질병군 신의료기술등의 비급여 적용기관 지정 및 운영에 관한 규정

질병군 신의료기술등의 비급여 적용기관 지정 및 운영에 관한 규정

 

 

제정 2013. 9. 24. 규정 제221호

 

 

제1조(목적) 이 규정은 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2편제4부제2호에 따라 “신의료기술등의 비급여”를 적용하는 요양기관에 대한 신청․지정 등 운영에 필요한 세부사항을 규정함을 목적으로 한다.

 

제2조(적용대상) 이 규정은 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2편제4부 비급여 목록 중 “2. 신의료기술등의 비급여”로 고시된 항목을 대상으로 한다.

 

제3조(지정신청 등) ① “신의료기술등의 비급여“ 대상 항목을 실시하고자 하는 요양기관(이하 “신청기관”이라 한다)의 장은 별지 제1호서식의「질병군 신의료기술등의 비급여 지정기관 신청서」(이하“신청서”라 한다)를 작성하여 건강보험심사평가원장(이하 “심사평가원장”이라 한다)에게 신청을 하여야 한다.

② 제1항에 따른 신청기관은 다음 각 호의 자료를 심사평가원장에게 제출하여야 한다.

1. 신청금액 산출근거 및 세부내역에 관한 자료

2. 소요장비․소요재료 구입 관련 자료

3. 구성 및 부품내역에 관한 자료 및 제품설명서

4. 사용계획서(별지 제6호서식의 내용 포함)

5. 환자 동의서 서식(동일 목적을 위한 시술ㆍ치료재료 등과 비교한 장ㆍ단점 및 비용)

6. 기타 참고자료

③ 이미 지정된 요양기관이 적용내용을 변경하고자 하는 경우에는 별지 제2호서식의「질병군 신의료기술등의 비급여 변경 신청서」에 변경내용 및 사유 등을 작성하여 신청을 하여야 한다.

 

제4조(지정 및 지정취소 등에 관한 사항) ① 심사평가원장은 제3조제1항에 따른 지정신청에 대하여 다음 각 호의 사항을 고려하여 지정할 수 있다.

1. 신청금액 산출근거와 제출자료 내용이 적절하게 작성되었는지 여부

2. 제3조제2항에 따른 필수 자료가 제출 되었는지 여부

3. 제8조에 따른 지정기관의 의무를 성실하게 이행했는지 여부

② 심사평가원장은 신청기관의 지정에 대한 전문적 판단이 필요한 경우 질병군전문평가위원회에 의견을 요청할 수 있다.

③ 심사평가원장은 제3조제3항에 따른 변경신청에 대하여 변경사항의 타당성 등을 고려하여 변경사항에 대한 승인여부를 신청기관에 통보하여야 한다.

④ 심사평가원장은 허위기재, 관련 자료 미제출 및 신청서 상에 기재된 내용을 이행하지 않는 등 지정기관으로 계속 인정하는 것이 적정하지 아니하다고 판단되는 경우에는 지정기관을 취소할 수 있다.

 

제5조(자료의 보완 등) ① 심사평가원장은 신청기관에서 제출한 자료가 제3조제2항에서 정한 요건을 갖추지 아니하였거나 미비한 경우 신청기관에 자료 보완을 요청할 수 있으며, 이 경우 신청기관은 정당한 사유가 없는 한 이에 응하여야 한다.

② 제1항에 따라 자료 보완요청을 하는 경우 7일의 기간을 정하여 요청하여야 하며, 정당한 사유없이 기간내에 제출하지 아니하는 때에는 다시 보완을 요구할 수 있다. 이 경우 다시 7일의 기간을 정하여 재요청하여야 한다.

③ 제1항 및 제2항에 따라 보완자료의 제출을 요청받은 신청기관이 보완자료를 제출하는데 소요된 기간은 제7조제1항에 따른 처리기한의 산정에 포함하지 아니한다.

④ 심사평가원장은 신청기관이 제2항에 따른 자료제출 의무 등을 성실히 응하지 않은 경우에는 신청이 없는 경우로 보거나 심의를 하지 않을 수 있으며 이러한 사실을 신청기관에 통보하여야 한다.

 

제6조(신의료기술등의 비급여 적용) ① 요양기관의 “신의료기술등의 비급여” 적용일은 지정일이 속하는 달의 다음 달 1일부터로 하며, 변경신청을 한 기관의 경우 변경승인일이 속하는 달의 다음 달 1일부터 적용한다.

② “신의료기술등의 비급여”의 적용기간은 해당 항목에 대한 질병군전문평가위원회의 평가를 거쳐 보건복지부장관에게 보고한다.

 

제7조(지정기관 통보 및 취소 등) ① 심사평가원장은 제3조제1항 및 제3항에 따라 신청을 받은 경우 60일 이내에 지정여부를 신청기관에 통보하여야 한다.

② 심사평가원장은 제1항에 따라 “질병군 신의료기술등의 비급여” 적용기관으로 지정하였을 때에는 별지 제3호서식의 「질병군 신의료기술등의 비급여 적용기관 지정서」(이하 “지정서”라 한다)를 해당 신청기관에 교부하여야 한다.

③ 요양기관이 지정기간 중 지정취소를 원할 경우 별지 제4호서식의 「질병군 신의료기술등의 비급여 지정기관 취소 신청서」를 작성하고, 대표자가 서명 또는 날인하여 심사평가원장에게 제출하여야 한다. 다만, 제4조제4항에 따라 심사평가원장이 지정기관 취소를 결정하여 통보한 경우에는 제출하지 아니한다.

④ 지정기관은 대표자 변경, 관할지역 외 재개설 등으로 요양기관기호가 변경된 경우 지체 없이 별지 제5호서식의 「질병군 신의료기술등의 비급여 지정기관 변경 신청서」에 지정서를 첨부하여 심사평가원장에게 제출하여야 한다.

⑤ 심사평가원장은 제4항에 따라 변경신청을 받은 경우 변경사항에 대한 승인여부를 신청기관에 60일 이내에 통보하여야 한다.

⑥ 취소일자는 지정기관이 취소신청서를 제출한 날 또는 심사평가원장이 취소를 결정한 날이 속한 달의 마지막 날로 한다. 다만, 폐업한 요양기관의 경우 폐업한 당일을 지정 취소일자로 한다.

제8조(지정기관의 의무) ① 지정기관이 가입자 또는 피부양자에게 “신의료기술등의 비급여” 항목을 적용할 때에는 신청서 상에 기재한 내용․범위내에서 성실하게 이행하여야 한다.

② 지정기관은 “신의료기술등의 비급여” 항목과 관련된 세부내역(해당금액, 시술시 소요재료 등 비급여 구성항목, 환자동의서 등)에 대한 자료를 작성하여 비치하고, 매년 1월, 7월 연2회 심사평가원장에게 제출하여야 한다.

제9조(신의료기술등의 비급여 평가) ① 심사평가원장은 제6조제2항에 따른 “신의료기술등의 비급여” 적용기간이 만료하기 30일 전까지 해당 “신의료기술등의 비급여”에 대하여 질병군 요양급여대상여부를 평가하여 그 결과를 지정기관에 통보한다.

② 제1항에 따른 “신의료기술등의 비급여”의 요양급여대상여부는 질병군전문평가위원회의 평가를 거쳐 그 결과를 보건복지부장관에게 보고한다.

③ 심사평가원장은 제1항과 관련하여 지정기관에 자료제출을 요구하거나 관련단체ㆍ관련학회 등에게 요청할 수 있으며, 요구 또는 요청 받은 자는 성실히 이에 따라야 한다.

 

 

부칙

이 규정은 2013년 9월 24일부터 시행한다.

 

 

 

[별지 제1호서식]

질병군 신의료기술등의 비급여 지정기관 신청서
요양기관	기관명		기관 기호
	소재지		연락처	전화번호
				팩스번호
	대표자 (생년월일)			전자우편 주소
신청항목	명 칭
	분류번호 (코드)
	신청금액
건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2편제4부제2호의 규정에 의거 위 항목에 대한 신의료기술등의 비급여를 운영하고자 관련 자료를 구비하여 신청합니다.   년 월 일 대 표 자: (서명 또는 인) 담 당 자: 전화번호: 건강보험심사평가원장 귀하
구비서류	1. 신청금액 산출근거 및 세부내역에 관한 자료 2. 소요장비․소요재료 구입 관련 자료 3. 구성 및 부품내역에 관한 자료 및 제품설명서 4. 사용계획서 [별지 제6호서식] 5. 환자 동의서 서식 (동일목적을 위한 시술․치료재료 등과 비교한 장․단점 및 비용 포함) 6. 기타 참고자료
비고	1. 각 항목의 란이 부족한 경우 별지를 활용하시기 바랍니다.

[별지 제2호서식]

질병군 신의료기술등의 비급여 변경 신청서
요양기관	기관명			기관 기호
	소재지			연락처	전화번호
					팩스번호
	대표자 (생년월일)				전자우편 주소
신청항목	변경전	명 칭
		분류번호(코드)
		신청금액
	변경후	명 칭
		분류번호(코드)
		신청금액
변경 내용 및 사유
건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2편제4부제2호의 규정에 의거 위 항목에 대한 신의료기술등의 비급여를 운영하고자 관련 자료를 구비하여 변경 신청합니다.   년 월 일 대 표 자: (서명 또는 인) 담 당 자: 전화번호: 건강보험심사평가원장 귀하
구비서류	1. 변경사항 관련 자료 2. 사용계획서 [별지 제6호서식] 3. 환자 동의서 서식 (동일목적을 위한 시술․치료재료 등과 비교한 장․단점 및 비용 포함) 4. 기타 참고자료
비고	1. 각 항목의 란이 부족한 경우 별지를 활용하시기 바랍니다.

[별지 제3호서식]

지정번호

제 호

질병군 신의료기술등의 비급여 적용기관 지정서

(항목명: )

기 관 명 :

기 관 기 호 :

대 표 자 : (생년월일 : 년 월 일)

지 정 일 자 :

귀 기관을 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2편제4부제2호의 규정에 의거 위 항목에 대한 질병군 신의료기술등의 비급여 적용기관으로 지정합니다.

년 월 일

건강보험심사평가원장

[별지 제4호서식]

질병군 신의료기술등의 비급여 지정기관 취소 신청서
항 목 명 (코드)
요양기관	기관명		기관 기호
	소재지		연락처	전화번호
				팩스번호
	대표자 (생년월일)			전자우편 주소
취소 사유
건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2편제4부제2호의 규정에 의거 위 항목에 대한 질병군 신의료기술등의 비급여 적용기관 지정취소를 신청합니다.           년 월 일     대 표 자 : (서명 또는 인)       건강보험심사평가원장 귀하

[별지 제5호서식]

질병군 신의료기술등의 비급여 지정기관 변경 신청서
변 경 항 목	변 경 전	변 경 후
요양기관명
요양기관기호
대 표 자 (생년월일)
소 재 지
전 화 번 호
변 경 일 자
변 경 사 유	① 대표자 변경 ② 요양기관 종별 변경 ③ 설립형태 변경 ④ 관할지역외 재개설 ⑤ 기 타( )
지 정 항 목
건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2편제4부제2호에 따른 질병군 신의료기술등의 비급여 적용기관으로 지정되었으나 위와 같이 변경사항이 발생되어 변경 신청합니다.   년 월 일   대 표 자 : (서명 또는 인)     건강보험심사평가원장 귀하

[별지 제6호서식]

질병군 신의료기술등의 비급여 사용계획서
신청항목 세부사항	명칭
	분류번호(코드)
	적응증
	부작용 및 합병증
	연간 시행횟수 (추정)
	치료기간 중 총 소요비용
	대체되는 행위 (치료재료)		명칭(코드)
			장·단점 비교
	행위		장비 내구연한
	치료재료		1회 사용량
			반복사용 가능횟수
평가계획	기간
	방법
	결과제출시기
건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2편제4부제2호의 규정에 의거 위 항목의 신의료기술등의 비급여를 운영하고자 사용계획서를 제출합니다.   년 월 일 대 표 자: (서명 또는 인) 담 당 자: 전화번호: E-mail: 건강보험심사평가원장 귀하
비고		1. 각 항목의 란이 부족한 경우 별지를 활용하시기 바랍니다.