중증열성혈소판감소증후군(SFTS) 의료진 감염 예방주의 당부

중증열성혈소판감소증후군 의료진용 참고자료
Document for Physicians about Severe Fever with Thrombocytopenia Syndrome (SFTS)
2015.03.17, 질병관리본부
** 최신 자료 및 수정사항을 반영하여 지속적으로 업데이트될 수 있습니다 **

□ 질병명 : 중증열성혈소판감소증후군 (제4군 감염병)
           (Severe Fever with Thrombocytopenia Syndrome, SFTS)

□ 원인병원체 : SFTS virus

□ 발생현황

 ○ ‘09년 3월-7월, 중국 중부 및 동북부지역(Jiangsu, Anhui, Hubei, Henan, Shandong, Liaoning)에서 고열, 소화기증상, 혈소판 감소, 백혈구 감소, 다발성 장기부전을 특징으로 하는 원인 불명 질환 집단 발생
    * 초기엔 치명률이 30%에 이르는 것으로 생각되었으나, 현재는 10% 이하로 추정

 ○ (중국) '11년 중국에서 SFTS 원인바이러스 (SFTS bunyavirus) 확인
   - ‘11-12 2년간 총 2047건 확인, 129명 사망 (치명률 약 6%) Fan Ding et al. Epidemiologic Features of SFTS in China. 2011-2012. CID (Online first) Mar.13,2013

   - 허난성, 후베이성, 산동성 순으로 다수 환자 발생 확인

 ○ (일본) '14년까지 총 109명 SFTS 감염사례 확인 일본 후생성 발표자료 IASR 35:31~32, 2014.02., NIID 국립감염증연구소(www.nih.go.jp/niid/ja)
 
   - ‘13년 1월 최초 사례 1건 확인 후, 과거 사례조사를 통해 ‘05-12년 사이 8건 사례 추가 확인 The First identification and Restrospective Study of Severe Fever With Thrombocytopenia Syndrome in Japan. JID Nov 14, 2013.

   - ‘13년 4월 이후 환자감시를 통해 40명, ‘14년 61명 추가 확인

  ○ (한국) ‘14년까지 총 91명 (33명 사망) 환자 확인
   - ‘13년 5월 역추적조사를 통해 최초 바이러스 분리 환자 확인 Kye-Hyung Kim et al. Severe Fever with Thrombocytopenia syndrome, South Korea, 2012. EID Nov. 2013.

   - ’13년 36명 (17명 사망), ’14년 55명 (16명 사망) 확인
      * ’14년 환자발생 및 사망 수치는 잠정통계임
   - ‘13년 4월 이후 상시 환자감시․실험실 검사 시스템 운영 중
□ SFTS 바이러스 특성

 ○ 바이러스 구성
   - Three segmented, single strand RNA virus
   - family Bunyaviridae*, genus Phlebovirus (붙임1 참고)
 
 ○ 바이러스 특성
   - SFTS virus는 multiple cell line에서 증식 가능(Susceptible Vero cells, macrophage cells 등)
   - 주요 segment
    ⦁ L segment (6368bp, RNA-dependent RNA polymerase, RdRp)
    ⦁ M segment (3378bp, two envelop glycoproteins, Gn/Gc)
    ⦁ S segment (1744bp, Nuecleocapsid protein and nonstructural S protein)
   - 산이나 열에 약하여 일반 소독제 (알코올 등) 나 주방용세제, 자외선 등에서 급속히 사멸

  ○ Pathogenesis
   - 인체에서 병인에 대해서는 아직까지 구체적인 보고는 없으나, 쥐를 대상으로 한 연구 Jin et al. PNAS 2012;109(25):10053-8. Pathogenesis of SFTS virus in C57/BL6 mouse model. 
에서, 주된 타겟 장기는  spleen, liver, kidney로 보이나, 바이러스 증식은 주로  spleen 에서만 관찰된다고 보고
   - 바이러스가 인체에 침입하여 혈소판에 부착되면 이를 splenic macrophage가 phagocytosis하면서 혈소판이 감소되는 것으로 추정
 

 

□ SFTS의 역학적 특성

 ○ 중국 사례의 역학적 특성
   - 연령 중앙값 : 58세 (범위 1-90세)
   - 감염군 특성 : 농업 또는 임업 종사자 다수 (80-97%)
   - 계절적 특성 : 5-8월에 집중 (4-11월 진드기 활동)
   - 잠복기 : 6-14일
   - 전파방식 : 주로 매개체에 의한 전파6)-7) Xue-Jie Yu et al. Fever with Thrombocytopenia associated with a novel bunyavirus in China. NEJM 2011;364:1523-32
 Rhipicephalus microplus, Amblyomma testudinarium, Ixodes nipponnesis 등 여러 진드기에서 SFTS 바이러스 검출됨(참고 : Yong-Zhen Zhang et al. The ecology, genetic diversity, and phylogeny of Huaiyangshan virus in China J Virol. 2012;86(5):2864-8;  Yun, Seok-Min et al. Severe Fever with Thrombocytopenia Syndrome Virus in Ticks Collected from Humans, South Korea, 2013. EID 2014:20(8):1358–61.)

     ⦁Haemophysalis longicornis (작은소참진드기, 이하 작은소피참진드기, 참고: 환경부, 국립생물자원관, 2013, 국가생물종 목록집(무척추동물-Ⅲ), p172))
     * 중국 및 국내에서 혈액, 체액 노출에 의한 제한된 전파 의심사례도 보고됨8)-10)
       : 국내의 한 병원 응급실에서 환자 심폐소생술 시행과정에서 기관 삽관 등 침습적 행위 진행하였고 응급실 근무자 27명 중 4명에서 항체 검사를 통해 SFTS 확진10)
 A cluster of cases of H-H transmission caused by SFTS bunyavirus. IJID.,2013;17:e206-208
 Zhong-Tao Gai et al. Person-to-Person transmission of SFTS bunyavirus through blood contact. CID 2012;54:249-252
 Kim Won Young et al. Nosocomial transmission of Severe Fever with Thrombocytopenia Syndrome in Korea. CID 2015 Feb 18(Epub ahead of print)

※ (참고) 중국에서의 동물감염 현황
 
 ○ 주로 방목하는 동물에서 항체 양성률이 높음
 ○ 주로 방목해서 키우는 양이나 소와 같은 경우 항체 양성률이 높고, 가두어 키우는 돼지의 경우 항체 양성률이 낮음 SFTS virus among domesticated animals, China. EID.2013;19(5):756-763
. 그러나 대부분 증상이 없거나 발병 여부는 확인되지 않아 이것이 직접적인 병원소 역할을 의미하는 것인지, 단순한 노출력을 의미하는 것인지에 대해서 불분명하며, 동물감염과 인간감염사이의 연관성에 대해선 추가 연구 필요 중국 산동 지역에서 실시된 seroprevalence study에서는 지역내 가축(goat)의 SFTS 항체보유율이 83%이름에도 불구하고 이 지역 농부들의 항체 보유율은 0.8% 밖에 되지 않음을 확인하여, 가축감염과의 연관성은 아직까지 확립되지 않음. (참고  SFTS virus, Shangdong Province China Li Zhao et al. EID.. 2012;18(6):963-965)

 ○ 국내 사례의 역학적 특성 (‘13-14년, 의료기관내 발생 사례 제외)
   - 확진사례 : 87명 (남:여 = 43:44)
   - 중간 연령 : 68세 (28-86세)
   - 50세 이상 30명 (91.8%), 연령이 증가하면서 발병률이 증가 양상
   - 잠복기 : 4-15일
   - 직업 : 농업 36명(41.4%), 임업 9명(10.3%), 무직 24명(27.6%), 기타 18명(20.7%)
   - 위험 노출 활동* (n=83) : 농업활동 45명(52.3%), 임업활동 15명(18.1%), 등산 8명(9.6%), 성묘 6명(7.2%), 축산활동 2명(2.4%)
      * 복수 응답 가능

       * '14년 자료는 변동 가능한 미확정 잠정통계임
     * 지역별 환자 발생 현황은 의료기관 내 발생환자 포함
     * ‘13년 강원 1례는 ‘12년 발생건임
□ SFTS의 임상적 특성

 ○ 증상13)-14) 문헌에 따라 증상 양상은 각기 다름. 중국질병관리본부(CCDC, 2012)의 자료를 기초로 관련문헌을 종합해 정리
 Zhong-Tao Gai et al. Clinical Progress and Risk Factors for death in SFTS patients. JID 2012;206:1095-1102

     ⦁High fever (38도 이상) : 3-10일 지속
     ⦁GI Symptom (nausea, vomiting, diarrhea, anorexia) (100%) : 12일 정도 지속
     ⦁Thrombocytopenia (95-100%)
     ⦁Leukocytopenia (86-99%)
     ⦁Lymphadenopathy (33-75%) : 증상발생 5일후 출현, 1-2주 지속
     ⦁Hemorrhagic tendency (49%)
        * dermal or needle ecchymosis, mucosal or conjunctival hemorrhage
     ⦁Multiorgan dysfunction or failure
  Elevated serum enzymes (ALT, AST, LDH, CK, CK-MB), proteinuria, hematuria
     ⦁Severe case : neurologic symptom (muscle tremor, confusion)
                    DIC, coma

 ○ 감별진단
    ⦁Scrub Typhus (쯔쯔가무시증)
    ⦁HFRS (신증후군출혈열)
    ⦁Leptospirosis (랩토스피라증)
    ⦁Human Anaplasmosis (2013년 국내 발생 보고 Anaplasmosis - South Korea: (Gangwon-Do), First Clinical case description, Myung-don Oh. Pro-med 20130827.1906687
, 붙임2 참조)
    ⦁Lyme disease (라임병)
    ⦁기타 진료의사가 감별해야 된다고 생각하는 질환

 ○ 임상경과
 
* Multi-organ dysfunction 시기의 lab 수치를 통해 간접적인 예후 판단에 도움

   - 주요 사망 예후 인자
    ⦁CNS manifestation
    ⦁Hemorrhagic manifestation
    ⦁Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)
    ⦁Multi-organ failure (MOF)

   - 사망환자의 경우
    ⦁70세 이상 연령 증가에 따른 사망률 증가
       * 다른 만성질환 및 면역저하와 관계되었을 것으로 추정
    ⦁증상발현부터 사망까지 9일 (중앙값), 대부분 2주 이내
    ⦁사망률은 통계적으로 유의하게 농부가 아닌 그룹에서 높다고 보고

 
□ SFTS의 진단 신고 기준

□ 신고범위 : 환자, 의사환자(probable case)
□ 신고시기 : 지체없이
□ 신고를 위한 진단기준
  ․ 환자(Confirmed Case) : 중증열성혈소판감소증후군에 합당한 임상적 특징을 나타내면서, 다음 검사방법 등에 의해 해당 병원체 감염이 확인된 자
      - SFTS 바이러스 분리
      - SFTS 바이러스 유전자 검출
      - 회복기혈청의 특이 항체가(IgG)가 급성기에 비하여 4배이상 증가

  ․ 의사환자 (Probable Case) : 임상적 특징 및 역학적 연관성*을 감안하여 중증열성혈소판감소증후군이 의심되나 검사방법에 의해 해당 병원체 감염이 확인되지 아니한 자
      * 특히, 발열, 혈소판감소 등의 증상이 있으며, 최근 야외활동 또는 직업 등의 진드기 노출력이 의심되는 경우

□ 신고방법 :  별지 제1호 서식을 작성하여 관할 보건소로 팩스 및 웹(http://is.cdc.go.kr) 등의 방법으로 신고

□ 검체 이송 및 실험실 진단

○ 검체 : 환자 혈액 채취 후 혈청 분리 Serum 3cc
   - 4℃ 냉장 상태로 시·도 보건환경연구원으로 ‘검체시험의뢰서‘와 함께 배송
      * 서식 : 질병관리본부홈페이지-자료실-법령지침서식-서식
     ※ 진드기 확인 및 진드기 내 병원체 확인도 함께 원할 경우, 확보된 진드기를 (살아있는 경우 페트리디쉬나 튜브 등에 젖은 솜을 깔고 놓은 뒤 밀봉, 죽어있는 경우 100% 알콜로 내부를 채운 뒤 밀봉) 관할 보건소에 문의하여 공문을 통해 분류검사 (질병매개곤충과) 및 병원체 확인 검사 (신경계바이러스과)를 요청토록 함
○ 실험실 검사 의뢰 체계 및 절차

 * 시·도 보건환경연구원에서 진단이 불가능할 경우 질병관리본부에 시험 의뢰

 ○ 시도 보건환경연구원 검사
   - SFTS 바이러스 유전자 검출 (RT-PCR)
    ∙조건 : 50℃ 30분 (역전사); 95℃ 15분; 95℃ 20초, 58℃ 40초 72℃ 30초(35 cycles); 72℃ 5분, 4℃
    ∙ 증폭 산물 : SFTSV M절편, G단백 유전자 부위 560bp
    ∙ 소요기간: 1~3일
   ※ 검사 결과 양성인 경우, 즉시 질병관리본부(국립보건연구원 신경계바이러스과)로 검체 이송하고 확인검사 의뢰

 ○ 질병관리본부 검사 (시도 보환연 검사 불가능 또는 양성판정시)
   - SFTS 바이러스 유전자 검출 (RT-PCR)
    ∙상기 조건으로 확인시험
   - 염기서열분석
    ∙ 검출된 SFTS 바이러스 유전자 증폭 산물 염기서열 분석
    ∙소요기간: 3~5일
   - 바이러스 분리
    ∙ SFTS 바이러스 유전자가 검출된 검체로부터 바이러스 분리 시도
    ∙ 소요기간: 4~6주
□ 치료원칙

 ○ 대증적치료 : 환자 증상 및 징후에 따른 대증적 치료를 시행
                 중환자실 입원시 경과에 따른 내과적 집중치료 시행

 ○ 진드기 제거

 [진드기 제거법]
 물린 상태에 있는 진드기는 핀셋을 이용하여 비틀거나 회전하여 부서지지
 않도록 주의하여 천천히 제거합니다.

 제거한 진드기는 버리지 말고 유리병에 젖은 솜을 깔고 냉장보관하여
 추후 혈액검체와 함께 진단기관으로 송부하도록 합니다.

 
□ 진료시 주의사항

 ○ 환자 혈액 및 체액에 직접적 접촉에 따른 전파 가능
   - 중국과 국내에서 직접적 감염환자 혈액 및 체액 노출에 따른 전파 의심 사례가 보고16)-18) 된 바 있어 의료진은 병원감염관리지침상의 표준적인 혈액 접촉 감염 예방 원칙 (Standard Precaution)을 준수 A cluster of cases of H-H transmission caused by SFTS bunyavirus. IJID.,2013;17:e206-20
 Zhong-Tao Gai et al. Person-to-Person transmission of SFTS bunyavirus through blood contact. CID 2012;54:249-252
 Kim Won Young et al. Nosocomial transmission of Severe Fever with Thrombocytopenia Syndrome in Korea. CID 2015 Feb 18(Epub ahead of print)

   - 환자격리 : 불필요

 ○ 보호자 등 접촉자 주의 안내
   - 일반적인 접촉에 의한 전파 가능성은 거의 없으나, 면회시에 환자의 혈액이나 체액 등에 직접 접촉, 노출되지 않도록 주의
□ 예방

 ○ 백신
   - 현재 사용가능한 백신 부재

 ○ 예방 수칙

< 진드기 매개질환 예방수칙 및 주의사항 >

○ 야외(진드기가 많이 서식하는 풀밭 등) 활동 시
 - 풀밭 위에 옷을 벗어두지 않기, 눕지 않기
 - 돗자리를 펴서 앉고, 사용한 돗자리는 세척하여 햇볕에 말리기
 - 풀밭에서 용변 보지 않기
 - 작업 시에는 일상복이 아닌 작업복을 구분하여 입고, 소매와 바지 끝을 단단히 여미고 장화 신기
 - 등산로를 벗어난 산길 다니지 않기
 - 진드기가 묻어 있을 수 있는 야생동물과 접촉하지 않기
 - 작업 및 야외활동 시 기피제 사용이 일부 도움이 될 수 있음

○ 야외 활동 후
 - 옷을 털고, 반드시 세탁하기
 - 샤워나 목욕하기
 - 머리카락, 귀 주변, 팔 아래, 허리, 무릎 뒤, 다리 사이 등에 진드기가 붙어 있지 않은지 꼼꼼히 확인하기

○ 환자 혈액 및 체액에 대한 직접적 노출 주의
 - 의료진은 감염환자 혈액 및 체액에 직접적으로 접촉하는 처치 시에 표준적인 혈액 접촉 감염 예방 원칙(Standard Precaution) 준수

붙임1

SFTS가 속한 Bunyaviridae의 바이러스

Genus	Hosts and Diseases	Vector
Orthobunyavirus La Crosse	Human : febrile illness, encephalitis Cattle : abortion, birth defect	Mosquitoes, Culicoid flies
Nairovirus Crimean-Congo HF Nairobi Sheep Disease	Human : hemorrhagic fever Sheep : hemorrhagic gastroenteritis, abortion	Ticks
Phlebovirus Rift Valley Fever SFTS Heatland Virus	Human : hemorrhagic fever, gastroenteritis Ruminants : necrotizing hepatitis, bleeding, abortion	Mosquitoes, Ticks, Rodents, Phlebotomine flies
Hantavirus Hantaan group	Human : HFRS Hantavirus Pulmonary Syndrome (HPS)	Rodents
Tospovirus	Plant infecting virus

불임2 감별진단을 위한 참고자료

 

□ Human granulocytic anaplasmosis (HGA)
   (과거 Human granulocytic ehrlichiosis 로 알려져 있음)

 ○ Anaplasma phagocytophilum이라는 세포내 절대 기생 세균이 neutrophil에 감염되며, 진드기(Ixodes scapularis, Ixodes pacificus, Dermacentor variabilis)에 의해 전파됨
   - 이들 진드기는 Lyme disease와 다른 질병들도 매개함
       * 10% HGA 환자는 Lyme disease, babesiosis 또는 tick-borne meningoencephalitis와 혈청학적 co-infection 소견을 보임
   - 이들 진드기는 미국, 유럽, 아시아에서 발견
   - A. phagocytophilum의 주요 포유동물 숙주는 white footed mouse (Peromyscus leucopus)임.

 ○ 증상
   - 열, 심한두통, 근육통(myalgia), 떨림(chills and shaking) 등 인플루엔자 유사 증상을 보이며, endemic 지역의 경우 증상은 minor함
   - GI symptom(50% 미만), skin rash(10% 미만)
   - Thrombocytopenia, leukopenia, elevated serum transaminase level

 ○ 진단
   - 임상적으로 HGA는 Human monocytic ehrlichiosis나 다른 진드기 매개 질병인 Lyme disease 등과 구별이 어려움

 ○ 치료
   - Doxycycline is the treatment of choice

 

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중증열성혈소판감소증후군(SFTS) 의료진 감염 예방주의 당부
부서명	기획정책국	전화번호	02-705-9213	이메일	cmh@kha.or.kr
작성자	최명희	등록일	2015-03-25	조회수	196
첨    부	2015.03.24.SFTS 의료진 감염 예방주의 당부.pdf  2015.3.24.[붙임]SFTS(중증열성혈소판감소 증후군) 의료진용 참고자료[1].hwp
내    용	1. 귀 원의 무궁한 발전을 기원합니다. 2. 국내에서 처음으로 중증열성혈소판감소증후군 환자로부터 의료진이 감염된 사례가 확인되었습니다.  * `14년 9월경 위중한 상태 출혈증상환자가 의료기관을 방문하여 심폐소생술을 받았으나 다음날      사망하였으나 다음날 사망하였고, 이후 해당 환자에게 심폐소생술 등을 직접 시행한 의료진       (의사2, 간호사2)에 대한 역학조사 및 혈청학적 추적조사 결과 SFTS 2차 감염 확진 3. 의료진들은 출혈성증상이 나타나는 환자에게 심폐소생술 등 환자의 혈액과 체액에 직접적으로    접촉하는 처치 시에 SFTS 의료진용 참고자료와 지침 등에서 주의 당부 드린바와 같이, 표준적인     혈액 접촉 감염 예방원칙을 준수하여 이로 이한 의료진 감염이 발생하지 않도록 주의하시기 바랍니다. 4. 또한, 중증열성혈소판감소증후군 의료진용 참고자료(`15년)를 첨부하니 업무에 참고하시기 바랍니다.

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SFTS(중증열성혈소판감소증후군) 의료진용 참고자료 수정사항 통보
부서명	기획정책국	전화번호	02-705-9213	이메일	cmh@kha.or.kr
작성자	최명희	등록일	2015-04-03	조회수	20
첨    부	[공문]SFTS(중증열 성혈소판감소증후군) 의료 진용 참고자료 수정사항 통보_150401.hwp  2015.4.2.SFTS(중증열성혈소판감소증후군) 의료진용 참고자료(수정).hwp
내    용	1. 귀 원의 무궁한 발전을 기원합니다. 2. 관련근거 : 감염병관리과 - 890(2015.3.24)                     감염병관리과- 970(2015.4.1) 3. SFTS(중증열성혈소판감소증후군) 의료진용 참고자료(`15) 기 발송된 것과 관련하여 수정사항이 있어 안내하니 업무에 참고하시기 바랍니다.        ► SFTS의 역학적 특성          O 국내 사례의 역학적 특성(P. 4)         기존 수정 50세 이상 30명(91.8%) 50세 이상 81명(93.1%) 붙임: SFTS(중증열성혈소판감소증후군) 의료진용 참고자료(수정) 1부.