급성 구획증후군(acute compartment syndrome)은 ?

급성 구획증후군(acute compartment syndrome)은

폐쇄된 골건막 구획 내의 조직압 증가로 인해 구획 내 조직으로의 미세혈액 순환 장애를 초래하는 상태로서 모세혈관순환이 조직 생존에 필요한 정도 이하로 저하된 상태이다.
 이는 1881년 Volkmann이 처음으로 외상 후 너무 꽉 끼는 붕대나 석고가 원인이 되어 근육과 신경의 괴사가
발생함을 보고한 이래 여러 저자들에 의해 구획증후군의임상적 중요성에 대해 강조되어 왔다.
급성 구획증후군은 연관된 비슷한 증상들과의 감별이 필요하므로 용어의 정확한 의미를 아는 것이 중요하다.
 

 급성구획증후군은 일정 시간 동안 감압 없이 구획 내의 조직압이 증가하여 조직의 허혈과 괴사를 일으키는 상태이다.
볼크만 허혈성 구축(Volkmann ischemic contracture)은 급성구획증후군을 치료하지 못하여 근육 괴사 및 허혈성 구축까지 발생한 마지막 단계의 상태이다.

운동성 구획증후군은 운동하는 동안 구획 내의 조직압이 증가하여 허혈, 통증, 드물게는 신경 증상까지 유발하는 상태로서 휴식 시증상이 호전되고, 운동 시 증상이 악화되는 특징이 있다.
압궤증후군(crush syndrome)은 근육 괴사로 인한 신부전,쇼크, 부정맥 등의 전신적인 증상을 의미한다.

 급성 구획증후군은 정형외과적 응급 상황의 하나로, 탄력이 없는 구획 내에 압력이 일단 증가되면 저절로 압력이 정상화되기는 어려우며 그 상태로 수시간 이상 지속되면 점차 근육과 신경의 기능이 저하된다.

6시간이 넘으면 근육에, 12시간이 넘으면 신경에 비가역적인 변화가 나타나 영구적인 기능 장애와 구축 변형을 초래하게 된다.  따라서 조기 진단과 감압으로 빨리 모세혈관 순환을 회복시켜야 한다.

1. 원인
가장 흔한 원인은 골절이며(약 69%),가장 흔한 골절은 경골의 간부 골절로 약 36%를 차지.경골의 간부 골절 중 2.7%-15%에서 구획 증후군이 발생한다.
두번째로 흔한 원인은 연부조직 손상으로 경골 간부 골절과 동반될 때 발생률은 크게 증가한다.
이외에도 출혈성 질환, 화상, 혈관 수술 후, 운동 후, 약물 복용이나 과음 후, 꽉 끼는 붕대, 지속적인 지체 압박, 정맥이나 림프선 차단 등의 여러 가지 원인에 의해 발생
2. 병태 생리
1].경벽압(transmural pressure, 혈관 내 압력과 조직압의 차이) 이론은 조직압이 증가하여 경벽압이 감소하면 혈관벽의 탄력 섬유가 더이상 늘어나지 못해 혈관이 닫히게 된다는 것이다.
2].동-정맥 차이 이론(arteriovenous gradient theory)으로 조직압이 증가하면 국소 동-정맥 사이의 압력 차이가 감소되어 국소 조직으로의 혈류가 감소된다는 것이다. 혈류가 조직에 필요한 최소한의 대사 기능을유지해주지 못하는 수준으로 감소하면 기능적 이상이 발생하는 것이다.
3]. 혈관 연축과 쇼크로 세동맥압의감소가 발생하면 말단 세동맥의 폐쇄를 일으켜 조직으로의 관류가 감소된다는 모세혈관 닫힘 이론(microvascular occlusion theory)이다.

3. 진단
1) 임상적 진단
구획증후군의 증상으로 통증(pain), 이상감각(paresthesia),마비(paralysis), 부종(palpable swelling), 맥박소실(pulselessness)등의 ‘5P 징후’가 있다.
2) 구획압(intracompartmental pressure) 측정
급성구획증후군이 발생한 구획에서 최대 압력을 측정하는 것이 중요한데, 일반적으로 골절 부위의 5 cm 이내에서 최대값이 측정된다. 구획압 상승 정도에 따라 Whitesides 등은 needle 방법으로 45 mmHg, Mubarak 등1)은 Wick catheter 방법으로 30 mmHg 이상의 압력 증가는 근막 절개술의 적응증이 된다고 하였다.
4. 치료
1) 근막 절개술(fasciotomy)
정상적인 구획압은 0-10 mmHg 이내이며, 일반적으로 구획압이 30 mmHg 이상이거나 확장기 혈압과 구획
압의 차이가 30 mmHg 이내라면 근막 절개술이 권유된다.
2) 근막 절개술 후 창상 치료
근막 절개술 후에 창상은 48시간 이내에 다시 구획압이 증가할 수 있으므로 봉합해서는 안되며, 개방한 채로 무균 드레싱을 시행하여야 한다. 절개술 후 2-3일 후에 추가적인괴사조직의 제거술을 시행하여 깨끗해질 때까지 반복하고, 이차적 봉합을 시행할 수 있다
3) 동반 골절의 치료
구획증후군과 동반된 골절은 근막 절개술 시행 시 함께 치료하여야 한다. 견인술은 후방구획의 압력을 증가시킬 수 있으며, 대퇴부의 핀의 잘못된 위치, 90-90 견인술과 같은 하지의 거상 역시 구획압 증가의 악화요인이 될 수 있으므로 주의가 필요하지만 구획증후군의 치료가 골절치료 자체의 큰 원칙을 변화시킬 이유는 없다.

근막 절개술이 기본적으로 골절 치료에 앞서 시행되어야 하고 이를통해 연부조직에 대한 용이한 접근과 보호를 도모할 수 있다.
확공성 골수내정은 구획증후군을 발생시키는 경향이 있기 때문에, 구획 증후군이 동반된 하지 골절의 경우에 는 비확공성 골수내정이 추천된다.
5. 합병증
초기 진단이 지연되는 것이 치료 실패의 가장 큰 원인이며,근막 절개술이 6시간 이상 늦어지면 근육구축, 근무력, 감각 소실, 감염, 골절의 불유합 등의 심각한 합병증이 발생할 수 있으며, 심각한 경우에는 감염이나 기능 소실 등으로 절단이 필요할 수도 있다. 진단이 늦어진 경우에서 감압술의 역할은 논란이 있다. 폐쇄성 압궤손상으로 완전한 근육 괴사가 예상된다면 감압술은 필요치 않으나,  진단이 늦어진 경우라도 근육괴사가 일부 의심되고 구획압 증가 소견이 있다면 생존 근육을 살리기 위한 감압술 및 괴사된 조직의 절제술이 필요하다.

[결론]
조기 진단과 빠른 감압으로 혈액 순환을 회복시키는 것이 예후에 가장 중요한 인자이며, 발생가능한 원인과 상황을 잘 인지하고 환자의 임상적 증상을 세심히 관찰하는 것이 필요하다.

모든 하지 골절 환자, 특히 젊은 남자 환자의 경골 간부 골절에서 구획 증후군에 대한 확인이 필요하며, 의식이 없는 환자나 소아 환자, 그리고 위험인자가 많은 환자들에서도 구획증후군에 대한 면밀한 평가가 이루어져야 한다

[참조]급성 구획증후군의 진단 및 치료-이근배 ⋅이승훈-전남대학교 의과대학 정형외과학교실
Diagnosis and Management of Acute Compartment Syndrome
Keun-Bae Lee, M.D., Ph.D. , Seung-Hun Lee, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea