중증치매 산정특례 사전승인(변경) 신청서 2017.9.26

[서식]

중증치매 산정특례 사전승인(변경) 신청서

※ 아래 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.

① 등      록      내      역

수진자 정보

성명

등록번호

주민번호

전화번호

요양기관 정보

요양기관기호

요양기관명

전화번호

□ ②승인 (기본60일)

승인신청일수

항 목

입원/외래 구분

□ 입원 □ 외래

사전승인 시작일

사전승인 종료일

사전승인 일수

주상병코드

처방전 발급 여부

처방전 발급 번호

□ ③승인 (연장60일)

승인신청일수

의사면허번호

항 목

입원/외래 구분

□ 입원 □ 외래

사전승인 시작일

사전승인 종료일

사전승인 일수

주상병코드

처방전 발급 여부

처방전 발급 번호

□ ④변경 (삭제 포함)

사전승인번호

청구여부

□ 청구안함

□ 청구함 (요양급여비용 자진환수내역 첨부 필수)

변경신청사유

변경내용

항목

변경 전

변경 후

사전승인 시작일

사전승인 종료일

사전승인 일수

주상병코드

처방전 발급 여부

처방전 발급 번호

의사면허번호

삭제요청

□ 삭제 ※ 삭제요청 시 사전승인번호, 청구여부 및 변경신청사유 기입 후 박스 체크

위와 같이 중증치매 산정특례 대상자의 사전승인 승인/변경을 신청합니다.

년 월 일

신청기관

요양기관명 (기호) :

( )

( 직 인 )

국민건강보험공단 이사장 귀하

유의사항

1. ①번 항목은 필수기입항목이며, 그 외 필요에 따라 ②,③,④ 중 선택하여 작성해주시기 바랍니다. 2. ③‘연장60일 승인’ 신청의 경우, 신청서 제출 시 신청사유에 따른 의사소견서를 첨부하여 제출해주시기 바랍니다. 2-1. 연장60일에 대한 사용은 요양병원 제외, 병원급 이상에서 신경과 및 정신의학과 전문의 진료 시만 신청 가능합니다. 3. 외래(1일)의 경우, ‘사전승인시작일’과 ‘사전승인종료일’을 동일 진료개시일로 기입하시면 됩니다. 4. ④‘변경’ 시, 이미 요양급여비용을 청구한 경우 건강보험심사평가원에 요양급여비용 자진환수 후 환수내역을 첨부하셔야 합니다.