2016-143호 장기요양급여비용 청구 및 심사․지급업무 처리기준」일부개정발령

장기요양급여비용 청구 및 심사․지급업무 처리기준」일부개정발령
등록일 2016-07-28 조회수 260
담당자 이영지( ☎ 044-202-3505 ) 담당부서 요양보험제도과
제·개정 구분 일부개정  분류 고시
제·개정일 2016-07-28 발령번호 2016-143

1. 개정이유

  장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법에 관한 고시 개정에 따라 관련 조문 및 서식을 정비하고, 기타 제도 운영상 미비점을 보완하고자 함.

2. 주요내용

 ○ 치매전담형 장기요양기관 도입에 따라 “급여종류”라는 명칭을 “급여종류․기관유형(급여형태)”로 변경함(제10조, 별지 제1호, 제2호, 제6호, 제7호, 제10호, 제12호, 제13호, 제14호 서식)
 ○ 개인정보보호법 시행(‘14.8.7.)으로 주민등록번호 사용금지 조치사항 반영에 따라 “주민등록번호”를 “생년월일”로 대체(제16조, 별지 제3호, 제4호, 제5호 서식)
 ○ 기타 제도 운영상 미비점 보완(제18조, 제19조, 별표1, 별지제12호서식, 별지제17호서식, 별첨1. 별첨2)

3. 참고사항
 가. 관계법령 : 생    략
 나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음
 다. 합    의 : 별도조치 필요 없음
 라. 기    타 : 1) 신ㆍ구조문대비표, 별첨2) 행정예고 : 2016.6.30.～ 2016.7.113) 규제심사 : 규제 신설․폐지 없음

보건복지부 고시 제2016 - 143 호

  「노인장기요양보험법」 제38조, 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제30조제5항 및 제31조제4항 규정에 의한 「장기요양급여비용 청구 및 심사․지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2015-203호, 2015..11. 25.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.
2016년  7월  28일
보 건 복 지 부 장 관

「장기요양급여비용 청구 및 심사․지급업무 처리기준」 일부 개정안

장기요양급여비용 청구 및 심사·지급업무 처리기준 일부를 다음과 같이 개정한다.
제10조제1항 중 “종류 및”을 “종류·기관유형 및 급여형태,”로 하고, 같은 조 제3항 중 “급여종류별”을 “장기요양급여의 종류‧기관유형 및 급여형태별”로 한다.
제16조의 제목 “(수급자 성명 및 주민등록번호 등)”을 “(수급자 성명 및 생년월일 등)”으로 한다.
제18조제1항 중 “아래 1호”를 “아래 제5항제1호”로, 같은 조 제2항 중 “아래 2호”를 “아래 제5항제2호”로, 같은 조 제3항 중 “아래 3호”를 “아래 제5항제3호”로, 같은 조 제4항 중 “아래 4호”를 “아래 제5항제4호”로 하고, 같은 조 제5항 각 호 외의 부분 중 “5등급(치매특별등급)수급자의 경우 주야간보호급여와 인지활동형 방문요양 급여를 매주 3회 또는 월 12회 미만 이용하는 사유, 주야간보호급여”를 “5등급 수급자의 주․야간보호급여”로, “사유 등”을 “사유, 5등급 수급자의 인지활동형 프로그램외의 방문요양급여 이용사유 등”으로 한다.
제19조 각 호 외의 부분 중 “청구명세서”를 “청구명세서 상”으로 하고, 같은 조 각 호 외의 부분에 단서를 다음과 같이 신설한다. 
다만, 월중 청구명세서가 2개 이상 생성되는 경우에는 각각의 청구명세서 상 최종 급여제공일의 상태를 다음과 같이 구분하여 해당 코드를 기재한다.
제28조 중 “2016년 10월 31일”을 “2019년 6월 30일”로 한다.
별표 1 제1호 중 구분코드 M007란을 삭제한다.
별표 1 제2호 중 S306의 작성요령 및 기재형식란의 표를 다음과 같이 하고, S307란 다음에 S308란을 다음과 같이 신설한다.
<120분 미만 이용사유 코드>

구분코드	내 용
1	천재지변
2	수급자 입원
3	사망
4	제공자-수급자 간 친밀한 관계가 형성되지 않은 경우
5	기타

 

S308

5등급 수급자의 인지활동형 프로그램 외의 방문요양급여 이용 사유

ccyymmdd/ 9(1)/X(700)

5등급 수급자의 인지활동형 프로그램 외의 방문요양급여 이용사유코드를 기재 < 5등급 수급자의 인지활동형 프로그램 외의 방문요양급여 이용사유> 구분코드 내 용 1 주․야간보호급여를 1일 8시간 이상 이용

별지 제1호서식 및 제2호서식을 각각 별지1 및 별지2와 같이 한다.
별지 제3호서식, 제4호서식, 제5호서식의 “주민등록번호”를 각각 “생년월일”로  한다.
별지 제6호서식 및 별지 제7호서식을 각각 별지3 및 별지4와 같이 한다.
별지 제10호서식, 별지 제13호서식 및 별지 제14호서식의 “급여종류”를 각각 “급여종류‧기관유형(급여형태)”로 한다.
별지 제12호서식 및 별지 제17호서식을 각각 별지5 및 별지6과 같이 한다.
별첨 1 제1호 나목의 “장기요양기관유형(급여종류)”를 각각 “급여종류‧기관유형(급여형태)”로 한다.
별첨 1 제2호 자목의  표 외의 부분 중 “청구명세서”를 “청구명세서 상”으로 하고, 같은 호 자목의 표 외의 부분에 단서를 다음과 같이 신설하며, 같은 호 하목의 “기관유형(급여종류)별”을 “급여종류‧기관유형(급여형태)별”로, 같은 호 버목 1)의 단서 중 “원거리교통비, 이동서비스비, 인지활동형 방문요양급여 요양보호사 가산, 프로그램관리자 가산, 방문간호급여 간호사 가산, 주야간보호급여 목욕서비스 제공가산”을 “방문요양 및 방문간호급여의 원거리교통비용, 방문간호급여의 간호(조무)사 가산금, 주․야간보호급여의 이동서비스비용 및 목욕서비스 가산금, 프로그램관리자 가산금 및 인지활동형 방문요양급여 요양보호사 가산금, 의사소견서 및 방문간호지시서 발급비용,  24시간 방문요양급여비용 가산금”으로, 같은 호 버목 3)의 “원거리교통비, 이동서비스비, 인지활동형 방문요양급여 요양보호사 가산, 프로그램관리자 가산, 방문간호급여 간호(조무)사 가산, 주야간보호급여 목욕서비스 제공가산”을 “방문요양 및 방문간호급여의 원거리교통비용, 방문간호급여의 간호(조무)사 가산금, 주․야간보호급여의 이동서비스비용 및 목욕서비스 가산금, 프로그램관리자 가산금 및 인지활동형 방문요양급여 요양보호사 가산금, 의사소견서 및 방문간호지시서 발급비용,  24시간 방문요양급여비용 가산금”으로 각각 변경한다. 
다만, 월중 청구명세서가 2개 이상 생성되는 경우에는 각각의 청구명세서 상 최종 급여제공일의 수급자 상태를 다음과 같이 구분하여 해당 코드를 기재한다.
별첨 2. 제1호 나목의 “상품명, 보험증권번호,”를  “상품명, 보험증권번호, 청약일자,”로, 같은 호 라목 9)의 “제공시간, 제공방법, 제공인력을”을 “목욕서비스 여부 칸에 “Y”로”로 한다.
별첨 2. 제2호 라목의 “오전 6시”를 “익일 오전 6시”로 하고, 같은 호 바목을 사목으로 하며, 마목 다음에 바목을 다음과 같이 신설한다.
  바. 기준시간 근무인정
    「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 세부사항」제12조제2항에 의해 근무인원 1인으로 인정되는 경우 기준시간 근무인정 칸에 “Y”로 기재한다.
별첨 3. 제1호 나목의 “나. 급여종류”를 “나. 급여종류‧기관유형(급여형태)”로, “노인요양시설(노인요양공동생활가정 포함), 단기보호, 주‧야간보호, 방문요양, 방문목욕”을 “노인요양시설, 노인요양시설 치매전담실 가형, 노인요양시설 치매전담실 나형, 노인요양공동생활가정, 치매전담형 노인요양공동생활가정, 방문요양, 방문목욕, 주‧야간보호, 치매전담형 주‧야간보호, 단기보호”로 한다.

부   칙
  이 고시는 발령한 날부터 시행한다. 다만, 별표1의 M007란의 삭제는 2016년 9월 1일부터 적용한다.

별지 1>〔별지 제1호서식〕<개정 2012.12.18., 2013.10.16., 2015.11.25., 2016...>

장기요양급여비용 청구방법 신청(변경)서

□ 신청

□ 변경

장 기 요 양 기 관 기 호

장 기 요 양 기 관 명 칭

급여종류‧기관유형 (급여형태)

노인요양시설 □ -노인요양시설 치매전담실 가형1, 가형2 -노인요양시설 치매전담실 나형1, 나형2

노인요양공동생활가정 □

치매전담형 노인요양공동생활가정 □

치매전담형 주ㆍ야간보호 □

방문요양 □

방문목욕□

방문간호□

주ㆍ야간보호 □

단기보호 □

복지용구 □

기관의 장(대표자) 성 명

생 년 월 일 (법인등록번호)

기관의 장(대표자) 주 소

우편 번호

전 화 번 호

( ) -

기관의 장(대표자) 핸 드 폰 번 호

( ) -

□ 급여비용 청구와 관련된 접수․반송증 등 처리결과의 SMS 수신을 동의합니다.

장 기 요 양 기 관 주 소

우편 번호

전 화 번 호

( ) -

최초신청

□ 노인장기요양보험 포털 □ 재가급여전자관리시스템 □ CD․디스켓 ※ 접수(반려)증 등은 청구방법과 동일(전산매체는 문서통보)하게 통보됩니다. ※ 장기요양기관기호가 동일한 경우 기관유형(급여종류) 추가 시에도 이미 신청한 청구방법과 동일하게 신청(변경)하셔야 합니다. ※ 여러 개의 기관유형(급여종류)이 있는 재가장기요양기관이 재가급여전자관리시스템을 신청(변경)한 경우 가정방문급여만 해당되며, 나머지 급여종류는 노인장기요양보험 포털로 적용됩니다.

변 경

구분

변 경 전

변 경 후

적용일자

년 월 급여제공 월까지

년 월 급여제공 월부터

청구방법

□ 노인장기요양보험 포털 □ 재가급여전자관리시스템 □ CD․디스켓

□ 노인장기요양보험 포털 □ 재가급여전자관리시스템 □ CD․디스켓

대 표 자 핸드폰번호

( ) -

( ) -

「장기요양급여비용 청구 및 심사·지급업무 처리기준」제5조에 따라 장기요양급여비용 청구방법 신청(변경)서를 제출합니다. . . . 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인)   국민건강보험공단 이사장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)〕

 

<별지 2>〔별지 제2호서식〕<개정 2012.12.18., 2013.10.16., 2014.6.26., 2015.11.25., 2016.7.1.>

( 년 월분) 장기요양급여비용 청구서

※ 접수번호

장 기 요 양 기 관

기호

명칭

청구 구분

□ 1. 원청구 □ 2. 추가청구 □ 3. 보완청구

전화번호

- -

주소

□□□□□

E-MAIL

급여종류‧ 기관유형 (급여형태)

노인요양시설 □

노인요양공동생활가정 □

노인요양시설 치매전담실 가형1 □ 가형2 □

치매전담형 노인요양공동생활가정 □

노인요양시설 치매전담실 나형1 □ 나형2 □

치매전담형 주ㆍ야간보호 □

방문요양 □

방문목욕□

방문간호□

주ㆍ야간보호 □

단기보호 □

복지용구□

건수

장기요양급여비용총액

가산 후 총액

본인일부 부담금

청구액

가산 후 청구액

급여비용가산금액

「노인장기요양보험법」 제38조제1항 및 같은 법 시행규칙 제30조에 따라 장기요양급여비용을 청구합니다.   □ 일반대상자(일반, 기타(저소득층․생계곤란)경감대상) □ 의료급여수급권자(국민기초, 의료급여)     첨 부 : 장기요양급여비용청구명세서 매   청구일자 : 년 월 일 청 구 인 : (서명 또는 날인) 작 성 자 : (서명 또는 날인)     국민건강보험공단 이사장귀하

<별지 3>〔별지 제6호서식〕<개정 2012.12.18., 2013.10.16., 2014.6.26., 2015.11.25., 2016..>

주·야간보호

 

장기요양급여비용 청구명세서

청구 구분

□ 1. 원청구 □ 2. 추가청구 □ 3. 보완청구

급여종류‧기관유형(급여형태)

기관기호

기관명칭

일련번호

성명

생년월일

장기요양 인정번호

장기요양등급

보장기관기호

보장기관명칭

수급자구분

일반 □

의료급여 □

본인부담감경구분

일반 □

국민기초 □

본인부담률

기 타 감 경 □

의료급여 □

당월급여 개시일

. . .

총급여일수

장기요양인정 유효기간

원청구내용 ※ 보완 ․ 추가 청구 시에만 기재합니다

접수번호

일련번호

불능사유 코드

장기요양급여내용

코드

명칭

시간

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

총 횟 수

단가

계

급여비용 산정

산정총액

비율

단가

소계

시작 시간

종료 시간

이동서비스

장기요양 급여비용

총액

가산 후 총액

본인일부부담금

청구액

가산 후 청구액

가산기준금

가산

점수

금액

인력추가

간호사

야간직원

필요인력

맞춤형

특정내용

구분코드

기재내용

297㎜×210㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

입소시설(단기포함)

복지용구

입소시설(단기포함)

<별지 4>〔별지 제7호서식〕<개정 2012.12.18., 2013.10.16., 2014.6.26., 2015.11.25., 2016..>

 

장기요양급여비용 청구명세서

청구 구분

□ 1. 원청구 □ 2. 추가청구 □ 3. 보완청구

급여종류․관유형(급여형태)

기관기호

기관명칭

일련번호

성명

생년월일

장기요양 인정번호

장기요양등급

보장기관기호

보장기관 명칭

수급자 구분

일반 □

의료급여 □

본인부담감경구분

일반 □

국민기초 □

본인부담률

기 타 감 경 □

의료급여 □

당월급여개시일

최초 급여개시일

총급여일수

장기요양인정 유효기간

급여제공결과

원청구내용 ※ 보완 ․ 추가 청구 시에만 기재합니다

접수번호

일련번호

불능사유코드

장기요양급여내용

일자

코드

명칭

단가

일수

계

급여비용 산정

산정총액

시작

종료

비율

소계

장기요양 급여비용

총액

가산 후 총액

본인일부부담금

청구액

가산 후 청구액

가산기준금

가산

인력추가

간호사

야간직원

필요인력

맞춤형

점수

금액

특정내용

구분코드

기재내용

※ 특정내용칸에는 외출․외박 후 귀소시에는 해당 일자를, 입․퇴소 당일의 경우에는 입․퇴소 시간을 기재하여주시기 바랍니다.

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

<별지 5>〔별지 제12호서식〕<개정 2012.12.18., 2013.10.16., 2015.11.25., 2016...>

장기요양기관(노인요양시설, 단기보호, 주․야간보호, 방문요양) 종사자 근무현황 통보서

기관기호

기관명칭

급여종류·기관유형 (급여형태)

급여제공월

0000년 00월

순 번

성 명

생년월일

직 종

근무형태

일자

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

기준시간근무인정

총근무

실 근무

휴가

특례내용

일수

시간

일수

시간

일수

시간

출산

퇴사

합계

야간

주간

일수

시간

일수

시간

1

근무 시간

시작

종료

제외 시간

주간

야간

휴가

사유

시간

근무 인정시간

2

근무 시간

시작

종료

제외 시간

주간

야간

휴가

사유

시간

근무 인정시간

※ 야간은 오후 10시부터 익일 오전 6시, 주간은 24시간 중 야간을 제외한 시간으로 적용함   「장기요양급여비용 청구 및 심사·지급업무 처리기준」 제8조에 따라 장기요양기관 종사자 근무현황 통보서를 제출합니다. . .   장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인)   국민건강보험공단 이사장 귀하

<별지 6>〔별지 제17호서식〕 <개정 2012.12.18., 2013.10.16., 2014.6.26., 2015.11.25., 2016...>

장기요양급여비용 심사지급통보서

페이지 : /

장 귀하 기관기호 : 접수번호 : 심사차수: 지급차수: 담당자 : 전화번호 :

지급 내용

심사결정일자

은 행

예금주명

계좌번호

구분

지급일자

지급결정공단부담금 (심사결정 청구액) 판매금액 / 대여금액

원 천 징 수 세 액

본인부담

가지급정산금

환 수 정 산 금

공제처리

절사 금액

증감액계

송금액

세액계

소득세

주민세

환 급 금

세액없는 환수금 상계액

귀속년도 동일 환수금

귀속년도 상이 환수금 상계액

체납보험료

채권압류

기타

일련 번호

수급자 성 명

수급자 구 분

생년월일

당월 급여 개시일

청 구 사 항

심 사 결 정 사 항

본인부담환급금

감 액 내 역

장기요양 인정번호

등급

총급여 일 수

총 액

본인일부 부담금

청구액

총 액

본인일부 부담금

청구액

추가부담금

사유

감액

사유

감액

가산 후 총액

가산금액

가산 후 총액

가산금액

심 사 내 용

합계

구 분

건수

총 액

가산 후 총액

본인일부 부담금

청구액

가산 후 청구액

가산금액

본인부담환급금

구 분

건수

총 액

추가부담금

청구사항

심사조정

심사결정

심사불능

※ 본 심사지급통보서는 소득세법 제144조에 의한 원천징수영수증에 갈음한 자료입니다. (원천징수대상 장기요양기관에 한함.)

. . .

국 민 건 강 보 험 공 단 이 사 장

직인생략