2013-104호 요양급여기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정

제목	요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정
등록일	2013-06-27[최종수정일 : 2013-06-27]	조회수	165
담당자	박혜선( ☎ 02-2023-7416 )	담당부서	보험급여과
제·개정일	2013-06-27	발령번호	2013-104
[보건복지부 고시 제2013 - 104호] 국민건강보험법 제41조제2항·3항, 국민건강보험법 시행령 제19조제1항 관련 별표2 제1호 나목, 제3호 및 국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙 제5조제2항에 의한「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2013- 103호, 2013.6.27.)」을 다음과 같이 개정ㆍ고시합니다. 2013년 6월 27 일 보 건 복 지 부 장 관
첨부	(붙임)130627고시개정안_및_신구조문대비표.xls (82 KB / 다운로드 : 108)

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 개정문
Ⅰ. 행위
제2장 검사료
항  목	제  목	세부인정사항
나595-4 결핵균 및 리팜핀 내성 검사(실시간이중중합효소연쇄반응)	나595-4 결핵균 및 리팜핀 내성 검사(실시간이중중합효소연쇄반응) 인정기준	나595-4 결핵균 및 리팜핀 내성 검사(실시간이중중합효소연쇄반응)의 인정기준은 다음과 같이함.                                           - 다  음 - 가. 적응증   (1) 재발환자, 치료실패환자, 치료중단 후 재등록환자 등 약제내성 결핵균이 의심되는 경우   (2) 치료시작 1개월 후에도 계속하여 결핵균 도말 양성이면서, 임상증상의 악화 혹은 방사선학적 악화의 증거가 있는 경우   (3) 생명을 위협하는 결핵감염(결핵성 수막염, 속립성결핵, 기관 결핵, 영유아의 결핵, 면역저하 환자 결핵)의 경우   (4) 다제내성결핵환자와 접촉한 가족 및 의료인이 결핵에 감염된 경우 나. 가 이외에 결핵이 의심되어 신속한 결핵진단이 필요한 환자에게 시행한 경우에는 전액을 환자가 부담토록 함. 다. 인정 횟수: 치료기간 중 1회 라. 기타: 치료기간 중 나595-1나(1) 중합효소연쇄반응 교잡반응법-항결핵약제 내성 결핵균(리팜피신)과 중복 산정은 인정하지 아니함.
제10장 치과 처치ㆍ수술료
항  목	제  목	세부인정사항
차154 클라스프(Clasp) 수리[1악당]	차154 클라스프(Clasp) 수리[1악당] 급여대상 및 인정기준	<일반원칙> - 레진상 완전틀니 및 급여기준에서 정하고 있는 금속상 부분틀니의 수리 등 유지관리 행위는 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호바목에 따라 해당 요양급여비용의 100분의 50을 본인부담하는 완전틀니 및 부분틀니 요양급여의 범위에 포함됨. - 틀니 최종 장착 후 3개월이내(최대 6회까지)에는 유지관리 행위료를 별도 산정하지 아니하고, 진찰료만 산정할 수 있음. - 틀니 최종 장착 후 3개월(최대 6회)이 경과한 후에는 급여대상 유지관리 행위별 인정기준에 따라 해당 소정점수를 별도 산정할 수 있으며, 각 행위별 인정기준에 해당하지 않는 경우에는 해당 요양급여비용을 전액 본인이 부담하도록 함.
		1. 단순(simple)   파절된 클라스프(Clasp)의 유지력 회복을 위해 가공선을 이용하여 수리가 가능한 경우에 연 2회 산정함 2. 복잡(complex)   클라스프(Clasp) 파절로 인해 부분틀니의 유지력 소실이 있을 시 주조법으로 클라스프(Clasp)를 제작하여 수리가 가능한 경우에 연 1회 산정함
Ⅳ. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조에 의거 신의료기술행위로 신청된 항목 중 이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목
제2장 검사료
항  목	제  목	세부인정사항
제1편 제3부 행위 비급여 목록 : 노595 유전자 돌연변이검사[유전자 염기서열검사]	진성혈소판증가증과 일차골수섬유증을 기타 골수증식성종양과 감별진단으로 시행하는 MPL 유전자 돌연변이검사[염기서열검사] MPL gene mutation[sequencing]	제3부 행위 비급여목록 노595 (143) MPL 유전자 돌연변이검사[유전자 염기서열검사]를 산정
Ⅰ. 행위
제2장 검사료
항  목	제  목	세부인정사항
나595-1 중합효소연쇄반응교잡반응법	나595-1나 항결핵약제내성결핵균(리팜피신, 이소나이아짓) 검사의 인정기준	나595-1나.중합효소연쇄반응 교잡반응법(항결핵약제 내성 결핵균-리팜피신, 이소나이아짓) 검사의 인정기준은 다음과 같이함.                                               - 다  음 - 가. 적응증   (1) 재발환자, 치료실패환자, 치료중단 후 재등록환자 등 약제내성 결핵균이 의심되는 경우   (2) 치료시작 1개월 후에도 계속하여 결핵균 도말 양성이면서, 임상증상의 악화 혹은 방사선학적 악화의 증거가 있는 경우   (3) 생명을 위협하는 결핵감염(결핵성 수막염, 속립성결핵, 기관 결핵, 영유아의 결핵, 면역저하 환자 결핵)의 경우   (4) 다제내성결핵환자와 접촉한 가족 및 의료인이 결핵에 감염된 경우 나. 인정 횟수 : 치료기간 중 1회 다. 기타    (1) 일련의 과정으로 실시하는 나595-1가.중합효소연쇄반응 교잡반응법(결핵균) 검사는 별도 인정하지 아니함.    (2) 치료기간 중 나595-1나(1) 항결핵약제 내성 결핵균검사(리팜피신)와 나595-4 결핵균 및 리팜핀 내성 검사(실시간 이중중합효소연쇄반응)의 중복 산정은 인정하지 아니함.
제10장 치과 처치ㆍ수술료
항  목	제  목	세부인정사항
차23-1 치석제거	차23-1 치석제거 인정기준	국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상 제3호 다목에 의한 치석제거는 비급여대상이나 다음과 같은 경우에 실시한 치석제거(차23-1)는 요양급여토록 함.                                            - 다  음 - 가. 차23-1 가. 1/3악당   (1) 치주질환에 실시한 부분치석제거   (2) 치주질환치료를 위한 전처치로 실시하는 전악치석제거   (3) 개심술 전에 실시하는 전악치석제거 나. 차23-1 나. 전악   후속 치주질환 치료 없이 전악 치석제거만으로 치료가 종료되는 경우에 20세 이상 연 1회 요양급여함.
차23-1 치석제거	차23-1가. 치석제거후 동일부위에 치석제거를 재실시할 경우 수기료 산정방법	치주질환 치료에 필요하여 차23-1가. 치석제거를 동일부위에 재실시하는 경우는 다음과 같이 산정함.                                   - 다  음 - 가. 3개월이내: 차22 치주치료후처치를 산정 나. 3개월초과 6개월이내: 차23-1가. 치석제거 소정점수의 50%를 산정 다. 6개월초과: 차23-1가. 치석제거 소정점수를 산정
차151 의치 조직면 개조[1악당]	차151 의치 조직면 개조[1악당] 급여대상 및 인정기준	<일반원칙> -  레진상 완전틀니 및 급여기준에서 정하고 있는 금속상 부분틀니의 수리 등 유지관리 행위는 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호바목에 따라 해당 요양급여비용의 100분의 50을 본인부담하는 완전틀니 및 부분틀니 요양급여의 범위에 포함됨. - 틀니 최종 장착 후 3개월이내(최대 6회까지)에는 유지관리 행위료를 별도 산정하지 아니하고, 진찰료만 산정할 수 있음. - 틀니 최종 장착 후 3개월(최대 6회)이 경과한 후에는 급여대상 유지관리 행위별 인정기준에 따라 해당 소정점수를 별도 산정할 수 있으며, 각 행위별 인정기준에 해당하지 않는 경우에는 해당 요양급여비용을 전액 본인이 부담하도록 함.
		1. 첨상(relining)   가. 직접법: 다음 요건을 모두 충족하는 경우에 한하며 연 1회 산정     (1) 틀니의 내면 부적합이 존재하는 경우     (2) 자가 중합형 의치상용레진을 이용한 구강 내 의치 내면 개조가 진료실에서 이루어지는 경우   나. 간접법 : 다음 요건을 모두 충족하는 경우에 한하며 연 1회 산정     (1) 틀니의 내면 부적합과 수직고경 상실이 존재하는 경우     (2) 연질 이장재를 이용한 기능인상 채득 후 주모형을 제작하고, 채득된 악간기록을 이용하여 교합기 장착 후, 자가중합형이나 열중합형 의치상용레진으로 첨상을 시행하는 경우 2. 개상(rebasing) : 다음 요건을 모두 충족하는 경우에 한하며 연 1회 산정   가. 틀니의 내면 부적합과 수직 고경 상실이 존재하며, 의치 변연 및 연마면의 조정이 필요한 경우   나. 의치 내면에 인상재가 들어갈 공간을 확보한 후 인상을 채득하여 주모형을 제작하고, 채득된 악간기록을 이용하여 교합기 장착 후, 인상재를 제거하고 해당공간에 자가 중합형이나 열중합 의치상용레진을 적용한 경우 3. 조직 조정(Tissue conditioning) : 다음 요건을 모두 충족하는 경우에 한하며 연 2회 산정  가. 틀니 하방의 연조직에 과도한 압박이나 남용이 관찰되거나 잇몸 염증이 존재하는 경우  나. 의치상 내면에 연질 이장재를 적용하여 구강 내에 장착하고, 일정 시간이 경과한 후 구강 내에서 분리시켜 과량의 연질 이장재를 제거하는 경우
차152 의치수리	차152 의치수리 급여 대상 및 인정기준	<일반원칙> - 레진상 완전틀니 및 급여기준에서 정하고 있는 금속상 부분틀니의 수리 등 유지관리 행위는 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호바목에 따라 해당 요양급여비용의 100분의 50을 본인부담하는 완전틀니 및 부분틀니 요양급여의 범위에 포함됨. - 틀니 최종 장착 후 3개월이내(최대 6회까지)에는 유지관리 행위료를 별도 산정하지 아니하고, 진찰료만 산정할 수 있음. - 틀니 최종 장착 후 3개월(최대 6회)이 경과한 후에는 급여대상 유지관리 행위별 인정기준에 따라 해당 소정점수를 별도 산정할 수 있으며, 각 행위별 인정기준에 해당하지 않는 경우에는 해당 요양급여비용을 전액 본인이 부담하도록 함.
		1. 인공치 수리[1치당](Artificial Tooth Repair) : 다음 요건을 모두 충족하는 경우에 한하며, 연 2회 산정함. 제1치는 인공치 수리 소정점수의 100%를 산정하고, 제2치부터는 치아 1개당 소정점수의 50%를 산정함  가. 인공치의 마모나 파절 또는 탈락으로 인하여 인공치의 교체나 형태의 복원이 필요한   경우  나. 기존 인공치 파절편을 제거(파절의 경우)한 후, 레진을 이용하여 의치상에 적절한 새로운 인공치를 부착한 경우 2. 의치상 수리[1악당](Denture Base repair) : 의치상용레진을 이용하여 부러진 의치를 원래 형태로 수리 복원하는 경우에 한하며 연 2회 산정함.
차153 의치조정 [1악당]	차153 의치조정 급여대상 및 인정기준	<일반원칙> - 레진상 완전틀니 및 급여기준에서 정하고 있는 금속상 부분틀니의 수리 등 유지관리 행위는 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호바목에 따라 해당 요양급여비용의 100분의 50을 본인부담하는 완전틀니 및 부분틀니 요양급여의 범위에 포함됨. - 틀니 최종 장착 후 3개월이내(최대 6회까지)에는 유지관리 행위료를 별도 산정하지 아니하고, 진찰료만 산정할 수 있음. - 틀니 최종 장착 후 3개월(최대 6회)이 경과한 후에는 급여대상 유지관리 행위별 인정기준에 따라 해당 소정점수를 별도 산정할 수 있으며, 각 행위별 인정기준에 해당하지 않는 경우에는 해당 요양급여비용을 전액 본인이 부담하도록 함.
		1. 의치상 조정(Denture base adjustment) : 다음 요건을 모두 충족하는 경우에 한하며, 연 2회 산정함   가. 틀니의 사용으로 조직에 궤양이나 불편감이 존재하여 조직면, 연마면 부분의 조정이 필요한 경우   나. 압력 지시재를 사용하여 과도한 압력부위를 삭제한 후 의치 내면을 조정하는 경우 2. 교합조정(Occlusal adjustment)  가. 단순(simple) : 다음 요건을 모두 충족하는 경우에 한하며, 연 4회 산정함    (1) 틀니 착용 후 폐구 시 경미한 교합 오차가 있을 경우    (2) 이상적인 의치교합을 형성하도록 하기 위하여 구강 내에서 직접 조정을 시행한 경우  나. 복잡(complex) : 다음 요건을 모두 충족하는 경우에 한하며, 연 1회 산정함    (1) 틀니 착용 후 입을 다문 상태에서 교합 부조화 양상으로 '접촉 후 미끌림( touch and slide)'이 1mm 이상 존재할 경우    (2) 환자 구강상태를 재현하기 위하여 틀니를 장착한 상태로 인상채득 후 틀니와 재부착 모형을 교합기에 옮겨 이상적인 교합관계를 갖도록 교합 조정을 시행한 경우
제18장 치과의 보철료
항  목	제  목	세부인정사항
일반사항	해당 요양급여비용총액의 50%를 본인부담하는 틀니의 적용범위	국민건강보험법 시행령 [별표 2] (요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액) 제3호 바목의 따라 해당 요양급여비용총액의 100분의 50을 본인부담하는 틀니(75세이상)의 적용범위에는 찬1 레진상완전틀니, 찬2 임시레진상완전틀니, 찬3 부분틀니 및 찬4 임시 레진상 부분틀니가 포함됨.
찬1 레진상 완전틀니 및 찬3 부분틀니(1악당)	레진상 완전틀니 및 금속상 부분틀니의 인정기준	국민건강보험법 시행령 [별표 2] 제3호 바목에 따라 75세이상 노인에게 실시하는 틀니의 급여 인정기준은 다음과 같이 함.                                                    - 다    음 - 가. 적응증  (1) 레진상 완전틀니: 상악 또는 하악의 완전 무치악 환자  (2) 금속상 부분틀니: 상악 또는 하악(일부 또는 다수)의 치아 결손으로 잔존 치아를 이용하여 부분틀니 제작이 가능한 환자 나. 적용횟수   : 7년이내 1회 적용을 원칙으로 함.      다만, 구강상태가 심각하게 변화되어 새로운 틀니 제작이 불가피하다고 인정되는 의학적 소견에 따라 틀니를 재제작할 경우에 한하여 추가 1회 요양급여를 인정함. 다. 유지관리    : 틀니 장착 후 3개월 이내 최대 6회 적용을 원칙으로 하며,동 기간내 유지관리를 위한 요양급여비용은 진찰료만 산정할 수 있음.   라. 수가산정방법    : 틀니 요양급여비용은 진료 단계별로 산정함을 원칙으로 하며, 틀니 최종 장착 이전에 진료가 중단된 경우에는 해당단계까지만 비용을 산정함. 마. 틀니재료  (1) 레진상 완전틀니: 의치상- 열중합형 의치상용레진, 인공치- 다중중합레진치아  (2) 금속상 부분틀니: 의치상- 열중합형 의치상용레진, 인공치- 다중중합레진치아, 금속구조물- 코발트 크롬 금속류 바. 연결유지장치: 금속상 부분틀니의 경우, 클라스프(Clasp) 유지형에 한함.