가로 청구

(기관 등급)
  ․의료질평가지원금-의료질 및 환자안전,공공성,의료전달체계분야 2등급
  ․의료질평가지원금-교육수련분야 1등급
  ․의료질평가지원금-연구개발분야 2등급

항	목	코드 구분	코드	단가	1회 투여량	일투	총투	보상률	금액	변경일
01	03	1	AU202	18,160	1	1	1	1.0	18,160	20190101
01	03	1	AU301	1,870	1	1	1	1.0	1,870	20190101
01	03	1	AU402	920	1	1	1	1.0	920	20190101
08	01	1	S5119	408,260	1	1	1	1.0	408,260	20190101
L	56	1	ADC05		1	1	1	1.0		20190101

 예2) (기관지염, 입원일수 3일) 환자 의료질평가 지원금 청구 방법
   : ‘진찰료 산정 건’은 의료질평가지원금 입원 & 외래 단가 둘 다 발생

 (기관 등급)
  ․의료질평가지원금-의료질 및 환자안전,공공성,의료전달체계분야 2등급
  ․의료질평가지원금-교육수련분야 1등급
  ․의료질평가지원금-연구개발분야 3등급

항	목	코드 구분	코드	단가	1회 투여량	일투	총투	보상률	금액	변경일
01	01	1	AA156	17,400	1	1	1	1.0	17,400	20190101
01	03	1	AU212*	2,140	1	1	1	1.0	2,140	20190101
01	03	1	AU311*	510	1	1	1	1.0	510	20190101
01	03	1	AU413*	50	1	1	1	1.0	50	20190101
01	03	1	AU202	18,160	1	1	1	1.0	18,160	20190102
01	03	1	AU301	1,870	1	1	1	1.0	1,870	20190102
01	03	1	AU403	230	1	1	1	1.0	230	20190102
01	03	1	AU202	18,160	1	1	1	1.0	18,160	20190101
01	03	1	AU301	1,870	1	1	1	1.0	1,870	20190101
01	03	1	AU403	230	1	1	1	1.0	230	20190101

 * 외래 수가 코드

Q72. 입원환자의 격리 입원료 청구 방법
❍ 국민건강보험법 시행령 [별표2]의 규정에 의하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 격리 입원료는 전액비포괄 항목임
❍ 격리 입원료에 대한 신포괄수가제 요양급여(의료급여)비용 본인부담률은 건강보험 20%, 의료급여는 0%(1종 수급(권)자) 및 10%(2종 수급(권)자)로 적용하여 한 건의 명세서에 작성함
    ※ 정상군 및 요양급여(의료급여)비용 열외군명세서(정액기간 93 및 94)에 해당

Q73. 만 12세 여성 청소년대상 인유두종바이러스(HPV) 예방접종 및 진찰·상담사업에 따른 진찰료

❍ 신포괄질병군 입원시 HPV 예방접종에 따른 진찰료는 별도 산정 불가함

Q74. 의료급여 입원환자의 식대 청구방법
❍ 2017.3.13.부터 의료급여 식대 개편 및 산정방법이 건강보험과 동일하게 변경됨에 따라
   의료급여 식대 수가의 100%금액을 청구함. 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」제23조에 의한 수급권자별 식대본인부담률(면제, 5%, 20%)을 적용하여 본인일부부담금을 함께 청구함
  
 예시) 1종 수급권자(의료급여 식대본인부담률 20%) 경우

진료내역
항	목	코드구분	코드(분류)	단가	1회 투약량	일투	총투	금액
2	10	1	AS510(일반식)	3,440	1	2	1	6,880

식대총액	본인일부부담금	청구액
6,880	주1) 1,370	주2) 5,510

 주1) [6,880원 (식대 총액) * 20%(의료급여 식대본인부담률)] = 1,370원 <10원미만 절사>
 주2) 6,880원 (식대총액) - 1,370원 (본인일부부담금) = 5,510원

❍ (정액기간 명세서)
   - 요양개시일 < 2017.3.13. ≦ 요양종료일 : 진료내역을 한 건의 명세서로 작성하고,
   ․2017.3.12. 이전 식대는 정액기간 명세서에 포함하여 청구
   ․2017.3.13. 이후 식대는 ‘입원 추가청구’(청구구분코드 2) 명세서로 작성하여 추가청구     
※ 추가청구명세서의 '요양개시일'에는 3.13.이후의 의료급여식대의 최초 시작날짜를 기재

   - 요양개시일 2017.3.13.이후 : 변경된 식대산정방법을 적용하여 한 건의 명세서로 작성
❍ (상단열외군 특정기간, 하단열외군 명세서)
    - 요양개시일 < 2017.3.13. ≦ 요양종료일 : 2017.3.13.부터 분리하여 청구

  ※ 관련 근거: 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」일부개정 (보건복지부 고시 제2017-40호, '17.3.13일 시행)

Q75. 자문형 호스피스 건강보험수가 시범사업 관련 청구 방법
❍ 자문형 호스피스·완화의료 건강보험수가 시범사업에 참여 및 시행하는 신포괄 시범기관에서 ‘신포괄질병군’으로 입원하는 경우, 관련수가는 전액비포괄 항목으로 구분하며 특정내역은 행위별수가제와 동일하게 작성합니다.
   ※ 관련근거
    - 연명의료결정법 개정(법률 제 14013호, 시행 2017.8.4.)
    - 자문형 호스피스 시범사업(보험급여과-5440, 2017.8.4.)
    - 자문형 호스피스·완화의료 건강보험수가 시범사업 지침(2017.8.)
❍ 신포괄명세서 작성방법
  가. 분리청구
    - 입원기간 정상군 명세서: 한 건의 명세서로 작성함
    - 입원기간 상단·하단열외군 명세서: 제도시행일 전·후 분리하여 작성함
  나. 관련수가
    - 자문형 돌봄상담료, 자문형 임종관리료, 자문형 임종실료: 전액비포괄
  다. 특정내역 작성방법
   - (명일련단위) MX999 자문형 돌봄상담료(초회): IP/CCYYMMDD
   - (줄번호단위) JT003 자문형 임종실료: CCYYMMDD/CCYYMMDD
                 JX999 자문형 돌봄상담료: 9(1)/CCYYMMDD/CCYYMMDD/MM
                 JX999 자문형 임종실료:  최초이용/9(8)/CCYYMMDD
                 JX999 자문형 임종관리료: 최초이용/9(8)/CCYYMMDD
   ※ 상세한 작성방법은 “자문형 호스피스·완화의료 건강보험수가 시범사업 지침(2017.8.)” 참고

Q76. 보훈위탁병원의 보훈국비환자 비급여 세부작성 요령

❍ (보훈처 지원 항목): 명세서 W항 05목(약제), 06목(치료재료), 07목(행위)에 청구
  - 초음파, MRI 등 상대가치점수표에 따름 
❍ (보훈처 미지원 항목): 명세서 W항 01목(약제), 02목(치료재료), 03목(행위)에 청구
  - 보훈 미지원 항목은 신포괄질병군 환자에게 청구 전 신고 후 비급여로 별도 징수하도록 결정된 경우임

❍ (예시) 환자분류코드 93, 94 명세서

항	목	코드 구분	코드	명칭	단가	1회 투여량	일투	총투	보상률	금액	변경일
W	03	9	C10ZNS2	추간판내 고주파 열치료술	700,000	1	1	1	1	700,000	20190101
W	04	9	NPIS0003	기타 총액	10,000	1	1	1	1	10,000
W	07	1	HE111	기본자기공명영상진단-척추-요천추-일반	183,120	1	1	1	1	183,120	20190101
W	07	9	EZ985*	수술중 초음파	76,520	1	1.25	1	1	95,650	20190101

 - “ 위탁병원 비급여대상(MRI, 초음파검사) 산정기준 검토결과 통보”에 따라 진료비 산정 [국가보훈처 보훈의료과-2850호(2016.9.30.)]
  · 보훈처에서 지급되는 비급여인 경우 진료비용은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편제2부제2장 및 제3장의 분류번호에 따라 산정
  ·  *: 특정내역 MX999에 준용수가 산정코드 등을 기재하여야 함

Q77. 초음파 신포괄수가제 적용 방법
 (청구명세서 작성방법)
    - 포괄수가에 포함된 급여 내역(L항 89목 기재)

항	목	코드 구분	코드	명칭	단가	1회 투약량	일투	총투	보상률	금액	비고
L	89	1	EB432	심장-경흉부 심초음파-일반	108,720	1	1	1	1	108,720

    - 포괄수가에 포함된 비급여 내역(L항 93목, 비급여 단가 기재) 

항	목	코드 구분	코드	명칭	단가	1회 투약량	일투	총투	보상률	금액	비고
L	93	9	EB432	심장-경흉부 심초음파-일반	150,000	1	1	1	1	150,000

 
    - 신포괄에서 비급여인 경우(W항 03목 기재) 

항	목	코드 구분	코드	명칭	단가	1회 투약량	일투	총투	보상률	금액	비고
W	03	9	EAM20	초음파유도하 중심정맥삽관	72,400	1	1	1	1	72,400

 (비급여 신고) 목록 고시된 초음파 중 비급여 항목(B)은 신고대상
    - 단, 급여 초음파 중 요양급여기준 별표2(예: 건강검진)의 비급여 진료를 목적으로 시행한 경우 신고대상

Ⅵ. 기타 사항

Q78. 모니터링 대상으로 선정되었으나, 진료기록부를 분실한 경우 처리 및 심사 방법
❍ (시범기관) 입퇴원요약지, 수술기록지 등 진료기록부가 제출되지 않을 경우 DRG 코딩 오류 등을 확인할 수 없으므로 반드시 제출하여야함
❍ (심평원) 심사관련 자료제출 요청(제출 기한 1차 10일, 2차 7일)에도 불구하고 자료를 제출하지 않은 경우에는 청구된 진료내역 참조 심사 결정함
  - 사례에 따라 심사조정이 발생할 수 있음
  ※ 진료기록부, 수술기록지 보존기간 :「의료법 시행규칙」제15조에 의거 10년

Q79. (심사 청구 및 모니터링 심사)심사 참고자료 제출 시기
❍ 심사 청구
  - 행위별 수가제와 동일하게 청구 시점에 관련 입증자료를 제출해야 함. 다만, 검사결과 등은 줄번호별 또는 명세서별 특정내역에 기재해도 인정함(예: 격리실 입원료, 항생제사용 관련 검사결과 등)
  - 수술 및 시술(척추고정술, 관상동맥 스텐트 삽입술, 경피적 척추풍선혈관성형술 등)의 심사참고자료는 해당 명세서 청구와 함께 송부하여야 함
   ☞ 수술 및 시술 등 심사참고자료 웹 자료제출 방법
      : 요양기관업무포털> 업무안내> 영상자료제출 업무안내> 심사보완자료 업로더 설치파일 다운로드

        (설치 진행)> 바탕화면에 “심사보완자료 uploader 아이콘”  실행하여 자료제출
   ☞ 표준화서식(Xml.) 자료제출 방법
      : 진료비청구포털> 신포괄 명세서 청구(접수번호 생성 확인)후 5일 이내(토요일, 공휴일 포함) 제출
❍ 모니터링 심사
  - ‘모니터링 자료제출’ 문서를 송부 받은 날로부터 10일 이내(최대 17일)에 웹 또는 서면방식으로 제출해야 함
   ☞ 웹 자료제출 방법
      : 요양기관업무포털> 모니터링> 신포괄수가> “신포괄수가제 심사(모니터링) 대상 목록” 화면에서 제출

Q80. 신포괄수가제 관련 자료 다운로드 방법
❍ 시범사업 지침, 질의응답 모음, 설명회 및 교육자료, 신포괄수가 도입을 위한 질병분류코딩지침 및 사례집, 신포괄 KDRG분류집, 질병군분류프로그램, KDRG 시술항목 등
   ☞ 자료 다운로드 : 요양기관업무포털/ 업무안내/ 자료방/ 자료실/ “신포괄수가” 화면에서 관련 자료 확인
❍ 한국표준질병사인분류, 코딩지침서
    ☞ 자료 다운로드 : 통계청 홈페이지/ 통계분류/ 한국표준질병사인분류/ “자료실” 화면에서 관련 자료 확인

Q81. 98-36 심사불능(상병분류기호 중복 기재)처리 관련‘중복 상병코드 목록’ 파일 다운로드 방법
❍ 중복 상병코드 파일
  ☞ 자료 다운로드: 요양기관업무포털/ 심사기준종합서비스/기타/“청구관련기준 자료(마스터파일)” 화면의「(수정)중복코드목록 업데이트안내」파일 확인

  ※ 중복코드란 주상병과 같이 사용할 수 없는 부상병의 중복기재 정도를 보여주는 지표임

Q82. 98-41심사불능(주진단 기재 착오)관련‘주진단 기재불가 상병코드 목록’파일 다운로드 방법
❍ 주진단 기재불가 상병코드 파일
   ☞ 자료 다운로드: 요양기관업무포털/업무안내/자료방/자료실/“신포괄수가”화면의「2016년 주진단기재 불가 상병 목록(심사불능 98-41 주진단기재착오 관련)」파일

  ※ ‘주진단 기재불가 상병코드’란 후유증 상병코드와 같이 주 진단으로 기재할 수 없는 상병을 말함

Q83. 신포괄수가제 관련‘신포괄수가 급여 목록/비급여 목록’파일 다운로드 방법
❍ 신포괄수가 급여 목록 파일
   ☞ 자료 다운로드: 심사평가원 홈페이지/ 요양기관 업무포털/ 모니터링/ 신포괄수가/ 조회 및 계산/ “신포괄수가 급여목록 조회” 화면의「신포괄 급여항목」자료
❍ 신포괄수가 비급여 목록 파일
   ☞ 자료 다운로드: 심사평가원 홈페이지/ 요양기관 업무포털/ 모니터링/ 신포괄수가/ 조회 및 계산/ “신포괄수가 비급여 목록 조회“ 화면의 「신포괄 비급여항목」자료

    ※ 요양기관별 비급여 목록조회: 해당 요양기관의 비급여 신고 항목에 대한 세부 비급여 or 포괄여부 결정 내역