치과 임플란트 급여 관련 등록신청서 서식 안내

치과 임플란트 급여 관련 등록신청서 서식 안내
부서명	보험국	전화번호	02-705-9256	이메일	ysy@kha.or.kr
작성자	유소영	등록일	2014-06-24	조회수	135
첨    부	(최종)건강보험_치과임플란트_대상자_등록_신청서.hwp  (최종)건강보험_치과임플란트_대상자_시술중지,변경,해지,취소_신청서.hwp
내    용	1. 2014. 7. 1자로 시행 예정인 치과 임플란트 보험급여와 관련, 건강보험 치과임플란트 대상자 등록 신청서 및 건강보험 치과임플란트 대상자 시술중지/변경/해지/취소 신청서 양식을 붙임과 같이 안내합니다. 2. 동 내용은 국민건강보험공단 홈페이지 요양기관 정보마당에도 게재되어 있음을 알려드립니다. ※ 붙임 : 1. 건강보험 치과임플란트 대상자 등록신청서                2. 건강보험 치과임플란트 대상자 시술중지/변경/해지/취소 신청서.   끝.

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[서식1]
건강보험 치과임플란트 대상자 등록 신청서 ①( □ 신규 □ 재등록 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.											(앞면)
등록번호				접수일자
②수진자	성명		주민등록번호				건강보험증번호
	주소 ( )						휴대전화
	자택전화			등록결과 ■ 문자서비스(SMS) 통보방법 ※ 요양기관에서 등록 결과 확인 가능
③요양기관 확인란	상병명	사고, 발치 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실			상병기호				K08.1
	시술시작일
	치식번호	* 치식번호: 우상(11~18), 좌상(21~28), 좌하(31~38), 우하(41~48)
	재등록   ※재등록시에만 작성합니다.	재등록 구분	요양기관 구분					재등록 시술 시작 단계
			□ 동일요양기관 재등록					□ 2단계
			□ 타요양기관 재등록					□ 1단계 □ 2단계 □ 3단계
		재등록 사유 □ 2단계 시술 실패(골유착실패) □ 요양기관 폐업 등 불가피한 사유로 진료진행이 불가한 경우
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함
	년 월 일
	요양기관기호, 명칭 :			,						(요양기관 직인)
	담당의사 면허번호, 성명 :			,						(서명 또는 인)
위와 같이 건강보험 치과임플란트 대상자 등록을 신청합니다.
년 월 일
④신청인				(서명 또는 인)
수진자와의 관계				( )		전화번호				( )
국민건강보험공단 이사장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

치과임플란트 급여 안내

▪ 만 75세 이상으로, 부분무치악 어르신(완전무치악 제외)에게 분리형 식립재료와 비귀금속도재관(PFM crown) 보철수복으로 시술된 치과임플란트에 한하여 보험급여 적용이 됩니다.   ▪ 1인당 평생 2개 이내에서 상·하악 구분 없이 구치부(어금니)에 급여 적용되며, 전치부(앞니)는 구치부에 식립이 곤란하다고 치과의사가 판단한 경우에 한하여 급여가 가능합니다.   ▪ 건강보험 대상자의 본인부담금은 요양급여비용 총액의 50%이고, 이 중 차상위대상 희귀난치성질환자(C)는 20%, 만성질환자 등(E, F)은 30%입니다.   ▪ 분리형 식립재료의 고정체(Fixture), 지대주(Abutment)는 별도 산정하고, 그 외 재료(Cover screw, Healing abutment 등) 및 보철수복재료는 찬11 치과임플란트 수가에 포함되어 별도 산정할 수 없습니다.   ▪ 치과임플란트의 사후점검기간은 보철 장착 후 3개월(진찰료만 부담)까지 입니다.   ▪ 치과임플란트 시술 시 필요에 따라 시행하는 부가수술(골이식술 등)은 비급여입니다.

유의사항 및 작성방법

유의사항

1. 재등록은 같은 치식번호에 한해서 가능합니다. 동일요양기관 재등록은 ‘2단계 시술 실패(골유착실패)’인 경우에만 가능합니다. 2. 요양기관 확인란은 반드시 치과의사가 확인하여야 합니다. 3. 치과임플란트 대상자 등록신청서 발급 비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.

작성방법

① 처음 건강보험 치과임플란트 대상자로 등록하는 경우에 ‘신규’에 √ 표시하고, 건강보험 치과임플란트를 재시술하고자 할 경우 ‘재등록’에 √ 표시합니다. ② 수진자의 성명을 한글로 기재하고, 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. ‧ 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. ‧ 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다. 기재한 휴대전화번호로 임플란트 대상자 등록 결과가 통보됩니다. ③ 요양기관에서 기재하는 항목입니다. ‧ 시술시작일은 1단계 진료일을 정확히 기재하여야 합니다. 재등록 건은 재등록 시술시작단계의 시술시작일을 기재합니다. ‧ 치식번호는 변경할 수 없으므로 신중히 기재합니다. ④ 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 수진자 : 만75세 이상 건강보험 가입자 및 피부양자 - 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

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건강보험 치과임플란트 대상자 시술중지/변경/해지/취소 신청서

※ 아래 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.

①등 록 내 역

등록 번호

치식번호

시술 시작일

수진자 정보

성명

건강보험증번호

주민등록번호

전화번호

요양기관 정보

요양기관기호

요양기관명

전화

□ ②시술 중지

중지신청

시술중지일

사유

□ 2단계 시술 실패(골유착 실패)

□ ③변경

변경신청

신청구분

□ 수진자 요청 □ 요양기관 요청 □ 기타

사유기재

변경내용

항목

변경 전

변경 후

(변경항목기재)

□ ④해지

해지신청

사유기재

※ 해지신청건도 치과임플란트 보험인정 개수에 포함됩니다.

□ ⑤취소

취소신청

사유기재

위와 같이 건강보험 치과임플란트 대상자 시술중지/변경/해지/취소를(을) 신청합니다.

년 월 일

신청기관 또는 신청인

□요양기관

요양기관명(기호) :

( )

(직인)

담당의사(면허번호) :

( )

(서명 또는 인)

□수진자

⑥ 신청인 :

(서명 또는 인)

수진자와의 관계

( )

국민건강보험공단 이사장 귀하

유의사항

1. 요양기관 요청에 의한 시술중지/변경/취소는 반드시 요양기관 직인 및 치과의사의 서명이 있어야 합니다. 2. ② 시술중지는 대상자 등록한 요양기관 요청에 의해서만 가능하며, 3단계 시술 후에는 ‘시술중지’를 하실 수 없습니다. 3. ③ 변경은 신청한 내용에 대한 변경사항이 있을 경우, 변경 항목을 기재하여 신청합니다. ※치식번호에 대한 변경 : 공단에 취소신청 후 요양기관에서 다시 등록합니다. 4. ④ 해지는 수진자 요청에 의해서만 가능하며, 치과임플란트 평생인정 개수에 포함되므로, 신중히 결정하셔야 합니다. 5. ⑤ 취소는 요양기관 요청에 의해서만 가능합니다.

작성방법

① 건강보험 치과임플란트 대상자로 등록된 내역을 정확히 기재합니다. ‧ 수진자의 성명을 한글로 기재하고, 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. ‧ 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. ②, ③, ④, ⑤ 등록된 내용을 시술중지, 변경, 해지, 취소하고자 할 경우, 해당 항목에 √ 표시하고 관련내용을 기재합니다. ⑥ 수진자의 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. ‧ 수진자 본인 ‧ 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매