2013-87호 건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 일부개정 고시

제목	건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 일부개정 고시
등록일	2013-06-10[최종수정일 : 2013-06-10]	조회수	79
담당자	박혜선( ☎ 02-2023-7416 )	담당부서	보험급여과
제·개정일	2013-06-10	발령번호	2013-87
[보건복지부 고시 제2013 - 87호] 국민건강보험법 시행령 제21조제3항제2호 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조제3항 등에 의한 "건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수"(보건복지부 고시 제2013-79호, 2013.6.4)를 붙임과 같이 개정․고시 합니다. 2013년 6월 10일 보건복지부장관
첨부	(홈페이지)_신구조문대비표.hwp (107 KB / 다운로드 : 41) 130610_개정고시문(홈페이지).hwp (176 KB / 다운로드 : 36) 별표3_질병군범주의_결정_및___그_분류번호.hwp (210 KB / 다운로드 : 25) 별표4_기타_진단의__중_증도_점수.hwp (117 KB / 다운로드 : 22) 별표6_합병증_및_동반상병__분류_결정단계.hwp (37 KB / 다운로드 : 19) 별표7_질병군범주_우__선순위.hwp (104 KB / 다운로드 : 24) 별지서식_질점검표.pdf (309 KB / 다운로드 : 20)

------

건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및

급여 상대가치점수 신구조문 대비표

 

 

현 행	개 정(안)
제2편 질병군 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수	제2편 질병군 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수
제1부 질병군 급여 일반원칙	제1부 질병군 급여 일반원칙
1. ~ 11. <생 략>	1.~ 11. <현행과 같음>
<신 설>         ※ 의료의 질향상을 위한 점검표는 별첨1	12. 입원 중인 환자를 질병군 진료 위해 다른 요양기관으로 의뢰하여 질병군 진료를 실시한 경우 해당 요양급여비용은 의뢰받은 요양기관에서 질병군으로 적용한다.   ※ 의료의 질향상을 위한 점검표는 별첨1
제2부 질병군 급여목록․상대가치점수표 및 적용지침	제2부 질병군 급여목록․상대가치점수표 및 적용지침
제1장 안과 [적용지침] 1. <생 략> 2. <생 략>   ※ 질병군별 요양기관종별 점수 및 금액표는 별첨2   제2장 이비인후과 [적용지침] 1. <생 략> 2. <생 략>   ※ 질병군별 요양기관종별 점수 및 금액표는 별첨2	제1장 안과 [적용지침] 1. <현행과 같음> 2. <현행과 같음>   ※ 질병군별 요양기관종별 점수 및 금액표는 별첨2   제2장 이비인후과 [적용지침] 1. <현행과 같음> 2. <현행과 같음>   ※ 질병군별 요양기관종별 점수 및 금액표는 별첨2
제3장 외과 [적용지침] 1. <생략> <신 설>               2. <생략> <신 설>               ※ 질병군별 요양기관종별 점수 및 금액표는 별첨2	제3장 외과 [적용지침] 1.<현행과 같음> 2. 신생아가 「복강경을 이용한 서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 단측」,「서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 단측」,「복강경을 이용한 서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 양측」,「서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 양측」질병군에 해당할 경우 질병군 점수를 적용하지 아니하며 제1편을 적용한다. 3. <현행과 동일> 4. 복강경을 이용한 수술 중 부득이한 사유로 중도에 개복술로 전환하여 수술을 종결한 경우에는 복강경을 이용하지 아니한 질병군에 해당하는 소정점수를 적용하고 복강경 등 내시경하 수술시 보상하는 239,000원(100분의 20에 해당하는 47,800원은 본인부담)의 금액을 추가 산정한다. ※ 질병군별 요양기관종별 점수 및 금액표는 별첨2
제4장 산부인과 [적용지침] 1. <생략>     <신 설>         2. <생략> <신 설>                   ※ 질병군별 요양기관종별 점수 및 금액표는 별첨2	제4장 산부인과 [적용지침] 1. <현행과 같음> 2. 「제왕절개분만(단태아)」,「제왕절개분만(다태아)」질병군 대상 중 출혈로 인해 혈관색전술(기타혈관, 자-664-나), 자궁내 풍선카테터 충전술[자궁용적측정 포함](자-402-3)을 실시한 경우 질병군 점수를 적용하지 아니하며 제1편을 적용한다. 3. <현행과 동일> 4. 복강경을 이용한 수술 중 부득이한 사유로 중도에 개복술로 전환하여 수술을 종결한 경우에는 복강경을 이용하지 아니한 질병군에 해당하는 소정점수를 적용하고 복강경 등 내시경하 수술시 보상하는239,000원(100분의 20에 해당하는 47,800원은 본인부담)의 금액을 추가 산정한다.   ※ 질병군별 요양기관종별 점수 및 금액표는 별첨2
제4부 질병군 비급여 일반원칙 및 비급여목록	제4부 질병군 비급여 일반원칙 및 비급여목록
제2장 검사료   제1절 <생략> 제2절 조직병리검사료 (1) A.B.O 유전자형 검사 A.B.O Genotyping (2) 유전자 돌연변이 염기서열검사 Gene Mutation Sequencing Test (가) Ornithin transcarbamylase 유전자 (나) Argininosuccinate Synthetase 유전자   (다) Hypoxantin guanine phosphoribosyltransferase 유전자 (라) 21-hydroxylase 유전자 제3절 <생략> 제4절 내시경, 천자 및 생검료 (1) <생 략> (2) 이중풍선 소장내시경 검사[유도료 포함] Double Balloon Enteroscopy (3) 단일풍선 소장내시경 검사[유도료 포함] Single Balloon Enterscopy	제2장 검사료   제1절 <현행과 같음> 제2절 병리검사료 (1) ABO 유전자 (2) 유전자 돌연변이검사[유전자 염기서열검사] (가) OTC(Ornithine Carbamoyltransferase) 유전자 (나) ASS1(Argininosuccinate Synthetase) 유전자 (다) HPRT1(Hypoxantin Guanine Phosphoribosyltransferase) 유전자 (라) CYP21A2(21-Hydroxylase) 유전자 제3절 <현행과 같음> 제4절 내시경, 천자 및 생검료 (1) <현행과 같음> (2) 풍선 소장내시경검사 [유도료 포함] Balloon Enteroscopy (가) 이중풍선 소장내시경 Double Balloon Enteroscopy (나) 단일풍선 소장내시경 Single Balloon Enteroscopy
제3장 영상진단 및 방사선 치료료   제2절 방사선특수영상진단료 (1) <생 략> (2) 뇌혈관 정량적 자기공명혈관조영술 (Neurovascular Quantitative MRA)	제3장 영상진단 및 방사선 치료료   제2절 방사선특수영상진단료 (1) <현행과 같음> (2) 뇌혈관 정량적 자기공명혈관조영술[동 행위를 위해 실시한 MRA 포함] Neurovascular Quantitative MRA
제5장 <생 략>	제5장 <현행과 같음>
제6장 마취료   제3절 신경차단술료 (1) 수술(개흉․개복술) 부위로의 지속적 국소마취제 투여법	제6장 <삭 제>
제9장 처치 및 수술료 등 (1) <생 략> (2) 이중풍선 소장내시경하 시술 [시술시의 내시경 검사 및 유도료 포함] (3) 단일풍선 소장내시경하 시술 [시술시의 내시경 검사 및 유도료 포함] 제6장 마취료 제3절 신경차단술료 (1) 수술(개흉․개복술) 부위로의 지속적 국소마취제 투여법	제9장 처치 및 수술료 등 (1) <현행과 같음> (2) 풍선 소장내시경하 시술 [시술시의 내시경검사 및 유도료 포함] (가) 이중풍선 소장내시경하 시술 (나) 단일풍선 소장내시경하 시술 (3) 수술(개흉․개복술) 부위로의 지속적 국소마취제 투여법 Continuous Delivery of Local Anesthetic to Operative Sites
제10장 <생 략>	제10장 <현행과 같음>
기 타   (1)~(3) <생 략> (4) 조절성 인공수정체인 Acrysof Restor Natural Single-Piece Intraocular Lens Model SN60D3 (5) 조절성 인공수정체인 Thinpotx PHC001 Lens (6)~(9) <생 략> (10) 난시교정용 인공수정체인 ACRYSOF TORIC NATURAL IOL (11) Acrysof Restor Aspheric Natural IOL (12)~(14) <생 략> (15) 조절성 인공수정체인 ACRI.LISA 366D (16)~(19) <생 략> (20) 조절성 인공수정체인 TECNIS MULTIFOCAL 1-PIECE INTRAOCULAR LENSE-ZMB00   (21)~(32) <생 략> <신 설>	기 타   (1)~(3) <현행과 같음> (4) 조절성 인공수정체인 ACRYSOF RESTOR NATURAL SINGLE-PIECE INTRAOCULAR LENS (SN 60D3) (5) 조절성 인공수정체인 THINOPTX PHCOO1 LENS (6)~(9) <현행과 같음> (10) 조절성 인공수정체인 ACRYSOF TORIC NATURAL IOL (11) 조절성 인공수정체인 ACRYSOF IQ RESTOR IOL (12)~(14) <현행과 같음> (15) 조절성 인공수정체인 AT. LISA 809M (16)~(19) <현행과 같음> (20) 조절성 인공수정체인 TECNIS MULTIFOCAL 1-PIECE INTRAOCULAR LENSE(IOL)-ZMB00 (21)~(32) <현행과 같음> (33) 조절성 인공수정체인 TECNIS MULTIFOCAL TORIC 1-PIECE INTRAOCULAR LENSE(IOL)

[별첨1] 제1부 질병군 급여 일반원칙 중 의료의 질 향상을 위한 점검표

 

(별지 제1호 서식)

(앞쪽)

의료의 질 향상을 위한 점검표

환자명		입원일
퇴원일			수술일 (DRG 수술기준)
주진단		기타진단	1. 2. 3.

1. 수술 전 진료의 점검 사항			추가 코드
1.1. 수술전 검사 시행여부 및 마취종류	□미시행	□시행	□? □? □?
? 전신마취
? 부위마취(척추마취및 기타 부위마취 포함)
? 국소마취
2. 입원 중 진료의 점검 사항
2.1. 입원 중에 일어난 사고
1) 불의의 병원 내 물리적 사고(낙상 등)	□없음	□있음
2) 수혈사고	□없음	□있음
3) 투약사고	□없음	□있음
4) 마취사고	□없음	□있음	□□(작성요령 참조)
2.2. 감염증	□없음	□있음
2.3. 수술 합병증 및 부작용	□없음	□있음	□□(작성요령 참조)
2.4. 합병증 치료를 위한 수술 및 처치	□없음	□있음
3. 퇴원 전 진료의 점검 사항
3.1. 퇴원의 유형(정상퇴원 여부)	□정상	□이상	□? □? □? □?
? 의학적 권고에 반하는 퇴원
? 타 의료기관으로의 응급전원
? 타 의료기관으로의 기타전원
? 사망
3.2. 퇴원시 환자 상태의 안정성(퇴원 전 12시간 이내)
1) 혈압 : SBP(<85mmHg or >180mmHg) DBP(<50mmHg or >110mmHg)	□없음	□있음
2) 맥박: 50회/min 이하(β-blocker 투여시 45회 /min) 또는 120회/min 이상	□없음	□있음
3) 체온: 측정방법 불문하고 38.3℃ 이상	□없음	□있음
4) 수술부위출혈	□없음	□있음
5) 수술부위감염	□없음	□있음

작성일: 년 월 일

작성자: 의사/간호사 (서명)

◈ 서식 작성요령 1. 수술 전 진료의 점검사항 1.1 수술 전 검사 시행 여부 및 마취종류 - 마취 시행전 수술전 검사를 시행한 경우 시행에 표시하고, 마취 유형은 수술전 검사시행여부와 무관하게 반드시 표시 ? 전신마취 ? 부위마취(척추마취 및 기타 부위마취 포함) ? 국소마취 ※ 마취 및 질병군별 수술전 검사 항목은 「7개 질병군 포괄수가 급여적정성 평가기준」 참조   2. 입원 중 진료의 점검사항 2.1 입원중에 일어난 사고 다음의 경우 있음에 표시 1) 불의의 병원 내 물리적 사고(낙상 등) - 입원 원인 질병과의 관련성 혹은 상해의 정도와는 상관없이 「물리적 사고」그 자체가 병원의 질적 문제에 속하므로 병원 내 발생한 모든 물리적 사고 2) 수혈사고 - 환자가 바뀌거나, 이형을 수혈하는 등 부적합 혈액을 투여 3) 투약사고 - 환자 또는 약물이 바뀌거나, 투약방법(경구, 주사제 등)이 잘못된 경우 4) 마취사고 - 마취와 관련된 부작용으로(외과적 시술에 따른 부작용은 제외) 환자의 이환이나 사망의 가능성을 증가시키는 모든 상황을 포함 - 폐렴 및 마취부위의 염증 등 감염과 관련된 부분은 제외(2.2 감염증에 포함)   예시) 전신마취후 발생한 호흡장애 ?? (code) ? 전신마취 ? 부위마취 ? 국소마취 ? 중추신경계(경련, 마비, 의식장애 등) ? 순환계(부정맥, 저혈압, 심장정지 등) ? 호흡계(후두경련, 호흡장애 등) ? 과민반응(Anaphylaxis) ? 국소합병증(혈종, 손상 등) ? 기타 부작용     2.2 감염증 다음의 경우 있음에 표시 <의료관련 감염> - 입원당시 나타나지 않았음은 물론 잠복상태도 아니었던 감염이 입원기간 중 발생한 경우로 입원 후 48시간 이후 다음 중 하나라도 해당되는 경우 ①체온 38.3℃ 이상 ②고름 등 화농성 유출(purulent discharge) ③농뇨 ④미생물 배양검사(혈액, 뇨, 분비물 등) 양성 예시) 요로감염, 폐렴 등   <수술부위 감염 > 다음 중 하나 이상에 해당하는 경우 - 절개부위 또는 심부에 위치한 드레인에서 농성배액이 있는 경우 - 절개부위 또는 심부, 기관에서 무균적으로 채취한 검체의 배양에서 균이 분리된 경우 - 38.3℃ 이상의 발열, 국소동통, 압통, 발적 등 감염증상 중 하나이상의 증상이 있고, 수술창상의 심부가 저절로 파열되거나 의사가 개방한 경우 - 조직병리검사, 방사선검사 등에서 심부절개부위 또는 기관이나 강의 농양이나 감염증거 관찰된 경우(수술중 채취된 조직의 병리검사는 해당 안됨) - 수술의, 주치의 또는 감염내과의사에 의한 수술 부위 감염 진단시 - 수정체 수술의 경우 수술후 기본처치 이외의 추가적인 약물 혹은 수술치료가 필요한 급성안내염(acute endophthalmitis)     2.3 수술 합병증 및 부작용 다음 해당 합병증이 있는 경우 있음에 표시 후 code 기재 <출혈> - 재수술 또는 처치(창상봉합술, 혈관결찰술, 수혈 등)가 필요한 출혈 (수정체수술의 경우 추가적인 약물치료나 수술적 치료가 필요한 출혈인 경우)

1) 수정체 수술 ?? 출혈(전방출혈, 유리체출혈 등) ?? 유리체 탈출(vitreous prolapse) ?? 안압상승 ?? 기타 합병증 ※ 안압상승은 수술후 안압이 지속적으로 21mmHg이상으로 상승하여 수술전에 시행되던 치료 이외에 추가적으로 약물 혹은 수술치료가 필요한 경우 해당   2) 편도 및 아데노이드 절제술 ?? 출혈(bleeding) ?? 기도폐쇄(airway obstruction) ?? 기타 합병증   3) 충수절제술 ?? 출혈(bleeding) ?? 분루(fecal fistula) ?? 기타 합병증   4) 서혜 및 대퇴부 탈장수술 ?? 출혈(bleeding) ?? 기타 합병증   5) 항문 및 항문주위 수술 ?? 출혈(bleeding) ?? 기타 합병증   6) 기타 자궁 및 자궁 부속기 수술 ?? 출혈(bleeding) ?? 요루(urinary fistula) ?? 기타 합병증   7) 제왕절개분만 ?? 출혈(bleeding) - 이완성 출혈(Atonic bleeding) 제외 ?? 신생아 합병증(수술중 출산 손상) ?? 기타 합병증   2.4 합병증 치료를 위한 수술 및 처치 다음의 경우 있음에 표시 - 수술과 관련된 합병증을 치료하기 위해 외과적 처치 및 수술을 한 경우 - 수술후 출혈로 4pint 이상 수혈을 투여한 경우   3. 퇴원전 진료의 점검사항 (입원기간이 30일을 초과하는 경우는 작성제외) 3.1 정상 퇴원 이외의 퇴원의 유형(Discharge status) 다음 퇴원유형의 경우 이상에 표시 후 해당 code에 표시 (code) ? 의학적 권고에 반하는 퇴원(Discharge against medical advice) ? 타 의료기관으로의 응급전원(Emergency transfer) 예시) 수술후 출혈 등으로 환자상태가 위급하여 타 의료기관으로 이송한 경우 ? 타 의료기관으로의 기타전원(other transfer) ? 사망(Death)   3.2 퇴원시 환자상태의 안정성(Medical Stability of the Patient) 퇴원전 12시간 이내 환자상태 점검에서 다음의 경우 있음에 표시 1) 혈압(BP) - 수축기 혈압이 85mmHg 미만이거나 180mmHg 초과인 경우, 또는 확장기 혈압이 50mmHg 미만이거나 110mmHg 초과인 경우 2) 맥박(Pulse) - 맥박이 50회/min(베타 차단제 복용 중인 경우는 45회/min) 이하인 경우, 또는 120회/min 이상인 경우 ※이상 소견을 보이는 혈압 및 맥박은 ‘고혈압 등 심혈관계 질환’을 동반한 환자의 경우 입원시 측정치와 퇴원전 24시간 이내 측정치를 비교하여 변화율이 20% 초과한 경우 3) 체온(Temperature) - 측정방법 불문하고 38.3℃ 이상인 경우 4) 수술부위 출혈(Wound bleeding) - 2.3 수술 합병증 및 부작용의 ‘출혈’과 동일 적용 5) 수술부위 감염(Wound infection) - 2.2 ‘수술부위감염’과 동일 적용

(뒤쪽)