별지 서식

[별지 제18호 서식]

(앞면)

의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 산정현황 통보서

의료급여기관기호 (요양기관기호)

의료급여기관명 (요양기관명)

소재지

신고자 성명

전화번호

적용구분

년 분기적용

기관등급

① 등급

간호 인력

배점

점

정신 보건 전문 요원

배점

점

의사 인력

배점

점

적용입원환자수(3개월 평균)

명

적용입원환자수(3개월 평균)

명

적용입원환자수(3개월 평균)

명

간호사수(3개월 평균)

명

적용정신보건전문요원수 (3개월 평균)

명

적용정신건강의학과의사수 (3개월 평균)

명

간호조무사수(3개월 평균)

명

적용입원환자수 대 적용정신보건전문요원수 /

명

적용입원환자수 대 적용정신건강의학과의사수 /

명

적용간호인력수(3개월 평균)

명

적용입원환자수 대 적용간호인력수 /

명

【환자수 현황】

구 분

계

년 월(전월15일-당월14일)

년 월(전월15일-당월14일)

년 월(전월15일-당월14일)

건강보험

의료급여

건강보험

의료급여

건강보험

의료급여

입원환자수 (환자별재원일수의 합)

낮병동환자수

외래환자수

적용입원환자수 (3개월 평균)

명

【간호인력 현황】

연번

※ 인력 구분

※ 직종 구분

※ 직책 구분

성명

주민 등록 번호

면허 (자격) 번호

취득 일자

입사 일자

퇴사 일자

병동

휴가

적용 구분

※ 병동구분 병동코드

최초 근무 일자

최종 근무일자

※ 구분

시작 일자

종료 일자

적용간호인력수 : 명

【정신보건전문요원인력 현황】

연번

※ 인력 구분

※ 직종 구분

※ 직책 구분

성명

주민 등록 번호

면허 (자격) 번호

취득 일자

입사 일자

퇴사 일자

휴가

적용구분

재직일수

※ 구분

시작 일자

종료 일자

적용정신보건전문요원수 : 명

【정신건강의학과의사인력 현황】

연번

※ 근무 형태

의사형태 1.전문의 2.레지던트

성명

주민 등록 번호

※ 면허 종별

면허 번호

면허 취득 일자

※ 자격 종별

자격 번호

자격 취득 일자

입사 일자

퇴사 일자

휴가

재직 일수

※ 구분

시작 일자

종료 일자

적용정신건강의학과의사수 : 명

정신건강의학과 입원료 차등제 산정현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하

주1) 작성요령은 뒷면을 참고하시기 바라며 ‘※’란은 반드시 해당 번호를 기재하여야 합니다. 주2)「정신건강의학과 입원료 차등제 산정현황 통보서」작성․제출은 건강보험심사평가원(http://Biz.hira.or.kr)를 이용하시기 바랍니다.

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒷면)

【의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 산정현황 통보서 작성요령】

① 기관등급 : 적용입원환자수 대 적용정신건강의학과의사, 정신건강의학과간호사, 정신보건전문요원수에 따른 기관등급을 기재 ② 간호인력 배점 : 적용입원환자수 대 적용간호인력수에 따른 해당 배점을 기재 ③ 적용입원환자수(3개월 평균) : /대상기간일수의 합 간호사수 (3개월 평균), 간호조무사수 (3개월 평균) : 정신건강의학과 입원병동, 정신건강의학과 낮병동, 정신건강의학과 외래병동에 근무하고 있는 매월 15일자 간호사수와 간호조무사수의 평균을 산출하여 기재 (소수점 3자리에서 반올림) 단, 임시직 간호(조무)사(시간제, 계약직 등)는 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 44시간(다만, 근로기준법에 의한 근로시간이 주40시간인 의료급여기관은 40시간)인 근무자의 경우에만 3인을 2인으로 산정하되 실제 근무기간이 3개월 미만인 경우에는 산정대상에서 제외함 (임시직 간호(조무)사수 × 0.6666667) ⑥ 적용간호인력수(3개월 평균) : ⑤ >(x0.75)인 경우 { +(x0.75)}, ⑤ ≤ (④×0.75)인 경우, + (소수점 3자리에서 반올림) 적용입원환자수 대 적용간호인력수 : / (소수점 3자리 이하 절사) 정신보건전문요원 배점 : 적용입원환자수 대 정신보건전문요원수에 따른 배점을 기재 적용정신보건전문요원수(3개월 평균) : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 정신보건전문요원별 재직일수의합(정신보건전문요원별 수련생 재직일수의 합 × 0.5) / 대상기간 일수의 합 (소수점 3자리에서 반올림). 단, 시간제 또는 격일제 정신보건전문요원은 주3일이상이면서 주20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정하며 기간제 정신보건전문요원은 근무시간 등 근무조건이 정규직 근무자와 동일하면서 3월 이상 고용계약을 체결한 경우에는 1인으로 인정함. 적용입원환자수 대 적용정신보건전문요원수 : / (소수점 3자리 이하 절사) 의사인력 배점 : 적용입원환자수 대 적용정신건강의학과의사수에 따른 배점을 기재 적용정신건강의학과의사수(3개월 평균) : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 의사별 재직일수의 합(정신건강의학과 레지던트는 재직일수의 합 × 0.5) / 대상기간 일수의 합 (소수점 3자리에서 반올림) 단, 시간제 또는 격일제 정신건강의학과 의사는 주3일이상이면서 주20시간 이상인 경우(0.5인)으로 인정하며 기간제 정신건강의학과 의사는 근무시간 등 근무조건이 정규직 근무자와 동일하면서 3월 이상 고용계약을 체결한 경우는 1인으로 인정함 적용입원환자수 대 적용정신건강의학과의사수 : / (소수점 3자리 이하 절사) 입원환자수 : 정신건강의학과(개방병동+폐쇄병동)입원환자수 (대상기간 입원환자별 재원일수의 합), 건강보험/ 의료급여 각각 기재 낮병동환자수 : 정신건강의학과 낮병동환자수(대상기간 일자별 낮병동환자수의 합), 건강보험/의료급여 각각 기재 외래환자수 : 정신건강의학과 외래환자수 (대상기간 일자별 외래 내원환자수의 합), 건강보험/의료급여 각각 기재 적용입원환자수(3개월 평균) : +(/2)+(/3)(낮병동환자 1인은 입원환자 0.5인으로, 외래환자 3인은 입원환자 1인으로 환산)/대상기간일수의 합 (소수점 셋째자리에서 절사) 인력구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.간호사, 02.간호조무사 직종구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.정규직, 02,임시직 직책구분 : 01.부원장, 02.이사, 03.부장, 04.과장(팀장, 감독), 05.수간호사, 06.책임간호사, 07.부책임간호사, 08.간호사 병동구분 병동코드 : 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 별지 제3호 서식에 신고된 현황 , , 휴가구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.출산, 02.육아, 03.연수, 04.파견, 05.병가, 06.기타 적용구분 (코드로 기재 또는 선택) : Y 적용, N 미적용 인력구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 03.정신보건간호사 04.정신보건임상심리사 05.정신보건사회복지사 직종구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.정규직, 02,계약직, 03.임시직 직책구분 : 01.원장, 02.부원장, 03.이사, 04.부장, 05.과장(팀장,감독,)06.정신보건전문요원(전담), 07.정신보건전문요원 수련생 08.정신보건전문요원(비전담) 적용구분 (코드로 기재 또는 선택) : Y 적용, N 미적용 재직일수 ：전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직한 일수를 기재 단, 휴가의일수는 제외 근무형태 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.상근, 02.비상근, 03.대진의 의사형태((코드번호로 기재 또는 선택) : 01.전문의, 02.레지던트 면허종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.의사 자격종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 03.정신건강의학과 재직일수 : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직한 일수를 기재 단, 휴가의 일수는 제외

[별지 제19호 서식]										(앞면)
정신보건전문요원인력 일반현황 통보서
의료급여기관기호 (요양기관기호)								의료급여기관명 (요양기관명)
소 재 지								담당자 성명									전화번호
연 번	② 인 력 구 분 ※	③ 주민등록번호 ※	④ 적 용 일 자 ※		⑤ 직 종 구 분 ※	⑥ 직 책 구 분 ※	⑦ 성 명 ※		⑧ 자 격 번 호 ※		⑨ 취 득 일 자 ※	⑩ 입 사 일 자 ※	⑪ 퇴 사 일 자 ※		휴가					적용 여부
															⑫ 구 분 ※	⑬ 적용일자 (from) ※		⑭ 적용일자 (to) ※
1		-
2		-
3		-
4		-
5		-
6		-
7		-
8		-
9		-
10		-
의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 산정관련 정신보건전문요원인력 일반현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성 명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
주1) 세부 작성요령은 뒷면을 참조하여 작성하시기 바라며, ‘※’란은 반드시 기재하여야 합니다. 주2)「정신보건전문요원인력 일반현황 통보서」작성․제출은 건강보험심사평가원(http://Biz.hira.or.kr)를 이용하시기 바랍니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

 

 

(뒷면)

【 정신보건전문요원인력 일반현황 통보서 작성요령】

① 연번 : ② 인력구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 03.정신보건간호사, 04.정신보건임상심리사, 05.정신보건사회복지사 ③ 주민번호 : 생년월일 및 뒷자리수 7자리수를 기재 또는 입력(000000-0000000) ④ 적용일자 : 직종구분, 직책구분, 적용여부 변경시 적용일자 기재 ⑤ 직종구분(코드번호로 기재 또는 선택) : 1.정규직, 2. 계약직 3.임시직 ⑥ 직책구분(코드번호로 기재 또는 선택) : 01.원장, 02.부원장, 03.이사, 04.부장, 05.과장(팀장, 감독), 06.정신보건전문요원(전담), 07.정신보건전문요원 수련생, 08.정신보건전문요원(비전담) ⑦ 성명 : 한글로 띄어쓰기 없이 기재(예 : 홍길동) ⑧ 자격번호 : 띄어쓰기 없이 한글과 영문, 아라비아숫자로 기재 ⑨ 취득일자 : 8자리 숫자로 아라비아숫자로 기재 또는 입력(예 : 20061231) ⑩ 입사일자 : 8자리 숫자로 입력(예 : 20061231) ⑪ 퇴사일자 : 8자리 숫자로 입력(예 : 20061231) ⑫ 휴가구분(코드번호로 기재 또는 선택) : 01. 출산, 02. 육아, 03. 연수, 04. 파견, 05. 병가, 06. 기타 ⑬ 적용일자(from) : ?휴가시작일?8자리 아라비아숫자로 기재 또는 입력(예 : 20061231) ⑭ 적용일자(to) : ?휴가종료일?8자리 아라비아숫자로 기재 또는 입력(예 : 20061231) 적용여부(코드번호로 기재 또는 선택) : 1. 적용, 2. 미적용

[별지 제20호 서식]

[앞쪽]

의료급여 산정특례 등록(지원) 신청서 ※ 해당란에 ☑표기 ( □ 암 □ 희귀난치 □ 결핵 □ 중증화상 □ 기타 산정특례 질환 )

산정특례등록번호

※ 보장기관기재사항

접수일자

※ 보장기관기재사항

세대주 성명

보장기관명

수급권자

성명

주민등록번호

( - )

주소

전화번호

【의료급여기관 확인란】

진료과목

구분

입원/외래

진단확진일

. .

입원초일

. .

진 단 명

상병기호

※ 상병기호 반드시 기재

특정기호

※ 특정기호 반드시 기재

〔등록 산정특례 질환 최종 진단 방법〕 ※ 해당란에 ☑표기 ※ 중복 체크 가능

□ 암(□ 신규 □ 재등록 □ 중복암)

□희귀난치 □중증화상 □결핵

□ ① 검사 □ Sono □ CT □ MRI □기타( ) □ ② 조직검사 없는 진단적 수술 □ ③ 특수 생화학적 또는 면역학적검사 □ ④ 세포학적 또는 혈액학적 검사 □ ⑤ 전이부위의 조직학적 검사 □ ⑥ 원발부위의 조직학적 생검 □ ⑦ 기타( )

□ ① 영상검사 □ Sono □ CT □ MRI □ 기타( ) □ ② 특수 생화학/면역학적검사, 도말/배양검사 등 □ ③ 유전학적 검사 □ ④ 조직학적 검사 □ ⑤ 임상적 소견으로 최종 진단 시 기재 □ ⑥ 기타( 검사 )

〔기타 산정특례 질환〕 ※ 해당란에 ☑표기

□뇌혈관질환 □심장질환 □중증외상

위의 기록한 사항이 사실임을 확약함 년 월 일 의료급여기관명（기호）： （ ） ※ ※면허번호 반드시 기재 담당의사（면허번호）： （ ） ( 서명 또는 인)

상기와 같이 의료급여 산정특례 등록(지원)을 신청합니다.   신청일 년 월 일   신청인 ： (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 수급권자와의 관계 ( )   시장·군수·구청장 귀하

 

[뒤쪽]

산정특례 개인정보 제공동의서

1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 지방자치단체, 산정특례등록자 본인일부부담금 면제, 암환자의료비지원 2. 개인정보화일 수집목적 : 본인일부부담률 인하 적용을 위해 의료급여기관에 등록자료 제공 및 암환자 의료비지원사업 수행시 활용 3. 개인정보 수집항목 - 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호(휴대폰번호), 상병코드, 상병명, 특정기호, 진단확진일, 입원초일, 세대주성명 4. 개인정보 보유 및 이용기간 : 준영구 5. 제3자에게 제공 : 건강보험심사평가원(진료비심사), 국민건강보험공단(진료비지급), 의료급여기관(본인일부부담금면제적용), 보건복지부(국가암 사업 및 건강보험 산정특례연계) 등에 제공할 수 있음 6. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 문서보존기간까지 7. 개인정보 제공 동의서는 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않을 경우에는 의료급여 산정특례 등록 대상자에서 제외 됩니다. ○ 본인은 의료급여 산정특례 등록(지원) 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록(지원)된 자로, 개인정보보호법 제15조제1항제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 의료급여 산정특례 등록(지원) 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록(지원)된 자로, 개인정보보호법 제23조제1호 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 의료급여 산정특례 등록(지원) 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록(지원)된 자로, 개인정보보호법 제24조제1항제1호 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 의료급여 산정특례 등록(지원) 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록(지원)된 자로, 개인정보보호법 제17조제1항제2호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 수급권자 본인 (서명 또는 인)

[별지 제21호 서식]

의료급여 틀니 대상자 등록 신청서 ①( □ 신규 □ 재등록 )

※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

(앞면)

등록번호

상악

접수일자

하악

② 수급권자

성명

주민등록번호

종별

주소 ( )

휴대전화

자택전화

등록결과 ■ 문자서비스(SMS) 통보방법 ※ 의료급여기관에서 등록 결과 확인 가능

③ 의료급여기관 확인란

상병명

사고, 발치 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실

상병기호

K08.1

시술시작일 (신청서발급일)

확인사항

(1) 시술 부위

□ 상악 □ 하악

(2) 틀니 종류

□ 완전틀니 (레진상) □ 완전틀니 (금속상)

□ 부분틀니

(3) 임시틀니 여부

□ 제작 □ 미제작

위에 기록한 사항이 사실임을 확인함

년 월 일

의료급여기관기호, 명칭 :

,

(의료급여기관 직인)

담당의사 면허번호, 성명 :

,

(서명 또는 인)

위와 같이 의료급여 틀니 대상자 등록을 신청합니다.

년 월 일

④신청인

(서명 또는 인)

수급권자와의 관계

( )

전화번호

( )

시장·군수·구청장 귀하

○ 본인은 의료급여 틀니 대상자로 신청하거나 대상자로 선정․등록된 자로, 개인정보보호법 제15조제1항제1호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음   ○ 본인은 의료급여 틀니 대상자로 신청하거나 대상자로 선정․등록된 자로, 개인정보보호법 제23조제1호 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음   ○ 본인은 의료급여 틀니 대상자로 신청하거나 대상자로 선정․등록된 자로, 개인정보보호법 제24조제1항제1호 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음   ○ 본인은 의료급여 틀니 대상자로 신청하거나 대상자로 선정․등록된 자로, 개인정보보호법 제17조제1항제2호 규정에 의거하여 본인의 개인정보1)를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음   위의 사항을 확인 합니다. 년 월 일 ⑤ 수급권자 본인 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)

노인틀니 급여 서비스 안내

▪ 만 65세 이상으로(2016.6.30.이전 : 만70세 이상) - 완전틀니(레진상,금속상)는 상악 또는 하악에 치아가 전혀 없는 어르신이 - 부분틀니는 상악 또는 하악에 부분 치아결손으로 남은 치아를 이용하여 부분틀니 제작이 가능한 어르신에게 의료급여가 적용됩니다.   ▪ 의료급여가 적용되는 틀니는 레진상 및 금속상 완전틀니(귀금속이 포함된 틀니는 제외), 클라스프(고리) 유지형 부분틀니입니다.   ▪ 의료급여 대상자 본인부담금은 1종수급권자는 급여비용총액의 20%, 2종수급권자는 30%로, 각 단계별 비율로 부담합니다. 단계 완전틀니 부분틀니 진료내용 비율(%)(누적) 진료내용 비율(%)(누적) 레진상 금속상 1 진단․치료계획 15 13 진단․치료계획 12.28 2 인상 채득 25 (40) 27(40) 지대치 형성 및 인상 채득 13.86 (26) 3 악간 관계 채득 15 (55) 21(61) 금속구조물 시적 29.50 (55) 4 납의치 시적 20 (75) 17(78) 최종 악간 관계 채득 8.51 (65) 5 의치장착․조정 25(100) 22(100) 납의치 시적 8.42 (73) 6       의치장착․조정 27.43 (100) ▪ 틀니 장착 후, 무상 수리는 3개월 이내 6회(진찰료만 부담)까지 가능 합니다. - 무상 수리기간 종료 후 첨상(Relining) 및 개상(Rebasing) 등 필수 유지관리행위는 보험적용되며, 기존 레진상,금속상 완전틀니 또는 클라스프 부분틀니가 있는 분도 유지관리행위가 급여 적용 됩니다.   ▪ 틀니 급여주기는 7년(악당)에 1회입니다. - 틀니 제작 도중 병원을 옮기거나, 7년 이내에 환자 부주의로 새로 틀니를 제작 할 경우는 비급여로 적용됩니다.   ▪ 임시틀니(완전)는 완전틀니(레진상,금속상) 제작 전 치아를 새로이 발치한 무치악 환자가 희망하는 경우, 임시틀니(부분)은 클라스프 부분틀니 제작을 전제로 음식섭취 또는 대외활동이 어려워 제작을 원하는 경우 의료급여가 적용됩니다.(본인부담률 1종 20%, 2종 30%)

유의사항 및 작성방법

유의사항

1. ‘재등록’은 구강상태가 심각하게 변화되어 새로운 틀니가 필요한 경우, 7년 이내에 재제작할 수 있으며, 신청서 및 증빙자료를 첨부하여 시·군·구청으로 제출하여야 합니다. 2. ② 의료급여기관 확인란 확인사항의 (1)~(2)번이 모두 확인되어야 의료급여 틀니 대상자로 등록이 가능합니다. 3. 의료급여기관 확인란은 반드시 치과의사가 확인하여야 합니다. 4. 틀니 대상자 등록신청서 발급 비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.

작성방법

① : 처음 또는 틀니 급여 후 7년 경과에 따라 의료급여 틀니 대상자로 등록하는 경우에 ‘신규’에 √ 표시하고, 의료급여 틀니를 7년 이내에 재제작하고자 할 경우 ‘재등록’에 √ 표시합니다. ② : 수급권자의 성명을 한글로 기재하고, 의료급여증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. - 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다. 기재한 휴대전화번호로 틀니대상자 등록 결과가 통보됩니다. ③ : 의료급여기관에서 기재하는 항목입니다. - 시술시작일은 1단계 진료일이나 임시틀니 시작일을 정확히 기재하여야 합니다. ④ : 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 수급권자 본인 - 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계 혈족 및 배우자의 형제자매 ⑤ : 틀니 보험급여를 위해서는 반드시 수급권자 본인이 개인정보에 관련 사항 동의 및 확인이 필요하므로 수급권자 본인이 서명을 하거나 인장을 찍어야 합니다.

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

[별지 제22호 서식]

의료급여 틀니 대상자 변경/해지/취소 신청서

※ 아래 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.

①등 록 내 역

등록 번호

□ 상악

틀니 종류

시술 시작일

□ 하악

수급권자 정보

성명

종별

주민번호

전화번호

의료급여기관 정보

의료급여기관기호

의료급여기관명

전화

□ ②변경

변경신청

신청구분

□ 수급권자 요청 □ 의료급여기관 요청 □ 기타

사유기재

변경내용

항목

변경 전

변경 후

(변경항목기재)

□ ③해지

해지신청

신청구분

□ 수급권자 요청

사유기재

※ 시술시작일로부터 7년간 급여가 제한됩니다.

□ ④취소

취소신청

신청구분

□ 의료급여기관 요청

시술시작여부

□ 시술시작하지 않음 □ 시술 진행 중(취소처리불가)

사유기재

위와 같이 의료급여 노인틀니 대상자 변경/해지/취소를(을) 신청합니다.

년 월 일

신청기관 또는 신청인

□의료급여 기관

의료급여기관명(기호) :

( )

(직인)

담당의사(면허번호) :

( )

(서명 또는 인)

□수급권자

⑤ 신청인 :

(서명 또는 인)

수급권자와의 관계

( )

전화번호

( )

시장·군수·구청장 귀하

유의사항

1. 의료급여기관 요청에 의한 변경/취소는 반드시 의료급여기관 직인 및 치과의사의 서명이 있어야 합니다. 2. 신청한 내용에 대한 변경사항이 있을 경우, 변경 항목을 기재하여 신청합니다. ※시술부위, 틀니종류에 대한 변경 : 시군구에 취소신청 후 의료급여기관에서 다시 등록합니다. 3. ③‘해지’는 수급권자 요청에 의해서만 가능하며, 7년간 급여가 제한되므로 신중히 결정하셔야 합니다. 4. ④‘취소’는 의료급여기관 요청에 의해서만 가능하며, 시술이 시작되지 않았을 경우 가능합니다.

작성방법

① : 의료급여 틀니 대상자로 등록된 내역을 정확히 기재합니다. - 수급권자의 성명을 한글로 기재하고, 의료급여증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. ②, ③, ④ : 등록된 내용을 변경, 해지, 취소하고자 할 경우, 해당 항목에 √ 표시하고 관련내용을 기재합니다. ⑤ : 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 수급권자 본인 - 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매

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별지 제23호 서식]

 

틀니 유지관리 행위 등록 개인정보 제공 동의서

성 명

주민번호

-

틀니 유지관리 행위(틀니 수리) 급여기준이 시술 행위별로 연간 횟수가 정해져 있어, 대상자별 횟수 관리를 위해 의료급여기관 및 시군구에서 공단 의료급여정보통신망 및 사회복지통합관리망에 시술일을 등록하여 의료급여기관이 조회할 수 있도록 개인정보 제공에 동의를 받고자 하며, 목적 이외의 다른 용도로 사용하지 않습니다.

 

■ 개인정보 수집

-항목 : 개인별 유지관리행위 시술내용(주민등록번호, 성명, 유지관리행위별 횟수, 시술부위, 시술등록일, 의료급여기관기호)

-개인정보 보유 및 이용기간 : 틀니의 수리를 위해 내원한 대상자의 유지관리행위 관리를 위한 개인정보 수집･이용･관리 시(30년)

○본인은 틀니 유지관리 행위를 위해, 개인정보보호법 제15조제1항제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 틀니 유지관리 행위를 위해, 개인정보보호법 제23조제1호 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 틀니 유지관리 행위를 위해, 개인정보보호법 제24조제1항제1호 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

 

■ 제3자에게 제공

- 틀니 유지관리 행위 대상자의 급여 정보는 국민건강보험공단 및 시군구가 공단 의료급여정보통신망 및 사회복지통합관리망을 통해 의료급여기관에 제공할 수 있음(유지관리행위별 횟수, 시술등록일 등)

- 건강보험, 보건소무료틀니사업의 틀니 유지관리행위 대상자 확인을 위해 공단 의료급여정보통신망 및 보건소통합관리시스템에 제공할 수 있음(유지관리행위별 횟수, 시술등록일 등)

 

■ 제3자에게 제공 시 개인정보 보유 및 이용 기간

- 틀니 유지관리 행위 대상자의 급여 정보를 국민건강보험공단 및 시군구가 공단 의료급여정보통신망 및 사회복지통합관리망을 통해 의료급여기관에 제공 시 : 1년

- 건강보험, 보건소무료틀니사업의 틀니 유지관리행위 대상자 확인을 위해 공단 의료급여정보통신망 및 보건소통합관리시스템에 제공 시 : 5년

○ 본인은 틀니 유지관리 행위를 위해, 개인정보보호법 제17조제1항제1호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

 

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보 제공에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 시술이력에 대한 입증을 하셔야 유지관리행위 급여가 가능합니다.

위의 사항을 확인합니다.

년 월 일

수급권자 본인 (서명 또는 인)

시장·군수·구청장 귀하

[별지 제24호 서식]
의료급여 틀니 유지관리 행위 등록내역 취소 신청서
※ 아래 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.
① 등 록 내 역	시술부위	□상악 □하악	시술행위 항목				시술 등록일자
	수급권자 정보	성명				주민등록번호
	의료급여기관 정보	의료급여기관기호				의료급여기관명
②취소	취소사유
위와 같이 의료급여 틀니 유지관리행위 등록내역 취소를 신청합니다.
년 월 일
신청기관	의료급여기관명(기호) : 전화 :				( ) ( )				(직인)
	담당의사(면허번호) :				( )				(서명 또는 인)
시장·군수·구청장 귀하
유의사항
1. 틀니 유지관리 행위를 등록한 의료급여기관에서만 신청이 가능합니다. 2. 반드시 의료급여기관 직인 및 치과의사의 서명이 있어야 합니다.
작성방법
① : 등록된 ‘틀니 유지관리 행위’ 내용을 기재합니다. - 수급권자의 성명을 한글로 기재하고, 의료급여증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. ② : 등록내역을 취소하고자 하는 사유를 구체적으로 기재합니다.
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[별지 제24호 서식]
의료급여 틀니 유지관리 행위 등록내역 취소 신청서
※ 아래 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.
① 등 록 내 역	시술부위	□상악 □하악	시술행위 항목				시술 등록일자
	수급권자 정보	성명				주민등록번호
	의료급여기관 정보	의료급여기관기호				의료급여기관명
②취소	취소사유
위와 같이 의료급여 틀니 유지관리행위 등록내역 취소를 신청합니다.
년 월 일
신청기관	의료급여기관명(기호) : 전화 :				( ) ( )				(직인)
	담당의사(면허번호) :				( )				(서명 또는 인)
시장·군수·구청장 귀하
유의사항
1. 틀니 유지관리 행위를 등록한 의료급여기관에서만 신청이 가능합니다. 2. 반드시 의료급여기관 직인 및 치과의사의 서명이 있어야 합니다.
작성방법
① : 등록된 ‘틀니 유지관리 행위’ 내용을 기재합니다. - 수급권자의 성명을 한글로 기재하고, 의료급여증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. ② : 등록내역을 취소하고자 하는 사유를 구체적으로 기재합니다.
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[별지 제25호 서식]

의료급여 치석제거 등록 개인정보 제공 동의서

성 명

주민번호

-

치석제거가 후속처치 없이 치석제거만으로 치료가 종료되는 경우에 한해 연간 1회 의료급여가 적용되어, 대상자별 급여적용 가능여부를 확인하기 위해 시술한 의료급여기관 및 시군구가 공단 의료급여정보통신망 및 사회복지통합관리망을 통해 시술일을 등록하고, 그 내용을 타 의료급여기관이 조회할 수 있도록 개인정보 제공에 동의를 받고자 하며, 목적 이외의 다른 용도로는 사용하지 않습니다.

 

■ 개인정보 수집

-항목 : 개인별 치석제거 시술내용(주민등록번호, 성명, 치석제거 급여횟수, 시술일, 의료급여기관기호)

-개인정보 보유 및 이용기간 : 치석제거 대상자 관리를 위한 개인정보 수집･이용･관리 시(30년)

○본인은 치석제거를 위해, 개인정보보호법 제15조제1항제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 치석제거를 위해, 개인정보보호법 제23조제1호 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○본인은 치석제거를 위해, 개인정보보호법 제24조제1항제1호 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

 

 

■ 제3자에게 제공

- 치석제거 대상자의 급여 정보는 국민건강보험공단 및 시군구가 공단 의료급여정보통신망 및 사회복지통합관리망을 통해 의료급여기관에 제공할 수 있음(치석제거 급여횟수, 시술일 등)

- 건강보험 치석제거 대상자 확인을 위해 공단 의료급여정보통신망에 제공할 수 있음(치석제거 급여횟수, 시술일 등)

 

■ 제3자에게 제공 시 개인정보 보유 및 이용 기간

- 치석제거 대상자의 급여 정보를 국민건강보험공단 및 시군구가 공단 의료급여정보통신망 및 사회복지통합관리망을 통해 의료급여기관에 제공 시 : 1년

- 건강보험 치석제거 대상자 확인을 위해 공단 의료급여정보통신망에 제공 시 : 3년

○ 본인은 치석제거를 위해, 개인정보보호법 제17조제1항제1호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

 

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보 제공에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 시술이력에 대한 입증을 하셔야 치석제거 급여가 가능합니다.

위의 사항을 확인 합니다.

년 월 일

수급권자 본인 (서명 또는 인)

시장·군수·구청장 귀하

[별지 제26호 서식]
의료급여 치석제거 등록내역 취소 신청서
※ 아래 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.
① 등 록 내 역	시술정보	급여항목 치석제거		시술일자
	수급권자 정보	성명		주민등록번호
	의료급여기관 정보	의료급여기관기호		의료급여기관명
②취소	취소사유
위와 같이 의료급여 치석제거 등록내역 취소를 신청합니다.
년 월 일
신청기관	의료급여기관명(기호) : 전화 :		( ) ( )		(직인)
	담당의사(면허번호) :		( )		(서명 또는 인)
시장·군수·구청장 귀하
유의사항
1. 치석제거를 등록한 의료급여기관에서만 신청이 가능합니다. 2. 반드시 의료급여기관 직인 및 치과의사의 서명이 있어야 합니다.
작성방법
① : 등록된 ‘치석제거’ 내용을 기재합니다. - 수급권자의 성명을 한글로 기재하고, 의료급여증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. ② : 등록내역을 취소하고자 하는 사유를 구체적으로 기재합니다.
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[별지27호]
의료급여 치과임플란트 대상자 등록 신청서 ①( □ 신규 □ 재등록 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.										(앞면)
등록번호				접수일자
②수급권자	성명		주민등록번호				종별
	주소 ( )						전화번호
③ 의료 급여기관확인란	상병명	사고, 발치 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실			상병기호		K08.1
	시술시작일
	치식번호	* 치식번호: 우상(11~18), 좌상(21~28), 좌하(31~38), 우하(41~48)
	재등록   ※재등록시에만 작성합니다.	재등록 구분	의료급여기관 구분				재등록 시술 시작 단계
			□ 동일의료급여기관 재등록				□ 2단계
			□ 타 의료급여기관 재등록				□ 1단계 □ 2단계 □ 3단계
		재등록 사유 □ 2단계 시술 실패(골유착실패) □ 의료급여기관 폐업 등 불가피한 사유로 진료진행이 불가한 경우
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함
	년 월 일
	의료급여기관 기호, 명칭 :			,				(의료급여기관 직인)
	담당의사 면허번호, 성명 :			,				(서명 또는 인)
위와 같이 의료급여 치과임플란트 대상자 등록을 신청합니다.
년 월 일
④신청인				(서명 또는 인)
수급권자와의 관계				( )		전화번호		( )
시장∙군수∙구청장 귀하

○ 본인은 의료급여 치과임플란트 대상자로 신청하거나 대상자로 선정․등록된 자로, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 의료급여 치과임플란트 대상자로 신청하거나 대상자로 선정․등록된 자로, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 의료급여 치과임플란트 대상자로 신청하거나 대상자로 선정․등록된 자로, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 ⑤ 수급권자 본인 (서명 또는 인) 시장∙군수∙구청장 귀하

(뒷면)

의료급여 치과임플란트 급여 서비스 안내

▪ 만 65세 이상(2016.6.30.이전 : 만70세 이상) 부분무치악 어르신(완전무치악 제외)에게 분리형 식립재료와 비귀금속도재관(PFM crown) 보철수복으로 시술된 치과임플란트에 한하여 의료급여 적용이 됩니다.   ▪ 상·하악 구분 없이 1인당 평생 2개 이내에서 급여가 가능합니다. (2015.6.30.이전:구치부에 제한 적용).   ▪ 의료급여 대상자의 본인부담금은 의료급여비용 총액의 1종수급권자는 20%, 2종수급권자는 30%입니다.   ▪ 분리형 식립재료의 고정체(Fixture), 지대주(Abutment)는 별도 산정하고, 그 외 재료(Cover screw, Healing abutment 등) 및 보철수복재료는 찬11 치과임플란트 소정 점수에 포함되어 별도 산정할 수 없습니다. ▪ 치과임플란트의 사후점검기간은 보철 장착 후 3개월(진찰료만 부담)까지 입니다.   ▪ 치과임플란트 시술 시 필요에 따라 시행하는 부가수술(골이식술 등)은 비급여입니다.

유의사항 및 작성방법

유의사항

1. 재등록은 같은 치식번호에 한해서 가능합니다. 동일 의료급여기관 재등록은 ‘2단계 시술 실패(골유착실패)’인 경우에만 가능합니다. 2. 의료급여기관 확인란은 반드시 치과의사가 확인하여야 합니다. 3. 치과임플란트 대상자 등록신청서 발급 비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.

작성방법

① 처음 의료급여 치과임플란트 대상자로 등록하는 경우에 ‘신규’에 √ 표시하고, 치과임플란트를 재시술하고자 할 경우 ‘재등록’에 √ 표시합니다. ② 수급권자의 성명을 한글로 기재하고, 의료급여증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. - 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다.(휴대전화가 있는 경우 우선적으로 기재). ③ 의료급여기관에서 기재하는 항목입니다. - 시술시작일은 1단계 진료일을 정확히 기재하여야 합니다. 재등록 건은 재등록 시술시작단계의 시술시작일을 기재합니다. - 치식번호는 변경할 수 없으므로 신중히 기재합니다. ④ 보장기관에 대상자 등록 신청은 본인 또는 가족이 하실수 있습니다. - 임플란트 대상자 본인 : 만65세 이상 의료급여수급권자 - 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 ⑤ 치과임플란트 의료급여를 위해서는 반드시 수급권자 본인이 개인정보에 관련 사항 동의 및 확인이 필요하므로 수급권자 본인이 서명을 하거나 인장을 찍어야 합니다.

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

[별지28호]

의료급여 치과임플란트 대상자 시술중지/변경/해지/취소 신청서

※ 아래 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.

①등 록 내 역

등록 번호

치식번호

시술 시작일

수급권자 정보

성명

종별

주민번호

전화번호

의료급여 기관정보

의료급여기관기호

의료급여기관명

전화

□ ②시술 중지

중지신청

시술중지일

사유

□ 2단계 시술 실패(골유착 실패)

□ ③변경

변경신청

신청구분

□ 수급권자 요청 □ 의료급여기관 요청 □ 기타

사유기재

변경내용

항목

변경 전

변경 후

(변경항목기재)

□ ④해지

해지신청

사유기재

※ 해지신청건도 치과임플란트 보험인정 개수에 포함됩니다.

□ ⑤취소

취소신청

사유기재

□ ⑥ 청구여부

□ 청구안함

□ 청구

위와 같이 의료급여 치과임플란트 대상자 시술중지/변경/해지/취소를(을) 신청합니다.

년 월 일

신청기관 또는 신청인

□의료급여기관

의료급여기관명(기호) :

( )

(직인)

담당의사(면허번호) :

( )

(서명 또는 인)

□수급권자

⑥ 신청인 :

(서명 또는 인)

수급권자와의 관계

( )

시장․군수․구청장 귀하

유의사항

1. 의료급여기관 요청에 의한 시술중지/변경/취소는 반드시 의료급여기관 직인 및 치과의사의 서명이 있어야 합니다. 2. ②시술중지는 등록한 의료급여기관 요청에 의해서만 가능하며, 3단계 시술 후에는 ‘시술중지’를 하실 수 없습니다. 3. ③ 변경은 신청한 내용에 대한 변경사항이 있을 경우, 변경 항목을 기재하여 신청합니다. ※ 치식번호에 대한 변경 : 보장기관에 취소신청 후 보장기관에서 다시 등록합니다. 4. ④ 해지는 수급권자 요청에 의해서만 가능하며, 치과임플란트 평생인정개수에 포함되므로, 신중히 결정하셔야 합니다. 5. ⑤⑥ 취소는 요양기관 요청에 의해서만 가능하며, 의료급여비용을 청구한 경우 건강보험심사평가원에 의료급여비용 자진환수신청 후 환수내역을 첨부하셔야합니다.

작성방법

① 의료급여 치과임플란트 대상자로 등록된 내역을 정확히 기재합니다. - 수급권자의 성명을 한글로 기재하고, 의료급여증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. ②, ③, ④, ⑤ 등록된 내용을 시술중지, 변경, 해지, 취소하고자 할 경우, 해당 항목에 √ 표시하고 관련내용을 기재합니다. ⑥ 보장기관에 대상자 등록 신청은 본인 또는 가족이 하실수 있습니다. - 임플란트 대상자 본인 : 만65세 이상 의료급여수급권자 - 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

 

 

 

[별지29호]

의료급여 2종 조산아 및 저체중출생아 등록 신청서 ( □ 조산아 □ 저체중 출생아 )

➀ 신청인

성명

주민등록번호

주소

전화번호

➁ 조산아 및 저체중출생아

성명

주민등록번호

➂ 출생증명서 발급기관 (의료급여기관기호)

➃ 출생일자

➄ 출생장소

➅ 임신기간 (임신주수)

( ) 주

➆ 몸무게

Kg

위와 같이 의료급여(2종) 조산아 및 저체중 출생아 등록을 신청합니다.   년 월 일   신청인 (서명 또는 인) (조산아 또는 저체중 출생아와의 관계: ) 시장･군수･구청장 귀하

시군구 기재사항

지원기간

20 . . 부터 20 . . 까지

<첨부서류> - 출생증명서(임신기간과 몸무게가 기재된 출생증명서) 1부 - 주민등록등본 1부

<조산아 및 저체중 출생아 등록절차>

건강보험공단 (자격관리시스템)

← (④자료전송)

↕(⑤자격조회 및 확인)

사회보장 정보원

↓(⑧비용지급)

→ (③행복e음 입력)

의료기관

건강보험심사평가원

시군구 (읍면동 포함)

→ (⑦비용청구)

↑(②신청)

→ (⑥ 대상자 진료)

지원대상자

← (① 의료기관 확인)

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]